FORMULIR INSPEKSI SANITASI

MASJID/MUSHOLLA
Nama Masjid :
Alamat :
Pengelola :
Tanggal pemeriksaan :
Pemeriksaan
NO VARIABEL UPAYA KESLING NILAI Ket
Hasil I Hasil II
1 2 3 4 5 6
I A. Penyediaan Air Bersih 10
1 Ada 3
2 Cukup 2
3 Kualitas a Tak berbau 1
b Tak berasa 1
c Tak berwarna 1
d Jernih 1
e Suhu = suhu kamar 1
II A. WC (Kakus) 20
1 Ada 2
2 Cukup 2
3 Kualitas a. Bersih 1
b. Tidak berbau 1
c. Bebas serangga/tikus 1
d. Air penggelontor tersedia dl jml cukup 1
4 Bangunan : a Lantai - Keramik 3
- Tegel 2
- Plester 1
- Keramik 3
b Closet - Tegel 2
- Plester 1
B. Kamar Mandi 32
1 Ada 3
2 Cukup 3
3 Kualitas a. Bersih 2
b. Tidak berbau 2
c. Bebas serangga/tikus/jentik nyamuk 4
4 Bangunan : a. Lantai - Keramik 3
- Tegel 2
- Plester 1
b. Dinding - Keramik 3
- Tegel 2
- Plester 1
c. Langit2 - Eternit 3
- Papan 2
- Tembikar 1
C. Peturasan 10
1 Ada 3
2 Cukup 2
3 Kualitas a. Ada saluran khusus peresapan 1
b. Tidak berbau 1
c. Tersedia cukup air penggelontor 1
d. Lantai tidak licin 1
e. Bersih 1
D. Saluran Pembuangan Air Limbah 8
1 Ada 2
2 Kualitas a. Tersedia saluran pembawa permanent & kedap air 2
b. Tersedia bak kontrol
c. Air tidak tergenang 2
d. Saluran pembawa dlm keadaan bersih 2
E. Pembuangan Air Hujan 10
1 Ada 4
2 Kualitas a. Tersedia saluran khusus ke saluran umum
kota/peresapan yang permanen 3
b. Tidak timbul genangan air 3
III Tempat Pembuangan Sampah 10
1 Ada 3
2 Cukup 3
3 Kualitas a. Non permanen 1
b. Tertutup 1
c. Mudah dibersihkan 1
 Pemeriksaan
NO VARIABEL UPAYA KESLING NILAI Ket
Hasil I Hasil II
1 2 3 4 5 6
d. Kedap air 1
IV Pengawasan Serangga/ Binatang pengganggu 10
1 Kualitas a Bebas jentik 2
b Bebas kecoa 2
c. Bebas lalat 2
d. Bebas tikus 2
e Bebas binatang pengganggu lain 2
V Pencahayaan 10
1 Min. 10 fc/masih dpt membaca dg jelas di tempat tergelap 5
2 5-10 fc/krg jelas membaca di tempat tergelap 3
3 <5 fc/tak dapat membaca di tempat tergelap 2
VI Ventilasi 10
1 Ada 3
2 Cukup 3
3 Kualitas a Kuat 2
b Mudah dibersihkan 2
VII Jendela 10
1 Ada 3
2 Cukup 3
3 Kualitas a. Mudah dibersihkan 2
b. Mudah dibuka/ ditutup 2
VIII Kebersihan Lantai 10
1 Kualitas a. Tidak ada debu/ kotoran lain 2
b. Tidak licin 1
c. Kedap air 1
2 Lantai a Keramik 3
b Tegel 2
c. Plester 1
IX Kebersihan Dinding/ Langit 20
1 Kualitas a. Tidak ada debu/ kotoran lain 4
b. Kedap air 4
2 a. Dinding - Keramik 3
- Tegel 2
- Plester 1
b. Langit2 - Eternit 3
- Papan 2
- Tembikar 1
X Pengaturan barang-barang 10
1 Kualitas a. Teratur, di tempatkan sesuai fungsinya 5
b. Tidak kotor 5
XI Fasilitas PPPK 10
1 Ada 4
2 Kualitas a. Lengkap, berfungsi 2
b. Ditempatkan sesuai peruntukkannya 2
c. Terawat 2
XII Kebersihan Perlengkapan Sholat 10
1 Kualitas a. Tidak berbau 3
b. Tidak kotor 3
c. Tidak berdebu 2
d. Masih utuh 2
XII Fasilitas Berwudlu 20
1 Ada 3
2 Cukup 3
3 Kualitas
a. Kran berfungsi baik 2
b. Ada tempat pembilas sebelum menuju tempat wudlu 2
c. Tandon/ bak air tertutup 2
d. Tidak ada perubahan warna fisik bangunan 2
e. Terpisah dg WC/ KM 2
f. Peturasan tdk tercemar bau 2
g. Tandon/ bak air tidak berlumut & tdk ada endapan 2
XIV Karyawan/ Petugas/ Pengurus masjid 10
1 Kebersihan Perorangan
a. Tidak sedang sakit mata 2
b. Tidak sedang sakit kulit 2
c Tidak menderita penyakit menular lain 2
d. Bersih secara fisik (penampilan) 2
2 Pemeriksaan Kesehatan dilakukan tiap 6 bl sekali 2
 Pemeriksaan
NO VARIABEL UPAYA KESLING NILAI Ket
Hasil I Hasil II
1 2 3 4 5 6
TOTAL 210
Klasifikasi :
B : 157-210 An. Kepala Puskesmas...........................
S :52- 156 Mengetahui : Sanitarian Puskesmas …………………………
K : 0- 51 Pengelola Mesjid/Mushola ………………………….

(..........................................................) (..........................................................)