PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUMBER URIP

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Berita Acara Verifikasi Desa SBS Desa Mojorejo

Pada hari ini ………….. Tanggal ………… Bulan ………………… Tahun Dua Ribu Tujuh Belas telah
dilakukan verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) di Desa Mojorejo Kecamatan
Selupu Rejang Kabupaten Rejang Lebong, dengan Jumlah Rumah 575 rumah, 635 Kepala
Keluarga dan 2.056 Jiwa.

Dari hasil verifikasi tersebut diperoleh hasil sebagai berikut :

1. Jumlah Jamban Sehat Permanen (JSP) :

2. Jumlah Jamban Sehat Semi Permanen :
3. Jumlah Menumpang (Sharing) :
4. Jumlah OD (BAB sembarangan) :

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumber Urip, 2017

Sanitarian PKM. Sumber Urip

Ari Susilawati
NIP. 19790601 199903 2 003

Tim Verifikasi,
Petugas Promkes/Bidan Desa Kader Kesehatan Kader Kesehatan

(………………………………) (………………………………) (………………………………)

Mengetahui,

Ka. UPT. PKM Sumber Urip Kepala Desa

Mojorejo

(Alhisyam, SST)
NIP. 196711301989031006 (………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUMBER URIP

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Berita Acara Verifikasi Desa SBS Desa Mojorejo

Pada hari ini ………….. Tanggal ………… Bulan ………………… Tahun Dua Ribu Delapan Belas telah
dilakukan verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) di Desa Mojorejo Kecamatan
Selupu Rejang Kabupaten Rejang Lebong, dengan Jumlah Rumah 575 rumah, 635 Kepala
Keluarga dan 2.056 Jiwa.

Dari hasil verifikasi tersebut diperoleh hasil sebagai berikut :

1. Jumlah Jamban Sehat Permanen (JSP) :

2. Jumlah Jamban Sehat Semi Permanen :
3. Jumlah Menumpang (Sharing) :
4. Jumlah OD (BAB sembarangan) :

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumber Urip, 2018

Sanitarian PKM. Sumber Urip

Ari Susilawati
NIP. 19790601 199903 2 003

Tim Verifikasi,
Petugas Promkes/Bidan Desa Kader Kesehatan Kader Kesehatan

(…………………………………………) (…………………………………………) (…………………………………………)

Mengetahui,
Ka. UPT. PKM Sumber Urip Kepala Desa
Mojorejo

(Alhisyam, SST) (…………………………………………)

NIP. 196711301989031006
 BERITA ACARA PERTEMUAN TINGKAT DESA
IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)

PROGRAM SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

KAB. REJANG LEBONG TAHUN 2018

Pada hari …………………, tanggal………, bulan Februari tahun Dua Ribu Delapan
Belas bertempat di di Balai Desa Mojorejo Kecamatan Selupu Rejang telah
dilaksanakan rapat/pertemuan dalam rangka Identifikasi Masalah dan Analisis
Situasi (IMAS) pra pemicuan STBM.

Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa Mojorejo yang terdiri dari
perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh
………………………………….., Jumlah masyarakat yang hadir telah
menggambarkan keterwakilan tiap dusun. (Daftar hadir terlampir)

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mojorejo, Februari 2018

Fasilitator Kabupaten STBM Sanitarian PKM. Sumber Urip

Wahyudi, SKM Ari Susilawati

NIP. 19790601 199903 2 003

Kepala Desa Mojorejo

(…………..………………………)