PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) MASJID / LANGGAR / SURAU

1. Masjid/ Langgar / Surau : ...........................................................

2. A l a m a t : ........................................................................

3. Nama Pengurus : ........................................................................

4. Tanggal Pemeriksaan : ........................................................................

5. a. Beri tanda V pada kotak [ ] ( kolom 4, dan lingkari nilai ( kolom 5 )

untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Score ( kolom 6) adalah bobot ( kolom 3) dikalikan dengan nilai ( kolom 5)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

BOBOT KOMPONEN YANG

NO. VARIABEL UPAYA NILAI SCORE
DINILAI
1 2 3 4 5 6
Persyaratan kesehatan
Lingkungan dan bangunan
I UMUM
A. BAGIAN LUAR
1. Lokasi 4 [ ] Tidak terletak 5
di daerah banjir
[ ] Sesuai dengan 5
perencanaan tata kota
2. Lingkungan / Halaman 4 [ ] Bersih dan tertata 4
rapih
[ ] Sistem drainase 3
berfungsi baik
[ ] Tidak terdapat 3
genangan air
B BAGIAN DALAM
1. Lantai 6 [ ] Bersih 4
[ ] Kuat,kedap air, 3
permukaan rata
[ ] Tidak licin 3
2. Dinding 5 [ ] Bersih 5
[ ] Permukaan yang selalu 3
kontak dengan air
kedap air
[ ] Berwarna terang 2
3. Atap 6 [ ] Tidak bocor / kuat 6
[ ] Tidak memungkinkan 4
terjadinya genangan
air
4. Langit- langit 5 [ ] Tinggi dari lantai 5
min 2,5
[ ] Kuat 3
[ ] Berwarna Terang 2
 1 2 3 4 5 6
5. Pagar 4 [ ] Kuat 6
[ ] Terpelihara 4
6. Pencahayaan 8 [ ] Cukup Terang 10
7. Ventilasi 8 [ ] Terdapat 5
perlengkapan untuk
mengatur sirkulasi
udara
[ ] Kondisi udara ruang 5
terasa nyaman
8. Alas sholat (Tikar, karpet, 10 [ ] Bersih dan tidak 6
sejadah, dll ) lembab
[ ] Dibersihkan dan 4
dijemur secara
periodik
II FASILITAS SANITASI
1. Air bersih 12 [ ] Tersedia dengan 4
jumlah yang cukup
[ ] Memenuhi persyara- 3
tan fisik
[ ] Air wudhu keluar 3
melalui kran-kran
khusus
2. Pembuangan air limbah 10 [ ] Air limbah mengalir 6
dengan lancar
[ ] Saluran air limbah 4
kedap air dan sistim
tertutup
3. Tempat Sampah 8 [ ] Tersedia dengan 5
jumlah yang cukup
[ ] Tempat sampah terbu- 3
at dari bahan yang kuat,
tahan karat, kedap air
dan tertutup
[ ] Tersedia TPS yang 2
memenuhi syarat
4. Jamban dan urinoir 10 [ ] Bersih dan tidak 4
berbau
[ ] Lantai kedap air, 3
miring kearah saluran
pembuangan
[ ] Jamban pria dan 3
wanita terpisah
TOTAL BOBOT = 100 TOTAL NILAI / SKORE =

Majalaya, ...................................
Mengetahui,
Pengurus Mesjid/Surau/Langgar, Petugas / Pemeriksa

(...........................................) (............................................)
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) SALON / PANGKAS RAMBUT

1. Nama Salon /
Pangkas Rambut : .............................................................

2. A l a m a t : .............................................................

3. Nama Pengelola : .............................................................

4. Jumlah Karyawan : .............................................................

5. Izin usaha nomor : .............................................................

6. Tanggal Pemeriksaan: .............................................................

7. a. Beri tanda V pada kotak [ ] ( kolom 4, dan lingkari nilai ( kolom 5 )

b. Score ( kolom 6) adalah bobot ( kolom 3) dikalikan dengan nilai ( kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai ( kolom 4 )
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

