PKP Sanitasi Poltekkes Semarang

BUKU PEDOMAN
PRAKTIK KERJA PUSKESMAS

DI PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Oleh :
Lagiono, SKM.,M.Kes.
Dr. M. Choiroel Anwar, SKM., M.Kes.
Sugeng Abdullah, SST., M.Si.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PROGRAM STUDI SANITASI
PROGRAM DIPLOMA TIGA
2022
Buku Pedoman PKP Prodi Sanitasi 2021/2022 |

i
IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : .........................................................................................
NIM : .........................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Alamat Kos : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Nomor Telepon/HP : .........................................................................................
Alamat e-mail : .........................................................................................
Hobby : .........................................................................................
Nama Ayah : .........................................................................................
Nama Ibu : .........................................................................................
Pekerjaan Orang Tua : .........................................................................................
Alamat Orang Tua : .........................................................................................
Nomor Telp Orang Tua : .........................................................................................
.........................................................................................
Purwokerto, ..............................
Nama Mahasiswa
3 x 4 cm
………………………………..
NIM. : …………………………

ii
KATA PENGANTAR
Pelayanan Kesehatan Lingkungan berawal dari program klinik sanitasi
merupakan pengembangan dari konsep yang diperkenalkan oleh Puskesmas
Wanasaba Kabupaten Lombok Timur, Provinsi Nusa Tenggara Barat pada tahun
1995. Selanjutnya kegiatan ini diikuti oleh beberapa Puskesmas di NTB dan
Provinsi-provinsi lain di Indonesia
Sesuai dengan kurikulum pendidikan tinggi program pendidikan Sanitasi
Program Diploma Tiga Jurusan Kesehatan Lingkungan Tahun 2014 dan berdasarkan
kesepakatan Dit..Jen. PL dengan BPPSDM Depkes R.I maka pada tahun 2006/2007
kegiatan praktik kerja puskesmas (klinik sanitasi) menjadi mata kuliah wajib pada
Poltekkes Kemenkes Semarang Jurusan Kesehatan Lingkungan di sel.uru Indonesia.
Untuk mengenal dan memahami praktik kerja puskesmas, maka mahasiswa
Program Studi Sanitasi Program Diploma Tiga semester VI Jurusan Kesehatan
Lingkungan Poltekkes Kemenkes Semarang diterjunkan ke Puskesmas di wilayah
terdekat domisili mahasiswa.
Buku pedoman ini disusun sebagai pedoman mahasiswa dalam melakukan
kegiatan praktik kerja puskesmas dan buku panduan ini pada Bab I menjelaskan
tentang latar belakang, dasar kebijaksanaan, tujuan serta peserta praktik. Bab II
menjelaskan Waktu dan Tempat, Organisasi, Kegiatan, Pendanaan Tata Tertib serta
Sistimatika Laporan, sedang Bab III berisi penutup.
Disadari bahwa buku panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kami
mohon maaf dan tidak lupa kami mengcapkan banyak terimakasih kepada semua pihak
yang telah membantu terselenggaranya kgiatan praktik.
Purwokerto, Januari 2022
Penyusun

iii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ........................................................................................... i
IDENTITAS MAHASISWA ............................................................................... ii
KATA PENGANTAR .......................................................................................... iii
DAFTAR ISI ....................................................................................................... iv
I. PENDAHULUAN.......................................................................................... 1
A. Latar Belakang........................................................................................... 1
B. Dasar Kebijakan ........................................................................................ 2
C. Tujuan ....................................................................................................... 2
D. Peserta........................................................................................................ 2
II. TARGET KEGIATAN PRAKTIK KERJA PUSKESMAS 3
III. METODE PELAKSANAAN....................................................................... 4

A. Waktu dan Tempat .................................................................................... 4
B. Organisasi ................................................................................................. 4
C. Kegiatan .................................................................................................... 4
D. Pendanaan ................................................................................................. 6
E. Tata Tertib ................................................................................................ 6
F. Pelaporan .................................................................................................. 6
III. PENUTUP ..................................................................................................... 8
LAMPIRAN ......................................................................................................... 9

iv
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan masalah kesehatan lingkungan merupakan problema yang
cukup besar di negara berkembang (Indonesia) dan menyebabkan angka kesakitan/kematian yang cukup tinggi.
Pengunjung fasilitas kesehatan yang ada khususnya di Indonesia baik di Rumah Sakit maupun Puskesmas
kebanyakan adalah para penderita penyakit yang berhubungan dengan kondisi lingkungan dan perilaku yang tidak
sehat.
Dalam mengatasi masalah penyakit –penyakit tersebut dirasakan bahwa upaya pengobatan penyakit dan
upaya peningkatan/perbaikan kualitas lingkungan dikerjakan secara terpisah dan tidak terintegrasi dengan
upaya terkait lainnya. Petugas para medis/medis melaksanakan upaya penyembuhan/pengobatan tanpa
memperdulikan dan atau tanpa mengetahui bagaimana sebenarnya kondisi lingkungan perumahan/pemukiman
si pasien di sisi lain petugas kesehatan lingkungan melakukan upaya kesehatan lingkungan (pengawasan
kualitas lingkungan, penyuluhan dan perbaikan mutu lingkungan) tanpa memperhatikan permasalahan
penyakit/kesehatan masyarakat di lokasi/kawasan tersebut. Upaya dalam rangka lebih meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat serta untuk mengintegrasikan upaya kesehatan di puskesmas baik secara kuratif,
preventif dan promotif maka pelayanan kesehatan lingkungan sangat dibutuhkan.
Mahasiswa Prodi Sanitasi Program Diploma Tiga Jurusan Kesehatan Lingkungan semester VI yang telah
dibekali berbagai macam ilmu yang berkaitan dengan penilaian terhadap faktor risiko lingkungan terhadap
kejadian penyakit, dan upaya pemecahannya baik menggunakan teknologi sederhana maupun teknologi tinggi
disertai dengan memberdayakan masyarakat perlu melakukan praktik kerja puskesmas ini sebelum lulus agar
tidak canggung dalam dunia kerja mendatang.
B. Dasar Kebijakan
1. Permenkes No. 13 Th 2015 Tentang Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas
2. Pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tingi dan Kesepakatan Dit. Jend PLP dan BPSDM Kepmenkes RI
3. Panduan Akademik Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang Tahun Akademik 2018/2019
4. Kurikulum Pendidikan Tinggi Program Pendidikan D-III Jurusan Kesehatan Lingkungan Tahun 2014
5. Peraturan pemerintah No. 66 tahun 2014 tentang kesehatan lingkungan
C. Tujuan
1. Umum
Mahasiswa setelah melakukan praktek kerja di puskesmas mampu melakukan kajian tentang perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi dan penyusunan laporan kegiatan penyehatan air-limbah cair, penyehatan tanah-sampah
padat, penyehatan makanan minuman, pengendalian vektor-binatang pengganggu, pengawasan kesehatan
lingkungan di wilayah kerja puskesmas.
2. Khusus
a. Mahasiswa dapat melakukan pelayanan kesehatan lingkungan dalam gedung di lahan praktek puskesmas.
b. Mahasiswa dapat melakukan kegiatan penyusunan rencana kerja dan pengawasan/Inspeksi Sanitasi
kesehatan lingkungan di masyarakat.
c. Mahasiswa dapat melakukan kegiatan analisis penyediaan air dan limbah cair, Penyehatan tanah dan
pengolahan sampah.
d. Mahasiswa dapat melakukan kegiatan analisis penyehatan makanan dan minuman, pengendalian vektor dan
binatang pengganggu.
e. Mahasiswa dapat melakukan penyusunan rencana kegiatan pengawasan kesehatan lingkungan di masyarakat.
f. Mahasiswa dapat melakukan Pelaksanaan rencana kegiatan pengawasan kesehatan lingkungan di
masyarakat .
g. Mahasiswa dapat melakukan kegiatan penyusunan laporan dan presentasi hasil kegiatan pengawasan
kesehatan lingkungan di masyarakat.
Buku Pedoman PKP Prodi Sanitasi 2021/2022 1
D. Peserta
Jumlah peserta 96 Mahasiswa/ yang terdiri dari Laki-laki 19 mahasiswa dan Perempuan 77 mahasiswa
Dari jumlah mahasiswa tersebut dibagi menjadi 27 puskesmas/ kelompok, setiap kelompok/ puskesmas diisi 1
– 5 mahasiswa dan masing-masing mahasiswa akan ditempatkan di puskesmas-puskesmas yang ada di
wilayah terdekat domisili /tempat tinggal (nama mahasiswa beserta kelompoknya di Lampiran 1).

II. TARGET KEGIATAN PRAKTIK KERJA PUSKESMAS
A. Praktik Kerja Lapangan Mata Kuliah Praktik Kerja Puskesmas

1. Kehadiran 100%
2. Pelaksanaan praktek 70 Luring dan 30% Daring*) ikuti Tertib puskesmas
3. Performance:
a. Kedisiplinan
b. Kerajinan
c. Kerjasama
d. Kecakapan administrasi
e. Kecakapan teknis
4. Ujian kompetensi
5. Ujian komprehensif
B. Target Kegiatan Praktik Kerja Puskesmas

1. Setiap mahasiswa wajib melakukan konseling terhadap pasien/klien minimal 10 pasien/klien.
2. Setiap mahasiswa melakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan sebagai tindak lanjut konseling 5 rumah
pasien/klien.
3. Setiap kelompok melakukan Intervensi pada keluarga pasien/klien
4. Setiap kelompok wajib melakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan dan Intervensi pada sasaran permukiman,
Tempat Kerja dan Sarana Fasilitas Umum.
5. Setiap kelompok wajib membuat laporan per puskesmas 1 laporan.
C. Kegiatan teknis Poin B wajib mendapat penilaian dari pembimbing lapangan sebagai hasil kompetensi
pembelajaran lapangan
D. Di minggu akhir Praktek Kerja Puskesmas mahasiswa wajib melakukan presentasi hasil kegiatan secara
komprehensif untuk mendapat penilaian oleh Pembimbing Lahan di puskesmas.

III. METODE DAN PELAKSANAAN
A. Waktu dan Tempat

1. Waktu Pelaksanaan mulai 7 Februari – 12 Maret 2022 dengan pembagian waktu sebagai berikut. :
a. Tanggal: 03 Februari 2022 Pembekalan Praktik Kerja Puskesmas;
b. Tanggal: 07 Februari – 02 Maret 2022 pelaksanaan praktik kerja puskesmas, bimbingan dan supervisi,
penyusunan laporan;
2. Tempat:
Jumlah mahasiswa sebanyak 96 orang terbagi menjadi 27 puskesmas klinik sanitasi di wilayah terdekat
domisili atau tempat tinggal. Anggota kelompok pada lokasi/kelompok praktek kerja puskesmas ditempatkan 1
– 5 orang mahasiswa pada setiap puskesmas (lokasi praktik kerja puskesmas berada di Lampiran 1).
B. Organisasi
Untuk kelancaran kegiatan praktik kerja puskesmas sejak dari pembekalan sampai evaluasi maka disusun
satuan tugas dengan susunan sebagai berikut :
Pelindung : Ketua Jurusan Kesehatan Lingkungan
Asep Tata Gunawan, SKM., M.Kes
Penanggung jawab : Sekretaris Jurusan Kesehatan Lingkungan
Teguh Widiyanto, S.Sos, M.Kes
Ketua program Studi Sanitasi Program Diploma Tiga
Suparmin, SST., M.Kes
Ketua : Lagiono, SKM., M.Kes.
Tim Teknis : Dr. M. Choiroel Anwar, SKM, M.Kes
Sugeng Abdullah, S.ST, M.Si
Sekretaris : Bayu Chondro Purnomo, S.ST.
Nur’aini, S.Tr.KL, Susiyanti, SKM, Ishbah, A.Md.Kes
Bendahara : Retno Kusmaningrum, SST
C. Kegiatan
1. Persiapan
a. Rapat-rapat
b. Penyusunan Buku Pedoman
c. Surat menyurat
d. Pertemuan koordinasi
2. Pelaksanaan
a. Pembelajaran
b. Pelaksanaan praktik kerja puskesmas
c. Bimbingan dan Supervisi
3. Evaluasi dan Pelaporan
Rincian kegiatan :
a. Rapat – rapat
1) Rapat penentuan waktu, kelompok, kegiatan dll
2) Pematangan rencana kegiatan
b. Penyusunan buku pedoman
Buku pedoman sebagai pegangan mahasiswa dalam melakukan kegiatan praktik kerja puskesmas
c. Surat menyurat
Surat menyurat baik ke Dinas Kesehatan maupun ke instansi yang terkait.
d. Pertemuan Koordinasi
1) Pertemuan koordinasi dengan Dinas Kesehatan
2) Pertemuan koordinasi dengan kepala Puskesmas yang akan menjadi lokasi praktik.

e. Pembekalan
1) Pembekalan materi tentang program pelayanan kesehatan lingkungan di puskesmas
2) Pemberian materi tentang konseling pelayanan kesehatan lingkungan
3) Pemberian materi tentang inspeksi sanitasi perumahan dan lingkungan
4) Pemberian materi tentang penggunaan instrument/kit
5) Pemberian materi tentang analisis faktor risiko penyakit/gangguan kesehatan
6) Pelaporan
f. Lapangan
1) Kegiatan di Puskesmas (dalam gedung) meliputi kegiatan sebagai berikut :
a) Melakukan interview/wawancara terhadap pasien dangan kasus penyakit berbasis lingkungan yang
dirujuk oleh dokter/paramedis Puskesmas. Adapun jenis penyakit yang menjadi sasaran dalam praktik
kerja puskesmas adalah penyakit Diare, TBC, ISPA, DHF, Malaria, Demam Berdarah, Kecacingan
dan penyakit kulit/Scabies ( 1 orang mahasiswa 1 penyakit minimal 10 kasus).
b) Mengambil kesimpulan perlu tidaknya dilakukan kunjungan rumah untuk inspeksi sanitasi terhadap
lingkungan rumah penderita.
c) Melakukan konseling terhadap pasien dan kesepakatan waktu untuk kunjungan rumah.
2) Kegiatan di Lapangan (luar gedung) meliputi kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan sebagai
berikut :
a) Menilai faktor risiko lingkungan rumah yang berkaitan dengan penyakit yang diderita
b) Menilai Sanitasi lingkungan secara keseluruhan menggunakan Form IKL
c) Mencari adanya kemungkinan penderita lain di sekitar
d) Menarik kesimpulan tentang faktor lingkungan yang berhubungan dengan penyakit yang
diderita/gangguan kesehatan
3) Intervensi
Melakukan intervensi sosial dan teknis sesuai dengan analisis faktor risiko yang diketemukan
(jenis intervensi yang dilakukan tiap-tiap penyakit terlampir).
4) Supervisi
Dilakukan oleh pembimbing atau petugas seksi kesehatan lingkungan Dinas Kesehatan
sebayak 2 kali yakni :
a) Pada awal kegiatan sekaligus penyerahan mahasiswa ke Puskesmas.
b) Setelah minggu ke dua praktek kerja di puskesmas.
5) Evaluasi
Penilaian dilakukan oleh pembimbing lapangan berdasarkan hasil pengamatan di lapangan,
presensi, dan laporan mahasiswa, kriteria penilaian sebagai berikut :
Nilai menggunakan skala 0 – 100
 Nilai A = 86 – 100
 Nilai AB = 80 – 85
 Nilai B = 70 – 79
 Nilai BC = 60 – 69
 Nilai C = 56 – 59
 Nilai D = 50 – 55
 Nilai E = < 50

D. Pendanaan
Semua pendanaan praktik kerja puskesmas ditanggung bersama oleh institusi dan mahasiswa dengan perincian
sebagai berikut
1. Institusi
Biaya yang menjadi tanggungan institusi meliputi biaya praktik kerja puskesmas yang meliputi :
 Administrasi
 Honor dosen tamu, pembimbing Puskesmas
 Transport dan bimbingan supervisi
2. Mahasiswa
Biaya yang menjadi tanggungan mahasiswa dalam praktik kerja puskesmas adalah :
 Akomodasi dan transport
E. Tata Tertib
1. Wajib menjalankan protokol kesehatan dan mentaati peraturan yang ditetapkan di lokasi praktek di puskesmas
2. Hadir sesuai jam kerja yg telah ditentukan lokasi praktek
3. Menggunakan jas almamater selama melaksanakan praktek
4. Bersikap sopan responsif dan menjaga nama baik almamater
5. Kehadiran dilahan praktik/puskesmas minimal sebesar 100 %
6. Pelaksanaan praktek 70 Luring dan 30% Daring*) ikut Tertib puskesmas
7. Apabila absen harus memberi tahu pembimbing lapangan
8. Setiap melakukan kegiatan di Puskesmas harus menggunakan jaket almameter
9. Selama praktik di Puskesmas mengikuti tata tertib yang berlaku di Puskesmas
F. Pelaporan
Pada akhir kegiatan (maksimal seminggu setelah selesai praktik lapangan) Laporan diserahkan ke lahan dan
kampus mentaati. Adapun sistimatika format laporan selengkapnya sebagai berikut ;
Halaman Judul
Halaman Persetujuan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Lampiran
Bab I. Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Manfaat
Bab II. Metode Pelaksanaan
Bab III. Gambaran Umum Wilayah
3.1. Keadaan Geografi
3.2. Keadaan Demografi (penduduk menurut golongan umur, pendidikan, pekerjaan, dll.)
3.3. Derajat Kesehatan (10 besar penyakit, IMR, dll.)
3.4. Sarana Prasarana Kesehatan (Pustu, Posyandu, Kader Nakes, dll.)
3.5. Sarana media pelayanan kesehatan lingkungan
Bab IV. Hasil Kegiatan
4.1 Hasil Konseling
4.2 Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan
4.3 Hasil Intervensi
4.4 Hasil kegiatan program kesehatan lingkungan puskesmas media
BabV.Simpulan dan Saran
4.1 Simpulan
4.2 Saran-saran
Daftar Pustaka
Lampiran (Foto-foto kegiatan)

IV. PENUTUP
Alhamdulillah penyusunan Buku Pedoman Praktik Kerja Puskesmas mahasiswa Program Studi Sanitasi
Program DiplomaTiga Jurusan Kesehatan Lingkungan Poltekkes Kemenkes Semarang Tahun 2021/2022 telah selesai.
Tim penyusun menyadari masih perlu penyempurnaan buku ini dan masukan, kritik, saran untuk penyempurnan.
Semoga Allah SWT melimpahkan hidayah, inayah, rahmat dan barokah-Nya kepada kita semua. Aamiin

LAMPIRAN

Lampiran 1
DAFTAR PESERTA DAN LOKASI PRAKTIK KERJA PUSKESMAS

PRODI SANITASI PROGRAM DIPLOMA TIGA JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Dosen
NO NIM NAMA Puskesmas/PKM Pembimbing/
Supervisi
1 P1337433119009 Rosenda Fisnadia Nurindita Puskesmas Banyumas Dr. M. Choiroel

Kab Banyumas Anwar, SKM,
P1337433119011 Rizki Wardani M.Kes
P1337433119038 Evi Agustin
P1337433119048 Farhana Nida Sabila
2 P1337433119004 Hasni Nurazizah Puskesmas Baturaden I Dr. M. Choiroel

P1337433119006 Nurul Isnaeni M.Kes
P1337433119007 Agustina Eka Widianti
P1337433119021 Izdihar Hasna Kusumawati
3 P1337433119058 Wahyu Prilita Pangesti Puskesmas Baturaden II Dr. M. Choiroel

P1337433119101 Mutiara Labibatul Hana M.Kes
P1337433119015 Bagtisetia Dhani Perkasa
4 P1337433119014 Rania Insyira Puskesmas Purwokerto Barat Dr. M. Choiroel

P1337433119017 Irene Nur Halisa M.Kes
P1337433119022 Muhammad Dharmawan Wisesha
5 P1337433119025 Rosita Soviarni Puskesmas Purwokerto Utara II Nur Hilal, SKM,

Kab Banyumas M.Kes
P1337433119041 Ana Restianti
P1337433119042 Regina Pravitasari
P1337433119043 Hilda Perwita Sukma Hapsari
6 P1337433119059 Farah Anindya Lovizen Puskesmas Sumbang I Lagiono, SKM,

