DAFTAR NAMA PUSKE

KODE NAMA PUSKESMAS/

NO KABUPATEN/KOTA
PUSKESMAS PUSTU/POKESDES

UPTD Puskesmas Posi Hi.Abdul Ganing

1 Donggala P72051071301 Tonggolobibi

NB: JANGAN MERUBAH FORMAT YANG ADA.

 DAFTAR NAMA PUSKESMAS SERTA SARANA KESEHATAN LAINNYA

JENIS PUSKESMAS

ALAMAT PUSKESMAS/ PUSTU / POSKESDES

JumlahTT Non
Rawat Jumlah Pusk.
Perawatan Rawat
Inap TT PONED
Persalinan Inap

Jln Trans Palu Toli-Toli Dusun 3 Desa Tonggolobibi Kec,Sojol Kab

Donggala √ 10 0 10 4

Jumlah 1 10 10 4
 LETAK
MAS WILAYAH KERJA KRITERIA WILAYAH STATUS AKREDITASI
ADMINISTRASI

Jumlah Ibukota Ibukota Terpencil/

Luas Desa/ Jumlah Perko Pedes Telah
TT Jumlah KK Kecam Kabupa Sangat
Wilayah Kel Penduduk taan aan Akreditasi
Periksa atan ten Terpencil

2 351,87 km² 5 15235 3779 0 0 0 0 √ Madya

2 351,87 km² 5 15235 3779 0 0 0 0 √ Madya

STATUS AKREDITASI KONDISI BANGUNAN PUSKESMAS JUMLAH DAN KONDISI RUMAH DOKTER

Sedang
Belum
dalam Jumlah Jumlah
Proses Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
Proses Puskesm Baik Rumah Baik
Akredit Ringan Sedang Berat Total Ringan Sedang Berat
Akredit as Dokter
asi
asi

1 √ 1 √

1 √ 1 √
UMAH DOKTER JUMLAH DAN KONDISI RUMAH PARAMEDIS SUMBER AIR SUMBER LISTRIK

Jumlah
Rusak Rumah Rusak Rusak Rusak Rusak Lain Kapasitas Gene
Baik PAM Sumur PLN Lainnya
Total Parame Ringan Sedang Berat Total nya Watt rator
dis

2 √ √ √ 5000 1 Solar Sel

2 √ √ √ 5000 1 Solar Sel

 WAKTU
KONDISI JALAN
KETERSE JARINGAN
MENUJU JUMLAH DAN KONDISI AMBULANS
DIAAN INTERNET
PUSKESMAS
LISTRIK Waktu Tempuh
Terlama bagi
Ada, Warga menuju Jumla
24 < 24 Ada
tetapi Tidak Lainn Puskesmas h Rusak Rusak Rusak
jam/ jam/h dan Aspal Tanah (jam) Baik
tidak ada ya Ambu Ringan Sedang Berat
hari ari baik
lancar lans

√ √ √ 55,Menit 2 1 0 1 0

√ √ √ 55,Menit 2 1 0 1 0
 JUMLAH DAN KONDISI PUSLING RODA
SI AMBULANS JUMLAH DAN KONDISI SEPEDA MOTOR
EMPAT

Jumlah
Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Jumlah Rusak Rusak Rusak Rusak
Sepeda Baik Baik
Total Ringan Sedang Berat Total R4 Ringan Sedang Berat Total
Motor

0 8 6 0 0 1 1 1 √ 0 0 0 0

0 8 6 0 0 1 1 1 √ 0 0 0 0
 2

JUMLAH DAN KONDISI PUSLING PERAIRAN JUMLAH DAN KONDISI PUSKESMAS

(PERAHU) PEMBANTU

Polinde
Jumlah Rusak Rusak Rusak Rusak Jumlah Rusak Rusak Rusak Rusak s/ Poske
Baik Baik
PB Ringan Sedang Berat Total Pustu Ringan Sedang Berat Total Poskes stren
des

0 0 0 0 0 0 5 1 0 1 1 2 2 0

0 0 0 0 0 0 5 1 0 1 1 2 2 0
 JUMLAH UKBM

Jumlah Jumlah Pos

Desa Posyandu Posyandu Posyandu Posyandu Jumlah
Posyandu Posbindu Obat Pos UKK
Siaga Pratama Madya Purnama Mandiri Posyandu
Lansia PTM Aktif Desa

5 19 19 3 5 14 0 22 0 21

5 19 19 3 5 14 0 22 0 21