BOBOT KOMPONEN YANG

NO. VARIABEL UPAYA NILAI SCORE
DINILAI
1 2 3 4 5 6
I Persyaratan kesehatan
Lingkungan dan bangunan
A. UMUM
1. Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pence- 5
maran lingkungan
[ ] Tidak terletak 5
didaerah banjir
2. Lingkungan / Halaman 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak terdapat 3
genangan air
[ ] Air limbah mengalir 3
dengan lancar
B BAGIAN DALAM
1. Lantai 3 [ ] Bersih 4
[ ] Bahan Kuat,kedap air, 3
permukaan rata
[ ] Tidak licin 3
2. Dinding 2 [ ] Bersih 5
[ ] Permukaan yang selalu 3
kontak dengan air
kedap air
[ ] Berwarna terang 2
3. Atap 2 [ ] Tidak bocor / kuat 6
[ ] Tidak memungkinkan 4
terjadinya genangan
air
4. Langit- langit 3 [ ] Tinggi dari lantai 5
min 2,5
[ ] Kuat 3
 [ ] Berwarna Terang 2

1 2 3 4 5 6
5. Pintu 3 [ ] Kuat 6
[ ] Dapat mencegah 4
masuknya serangga
dan tikus
6. Pagar 2 [ ] Terpelihara 5
[ ] Kuat 5
7. Pencahayaan 5 [ ] Cukup Terang ( min. 10
100 lux )
8. Ventilasi 5 [ ] Terdapat perlengkapan 5
untuk mengatur
sirkulasi udara
[ ] Kondisi udara ruang 5
terasa nyaman
II FASILITAS SANITASI
1. Penyediaan air 8 [ ] Tersedia dengan 6
jumlah yang cukup
[ ] Memenuhi persyaratan 4
fisik
2. Pembuangan air limbah 6 [ ] Air limbah mengalir 6
dengan lancar
[ ] Saluran air limbah 4
dengan sistim tertutup,
kedap air
3. Toilet 6 [ ] Bersih dan tidak 5
berbau
[ ] Lantai kedap air, 3
miring kearah saluran
pembuangan
[ ] Toilet pria terpisah 2
dengan wanita
4. Pembuangan Sampah 6 [ ] Tersedia dengan 4
jumlah yang cukup
[ ] Tempat sampah terbuat 6
dari bahan yang kuat,
kedap air, dan dengan
penutup
III ALAT KERJA &
BAHAN
A ALAT KERJA
1. Alat yang berhubungan 10 [ ] Sisir selalu dalam 4
dengan kulit keadaan bersih dan
baik
[ ] Gunting selalu dalam 2
keadaan bersih dan baik
[ ] Mesin cukur selalu 2
dalam keadaan bersih
[ ] Tempat bedak & sabun 2
selalu dalam keadaan
bersih dan baik
2. Handuk 10 [ ] Bersih 6
[ ] tersedia dalam jumlah 4
 yang cukup ( 1 orang
1 handuk )

1 2 3 4 5 6
3. Kain penutup 8 [ ] Bersih 4
[ ] Berwarna putih/ terang 3
[ ] Tersedia dengan jumlah 3
yang cukup (berjumlah
rata-rata tamu /
pengunjung

B BAHAN - BAHAN 7 [ ] Pisau, gunting, dll di 6

desinfeksi dengan laru-
tan kimia atau air panas
[ ] Kosmetik / wangi- 4
wangian diperoleh dari
sumber yang dipercaya

IV KARYAWAN 6 [ ] Pemangkas rambut / 6

juru rias dalam keadaan
sehat
[ ] Dilengkapi pakaian 4
kerja
V LAIN - LAIN
1. Kotak P3K 4 [ ] Tersedia min 1 kotak 10
P3K yang berisi obat -
obatan sederhana