Kab Banyumas MKes
P1337433119097 Agus Dwi Setiyawan
7 P1337433119053 Sulistyono Puskesmas Sumbang II Lagiono, SKM,

Kab Banyumas MKes
P1337433119071 Mutiara Nur Aisyah
P1337433119091 Soviana Kusumaningrum
P1337433119092 Dedy Prasetyo
8 P1337433119055 Safira Rizki Puskesmas Kembaran I Lagiono, SKM,

Kab Banyumas MKes
P1337433119062 Kodrat Widodo
P1337433119068 Dwi Resta Indriani
P1337433119094 Dwi Satya Hatama
9 P1337433119056 Cahya Ditria Anisaziza Puskesmas Wangon I Nur Hilal, SKM,

Kab Banyumas M.Kes
P1337433119078 Ade Rohana Fatmasari
P1337433119093 Gita Laras
P1337433119095 Annisa Mareta Zahru
10 P1337433119057 Ika Novia Romadhona Puskesmas Sumpiuh II Nur Hilal, SKM,

Kab Banyumas M.Kes
P1337433119061 Anggita Apriani
P1337433119063 Firda Chesta Normanissa
P1337433119069 Elynda Dea Dwi Ismoyowati
11 P1337433119040 Defi Ramadani Puskesmas Kutasari Lagiono, SKM,

P1337433119064 Okta Dwi Laksono Kab Purbalingga MKes
P1337433119085 Yusrika Nosi Gusmanti
P1337433119088 Kevin Rezky Aryadi
12 P1337433119072 Dwi Intania Nurjanah Puskesmas Purbalingga Kota Lagiono, SKM,

Kab Purbalingga MKes
P1337433119076 Latifah Kustiarini
P1337433119077 Lulu Dwi Nurfabillah
P1337433119080 Rara Dita Karina
13 P1337433119027 Wahyuning Hidayati Puskesmas Mandiraja I Sugeng

Kab Banjarnegara Abdullah, SST,
P1337433119034 Melisa Lindu Asih M.Si
14 P1337433119010 Diah Nur Azizah Puskesmas Purwareja Sugeng

Klampok I Kab Banjarnegara Abdullah, SST,
P1337433119044 Cholbi Almas M.Si
P1337433119051 Dyana Amalia Dewi
15 P1337433119001 Muhammad Syukron Ni'am Puskesmas Banjarnegara I Sugeng

Kab Banjarnegara Abdullah, SST,
P1337433119045 M. Annas Alfath M.Si
P1337433119047 Ilham Danang Sudrajat
P1337433119087 Satriyo Tabah Widodo
16 P1337433119003 Indah Noer Imanni Puskesmas Kroya I Lagiono, SKM,

Kab Cilacap MKes
P1337433119031 Brian Wahyu Candrasari
P1337433119030 Novia Damayanti
P1337433119036 Sofi Nur Faradilla
17 P1337433119029 Irna Isnaeni Puskesmas Sampang Lagiono, SKM,

Kab Cilacap MKes
P1337433119032 Tri Lestari Kusumawati
P1337433119037 Ernawati
P1337433119067 Anggi Prasasti Sukma Dewi
P1337433119070 Veni Faiqotul Himmah
18 P1337433119026 Titis Ramadlina Sukmawandira Puskesmas Petanahan Lagiono, SKM,

Kab Kebumen MKes
P1337433119039 Akira Pesah Digiarti
P1337433119049 Winda Putri Nurmaritasari
P1337433119050 Zullaikhah Kholifatun Nisa
P1337433119054 Yaumal Fathan
19 P1337433119052 Jeffry Ronaldo Puskesmas Purworejo Khomsatun,

Kab Purworejo S.Pd, M.Kes
P1337433119098 Ghalib Yudha Ascarya
20 P1337433119083 Aditya Satria Wicaksono Puskesmas Kaliwiro Dr. M. Choiroel

Kab Wonosobo Anwar, SKM,
P1337433119089 Wisanja Diaz Amandaru M.Kes
21 P1337433119008 Tri Aprilliani Putri Puskesmas Slawi Dr. Marsum, BE,

Kab Tegal S.Pd, MHP
P1337433119060 Ilfiana Salma
P1337433119074 Yustia Farda Prihatingtyas
22 P1337433119012 Nurul Fitriyani Puskesmas Bendan Dr. Marsum, BE,

Kota Pekalongan S.Pd, MHP
P1337433119016 Fina Righbatul Maula
P1337433119020 Riska Yanti
P1337433119033 Iffah Khairrunnisa
P1337433119035 Itsna Nurfitria
23 P1337433119066 Liya Safaatun Ni'mah Puskesmas Bringin Dr. Marsum, BE,

Kab Semarang S.Pd, MHP
P1337433119065 Khairani Kusumaning Tyas

P1337433119075 Canda Lusiana
P1337433119081 Nurul Aini Rizkiana
24 P1337433119046 Muhammad Dzaky Muflih Ar Puskesmas Bahagia Nur Hilal, SKM,

Rosyid Kab/Kota Bekasi M.Kes
P1337433119002 Saptiyamandagi
P1337433119005 Sinta Fahturaeny Putri
P1337433119013 Citra Hersa Ramdani
25 P1337433119018 Serinda Dwi Aprilia Puskesmas Candirejo Sugeng

Kab Magetan Abdullah, SST,
P1337433119019 Eka Wahyu Wulandari M.Si
P1337433119023 Salsabila Fitri Ani
P1337433119024 Kelvina Luthfiani
26 P1337433119079 Syafrina Anggita Putri Puskesmas Tegalrejo Sugeng

Kota Yogyakarta Abdullah, SST,
P1337433119082 Mutiara Zahira M.Si
P1337433119084 Laelatuz Zahro
P1337433119086 Iis Windasari
P1337433119100 Safinah Mar Atus Solichah

Lampiran 2
PERATURANMENTERIKESEHATANREPUBLIKINDONESIA
NOMOR 13 TAHUN2015
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

DI PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERIKESEHATANREPUBLIKINDONESIA,
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat dan

mencegah penyakit dan/atau gangguan kesehatan dari faktor
risiko lingkungan serta dalam rangka mendukung
pencapaian standar pelayanan minimal kabupaten/kota
bidang kesehatan, perlu diselenggarakan pelayanan
kesehatan lingkungan di Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Kesehatan tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Lingkungan diPuskesmas;
Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor3273);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor5587);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor5607);
5. Peraturan...

5. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Lingkungan (Lembaran Negara Republik
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor193);
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis
Analisis Dampak KesehatanLingkungan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
374/Menkes/Per/III/2010 tentang Pengendalian Vektor;
492/Menkes/Per/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas
AirMinum;
736/Menkes/Per/VI/2010 tentang Tatalaksana Pengawasan
Kualitas AirMinum;
1077/Menkes/Per/V/2011 tentang Pedoman Penyehatan
Udara Dalam RuangRumah;
1096/Menkes/Per/VI/2011 tentang Higiene Sanitasi
JasaBoga;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan TenagaSanitarian
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor648);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor1676);
MEMUTUSKAN...
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DIPUSKESMAS.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

1. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyakarat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif tanpa mengabaikan upaya
kuratif dan rehabilitatif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan adalah kegiatan atau serangkaian kegiatan
yang ditujukan untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat baik dari
aspek fisik, kimia, biologi, maupun sosial guna mencegah penyakit dan/atau
gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh faktor risikolingkungan.
3. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatan
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan,
baiksecaralangsungmaupuntidaklangsungdiPuskesmas.
4. Faktor Risiko Lingkungan adalah hal, keadaan, atau peristiwa yang berkaitan
dengan kualitas media lingkungan yang mempengaruhi atau berkontribusi
terhadap terjadinya penyakit dan/atau gangguan kesehatan.
5. Konseling adalah hubungan komunikasi antara Tenaga Kesehatan
Lingkungan dengan pasien yang bertujuan untuk mengenali dan memecahkan
masalah kesehatan lingkungan yangdihadapi.
6. Inspeksi Kesehatan Lingkungan adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap media lingkungan dalam rangka
pengawasan berdasarkan standar, norma, dan baku mutu
yangberlakuuntukmeningkatkankualitaslingkunganyangsehat.
7. Intervensi Kesehatan Lingkungan adalah tindakan penyehatan, pengamanan,
dan pengendalian untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat baik
dari aspek fisik, kimia, biologi, maupun sosial.
8. Tenaga Kesehatan Lingkungan adalah setiap orang yang telah lulus
pendidikan minimal Diploma Tiga di bidang kesehatan lingkungan sesuai
dengan ketentuan peraturanperundangan-undangan.
9. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidangkesehatan.
BAB II
PENYELENGGARAAN
Pasal 2
(1) Setiap Puskesmas wajib menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan

Lingkungan.
(2) PelayananKesehatanLingkungansebagaimanadimaksudpadaayat
(1) merupakan bagian dari pelayanan kesehatan paripurna yang diberikan
kepadaPasien.
Pasal 3
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan dilakukan dalam bentuk:

a. Konseling;
b. Inspeksi Kesehatan Lingkungan;dan/atau
c. Intervensi KesehatanLingkungan.
Pasal 4
(1) Konseling dilakukan terhadapPasien.

(2) Konseling sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Tenaga
KesehatanLingkungan.
(3) Konseling terhadap Pasien yang menderita penyakit dan/atau gangguan
kesehatan yang diakibatkan oleh Faktor Risiko Lingkungan dilaksanakan
secara terintegrasi dengan pelayanan pengobatan dan/atauperawatan.
(4) Dalam hal Pasien yang menderita penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang
diakibatkan oleh Faktor Risiko Lingkungan tidak memungkinkan untuk
menerima Konseling, Konseling dapat dilakukan terhadap keluarga atau
pihak yangmendampingi.
(5) Konseling dapat menggunakan alat peraga, percontohan, dan media informasi
cetak atauelektronik.
Pasal 5
Pelayanan Konseling di Puskesmas harus dilaksanakan setiap hari kerja.
Pasal 6
(1) Berdasarkan Konseling terhadap Pasien dan/atau hasil surveilans kesehatan

yang menunjukan kecenderungan berkembang atau meluasnya penyakit atau
kejadian kesakitan akibat Faktor Risiko Lingkungan, Tenaga Kesehatan
Lingkungan harus melakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap
media lingkungan.
(2) Inspeksi Kesehatan Lingkungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dengancara:
a. pengamatan fisik medialingkungan;
b. pengukuran media lingkungan ditempat;
c. uji laboratorium;dan/atau
d. analisis risiko kesehatanlingkungan.
Pasal 7
(1) Berdasarkan hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 6 dapat ditetapkan Intervensi Kesehatan Lingkungan yang dapat
dilaksanakan secara mandiri atau bekerjasama dengan pemangku
kepentingan dan pihak terkait lainnya.
(2) Intervensi Kesehatan Lingkungan sebagaimana dimaksud padaayat
(1) dapatberupa:
a. komunikasi, informasi, dan edukasi, serta
penggerakan/pemberdayaanmasyarakat;
b. perbaikan dan pembangunansarana;
c. pengembangan teknologi tepat guna;dan/atau
d. rekayasalingkungan.
Pasal 8
Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan dan Intervensi Kesehatan Lingkungan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dan Pasal 7 dapat dilaksanakan di luar jam
kerja Puskesmas.
Pasal 9
(1) Dalam rangka melaksanakan program kesehatan, pengawasan kualitas media

lingkungan secara berkala, atau penanggulangan kejadian luar biasa/wabah,
Tenaga Kesehatan Lingkungan di Puskesmas harus melakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan dan/atau Intervensi Kesehatan Lingkungan pada
permukiman, tempat kerja, tempat rekreasi, dan tempat dan fasilitas umum
sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan.
(2) Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan dan/atau Intervensi Kesehatan
Lingkungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan secara
terintegrasi dengan kegiatan lintas program dan lintas sektor yangterkait.
(3) Dalam melaksanakan program kesehatan atau pengawasan kualitas media
lingkungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Tenaga Kesehatan
Lingkungan berhakatas:
a. akses informasi yangdiperlukan;
b. akses memasuki tempat yang dicurigai memiliki potensi berkembangnya
Faktor Risiko Lingkungan;dan
c. pengambilan dan pengujian sampel media lingkungan dan/atau
spesimenbiomarker.
Pasal 10
(1) Apabila hasil analisis Faktor Risiko Lingkungan dalam pelaksanaan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan menunjukkan besar dan luasnya potensi risiko sampai
di luar wilayah kerjanya, Tenaga Kesehatan Lingkungan wajib
menyampaikan laporan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
setempat melalui kepala Puskesmas untuk dilakukan Intervensi Kesehatan
Lingkungan secara terintegrasi.
(2) Dalam hal Intervensi Kesehatan Lingkungan secara terintegrasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) memerlukan koordinasi lintas sektor, Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota setempat wajib melaporkan
kepadaBupati/Walikota.
Pasal 11...
Pasal 11
Ketentuan lebih lanjut mengenai Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan

Lingkungan di Puskesmas tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
BAB III
SUMBER DAYA
Pasal 12
(1) Untuk terselenggaranya kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di

Puskesmas harus didukung denganketersediaan:
a. sumber dayamanusia;
b. sarana dan prasarana yang diperlukan;dan
c. pendanaan yangmemadai.
(2) Sumber daya manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a paling
sedikit 1 (satu) orang Tenaga Kesehatan Lingkungan yang memiliki izin
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
(3) Sarana dan prasarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b paling
sedikitmeliputi:
a. ruang untuk Konseling yang terintegrasi dengan layanan
Konselinglain;
b. laboratorium kesehatan lingkungan yang terintegrasi dengan
laboratorium yang adaPuskesmas;
c. peralatan yang dibutuhkan dalam Intervensi Kesehatan
Lingkungan;dan
d. media komunikasi, informasi, danedukasi.
(4) Ruang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a merupakan ruangan
promosi kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5) Pendanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dibebankan pada
anggaran Pemerintah, pemerintah daerah dan/atau sumber lain
yangsahsesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan.
BAB IV
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Pasal 13
(1) Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk meningkatkan mutu Pelayanan

Kesehatan Lingkungan diPuskesmas.
(2) Untuk meningkatkan mutu Pelayanan Kesehatan Lingkungan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dilakukan pemantauan dan evaluasi Pelayanan
Kesehatan Lingkungan diPuskesmas.
(3) Pemantauan dan evaluasi Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) mencakup Pelayanan Kesehatan
Lingkungan Puskesmas dan pelaksanaan pengawasan kualitas media
lingkungan dalam rangka program kesehatan.
(4) Hasil pemantauan dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dibahas
dalam pertemuan integrasi lintas program Puskesmas secara berkala.
Pasal 14
Hasil pemantauan dan evaluasi digunakan untuk mengukur kinerja Pelayanan

Kesehatan Lingkungan di Puskesmas yang sekaligus menjadi indikator dalam
penilaian akreditasi Puskesmas.
BAB V
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pasal 15
(1) Setiap Pasien yang diberikan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas

wajib dicatat dalam lembar status Kesehatan Lingkungan Pasien dengan
menggunakan contoh sebagaimanaterlampir.
(2) Lembar status Kesehatan Lingkungan Pasien sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) merupakan resume/kesimpulan hasil Konseling, hasil Inspeksi
Kesehatan Lingkungan yang dilakukan terhadap Pasien, dan Intervensi
Kesehatan Lingkungan yangdilakukan.
Pasal 16
(1) Puskesmas wajib menyampaikan laporan kegiatan Pelayanan Kesehatan

Lingkungan secara berkala kepada Kepala Dinas KesehatanKabupaten/Kota.
(2) Laporan kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) merupakan bahan pertimbangan untuk
menetapkan kebijakan kesehatan lingkungan dalam skala kabupaten/kota.
Pasal 17
Dalam hal Pasien yang diberikan Pelayanan Kesehatan Lingkungan adalah

anggota masyarakat yang bertempat tinggal di luar wilayah Puskesmas, maka
Kepala Puskesmas wajib melaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setempat untukditindaklanjuti.
Pasal 18
Pencatatan dan pelaporan kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di

Puskesmas terintegrasi dengan sistem informasi Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturanperundang-undangan.
BAB VI
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 19
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Puskesmas yang belum memiliki
sumber daya dalam penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan harus
menyesuaikan dengan ketentuan Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu
paling lama 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulaiberlaku.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 20
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar...
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 26 Februari2015
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NILA FARID MOELOEK
Diundangkan di Jakarta Pada

tanggal 18 Maret 2015
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
ttd
YASONNA H LAOLY
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2015 NOMOR 403

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIKINDONESIA
NOMOR 13 TAHUN 2015
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
KESEHATAN LINGKUNGAN DI
PUSKESMAS
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

DIPUSKESMAS
BAB I
PENDAHULUAN
A. LatarBelakang
Kesehatan lingkungan sebagai salah satu upaya kesehatan ditujukan untuk
mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat, baik fisik, kimia, biologi,
maupun sosial yang memungkinkan setiap orang mencapai derajat kesehatan
yang setinggi-tingginya, sebagaimana tercantum dalam Pasal 162 Undang-
Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Ketentuan mengenai
penyelenggaraan kesehatan lingkungan selanjutnya diatur dalam Peraturan
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan, yang
pengaturannya ditujukan dalam rangka terwujudnya kualitas lingkungan yang
sehat tersebut melalui upaya pencegahan penyakit dan/atau gangguan
kesehatan dari faktor risiko kesehatan lingkungan di permukiman, tempat
kerja, tempat rekreasi serta tempat dan fasilitas umum.
Sampai saat ini penyakit yang terkait kualitas lingkungan masih merupakan
masalah kesehatan masyarakat, antara lain Malaria pada tahun 2012 sebanyak
417.819 kasus dan Anual Parasite Incident Malaria di Indonesia sebesar 1,69
per1.000 penduduk. Demam Berdarah Dengue pada tahun 2012 sebanyak
90.245 kasus dengan jumlah kematian 816 (IR= 37,11 dan CFR= 0.9).
Sedangkan penemuan Pneumonia Balita pada tahun 2012 cakupannya sebesar
22,12 %. Angka kesakitan diare pada semua umur menurun tidak signifikan
dari 423 per 1000 penduduk pada tahun 2006 menjadi 411 per 1000 penduduk
pada tahun 2010, hasil survey morbiditas tahun 2006 dan tahun 2010
memperlihatkan bahwa tidak ada perubahan episode diare pada balita sebesar
1,3 kali (Hasil kajian morbiditas diare, Depkes,2012).
WHO melaporkan sementara ini Indonesia pada peringkat 5 dunia jumlah
penderita TB Paru (WHO Global Tuberculosis Control 2010).
Disamping itu perubahan iklim (climate change) diperkirakan akan berdampak

buruk terhadap lingkungan sehingga dapat terjadi peningkatan permasalahan
terhadap penyakit. Hal lain yang menyebabkan meningkatnya permasalahan
penyakit juga diakibatkan oleh keterbatasan akses masyarakat terhadap
kualitas air minum yang sehat sebesar 63 % dan penggunaan jamban sehat
sebanyak 69% (sekretariat STBM, Bappenas, Tahun2012).
Untuk mengatasi permasalahan kesehatan masyarakat terutama karena

meningkatnya penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh
Faktor Risiko Lingkungan, Pemerintah telah menetapkan Puskesmas sebagai
fasilitas pelayanan kesehatan terdepan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Dalam
pengaturan Puskesmas ditegaskan bahwa salah satu upaya kesehatan
masyarakat yang bersifat esensial adalah berupa Pelayanan Kesehatan
Lingkungan. Upaya kesehatan masyarakat esensial tersebut harus
diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk mendukung pencapaian standar
pelayanan minimal kabupaten/kota bidangkesehatan.
Untuk memperjelas lingkup penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan

