LAPORAN KOMPREHENSIF

IBU BERSALIN G5P3A1 UK 39-40 MINGGU T/H/IU LETKEP U DENGAN

INPARTU KALA 1 FASE AKTIF
DI PUSKESMAS BANYU URIP SURABAYA
TANGGAL : 18 SEPTEMBER s/d 27 OKTOBER 2023

Disusun oleh :

Disusun Oleh :
FEBI HALIMATUL SAKDIYAH
P27824121028

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI KEBIDANAN SUTOMO SURABAYA
TAHUN 2023/2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan individu yang disusun oleh mahasiswa semester v program Studi D3 Kebidanan
Sutomo Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya Tahun Akademik 2023/2024 dilakukan
berdasarkan keadaan yang sebenarnya.

Tempat Praktik : Puskesmas Banyu Urip

Tanggal Praktik : 18 September 2023 – 27 Oktober 2023

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Ruangan

Dwi Purwanti, S.Kep Ns., M.Kes Diah Anis Irawati, Amd.Keb

NIP.196702061990032003 NIP.197901082006042018

Mengetahui,
Kepala Prodi DIII Kebidanan Sutomo Kepala Puskesmas Banyu Urip

Kharisma Kusumaningtyas, S.Si.T,.M.Keb Dr Winartuti Santoso,M.Kes

NIP. 198103232008012014

1
 KATA PENGANTAR

Dengan rasa syukur kehadiran Allah Yang Maha Esa atas segala rahmat dan karunia
nya, Penulis dapat menyelesaikan kegiatan Praktikum di puskesmas dan membuat
laporan kegiatan Praktikum yang berjudul “laporan komprehensif kegiatan praktik klinik
kebidanan” Penulis menyadari bahwa terlaksananya kegiatan praktikum dan penulisan
laporan praktikum ini dapat diselesaikan berkat dukungan dan bantuan dari berbagai
pihak, untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih
kepada :

1. Luthfi Rusyadi, SKM, M.Sc, selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya

2. Dr Winartuti Santoso,M.Kes selaku Kepala Puskesmas Banyu Urip
3. Dwi Wahyu Wulan S, SST., M.Keb, selaku Ketua Jurusan Kebidanan Politeknik
Kesehatan Kemenkes Surabaya.
4. Kharisma Kusumaningtyas,S.SiT., M.Keb selaku Ketua Program Studi D3
Kebidanan Kampus Sutomo Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya.
5. Dwi Purwanti, S.Kep Ns., M.Kes, selaku Dosen Pembimbing Pendidikan
Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya.
6. Diah Anis Irawati, Amd.Keb, selaku pembimbing lahan praktik serta selaku kepala
ruangan Poli KIA Puskesmas Banyu Urip.
7. Teman-teman prodi DIII Kebidanan Sutomo yang telah membersamai dan
memberi dukungan dalam penyusunan makalah ini

Demikian kata pengantar ini, dengan harapan semoga laporan individu praktikum ini
dapat bermanfaat dan berguna bagi para pembaca. Dengan penuh kesadaran penulis
mengakui bahwa laporan individu praktikum ini masih mempunyai banyak kekurangan dan
kelemahan sehingga membutuhkan banyak saran dan kritik yang membangun untuk
menghasilkan sesuatu yang lebih baik.

Surabaya, 30 September 2023

Penulis

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................................i
KATA PENGANTAR.............................................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................................iii
BAB I PENGKAJIAN
1.1 Latar Belakang .................................................................................................1
1.2 Tujuan...............................................................................................................1
1.3 Pelaksanaan.....................................................................................................2
1.4 Sistematika Penulisan......................................................................................2
BAB II LANDASAN TEORI
2.1 Konsep Dasar Persalinan...................................................................................3
2.1.1 Pengertian............................................................................................3
2.1.2 Patofisiologi..........................................................................................3
2.2 Asuhan Kebidanan Pada Persalinan.................................................................4
2.2.1 Pengkajian Data...................................................................................4
2.2.2 Diagnosa/Masalah.............................................................................12
2.2.3 Diagnosa Potensial............................................................................12
2.2.4 Tindakan Segera................................................................................13
2.2.5 Rencana Tindakan dan Rasional.......................................................14
2.2.6 Pelaksanaan Rencana Tindakan.......................................................15
2.2.7 Evaluasi/Follow Up.............................................................................15
2.2.8 Dokumentasi Asuhan.........................................................................16
BAB III TINJAUAN KASUS
3.1. Subyektif...........................................................................................................17
3.2. Obyektif...........................................................................................................18
3.3. Assessment/Analisa Data................................................................................20
3.3.1. Diagnosa Aktual....................................................................................20
3.3.2. Masalah................................................................................................20
3.3.3. Diagnosa Potensial...............................................................................20
3.3.4. Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera..............................................20
3.4. Planning...........................................................................................................20

3
 3.4.1. Tindakan Segera..................................................................................20
3.4.1.1. Kolaborasi...............................................................................20
3.4.1.2. Konsultasi / Tes Diagnostik / Laborat.....................................20
3.4.1.3. Rujukan...................................................................................20
3.4.2. Pendidikan............................................................................................21
3.4.3. Konseling..............................................................................................21
3.4.4. Follow Up / Evaluasi.............................................................................21
3.4.5. Penatalaksanaan Tiap Kala..................................................................21
3.4.6. Dokumentasi.........................................................................................27
BAB IV KESIMPULAN........................................................................................................28
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................29

4
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Kasus

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari
dalam uterus ke dunia luar. Persalinan mencakup proses fisiologis yang
memungkinkan serangkaian perubahan yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan
janinnya melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal merupakan proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung 18 jam, tanpa
komplikasi baik ibu maupun janin (Nurul Jannah, 2021).
Asuhan persalinan memegang kendali penting pada ibu karena dapat membantu
ibu dalam mempermudah proses persalinannya, membuat ibu lebih yakin untuk
menjalani hal tersebut serta untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin terjadi dan
ketidaknormalan dalam proses persalinan. Maka untuk melaksanakan standar Asuhan
Persalinan Normal (APN) diperlukan pengetahuan dan keterampilan sehingga dapat
memberikan pelayanan yang sesuai dengan standar yang ada. Maka upaya untuk
meningkatkan kualitas pelaksanaan APN dapat dapat dilakukan instansi kesehatan
dengan menumbuhkan sikap bidan yang mendukung terhadap pelaksaan APN melalui
kegiatan seminar, pelatihan dan pengawasan (Suyanti, 2019).
1.2. Tujuan
Tujuan Umum
Agar mahasiswa mampu melaksanakan asuhan kebidanan secara komprehensif pada
persalinan fisiologis dengan menggunakan manajemen kebidanan.
Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu:
1. Melakukan pengkajian data subjektif dan objektif pada ibu bersalin
2. Menginterpretasi data serta menentukan diagnosa kebidanan, masalah dan
kebutuhan ibu bersalin
3. Mengidentifikasi diagnosa potensial pada ibu bersalin
4. Merencanakan tindakan yang dibutuhkan ibu bersalin
5. Melaksanakan tindakan yang dibutuhkan ibu bersalin

5
 6. Melaksanakan asuhan kebidanan berdasarkan kebutuhan ibu bersalin
7. Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang dilakukan
8. Melakukan pendokumentasian hasil asuhan kebidanan persalinan

1.3. Pelaksanaan
Tanggal : 03 Oktober 2023
Waktu : 01.00 WIB
Tempat : Ruang Bersalin Puskesmas Banyu Urip Surabaya

1.4. Sistematika Penulisan

1. Metode lapangan, yaitu dengan melakukan pengamatan praktik nyata di ruang
Bersalin Banyu Urip Surabaya.
2. Observasi, yaitu dengan melakukan pengamatan terhadap kegiatan ataupun
prosedur kerja yang berhubungan dengan asuhan kebidanan persalinan di ruang
Bersalin Banyu Urip Surabaya.

