Lembaran ke :

No.BKU :
Kode Rekening :1.02.01.16.13.5.2.2.
Tahun Anggaran :2017

K U I T A N S I

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan kabupaten Ende

Banyaknya uang : # Empat Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Rupiah #

Yaitu : Belanja ATK untuk Puskesmas Rukun Lima pada tanggal 02 Februari 2017,
dengan rincian sebagai berikut :

No. Uraian Vol Satuan Harga Jumlah

1 Kertas HVS Folio 70 gram 5 Rim Rp 50,000

2 Kertas HVS berwarna Folio 70 gram 2 Rim Rp 50,000

3 Map Teka 6 buah Rp 20,000

4 Buku Tulis Isi 100 lbr 1 buah Rp 10,000

5 Buku Tulis Isi 32 lbr 1 buah Rp 3,000

Total

Terbilang : Rp 483,000

Yang menerima ,
Nama :
Alamat :

Tanda tangan :

Lunas dibayar :

Setuju Dibayar, Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rukun Lima
Puskesmas Rukun Lima
 dr. Nining Julie Astuty Marianti Agustina Gudipun
NIP. 19690702 200502 2 002 NIP. 19840504 200604 2 006
 1.02.01.16.13.5.2.2.01.01
2017

ruari 2017,

Jumlah

Rp 250,000

Rp 100,000

Rp 120,000

Rp 10,000

Rp 3,000

Rp 483,000

Kristoforus Thommy
Jl. Prof.Dr. Wz. Yohanes

eluaran Pembantu
Rukun Lima
stina Gudipun
4 200604 2 006
 Lembaran ke :
No.BKU :
Kode Rekening :1.02.01.21.02.5.2.2.
Tahun Anggaran :2017

K U I T A N S I
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan kabupaten Ende

Banyaknya uang : # Empat Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah #

Yaitu : Belanja ATK untuk Puskesmas Rukun Lima dalam rangka Kegiatan Pemicuan STBM
pada tanggal 02 Mei 2017, dengan rincian sebagai berikut :

No. Uraian Vol Satuan Harga Jumlah

1 Kertas HVS Folio 70 gram 1 Rim Rp 50,000

2 Tinta Komputer Hitam Blue Print 100 ml 1 botol Rp 47,000

3 Kertas Manila Putih 33 lembar Rp 4,000

4 Spidol Permanent Snowman 23 buah Rp 9,000

Total

Terbilang : Rp 436,000

Yang menerima ,
Nama :
Alamat :

Tanda tangan :

Lunas dibayar :

Setuju Dibayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Rukun Lima Puskesmas Rukun Lima

dr. Nining Julie Astuty Marianti Agustina Gudipun

NIP. 19690702 200502 2 002 NIP. 19840504 200604 2 006
 Lembaran ke :
No.BKU :
Kode Rekening :1.02.01.16.13.5.2.2.
Tahun Anggaran :2017

K U I T A N S I

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan kabupaten Ende

Banyaknya uang : # Empat Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Rupiah #

Yaitu : Belanja ATK untuk Puskesmas Rukun Lima pada tanggal 02 Februari 2017,
dengan rincian sebagai berikut :

No. Uraian Vol Satuan Harga Jumlah

1 Kertas HVS Folio 70 gram 5 Rim Rp 50,000

2 Kertas HVS berwarna Folio 70 gram 2 Rim Rp 50,000

3 Map Teka 6 buah Rp 20,000

4 Buku Tulis Isi 100 lbr 1 buah Rp 10,000

5 Buku Tulis Isi 32 lbr 1 buah Rp 3,000

Total

Terbilang : Rp 483,000

Yang menerima ,
Nama :
Alamat :

Tanda tangan :

Lunas dibayar :