Lingkungan di Puskesmas perlu diatur mengenai uraian kegiatan Pelayanan
Kesehatan Lingkungan sebagai acuan bagi petugas Puskesmas dan masyarakat
yang membutuhkan pelayanan tersebut.
B. Tujuan
1. Umum
Dengan terselenggaranya Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas
diharapkan dapat meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui
upaya preventif, promotif, dan kuratif yang dilakukan secara terpadu
danberkesinambungan.
2. Khusus
a. Menurunkan angka penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang
diakibatkan oleh Faktor Risiko Lingkungan dan meningkatnya kualitas
kesehatanlingkungan.
b. Meningkatnya pengetahuan, kesadaran, kemampuan, dan perilaku
masyarakat untuk mencegah penyakit dan/atau gangguan kesehatan
yang diakibatkan oleh Faktor Risiko Lingkungan, serta untuk
mewujudkan perilaku hidup bersih dansehat.
c. Terciptanya keterpaduan kegiatan lintas program dan lintas sektor
dalam pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan dengan
memberdayakanmasyarakat.
BAB II
ALUR KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas dilaksanakan di dalam

gedung dan luar gedung Puskesmas, meliputi:
1. Konseling;
2. Inspeksi Kesehatan Lingkungan;dan
3. Intervensi/tindakan kesehatanlingkungan.
Alur kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas dapat dilihat pada

skema dengan uraian berikut:
1. Pelayanan Pasien yang menderita penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang
diakibatkan oleh Faktor RisikoLingkungan
- Pasien mendaftar di ruangpendaftaran.
- Petugas pendaftaran mencatat/mengisi kartustatus.
- Petugas pendaftaran mengantarkan kartu status tersebut ke petugas ruang
pemeriksaanumum.
- Petugas di ruang pemeriksaan umum Puskesmas (Dokter, Bidan, Perawat)
melakukan pemeriksaan terhadapPasien.
- Pasien selanjutnya menuju Ruang Promosi Kesehatan untuk mendapatkan
pelayananKonseling.
- Untuk melaksanakan Konseling tersebut, Tenaga Kesehatan Lingkungan
mengacu pada Contoh Bagan dan Daftar Pertanyaan Konseling(terlampir).
- Hasil Konseling dicatat dalam formulir pencatatan status kesehatan
lingkungan dan selanjutnya Tenaga Kesehatan Lingkungan memberikan
lembar saran/tindak lanjut dan formulir tindak lanjut Konseling
kepadaPasien.
- Pasien diminta untuk mengisi dan menandatangani formulir tindak
lanjutKonseling.
- Dalam hal diperlukan berdasarkan hasil Konseling dan/atau hasil
surveilans kesehatan menunjukkan kecenderungan berkembang atau
meluasnya penyakit atau kejadian kesakitan akibat Faktor Risiko
Lingkungan, Tenaga Kesehatan Lingkungan membuat janji Inspeksi
KesehatanLingkungan.
- Setelah Konseling di Ruang Promosi Kesehatan, Pasien dapat
mengambilobatdiRuangFarmasidanselanjutnyaPasienpulang.
2. Pelayanan Pasien yang datang untuk berkonsultasi masalah

kesehatan lingkungan (dapat disebutKlien)
-sienPamendaftardiRuangPendaftaran.
- Petugas pendaftaran memberikan kartu pengantar dan meminta Pasien
menuju ke Ruang PromosiKesehatan.
- Pasien melakukan konsultasi terkait masalah kesehatan lingkungan atau
penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh Faktor
RisikoLingkungan.
- Tenaga Kesehatan Lingkungan mencatat hasil Konseling dalam formulir
pencatatan status kesehatan lingkungan, dan selanjutnya memberikan
lembar saran atau rekomendasi dan formulir tindak lanjut Konseling untuk
ditindak lanjuti olehPasien.
- Pasien diminta untuk mengisi dan menandatangani formulir tindak
lanjutKonseling.
- Dalam hal diperlukan berdasarkan hasil Konseling dan/atau kecenderungan
berkembang atau meluasnya penyakit atau kejadian kesakitan akibat
Faktor Risiko Lingkungan, Tenaga Kesehatan Lingkungan membuat janji
dengan Pasien untuk dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan dan
selanjutnya Pasien dapatpulang.
SKEMA ALUR KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
R. Kepala
R. Laboratorium Gudang Umum Dapur R. Rapat R. Administrasi Kantor
R. Sterilisasi &
R. ASI
Ruang Pendaftaran dan R. Rawat Pasca

Rekam Medik Persalinan
Gigi & Mulut
R. Pasien Klien
R. Persalinan
Umum
Pintu Masuk /
R.Farmasi Keluar R. Tindakan
Puskesmas
Dalam Rangka Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Koordinasi Lintas Program Koordinasi Lintas Sektor

Desa/Kelurahan Kecamatan
Kepala Desa/Lurah Puskesmas Pembantu Agama
Sekretaris Polindes Pendidikan
Kepala Dusun/Ketua Rt/RW Bidan Desa
Pekerjaan Umum -
Perumahan
Pertanian
Lingkungan Hidup
Pemeriksaan/Pengamatan Lingkungan,
Konseling
Penemuan Penderita dan Pemetaan

Populasi Berisiko
Memberikan Saran Tindak Lanjut Kepada

Pasien / Klien
Analisis Risiko Kesling

BAB III
KONSELING
A. Pengertian Konseling
Konseling adalah hubungan komunikasi antara Tenaga Kesehatan Lingkungan
dengan Pasien yang bertujuan untuk mengenali dan memecahkan masalah
kesehatan lingkungan yang dihadapi.
Dalam Konseling, pengambilan keputusan adalah tanggung jawab Pasien.

Pada waktu Tenaga Kesehatan Lingkungan membantu Pasien terjadi langkah-
langkah komunikasi secara timbal balik yang saling berkaitan (komunikasi
interpersonal) untuk membantu Pasien membuat keputusan. Tugas pertama
Tenaga Kesehatan Lingkungan adalah menciptakan hubungan dengan Pasien,
dengan menunjukkan perhatian dan penerimaan melalui tingkah laku verbal
dan non verbal yang akan mempengaruhi keberhasilan pertemuan tersebut.
Konseling tidak semata-mata dialog, melainkan juga proses sadar yang
memberdayakan orang agar mampu mengendalikan hidupnya dan bertanggung
jawab atastindakan-tindakannya.
Ciri-ciri Konseling meliputi :

1. Konseling sebagai proses yang dapat membantu Pasiendalam:
a. memperoleh informasi tentang masalah kesehatan keluarga yangbenar;
b. memahami dirinya dengan lebihbaik;
c. menghadapi masalah-masalahnya sehubungan dengan masalah
kesehatan keluarga yangdihadapinya;
d. mengutarakan isi hatinya terutama hal-hal yang bersifat sensitif dan
sangatpribadi;
e. mengantisipasi harapan-harapan, kerelaan dan kapasitas
merubahperilaku;
f. meningkatkan dan memperkuat motivasi untuk merubah
perilakunya;dan/atau
g. menghadapi rasa kecemasan dan ketakutan sehubungan
dengan masalah kesehatankeluarganya.
2. Konseling bukan percakapan tanpatujuan
Konseling diadakan untuk mencapai tujuan tertentu antara lain membantu
Pasien untuk berani mengambil keputusan dalam memecahkan
masalahnya.
3. Konseling bukan berarti memberi nasihat atau instruksi pada Pasien untuk
sesuatu sesuai kehendak Tenaga Kesehatan Lingkungan.
4. Konseling berbeda dengan konsultasi maupunpenyuluhan
Dalam konsultasi, pemberi nasehat memberikan nasehat seakan- akan dia
seorang “ahli" dan memikul tanggung jawab yang lebih besar terhadap
tingkah laku atau tindakan Pasien, serta yang dihadapi adalah masalah.
Sedangkan penyuluhan merupakan proses penyampaian informasi kepada
kelompok sasaran dengan tujuan meningkatkan kesadaranmasyarakat.
B. Langkah-LangkahKonseling
Pelaksanaan Konseling dilakukan dengan fokus pada permasalahan kesehatan
yang dihadapi Pasien.
Langkah-langkah kegiatan Konseling sebagai berikut:

1. Persiapan(P1)
a. menyiapkan tempat yang aman, nyaman dantenang;
b. menyiapkan daftar pertanyaan untuk mendapatkan informasi
yangdibutuhkan;
c. menyiapkan media informasi dan alat peraga bila diperlukan seperti
poster, lembar balik, leaflet, maket (rumah sehat, jambansehat,danlain-
lain)sertaalatperagalainnya.
2. Pelaksanaan(P2)
Dalam pelaksanaan, Tenaga Kesehatan Lingkungan menggali
data/informasikepadaPasienataukeluarganya,sebagaiberikut:
1. umum, berupa data individu/keluarga dan datalingkungan;
2. khusus,meliputi:
a. identifikasiprilaku/kebiasaan;
b. identifikasi kondisi kualitas kesehatanlingkungan;
c. dugaan penyebab;dan
d. saran dan rencana tindaklanjut.
Ada enam langkah dalam melaksanakan Konseling yang biasa disingkat

dengan "SATU TUJU" yaitu :
SA = Salam,Sambut:
a. Beri salam, sambut Pasien denganhangat.
b. Tunjukkan bahwa Anda memperhatikannya, mengerti keadaan dan
keperluannya, bersedia menolongnya dan mau meluangkanwaktu.
c. Tunjukkan sikapramah.
d. Perkenalkan diri dan tugasAnda.
e. Yakinkan dia, bahwa Anda bisa dipercaya dan akan menjaga
kerahasiaan percakapan anda denganPasien.
f. Tumbuhkan keberaniannya untuk dapat mengungkapkandiri.
T - tanyakan:
a. Tanyakan bagaimana keadaan atau minta Pasien untuk

menyampaikan masalahnya padaAnda.
b. Dengarkan penuh perhatian dan rasaempati.
c. Tanyakan apa peluang yangdimilikinya.
d. Tanyakan apa hambatan yangdihadapinya.
e. Beritahukan bahwa semua keterangan itu diperlukan untuk menolong
mencari cara pemecahan masalah yang terbaik bagi Pasien.
U-Uraikan :
Uraikan tentang hal-hal yang ingin diketahuinya atau anda menganggap
perlu diketahuinya agar lebih memahami dirinya, keadaan dan
kebutuhannya untuk memecahkan masalah. Dalam menguraikan anda bisa
menggunakan media Komunikasi, Informasi, dan Edukasi (KIE) supaya
lebih mudahdipahami.
TU – Bantu:
Bantu Pasien mencocokkan keadaannya dengan berbagai kemungkinan

yang bisa dipilihnya untuk memperbaiki keadaannya atau mengatasi
masalahnya.
J - Jelaskan:
Berikan penjelasan yang lebih lengkap mengenai cara mengatasi

permasalahan yang dihadapi Pasien dari segi positif dan negatif serta
diskusikan upaya untuk mengatasi hambatan yang mungkin terjadi.
Jelaskan berbagai pelayanan yang dapat dimanfaatkan untuk memecahkan
masalahtersebut.
U - Ulangi:
Ulangi pokok-pokok yang perlu diketahui dan diingatnya. Yakinkan bahwa

anda selalu bersedia membantunya. Kalau Pasien memerlukan percakapan
lebih lanjut yakinkan dia bahwa anda siapmenerimanya.
Setelah proses SATU TUJU dilaksanakan, Tenaga Kesehatan Lingkungan

menindaklanjuti dengan:
1. melakukan penilaian terhadap komitmen Pasien (Formulir tindak lanjut
konseling) yang telah diisi dan ditandatangani untuk mengambil
keputusan yang disarankan, dan besaran masalah yangdihadapi;
2. menyusun rencana kunjungan untuk Inspeksi Kesehatan Lingkungan
sesuai hasil Konseling;dan
3. menyiapkan langkah-langkah untukintervensi.
Dalam melaksanakan Konseling kepada Pasien, Tenaga Kesehatan

Lingkungan menggunakan panduan Konseling sebagaimana contoh bagan
dan daftar pertanyaan terlampir. Tenaga Kesehatan Lingkungan dapat
mengembangkan daftar pertanyaan terhadap Pasien dengan diagnosis
penyakit lain atau sesuai kebutuhan. Tenaga Kesehatan Lingkungan dalam
memberikan saran tindak lanjut sesuai dengan permasalahan kesehatan
lingkungan yang dihadapi berdasarkan pedoman teknis yang berlaku.
BAB IV
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Pengertian
Inspeksi Kesehatan Lingkungan adalah kegiatan pemeriksaan dan pengamatan
secara langsung terhadap media lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yangberlakuuntukmeningkatkankualitaslingkunganyangsehat.
Inspeksi Kesehatan Lingkungan dilaksanakan berdasarkan hasil Konseling
terhadap Pasien dan/atau kecenderungan berkembang atau meluasnya
penyakit dan/atau kejadian kesakitan akibat Faktor Risiko Lingkungan.
Inspeksi Kesehatan Lingkungan juga dilakukan secara berkala, dalam rangka
investigasi Kejadian Luar Biasa (KLB) dan program kesehatan lain sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
B. Pelaksanaan Inspeksi KesehatanLingkungan

1. Petugas Inspeksi KesehatanLingkungan
Inspeksi Kesehatan Lingkungan dilaksanakan oleh Tenaga Kesehatan
Lingkungan (sanitarian, entomolog dan mikrobiolog) yang membawa surat
tugas dari Kepala Puskesmas dengan rincian tugas yang lengkap.
Dalam pelaksanaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tenaga Kesehatan
Lingkungan sedapat mungkin mengikutsertakan petugas Puskesmas yang
menangani program terkait atau mengajak serta petugas dari Puskesmas
Pembantu, Poskesdes, atau Bidan di desa. Terkait hal ini Lintas Program
Puskesmas berperandalam:
1) Melakukan sinergisme dan kerja sama sehingga upaya promotif,
preventif dan kuratif dapatterintegrasi.
2) Membantu melakukan Konseling dan pada waktu kunjungan rumah
danlingkungan.
3) Apabila di lapangan menemukan penderita penyakit karena Faktor
Risiko Lingkungan, harus melaporkan pada waktu lokakarya mini
Puskesmas, untuk diketahui danditindaklanjuti.
2. Waktu Pelaksanaan Inspeksi KesehatanLingkungan
Waktu pelaksanaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan sebagai tindak lanjut
hasil Konseling sesuai dengan kesepakatan antara Tenaga Kesehatan
Lingkungan dengan Pasien, yang diupayakan dilakukan paling lambat 24
(dua puluh empat) jam setelah Konseling.
3. Metode Inspeksi KesehatanLingkungan
Inspeksi Kesehatan Lingkungan dilakukan dengan cara/metode sebagai
berikut:
a. pengamatan fisik medialingkungan;
b. pengukuran media lingkungan ditempat;
c. uji laboratorium;dan/atau
d. analisis risiko kesehatanlingkungan.
Inspeksi Kesehatan Lingkungan dilakukan terhadap media air, udara,
tanah, pangan, sarana dan bangunan, serta vektor dan binatang pembawa
penyakit. Dalam pelaksanaannya mengacu pada pedoman pengawasan
kualitas media lingkungan sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan.
1) Pengamatan fisik medialingkungan

Secara garis besar, pengamatan fisik terhadap media lingkungan
dilakukan sebagaiberikut:
a) Air
- Mengamati sarana (jenis dan kondisi) penyediaan air minum dan
air untuk keperluan higiene sanitasi (sumur gali/sumur pompa
tangan/KU/perpipaan/penampungan airhujan).
- Mengamati kualitas air secara fisik, apakah berasa, berwarna,
atauberbau.
- Mengetahui kepemilikan sarana penyediaan air minum dan air
untuk keperluan higiene sanitasi, apakah milik sendiri
ataubersama.
b) Udara
- Mengamati ketersediaan dan kondisi kebersihanventilasi.
- Mengukur luas ventilasi permanen (minimal 10% dari luas
lantai), khusus ventilasi dapur minimal 20% dari luas lantai
dapur, asap harus keluar dengan sempurna atau dengan ada
exhaust fan atau peralatanlain.
c) Tanah
Mengamati kondisi kualitas tanah yang berpotensi sebagai media
penularan penyakit, antara lain tanah bekas Tempat Pembuangan
Akhir/TPA Sampah, terletak di daerah banjir, bantaran sungai/aliran
sungai/longsor, dan bekas lokasi pertambangan.
d) Pangan
Mengamati kondisi kualitas media pangan, yang memenuhi prinsip-
prinsip higiene sanitasi dalam pengelolaan pangan mulai dari
pemilihan dan penyimpanan bahan makanan, pengolahan makanan,
penyimpanan makanan masak, pengangkutan makanan, dan
penyajianmakanan.
e) Sarana dan Bangunan
Mengamati dan memeriksa kondisi kualitas bangunan dan sarana
pada rumah/tempat tinggal Pasien, seperti atap, langit-langit,
dinding, lantai, jendela, pencahayaan, jamban, sarana pembuangan
air limbah, dan sarana pembuangan sampah.
f) Vektor dan Binatang PembawaPenyakit
Mengamati adanya tanda-tanda kehidupan vektor dan binatang
pembawa penyakit, antara lain tempat berkembang biaknya jentik,
nyamuk, dan jejak tikus.
2) Pengukuran Media Lingkungan diTempat

Pengukuran media lingkungan di tempat dilakukan dengan menggunakan
alat in situ untuk mengetahui kualitas media lingkungan yang hasilnya
langsung diketahui di lapangan. Pada saat pengukuran media lingkungan,
jika diperlukan juga dapat dilakukan pengambilan sampel yang
diperuntukkan untuk pemeriksaan lanjutan dilaboratorium.
3) UjiLaboratorium
Apabila hasil pengukuran in situ memerlukan penegasan lebih lanjut,
dilakukan uji laboratorium. Uji laboratorium dilaksanakan di laboratorium
yang terakreditasi sesuai parameternya. Apabila diperlukan, uji
laboratorium dapat dilengkapi dengan pengambilan spesimen biomarker
pada manusia, fauna, danflora.
4) Analisis risiko kesehatan lingkungan

Analisis risiko kesehatan lingkungan merupakan pendekatan dengan
mengkaji atau menelaah secara mendalam untuk mengenal, memahami
dan memprediksi kondisi dan karakterisktik lingkungan yang berpotensi
terhadap timbulnya risiko kesehatan, dengan mengembangkan tata laksana
terhadap sumber perubahan media lingkungan, masyarakat terpajan dan
dampak kesehatan yangterjadi.
Analisis risiko kesehatan lingkungan juga dilakukan untuk mencermati

besarnya risiko yang dimulai dengan mendiskrisikan masalah kesehatan
lingkungan yang telah dikenal dan melibatkan penetapan risiko pada
kesehatan manusia yang berkaitan dengan masalah kesehatan lingkungan
yangbersangkutan.
Analisis risiko kesehatan lingkungan dilakukan melalui:
a) Identifikasibahaya
Mengenal dampak buruk kesehatan yang disebabkan oleh pemajanan
suatu bahan dan memastikan mutu serta kekuatan bukti yang
mendukungnya.
b) Evaluasi dosisrespon
Melihat daya racun yang terkandung dalam suatu bahan atau untuk
menjelaskan bagaimana suatu kondisi pemajanan (cara, dosis,
frekuensi, dan durasi) oleh suatu bahan yang berdampak terhadap
kesehatan.
c) Pengukuranpemajanan
Perkiraan besaran, frekuensi dan lamanya pemajanan pada manusia
oleh suatu bahan melalui semua jalur dan menghasilkan
perkiraanpemajanan.
d) PenetapanRisiko.
Mengintegrasikan daya racun dan pemajanan kedalam “perkiraan batas
atas” risiko kesehatan yang terkandung dalam suatubahan.
Hasil analisis risiko kesehatan lingkungan ditindaklanjuti dengan

komunikasi risiko dan pengelolaan risiko dalam rencana tindak lanjut yang
berupa Intervensi KesehatanLingkungan.
4. Langkah-Langkah Inspeksi KesehatanLingkungan

a. Persiapan:
1) Mempelajari hasilKonseling.
2) Tenaga Kesehatan Lingkungan membuat janji kunjungan
rumahdanlingkungannyadenganPasiendankeluarganya.
3) Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan kelengkapan
lapangan yang diperlukan (formulir Inspeksi Kesehatan
Lingkungan, formulir pencatatan status kesehatan lingkungan,
media penyuluhan, alat pengukur parameter kualitaslingkungan)
4) Melakukan koordinasi dengan perangkat desa/kelurahan (kepala
desa/lurah, sekretaris, kepala dusun atau ketua RW/RT) dan petugas
kesehatan/bidan didesa.
b. Pelaksanaan:
1) Melakukan pengamatan media lingkungan dan perilaku masyarakat.
2) Melakukan pengukuran media lingkungan di tempat, uji
laboratorium, dan analisis risiko sesuaikebutuhan.
3) Melakukan penemuan penderitalainnya.
4) Melakukan pemetaan populasiberisiko.
5) Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran (keluarga pasien
dan keluarga sekitar). Saran tindak lanjut dapat berupa Intervensi
Kesehatan Lingkungan yang bersifat segera. Saran tindak lanjut
disertai dengan pertimbangan tingkat kesulitan, efektifitas
danbiaya.
Dalam melaksanakan Inspeksi Kesehatan Lingkungan, Tenaga Kesehatan
Lingkungan menggunakan panduan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
berupa bagan dan daftar pertanyaan untuk setiap penyakit sebagaimana
contoh daftar pertanyaan terlampir. Tenaga Kesehatan Lingkungan dapat
mengembangkan daftar pertanyaan tersebut sesuai kebutuhan. Hasil
Inspeksi Kesehatan Lingkungan dilanjutkan dengan rencana tindak lanjut
berupa Intervensi Kesehatan Lingkungan.
BAB IV
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN
Intervensi Kesehatan Lingkungan adalah tindakan penyehatan, pengamanan, dan

pengendalian untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat baik dari aspek
fisik, kimia, biologi, maupun sosial, yang dapatberupa:
a. komunikasi, informasi, dan edukasi, serta
penggerakan/pemberdayaan masyarakat;
b. perbaikan dan pembangunansarana;
c. pengembangan teknologi tepat guna;dan
d. rekayasalingkungan.
Dalam pelaksanaannya Intervensi Kesehatan Lingkungan harus
mempertimbangkan tingkat risiko berdasarkan hasil Inspeksi Kesehatan
Lingkungan. Pada prinsipnya pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan
dilakukan oleh Pasien sendiri. Dalam hal cakupan Intervensi Kesehatan
Lingkungan menjadi luas, maka pelaksanaannya dilakukan bersama pemerintah,
pemerintah daerah dan masyarakat/swasta.
A. Komunikasi, Informasi, dan Edukasi, serta