6
 BAB 2

LANDASAN TEORI

2.1.Konsep Dasar Persalinan

2.1.1 Pengertian
Persalinan merupakan suatu peristiwa yang sangat penting dalam
kehidupan wanita. Proses persalinan memiliki arti yang berbeda disetiap
wanita, dengan belum adanya pengalaman akan memunculkan kecemasan
dan ketakutan yang berlebihan selama proses persalinan, keadaan ini sering
terjadi pada wanita yang pertama kali melahirkan. Persalinan merupakan suau
proses pengeluaran hasil konsepsi(janin dan plasenta) yang cukup bulan atau
dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan
bantuan ataupun tanpa bantuan (Sulistyowati, 2019)
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan (37-42 minggu), atau hampir cukup bulan
di susul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu atau
persalinan adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang variabel melalui
jalan lahir biasa. Persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya
serviks dan janin turun kedalam jalan lahir kemudian berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan atau dapat hidup
diluar kandungan disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari
tubuh ibu melalui jalan lahir atau jalan lahir, dengan bantuan atau tanpa
bantuan (kekuatan sendiri). Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi
pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya
penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi
uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Marmi, 2020).
2.1.2 Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,
penurunan progesteron, peningkatan oxytocin, peningkatan prostaglandin, dan
tekanan kepala bayi. Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap,
semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa ingin mengejan sehingga
terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir
akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-
10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi, kontraksi akan mengurangi area
plasenta rahim bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta
terlepas secara bertahap. (Jannah, 2019)
Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea,
lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending
yang dapat menyebabkan terjadi resiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan
plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan,
sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai. Serviks yang akan
mengalami persalinan normal secara bertahap akan melunak, menipis, mudah
berdilatasi, dan bergerak ke arah anterior mendekati waktu persalinan. Serviks
pada wanita multipara lebih cepat matang dibandingkan nulipara, dan
pemahaman mengenai paritas penting dalam menentukan saat yang tepat
untuk melakukan pemeriksaan serviks pada kehamilan lanjut. Kehamilan lewat
waktu yang disebabkan karena faktor hormonal, kurangnya produksi oksitosin
akan menghambat kontraksi otot uterus secara alami dan adekuat, sehingga
mengurangi respon serviks untuk menipis dan membuka. Akibatbya kehamilan
bertahan lebih lama dan tidak ada kecenderungan untuk persalinan
pervaginam (Sulfianti, 2020).

8
2.1.3 Sebab – sebab mulainya persalinan
Menurut Ari Kurniarum tahun 2016 sebab mulainya persalinan belum
diketahui dengan jelas, ada banyak faktor yang memegang peranan dan bekerja
sama sehingga terjadi persalinan. Beberapa teori yang ditemukan adalah sebagai
berikut :
a. Penurunan Kadar Progesteron
Progersteron menimbulkan relaxasi otot-otot rahim, sebaliknya
estrogen meninggalkan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan
terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen dalam
darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun
sehingga timbulnya his.
b. Teori Oksitoksin
Oksitoksin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis porst posterior.
Perubahan keseimbangan estrogen dan progestern dapat mengubah
sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi baxton hicks.
Diakhir kehamilan kadar progesteron dan estrogen menurun sehingga
oksitoksin bertambah dan meningkatkan aktivitas otot-otot rahim yang
memicu terjadinya kontraksi sehingga terdapat tanda-tanda
persalinan.
c. Keregangan Otot-Otot
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas
tertentu. Setelah melewati batas tertentu terjadinya kontraksi
sehingga persalinan dapat dimulai. Bila dindingnya teregang oleh isi
yang bertambah maka akan timbul kontraksi untuk mengeluarkan
isinya.
d. Teori Plasenta
Menjadi Tua Semakin tuanya plasentaakan menyebabkan
penurunan kadar progesteron dan estrogen yang berakibat pada
kontraksi pembuluh darah sehingga menyebabkan uterus
berkontraksi.
e. Teori Prostaglandin

9
 Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur 15 minggu yang
dikeluarkan oleh desidua. Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua
diduga menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Pemberian
prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim
sehingga hasil konsevsi dapat keluar. Prostaglandin dapat dianggap
sebagai pemicu terjadinya persalinan. Hal ini didukung dengan
adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban
maupun daerah perifer pada ibu hamil. Sebelum melahirkan atau
selama persalinan
2.1.4 Tanda – tanda persalinan
Menurut Annisa, dkk tahun 2017 ada beberapa tanda-tanda persalinan
antara lain :
a. Tanda bahwa persalinan sudah dekat
1) Lightening
Menjelang minggu ke-36, tanda pada primigravida terjadi
penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk
pintu atas panggul (PAP). Masuknya bayi kepintu atas
panggul menyebabkan ibu merasakan :
a) Ringan dibagian atas dan rasa sesaknya berkurang
b) Bagian bawah ibu terasa penuh dan mengganjal
c) Terjadinya kesulitan saat berjalan
d) Sering kencing
2) Terjadinya his permulaan atau his palsu
Makin tua kehamilan, pengeluaran estrogen dan
progesteron juga makin berkurang sehingga produksi
oksitoksin meningkat. Dengan demikian dapat menimbulkan
kontraksi yang lebih sering. His permulaan ini lebih sering
diistilahkan sebagai his palsu. Sifat his palsu yaitu :
a) Rasa nyeri ringan bagian bawah
b) Datangnya tidak teratur
c) Tidak ada perubahan pada serviks atau tidak ada
kemajuan pada persalinan

10
 d) Durasinya pendek
e) Tidak bertambah bila beraktvitas

b. Tanda-tanda timbulnya persalinan

1) Terjadinya his persalinan
His adalah kontraksi rahim yang dapat diraba dan
menimbulkan rasa nyeri di perut serta dapat menimbulkan
pembukan serviks kontraksi rahim. His yang menimbulkan
pembukaan serviks dengan kecepatan tertentu disebut his
efektif. His efektif memilki irama teratur dan frekuensi yang
kian sering, dan lama his berkisaran 40-60 detik. His
persalinan memiliki ciri-ciri sebagai berikut:
a) Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan
b) Sifat his teratur, interval semakin pendek, dan
kekuatan semakin besar
c) Terjadi perubahan pada serviks
d) Jika pasien menambah aktivitasnya misalnya berjalan
maka kekuatan his nya semakin bertambah
2) Keluar lendir bercampur darah perbagian (show)
Lendir berasal dari pembukaan yang menyebabkan
lepasnya lendir berasal dari kanalis servikal. Dengan
pengeluaran darah disebabkan robeknya pembuluh darah
waktu serviks membuka.
3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya
Sebagian ibu hamil mengeluarkan air ketuban akibat
pecahnya selaput ketuban. Jika ketuban sudah pecah maka
ditargetkan persalinan dapat berlansung dalam 24 jam.
Namun, apabila tidak tercapai maka persalinan harus diakhiri
dengan tindakan tertentu. Misalnya ekstrasi vakum atau
sectio caesaria.