Setuju Dibayar, Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rukun Lima
Puskesmas Rukun Lima
 dr. Nining Julie Astuty Marianti Agustina Gudipun
NIP. 19690702 200502 2 002 NIP. 19840504 200604 2 006
 1.02.01.21.02.5.2.2.01.01
2017

tan Pemicuan STBM

Jumlah
Rp 50,000

Rp 47,000

Rp 132,000

Rp 207,000

Rp 436,000

Kristoforus Thommy
Jl. Prof.Dr. Wz. Yohanes

eluaran Pembantu
Rukun Lima

stina Gudipun
4 200604 2 006
 1.02.01.16.13.5.2.2.01.01
2017

ruari 2017,

Jumlah

Rp 250,000

Rp 100,000

Rp 120,000

Rp 10,000

Rp 3,000

Rp 483,000

Kristoforus Thommy
Jl. Prof.Dr. Wz. Yohanes

eluaran Pembantu
Rukun Lima
stina Gudipun
4 200604 2 006
 Lembaran ke :
No.BKU :
Kode Rekening :1.02.01.16.13.5.2.2.
Tahun Anggaran :2018

K U I T A N S I
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan kabupaten Ende

Banyaknya uang : # Delapan Belas Juta Lima Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah #

Yaitu : Belanja ATK untuk Puskesmas Rukun Lima pada tanggal 15 Januari 2018,
dengan rincian sebagai berikut :

No. Uraian Vol Satuan Harga Jumlah

1 Amplop Line Putih Panjang 25 pak Rp 20,000
2 Ballpoint Faster 200 buah Rp 4,000
3 Ballpoint Boxy 50 buah Rp 9,000
4 Box File 30 buah Rp 17,500
5 Buku Agenda Surat Masuk Keluar 4 buah Rp 25,000
6 Buku Tulis Isi 18 Lembar 2 buah Rp 2,500
7 Buku Tulis Isi 32 Lembar 50 buah Rp 4,000
8 Buku Tulis Isi 58 Lembar 15 pak Rp 40,000
9 Buku Kwarto Bergaris 200 Lembar 60 buah Rp 17,000
10 Correction Pen 30 buah Rp 6,000
11 Gunting K 500 Besi 10 buah Rp 17,000
12 Kertas Foto 4 pak Rp 30,000
13 Kertas Dorslog Engkel 50 Rim Rp 25,000
14 Kertas HVS Folio 70 gram F4 85 Rim Rp 50,000
15 Kertas HVS Kwarto 70 grm A4 35 Rim Rp 41,000
16 Kertas HVS berwarna Folio 70 gram 6 Rim Rp 61,000
17 Kertas Buffalo 4 pak Rp 40,000
18 Lem Kertas Cair Besar 14 buah Rp 4,000
19 Map Batik Kertas 5 buah Rp 4,000
20 Map Biasa Folio 99 buah Rp 1,000
21 Map Snelhekter Folio 60 buah Rp 7,000
22 Map Snelhekter Transparant 50 buah Rp 5,000
23 Map Teka 60 buah Rp 21,000
24 Spidol Permanent Snowman 150 btg Rp 7,500
25 Spidol Whiteboard Snowman 10 btg Rp 7,500
26 Tinta Komputer Hitam e-Print 100 ml 30 btl Rp 45,000
27 Tinta Komputer Warna e-Print 100 ml 15 btl Rp 45,000
28 Tinta Stempel 10 btl Rp 10,000
29 Hekter 20 buah Rp 9,000
30 Bantal Stempel 4 buah Rp 10,000
31 Double Tip 10 Roll Rp 15,000
32 Flakban Bening 6 Roll Rp 14,000
33 Flakban Hitam 5 Roll Rp 17,000
34 Pelubang Kertas Besar 5 buah Rp 50,000
35 Penghapus White Board 2 buah Rp 6,000
36 Stabilo 25 btg Rp 7,500
Total

Terbilang : Rp 18,549,500
 Yang menerima ,
Nama :
Alamat :

Tanda tangan :

Lunas dibayar :

