FORMULIR INSPEKSI SANITASI LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN

I. Umum
Nama kantor :
Alamat:
Jumlah karyawan :
pria : wanita :
Penanggung jawab sanitasi :
Tanggal pemeriksaan :

No Variabel Upaya Kesling Pemeriksaan Ket

Nilai
Hasil I Hasil II
1 2 3 4 5 6
I A. Penyehatan Air 20
1. Ada 4
2. Cukup 4
3. Kualitas a. Memenuhi syarat bakteriologis 5
b. Memenuhi syarat kimia 2
c.Memenuhi syarat fisika
s 1
d. Memenuhi syarat radioaktif *)
4 Dilakukan pemeriksaan laboratorium min 2x setahun 2
5 Distribusi dengan perpipaan 2
I Udara ruangan 10
1
Suhu nyaman baik alami maupun buatan (18-28OC) 3
2
Kelembaban 40-60% 3
3
Ruangan tanpa AC ventilasinya 15% x luas lantai 3
4
Bebas pencemaran gas dalam ruang kerja 1
III Limbah 20
A Limbah padat
1 Tempat sampah : a. Ada 2
b. Kuat 2
c. Tahan karat 2
d. Permukaan dalam halus 2
2 Te rpisah antara kering dan basah 1
3 Te rsedia tempat pengumpulan sampah sementara 1
B Limbah cair
1 Saluran pembuangan limbah cair
a Kedap air dan tertutup 2
b Mengalir lancar 2
c Tidak bau 2
2 Terdapat septik tank yang berfungsi 2
3 Kualitas effluen memenuhi syarat 2
IV Pencahayaan ruangan 10
1 Minimal 100 lux (untuk membaca jelas) 5
2 Tidak silau 5
V Kebisingan 10
1 Tingkat kebisingan ruang kerja maksimal 85 db 5
2 Sumber bising dapat dikendalikan 5
VI Getaran 10
Tingkat getaran ruang kerja tidak menyebabkan
5
gangguan kerja
5
Sumber getaran dapat dikendalikan VII Radiasi
10
Lokasi jauh dari SUT/SUTET jarak vertikal min 10 m & horisontal min 30 m
Sumber radiasi (komputer, tv, dll) diberi alat pelindung
5
5

VII V1 eBketobraPs elanlayat k(mit aks 8 ekor/fly grill) 2 Bebas kecoa

21.05
(2 ekor/plate)
3 Bebas nyamuk Aedes Aegypty (CI<5%) 4 Bebas tikus (indikasi adanya 2.5 tikus)
IX Ruang dan Bangunan 1 Bangunana Kuat 2.5
2.5
40
2
 NOVARIABEL UPAYA KESLING NILAIPemeriksaan Ket
Hasil IHasil II
1 2 3 45 6
b Bersih 2
c Ergonomis 2 Lantai 2
b Bersih a Kuat 2
2

c Permukaan rata 2
d Tidak licin dan bersih 2
e Kedap air 2
3 Tiap karyawan minimal mendapat ruang 10 m3 2
4 Dindinga bersih 2
b berwarna terang 2
c permukaan dinding yg sering terkena air terbuat dari bahan yg kedap air
2
5 Langit2a Kuat 2
b Bersih 2
c berwarna terang 2
d Ketinggianmin 2,5 m dari lantai 2
6 Atap kuat dan tidak bocor 2
7 Luas jendela, kisi-kisi atau dinding gelas kaca
untuk 6
masuk cahaya minimal 1/6 kali luas lantai
X Toilet 10
1 Toilet karyawan terpisah antara wanita dan pria 2
2 Kamar mandi/jamban a Ada 2
b Jumlah mencukupi *) 2
3 Wastafel : a Ada 2
b Jumlah mencukupi *) 2
XI Instalasi 10
1 Jika ketinggian bangunan >10 m harus dilengkapi
penangkal petir 2
2 Instalasi diatur sedemikian rupa sehingga tidak
terjadi hubungan silang dan aliran balik antara 2
distribusi air limbah dan air bersih
433 Jariingan installasi memenuhii syaratt keesatemtikaanan
2
5 Jaringan instalasi tidak menjadi tempat perindukan
serangga dan tikus2
TOTAL160

Klasifikasi :
B : 127-170 An. Kepala Puskesmas...........................
S :42- 126 Mengetahui : Sanitarian Puskesmas ………………………….
K : 0- 41 Penanggung Jawab Sanitasi

(..........................................................) (..........................................................)
Keterangan :
Dasar : Kepmenkes No. 1405/Menkes/SK/XI/2002 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Kerja Perkantoran dan Industri
No Jumlah Keterangan
Karyawan Kamar Wastafel
Mandi/jamban
1 s/d 25 1 2 Setiap
A
2 IIRR26 s/d 50 2 3 p1e0n0akmarbyaahwaann40-
3 P51 s/d 100 3 5
harus ditambah 1 kamar mandi/jamban

4 ITI s/d 20 1 2
5 N21 s/d 40 2 3
A
6 W41 s/d 70 3 5