11
 4) Dilatasi dan effacement
Dilatasi adalah terbukanya kanalis servikalis secara
berangsur-angsur akibat pengaruh his. Effacement adalah
pendataran atau pemendekan kanalis servikalis yang semula
panjangnya 1-2 cm menjadi hilang sama sekali sehingga
tinggal ostium yang tipis seperti kertas. Menurut JNPK-KR
tahun 2017 tanda dan gejala persalinan yaitu :
a) Penipisan dan pembukaan serviks.
b) Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan
serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit).
c) Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina
2.1.5 Tahap – tahap persalinan
a) Kala I (pembukaan)
inpartu ditandai dengan keluarnya lendir darah karena serviks
mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement) kala dimulai dari
pembukaan nol sampai pembukaan lengkap (10 cm) lamanya kala I
untuk primigravida berlangsung ± 12 jam, sedangkan pada multigravida
sekitar ± 8 jam. Berdasarkan kurva friedman pembukaan primi 1
cm/jam, sedangkan pada multi 2 cm/jam. Kala pembukan dibagi menjadi
dua fase, yaitu fase laten berupa pembukaan serviks sampai ukuran 3
cm dan 29 berlangsung dalam 7- 8 jam serta fase aktif yang
berlangsung ± 6 jam, di bagi atas 3 subfase, yaitu periode akselerasi
berlangsung 2 jam dan pembukaan menjadi 4 cm, periode dilatasi
maksimal selama 2 jam dan pembukaan berlangsung cepat menjadi 9
cm, terakhir ialah periode deselerasi berlangsung lambat selama 2 jam
dan pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap (Prawirohardjo, 2011).
Dukungan pada persalinan kala I dapat mengurangi rasa nyeri
persalinan dan memberi kenyamanan, karena dengan melakukan ini
dapat menurunkan resiko, kemajuan persalinan bertambah baik, serta
hasil persalinan bertambah baik. Rasa nyeri ini salah satunya
disebabkan karena ketegangan dan kecemasan dalam menghadapi
persalinan (Manuba, 2010).

12
 Dengan menggunakan metode relaksasi dapat dipandang
sebagai upaya pembebasan mental dan fisik dari tekanan dan stres.
Dengan metode relaksasi, klien dapat mengubah persepsi terhadap
nyeri. Kemampuan dalam melakukan metode relaksasi fisik dapat
menyebabkan relaksasi mental.
Metode relaksasi memberikan efek secara langsung terhadap
fungsi tubuh. Berdasarkan hasil penelitian terlihat bahwa ada pengaruh
teknik relaksasi terhadap tingkat nyeri kontraksi uterus kala I aktif pada
pasien persalinan normal. Metode relaksasi yang dilakukan secara
benar pada ibu bersalin yang mengalami nyeri kontraksi dapat
memberikan pengaruh terhadap respons fisiologis nyeri persalinan
(Manuaba, 2010)
Hal ini disebabkan oleh efek dari metode relaksasi, yaitu
menimbulkan kondisi rileks, mereka dapat melepaskan 30 ketegangan
otot, menghilangkan stress dari pengalaman persalinan yang lalu, dan
memberikan perasaan nyaman pada ibu. Dukungan dari pihak tenaga
kesehatan pun sangat berpengaruh terhadap psikis ibu. Ketika
seseorang dalam kondisi rileksasi, ketakutan kecemasan akan mereda
dan diikuti oleh respons tubuh, sehingga ibu mampu mengendalikan diri
dalam menghadapi nyeri kontraksi yang ada (Manuaba, 2010).
b) Kala II (kala pengeluaran janin)
Kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi, gejala dan tanda kala II persalinan
yaitu ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi,
ibu merasa adanya peningkatan tekanan pada rectum/pada vaginanya,
perineum menonjol, vulva-vagina dan sfingter ani membuka,
meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah (Prawiroharjo,
2010).
Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada
multigravida (Prawiroharjo, 2010)
c) Kala III (kala uri)

13
 Kala III yaitu waktu dari keluarnya bayi hingga pelepasan atau
pengeluaran uri (plasenta) yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit
(Prawiroharjo, 2010).
a. Tanda-tanda lepasnya plasenta yaitu adanya perubahan bentuk dan
tinggi fundus, tali pusat memanjang, semburan darah mendadak
dan singkat.
b. Manajemen aktif kala III, yaitu pemberian suntikan oksitosin,
melakukan peregangan tali pusat terkendali, massase fundus uteri.
d) Kala IV
Yaitu kala pengawasan atau pemantauan, setiap 15 menit pada 1
jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan
meliputi tekanan darah, nadi, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih,
perdarahan pervaginam. selain itu pemeriksaan suhu dilakukan sekali
setiap jam (Saifuddin, 2010).
Asuhan dan pemantauan kala IV yaitu lakukan rangsangan taktil
(massase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat,
evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang
dengan pusat sebagai patokan, perkirakan kehilangan darah secara
keseluruhan, periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi
atau episiotomi), evaluasi keadaan umum ibu, dokumentasikan semua
asuhan selama persalinan kala IV dibagian belakang partograf, segera
setelah asuhan dan penilaian dilakukan (Saifuddin, 2010).
2.2 Asuhan Kebidanan Pada Persalinan
2.2.1 Pengkajian Data
Pengkajian adalah tahap awal dari proses kebidanan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber
data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien
(Nursalam, 2020). Pengumpulan data ini meliputi :

1) Data Subyektif
Data subyektif adalah data yang di dapat dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian, informasi tersebut tidak dapat
ditentukan oleh tenaga kesehatan secara independen tetapi melalui suatu

14
interaksi atau komunikasi (Nursalam, 2020). Data subyektif meliputi :
1. Identitas Klien dan Suami
a. Nama
Untuk menetapkan identitas pasti pasien yang mungkin memiliki
nama yang sama dengan alamat dan nomor telepon yang berbeda
(Manuaba,2019)
b. Umur
Umur primigravida kurang dari 16 tahun atau lebih dari 35 tahun
merupakan batas awal dan akhir reproduksi yang sehat (Manuaba,
2019)
c. Agama
Dikaji sebagai dasar bidan dalam memberikan dukungan mental dan
spiritual pada pasien dan keluarga (Manuaba, 2019)
d. Suku/Bangsa
Berhubungan dengan sosial dan budaya yang dianut oleh pasien
dan keluarga yang berkaitan dengan kehamilan sampai persalinan
(Marmi,2019)
e. Pendidikan
Untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien, sehingga
mempermudah dalam memberikan pendidikan kesehatan. Tingkat
pendidikan mempengaruhi sikap dan perilaku ibu (Farrer, 2019)

f. Pekerjaan
Untuk mengetahui kemungkinan pengaruh pekerjaan terhadap
permasalahan kesehatan, serta dapat menunjukkan tingkat keadaan
ekonomi keluarga (Wiknjosastro,2019)
g. Alamat
Untuk mengetahui tempat tinggal pasien yang mungkin memiliki
nama yang sama, serta mempermudah pemantauan (Farrer,2019)
2. Keluhan Utama
Berisi keluhan ibu sekarang saat pengkajian dilakukan. Keluhan yang
dirasakan oleh ibu sesuai dengan gejala – gejala pada persalinan

15
 normal, yaitu kontraksi uterus yang semakin sering dan teratur, Keluar
lendir bercampur darah dari jalan lahir, dan ketuban pecah spontan
(Marmi, 2019).