Setuju Dibayar, Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rukun Lima
Puskesmas Rukun Lima

dr. Nining Julie Astuty Faradalilah Hamid

NIP. 19690702 200502 2 002 NIP. 19830116 201001 2 029
 1.02.01.16.13.5.2.2.01.01
2018

bu Lima Ratus Rupiah #

Jumlah
Rp 500,000
Rp 800,000
Rp 450,000
Rp 525,000
Rp 100,000
Rp 5,000
Rp 200,000
Rp 600,000
Rp 1,020,000
Rp 180,000
Rp 170,000
Rp 120,000
Rp 1,250,000
Rp 4,250,000
Rp 1,435,000
Rp 366,000
Rp 160,000
Rp 56,000
Rp 20,000
Rp 99,000
Rp 420,000
Rp 250,000
Rp 1,260,000
Rp 1,125,000
Rp 75,000
Rp 1,350,000
Rp 675,000
Rp 100,000
Rp 180,000
Rp 40,000
Rp 150,000
Rp 84,000
Rp 85,000
Rp 250,000
Rp 12,000
Rp 187,500
Rp 18,549,500
 Kristoforus Thommy
Jl. Prof.Dr. Wz. Yohanes

eluaran Pembantu
Rukun Lima

6 201001 2 029
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE
PUSKESMAS RUKUN LIMA
Jln Martadinata Telp.

NOTA PESANAN
Nomor : / TU.01 / PUSK.RL / I / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nining Julie Astuty
NIP : 19690702 200502 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Rukun Lima
Alamat : Jl. Martadinata

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( Pemesan Barang )

Dengan ini memerintahkan kepada :
Nama : Kristoforus Thommy
Jabatan : CV. Maranatha Permai
Alamat : Jl.Prof.Dr.Wz.Yohanes

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( Penyedia Barang )

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian barang

No Uraian Volume Satuan Jumlah/Harga

1 Amplop Line Putih Panjang 25 pak Rp 500,000
2 Ballpoint Faster 200 buah Rp 800,000
3 Ballpoint Boxy 50 buah Rp 450,000
4 Box File 30 buah Rp 525,000
5 Buku Agenda Surat Masuk Keluar 4 buah Rp 100,000
6 Buku Tulis Isi 18 Lembar 2 buah Rp 5,000
7 Buku Tulis Isi 32 Lembar 50 buah Rp 200,000
8 Buku Tulis Isi 58 Lembar 15 pak Rp 600,000
9 Buku Kwarto Bergaris 200 Lembar 60 buah Rp 1,020,000
10 Correction Pen 30 buah Rp 180,000
11 Gunting K 500 Besi 10 buah Rp 170,000
12 Kertas Foto 4 pak Rp 120,000
13 Kertas Dorslog Engkel 50 Rim Rp 1,250,000
14 Kertas HVS Folio 70 gram F4 85 Rim Rp 4,250,000
15 Kertas HVS Kwarto 70 grm A4 35 Rim Rp 1,435,000
16 Kertas HVS berwarna Folio 70 gram 6 Rim Rp 366,000
17 Kertas Buffalo 4 pak Rp 160,000
18 Lem Kertas Cair Besar 14 buah Rp 56,000
19 Map Batik Kertas 5 buah Rp 20,000
20 Map Biasa Folio 99 buah Rp 99,000
21 Map Snelhekter Folio 60 buah Rp 420,000
22 Map Snelhekter Transparant 50 buah Rp 250,000
23 Map Teka 60 buah Rp 1,260,000
24 Spidol Permanent Snowman 150 btg Rp 1,125,000
25 Spidol Whiteboard Snowman 10 btg Rp 75,000
26 Tinta Komputer Hitam e-Print 100 ml 30 btl Rp 1,350,000
27 Tinta Komputer Warna e-Print 100 ml 15 btl Rp 675,000
 28 Tinta Stempel 10 btl Rp 100,000
29 Hekter 20 buah Rp 180,000
30 Bantal Stempel 4 buah Rp 40,000
31 Double Tip 10 Roll Rp 150,000
32 Flakban Bening 6 Roll Rp 84,000
33 Flakban Hitam 5 Roll Rp 85,000
34 Pelubang Kertas Besar 5 buah Rp 250,000
35 Penghapus White Board 2 buah Rp 12,000
36 Stabilo 25 btg Rp 187,500

2. Tanggal Barang Diterima : 15 Januari 2018

3. Alamat Pengiriman Barang : Puskesmas Rukun Lima, Jl. Martadinata

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan.