Penggerakan/PemberdayaanMasyarakat.
Pelaksanaan Komunikasi, Informasi, dan Edukasi (KIE) dilakukan untuk
meningkatkan pengetahuan, kesadaran, dan prilaku masyarakat terhadap
masalah kesehatan dan upaya yang diperlukan sehingga dapat mencegah
penyakit dan/atau gangguan kesehatan akibat Faktor Risiko Lingkungan. KIE
dilaksanakan secara bertahap agar masyarakat umum mengenal lebih dulu,
kemudian menjadi mengetahui, setelah itu mau melakukan dengan pilihan/opsi
yang sudah disepakatibersama.
Pelaksanaan penggerakan/pemberdayaan masyarakat dilakukan untuk

memelihara dan meningkatkan kualitas lingkungan melalui kerja bersama
(gotong royong) melibatkan semua unsur masyarakat termasuk perangkat
pemerintahan setempat dan dilakukan secara berkala.
Contoh:
- Pemasangan dan/atau penayangan media promosi kesehatan lingkungan
pada permukiman, tempat kerja, tempat rekreasi, dan tempat dan
fasilitasumum;
- Pelatihan masyarakat untuk 3M (menutup, menguras, dan mengubur),
pembuatan sarana sanitasi dan sarana pengendalian vektor;
- Pemicuan, pendampingan, dan percontohan untuk menuju Sanitasi Total
pada kegiatan Kegiatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat/STBM;
- Gerakan bersihdesa;
B. Perbaikan dan PembangunanSarana

Perbaikan dan pembangunan sarana diperlukan apabila pada hasil Inspeksi
Kesehatan Lingkungan menunjukkan adanya Faktor Risiko Lingkungan
penyebab penyakit dan/atau gangguan kesehatan pada lingkungan dan/atau
rumah Pasien. Perbaikan dan pembangunan sarana dilakukan untuk
meningkatkan akses terhadap air minum, sanitasi, sarana perumahan, sarana
pembuangan air limbah dan sampah, serta sarana kesehatan lingkungan
lainnya yang memenuhi standar dan persyaratan kesehatanlingkungan.
Tenaga Kesehatan Lingkungan dapat memberikan desain untuk perbaikan dan

pembangunan sarana sesuai dengan tingkat risiko, dan standar atau
persyaratan kesehatan lingkungan, dengan mengutamakan materiallokal.
Contoh perbaikan dan pembangunan sarana sebagai berikut:

- penyediaan sarana cuci tangan dengan materialbambu;
- pembuatan saringan airsederhana;
- pembuatan pasangan/cincin pada bibir sumur untuk mencegah kontaminasi
air dan berkembangbiaknyavektor;
- pemasangan genteng kaca untuk pencahayaanruangan;
- pembuatan tangki septik, pembuatan ventilasi, plesteran semen pada lantai
tanah, dan pembuatan sarana air bersih yangtertutup.
C. Pengembangan Teknologi TepatGuna

Pengembangan teknologi tepat guna merupakan upaya alternatif untuk
mengurangi atau menghilangkan faktor risiko penyebab penyakit dan/atau
gangguan kesehatan. Pengembangan teknologi tepat guna dilakukan dengan
mempertimbangkan permasalahan yang
adadanketersediaansumberdayasetempatsesuaikearifanlokal.
Pengembangan teknologi tepat guna secara umum harus dapat dimanfaatkan

oleh masyarakat setempat, memanfaatkan sumber daya yang ada, dibuat sesuai
kebutuhan, bersifat efektif dan efisien, praktis dan mudah
diterapkan/dioperasionalkan, pemeliharaannya mudah, serta mudah
dikembangkan.
Contoh:
- pembuatan saringan pasir cepat/lambat untuk mengurangi
kekeruhan dan/atau kandungan logam berat dalamair;
- pembuatan kompos dari sampahorganik;
- pengolahanairlimbahrumahtanggauntukternakikan;
D. RekayasaLingkungan
Rekayasa lingkungan merupakan upaya mengubah media lingkungan atau
kondisi lingkungan untuk mencegah pajanan agen penyakit baik yang bersifat
fisik, biologi, maupun kimia serta gangguan dari vektor dan binatang
pembawa penyakit.
Contoh rekayasa lingkungan:
- menanam tanaman anti nyamuk dan antitikus;
- pemeliharaan ikan kepala timah atauguppy;
- pemberian bubuk larvasida pada tempat penampungan air yang
tidaktertutup;
- membuat saluran air dari laguna ke laut agar ada peningkatan salinitas.
BAB V
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Untuk meningkatkan mutu Pelayanan Kesehatan Lingkungan, setiap Puskesmas

harus melakukan pemantauan dan evaluasi Pelayanan Kesehatan Lingkungan.
Pemantauan dan evaluasi mencakup Pelayanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
dan pelaksanaan pengawasan kualitas media lingkungan dalam rangka program
kesehatan. Hasil pemantauan dan evaluasi digunakan untuk mengukur kinerja
Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas yang sekaligus menjadi indikator
dalam penilaian akreditasiPuskesmas.
Pemantauan dan evaluasi dilakukan untuk memperoleh gambaran hasil Pelayanan
Kesehatan Lingkungan di Puskesmas terhadap akses masyarakat untuk
memperoleh Pelayanan Kesehatan Lingkungan, kualitas Pelayanan Kesehatan
Lingkungan Puskesmas, masalah yang dihadapi, dan dampak
kesehatanmasyarakat.
Indikator pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas meliputi:
1. Akses masyarakat untuk memperoleh Pelayanan Kesehatan
Lingkungan.
2. Kualitas Pelayanan Kesehatan LingkunganPuskesmas.
3. Masalah yang dihadapi dalam Pelayanan KesehatanLingkungan.
4. Dampak yang dapatterjadi.
Cara mengukur indikator tersebut dapat menggunakan perhitungan sebagai

berikut:
1. Akses masyarakat untuk memperoleh Pelayanan Kesehatan Lingkungan:
Jumlah Pasien yang mendapat Pelayanan Kesehatan Lingkungan dibanding
Pasien yang membutuhkan Pelayanan KesehatanLingkungan.
2. Kualitas Pelayanan Kesehatan LingkunganPuskesmas:
a. Jumlah Pasien yang menindaklanjuti hasil rekomendasi Konseling
dibanding jumlah seluruh Pasien yang melakukanKonseling.
b. Jumlah Pasien yang menindaklanjuti hasil rekomendasi Inspeksi Kesehatan
Lingkungan dibanding jumlah seluruh Pasien yang dikunjungi.
3. Masalah yang dihadapi dalam Pelayanan Kesehatan Lingkungan: Hasil
penilaian akses masyarakat untuk memperoleh Pelayanan Kesehatan
Lingkungan dikurangi Hasil penilaian kualitas Pelayanan Kesehatan
LingkunganPuskesmas.
4. Dampak yang dapatterjadi:
Peningkatan atau penurunan insidens dan prevalensi penyakit dan/atau
gangguan kesehatan yang diakibatkan Faktor Risiko Lingkungan.
BAB VI
PENUTUP
Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas diarahkan untuk mengendalikan

faktor risiko penyakit dan/atau gangguan kesehatan akibat buruknya kondisi
kesehatan lingkungan melalui upaya promotif dan preventif, serta
spesifikproteksi.
Peran Puskesmas selain memberikan pelayanan yang bersifat upaya kesehatan

perseorangan, juga pada upaya kesehatan masyarakat melalui Pelayanan
Kesehatan Lingkungan, sehingga memperkuat Puskesmas sebagai pusat
pembangunan kesehatan terdepan. Dengan demikian peran Puskesmas sangat
penting dalam mendukung pembangunan kesehatan yang langsung dirasakan
olehmasyarakat.
Pelayanan kesehatan di Puskesmas ini juga menjadi bagian penting dari standar
pelayanan minimal kabupaten/kota yang merupakan indikator bagi pemerintah
daerah dalam memberikan pelayanan terhadap masyarakatnya. Diharapkan
dengan ditetapkannya pengaturan mengenai Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Lingkungan di Puskesmas, masyarakat akan semakin mendapat
kemudahan akses dari fasilitas pelayanan kesehatan dalam memperoleh
kebutuhan untuk mendukung dan meningkatkan derajat kesehatansetinggi-
tingginya.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NILA FARID MOELOEK

CONTOH LEMBAR STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN PASIEN/KLIEN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA .......................
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN
No. Reg:
Namapasien/klien: Nama KK:
Umur : ( hari/bulan/tahun)
JenisKelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Pekerjaan :
Alamat :
:Dusun RT/RW
:Desa
Golongan : Umum/Askes/ lain-lain:
Konseling Inspeksi Kesehatan Intervensi Keterangan

Tanggal Lingkungan
Kondisi/masalah Saran/rekomendasi Tanggal Hasil

Formulir 2
CONTOH BAGAN DAN DAFTAR PERTANYAAN DALAM KEGIATAN

KONSELING MENURUT JENIS PENYAKIT
1. DIARE
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT DIARE
GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN MASALAH DAN

TINDAKAN/SARAN YANG DIBERIKAN
TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/SARAN
Lama sakit Sarankan pasien/klien untuk:

Makanan yang Gunakan air dari sumber
dimakan sebelumsakit 1 terlindung
PENYEDIAAN Pelihara dan tutup sarana agar
Sumber airbersih
AIR TIDAK
Tempat buang airbesar terhindar daripencemaran
MEMENUHI
Pemilikanjamban SYARAT
Memasak air
MemberiASI Sarankan pasien/klien untuk:
Danlain-lain Buang air besar dijamban
Buang tinja bayi dijamban
Bila belum punya, anjurkan
2
untuk membangun sendiri atau
PEMBUANGAN
KOTORAN berkelompok dengantetangga
TIDAK
SANITER
Sarankan pasien/klien untuk:
Cuci tangan sebelummakan
atau siapkanmakanan
Cuci tangan pakai sabun
setelah buang airbesar
Minum air yang sudah
dimasak.
3 Tutup makanan dengantudung
PERILAKU saji
TIDAK Cuci alat makan dengan air
HIGIENIS bersih
Jangan makan jajanan yang
kurangbersih
 Bila yang diare bayi, sarankan
untuk cuci botol dan alat
makan bayi dengan air
Lingkari nomor masalah panas/mendidih
yang sesuai dan berikan
saran sesuai dengan
masalahnya
BUATLAHKESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari :...........................
Tanggal :.......................
PENDERITA PENYAKIT DIARE
I. DATAUMUM
Nama :.....................................................................................
Umur :.................................................................................
Nama orang tua/KK :..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
AlamatRT/RW : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DANPERILAKU

1. Sejak kapan sakit ? ………………………………………………..
2. Sebelum sakit diare makan/minum apa ? ……… dimana..………
3. Sumber air bersih berasal dari mana? ……………………
a. Ledeng/PDAM
b. SGL/SPT
c. Perlindungan Mata Air(PMA)
d. Airhujan
e. Sungai
f. Lain-lain, sebutkan……………………………………………………
4. Bila menggunakan SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga lebih dari
10meter?
a. Ya
b. Tidak
5. Bilamenggunakanmataairapakahmataairtersebutterlindung?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakahairminumyangdipergunakansehari-haridimasak?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakahairyangsudahdimasakdisimpandalamwadahyangtertutup?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah di rumah memilikijamban?
a. Ya
b. Tidak
10. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat
(mempunyai tempat penampungan kotoran seperti septiktang?
a. Ya
b. Tidak
11. Dimanakah anggota keluarga biasanyaberak?
a. Kakus/WCsendiri
b. Kakus/WCumum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f ........................................................... lain-lainsebutkan
12. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagibayi)
b. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anakkecil)
c. Beraksembarang
d. Dibuangsembarangan
13. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakantentang susu
yangdiminumnya?
a. Menyusu ibunya: ya ( ) tidak ( ) jikatidak
b. Apakah menyusu dengan botol: ya(… ), tidak( ............... ),
jikayac. Tanyakan cara mencuci botol susu dan carapenyajiannya?
d. Lain-lain jawabansebutkan
14. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudahberak?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAAN PENYEBAB

Dari hasil wawancara penyebab penyakit diare diduga
………………………....................................................................…………………….
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
………………………………………………………………………………........…
…
V. RENCANA TINDAKLANJUT
Kesepakatan untuk kunjungan lapangan
(Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk tindakan
lebih lanjut)
2. MALARIA
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT MALARIA


 Pernah sakit sebelumnya  Memasang kawat kasa pada
1
 Ada anggota rumah tangga LINGKUNGAN
ventilasi/lubangpenghawaaan
lain yang sakit  Jauhkan kandang ternak dari
RUMAH/
 Ada tetangga yang sakit VENTILASI
rumah.
sejenis KURANG BAIK  Buat kandangkolektif
 Keadaan selokan  Buka jendela dan pasang
 Semak-semak genting kaca agar terang dan
 Genangan air tidak lembab
 Kandang ternak
 Ventilasi Sarankan pasien/klien untuk :
 Penggunaan kelambu 2  Sering membersihkan semak-
 Kebiasaan tidur LINGKUNGAN semak di sekitar rumah dan tepi
 Kebiasaan diluar rumah SEKITAR selokan
pada malam hari RUMAH  Genangan air dialirkan atau
(begadang) TIDAK ditimbun
 Dan lain-lain TERAWAT  Memelihara tambak ikan dan
bersihkan lumut
 Menebar ikan pemakanjentik
3 Sarankan pasien/klien untuk :

PERILAKU  Melipat dan menurunkan
TIDAK kain/baju yangbergantungan
SEHAT  Tidur dalamkelambu
 Pada malam hari berada di
dalamrumah
Lingkari nomor masalah

yang sesuai dan berikan BUATLAHKESEPAKATAN
saran sesuai dengan KAPAN DILAKUKAN
masalahnya KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari :...........................
Tanggal :.......................
PENDERITA PENYAKIT MALARIA
I. DATA UMUM
1. Nama : …………………………………………
2. Umur : …………………………………………
3. JenisKelamin : …………………………………………
4. NamaOrangTua : …………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………
6. AlamatRT/RW/RK : …………………………………………
7. Kelurahan/Desa : …………………………………………
8. Typerumah : a) Tembok, b) bambu, c) kayu, d) Campuran
tembok dan kayu e) dan lain-lain sebutkan
……………..
II. IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATANLINGKUNGAN

1. Pernahkan pasien menderita penyakit malaria sebelumnya?
a. Belum pernah
b. Pernah 1 – 2kali
c. Pernah 3 kali atau lebih
2. Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah berkunjung ke tempat/kota lain?
a. Ya, sebutkan kota …………………………. Propinsi…………………….
b. Tidak
3. Adakah di sekitar tempat tersebut anda menjumpai orang sakit dengan gejala yang
sama
a. Ada, berapa orang
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga/tetangga yang menderita sakit yang serupa?
a. Ya
b. Tidak (langsung ke pertanyaan No.6)
5. Bila Ya, Siapa sebutkan:
a. Jenis kelamin 1). Laki-laki 2)Perempuan
b. Golongan umur ................tahun
c. Pekerjaan, sebutkan………………………
6. Apakah selokan umum di sekitar rumah aliran airnya lancar?
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut. 1).Ada 2). Tidak
7. Adakah banyak pepohonan/semak-semak yang rimbun/rindang di sekitar rumah?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ventilasi di rumahpasien "tidak dipasangi" kasa?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah terdapat lubang yang memungkinkan sehingga nyamuk bisa masuk ke
dalam rumah
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah penderita dan keluarganya,bila tidur menggunakan kelambu?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah penderita/keluarganya melakukan penyemprotan dalam rumah sebelum
tidur malam?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah menggunakan repellent di dalam rumah sebelum tidur
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah menggunakan obat nyamuk bakar didalam rumah sebelum tidur
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah di sekitar rumah anda pada jarak < 2 km ada genangan air
limbah/comberan
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut. 1).
Ada 2). Tidak ada
15. Apakah di lingkungan rumah pasien dilakukan di lakukan
pengaliran/penimbunan genangan- genangan air
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah ada kubangan air atau lagun disekitar rumah pada jarak<2Km
a. Ya
b. Tidak
Ada 2). Tidakada
17. Apakah di rumah terdapat kandang ternak(sapi/kerbau)
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah kandang tersebut terpisah dari rumah?
1).Terpisah 2) Tidak terpisah
18. Apakah penderita mempunyai kebiasaan/aktivitas utama bergadang diluar
rumah
a. Ya
b. Tidak
19. Bila ya, apakah menggunakan pakaian yang dapat menghindari gigitan nyamuk?
(misalnya baju lengan panjang dan lain-lain)
a. Ya
b. Tidak
20. Bila ya, apakah menggunakan repellent untuk menghindari gigitan nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAANPENYEBAB
Dari hasil wawancara, diduga faktor risiko yang menjadi penyebab tejadinya
penyakit malaria adalah ………………………………………………………………..
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan
1. faktor lingkungan: …………………………………………………………………
2. faktorperilaku :………………………………………………………………….
Perjanjian untuk kunjungan lapangan awal
lebih lanjut)
3. DEMAM BERDARAHDENGUE
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

Sarankan pasien/klien untuk :