3. Riwayat Menstruasi
Dikaji untuk mengetahui riwayat menstruasi antara lain adalah
menarche, siklus menstruasi, lamanya menstruasi, banyaknya darah,
teratur atau tidak teratur, sifat darah, keluhan utama yang dirasakan
saat menstruasi terakhir yang dapat digunakan sebagai dasar untuk
perhitungan tanggal kehamilan dan perkiraan kelahiran (Wiknjosastro,
2019)
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
Dikaji untuk mengetahui tanda dan gejala yang ditemukan, pemakaian
obat yang dikonsumsi selama hamil, mengetahui riwayat ANC teratur
atau tidak, penyuluhan yang pernah didapatkan, sudah mendapat
imunisasi TT, serta dapat memberikan petunjuk adanya keluhan ibu,
yang mungkin diperlukan terapi untuk mengatasi gejala dini atau
penyelidikan lebih lanjut jika terdapat gejala abnormal (Farrer,
2019)
5. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan
antara 38-42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan
yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin
sering, teratur, kuat, adanya show (pengeluaran darah campur
lendir), kadang ketuban pecah dengan sendirinya. (Mitayani, 2020)
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Dikaji untuk mengetahui adanya penyakit sistemik pada ibu hamil
diantaranya jantung, ginjal, asma/TBC, hepatitis, diabetes melitus,
hipertensi, dan epilepsi yang dapat mempengaruhi kehamilan

16
 (Wiknjosastro, 2020)
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Dikaji untuk mengetahui adanya penyakit menurun dalam keluarga
seperti asma, DM, hipertensi, jantung dan riwayat penyakit menular
seperti TBC dan hepatitis, baik dalam kelurga ibu maupun ayah
yang dapat mempengaruhi (Farrer, 2020).
d. Riwayat Keturunan Kembar
Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang mempunyai
riwayat keturunan kembar atau tidak. Jika ada, maka ibu juga
berpotensi melahirkan bayi kembar (Saifuddin, 2021).
e. Riwayat Operasi
Untuk mengetahui apakah ibu pernah mengalami tindakan operasi,
yang sekiranya dapat mengganggu dalam proses kehamilan ini
(Winkjosastro, 2021)
6. Riwayat Pernikahan
Dikaji untuk mengetahui sudah berapa lama ibu menikah, dengan suami
sekarang merupakan istri yang ke berapa, dan mengetahui berapa
jumlah anaknya. (Varney, 2019)

7. Riwayat Keluarga Berencana

Dikaji untuk mengetahui alat kontrasepsi apa yang pernah dipakai dan
berapa lama memakai alat kontrasepsi, dan adakah keluhan selama
menggunakan kontrasepsi (Ambarwati&Wulandari, 2022).

8. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

a. Kehamilan
Untuk mengetahui berapa umur kehamilan ibu dan hasil
pemeriksaan kehamilan (Wiknjosastro, 2020)
b. Persalinan
Untuk mengetahui persalinan ibu yang lalu spontan atau buatan,
lahir aterm atau prematur, ada perdarahan, waktu persalinan di
tolong oleh siapa,dimana tempat melahirkan (Wiknjosastro, 2020).
c. Nifas
Untuk mengetahui adakah komplikasi pada masa nifas sebelumnya,

17
 untuk dapat melakukan pencegahan atau waspada terhadap
kemungkinan kekambuhan komplikasi (Farrer, 2020).
d. Anak
Untuk mengetahui riwayat anak, jenis kelamin, hidup atau mati,
kalau meninggal pada usia berapa dan sebab meninggal, berat
badan dan panjang badan waktu lahir (Wiknjosastro, 2019).

e. Laktasi
Untuk mengetahui berapa lama ibu pernah menyusui, adakah
keluhan atau tidak saat menyusui (Wiknjosastro, 2020)

9. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

a. Nutrisi
Aspek ini adalah komponen penting dalam riwayat prenatal. stats
nutrisi seorang wanita memiliki efek samping langsung pada
pertumbuhan dan perkembangan janin. Adanya his berpengaruh
terhadap keinginan atau selera makan yang menurun pada ibu
(Marmi, 2019).
b. Eliminasi
Pola Eliminasi meliputi BAK dan BAB. Dalam hal ini perlu dikaji
terakhir kali ibu BAK dan BAB. Kandung kemih yang penuh akan
menghambat penurunan bagian terendah janin sehingga
diharapkan ibu dapat sesering mungkin BAK. Apabila ibu belum
BAB kemungkinan akan dikeluarkan saat persalinan, yang dapat
mengganggu bila bersamaan dengan keluarnya kepala bayi (Marmi,
2019).
c. Aktivitas
Untuk mengetahui pola aktivitas pasien sehari-hari apakah ibu
mengalami stress, ketegangan psikososial terkait pekerjaan yang
merupakan faktor preeklamsia (Billington, 2020, hal;123).
d. Istirahat
Dikaji untuk mengetahui bagaimana pola tidur / istirahat pasien

18
 selama hamil (Marmi, 2019)
e. Seksualitas
Pada kebanyakan budaya, aktivitas seksual tidak dilarang sampai
akhir kehamilan. Akan tetapi, riwayat abortus spontan dan
perdarahan merupakan peringatan untuk tidak melakukan koitus
dan orgasme. Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam
hubungan seksual yang tidak adekuat karena adanya proses
persalinan dan nifas (Marmi, 2019).
f. Personal Hygiene
Data ini perlu dikaji karena bagaimana juga hal ini akan
mempengaruhi kesehatan pasien dan bayinya. Jika pasien
mempunyai kebiasaan yang kurang baik dalam perawatan
kebersihan dirinya, maka bidan harus dapat memberikan KIE
mengenai cara perawatan kebersihan diri dan bayinya sedini
mungkin (Marmi 2019)
g. Psikososial budaya
Dikaji untuk mengetahui bagaimana perasaan ibu dalam menjalani
persalinan ini, dukungan keluarga, dan jenis kelamin yang
diharapkan. Adakah pantangan makanan, kebiasaan atau adat
istiadat dalam keluarga.
2) Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur meliputi :
(Nursalam, 2020)
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum
Untuk mengetahui keadaan umum ibu apakah baik, lemah atau
buruk (Alimul, 2019). Pada persalinan normal keadaan umum ibu
baik.
b. Kesadaran
Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu apakah composmentis ,
apatis, somnolen (Alimul, 2019). Pada persalinan normal kesadaran
ibu composmentis.
c. Tekanan darah