TOTAL BOBOT = 100 TOTAL NILAI / SKORE =

Majalaya, .,...................................
Mengetahui,
Penanggung Jawab Salon/Pemangkas rambut Petugas / Pemeriksa

(...............................................) (............................................)
 REKAPITULASI HASIL INSPEKSI SANITASI DASAR

BULAN :
DESA :

SARANA SANITASI DASAR YANG DIPERIKSA

NO NAMA JAMBAN SARANA AIR BERSIH PEMBUANGAN
SPAL VENTILASI
KELUARA SPT SGL SPT PLUS SGL PLUS PDAM SAMPAH

Majalaya, 2015
Petugas Kesling

Hj. RITA DJUWITA NINGRUM, ST

NIP. 19660216 199003 2 003
I PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT
SALON / PANGKAS RAMBUT

1 Komponen yang di nilai ( Kolom 4 )

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum
pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 ( nol),
sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang
pada kolom 5.

2 Variabel Upaya (kolom 2 )

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai anrtara (nol) sampai
dengan 100.

3 Skore (kolom 6 )
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3 ) dengan nilai yang diperoleh
( kolom 5 )

II KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

SALON / PANGKAS RAMBUT

1 Salon / Pangkas Rambut dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai

sekurang-kurangnya 65 % dengan catatan skore minimal untuk masing-masing
variabel upaya adalah seperti tabel berikut :

VARIABEL UPAYA

I II III IV V
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) SD / MI
A. DATA UMUM

1. Nama SD / MI : .....................................................................................
2. Nama Kepala Sekolah : .....................................................................................
3. Alamat : .....................................................................................
......................................................................
4. Jumlah murid rata-rata/ Thn : .............................................(Orang)
5. Berdiri tahun : .............................................
6. Luas Bangunan : .............................................( M²)
7. Luas Tanah : .............................................( M²)

B. DATA SPESIFIK

KOMPONEN YANG
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT NILAI SCORE
DINILAI
1 2 3 4 5 6
Persyaratan kesehatan
Lingkungan dan Bangunan

I UMUM

1. Lokasi 0.4 a. Terhindar dari pencemaran 8

b. Tidak terletak di daerah Banjir 2
2. Lingkungan termasuk 0.2 a. Bersih, Indah 5
Halaman b. Tidak memungkinkan sebagai tempat bersa- 3
rang/ berkembang biak serangga, tikus.
c. Berpagar kawat 1
d. Terdapat tempat parkir 1
3. Pemanfaatan Halaman 0.2 a. Dimanfaatkan 7
b. Kurang Dimanfaatkan 3
4. Bangunan 0.2 a. Kuat / Kokoh 5
b. Tidak memungkinkan sebagai tempat bersa- 5
rang/ berkembang biak serangga, tikus.
II KONSTRUKSI.
5. Lantai 0.2 a. Bersih 4
b. Bahan kuat,kedap air, permukaan rata 3
permukaan rata
c. Tidak licin 2
d. Tidak menjadi genangan air 1

6. Dinding 0.1 a. Bersih 4

b. Kedap Air 2
c. Mudah Dibersihkan 2
d. Berwarna terang 2

7. Atap 0.2 a. Tidak bocor 5

b. Tidak terjadi genangan air 5
8. Langit- langit 0.2 a. Tinggi dari lantai minimal 2,5 M 5
b. Bersih 5
9. Pintu 0.2 a. Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik 5
b. Dapat mencegah masuknya binatang 5
pengganggu
 1 2 3 4 5 6
10. Kondisi Ruang 0.3 a. Tidak Pengap 4
b. Tidak berbau 3
c. Tidak bising 3