 Menutup tempat-tempat
 Tempat bepergian sebelum
penampunganair
sakit
 Menguras bak mandi 1 minggu
 Ada anggota rumah tangga
1 sekali
lain yang menderitaserupa
LINGKUNGAN  Memasang kawat kasa pada
 Ventilasi
RUMAH/VENTILASI vetilasi/lubangpenghawaan
 Bagamana cahayamatahari
KURANGBAIK  Buka jendela dan pasang genting
masukrumah
kaca agar terang dan tidak
 Frekuensipengurasan
lembab
 Memeliharaburung
 Ada vas bunga, ban,
kaleng, atau botol/gelas Sarankan pasien/klien untuk :
bekas  Seminggu sekali mengganti air
 Danlain-lain 2
LINGKUNGAN tempat minum burung dan vas
SEKITAR bunga
RUMAH TIDAK  Menimbun ban, kaleng dan
botol/gelasbekas
TERAWAT
 Menaburkan bubuk abate pada
tempat penampungan air yang
jarang dikuras atau memelihara
ikan pemakanjentik
3
PERILAKU
TIDAK Sarankan pasien/klien untuk :
SEHAT Melipat dan menurunkan kain/baju
yang bergantungan
Lingkari nomor masalah yang

sesuai dan berikan saran
sesuai dengan masalahnya BUATLAHKESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH :
Hari :...........................
Tanggal :.......................
DAFTAR PERTANYAAN KONSELING
I. DATAUMUM
Nama :....................................................................................
Umur :................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................
Nama orang tua/KK :..................................................................................
AlamatRT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................
II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Apakah sebelumnya Ibu/Bpk/Sdr pernah menderita panyakit DBD?
a.Ya,pernah
b. Belum pernah
2. Apakah Ibu/Bpk/Sdr seminggu yang lalu sebelum sakit pernah
berkunjung ke tempat/kota lain?
a.Ya,sebutkan………, Kabupaten/Kota ………….,Prop…….
b. Tidak
3. Apakah dalam 2 -3 bulan terakhir ada anggota keluarga/tetangga atau teman
sekolah (bagi anak sekolah) menderita sakit yang sama?
a.Ya
b. Tidak
4. Apakah Ibu/Bpk/Sdr tidur antara pukul 09.00-10.00 dan 16.00-17.00 ? a.Ya
b. Tidak
5. Apakah sebelum tidur disemprot dahulu atau menggunakan pelindung diri (obat
anti nyamuk b akar/coil, obat anti nyamuk elektrik,obat anti nyamuk oles) atau
memakaikelambu?
a.Ya
b. Tidak
6. Apakah di sekitar rumah banyak ditemukan barang -barang bekas seperti kaleng,
ban, botol plastik bekas, lubang pohon, dan lain-lain yang dapat menampung air
hujan?
a.Ya
b. Tidak
7. Apakah jarak antara rumah Ibu/Bpk/Sdr dengan rumah tetangga berdekatan
(kurang dari 1 meter) atau lingkungan perumahan padat/rapat?
a.Ya
b. Tidak
8. Apakah pagar rumah Ibu/Bpk/Sdr terbuat dari potongan bambu ataubeton yang
dapat menampung air hujan (pagar berlubang)?
a.Ya
b.Tidak
9. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah ? a.Ya
b. Tidak
10. Apakah ventilasi di rumah Ibu/Bpk/Sdr dipasang "kasa" ? a.Ya
b. Tidak
11. Apakah Ibu/Bpk/Sdr mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian di
dalamrumah?
a.Ya
b. Tidak
12. Adakah Ibu/Bpk/Sdr mempunyai tempat penampungan air bersih seperti tempayan,
gentong, drum atausejenisnya?
a.Ya
b. Tidak
13. Apakah tempat penampungan air bersih seperti tempayan, gentong, drum atau
sejenisnya tersebut diberitutup?
a.Ya
b. Tidak
14. Apakah Ibu/Bpk/Sdr secara rutin seminggu sekali menguras bak mandi, bak WC,
dan tempat penampungan airlainnya?
a.Ya
b. Tidak
15. Adakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara tanaman dalam pot air ? a.Ya
b. Tidak
16. Apakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara burung dalam sangkar di dalam
maupun di luar rumah?
a.Ya
b. Tidak
17. Apakah tempat-tempat penampungan air yang jarang dikuras diberi bubuk
larvasida/abate (zat yang dapat membunuh jentik atau membuat nyamuk mandul)?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya terlindung dari
sinar matahari (misalnya terlindung pohonrindang)?
a.Ya
b. Tidak
Jika penderita anak sekolah : amati sekolah
III. DUGAANPENYEBAB
Dan hasil wawancara penyebab penyakit Demam Berdarah diduga
………................……………………………………………………………….......……
…
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
…….......…………………………………………………………................……………
…
Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal
lebih lanjut)
4. KULIT
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT KULIT


 Sumber air bersih Gunakan air dari sumber
 Tempat mandi 1 terlindung
 Kebiasaan mandi PENYEDIAAN Pelihara dan tutup sarana agar
AIR TIDAK
 Kebiasaan buang air besar terhindar daripencemaran
MEMENUHI
 Penggunaan pakaian SYARAT
 Kebersihan tangan dan Sarankan pasien/klien untuk:
kuku • Cuci tangan pakaisabun
 Dan lain-lain • Mandi 2 kali sehari dan pakai
sabun
2 • Potong pendek kuku jari
KESEHATAN tangan
PERORANGAN
JELEK

Peralatan tidurdijemur
Tidak menggunakan handuk
dan sisir secarabersama.
Sering menggantipakaian
3 Pakaian seringdicuci
PERILAKU Buang air besar dijamban
TIDAK  Bistirahat yangcukup
HIGIENIS  Makan makanan yang
bergizi

saran sesuai dengan BUATLAHKESEPAKATAN
masalahnya KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari :...........................
Tanggal :.......................
PENDERITA PENYAKIT KULIT
I. DATAUMUM
Nama :..................................................................................
Umur :.............................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................
Nama orang tua/KK :..................................................................................
AlamatRT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................

1. Sumber Air Bersih yangdigunakan:
a. Ledeng (PAM), mata airterlindung
b. SGL/SPT
c. SumurGali
d. Sungai
e. Empang
f. Air hujan(PAH)
g. Lain-lain sebutkan………………………
2. Apakah sumber yang ada mencukupikebutuhan
a. Cukup
b. Kurang
3. Dimana Bapak/Ibu/Saudara mandisehari-hari?
a. Kamar mandisendiri
b. MCK (Mandi Cuci Kakus), kamar mandiumum
c. Empang
d. Sungai
e. Sumur
f. Lain-lainsebutkan
4. Berapajaraksumberairdengansumberpencemaran(airlimbah)
a. Lebih dari 10meter.
b. Kurang dari 10meter.
5. Berapa jarak sumber air dengan pembuangansampan
a. Lebih dari 10meter
b. Kurang dari 10meter
6. Apakah pasien mandi pakai sabun?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
7. Bagaimana pola penggunaan handuk ( handuk mandi digunakan sendiri)
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
8. Apakah sabun yang digunakan untuk mandidigunakan
a. Bersama-sama
b. Masing-masing orang satusabun
9. Apakah pasien berkuku pendek dan bersih?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah pasien sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan bahan bahan
kimia?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAANPENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit kulit diduga :
………………………………………………………………………………………
………...
IV. SARAN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan denganperilaku
(Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasienuntuk
tindakan lebihlanjut)
5. KECACINGAN
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT KECACINGAN


 Tempat buang air besar 1 Buang air besar/buang tinja di
 Bahan lantai rumah PEMBUANGAN jamban
 Cuci tangan sebelum KOTORAN Lubang WC/jambanditutup
makan TIDAK  Bila belum punya, anjurkan untuk
 Cuci tangan setelah buang SANITER membangun sendiri atau
airbesar berkelompok dengantetangga
 Lantai rumahdisemen
 Kebiasaan menggunakan
alaskaki
Sarankan pasien/klienuntuk:
 Kebiasaan makan makanan 2
mentah  Cuci sayuran dan buah-buahan
PENGELOLAAN yang akan dimakan dengan air
 Dan lain-lain MAKANAN bersih
TIDAK  Masak makanan sampai benar-
SANITER benarmatang
 Menutup makanan pakai tudung
saji.

Cuci tangan pakai sabun
3 sebelummakan
PERILAKU Cuci tangan pakai sabun setelah
TIDAK buang airbesar
HIGIENIS Gunakan selalu alaskaki.
Potong pendekkuku
Tidak gunakan tinja segar
untuk pupuktanaman

saran sesuai dengan
masalahnya BUATLAHKESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH:
Hari :...........................
Tanggal :.......................
I. DATA UMUM
Nama :....................................................................................
Umur :................................................................................
Pekerjaan/Sekolah : ..................................................................................
Nama orang tua/KK :..................................................................................
AlamatRT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................

1. Apakah kuku penderita bersih?
a. Ya
b. Tidak
2. Tempat tinggalpenderita:
a. Daerahperkebunan
b. Daerahpertambangan
c. Daerahpeternakan
d. Daerahperumahan
e. Daerahpasar
f. Dan lain-lain, sebutkan…………………….
3. Dimana anggota keluargaberak?
a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WCumum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
4. Jikapenderitakecacingananaksekolah,bahanlantaisekolahberupa
a. Tanah
b. Keramik, plester, tegel,papan
5. Apakah bahan lantai dirumah berupa?
a. Tanah
b. Keramik, plester, tegel,papan
6. Apakahanggotakeluargabiasamelakukancucitangansebelummakan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakahanggotakeluargabiasamelakukancucitangansesudahberak?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anggota keluarga menggunakan alaskaki?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah suka makan makananmentah/lalapan?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAANPENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit kecacingan
diduga… :…………………………………………………………………………........
..............
IV. SARAN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan
perilaku………………………………………………………………………………
………....
lebih lanjut)
6. I S PA
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT ISPA

 Apakah batuk dan/ 1

kesukaran bernapas Sarankan pasien/klien untuk:
TINGKAT
 Lama sakit  Satu kamar dihuni tidak lebih
HUNIAN
dari 2 orang atau sebaiknya luas
 Jumlah yang sakit RUMAH kamar > 8 m2/jiwa
 Keadaan pintu/jendela PADAT  Lantai rumahdisemen
 Lubang penghawaan
 Luas rumah
 Bahan bakar masak Sarankan pasien/klien untuk:
 Cerobong asap 2  Memperbaiki lubang
 Kebiasaan tidur VENTILASI penghawaan/ventilasi
 Perilaku batuk RUMAH/DAPUR  Selalu membuka pintu/jendela
terutama pada pagihari
 Dan lain-lain TIDAK
MEMENUHI  Menambah ventilasibuatan
SYARAT
 Tidak membawa anak/bayi
saat/bayi saat memasak di
dapur
3  Menutup mulut bilabatuk
 Membuang ludah/riak pada
PERILAKU
tempatnya
 Tidak gunakan obat anti
nyamuk bakar
 Tidur sementara terpisah dari
penderita

saran sesuai dengan
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari :...........................
Tanggal :.......................
PENDERITA PENYAKIT ISPA
I. DATAUMUM
Namaanak/balita :...................................................................................
Umur :...............................................................................
Namaayah : ..................................................................................
Namaibu : ..................................................................................
Pendidikanayah : ..................................................................................
Pendidikanibu : ..................................................................................
Pekerjaanayah : ..................................................................................
AlamatRT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................

1. Apakah terdapat batuk dan atau kesulitanbenafas?
a. Ya
b. Tidak
2. Telah berapa lama menderita batuk-batuk seperti ini?………………………..
3. Berapaorangyangsakitsepertiinidalamkeluarga?………………………….
4. Apakahpadasiangharididalamrumahdalamkeadaangelap?
a. Ya
b. Sedang (antara terang dangelap).
c. Tidak
5. Apakah di rumah terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber atau plastik tembus
cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalamrumah?
a. Ya
b. Sedang
c. Tidak
6. Apakah di rumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber,
plastik, danlainnya)?
a. Ya
b. Tidakada
7. Apakah penderita berada di dalam rumah dalam keadaan panas
(sumuk/gerah) terutama pada sianghari?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa ataulubang angin?
a. Ya
b. Tidakada
9. Luasrumah?
2
a. Kurang8m /orang.
2
b. 8m /orang
c. Lebih8m/orang
10. Bahan bakar apa yang digunakan untukmemasak?
a. Gas
b. Minyaktanah
c. Arang
d. Kayubakar
11. Apakahdidapurterdapatcerobongasapataulubangtempatkeluarasap?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/suami,
anak, danlainnya)?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika batuk kemanakan ludah/riak batukdibuang?
a. Sembarangtempat
b. Kamar mandi atauWC/jamban.
c. Te mpat khusus ludah/riak(paidon).
14. Apakah setiap kali batuk penderita menutupmulut?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anggota keluarga Bering memasaksambil momong anak?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAANPENYEBAB
Hasil wawancara penyebab penyakit ISPA diduga: ………………………………..
IV. S A R AN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
Perjanjian untuk kunjungan lapanganawal
(Diisi dengan kesepakatan yang diambil antarapetugas dengan pasien untuk
7. TBPARU
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT TB PARU


 Adabalita  Satu kamar dihuni tidak lebih
 Lamasakit 1 dari 2 orang atau sebaiknya luas
 Jumlah orang yangsakit TINGKAT kamar >8 m2/jiwa
 Keadaanpintu/jendela HUNIAN RUMAH  Lantai rumahdisemen
PADAT
 Lubangpenghawaan
 Penerangan Sarankan pasien/klien untuk:
 Luasrumah  Memperbaiki lubang
 Lantairumah penghawaan/ventilasi
 Kebiasaan tidur  Selalu membuka pintu/jendela
2 terutama pada pagihari
 Perilakubatuk
VENTILASI  Menambah ventilasibuatan
 Danlain-lain RUMAH/DAPUR
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT Sarankan pasien/klien untuk:
 Menutup mulut bilabatuk
tempatnya
 Jemur peralatandapur
3  Jaga kebersihandiri
PERILAKU  Istirahat yangcukup
TIDAK  Tidur terpisah denganpenderita
 Makan makanan yangbergizi
HIGIENIS

saran sesuai dengan
BUATLAHKESEPAKATAN
masalahnya
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH:
Hari :...........................
Tanggal :.......................
PENDERITA PENYAKIT TB PARU
I. DATAUMUM
Nama :...................................................................................
Namaorangtua :..................................................................................
Umur :................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
AlamatRT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................

1. Telah berapa lama menderita batuk-batuk? …………………………………..
2. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga?……………………….
3. Apakah ada anakbalita?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah pads siang hari di dalam rumah dalam keadaangelap?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah rumah penderita terdapat lubang haws atau lubang angin, agar sirkulasi
udara di dalam rumahlancar?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubangangin?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah lantai rumah terbuat daritanah?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah saudara tidur sekamar atau sekamar dengan orang lain
(istri/suami, anak, danlainnya)?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika batuk, dibuang di tempat khusus ludah/riak (paidon, kamar mandi, atau
WC/Jamban)
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah setiap kali batuk penderita menutupmulut?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah pengguna alat makan saudara dipisahkan dengan anggotakeluarga?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAANPENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit TB-paru diduga :
……………………….....……………………………………………………………
………
IV. SARAN
lebih lanjut)
8. KERACUNANMAKANAN
BAGAN KONSELING PENDERITA KERACUNAN MAKANAN

1
MAKANAN Sarankan pasien/klien untuk:
 Waktu mulai sakit
RUSAK ATAU  Pilih bahan makanan yang baik
 Makanan yang dimakan danutuh
KADALUWARSA
sebelum sakit  Makanan yang rusak atau
 Keadaan makanan kadaluwarsa tidakdimakan
 Kapan waktu masak
 Makanan dipanaskan Sarankan pasien/klien untuk:
 Sumber makanan 2  Memasak dengan matang dan
PENGOLAHAN panas yang cukup
 Tempat olah makanan
MAKANAN  Makan makanan dalam
 Keadaan penjamah keadaanpanas/hangat
makanan TIDAK ADEKUAT
 Panaskan makanan bila akan
 Pengamanan makanan dimakan
 Dan lain-lain
3  Tempat penyimpanan makanan
LINGKUGAN matang dan mentahterpisah
TIDAK  Simpanlah makanan pada
tempat yangtertutup
BERSIH/  Kandang ternak jauh dari
HIGIENIS rumah
 Tempat sampahtertutup

PERILAKU TIDAK  Cuci tangan sebelum makan
dan siapkan makanan
HIGIENIS
 Cuci tangan pakai sabun
setelah buang airbesar
 Bila sedang sakit jangan
Lingkari nomor masalah yang menjamah makanan atau
sesuai dan berikan saran sesuai pakailah tutup mulut
dengan masalahnya
BUATLAHKESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH:
Hari :...........................
Tanggal :.......................
I. DATAUMUM
Nama :.....................................................................................
Umur :.................................................................................
Nama orang tua/KK :..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
AlamatRT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................
II. IDENTIFIKASI FAKTOR LINGKUNGAN DANPERILAKU

1. Kapan mulaisakit?
a. < 6 jam yanglalu
b. > 6 jam yanglalu
2. Jenis makanan yang dimakan sebelum sakit
a. Makanan berprotein tinggi, sebutkan…………………………………….….
b. Makanan dengan santan, sebutkan……………………………………….....
c. Makanan pedas, sebutkan………………………………………...…….……..
d. Makanan mentah, sebutkan……………………………………………...…....
e. Lain-lain, sebutkan…………………………………………………......…….….
3. Bagaimana keadaan makanan yang menyebabkansakit?
a. Baik
b. Berbau
c. Berlendir
4. Makanan yang dimakan sebelumsakit?
a. Pesta
b. Beli/jajan, sebutkan TPM-nya ……………………………………....………....
c. Makanan dimasak dirumah
d. Dll. Sebutkan ……………………………………………………....…...……….
Bila jawabannya c lanjutkan ke pertanyaan no. 5 dan seterusnya.
5. Apakah makanan yang dimakan dimasak kurang dari4 jam?
a. < 4jam
b. > 4jam
6. Bilamakananyangmasihadalebihdari4jam,dipanaskanatautidak?
a. Ya
b. Tidak
7. Dari mana asal bahanmakanan?
a. Dari pasar, sebutkan………………………...............................………
b. Dari tetangga
c. Dari toko, sebutkan…………………….................................…………
8. Dimana tempat mengolahmakanannya?
a. Dapur
b. Halamanrumah
c. Lain-lain, sebutkan………………………………….......................……
9. Peralatan yang digunakan untuk memasak? Sebutkan…………………..
10. Keadaan penjamah?
a. Sehat
b. Ada penyakit, sebutkan ………………….........................……………..
11. Apakah ada anggota keluarga tetangga yang sakit seperti yang saudara derita
karena makan makanan yangsama?
a. Ada
b. Tidakada
12. Apakah makanan yang dicurigai sudahdiamankan?
a. Sudah
b. Belum
III. DUGAANPENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit keracunan makanan diduga
………………………………………………………………………………………
…...
IV. SARAN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan denganperilaku
V. RENCANA TNDAKLANJUT
lebih lanjut)
9. KERACUNAN PESTISIDA/BAHANKIMIA
BAGAN KONSELING KERACUNAN PESTISIDA/BAHAN KIMIA

 Waktu mulaisakit Sarankan pasien/klien untuk:

 Apakah pekerjaannya  Simpan bahan kimia/pestisida
berhubungan dengan bahan 1 pada tempat khusus yang tidak
kimia/pestisida. CARA mudah dijangkauanak-anak
 Apakah pernah kotak PENYIMPANAN  Berilah label yang jelas dan
dengan bahan TIDAK BAIK diberi kode“racun”
kimia/pestisida  Simpan alat penyemprotan
 Bila pernah apakah pada tempatkhusus
menggunakan alat
pelindung Sarankan pasien/klien untuk:
 Apakah selalu  Jangan gunakan bahan
membersihkanbadan kimia/pestisida melebihi dosisi
 Waktu mencampur bahan 2 yangdianjurkan
menggunakan alat CARA KERJA  Menyemprot jangan melawan
pelindung TIDAK BENAR arusangin
 Bagaimana cara  Jangan tiup nozzle dengan
penyemprotan mulut
 Apakah sambilmerokok  Jangan cuci alat semprot di
ataumakan/minum tempat umum (sumur,sungai)
 Dimana kemasan pestisida
disimpan
 Danlain-lain Sarankan pasien/klien untuk :
3  Hindari kontak langsung
Periksa: dengan bahankimia/pestisida
PERILAKU
Bila tersedia alat, periksa kadar  Cuci tangan pakai sabun
TIDAK setelah kontak denganpestisida
kolinestrasenya HIGIENIS  Hindari penggunaan bahan
tambahan makanan yang bukan
untukmakanan
 Tidak makan/minum atau
Lingkari nomor masalah yang merokok saat bekerja dengan
sesuai dan berikan saran sesuai bahankimia/pestisida.
dengan masalahnya
KERACUNAN PESTISIDA
BUATLAHKESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari :...........................
Tanggal :.......................
DAFTAR PERTANYAAN KONSELING
I. DATAUMUM
Nama :....................................................................................
Umur :................................................................................
Nama orang tua/KK :..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
AlamatRT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................
II. IDENTIFIKASI FAKTOR LINGKUNGAN DANPERILAKU