Ende, 15 Januari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rukun Lima

dr. Nining Julie Astuty

NIP : 19690702 200502 2 002
15 Januari 2018
engetahui
kesmas Rukun Lima

ing Julie Astuty

0702 200502 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE
PUSKESMAS RUKUN LIMA
Jln Martadinata Telp.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

NOMOR:................/BAP/BRGJS-ATK/I/2018

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di
Puskesmas Rukun Lima, berdasarkan Keputusan Bupati Ende Nomor 73/KEP/HK/2018
Tanggal Sepuluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : Selvi Sada Wea Jabatan : Pembantu Pengurus Barang

NIP : 19760124 199703 2 001

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap
penyerahan barang/jasa yang dipesan oleh Puskesmas Rukun Lima dari :

Nama Perusahaan/Toko : CV. Maranatha Permai

Alamat Perusahaan/Toko : Jl. Prof.Dr.Wz.Yohanes

Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPP/Kontrak Nomor................Tanggal......................................Tahun 2018,

dengan jumlah/jenis barang :
No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
1 Amplop Line Putih Panjang 25 pak Rp 20,000 Rp 500,000
2 Ballpoint Faster 200 buah Rp 4,000 Rp 800,000
3 Ballpoint Boxy 50 buah Rp 9,000 Rp 450,000
4 Box File 30 buah Rp 17,500 Rp 525,000
5 Buku Agenda Surat Masuk Keluar 4 buah Rp 25,000 Rp 100,000
6 Buku Tulis Isi 18 Lembar 2 buah Rp 2,500 Rp 5,000
7 Buku Tulis Isi 32 Lembar 50 buah Rp 4,000 Rp 200,000
8 Buku Tulis Isi 58 Lembar 15 pak Rp 40,000 Rp 600,000
9 Buku Kwarto Bergaris 200 Lembar 60 buah Rp 17,000 Rp 1,020,000
10 Correction Pen 30 buah Rp 6,000 Rp 180,000
11 Gunting K 500 Besi 10 buah Rp 17,000 Rp 170,000
12 Kertas Foto 4 pak Rp 30,000 Rp 120,000
13 Kertas Dorslog Engkel 50 Rim Rp 25,000 Rp 1,250,000
14 Kertas HVS Folio 70 gram F4 85 Rim Rp 50,000 Rp 4,250,000
15 Kertas HVS Kwarto 70 grm A4 35 Rim Rp 41,000 Rp 1,435,000
16 Kertas HVS berwarna Folio 70 gram 6 Rim Rp 61,000 Rp 366,000
17 Kertas Buffalo 4 pak Rp 40,000 Rp 160,000
18 Lem Kertas Cair Besar 14 buah Rp 4,000 Rp 56,000
19 Map Batik Kertas 5 buah Rp 4,000 Rp 20,000
20 Map Biasa Folio 99 buah Rp 1,000 Rp 99,000
21 Map Snelhekter Folio 60 buah Rp 7,000 Rp 420,000
22 Map Snelhekter Transparant 50 buah Rp 5,000 Rp 250,000
23 Map Teka 60 buah Rp 21,000 Rp 1,260,000
24 Spidol Permanent Snowman 150 btg Rp 7,500 Rp 1,125,000
25 Spidol Whiteboard Snowman 10 btg Rp 7,500 Rp 75,000
26 Tinta Komputer Hitam e-Print 100 ml 30 btl Rp 45,000 Rp 1,350,000
27 Tinta Komputer Warna e-Print 100 ml 15 btl Rp 45,000 Rp 675,000
28 Tinta Stempel 10 btl Rp 10,000 Rp 100,000
29 Hekter 20 buah Rp 9,000 Rp 180,000
30 Bantal Stempel 4 buah Rp 10,000 Rp 40,000
31 Double Tip 10 Roll Rp 15,000 Rp 150,000
 32 Flakban Bening 6 Roll Rp 14,000 Rp 84,000
33 Flakban Hitam 5 Roll Rp 17,000 Rp 85,000
34 Pelubang Kertas Besar 5 buah Rp 50,000 Rp 250,000
35 Penghapus White Board 2 buah Rp 6,000 Rp 12,000
36 Stabilo 25 btg Rp 7,500 Rp 187,500