11. Ventilasi 0.5 a. 5 % dari luas lantai 6

b. Menggunakan Ven 2
c. Menggunakan AC 2
12. Pencahayaan 0.5 a. Dapat digunakan untuk membaca pada sudut 10
yang paling gelap
III FASILITAS SANITASI
13. Tempat wudhu 0.8 a. Dengan sistem air yang mengalir 6
b. Tidak dengan sistem air yang mengalir 4
14. Kualitas Air 1 a. Memenuhi syarat fisik 4
b. Memenuhi syarat kimia 3
c. Memenuhi syarat biologi 3
15. Kuantitas Air 1 a. Mencukupi dengan menggunakan perpipaan 5
b. Mencukupi dengan menggunakan sarana 3
selain perpipaan
c. Tidak Mencukupi 2
16. Pengelolaan Sampah 1 a. Tempat sampah kuat 2
b. Kedap air 2
c. Tertutup 2
d. Mudah diangkut 1
e. Frekuensi pengangkutan min 1 kali / hr 2
f. Tidak menjadi tempat perindukan serangga 1

17. Pembuangan air limbah 1 a. Memiliki sarana pengelolaan air limbah 3

b. Air Limbah mengalir dengan lancar 3
c. Saluran air limbah dengan sistim tertutup 2
d. Saluran air limbah kedap air 2
18. Kamar mandi dan WC 1 a. Jarak antara sumber air dengan penampungan 3
kotoran minimal 10 M
b. Bersih dan tidak berbau 3
c. Letak tidak berhubungan langsung dengan 2
Ruang kelas
d. Perbandingan antara jumlah murid dan Guru 2
dengan Kamar mandi / WC 1 : 40
19. Pengelolaan sampah 1 a. Tempat sampah kuat 2
b. Kedap air 2
c. Tertutup 2
d. Mudah diangkut 2
e. Frekuensi pengangkutan minimal setiap hari 2

JUMLAH SCORE
Keterengan :
Score = Bobot x Nilai Maximum
IS yang memenuhi syarat 75 % dari jumlah Score

Mengetahui, ...................... ,.....................................

Kepala Sekolah Petugas / Pemeriksa
(................................................) (............................................)
 FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA
(INSPEKSI SANITASI) INDUSTRI

1. Nama Industri : ………………………………………………………………………………

2. Jenis Industri : ………………………………………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………………………………………
4. Penanggung Jawab : ………………………………………………………………………………
5. Jumlah karyawan : ……………………… ( orang )

Produk Utama
Produk ikutan
Bahan baku
Bahan penolong
Sumber enersi
Tahun Pengoperasian pabrik

VARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG

NO. BOBOT NILAI SCORE
DINILAI
1 2 3 4 5 6
I Lingkungan luar/halaman 5 - Bersih 20
(Bobot = 5 ) - Tertata rapi 20
- Tidak ada genangan air/ 20
tidak becek
- Kadar debu max. 260 mg/m3 udara 20
- Tingkat kebisingan max. 70 dB A 20

II Ruang bangunan 6 - Bangunan kuat, terpelihara dan 15

(Bobot = 6 ) bersih
- Lantai kuat, kedap air, rata dan 15
tidak licin
- Dinding rata, bersih dan berwarna 15
terang
- Permukaan dinding yang selalu 15
terkena air, terbuat dari bahan
yang kedap air
- Langit-langit kuat, bersih, berwarna 15
terang dan tinggi dari lantai
minimal 3 meter
- Luas lubang ventilasi (jendela +_ 25
pintu + kisi-kisi ) minimal 1/6 kali
luas lantai

III Penyehatan air bersih 10 - Tersedia air bersih untuk kebutuhan 40

(Bobot = 6 ) karyawan dengan kapasitas 60 liter/
orang/hari
- Kualitas air bersih memenuhi syarat 40
sesuai peraturan yang berlaku
- Distribusi air dengan sistim 20
perpipaan
 1 2 3 4 5 6
IV Penyehatan udara ruang 15 - Suhu : 18-26 ̊C (ruang AC) 15
(Bobot =20) atau suhu kamar (tanpa AC)
- Kelembaban 40 - 60 % (ruang AC ) 15
atau kelembaban udara ambien
(tanpa AC)
- Kadar debu total ≤ 10 mg/mᵌ udara 15
- Kadar debu asbes bebas ≤ 5 serat 15
(panjang serat > 5 ᵘ)
- Kadar debu silika total ≤ 50 mg/mᵌ
udara
- Pertukaran udara minimal 0,283 mᵌ/ 15
orang/menit dengan laju ventilasi
0,15 - 0,25 m /detik
- Kandungan gas-gas polutan sesuai 10
dengan peraturan yang berlaku