1. Apakah dalam waktu 1-3 bulan terakhir, kontakatau berhubungan
denganpestisida:
a. Ya
b. Tidak
Bila pertanyaan dijawab ya, teruskan ke pertanyaan berikut
2. Kontak atau berhubungan dengan pestisidakarena
a. Bekerja di tempat pengelolaan pestisida(TP2)
b. Bekerjasebagaipenyemprothamatanamanatauhamapenyakit
c. Bekerja sebagai petani penyemprot hama tanaman/petugas Pes
Control
d. Bilapertanyaandijawaba,teruskepertanyaannomor3s/d6
e. Bilapertanyaandijawabb&cteruskepertanyaannomor7dst
3. TP2 tempat bekerja:
a. Toko/kiospestisida
b. KUD yang menjualpestisida
c. Pabrik formulasipestisida
d. Perusahaan pemberantasanhama
4. Apakah waktu melakukan pekerjaan di TP2 menggunakan perlengkapan
pelindungpestisida
a. Ya
b. Tidak
5. Kalau ya, perlengkapan pelindung pestisida yang dipakai (jawaban bisa lebih
darisatu):
a. Pelindung kepala(topi)
b. Pelindungmata
c. Pelindungpernafasan
d. Pelindung badan(baju/apron)
e. Pelindungtangan
f. Pelindungkaki.
6. Apakah selalu membersihkanbadan?
a. Ya
b. Tidak
7. Kalau ya, lanjutkan pertanyaan dibersihkan dengan cara:
a. Mandi dengan menggunakansabun
b. Hanya mencuci tangan dengansabun
8. Pestisida yang diperoleh atau dibeli di:
a. Toko/Kiospestisida
b. Pedagangkeliling
c. Dari teman,tetangga
9. Pestisida yang diperoleh/dibeli dalamkeadaan
a. Utuh dalamkemasan
b. Tidakutuh/eceran
10. Apakah waktu melakukan penyemprotan, menggunakan perlengkapan pelindung?
a. Ya
b. Tidak
11. Kalau ya, perlengkapan apa yangdigunakan
a. Pelindung kepala(topi)
b. Pelindungmata
c. Pelindungpernafasan
d. Pelindung badan(baju/apron)
e. Pelindungtangan
f. Pelindungkaki.
12. Waktu melakukan pengadukan/pencampuran pestisidamenggunakan:
a. Pelindungtangan
b. Pelindungpernafasan.
c. Tidak menggunakan perlengkapan pelindungpestisida
13. Waktu melakukan penyemprotan:
a. Tidak menggunakan perlengkapan pelindungpestisida.
b. Menggunakan perlengkapan pelindung pestisida,sebutkan
14. Waktu melakukan penyemprotan, arahnya berlawanan dengan arahangin
a. Ya
b. Tidak
15. Waktu melakukan penyemprotan, sambil melakukankegiatan
a. Merokok
b. Makan/minum.
c. Tidak merokok,makan/minum
16. Setelah selesai melakukan penyemprotan, apakah secara langsung
membersihkan badan denganmandi?
a. Ya
b. Tidak
17. Bahan kemasan pestisidadibuang?
a. Ya
b. Tidak
18. Waktu melakukan penyemprotan arahnya berlawanan dengan arahangin
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAANPENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab kasus keracunan pestisida diduga :…………
………………………………………………………………………………..........……
…….
IV. SARAN
lebih lanjut)
10. FLUBURUNG
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT FLU BURUNG


 Apakah memeliharaunggas  Memasak unggas dengan sepurna
 Dimana memeliharaunggas 1 sampai matang dengan panas
 Kebersihan kandangunggas PENGOLAHAN yang cukup
 Apakah ada unggas yang MAKANAN DARI  Menyimpan secara terpisah
mati mendadak unggas yang sudah dimasak,
UNGASTIDAK
 Penggunaan penutup dengan daging unggasmentah
mulut/hidung, sarung ADEKUAT
tangan bila ke kandang
unggas Sarankan kepada paien/klien untuk:
 Kontak dengan kotoran  Menjauhkan kandang unggas dari
unggas (pupuk) sebelum 2 tempattinggal
sakit KANDANG  Menjaga kebersihan/sanitasi
 Apakah sekitar 7 hari kandangunggas
UNGGAS
sebelum sakit kontak  Secara berkala mencucihama
dengan unggas (ayam, TIDAK
kandangunggas
bebek, burung danlain-lain) TERPELIHARA
 Unggas mati segera di kubur/
 Apakah sekitar 7 hari dibakar
sebelum sakit makan
masakan dariunggas Sarankan kepada pasien/klien untuk:
 Cara memasak unggas
Menggunakan penutup mulut/
 Kebersihankandang
 Cuci tangan pakai sabun hidung bila kekandangunggas
setelah kontak dengan Mengunakan sarung tanganbila
unggas/kotoranunggas menjamah unggas mati/pupuk
 Danlain-lain dari kotoranunggas
Cuci tangan pakai sabun setelah
kontak denganunggas
saran sesuai dengan
masalahnya
FL BUATLAHKESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari :...........................
Tanggal :.......................
PENYAKIT FLU BURUNG
I. DATAUMUM
Nama :.....................................................................................
Umur :................................................................................
Nama orang tua/KK :..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
AlamatRT/RW : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................
II. IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN LINGKUNGAN DANPERILAKU

1. Kemana /ibu/sdr sekitar 7 hari sebelum sakit berkunjung ke suatu tempat/lokasi
lain?
a. Ya, sebutkan ......... , Kab/kota ................... Provinsi .............
b. Tidak ?
2. Bila Ya, apakah ada ditempat tersebut yang menderita penyakit yang sama dengan
yang diderita ini?
a. Ya
b. Tidak
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalamkeluarga? ............................... orang
4. Apakahadatetanggayangmenderitasakitsepertiini?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah pasien memelihara unggas (ayam, bebek)?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah memelihara unggas (burung)?
a. Ya
b. Tidak
7. Sebelum sakit apakah mengkonsumsi unggas ( ayam, bebek dan lain-lain)?
a. Ya
b. Tidak
8. Bilayaapakahsudahdimasaksampaimatangdenganpanasyangbaik?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah sebelum sakit pergi kekandangunggas?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ditemukan unggas mati secara mendadak di kandang atau sekitar rumah?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah kandang terpelihara dengan baik ( bersih dan disemprot dengan obat
pencuci hama)?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah sebelum sakit pernah kontak/memegang unggas mati atau yang hidup?
a. Ya
b. Tidak
13. Apabila kekandang apakah menggunakanpenutup hidung/mulut ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah kotoran unggas dijadikan pupuk tanaman?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah penderita biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah kontak
dengan unggas atau setelah kekandang?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAANPENYEBAB
Dari hasil wawancara, diduga bahwa faktor risiko yang menjadi penyebab
terjadinya penyakit Flu Burung adalah:
1. .................................
2. .................................
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan:
1. Faktor lingkungan : ..........................................................................
2. Faktor perilaku : .............................................................................
Kesepakatan/janji kunjungan rumah/lapangan
(Diisi dengan hari dan tanggal yang disepakati antara petugas dengan pasien untuk
tindakan lebih lanjut)
11. CHIKUNGUNYA
DAFTAR KONSELING PENDERITA PENYAKIT CHIKUNGUNYA


 Tempat bepergian sebelum penampunganair
sakit ( 3 – 11hari)  Menguras bak mandi 1 minggu
 Ada anggota rumah tangga sekali
lain yang menderitaserupa 1  Memasang kawat kasa pada
 Ventilasi LINGKUNGAN vetilasi/lubangpenghawaan
 Bagamana cahayamatahari RUMAH/VENTILASI  Buka jendela dan pasang genting
masukrumah KURANGBAIK kaca agar terang dan tidak
 Frekuensipengurasan lembab
 Memeliharaburung
 Ada vas bunga, ban, Sarankan pasien/klien untuk :
kaleng, atau botol/gelas  Seminggu sekali mengganti air
bekas 2 tempat minum burung dan vas
 Keberadaan jentik-jentik LINGKUNGAN bunga
nyamuk SEKITAR  Menimbun ban, kaleng dan
 Danlain-lain RUMAH TIDAK botol/gelasbekas
TERAWAT  Menaburkan bubuk abate pada
tempat penampungan air yang
ikan pemakanjentik
3
PERILAKU
TIDAK SEHAT
Melipat dan menurunkan kain/baju
yang bergantungan

sesuai dengan masalahnya BUATLAHKESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH :
Hari :...........................
Tanggal :.......................
PENYAKIT CHIKUNGUNYA
I. DATAUMUM
Nama :....................................................................................
Umur :................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................
Nama orang tua/KK :..................................................................................
AlamatRT/RW/RK : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................

1. Apakah sebelumnya Ibu/Bpk/Sdr pernah menderita panyakit
Chikungunya?
a. Ya,pernah
b. Belumpernah
2. Apakah Ibu/Bpk/Sdr 3-10 hari yang lalu sebelum sakit pernah berkunjungke tempat/
lain?
a. Ya,sebutkan………, Kabupaten/Kota ………….,Prop…….
b. Tidak
3. Apakah dalam 2 -3 bulan terakhir ada anggota keluarga/tetangga atau teman sekolah
(bagi anak sekolah) menderita sakit yang sama?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Ibu/Bpk/Sdr biasa tidur antara pukul 09.00-10.00 dan16.00-
17.00 ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah sebelum tidur disemprot dahulu atau menggunakan pelindung diri (obat anti
nyamuk bakar/coil, obat anti nyamuk elektrik, obat anti nyamuk oles) atau
memakaikelambu?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah di sekitarrumah banyak ditemukan barang -barang bekas seperti kaleng,
ban, botol plastik bekas, lubang pohon, dan lain-lain yang dapat menampung air
hujan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah jarak antara rumah Ibu/Bpk/Sdr dengan rumah tetangga berdekatan
(kurang dari 1 meter) atau lingkungan perumahan padat/rapat?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah pagar rumah Ibu/Bpk/Sdr terbuat dari potonganbambu atau beton yang
dapat menampung air hujan (pagar berlubang)?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakahcahayamataharidapatmasukkedalamrumah?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ventilasi di rumah Ibu/Bpk/Sdr dipasang "kasa"?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah Ibu/Bpk/Sdr mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian di
dalamrumah?
a. Ya
b. Tidak
12. Adakah Ibu/Bpk/Sdr mempunyai tempat penampungan air bersih seperti tempayan,
gentong, drum atausejenisnya?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah tempat penampungan air bersih seperti tempayan, gentong, drum atau
sejenisnya tersebut diberitutup?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah Ibu/Bpk/Sdr secara rutin seminggu sekali menguras bak mandi, bak
WC, dan tempat penampungan airlainnya?
a. Ya
b. Tidak
15. Adakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara tanaman dalam pot air?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara burung dalam sangkar di dalam maupun di luar
rumah?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah tempat -tempat penampungan air yangjarang dikuras diberi bubuk
larvasida/abate (zat yang dapat membunuh jentik atau membuat nyamukmandul)?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir danletaknya terlindung dari
sinar matahari (misalnya terlindung pohonrindang)?
a. Ya
b. Tidak
Jika penderita anak sekolah : amati sekolah
19. Apakah diban, kaleng bekas, dan lain lain serta tempat2 penampungan air terdpat
jentik-jentik nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAANPENYEBAB
Dan hasil wawancara penyebab penyakit Chikungunya diduga
………...............……………………………………………………......................……
IV. SARAN
perilaku.......………………………………………………….............................................
.
lebih lanjut)
12. FILARIASIS
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS
GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN MASALAH

DAN TINDAKAN/SARAN YANG DIBERIKAN

 Tempat kerja, apakah  Memasang kawat kasa pada
sawah, kebun, rawa/ ventilasi/lubangpenghawaaan
danau 1  Jauhkan kandang ternak dari
 Tempat yang dikunjungi KONDISI rumah. Buat kandangkolektif
3-6 bulan sebelum sakit RUMAH/
 Buka jendela dan pasang
 Ventilasi VENTILASI
genting kaca agar terang dan
 Sinar matahari masuk tidak lembab
kedalam rumah
 Penyimpanan pakaian Sarankan pasien/klien untuk :
dikamar 2
LINGKUNGAN  Sering membersihkan semak-
 Penggunaan kelambu semak di sekitar rumah dan
SEKITAR
 Genangan air tepiselokan
Kandang ternak disekitar RUMAH
  Genangan air dialirkan atau
rumah TIDAK
TERAWAT ditimbun
Semak-semak
  Memelihara tambak ikan dan
Kebiasaan keluar rumah
 bersihkan lumut
pada malam hari

3  Melipat dan menurunkan
PERILAKU kain/baju yangbergantungan
TIDAK  Tidur dalamkelambu
SEHAT  Pada malam hari berada di
dalamrumah

saran sesuai dengan
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari :...........................
Tanggal :.......................
PENYAKIT FILARIASIS
I. DATA UMUM
1. Nama : …………………………………………
2. Umur : …………………………………………
3. JenisKelamin : …………………………………………
4. NamaOrangTua : …………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………
6. AlamatRT/RW/RK : …………………………………………
7. Kelurahan/Desa : …………………………………………
8. Typerumah : a) Tembok, b) bambu, c) kayu, d)Campuran
tembok dan kayu, e) dan lain-lainsebutkan
………………..
II. IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah sebelum sakit, 3-6 Bulan yang lalu pernah berkunjung ke tempat lain?
a. Ya, sebutkankota ……………………. Propinsi……………………..
b. Tidak
2. Adakah di sekitar tempat tersebut anda menjumpai orang sakit dengan gejala
yangsama
a. Ada, berapaorang
b. Tidak
3. Apakahadaanggotakeluarga/tetanggayangmenderitasakityangserupa?
a. Ya
b. Tidak (langsung ke pertanyaan No.6)
4. Bila Ya, Siapa sebutkan:
a. Jenis kelamin 1). Laki-laki 2)Perempuan
b. golonganumur .............. tahun
c. Pekerjaan, sebutkan………………………
5. Apakah selokan umum di sekitar rumah aliran airnyalancar?
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah ditemukan jentik di tempat tersebut. 1).Ada 2). Tidak
6. Adakah banyak pepohonan/semak-semak yang rimbun/rindang di sekitar rumah?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ventilasi di rumah tidak dipasangikasa?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah pakaian banyak bergantungan dirumah
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah terdapat lubang yang memungkinkan sehingganyamuk bisa masuk ke
dalamrumah
a. Ya
b. Tidak
10. Apakahpenderitadankeluarganya,bilatidurmenggunakankelambu?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah penderita/keluarganya melakukan penyemprotan dalam rumah sebelum
tidurmalam?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah menggunakan repellentdi dalam rumah sebelum tidur
a. Ya
b. Tidak
13. Apakahmenggunakanobatnyamukbakardidalamrumahsebelumtidur
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah di sekitar rumah anda pada jarak < 2 Km ada genangan air
limbah/comberan
a. Ya
b. Tidak
Ada 2). Tidakada
15. Apakah di lingkungan rumah pasien dilakukan di lakukan
pengaliran/penimbunan genangan- genanganair
a. Ya
b. Tidak
16. Apakahadakubanganairataulagundisekitarrumahpadajarak<2Km
a. Ya
b. Tidak
Ada 2). Tidakada
17. Apakah di rumah terdapat kandang ternak(sapi/kerbau)
a. Ya
b. Tidak
c. Bila ya, adakah kandang tersebut terpisah dari rumah?
1).Terpisah 2) Tidakterpisah
18. Apakah penderita mempunyai kebiasaan/aktivitas utama bergadang
malam hari diluar rumah
a. Ya
b. Tidak
(misalnya baju lengan panjang danlain-lain)
a. Ya
b. Tidak
20. Bila ya, apakah menggunakan repellent untuk menghindari gigitan
nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah ditempat kerja penderita banyak nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
(misalnya baju lengan panjang danlain-lain)
a. Ya
b. Tidak
23. Bila ya, apakah menggunakan repellent untuk menghindari gigitan
nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAANPENYEBAB
Dari hasil wawancara, diduga faktor risiko yang menjadi penyebab tejadinya
penyakit Filariasis adalah..…………………………………………………………..
IV. SARAN
1. faktor lingkungan : ……………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………
………..... 2. faktor perilaku :
……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
….....
(Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas denganpasien untuk
Formulir 3
CONTOH DAFTAR PERTANYAAN DALAM KEGIATAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

(IKL)
1. DIARE
BAGAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PENDERITA
PENYAKIT DIARE

AMATI/UKUR MASALAH TINDAKAN/SARAN
Amati PENYEDIAAN Sarankan pasien/klien untuk:

Sumberair AIR TIDAK Gunakan air dari sumber
MEMENUHI terlindung
Kebiasaan buang airbesar SYARAT Pelihara dan tutup sarana agar
Kebiasaan masakair terhindar daripencemaran
Pemberian ASI dan
makanantambahan Sarankan pasien/klien untuk:
Kebiasaan cuci Buang air besar dijamban
tangan 2 Buang tinja bayi dijamban
Dan lain-lain PEMBUANGAN Bila belum punya, anjurkan
KOTORAN untuk membangun sendiri
TIDAK atau berkelompok dengan
SANITER tetangga
Ukur: Sarankan pasien/klien untuk:

Jarak sarana air bersih Cuci tangan sebelum makan atau
dengan sumber pencemaran: siapkan makanan
…….m Cuci tangan pakai sabun setelah
Bila perlu, ambil buang airbesar
sample air bersih Minum air yang sudahdimasak.
untuk diperiksa di 3 Tutup makanan dengantudung
laboratorium saji
PERILAKU
TIDAK Cuci alat makan dengan air
bersih
HIGIENIS
Jangan makan jajanan yang
kurangbersih
 Bila yang diare bayi, sarankan
untuk cuci botol dan alatmakan
bayi dengan airpanas/mendidih
saran sesuai dengan
masalahnya
Mintalah kepada petugas
kesehatan, ketua RT/RW, Kepala
Desa/Lurah atau kader kesehatan
lingkungan setempat untuk turut
menindak lanjuti
I. PERSIAPAN
1. Formulir inspeksi kesling menurut jenissarana
2. Sanitarian Kit:
• Sanitarian FieldKit
• Water TestKit
• Bahan-bahan pendukunglainnya.
3. Bahan penyuluhan:
Materi dan jenis media disesuaikan dengan masalah yang ada
II. OBSERVASILAPANGAN
1. Sumberairbersihyangdigunakanuntukkeperluansehari-hari
a. Ledeng/PDAM
b. SGUSPT
c. Perlindungan Mata Air(PMA)
d. Airhujan
e. Sungai
f. Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………..
2. Bila menggunakan SGL/SPT, jaraknya dengan jambankeluarga
a. Kurang dari 10meter
b. Lebih dari 10 meter (gunakan formIS)
3. Bilamenggunakanmataair,apakahmataairtersebutterlindung?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah air minum yang dipergunakan sehari - hari dimasak?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yangtertutup?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih?
a. Ya
b. tidak
7. Apakah di rumah memilikijamban?
a. Ya
b. Tidak
8. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat
(mempunyai tempat penampungan kotoran seperti septictank?
a. Ya
b. Tidak
9. Dimanakah anggota keluarga biasanyaberak?
a. Kakus/WCsendiri
b. Kakus/WCumum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f. Lain-lain sebutkan…………………………
10. Bagaimanakebiasaanmembuangtinjabayi/anakkecil?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagibayi)
b. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anakkecil)
c. Beraksembarang
d. Dibuangsembarangan
11. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakan tentang susu
yangdiminumnya?
a. Menyusu ibunya: ya ( .... ),tidak(…), jikatidak
b. Apakah menyusu denganbotol:ya(… ), tidak (…..), jikaya
c. Tanyakan cara mencucidanpenyajiannya? ………………..
d. Lain-lainjawabansebutkan ………………………………..
12. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun
sesudahberak?
a. Ya
b. Tidak
III. KESIMPULAN HASILKUNJUNGAN