19
 Tekanan Darah diukur untuk mengetahui kemungkinan
preeklampsia, yaitu bila tekanan darahnya lebih dari 140 atau 90
mmHg (Marmi, 2019). Pada pasien persalinan normal, data yang
ditemukan tekanan darah pasien dalam batas normal (Marmi,
2019).
d. Suhu
Untuk mengetahui suhu badan klien kemungkinan demam atau
febris yang merupakan gejala adanya infeksi. Batas normal 36,5 –
37,50C (Saifuddin, 2021). Pada ibu intrapartal normal, suhu badan
pasien kadang meningkat, normalnya 36,5 – 37,5 ℃ (Marmi, 2019).
e. Nadi
Untuk mengetahui denyut nadi pasien yang di hitung dalam 1 menit,
denyut nadi normal adalah 60x/menit - 100x/menit (Saifuddin, 2021)
f. Respirasi
Untuk mengetahui frekuensi pernapasan yang di hitung dalam 1
menit, respirasi normal adalah 12x/menit sampai 20x/menit
(Saifuddin, 2010). Pada ibu persalinan normal tidak terjadi
peningkatan pola nafas (Marmi, 2019).
g. Berat Badan
Kenaikan berat badan pada Trimester I kurang lebih 1 kg,
memasuki Trimester II kenaikan berat badan sekitar 3 kg atau 0,3
kg/minggu. Pada Trimester akhir kenaikan berat badan sekitar 6 kg
atau 0,3 – 0, 5 kg/minggu (Marmi, 2019).
h. LILA
Ukuran normal untuk LILA (lingkar lengan atas) seorang ibu hamil
adalah 23,5 cm. LILA yang kurang dari 23,5 cm merupakan
indicator untuk menentukan bahwa ststus gizi pasien tergolong
dalam kategori KEK (Kekurangan Energi Kalori), sehingga pasien
beresiko melahirkan bayi BBLR (Marmi, 2019).
2. Pemeriksaan Fisik
a. Muka
Untuk mengetahui apakah simetris atau tidak (Alimul, 2012). Muka

20
 pucat atau tidak, ada oedem dan cloasma gravidarum atau tidak
(Wiknjosastro, 2019). Normalnya muka tidak ada oedem dan tidak
sianosis.
b. Mata
Untuk mengetahui ada oedema atau tidak, keadaan conjungtiva
pucat atau merah muda, warna sclera putih atau kuning, mata
cekung atau tidak (Alimul, 2020). Normalnya konjungtiva berwarna
merah muda dan sclera berwarna putih.

c. Hidung
Untuk mengetahui keadaan hidung ada polip atau tidak (Alimul,
2020).
d. Telinga
Untuk mengetahui keadaan telinga simetris atau tidak, ada
serumen atau tidak (Alimul, 2020).
e. Mulut
Untuk mengetahui keadaan mulut adakah caries, bersih atau tidak,
keadaan bibir kering atau tidak, lidah kotor atau tidak (Alimul, 2020).
Normalnya tidak ada karies, mukosa bibir lembab, dan tidak ada
stomatitis.
f. Leher
Untuk mengetahui apakah terdapat pembesaran kelenjar tyroid,
pembesaran kelenjar limfe, parotis, dan vena jugularis. Normalnya
tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid dan tidak ada
pembengkakan kelenjar parotis dan vena jugularis.
g. Dada
Untuk mengetahui keadaan payudara membesar atau tidak, putting
susu menonjol atau tidak, areola hiperpigmentasi atau tidak,
keadaan axilla ada benjolan dan nyeri atau tidak. Normalnya,
putting susu menonjol, areola hiperpigmentasi, dan kolostrum sudah
keluar.

21
 h. Abdomen
Untuk mengetahui adanya pembesaran abdomen atau perut,
adanya jaringan parut, luka bekas operasi.Tujuan pemeriksaan
abdomen adalah untuk menentukan involusi uterus berjalan dengan
baik melalui pengukuran TFU (Mufdillah, 2012, hal;17). Kontraksi
uterus dilakukan dengan observasi kontraksi uterus untuk
mengetahui frekuensi kontraksi, durasi kontraksi, dan intensitas
kontraksi yang harus dinilai secara akurat.

i. Genetalia
Untuk mengetahui adanya varices atau tidak, mengetahui apakah
ada pembengkakan kelenjar bartolini, mengetahui pengeluaran yaitu
perdarahan dan fluor albus (Wiknjosastro, 2020)
j. Anus
Untuk mengetahui personal hygiene dan adanya haemoroid atau
tidak adanya varices yang dapat menyebabkan perdarahan saat
persalinan (Wiknjosastro, 2020)
k. Ekstremitas
Untuk mengetahui adanya oedema atau tidak, adanya varices,
reflek patella positif atau negatif, betis merah lembek atau keras,
tanda homan.Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya
reflek patella yang menunjukkan sistem persyarafan ibu masih
berfungsi dengan baik (Wiknjosastro, 2020).
l. Kulit
Untuk mengetahui keadaan turgor kulit (Mansjoer, 2021)
3. Pemeriksaan Penunjang
Data penunjang didapatkan dari hasil pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan laboratorium terdiri dari pemeriksaan darah dan urine.
Pemeriksaan darah dilakukan untuk mengetahui kadar haemoglobin
pasien, jika kadar Hb pasien kurang dari normal maka akan berbahaya

22
 bagi ibu dan janin yang dikandung. Sedangkan pemeriksaan urine
dilakukan untuk menilai protein urin dan glukosa di dalam urin karena
akan menimbulkan komplikasi pada ibu dan janin ( Hidayat, 2021).
2.2.2 Diagnosa/Masalah
Pada langkah ini identifikasi terhadap diagnosa atau masalah berdasarkan
interpretasi yang akurat atas data-data yang telah dikumpulkan.
a. Diagnosa
Merupakan diagnosa yang ditegakkan setelah melalui hasil pemeriksaan.
Penulisan diagnosa yaitu Ny. X G.. P.. A.. UK. minggu, janin tunggal,
hidup, intruterin, presentasi kepala, keadaan ibu dan janin baik, inpartu
kala 1 fase aktif.
b. Masalah
a. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang.
b. Ibu merasa cemas mengadapi persalinannya

2.2.3 Diagnosa Potensial

Fase Aktif.
Fase Aktif. : Fase yang dimulai pada saat adanya kontraksi yang teratur ,
servik berdilatasi dari 4 sampai 10 cm.
Pada langkah ini, kita mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain
berdasarkan rangkaian diagnosis dan masalah yang sudah teridentifikasi.
Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan
pencegahan. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap bila
diagnose/ masalah potensial ini benar-benar terjadi (Frisca Tresnawati, 2021 :
3-4)

2.2.4 Tindakan Segera

Pada langkah ini, yang dilakukan oleh bidan adalah mengidentifikasi
perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau

23
 ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lainnya sesuai dengan
kondisi klien. Ada kemungkinan, data yang kita peroleh memeruklan tindakan
yang harus segera dilakukan oleh bidan, sementara kondisi yang lain masih
bisa menunggu beberapa waktu lagi (Betty Mangkuji, 2021 : 6)
1) Diagnosa fase laten memanjang dibuat secara retrospektif, jika his berhenti.
Pasien disebut persalinan palsu. Jika his makin teratur dan pembukaan makin
bertambah lebih dari 4 cm, pasien masuk dalam fase laten :
a. Jika fase laten lebih dari 8 jam dan tidak ada tanda-tanda kemajuan
lakukan penilaian ulang terhadap serviks
b. Jika tidak ada perubahan pada perdarahan pada pendataran dan
pembukaan serviks dan tidak ada gawat janin, mungkin pasien belum
inpartu.
c. Jika kemajuan pendataran atau pembukaan serviks lakukan amniotomi
dan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin.
d. Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam
e. Jika pasien tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin
selama 8 jam, rujuk untuk sectio caesarea
f. Jika didapatkan tanda-tanda infeksi (demam, cairan, berbau)
g. Lakukan akselerasi persalinan dengan oksitosin
h. Berikan antibiotika kombinasi sampai persalinan
i. Ampisilin 2 g secara IV setiap 6 jam
j. Ditambah Gentamisin 5 mg/kgBB secara IV setiap 24 jam
k. Jika terjadi persalinan pervaginam hentikaan penggunaan antibiotika
pasca persalinan
l. Jika dilakukan Sectio Caesarea, lanjutkan pemberian antibiotika ditambah
Metronidazole 500 mg secara IV setiap 8 jam sampai ibu bebas demam
selama 48 jam