V Pengelolaan limbah 15 - Pengelolaan sampah domestik 20

(Bobot =15) sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
- Limbah cair diolah dalam IPAL 20
- Kualitas efluent hasil pengolahan 20
memenuhi syarat peraturan yang
berlaku
- Limbah B3 dikelola sesuai peraturan 20
yang berlaku
- Emisi limbah gas memenuhi syarat
sesuai peraturan yang berlaku 20

VI Pencahayaan 8 - Intensitas cahaya pada masing- 70

(Bobot =10) masing ruang/unit memenuhi syarat
sesuai peruntukkannya
- Pencahayaan ruangan tidak menim- 30
bulkan bayangan

VII Kebisingan pada ruang kerja 8 - Tingkat Kebisingan di ruang kerja 100
(Bobot =8) memenuhi syarat sesuai dengan
tingkat kebisingan dan lamanya
kontak

VIII Getaran diruang kerja 8 - Tingkat Getaran di ruang kerja 100

(Bobot =8) berdasarkan frekuensinya memenuhi
syarat sesuai ketentuan yang
berlaku

IX Radiasi ruang kerja 8 - Radiasi medan listrik sepanjang 25

(Bobot =8) hari kerja maksimal 10 kV/meter
- Radiasi medan listrik dalam waktu 25
singkat ( s.d 2 jam/hari) maksimal
30 kV/meter
- Radiasi medan magnit listrik 25
sepanjang hari kerja maksimal 0,5
mili Tesla
- Radiasi medan magnit listrik
 dalam waktu singkat (s/d 2 jam/
hari) maksimal 5 mili Tesla

1 2 4 5 6
X Pengendalian vektor penyakit 7 - Indeks lalat dalam pengukuran 30 20
(Bobot =7) menit maksimal 8 ekor/fly grill
(100 x 100 cm )
- Indeks kecoa dalam pengukuran 20
24 jam maksimal 2 ekor/plate
( 20 x 20 cm )
- Indeks jentik Aedes Aegypti 30
(Container indeks) ≤ 5 %
- Ruang proses produksi bebas tikus 30

XI Instalasi 5 - Instalasi listrik, pemadam kebakaran, 30

(Bobot =5) air bersih, air kotor, air limbah
memenuhi syarat estetika
- Tidak terjadi sambungan silang 30
(cross connection) antara masing-
masing instalasi
- Bangunan kantor yang mempunyai 40
tinggi > 10 meter atau lebih tinggi
dari bangunan sekitarnya dilengkapi
penangkal petir

XII Pemeliharaan Toilet 5 - Toilet bersih dan tidak bau 25

(Bobot =5) - Toilet untuk karyawan pria terpisah 25
dengan karyawan wanita
- Jumlah wastafel, jamban dan 25
peturasan memenuhi syarat sesuai
dengan jumlah karyawan
- lantai toilet kedap air dan tidak licin 25

TOTAL 100

Mengetahui, ...................... ,.....................................

