II.

BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER PRAKTEK UMUM

Nama lengkap : ESNI HESTUTY L / P

v

v v Foto
Gelar Akademik : 􀀀 Dokter 3x4
v
􀀀 Profesor v
􀀀 Doktor v
v
􀀀 Lain-lain, Sebutkan :______________________
v
Nomor Pokok Anggota :0804.21.52564 IDI Cabang : Batam
Nomor STR :…………………………… Tanggal berlaku : 06 Juli 2012
Tempat / tanggal lahir :SUNGAI PAKNING, 02 FEBRUARI 1973
Alamat :JL.NATUNA BLOK K 21 TIBAN INDAH
Kota Batam , Provinsi Kepulauan Riau, Kode 29426
Telepon : …………………. Fax : ___________
HP : 085216233276 Email : esnihestuty@gmail.com
Alamat praktek (nama, alamat, telp, fax) :
1 . RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM
Alamat : JL. R.SOEPRAPTO BLOK D 1-9 BATUAJI
Telp/fax : (0778) 364446/ Fax (0778)361363
2. ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Telp/fax : ………………………………………………….
3. ______________________________________________________________________
Alamat :_____________________________________________________
Telp/fax :_____________________________________________________
Asal Lulusan Fakultas Kedokteran: FK UISU Tahun lulus 2002
Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB untuk Dokter Umum Periode ………………………………

Batam,16 JANUARI 2018

(Dr. ESNI HESTUTY)

 III. BUKU LOG
Identitas Diri Anggota

Nama lengkap : ESNI HESTUTY L/ P Foto

Gelar Akademik : 􀀀 Dokter 3x4

􀀀 Profesor
􀀀 Doktor
􀀀 Lain-lain,sebutkan :_____________________
Nomor Pokok Anggota : 0804.21.52564
IDI Cabang : Batam
Nomor Pokok IDI Cabang : ………………………………….
Nomor STR : ……………………………………. Tanggal berlaku : ……………………….
Tempat / tanggal lahir : SUNGAI PAKNING, 02 FEBRUARI 1973
Alamat : JL.NATUNA BLOK K 21 TIBAN INDAH
: Kota Batam , Provinsi Kepulauan Riau, Kode : 29426
Telepon : ………………………………… Fax : ___________
HP : 085216233276 Email : esnihestuty@gmail.com
Alamat praktek (nama, alamat, telp, fax) :
1 . RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM
Alamat : JL.NATUNA BLOK K 21 TIBAN INDAH
Telp/fax : (0778) 364446 / Fax (0778)361363
2. …………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Telp/fax : ………………………………………………..
3. ______________________________________________________________________
Alamat :_____________________________________________________
Telp/fax :_____________________________________________________
Asal Lulusan Fakultas Kedokteran : FK - UISU Tahun lulus 2002
.

Batam,16 JANUARI 2018

(dr. ESNI HESTUTY)

LEMBAR PENILAIAN

A. Kinerja pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu
pengetahuan/keterampilan.

A. 1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatan :

a. Membaca Jurnal
b. Menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test)
c. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM

Tanggal Nama Kegiatan Nama Jurnal/Situs Web Judul Artikel/Topik Nilai SKP
Kegiatan

TOTAL SKP
 A. 2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran

Tanggal Nama Kegiatan Tempat Peran Serta Penyelenggara Nilai SKP

Kegiatan Kegiatan (Peserta/Moderator
/Fasilitator/Panitia)

13 JANUARI 2018 ANGINA CLASS. BATAM PESERTA PERKI 2

EXPANDING HORIZON IN AGINA
MANAGEMENT

17-18 NOP 2017 WS.CHALLENGES OF BATAM PESERTA PERDOSKI 5

DERMATOVENEROLOGY NOW AND
FUTURE

17-18 NOP 2017 SYMPOSIUM CHALLENGES OF BATAM PESERTA PERDOSKI 10

DERMATOVENEROLOGY NOW AND
FUTURE

18-20 AGUS 2017 WS. EDUKASI DAN APLIKASI DALAM BATAM PESERTA PDUI 24
PEMATAPAN KOMPETENSI

18-20 AGUS 2017 SEMINAR EDUKASI DAN APLIKASI BATAM PESERTA PDUI 15
DALAM PEMATAPAN KOMPETENSI

22 MEI 2016 SEMINARTHE D-LIGHTFUL VITAMIN D BATAM PESERTA LAB.KLINIK 2

FOR THE GOOD HEALTH PRODIA

14 JULI 2015 RTD.CURRENT UPDATE IN BATAM PESERTA RS.AWAL BROS 2

MANAGEMENT OF ACUTE CORONARY
SYNDROME STEMI

7-8 DES 2013 SIMPOSIUM IMPROVE THEABILITY IN BATAM PESERTA PDPI 6

MANAGEMENT ASTHMA- COPD AND
LUNG INFECTION

2-4 DES 2011 COURSE OF ADVANCED CARDIAC BATAM PESERTA PERKI 14

LIFESUPPORT

22 DES 2011 SYMPOSIUM MULTI DRUG BATAM PESERTA PANITIA HKN KE- 4
RESISTANCE (MDR) DAN HIV 47
MERUPAKAN PENYULIT
PENGOBATAN TB DI INDONESIA

Total SKP 84
A.3. Penilaian untuk kegiatan Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi :
- Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi
- PIT organisasi profesi
- Simposium / seminar
- Kongres regional / Internasional
- Siang Klinik/malam klinik

Tanggal Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Peran Serta Penyelenggara Nilai SKP
Kegiatan (Peserta/Moderator
/Fasilitator/Panitia)

Total SKP
.4. Penilaian untuk kegiatan jurnal club
Tanggal Judul jurnal dan Artikel Tempat Kegiatan Peran Serta Penyelenggara Nilai SKP
Kegiatan (Peserta/Moderator
/Fasilitator/Panitia)

Total SKP
 A. Kinerja profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter sehingga
memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan keterampilan klinisnya.