Darihasilobservasiyangdilakukandisimpulkanpenyebabkasusadalah a.
Lingkungan……………………………………………………………............
b. Perilaku …………………………………………..........………………………
IV. PENGAMBILANSAMPEL
Bila dari hasil observasi jumlah penderita di daerah tersebut banyak
jumlahnya,ambilsampelairataumakananyangdicurigaisebagaipenyebab.
V.
SARAN DAN TINDAKLANJUT
- Saran kepada pasien (klien), keluarga :
…………………………………………....……………………….………………
…………
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas
…………………………………….………………………………………………………..
…
2. MALARIA
BAGAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

PENDERITA PENYAKIT MALARIA

AMATI MASALAH TINDAKAN/SARAN

 Ventilasi Memasang kawat kasa
 Sinar matahari masuk pada
kedalam rumah ventilasi/lubangpenghawaaan
1
 Penyimpanan pakaian VENTILASI
Jauhkan kandang ternak
dikamar dari rumah. Buat
KURANG
 Penggunaan kelambu kandangkolektif
BAIK
Buka jendela dan
 Genangan air
pasang genting kaca agar
 Kandang ternak disekitar
terang dan tidak lembab
rumah
 Keadaan selokan 2 Sering membersihkan
 Semak-semak LINGKUNGAN semak- semak di sekitar rumah
 Dan lain-lain SEKITAR dan tepi selokan
RUMAH Genangan air
TIDAK dialirkan atau ditimbun
TERAWAT Memelihara tambak
ikan dan bersihkan lumut
Menebar ikan
pemakanjentik
3
PERILAKU Sarankan pasien/klien untuk :
TIDAK  Melipat dan menurunkan
SEHAT kain/baju yangbergantungan
 Tidur dalamkelambu
dalamrumah
saran sesuai dengan
masalahnya
menindak lanjuti
I. PERSIAPAN
2. Bahan penyuluhan, siapkan materi bahan penyuluhan yang
berhubungan dengan pemberantasan penyakitmalaria.
1. Ventilasi rumah menggunakan kawat kasa a. Ya, b.Tidak
2. Terdapat lubang-lubang masuknya nyamuk ke dalam Rumah
a. Ya, b. Tidak
3. Adakah genangan air limbah/comberan disekitar rumah a. Ya, b.Tidak
4. Adakah pada jarak < 2 Km terdapat lagun a. Ya, b.Tidak
5. Apakah disekitar rumah terdapat kandangsapi/kerbau a. Ya, b.Tidak
6. Apakah ada pakaian pakaian bergelantungan dirumah a. Ya, b. Tidak
7. Apakah disekitar rumah terdapat pepohonan yang dapat dijadikan tempat
berkembang biaknya nyamuk ? a. Ya, b.Tidak
8. Dari hasil observasi di beberapa tempat apakah terdapat jentik-jentik yang
memungkinkan jadi tempat berkembang biaknyanyamuk penular penyakitmalaria?
a. Ya, b.Tidak

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan faktor risiko terjadinya penderita
adalah
IV. SARAN TINDAKLANJUT

1. Saran kepada pasien dankeluarganya
2. Tindak lanjut program yang dapat dilakukanpetugas
3. Koordinasi dengan lintas program, dankegiatan yang dilakukan
4. Koordinasidenganlintassektordankegiatanyangdilakukan
3. DEMAM BERDARAHDENGUE

PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE


penampunganair
 Ventilasi  Menguras bak mandi 1 minggu
1
 Sinar matahari masuk sekali
LINGKUNGAN  Memasang kawat kasa pada
kedalam rumah
RUMAH/VENTIL
 Penampungan air apa saja vetilasi/lubangpenghawaan
ASI KURANG  Buka jendela dan pasang
yang ada di sekitar rumah
BAIK genting kaca agar terang dan
 Adakah ban, kaleng, atau
botol/gelas bekas tidak lembab
disekitar rumah
 Penyimpanan pakaian Sarankan pasien/klien untuk :
dikamar 2  Seminggu sekali mengganti air
 Dan lain-lain LINGKUNGAN tempat minum burung dan vas
SEKITAR bunga
RUMAH  Menimbun ban, kaleng dan
Periksa : TIDAK botol/gelasbekas
Apakah ada jentik nyamuk TERAWAT  Menaburkan bubuk abate pada
Aedes aegypti pada tempat- tempat penampungan air yang
tempat penampungan air jarang dikuras atau memelihara
tersebut ikan pemakanjentik
3
PERILAKU
TIDAK Sarankan pasien/klien untuk :
SEHAT Melipat dan menurunkan
kain/baju yang bergantungan

saran sesuai dengan Mintalah kepada petugas
masalahnya kesehatan, ketua RT/RW, Kepala
menindak lanjuti
BERDARAH DENGUE
I. PERSIAPAN
1. Mempelajari hasil wawancara/konseling dipuskesmas
2. Formulir kunjunganlapangan
3. Menyiapkan lampusenter
4. Bahanpenyuluhan
5. Bahan pendukunglainnya
1. Apakah ventilasi rumah dilengkapi kawatkasa?
a. Ya
b. Tidak
2. Cahaya matahari masuk dalamrumah?
a. Ya
b. Tidak
3. Tempat-tempat penampungan air (gentong, tempayan, bak mandi, vas bunga,
tempat minum burung, talang) apakahada jentik nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
4. Adakah barang-barang bekas seperti botol/gelas bekas, kaleng-kaleng, ban, dan lain
-lainberserakan?
a. Ya
b. Tidak
5. Banyak baju bergantungan di dalamrumah?
a. Ya
b. Tidak
6. Banyakpepohonanyangdapatmenampungairsekitarrumah?
a. Ya
b. Tidak
7. Barang-barang bekas seperti botol/gelas bekas, kaleng-kaleng, ban, dan lain-lain,
apakah ada jentiknyamuk?
a. Ya
b. Tidak

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah
a. Lingkungan : …………………………………………………........................
b. Perilaku : ………………………………………………………..................
IV. SARAN DAN TINDAKLANJUT

- Saran kepada pasien (klien),keluarga……………………………………..............
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukanpetugas.........………………….........
- Perlukoordinasidenganprogram/sektor…
4. KULIT

PENDERITA PENYAKIT KULIT


 Sumber air bersih Gunakan air dari sumber
 Tempat mandi 1 terlindung
 Kebiasaan mandi PENYEDIAAN Pelihara dan tutup sarana agar
 Kebiasaan buang air besar AIR TIDAK terhindar daripencemaran
 Penggunaan pakaian MEMENUHI
SYARAT
 Kebersihan tangan dan Sarankan pasien/klien untuk:
kuku • Cuci tangan pakaisabun
 Dan lain-lain • Mandi 2 kali sehari dan pakai
sabun
2 • Potong pendek kuku jari
KESEHATAN tangan
PERORANGAN
Ukur : JELEK
Jarak sarana air bersih dengan
sumberpencemaran......... m
Peralatan tidurdijemur
Bila perlu, ambil sample air Tidak menggunakan handuk
bersih untuk diperiksa di dan sisir secarabersama.
3
laboratorium Sering menggantipakaian
PERILAKU
TIDAK Buang air besar dijamban
HIGIENIS  Bistirahat yangcukup
 Makan makanan yangbergizi

yang sesuai dan berikan Mintalah kepada petugas
saran sesuai dengan kesehatan, ketua RT/RW, Kepala
masalahnya Desa/Lurah atau kader kesehatan
menindak lanjuti
I. PERSIAPAN
1. Mempelajari hasil wawancara/konseling diPuskesmas
4. SanitarianKit
• Water TestKit
5. Bahanpenyuluhan
1. Sumberpencemaranterhadapsumberairbersihsekitarrumah:
a. Ada
b. Tidakada
2. Bila ada sumber penyebab dari:
a. SPAL
b. Pembuangan sampan
c. Lain - lain, sebutkan……….
3. Sumber air bersih yang digunakan untuk keperluansehari-hari
a. SumurGali
b. SPTDK/DL
c. PAM/Perpipaan/PMA
d. PAH
e. Sungai
f. Empang
g. Lain-lain, sebutkan………
4. Keadaan fisik air bersih yangdigunakan
a. Berbau : ya,tidak
b. Berasa : ya,tidak
c. Jernih : ya,tidak
d. Keruh : ya,tidak
5. Apakah Sumber air bersih yang ada mencukupikebutuhan
a. Cukup
b. Kurang
6. Apakah tersedia sabun mandi dirumah
a. Ya
b. Tidak
7. Hasil IS terhadap sarana ABPL, skor resikopencemaran
a. Amattinggi
b. Tinggi
c. Sedang
d. Rendah
8. Kebersihanpakaian
a. Bersih
b. Kotor/bau
9. Keadaan tempat tidur (sprei, bantal dan guling)
a. Bersih
b. Kotor
Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah :a.
Lingkungan.……………………………………………………………............
.....
b. Perilaku …………………………………………………………………................
Bila dari hasil observasi jumlah penderita di daerah tersebut banyakjumlahnya, ambil
sampel air untuk diperiksa dilaboratorium.
V. SARAN DAN TINDAKLANJUT

• Sarankepadapasien(klien),keluarga:……………………….......…………….
• Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas:………………………....
5. KECACINGAN

PENYAKIT KECACINGAN


 Tempat buang air besar Buang air besar/buang tinja di
1 jamban
 Bahan lantai rumah PEMBUANGAN Lubang WC/jambanditutup
 Cuci tangan sebelum KOTORAN  Bila belum punya, anjurkan untuk
makan TIDAK membangun sendiri atau
 Cuci tangan setelah buang SANITER berkelompok dengantetangga
airbesar  Lantai rumahdisemen
 Kebiasaan menggunakan
alaskaki
 Kebiasaan makan makanan 2
mentah  Cuci sayuran dan buah-buahan
PENGELOLAAN yang akan dimakan dengan air
 Kebersihan kuku/tangan MAKANAN bersih
 Dan lain-lain TIDAK SANITER  Masak makanan sampai benar-
benarmatang
 Menutup makanan pakai tudung
saji

• Cuci tangan pakai sabun
3 sebelummakan
PERILAKU • Cuci tangan pakai sabun setelah
TIDAK buang airbesar
HIGIENIS • Gunakan selalu alaskaki
• Potong pendekkuku
• tidak gunakan tinja segar untuk
pupuksayuran

yang sesuai dan berikan Mintalah kepada petugas
saran sesuai dengan kesehatan, ketua RT/RW, Kepala
masalahnya Desa/Lurah atau kader kesehatan
50 lingkungan setempat untuk turut
menindak lanjuti
DAFTAR PERTANYAAN INSPEKSI KESEHATAN
I. DATAUMUM
2. Sanitarian fieldkit
3. Peralatan untuk pengambilan contohtanah
4. Bahan-bahan pendukunglain
5. Bahan/mediapenyuluhan
1. Apakah memiliki jamban keluarga?
a. Ya
b. Tidak, bila tidak membuang kotoran ke……………………
2. Kebiasaan membuang kotorananak kecil di …………………..
3. Apakah lantai rumah terbuat dari bahan kedap air, seperti keramik dan semen?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anak bermain ditanah?
a. Ya
b. Tidak
5. Bagaimana keadaan kuku anggotakeluarga
a. Bersih
b. Kotor
6. Apakah anggota keluarga memakai alaskaki?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakahtidakterlihatadakotoranmanusiadiatastanah?
a. Ya
b. Tidak

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah: a.
Lingkungan
:……………………………….……………………...............
b. Perilaku :………………………………………………………..............
Bila dari hasil observasi jumlah penderita di daerah tersebut banyak jumlahnya, ambil
sampel tanah dan atau sayuran untuk melihat kandungan telor cacing.

• Saran kepada pasien (klien), keluarga……………………………………………
• Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas................................
6. I S PA
BAGAN INSPEKSI KESEHATAN LNGKUNGAN PENDERITA

PENYAKIT ISPA
UKUR DANAMATI MASALAH TINDAKAN/SARAN
 Apakah batuk dan/

kesukaran bernapas 1 Sarankan pasien/klien untuk:
 Lama sakit TINGKAT  Satu kamar dihuni tidak lebih
HUNIAN dari 2 orang atau sebaiknya
 Jumlah yang sakit
RUMAH luas kamar > 8m2/jiwa
 Keadaan pintu/jendela  Lantai rumahdisemen
 Lubang penghawaan PADAT
 Luas rumah
 Bahan bakar masak
 Cerobong asap
 Memperbaiki lubang
 Kebiasaan tidur 2
penghawaan/ventilasi
VENTILASI
 Perilaku batuk  Selalu membuka pintu/jendela
RUMAH/DAPUR
 Dan lain-lain terutama pada pagihari
TIDAK  Menambah ventilasibuatan
MEMENUHI
SYARAT
 Tidak membawa anak/bayi
saat/bayi saat memasak di
3 dapur
PERILAKU
tempatnya
 Tidak gunakan obat anti
nyamuk bakar

saran sesuai dengan
masalahnya Mintalah kepada petugas
menindak lanjuti
LINGKUNGAN PENDERITA PENYAKIT ISPA
I. PERSIAPAN
3. Menyiapkan peralatan pengukuran intensitas cahaya(luxmeter)
4. Menyiapkan alai ukur panjang(meteran)
5. Menyiapkan peralatan pengambilan sampel udara ruangan (bilaperlu)
6. Bahanpenyuluhan
1. Mengukur besaran intensitas cahaya di dalam kamar tidur pasien/klien, ruang
utama, dan ruang lainnya dalamrumah
2. Mengukurbesaranluaslubangventilasiterhadapseluruhluaslantai
3. Menghitung kepadatanrumah
4. Pengamatanperilaku
a. Tidak menutupmulut
b. Menutup mulut dengan saputangan ataukain
5. Apakah terdapat tanda - tanda tempat asuhan anak di dapur seperti ayunan, boks
bayi, tikar bayi, dan lainnya yang menunjukkan bahwa ibu memasak sambil
mengasuhbayi?
a. Ya
b. Tidak

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan, disimpulkan penyebab kasus adalah:
a.
Lingkungan.…………………………………………………………………….........
.
b. Perilaku
…………………………………………………………………………..........
Bila diperlukan, ambil sampel udara dapur dan ruangan dalam rumah

- Saran kepada pasien (klien), keluarga :………………………...........…………...
- Tindaklanjutprogramyangbisadilakukanpetugas:………….........……….
7. TBPARU

PENDERITA PENYAKIT TB PARU

UKUR DANAMATI MASALAH TINDAKAN/SARAN

 Perilaku batuk
 Satu kamar dihuni tidak lebih
 Kebiasaan buang dahak 1
dari 2 orang atau sebaiknya luas
 Ventilasi TINGKAT
kamar >8 m2/jiwa
HUNIAN RUMAH
 Penyinaran  Lantai rumahdisemen
PADAT
 Tanda- tanda pintu/jendela
dibuka
 Dan lain-lain Sarankan pasien/klien untuk:
 Memperbaiki lubang
penghawaan/ventilasi
2  Selalu membuka pintu/jendela
VENTILASI terutama pada pagihari
RUMAH/DAPUR  Menambah ventilasibuatan
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
tempatnya
 Jemur peralatandapur
3  Jaga kebersihandiri
PERILAKU  Istirahat yangcukup
TIDAK  Tidur terpisah denganpenderita
HIGIENIS  Makan makanan yangbergizi

saran sesuai dengan
menindak lanjuti
I. PERSIAPAN
3. Menyiapkan peralatan pengukuran intensitas cahaya(luxmeter)
4. Menyiapkan alai ukur panjang(meteran)
5. Menyiapkan peralatan pengambilan sampel udara.Ruangan
6. Bahanpenyuluhan
1. Mengukur besaran intensitas cahaya di dalam kamar tidur pasien/klien, ruang utama,
dan ruang lainnya dalamrumah.
2. Mengukur besaran proporsi luas lubang ventilasi terhadap seluruh luas lantai
(standar minimal10%).
3. Pengamatan tempat pembuangan ludah/riakbatuk:
a. Sembarangtempat
b. Kamar mandi atauWC/jamban
c. Tempat khusus ludah/riak(paidon).
4. Pengamatan perilaku pada waktubatuk
a. Tidak menutupmulut.
b. Menutup mulut dengan saputangan ataukain.
5. Apakah jendela dibuka, terutama pada pagihari?
a. Ya
b. Tidak

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan, disimpulkan penyebab kasus adalah:
a. Lingkungan : ………………………………………………….......................
b. Perilaku : ...………………………………………….............................
Bila diperlukan, ambit sampel mikrobiologi udara ruangan dalam. rumah.

- Saran kepada pasien (klien), keluarga :……………………………………….......
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas :…………...................
8. KERACUNANMAKANAN

PENDERITA KERACUNAN MAKANAN

 Sumber air
 Keadaan fisik air Sarankan pasien/klien untuk:
 Jamban 1
MAKANAN  Pilih bahan makanan yang baik
 SPAL danutuh
RUSAK ATAU
 Tempat buang sampah  Makanan yang rusak atau
KADALUWARSA
 Lantai dapur kadaluwarsa tidakdimakan
 Lubang penghawaan dapur
 Tempat cuci alat Sarankan pasien/klien untuk:
 Tempat penyimpanan alat  Memasak dengan matang dan
dan bahan makanan 2 panas yang cukup
Penggunaan bahan PENGOLAHAN  Makan makanan dalam

tambahan makanan MAKANAN keadaanpanas/hangat
Pengolahan makanan TIDAK  Panaskan makanan bila akan
 ADEKUAT dimakan
Penyajian makanan

Kebersihan perorangan

Keadaan makanan Sarankan pasien/klien untuk:
  Tempat penyimpanan makanan
Dan lain-lain 3
 matang dan mentahterpisah
LINGKUGAN  Simpanlah makanan pada
Bila perlu ambil sample TIDAK tempat yangtertutup
makanan untuk diperiksa di BERSIH/  Kandang ternak jauh dari
laboratorium HIGIENIS rumah
 Tempat sampahtertutup

 Cuci tangan sebelum makan
PERILAKU
dan siapkanmakanan
TIDAK  Cuci tangan pakai sabun
HIGIENIS setelah buang airbesar
 Bila sedang sakit jangan
menjamah makanan atau
pakailah tutup mulut
sesuai dengan masalahnya
menindak lanjuti
I. PERSIAPAN
2. Formulir inspeksi kesling (IS) menurut jenis. Sarana
4. Sanitarian Kit:
• Kitchen InspectionKit
• Water TestKit
5. Menyiapkan peralatan pengambilan sampel air danmakanan
6. Bahanpenyuluhan
1. Sarana airbersih
a. Ada, jenis ……………………..
b.Tidak ada, air bersih diperoleh dari mana ……………………………..
2. Kondisi fisik sarana airbersih
a. Memenuhi Syarat(MS)
b. Tidak Memenuhi Syarat(TMS)
3. Kualitas airbersih
a. MS
b. TMS
4. Jamban
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada, membuang kotoran ke…………………….
5. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL):
a. MS
b. TMS
c. Tidakada
6. Tempat pembuangansampah
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada, sampah dibuang ke……………………….
7. Lantaidapur
a. Kedapair
b. Tidak kedapair
8. Lubang asapdapur
a. MS
b. TMS
c. Tidakada
9. Tempat cuci alat:
a. MS
b. TMS
c. Tidak ada
c. Tidakada
11. Tempat penyimpanan makanan dan bahan makanan:
a. MS
b. TMS
c. Tidakada
12. Bahan makanan diperoleh dari sumber yang:
a. MS
b. TMS
13. Penyimpanan bahan makanan:
a. MS
b. TMS
14. Tempat pencucian bahan makanan:
a. MS
b. TMS
15. Peralatan yang dipakai:
a. MS
b. TMS
16. Bahan tambahan makanan(BTM):
a. Menggunakan, sebutkan……………………………….
b. Tidak menggunakan………………………………
17. Bahan makanan Tambahan (BTM) yangdipakai
a. MS
b. TMS
18. Makanan masak disimpan kurang dari 4 jam:
a. MS
b. TMS
19. Makanan yang disimpan lebih dari 4 jam sebelum dihidangkan dimasak lagi:
a. MS
b. TMS
20. Tempat penyajian makanan:
a. MS
b. TMS
21. Penjamah makanan berpakaianbersih
a. MS
b. TMS
22. Penjamah makanan berkuku pendek dan tanganbersih:
a. MS
b. TMS
23. Penjamah makanan biasa mencuci tangan:
a. MS
b. TMS
24. Penjamah makanan tidak menjamah makanan yangmenggunakan alas
a. MS
b. TMS
25. Makanan yang dicurigai, sebutkan………………………
a. MS
b. TMS
Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah: a.
Lingkungan :
…………………………………...................…...............
b. Perilaku : ………………………………………...............................
Bila dari hasil observasi jumlah penderita di daerah tersebut banyak
jumlahnya,ambilsampelairataumakananyangdicurigaisebagaipenyebab.

