PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

PROGRAM DOKTOR ILMU FARMASI UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Apt. Andhika Nor Hendryawan, M.Farm.

(nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama)

NIP/NIY *) : 1993031820230022

Pekerjaan : Dosen

Instansi : Stikesmu Wonosobo

Alamat Instansi : Jl. Lingkar Selatan KM 02, Jogoyitnan, Wonosobo

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program DOKTOR (S3) ILMU FARMASI pada
Fakultas Farmasi Universitas Ahmad Dahlan tahun Akademik 2023/2024

Rencana judul disertasi : Analisis Kualitas Peresepan Pada Pasien Hipertensi Dengan Atau Tanpa
Penyakit Penyerta Menggunakan Prescribing Quality Index Di Kota Semarang

Promotor yang diusulkan : _____________________________________________________________

Sumber biaya: 1. Bersedia menanggung biaya pendidikan selama belajar di UAD

2. Sponsor akan menanggung biaya pendidikan selama belajar di UAD

(lampirkan dokumen) *)

Wonosobo, 31-08-2023

Pemohon,

________________________

*) Jika ada
 DATA RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : Apt. Andhika Nor Hendryawan, M. Farm.

(penulisan nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama)
2. NIP/NIY *) : 1993031820230022
3. KARPEG *) : _______________________________________________________
4. Pekerjaan/Jabatan : Dosen
5. Instansi *) : Stikesmu Wonosobo
6. Pangkat dan golongan ruang*) : _______________________________________________________
7. Tanggal Lahir : 18 Maret 1993
8. Tempat Lahir : Semarang
9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan **)
10. Agama : Islam
11. Status Perkawinan : Belum kawin/kawin/janda/duda **)
12. Alamat Kantor : Jl;. Lingkar Selatan KM. 02, Jogoyitnan, Wonosobo
_______________________________________________________
Kode Pos : 56317
Telepon : 089538525680
Faks : ________________________
E-mail : stikesmuhammadiyahwsb@gmail.com
13. Alamat Domisili : Jl. Gemah Kencana IV no 3 Semarang
_______________________________________________________
Telepon/HP : 085334466201
Faks : ________________________
E-mail : ________________________
II. PENDIDIKAN

A. Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri

Jenjang Tahun Tahun Nama
Nama PT Program Studi IPK Judul Tugas Akhir
Pendidikan Masuk Lulus Pembimbing
S-1 Stifar Yayasan Farmasi 2010 2015 2,60 Evaluasi Tingkat Kepatuhan Pengobatan Dr. Apt. Sri
Pharmasi Pasien Tuberkulosis Di RSUD Tugurejo Haryanti,M.Si.
Semarang Semarang
S-2 Universitas Farmasi 2016 2020 3,42 Kajian Literatur Interaksi Obat Lini Pertama Prof. dr. EM
Muhammadiyah Antituberkulosis Dengan Antiretroviral Dan Sutrisna,
Surakarta Adverse Drug Reactions (Adrs) Pada Pasien M.Kes.
HIV/AIDS Dengan Koinfeksi Tuberkulosis
...

B. Kursus/Pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

Nama Kursus/Pelatihan Penyelenggara Waktu dan Durasi Tempat Keterangan
...
...
...

C. Penguasaan Bahasa Asing

Bahasa Skor Lembaga Lampiran Sertifikat (ada/tidak)
Inggris (wajib) 500 Lembaga Pengembangan Ilmu ada
Dasar Dan Bahasa UMS
...
...
III. KEGIATAN ILMIAH

1. Simposium/Seminar/Pertemuan ilmiah lain dalam lima (5) tahun terakhir

Nama Kegiatan Penyelenggara Waktu Kedudukan Keterangan

2. Daftar publikasi karya ilmiah pada jurnal, prosiding ilmiah. Tuliskan sesuai urutan abjad (APA style).
Lengkapi dengan tautan website artikel tersebut.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

IV. TUJUAN MENGIKUTI PROGRAM

Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Doktor UAD?
Mengembangkan potensi diri dalam bidang keilmuan farmasi klinis pada tahapan lebih lanjut untuk
dapat memberikan kemanfaatan pada diri sendiri, masyarakat bangsa dan negara melalui dunia
akademisi.
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

V. PENGALAMAN PEKERJAAN
Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan tersebut.
Apoteker Penanggung Jawab di Klinik Mitra Sentosa Boja, Kendal
Apoteker Penanggung Jawab di Klinik Mata Nusantara Semarang
Pengajar di SMK Farmasi Nusa Persada Tengaran, Salatiga
Dosen tidak tetap di Stikes Telogorejo Semarang
Dosen Tidak Tetap di Stikesmu Muhammadiyah Wonosobo

VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara terima.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________