2) Diagnosa fase aktif memanjang :

a. Jika tidak ada tanda-tanda CPD atau obstruksi, dan ketuban masih utuh,
pecahkan ketuban
b. Nilai his

24
 c. Jika his adekuat (3x10 menit dan lamanya > 40 detik) pertimbangkan
disproporsi, obstruksi, malposisi/mal presentasi
d. Lakukan penanganan umum untuk memperbaiki his dan mempercepat
kemajuan persalinan

2.2.5 Rencana Tindakan dan Rasional

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh, yang ditentukan
oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan
manajemen terhadap diagnosis atau masalah yang diidentifikasi atau di
antisipasi. Pada langkah ini informasi/data dasar yang tidak lengkap dapat
dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang
sudah teridentifikasi dari kondisi-kondisi klien atau dari setiap masalah yang
berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita
tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya, apakah
dibutuhkan penyuluhan, konseling, dan apakah perlu merujuk klien bila ada
masalah-masalah yang berkaitan dengan social-ekonomi, cultural atau
masalah psikologis (Th. Endang, dkk, 2020 :137)
1. Lakukan pemeriksaan tanda – tanda persalinan untuk memastikan
persalinan normal dan bukan kontraksi palsu
2. Berikan dukungan psikologis pada ibu, dan dukungan dalam persalinan
dengan cara pijatan/masase, hypnotheraphy, hydrotheraphy,dll.
3. Lakukan deteksi dini komplikasi
4. Siapkan alat dan bahan sesuai saff yakni partus set, heacting set, obat
dan alat-alat lain yang akan dipergunakan selama persalinan.
5. Bimbing ibu meneran saat pembukaan lengkap dan ada kontraksi.
6. Lakukan asuhan persalinan yang aman normal sesuai 58 langkah.
7. Lakukan pendampingan terhadap ibu secara terus menerus

25
2.2.6 Pelaksanaan Rencana Tindakan
Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yang telah
ditentukan untuk mencapai tujuan yang diharapkan sesuai dengan kriteria
yang ditetapkan. Dalam pelaksanaan ini bidan melakukan secara mandiri dan
berkolaborasi dengan tenaga kesehatan yang lain. Langkah ini merupakan
pelaksanaan rencana asuhan penyuluhan pada klien dan keluarga.
Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efisien dan aman.
Pada langkah ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan
dilaksanakan secara efisien dan aman.
Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian
dilakukan oleh klien, atau anggota tim kesehatan lainnya. (Dwi Asri, dkk. 2021
: 31).
1. Lakukan pemeriksaan tanda – tanda persalinan untuk memastikan
persalinan normal dan bukan kontraksi palsu
2. Berikan dukungan psikologis pada ibu, dan dukungan dalam persalinan
dengan cara pijatan/masase, hypnotheraphy, hydrotheraphy,dll.
3. Lakukan deteksi dini komplikasi
4. Siapkan alat dan bahan sesuai saff yakni partus set, heacting set, obat
dan alat-alat lain yang akan dipergunakan selama persalinan.
5. Bimbing ibu meneran saat pembukaan lengkap dan ada kontraksi.
6. Lakukan asuhan persalinan yang aman normal sesuai 60 langkah.
7. Lakukan pendampingan terhadap ibu secara terus menerus

2.2.7 Evaluasi/Follow Up
Untuk menilai apakah pelayanan kesehatan telah tercapai
seluruhnya, sebagian atau tidak sama sekali dengan membandingkan hasil
dengan tujuan yang akan dicapai. Pada langkah ini dilakukan evaluasi
keevektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan
kebutuhan akan bantuan apakah benar – benar telah terpenuhi sesuai
dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam masalah dan
diagnose.
1. Ibu bersedia untuk istirahat cukup.
2. Ibu merasa tenang karena sudah tahu kondisinnya.

26
 3. Ibu bersedia makan dan minum untuk kekuatan mengedan.
4. Ibu sudah memiliki posisi yang diinginkan.
5. Ibu sudah mengetahui cara meneran yang baik.
6. Bayi lahir normal, menangis kuat, gerak aktif.
7. Keadaan bayi baik, sudah mendapatkan ASI.

2.2.8 Dokumentasi Asuhan

Pendokumentasian atau catatan managemen kebidanan dapat diterapkan
dengan metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data subyektif, O
adalah data obyektif, A adalah analisis dan P adalah planning atau rencana
asuhan. Merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan
singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran
pelaksanaan managemen kebidanan.

27
 BAB 3
TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian : 03 Oktober 2023

Pukul : 01.00 WIB
Tempat : Puskesmas Banyu Urip Surabaya
Oleh : Febi Halimatul Sakdiyah

1.1. Data Subyektif

1.1.1.Biodata

Nama Pasien : Ny “R” Nama Suami : Tn “M”

Umur : 25 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : Tidak Ada
Alamat : Kaliasin 7/40C
1.1.2.Keluhan
Ibu mengatakan hamil 9 bulan dan keluar cairan bening berbau anyir di
rumah pukul 23.30 WIB.
1.1.3.Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit yang sedang diderita.
1.1.4.Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu dan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular, menurun maupun
menahun seperti DM, Hipertensi, Hepatitis, HIV, Jantung, Alergi, dll.
1.1.5.Data Lain Yang Mendukung
1) Status Pernikahan
Menikah ke-1
Umur menikah : 18 tahun
Lama menikah : 7 tahun

28
 2) Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Lama haid : 7 – 8 hari
Siklus haid : 28 hari

3) Riwayat Obstetri
Hamil Persalinan Tempat Komplikasi Penolong BBL Keadaan KB
Persalinan Persalinan Anak
KE Komplikasi A I N S A S R P B R P I H D B P B H M
b U O u l C S u P u L n P o i B B I a
o F r n a s S m a f P k d d t
r D m g t k a m e t a u i
t a s e h a k e n p
u l a s s r
s n i
g
APB HT

1. √ Kon
dom
2. √ √ 47 3.200 √

3. √ √ 47 3200 √

4. √ √ 49 3600 √

4) Riwayat KB
Ibu mengatakan menggunakan KB kondom sebelum hamil
5) Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1) Nutrisi
Makan : 3x/hari. Porsi normal nasi, lauk, sayur, dan buah
Minum : ± 8 gelas air putih setiap hari
2) Eliminasi
BAB : 1x/hari
BAK : 5-6x/hari

29
 3) Personal Hygine
Mandi : 2x/hari
Genetalia : Bersih, mengganti celana dalam 2-3 kali sehari
4) Istirahat
Tidur siang ± 2 jam dan tidur malam ± 8 jam
1.2. Data Obyektif
1.1.1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Berat Badan : 54,5 kg
Tinggi Badan : 159 cm
LILA : 28 cm
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5oC
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 20 x/menit

1.1.2.Pemeriksaan Fisik
Kepala dan wajah : Rambut bersih tidak ada kelainan, wajah tidak
pucat, tidak oedem, tidak ada cloasma
gravidarum, konjungtiva non anemis, sklera
non ikterik
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid
serta tidak ada pembengkakan kelenjar parotis
dan vena jugularis
Dada : Payudara simetris, putting payudara menonjol,
hiperpigmentasi areola, tidak ada benjolan
abnormal, keluar kolostrum
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi
Leopold I : Fundus teraba lunak, bulat, tidak meleting
Leopold II : Kanan: Teraba keras, panjang seperti papan
Kiri : Teraba bagian ekstrimitas
Leopold III : Teraba keras, sulit digoyangkan