- Saran kepada pasien (klien), keluarga…………………………………………......
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas……………........…....
Keterangan :
MS : MemenuhiSyarat
TMS : Tidak MemenuhiSyarat
9. KERACUNAN PESTISIDA/BAHANKIMIA

KERACUNAN PESTISIDA/BAHAN KIMIA

 Bagaimana tempat Sarankan pasien/klien untuk:

penyimpanan bahan kimia  Simpan bahan kimia/pestisida
atau pestisida 1
pada tempat khusus yang tidak
 Perlengkapan alat CARA
mudah dijangkauanak-anak
pelindung PENYIMPANAN
 Berilah label yang jelas dan
 Tempat dan wadah untuk TIDAK BAIK
diberi kode“racun”
mencampurpestisida  Simpan alat penyemprotan
 Tempat mencuci peralatan pada tempatkhusus
penyemprotan
 Bekas kemasanpestisida Sarankan pasien/klien untuk:
 Jenis bahankimia/pestisida  Jangan gunakan bahan
yangdigunakan
kimia/pestisida melebihi dosisi
 Danlain-lain 2 yangdianjurkan
CARA KERJA  Menyemprot jangan melawan
TIDAK BENAR arusangin
 Jangan tiup nozzle dengan
mulut
 Jangan cuci alat semprot di
tempat umum (sumur,sungai)

 Hindari kontak langsung
dengan bahankimia/pestisida
PERILAKU  Cuci tangan pakai sabun
TIDAK setelah kontak denganpestisida
HIGIENIS  Hindari penggunaan bahan
tambahan makanan yang bukan
untukmakanan
 Tidak makan/minum atau
Lingkari nomor masalah yang merokok saat bekerja dengan
sesuai dan berikan saran bahankimia/pestisida.
sesuai dengan masalahnya

menindak lanjuti
PESTISIDA/BAHAN KIMIA
I. PERSIAPAN
1. Mempelajari hasil wawancara/konseling diPuskesmas
2. Formulir inspeksi kesling (IS) menurut jenissarana
4. Sanitarian Kit:
• Water TestKit
5. Bahanpenyuluhan
1. Sudah berapa lama bekerja sebagai petani penyemprot/pest kontrol hama
tanaman/hamapenyakit ........................................... tahun.
2. Cara membawa pestisida dari tempat membeli/memperoleh:
a. Dibawa dalam satu wadah dengan bahanmakanan/minuman.
b. Dibawa tidak satu wadah dengan bahanmakanan/minuman
c. Lain-lain, sebutkan……………………
3. Cara menyimpan pestisida di rumah :
a. Pada tempat yang aman tidak dapat dijangkau anak-anak, hewan piaraan
b. Tidak dekat bahanmakanan
c. Diberi tanda khusus "AwasRacun",
d. Lain-lain sebutkan…………………
4. Apakah ditemukan perlengkapan pelindungpestisida
a. Tidak
b. Ya,sebutkanperlengkapanpelindungpestisidaapasaja
5. Tempat/wadah untuk mengaduk/mencampur pestisidapada:
a. Tempat/wadah khusus, tidak dipakai untuk mencuci bahan makanan
danmemasak.
b. Tempat tidak khusus, digunakan jugs untuk keperluan mencuci bahan makanan
dan alaimasak
c. Lain-lain, sebutkan………………………………………
6. Mencuci peralatan penyemprotan setelah melakukan penyemprotandi
a. Dekatsumurdantidakadasaluranpembuanganlimbah.
b. Dekat sumur dan ada. saluran pembuanganlimbah.
c. Lain-lain sebutkan………………………..
7. Apakah ditemukan bekas tempat/cemaran buangan?
a. Ya
b. Tidak
8. Apabila ya, digunakan untuk:
a. Tempat airbersih
b. Wadahmakanan
c. Dan lain-lain, sebutkan…………………………..
9. Pestisidayangdigunakanadalah(namaformula):………………………..........
Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah : 1.
Lingkungan……………………………………………………………….............
2. Perilaku ……………………………………………………………………...........

• Saran kepada pasien (klien),keluarga………………………………................
• Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas……...........................
10. FLUBURUNG

PENDERITA PENYAKIT FLU BURUNG

TANYA DANAMATI
MASALAH TINDAKAN/SARAN
 Kandang unggas/ termasuk Sarankan pasien/klien untuk:

kandang/sangkarburung 1
 Kebersihan kandangunggas PENGOLAHAN  Memasak unggas dengan sepurna
 Jarak kandang dengan sampai matang dengan panas
MAKANAN DARI yang cukup
tempattinggal
 Apakah ada unggas yang UNGASTIDAK  Menyimpan secara terpisah
mati mendadak ADEKUAT unggas yang sudah dimasak,
 Penggunaan penutup dengan daging unggasmentah
mulut/hidung, sarung
tangan bila ke kandang Sarankan kepada paien/klien untuk:
unggas  Menjauhkan kandang unggas dari
 Penggunaan kotoran 2 tempattinggal
unggas untuk pupuk KANDANG  Menjaga kebersihan/sanitasi
tanaman UNGGAS kandangunggas
 Cara memasak unggas  Secara berkala mencucihama
TIDAK
 Cuci tangan pakai sabun kandangunggas
TERPELIHARA
setelah kontak dengan  Unggas mati segera di kubur/
unggas/kotoranunggas dibakar
 Danlain-lain
3 Sarankan kepada pasien/klien untuk:
PERILAKU  Menggunakan penutup mulut/
TIDAK hidung bila kekandangunggas
SEHAT  Mengunakan sarung tanganbila
menjamah unggas mati/pupuk
dari kotoranunggas
Lingkari nomor masalah yang  Cuci tangan pakai sabun setelah
sesuai dan berikan saran sesuai kontak denganunggas
dengan masalahnya
Mintalah kepada petugas kesehatan,

ketua RT/RW, Kepala Desa/Lurah
atau kader kesehatan lingkungan
setempat untuk turut menindak
lanjuti
I. PERSIAPAN
3. Menyiapkan peralatan yang diperlukan ( masker, sarungtangan)
4. Bahanpenyuluhan
1. Apakah memelihara unggas?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila ya, apakah unggas ditempatkan dalam kandang yang terpisah dengan rumah?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah kandang terpelihara kebersihnnya?
a. Ya
b. Tidak
4. Kandang unggas menjadi satu dengan rumahtinggal?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakahadaunggasyangberkeliarandisekitarrumah?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ada penutup hidung/mulut(masker)?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakahkotoranunggasuntukdigunakanpupuktanaman?
a. Ya
b. Tidak

a.Lingkungan :
……………………………………………………...........................
b.Perilaku : …………………………………………………………….................

- Tindak lanjut program yang bisa dilakukanpetugas.........……………..........
- Perlu koordinasi denganprogram/sektor
11. CHIKUNGUNYA

PENDERITA PENYAKIT CHIKUNGUNYA

TANYA DANAMATI MASALAH TINDAKAN/SARAN

 Ventilasi penampunganair
1  Menguras bak mandi 1 minggu
 Sinar matahari masuk
LINGKUNGAN sekali
kedalamrumah
RUMAH/VENTIL  Memasang kawat kasa pada
 Penampungan air apa saja
ASI KURANG vetilasi/lubangpenghawaan
yang ada di sekitarrumah
BAIK  Buka jendela dan pasang
 Adakah ban, kaleng, atau
genting kaca agar terang dan
botol/gelas bekas
tidak lembab
disekitarrumah
 Penyimpanan pakaian
dikamar Sarankan pasien/klien untuk :
 Danlain-lain 2  Seminggu sekali mengganti air
LINGKUNGAN tempat minum burung dan vas
Periksa : SEKITAR bunga
Apakah ada jentik nyamuk RUMAH TIDAK  Menimbun ban, kaleng dan
Aedes aegypti pada tempat- TERAWAT botol/gelasbekas
tempat penampungan air  Menaburkan bubuk abate pada
tersebut tempat penampungan air yang
ikan pemakanjentik
3
PERILAKU
TIDAK
SEHAT
Melipat dan menurunkan

saran sesuai dengan
menindak lanjuti
I. PERSIAPAN
3. Menyiapkan lampusenter
4. Bahanpenyuluhan
1. Apakah ventilasi rumah dilengkapi kawatkasa?
a. Ya
b. Tidak
2. Cahaya matahari masuk dalamrumah?
a. Ya
b. Tidak
3. Tempat -tempat penampungan air (gentong, tempayan, bak mandi, vas
bunga,tempatminumburung,talang)apakahadajentiknyamuk?
a. Ya
b. Tidak
4. Adakah barang -barang bekas seperti botol/gelas bekas, kaleng -kaleng, ban, dan
lain -lainberserakan?
a. Ya
b. Tidak
5. Banyak baju bergantungan di dalamrumah?
a. Ya
b. Tidak
6. Banyakpepohonanyangdapatmenampungairsekitarrumah?
a. Ya
b. Tidak
7. Barang-barang bekas seperti botol/gelas bekas, kaleng-kaleng, ban, dan lain-
lain,yangadadisekitarrumahapakahadajentiknyamuk?
a. Ya
b. Tidak

a.Lingkungan :
………………………………………….……………........................
b.Perilaku : ……………..………………………………………………................

- Tindak lanjut program yang bisa dilakukanpetugas.........……………….........
- Perlu koordinasi denganprogram
12. FILARIASIS

PENDERITA PENYAKIT FILARIASIS
GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN MASALAH

DAN TINDAKAN/SARAN YANG DIBERIKAN
TANYA DANAMATI MASALAH TINDAKAN/SARAN
 Kondisi rumah/Ventilasi Sarankan pasien/klien untuk:

 Sinar matahari masuk  Memasang kawat kasa pada
kedalam rumah ventilasi/lubangpenghawaaan
 Penyimpanan pakaian 1  Jauhkan kandang ternak dari
dikamar KONDISI rumah. Buat kandangkolektif
 Penggunaan kelambu RUMAH/  Buka jendela dan pasang
VENTILASI
 Genangan air genting kaca agar terang dan
 Kandang ternak disekitar tidak lembab
rumah
 Semak-semak
 Kebiasaan keluar rumah 2
pada malam hari LINGKUNGAN
 Sering membersihkan semak-
SEKITAR
semak di sekitar rumah dan
RUMAH
tepiselokan
TIDAK
 Genangan air dialirkan atau
TERAWAT
ditimbun
 Memelihara tambak ikan dan
bersihkan lumut

PERILAKU  Melipat dan menurunkan
TIDAK SEHAT
 Tidur dalam kelambu
dalam rumah

menindak lanjuti
I. PERSIAPAN
1. Formulir sesuai dengan masalah, form inspeksi kesling menurut jenis sarana
2. Bahan penyuluhan, siapkan materi bahan penyuluhan yang
berhubungan dengan pemberantasan penyakit malaria
1. Ventilasi rumah menggunakan kawatkasa
a. Ya, b.Tidak
2. Terdapatlubang–lubangmasuknyanyamukkedalamRumah
a. Ya, b.Tidak
3. Adakah genangan air limbah/comberan disekitarrumah
a. Ya, b.Tidak
4. Adakah pada jarak < 2 Km terdapatlagun
a. Ya, b.Tidak
5. Apakah disekitar rumah terdapat kandangsapi/kerbau
a. Ya, b.Tidak
6. Apakah ada pakaian pakaian bergelantungan dirumah
a. Ya, b.Tidak
7. Apakah disekitar rumah terdapat pepohonan yang dapat dijadikan tempat
berkembang biaknya nyamuk?
a. Ya, b.Tidak
8. Dari hasil observasi di beberapa tempat apakah terdapat jentik – jentik yang
memungkinkan jadi tempat berkembang biaknya nyamuk penular penyakit
Filariasis?
a. Ya, b.Tidak
9. Apabila diperlukan kunjungi tempat kerjanya,apakah ada kemungkinan sebagai
tempat berkembangnya penyakitfilariasis
a. Ya, b.Tidak

Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan faktor risiko terjadinya
penderita adalah .....................................................................................
IV. SARAN TINDAKLANJUT

1. Sarankepadapasiendankeluarganya...................................................
2. Tindaklanjutprogramyangdapatdilakukanpetugas.............................
3. Koordinasi dengan lintas program, dan kegiatan yangdilakukan.............
4. Koordinasidenganlintassektordankegiatanyangdilakukan................
Formulir 4
CONTOH TINDAK LANJUT KONSELING
Dengan ini saya menyatakan telah mengerti dan memahami hasil Konseling yang diberikan
oleh Tenaga Kesehatan Lingkungan Puskesmas… dan selanjutnya akan saya lakukan hal-
hal sebagaiberikut:
NO REKOMENDASI/TINDAK LANJUT KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
Catatan Pasien (masukan dan saran):

1.…………..
2. …............
3. ……………
Tempat, tanggal …
Pasien/keluargaPasien
(……………………………)
KEGIATAN MAHASISWA
A. KEGIATAN DI DALAM PUSKESMAS
NO TANGGAL PUKUL KEGIATAN PARAF
PEMBIMBING
B.KEGIATAN DI LUAR PUSKESMAS
NO TANGGAL PUKUL KEGIATAN PARAF
LOKASI
C. REKAP KEGIATAN MAHASISWA
NO KEGIATAN FREKUENSI
(KALI)
1. Melakukan pelayanan 1 jenis penyakit dengan jumlah kasus 10
kasus.
2. Melakukan konseling minimal 5 pasien, lebih dari 5 pasien lebih

baik.
3. Melakukan kunjungan rumah sebagai tindak lanjut konseling 5

rumah.
4. Melakukan promosi kelompok kecil/keluarga minimal 1

keluarga.
5. Kelompok KS wajib melakukan promosi pada tatanan (RT/

Sekolah/ Fasilitas Pelayanan Kesehatan/ tempat kerja) 1 kali.
6. Kelompok wajib melakukan inspeksi sanitasi pada sasaran rt

pasien, klien; sekolah; ttu, yankes.
Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan
(...................................................) (...................................................)
VISI, MISI
PRODI SANITASI PROGRAM DIPLOMA TIGA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
VISI
Menjadi Institusi Pendidikan Tinggi Yang Menghasilkan Ahli Madya Kesehatan
Lingkungan Berbasis Kearifan Lokal Dengan Keunggulan Hygiene Industri Dan Diakui
Internasional Tahun 2025
MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan kesehatan lingkungan dengan keunggulan hygiene
industri yang diakui Internasional.
2. Menyelenggarakan penelitian untuk menyelesaikan permasalahan kesehatan
lingkungan dengan berbasis kearifan lokal.
3. Mengimplementasikan hasil penelitian dalam kegiatan pengabdian masyarakat.
4. Menyelenggarakan program studi sesuai dengan standart mutu berbasis ISO 9001:2008

PKP Sanitasi Poltekkes Semarang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Sanitasi Poltekkes Semarang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PEDOMAN

PRAKTIK KERJA PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Buku Pedoman PKP Prodi Sanitasi 2021/2022 |

Buku Pedoman PKP Prodi Sanitasi 2021/2022 |

Purwokerto, Januari 2022

Buku Pedoman PKP Prodi Sanitasi 2021/2022 |

KATA PENGANTAR .......................................................................................... iii

DAFTAR ISI ....................................................................................................... iv

III. METODE PELAKSANAAN....................................................................... 4

III. PENUTUP ..................................................................................................... 8

Buku Pedoman PKP Prodi Sanitasi 2021/2022 |

Buku Pedoman PKP Prodi Sanitasi 2021/2022 2

A. Praktik Kerja Lapangan Mata Kuliah Praktik Kerja Puskesmas

B. Target Kegiatan Praktik Kerja Puskesmas

Buku Pedoman PKP Prodi Sanitasi 2021/2022 3

A. Waktu dan Tempat

Buku Pedoman PKP Prodi Sanitasi 2021/2022 4

Buku Pedoman PKP Prodi Sanitasi 2021/2022 5

Buku Pedoman PKP Prodi Sanitasi 2021/2022 7

Buku Pedoman PKP Prodi Sanitasi 2021/2022 8

Buku Pedoman PKP Prodi Sanitasi 2021/2022 9

DAFTAR PESERTA DAN LOKASI PRAKTIK KERJA PUSKESMAS

1 P1337433119009 Rosenda Fisnadia Nurindita Puskesmas Banyumas Dr. M. Choiroel

P1337433119038 Evi Agustin

P1337433119048 Farhana Nida Sabila

2 P1337433119004 Hasni Nurazizah Puskesmas Baturaden I Dr. M. Choiroel

P1337433119007 Agustina Eka Widianti

P1337433119021 Izdihar Hasna Kusumawati

3 P1337433119058 Wahyu Prilita Pangesti Puskesmas Baturaden II Dr. M. Choiroel

P1337433119015 Bagtisetia Dhani Perkasa

4 P1337433119014 Rania Insyira Puskesmas Purwokerto Barat Dr. M. Choiroel

P1337433119022 Muhammad Dharmawan Wisesha

5 P1337433119025 Rosita Soviarni Puskesmas Purwokerto Utara II Nur Hilal, SKM,

P1337433119042 Regina Pravitasari

P1337433119043 Hilda Perwita Sukma Hapsari

6 P1337433119059 Farah Anindya Lovizen Puskesmas Sumbang I Lagiono, SKM,

7 P1337433119053 Sulistyono Puskesmas Sumbang II Lagiono, SKM,

P1337433119091 Soviana Kusumaningrum

P1337433119092 Dedy Prasetyo

8 P1337433119055 Safira Rizki Puskesmas Kembaran I Lagiono, SKM,

P1337433119068 Dwi Resta Indriani

P1337433119094 Dwi Satya Hatama

9 P1337433119056 Cahya Ditria Anisaziza Puskesmas Wangon I Nur Hilal, SKM,

P1337433119093 Gita Laras

P1337433119095 Annisa Mareta Zahru

10 P1337433119057 Ika Novia Romadhona Puskesmas Sumpiuh II Nur Hilal, SKM,

P1337433119063 Firda Chesta Normanissa

P1337433119069 Elynda Dea Dwi Ismoyowati

11 P1337433119040 Defi Ramadani Puskesmas Kutasari Lagiono, SKM,

Buku Pedoman PKP Prodi Sanitasi 2021/2022 10

P1337433119088 Kevin Rezky Aryadi

12 P1337433119072 Dwi Intania Nurjanah Puskesmas Purbalingga Kota Lagiono, SKM,

P1337433119077 Lulu Dwi Nurfabillah

P1337433119080 Rara Dita Karina

13 P1337433119027 Wahyuning Hidayati Puskesmas Mandiraja I Sugeng

14 P1337433119010 Diah Nur Azizah Puskesmas Purwareja Sugeng

P1337433119051 Dyana Amalia Dewi

15 P1337433119001 Muhammad Syukron Ni'am Puskesmas Banjarnegara I Sugeng

P1337433119047 Ilham Danang Sudrajat

P1337433119087 Satriyo Tabah Widodo

16 P1337433119003 Indah Noer Imanni Puskesmas Kroya I Lagiono, SKM,

P1337433119030 Novia Damayanti