Kepala Industri/Penanggung Jawab Petugas / Pemeriksa

(................................................) (............................................)
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) SD / MI
A. DATA UMUM

1. Nama SD / MI : .....................................................................................
2. Nama Kepala Sekolah : .....................................................................................
3. Alamat : .....................................................................................
......................................................................
4. Jumlah murid rata-rata/ Thn : .............................................(Orang)
5. Berdiri tahun : .............................................
6. Luas Bangunan : .............................................( M²)
7. Luas Tanah : .............................................( M²)

B. DATA SPESIFIK

KOMPONEN YANG
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT NILAI SCORE
DINILAI
1 2 3 4 5 6
Persyaratan kesehatan
Lingkungan dan Bangunan

I UMUM

1. Lokasi 0.4 a. Terhindar dari pencemaran 8

b. Tidak terletak di daerah Banjir 2
2. Lingkungan termasuk 0.2 a. Bersih, Indah 5
Halaman b. Tidak memungkinkan sebagai tempat bersa- 3
rang/ berkembang biak serangga, tikus.
c. Berpagar kawat 1
d. Terdapat tempat parkir 1
3. Pemanfaatan Halaman 0.2 a. Dimanfaatkan 7
b. Kurang Dimanfaatkan 3
4. Bangunan 0.2 a. Kuat / Kokoh 5
b. Tidak memungkinkan sebagai tempat bersa- 5
rang/ berkembang biak serangga, tikus.
II KONSTRUKSI.
5. Lantai 0.2 a. Bersih 4
b. Bahan kuat,kedap air, permukaan rata 3
permukaan rata
c. Tidak licin 2
d. Tidak menjadi genangan air 1

6. Dinding 0.1 a. Bersih 4

b. Kedap Air 2
c. Mudah Dibersihkan 2
d. Berwarna terang 2

7. Atap 0.2 a. Tidak bocor 5

b. Tidak terjadi genangan air 5
8. Langit- langit 0.2 a. Tinggi dari lantai minimal 2,5 M 5
b. Bersih 5
9. Pintu 0.2 a. Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik 5
b. Dapat mencegah masuknya binatang 5
pengganggu
 1 2 3 4 5 6
10. Kondisi Ruang 0.3 a. Tidak Pengap 4
b. Tidak berbau 3
c. Tidak bising 3

11. Ventilasi 0.5 a. 5 % dari luas lantai 6

b. Menggunakan Ven 2
c. Menggunakan AC 2
12. Pencahayaan 0.5 a. Dapat digunakan untuk membaca pada sudut 10
yang paling gelap
III FASILITAS SANITASI
13. Tempat wudhu 0.8 a. Dengan sistem air yang mengalir 6
b. Tidak dengan sistem air yang mengalir 4
14. Kualitas Air 1 a. Memenuhi syarat fisik 4
b. Memenuhi syarat kimia 3
c. Memenuhi syarat biologi 3
15. Kuantitas Air 1 a. Mencukupi dengan menggunakan perpipaan 5
b. Mencukupi dengan menggunakan sarana 3
selain perpipaan
c. Tidak Mencukupi 2
16. Pengelolaan Sampah 1 a. Tempat sampah kuat 2
b. Kedap air 2
c. Tertutup 2
d. Mudah diangkut 1
e. Frekuensi pengangkutan min 1 kali / hr 2
f. Tidak menjadi tempat perindukan serangga 1

17. Pembuangan air limbah 1 a. Memiliki sarana pengelolaan air limbah 3

b. Air Limbah mengalir dengan lancar 3
c. Saluran air limbah dengan sistim tertutup 2
d. Saluran air limbah kedap air 2
18. Kamar mandi dan WC 1 a. Jarak antara sumber air dengan penampungan 3
kotoran minimal 10 M
b. Bersih dan tidak berbau 3
c. Letak tidak berhubungan langsung dengan 2
Ruang kelas
d. Perbandingan antara jumlah murid dan Guru 2
dengan Kamar mandi / WC 1 : 40
19. Pengelolaan sampah 1 a. Tempat sampah kuat 2
b. Kedap air 2
c. Tertutup 2
d. Mudah diangkut 2
e. Frekuensi pengangkutan minimal setiap hari 2

JUMLAH SCORE
Keterengan :
Score = Bobot x Nilai Maximum
IS yang memenuhi syarat 75 % dari jumlah Score

Mengetahui, ...................... ,.....................................