30
 Leopold IV : Divergent
TFU : 31 cm
DJJ : ±138 x/menit
HIS : 4 x 10’ x 45”
TBJ : (31-11)x155 = 3.100 gram
VT : Pembukaan 5 cm, effacement: 50 %
Genetalia : Tidak ada kondiloma, tidak ada kelainan
Ekstrimitas : Tidak ada oedema
1.1.3.Program therapi yang diperoleh
Fe : 1x1 hari setelah makan
Paracetamol : 1x1 hari setelah makan
Kalk : 1x1 hari setelah makan
Vitamin B Complex : 1x1 hari setelah makan
Vitamin A : 1x1 hari setelah makan

1.1.4.Data Penunjang
Tanggal Pengkajian : 06 Juni 2023
Hemoglobin : 11,6 g/dL
Golongan Darah : B+
Protein (Albumin) : Positif (+1)
Glukosa (Reduksi) : Negatif
HBsAg : Non Reaktif
HIV : Non Reaktif
SARS-COV-2 : Non Reaktif

1.3. Analisa Data

Ny. R G5P3A1 umur 25 tahun usia kehamilan 39/40 minggu inpartu kala 1 fase
Aktif

31
1.4. Penatalaksanaan
3.1.1 Penatalaksaan Tiap Kala
1) Kala I Fase Aktif
Tanggal : 03 Oktober 2023
Pukul : 01.00 WIB
S : Ibu mengatakan keluar cairan bening berbau anyir pukul
23.30 WIB.
O : Kesadaran : Composmentis
S : 36,5ºC
TD : 110/70 mmHg
DJJ : 135 x/menit
N : 84 x/menit
His : 3 x 10’ x 35”
VT 5 cm, eff 50%, ket +, Letkep, H I , molase 0
A : G5P3A1 UK 39-40 minggu janin tunggal hidup letak
kepala intrauterine dengan inpartu kala I fase aktif

P :

1. Mempersilahkan pendamping persalinan untuk masuk ke dalam ruang

bersalin/ VK.
Evaluasi : Suami yang mendampingi
2. Menjelaskan tentang kondisi ibu dan janinnya saat ini.
Evaluasi : Ibu mengerti apa yang dijelaskan
3. Memfasilitasi inform choice dan inform consent pada pasien dan
keluarga untuk persetujuan dilakukan tindakan.
Evaluasi : Ibu dan keluarga setuju dan menandatangani inform
consent tersebut
4. Menyiapkan alat dan obat yang dibutuhkan (Partus dan Hecting Set )
Evaluasi : Alat dan obat sudah disiapkan
5. Mengobservasi kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin.

32
 Evaluasi : Telah di observasi

6. Memberikan asupan nutrisi pada pasien.

Evaluasi : Ibu mampu dan bersedia
7. Mengajari teknik relaksasi pada pasien.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia
8. Menawarkan posisi yang nyaman pada pasien.
Evaluasi : Ibu berbaring miring ke kiri
9. Merencanakan periksa dalam sesuai indikasi.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia
10. Melakukan pendokumentasian hasil observasi di lembar observasi
Evaluasi : Telah dilakukan pendokumentasian
2) Kala II
Tanggal : 03 Oktober 2023
Pukul : 03.00 WIB
S : Ibu mengatakan kenceng – kenceng semakin sering dan ada
dorongan ingin meneran.
O : Dilakukan pemeriksaan dalam pembukaan lengkap, efficement
100%, ketuban (-) jernih, presentasi belakang kepala, Hodge IV
Tanda persalinan : Dorongan ingin meneran, tekanan anus,
perineum menonjol, vulva membuka
A : G5P3A1 UK 39-40 minggu janin tunggal hidup letak kepala
intrauterine dengan inpartu kala II
P :
1. Menyiapkan alat ( buka spuit masukkan di bak instrumen, patahkan
ampul), siapkan keamanan diri seperti (pakai APD, hand scoon,
cuci tangan )
Evaluasi : Telah disiapkan
2. Melakukan periksa dalam dan DJJ
Evaluasi : pembukaan lengkap, efficement 100%, presentasi
belakang kepala, DJJ 138 x/mnt
3. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan

33
 Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti

4. Menganjurkan ibu untuk minum atau makan ketika tidak ada

kontraksi
Evaluasi : Ibu mengerti dan sedikit-sedikit minum air
5. Mengajarkan ibu cara meneran yang benar dan posisi yang nyaman
Evaluasi : Ibu mengikuti arahan dan memilih posisi yang nyaman
menurut ibu
6. Memimpin persalinan sesuai APN
Evaluasi : Ibu mengikuti arahan yang telah disampaikan
7. Bayi lahir normal pukul 03.41 WIB menangis kuat, tonus otot kuat,
warna kemerahan, pernapasan baik, jenis kelamin laki-laki, BB
3.225 gr, PB 49 cm, tidak ada kelainan konginetal
Evaluasi : Ibu mengerti serta tampak senang melihat sang bauh hati
lahir normal dan sehat.
3) Kala III
Tanggal : 03 Oktober 2023
Pukul : 03.50 WIB
S : Ibu merasa lelah dan perutnya mules
O : Keadaan umum : baik, sedikit lemas
TFU : setinggi pusat
Kesadaran : compos mentis
Kandung kemih : kosong
Kontraksi uterus : baik, keras
Laserasi : derajat 2
Tanda pelepasan plasenta : semburan darah, tali
pusat memanjang,
uterus globuler
A : P4A1 dengan persalinan normal kala III
P :
1. Melakukan cek tinggi fundus uteri pada Ibu
Evaluasi : TFU setinggi pusat

34
2. Memberitahukan kepada ibu akan di suntik oksitosin 10 unit secara IM
agar plasenta cepat keluar pada 1/3 distal lateral pada paha kanan
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia untuk disuntikkan oksitosin
3. Melakukan suntik oksitosin 10 unit secara IM pada 1/3 distal lateral
pada paha kanan
Evaluasi : Telah dilakukan
4. Meletakkan tangan kiri diatas simpisis untuk cek kontraksi
Evaluasi:kontraksi uterus baik dan keras
5. Mendekatkan klem 5 – 10 cm didepan vulva
Evaluasi : Telah dilakukan
6. Melakukan PTT saat uterus kontraksi
Evaluasi : Telah dilakukan
7. Melakukan dorsokranial untuk melahirkan placenta, sampai muncul
di introitus vagina dan putar hingga selaput ketuban terpilin searah
jarum jam
Evaluasi : Telah dilakukan
8. Melakukan masase fundus uteri
Evaluasi : Telah dilakukan
9. Melakukan cek laserasi
Evaluasi : Laserasi derajat 2
10. Melakukan cek kelengkapan plasenta
Evaluasi : Kotiledon plasenta lengkap
11. Menyelupkan tangan yang bersarung tangan ke dalam klorin 0,5 %
dan air bersih
Evaluasi : Telah dilakukan
12. Mendekontaminasi alat dengan klorin 0,5%
Evaluasi : Alat sudah didekontaminasi
13. Membersihkan ibu dengan air bersih
Evaluasi : Ibu sudah dibersihkan