Hasil pemeriksaan dinyatakan : "BAIK"

Yang Selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada Pembantu Pengurus Barang Puskesmas Rukun Lima
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Penyedia Barang/Jasa Panitia Pemeriksa Barang/Jasa

( Kristoforus Thommy) ( Selvi Sada Wea )

CV. Maranatha Permai NIP : 19760124 199703 2 001

Catatan :
Apabila barang tidak sesuai spesifikasi/kualitas yang dipesan/kurang/tidak baik dinyatakan dalam Berita Acara
Tidak Baik dan diserahkan kembali ke Penyedia Barang
E

SA

pemeriksaan terhadap

Ket
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
 Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai

esmas Rukun Lima

ebagaimana

ksa Barang/Jasa

ada Wea )
4 199703 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE
PUSKESMAS RUKUN LIMA
Jln Martadinata Telp.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR:................/PPB-PUSK.RL/BAST-ATK/I/2018

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama : Selvi Sada Wea

NIP : 19760124 199703 2 001
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang

Berdasarkan Keputusan Bupati Ende Nomor : 73/KEP/HK/2018 Tanggal Sepuluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, telah menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia Barang CV. Maranatha Permai sesuai
dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Tanggal Lima Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas
sebagaimana daftar terlampir.
Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

1 Amplop Line Putih Panjang 25 pak Rp 20,000 Rp 500,000
2 Ballpoint Faster 200 buah Rp 4,000 Rp 800,000
3 Ballpoint Boxy 50 buah Rp 9,000 Rp 450,000
4 Box File 30 buah Rp 17,500 Rp 525,000
5 Buku Agenda Surat Masuk Keluar 4 buah Rp 25,000 Rp 100,000
6 Buku Tulis Isi 18 Lembar 2 buah Rp 2,500 Rp 5,000
7 Buku Tulis Isi 32 Lembar 50 buah Rp 4,000 Rp 200,000
8 Buku Tulis Isi 58 Lembar 15 pak Rp 40,000 Rp 600,000
9 Buku Kwarto Bergaris 200 Lembar 60 buah Rp 17,000 Rp 1,020,000
10 Correction Pen 30 buah Rp 6,000 Rp 180,000
11 Gunting K 500 Besi 10 buah Rp 17,000 Rp 170,000
12 Kertas Foto 4 pak Rp 30,000 Rp 120,000
13 Kertas Dorslog Engkel 50 Rim Rp 25,000 Rp 1,250,000
14 Kertas HVS Folio 70 gram F4 85 Rim Rp 50,000 Rp 4,250,000
15 Kertas HVS Kwarto 70 grm A4 35 Rim Rp 41,000 Rp 1,435,000
16 Kertas HVS berwarna Folio 70 gram 6 Rim Rp 61,000 Rp 366,000
17 Kertas Buffalo 4 pak Rp 40,000 Rp 160,000
18 Lem Kertas Cair Besar 14 buah Rp 4,000 Rp 56,000
19 Map Batik Kertas 5 buah Rp 4,000 Rp 20,000
20 Map Biasa Folio 99 buah Rp 1,000 Rp 99,000
21 Map Snelhekter Folio 60 buah Rp 7,000 Rp 420,000
22 Map Snelhekter Transparant 50 buah Rp 5,000 Rp 250,000
23 Map Teka 60 buah Rp 21,000 Rp 1,260,000
24 Spidol Permanent Snowman 150 btg Rp 7,500 Rp 1,125,000
25 Spidol Whiteboard Snowman 10 btg Rp 7,500 Rp 75,000
26 Tinta Komputer Hitam e-Print 100 ml 30 btl Rp 45,000 Rp 1,350,000
27 Tinta Komputer Warna e-Print 100 ml 15 btl Rp 45,000 Rp 675,000
28 Tinta Stempel 10 btl Rp 10,000 Rp 100,000
29 Hekter 20 buah Rp 9,000 Rp 180,000
30 Bantal Stempel 4 buah Rp 10,000 Rp 40,000
31 Double Tip 10 Roll Rp 15,000 Rp 150,000
 32 Flakban Bening 6 Roll Rp 14,000 Rp 84,000
33 Flakban Hitam 5 Roll Rp 17,000 Rp 85,000
34 Pelubang Kertas Besar 5 buah Rp 50,000 Rp 250,000
35 Penghapus White Board 2 buah Rp 6,000 Rp 12,000
36 Stabilo 25 btg Rp 7,500 Rp 187,500

