SURAT PERNYATAAN

NO :

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan, bahwa Dusun .................. yang semua warganya telah Bebas Buang
Air Besar Sembarangan (SBS) sejak tahun 2017.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenernya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

..........................,...................... 2017
Kepala Desa ...........................

(..........................................)
NIP.
 BERITA ACARA
VERIFIKASI SBS
( STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN)

Pada hari...............Tanggal................. Bulan .............Tahun..............bertempat di Desa

............................... Kecamatan ....................................... kabupaten OKU Selatan, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini, telah melakukan Verifikasi SBS yang hasilnya :

 Bahwa memang benar masyarakat Dusun..................Desa ....................... telah Buang

Air Besar di tempat terpusat (jamban) SBS.
 Masyarakat Dusun.................Desa ................... telah memanfaatkan sarana jamban
masing-masing dari sarana jamban yang paling sederhana sampai jamban yang telah
sesuai dengan standar kesehatan.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan
tanpa unsur paksaan dari pihak manapun, untuk digunakan seperlunya dan dapat di
pertanggung jawabkan kebenaranya.

............................,.......................... 2017
TIM VERIFIKASI
Kepala Puskesmas Sanitarian Puskesmas Bidan Desa
................................. ................................... ...................................

(...............................) (...................................) (....................................)

NIP. NIP. NIP.

MENGETAHUI,
KASI PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINKES KAB OKU SELATAN

PRIMADONA, SKM, MM
NIP. 197905312005012016
 PEMERINTAH KABUPATEN OKU SELATAN
DINAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN
NO :

Saya selaku Kapala UPTD Puskesmas .................................. kecamatan ..................................,

Setelah melakukan Monitoring dan Verifikasi lapangan bersama Sanitariat Puskesmas dalam
hal ini perilaku Buang Air Besar Masyarakat Desa dengan ini menyatakan bahwa :
Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Oku Selatan
Bahwa memang benar masyarakat Dusun..........Desa ......................telah Buang Air Besar di
tempat terpusat (Jamban) SBS.

Demikian Surat Pernyataan Ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di pertanggung
jawabkan sebagaimana mestinya.

................................., ....................2017
Kepala UPTD Puskesmas
...........................................

(...........................................)
NIP.