Kepala Sekolah Petugas / Pemeriksa
(................................................) (............................................)
 AUDIT PEMERIKSAAN
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN ( T P M )

JENIS SARANA : RESTAURANT/ RM/ DAMIU/IRT-P ........................................................

I DATA UMUM
1. LOKASI : ...............................................................................
2. PEMILIK : ...............................................................................
3. TANGGAL PEMERIKSAAN : ...............................................................................
4. GOLONGAN / KELAS : ...............................................................................
5. KAPASITAS PRODUKSI : ...............................................................................

II URAIAN DIGNOSA KHUSUS

RISIKO YA TIDAK
1. Lokasi TPM jauh dari tempat pencemaran
2. Bangunan dan fasilitas memenuhi persyaratan
3. Ruangan tempat pengolahan makanan/minuman
memenuhi syarat kesehatan

4. Karyawan pengelola makanan berbadan sehat dan

tidak menderita penyakit menular

5. Karyawan pengolah makanan memakai pakaian kerja

lengkap ( celemek, tutup kepala, sarung tangan )
6. Bahan pangan yang digunakan aman dari cemaran fisik,
cemaran kimia dan biologis.

7. Pangan/ air yang diproduksi aman dari cemaran fisik,

cemaran kimia dan biologis.

8. Peralatan produksi bersih dan aman sesuai peruntuk-

kannya ( Food Grade )

9. Sumber air cukup dan memenuhi syarat.

10. Tersedia fasilitas sanitasi ( tempat sampah, tempat cuci

tangan, toilet dan saluran pembuangan sampah/limbah)

JUMLAH SKOR RISIKO :

SKOR PENILAIAN
8 - 10 = Baik
5- 7 = Cukup
0 - 4 = Kurang
III. HASIL DAN SASARAN
Untuk perbaikan pada nomor / butir

Pemilik / Penanggung Jawab Petugas Pemeriksa

...................................... ....................................
 SUMUR GALI TERTUTUP DENGAN POMPA TANGAN

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas : ........................................................................................
2 Desa :.........................................................................................
3 Kode sarana : ........................................................................................
4 Pemilik sarana : .........................................................................................
5 Alamat : .........................................................................................
6 Tanggal Kunjungan : .........................................................................................

KUALITAS FISIK AIR ya Tidak

1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
* HasIl Berdasarkan ( Pengamatan/Pengujian)
Coret salah Satu
DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO Ya Tidak

1 Apakah ada Jamban dalam jarak radius 10m dari sumur ?

2 Apakah jamban terdekat berada d tempat yang lebih tinggi daripada sumur ?

3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah, dsb) dalam jarak
radius 10m dari sumur ?

4 Apakah pembuangan airnya buruk, menyebabkan air tidak bisa mengalir dengan 2 m dari sumur ?

5 Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air ?

6 Apakah dinding atau pagar sekeliling sumur tidak benar sehingga hewan dapat masuk
ke dalamnya ?

7 Apakah lantai beton di sekeliling sumur kurang dari 1m Lebarnya ?

8 Apakah ada genangan air pada lantai beton di sekeliling pompa tangan ?

9 Apakah ada retakan pada lantai beton di sekitar sumur yang menyebabkan air mengalir
ke dalam sumur ?

10 Apakah Sambungan pompa tangan pada lantai beton longgar sehingga air masuk ke dalam
selubungan pompa atau ke dalam pipa ?

11 Apakah penutup sumur tidak saniter ?

12 Apakah ada bagian dinding sumur 3 m di bawah permukaan tanah yang tidak tertutup rapat?

TOTAL SKOR RESIKO

Resiko Kontaminasi
< 25 % 25-50 % 51- 75 % > 75 %
Rendah Sedang Tinggi Amat Tinggi
(R) (S) (T) (AT)