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Penyedia Barang Pembantu Pengurus Barang

( Kristoforus Thommy) ( Selvi Sada Wea )

CV. Maranatha Permai NIP : 19760124 199703 2 001

Menhetahui
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Nining Julie Astuty

NIP : 19690702 200502 2 002
 Ket
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
 Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai

enerima,
ngurus Barang

ada Wea )
4 199703 2 001
 Lembaran ke :
No.BKU :
Kode Rekening : 1.02.01.16.02.5.2.
Tahun Anggaran : 2018

K U I T A N S I
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan kabupaten Ende

Banyaknya uang : # Sembilan Puluh Tujuh Ribu Rupiah #

Yaitu : Belanja ATK untuk Puskesmas Rukun Lima dalam rangka Kegiatan Sosialisasi Orientasi Kes
pada tanggal 05 Mei 2018, dengan rincian sebagai berikut :

No. Uraian Vol Satuan Harga Jumlah

1 Kertas HVS Folio 70 gram 1 Rim Rp 50,000

2 Tinta Komputer Hitam Blue Print 100 ml 1 botol Rp 47,000

Total

Terbilang : Rp 97,000

Yang menerima ,
Nama :
Alamat :

Tanda tangan :

Lunas dibayar :

Setuju Dibayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Rukun Lima Puskesmas Rukun Lima

dr. Nining Julie Astuty Faradalilah Hamid

NIP. 19690702 200502 2 002 NIP. 19830116 201001 2 029
 Lembaran ke :
No.BKU :
Kode Rekening : 1.02.01.16.13.5.2.
Tahun Anggaran : 2017

K U I T A N S I

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan kabupaten Ende

Banyaknya uang : # Empat Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Rupiah #

Yaitu : Belanja ATK untuk Puskesmas Rukun Lima pada tanggal 02 Februari 2017,
dengan rincian sebagai berikut :

No. Uraian Vol Satuan Harga Jumlah

1 Kertas HVS Folio 70 gram 5 Rim Rp 50,000

2 Kertas HVS berwarna Folio 70 gram 2 Rim Rp 50,000

3 Map Teka 6 buah Rp 20,000

4 Buku Tulis Isi 100 lbr 1 buah Rp 10,000

5 Buku Tulis Isi 32 lbr 1 buah Rp 3,000

Total

Terbilang : Rp 483,000

Yang menerima ,
Nama :
Alamat :

Tanda tangan :

Lunas dibayar :

Setuju Dibayar, Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rukun Lima
Puskesmas Rukun Lima
 dr. Nining Julie Astuty Marianti Agustina Gudipun
NIP. 19690702 200502 2 002 NIP. 19840504 200604 2 006
 1.02.01.16.02.5.2.2.01.01
2018

n Sosialisasi Orientasi Kesehatan kerja

Jumlah
Rp 50,000

Rp 47,000

Rp 97,000

Kristoforus Thommy
Jl. Prof.Dr. Wz. Yohanes

uaran Pembantu
ukun Lima

201001 2 029
 1.02.01.16.13.5.2.2.01.01
2017

Jumlah

Rp 250,000

Rp 100,000

Rp 120,000

Rp 10,000

Rp 3,000

Rp 483,000

Kristoforus Thommy
Jl. Prof.Dr. Wz. Yohanes

uaran Pembantu
ukun Lima
ina Gudipun
200604 2 006