35
4) Kala IV
Tanggal : 03 Oktober 2023
Pukul : 04.00 WIB
S : Ibu merasa lelah dan lega atas kelahiran bayinya
O : Kesadaran : composmentis
Suhu : 36,5oC
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Kontraksi uterus : baik, keras
Nadi : 80x/menit
Kandung kemih : kosong
Respirasi : 20x/menit
Perdarahan : ± 150 cc
TFU : 2 jari dibawah pusat
Laserasi : derajat 2
ASI : keluar kolostrum
Plasenta lahir lengkap pukul 00.26 WIB
A : P4A1 dengan persalinan normal kala IV
P :
1. Memberitahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, menjelaskan
bahwa terdapat robekan jalan lahir dan harus dilakukan penjahitan
agar tidak terjadi perdarahan akibat robekan jalan lahir.
Evaluasi : Ibu menyetujui tindakan yang akan dilakukan
2. Membantu melakukan anastesi lidocain 2% disuntikkan di bagian kulit
perineum
Evaluasi : Anastesi sudah dilakukan
3. Membantu melakukan heacting dengan jelujur dan satu-satu
Evaluasi : Hecting telah dilakukan dan sudah tidak ada robekan

36
4. Membantu memeriksa jahitan dan memeriksa kemungkinan adanya
perdarahan.
Evaluasi : Telah dilakukan ekspolarasi dan sumber perdarahan sudah
tidak ada
5. Membersihkan, merapihkan dan mengganti pakaian serta
memakaikan pembalut demi kenyamanan ibu.
Evaluasi : Ibu telah dibersihkan dari sisa darah serta mengganti baju
bersih dan nyaman.
6. Melakukan pengawasan selama 2 jam postpartum dengan
mengobservasi TFU, kontraksi, TD, nadi, kandung kemih dan jumlah
darah yang keluar.
Evaluasi : Hasil pemantauan keadaan Ibu normal dan stabil dan
dicatat dalam partograf.
7. Menjelaskan kepada ibu mengenai perbedaan darah yang keluar
pada postpartum :
 Lochea Rubra : 1-3 hari bewarna merah kehitaman
 Lochea Sangunoleta : 3-7 hari bewarna merah kekuningan
 Lochea Serosa : 8-14 hari bewarna kuning kecoklatan
 Lochea Alba : > 14 hari bewarna putih bening
Evaluasi : Ibu mengerti apa yang dijelaskan
8. Mengajarkan cara masase uterus, bila uterus tidak berkontraksi
dengan baik yaitu dengan memassase uterus searah dengan jarum
jam sampai uterus terasa keras.
Evaluasi : Ibu dan keluarga dapat memasase uterus dengan baik
9. KIE :
 Nutrisi
 Mobilisasi
 Personal hygiene
 Cara menyusui yang benar
 Tanda bahaya nifas
 KB

37
 Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia untuk menjaga pola nutrisi,
merawat personal hygine dengan baik dan menyusui yang benar
untuk bayi
10. Memberikan terapi obat Fe 1x1 hari, Asam Mefenamat 3x1 hari,
Amoxixilin 3x1 hari
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau minum obat
11. Memindahkan ibu dan bayi setelah 2 jam postpartum ke ruang nifas
untuk rawat gabung (rooming in).
Evaluasi : Ibu dan bayi telah dipindahkan ke ruang nifas pada pukul
06.10 WIB.
3.1.2 Dokumentasi
Evaluasi : Telah dilakukan pendokumentasian di Partograf

38
 BAB 4
PENUTUP
4.1 Kesimpulan

Dari asuhan kebidanan persalinan normal yang dilakukan, didapatkan kesimpulan :

1. Asuhan kebidanan persalinan normal dilakukan dengan teknik pendekatan

manajemen asuhan kebidanan yang dimulai dari pengkajian dan analisa data dasar,
pada langkah ini dilakukan pengkajian dengan pengumpulan semua data yang
diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, mulai dari anamnesis
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan keterangan
tambahan yang menyangkut atau yang berhubungan dengan kondisi klien.
2. Diagnosa Asuhan Persalinan Normal ditegakkan berdasarkan adanya utama,
pemeriksaan umum, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan pemeriksaan
dalam
3. Diagnosa masalah yang mungkin muncul yaitu pada kala I kemungkinan terjadinya
infeksi jalan lahir yang disebabkan karena adanya pembukaan serviks dan
pemeriksaan dalam yang terlalu sering, pada kala II yaitu terjadinya kala II lama
dimana garis pembukaan mendekati garis waspada, dan kemungkinan terjadinya
distosia bahu, pada kala III persalinan kemungkinan masalah yang bisa terjadi yaitu
terjadinya retensio plasenta, dan pada kala IV kemungkinan masalah yang dapat
terjadi yaitu kontraksi uterus yang kurang baik.
4. Diperlukan tindakan segera, kolaborasi atau rujukan apabila terjadi masalah dalam
persalinan tersebut.
5. Rencana tindakan yang telah disusun bertujuan agar ibu mendapatkan penanganan
yang bersih dan aman, sesuai dengan kondisinya dan mencegah terjadinya
komplikasi serta mencegah terjadinya trauma berat pada ibu dan bayinya.
6. Tindakan yang dilakukan bertujuan agar rencana yang disusun tercapai dengan
adanya kerjasama antara bidan dengan petugas lainnya agar dapat lebih
meningkatkan kualitas pelayanan kebidanan pasien.
7. Tindakan evaluasi telah diberikan semaksimal mungkin dan sesuai standar
pelayanan/rencana asuhan kebidanan serta komplikasi-komplikasi yang mungkin
terjadi dapat teratasi.
8. Pendokumentasian dilaksanakan pada tanggal 03 Oktober 2023

39
4.2 Saran
1. Bagi Ibu Dan Keluarga
Diharapkan dengan diselesaikannya laporan ini, ibu dapat mengaplikasikan
asuhan kebidanan yang telah diberikan, sehingga ibu dapat meningkatkan
pengetahuan dan pengalamannya terkait tentang persalinan. Keluarga ikut serta
dalam memberikan asuhan kepada ibu dalam memberikan dukungan secara
menyeluruh bagi setiap siklus seorang wanita, serta dapat mendeteksi secara dini
penyulit dan komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan bayi.
2. Bagi Tenaga Kesehatan
Diharapkan untuk meningkatkan konseling mengenai asuhan pada ibu bersalin
supaya lebih efektif dan program pemerintah dapat berjalan dengan maksimal.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan dalam penyusunan Laporan Komprehensif berikutnya dapat
digunakan sebagai referensi sehingga dalam proses pembuatan laporan
berikutnya menjadi lebih cepat dan sesuai dengan pedoman yang telah
ditetapkan.

40
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul Hidayat & Musrifatul Uliyah. 2020. Buku Ajar Kebutuhan. Dasar Manusia.
Surabaya:Health Books Publishing
Dian N.S, Arma. 2019. Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Normal. E-Journal Poltekkes
Jakarta III
Jannah, Nurul. 2020 .ASKEB II Persalinan Berbasis Kometensi, Jakarta : ECG.
Mochtar, Rustam. 2019. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC
Prawirohardjo,Sarwono.2019.Ilmu Kebidanan.Jakarta:PT Bina Pustaka

Sulfianti, dkk. 2020. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Pada Persalinan, Medan : ECG

Yuniati S. Erni. 2021. Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Normal Multigravida. E-Journall
Stikes Citra Husada Mandiri

41