Cara Perhitungan Resiko Kontaminasi : Jumlah Jawaban YA X 100 %

Total Skor Resiko
HASIL REKOMENDASI

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 SUMUR GALI TERBUKA ATAU SUMUR POMPA TANGAN
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas : ........................................................................................
2 Desa :.........................................................................................
3 Kode sarana : ........................................................................................
4 Pemilik sarana : .........................................................................................
5 Alamat : .........................................................................................
6 Tanggal Kunjungan : .........................................................................................
KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak

1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
* HasIl Berdasarkan ( Pengamatan/Pengujian)
Coret salah Satu
DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO Ya Tidak
* Diisi sesuai model sumur yang diamati ( Sumur Gali/ Sumur Pompa Tangan )
* Coret salah Satu
1 Apakah ada Jamban ≤ 10m dari sumur gali/ sumur pompa tangan ?

2 Apakah ada Jamban ≤ 10m berada lebih tinggi dari sumur gali/ sumur pompa tangan ?

3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah, dsb) dengan jarak ≤ 10 m dari
sumur gali / sumur pompa tangan ?
Apakah pembuangan airnya buruk, sehingga menyebabkan air buangan tidak bisa mengalir dengan
4 jarak radius 2m dari sumur gali/ sumur pompa tangan ?

5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air sehingga menyebabkan genangan air ?

6 Apakah sumur gali memiliki pengaman/ buis beton/cincing sumur sehingga air buangan disekitar
bisa masuk/ mencemari sumur gali ?
7 Apakah dinding disekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air dipermukaan /disekitar
masuk ke dalam sumur gali/ sumur pompa tangan ?
8 Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur gali/ sumur pompa tangan kurang 1m ?

9 Apakah ada bagian dinding sumur gali berada 3m dibawah tanah yang tidak tertutup rapat ?

10 Apakah ada retakan di lantai beton di sekeliling sumur gali / sumur pompa tangan yang
menyebabkan air mengalir ke dalam sumur gali/ sumur pompa tangan ?
11 Apakah tali dan ember pada sumur gali diletakkan dengan posisi sedemikian sehingga ada
kemungkinan akan kotor ?

12 Apakah sumur gali/ sumur pompa tangan membutuhkan perlindungan pagar ?

Apakah dinding atau pagar disekeliling sumur gali/ sumur pompa tangan rusak sehingga hewan
13
bisa masuk ke area sumur ?
Apakah sambungan pada pompa tangan pada lantai beton longgar sehingga air bisa masuk ke dalam
14 selubung pompa/ke dalam pipa ?

15 Apakah sumur gali mempunyai penutup sehingga kotoran tidak bisa masuk ke dalam sumur ?

TOTAL SKOR RESIKO

Resiko Kontaminasi
< 25 % 25-50 % 51- 75 % > 75 %
Rendah Sedang Tinggi Amat Tinggi
(R) (S) (T) (AT)

Cara Perhitungan Resiko Kontaminasi : Jumlah Jawaban YA X 100 %

Total Skor Resiko
HASIL REKOMENDASI

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT

Nama Pemilik :

Alamat :

Tanggal Pemeriksaan :

Beri tanda (√ ) pilih pada salah satu kotak. YA TIDAK

1. Apakah rumah tinggal jauh dari sumber pencemar.

2. Ventilasi udara yang cukup pada setiap ruangan min 10 % dari luas ruangan.

3. Pencahayaan sinar matahari masuk ke semua ruangan.

4. Lantai dan dinding rumah kedap air.

5. Memiliki sarana air bersih yang cukup, dan memenuhi syarat kesehatan.

6. Memiliki jamban keluarga yang memenuhi syarat kesehatan.

7. Memiliki Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL), memenuhi syarat kesehatan.

8. Memiliki pembuangan sampah rumah tangga, yang tertutup maupun di bakar.

9. Langit - Langit di tutup menggunakan Plapon, yang mudah dibersihkan.

10. Tidak dijadikan sarang binatang atau vektor penyakit di dalam rumah.

Jumlah Skore

Skore Penilaian :

0-4 = Kurang
5-7 = Cukup
8 - 10 = Baik