B.1. Kegiatan Menangani Pasien – Non Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik pribadi

No Bulan dan Tahun Jumlah Pasien Jumlah Pasien di Total pasien Nilai SKP
Di tempat bekerja Praktik pribadi

Total SKP
B.2. Kegiatan Menangani Pasien - intervensi di Lembaga Tempat kerja dan Praktik Pribadi :
Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya,
menolong partus normal, vaksinasi, pemasangan alat KB, konseling pasien HIV/AIDS, dl.
Termasuk dalam hal ini adalah kegiatan-kegiatan interensi khusus : misalnya melakukan tapering darah bagi dokter
PMI. Visum et repertum, endoskopi, hemodialisa bagi dokter umum dengan kewenangan khusus di
tempat kerja tertentu.

No Bulan dan Nama Tindakan Jumlah Pasien di Jumlah Pasien Total Nilai SKP
Tahun Intervensi Tempat bekerja di Praktik pribadi Pasien

Total SKP
B.3. Melakukan tindakan diagnostik
Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear, USG, EKG, interpretasi hasil laboratorium dasar

No Bulan dan Tahun Nama Tindakan Diagnostik Jumlah Nilai SKP

TOTAL SKP
B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review)

No Bulan dan Tahun Jenis Kegiatan Penyelenggara Peran serta Nilai SKP
(penyaji/narasumber
/peserta aktif)

TOTAL SKP
B.5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien)
No Bulan dan Materi Penyelenggara Nilai SKP
Tahun

Total SKP
B.6. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI
No Bulan dan Judul Makalah Nama Pertemuan Jenis Nilai
Tahun ilmiah Presentasi(presentasi SKP
oral / presentasi
poster / poster)

Total SKP
B.7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus / komite Medik
No Bulan Nama Pokja / Panitia Khusus Nama Institusi Peran Sebagai Nilai
dan (Ketua/Sekretaris/ SKP
Tahun Anggota)

Total SKP
.8. Tugas Jaga On Call
No Bulan Nama Pokja / Panitia Khusus Nama Institusi Keterangan Nilai
dan SKP
Tahun
C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada
masyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan dan
keterampilan klinisnya.

Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana, duduk
sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya pokja AIDS, penyusunan formularium).

C.1. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Bulan Kegiatan Penyelenggara / Nilai
dan Penanggung jawab Kegiatan SKP
Tahun

Total SKP
C.2. Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm)

No Periode Nama Organsiasi Jabatan Nilai

SKP

Total SKP
D.Kinerja publikasi ilmiah atau popular di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang
dipublikasi.

Bentuk kegiatan misalnya menulis buku (dgn ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dgn ISBN), menulis
laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakrediatasi). Mengasuh rubrik
ilmiah/populer kedokteran.

D.1. Kegiatan Publikasi ilmiah

No Bulan Judul Artikel Bentuk (buku, publikasi jurnal) Nilai
Dan SKP
Tahun

Total SKP
D.2.Kegiatan Penulisan Populer
No Bulan Judul Artikel Judul Buku/ Nama Media Nilai
Dan SKP
Tahun

Total SKP
E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang ilmu
yang bersangkutan.
Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidng pelayanan primer, mendidik/mengajar termasuk membuat
ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya.

E.1. Kegiatan Penelitian

No Bulan Judul Penelitian Peran Publikasi / Nilai
Dan Diserahkan pada SKP
Tahun

Total SKP
E.2. Kegiatan Mengajar
No Bulan Judul Mata Kuliah Institusi Peran Nilai
Dan (dosen/dosen SKP
Tahun tamu/
Pembimbing/pe
nguji)

Total SKP
Rangkuman Penilaian P2KB
Ranah Kegiatan Uraian Jumlah SKP Per Tahun Total
Th.1 Th.2 Th.3 Th.4 Th.5 SKP
A. Kinerja pembelajaran A.1. Penilaian untuk kegiatan
belajar mandiri
A.2. Penilaian untuk kegiatan
Pelatihan / Workshop /
Lokakarya/ Penataran
A.4. Penilaian untuk kegiatan
Keikutsertaan dalam
pertemuan ilmiah
A.5. Penilaian untuk kegiatan
Jurnal Club
B. Kinerja profesional B.1. Kegiatan Menangani
Pasien – Non Intervensi di
Lembaga Tempat Bekerja
dan praktik Pribadi
B.2. Kegiatan Menangani
Pasien Intervensi di
Lembaga Tempat Kerja
dan Praktik Pribadi :
B.3. Melakukan tindakan
diagnostik
B.4. Melakukan kegiatan
Tinjauan Kasus dan Kajian
Mitra Bestari (peer review)
B.5. Melakukan Penyuluhan /
Edukasi Pasien (minimal
10 pasien)
B.6. Menjadi Penyaji makalah
dalam acara ilmiah yang
diakui IDI
B.7. Terlibat dalam Pokja /
Panitia Khusus / Komite
Medik
A.5. Penilaian untuk kegiatan
Jurnal Club
C.Kinjerja Pengabdian C.1. Kegiatan Pengabdian
masyarakat/profesi Masyarakat
C.2. Pengurus Organisasi
Profesi (IDI, PDSm)
D.Publikasi Ilmiah/populer D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah

D.2. Kegiatan Penulisan

Populer
E. Kinerja Pengembangan E.1. Kegiatan Penelitian
Ilmu
E.2. Kegiatan Mengajar
TOTAL SKP