PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

PUSKESMAS :
BULAN :

Yang
No. Komponen yang Diperiksa Jumlah Ada Diperiksa Memenuhi
(KK) (KK) Syarat
1 Jumlah Rumah
2 Jumlah KK yang mempunyai jamban Keluarga
Jumlah KK yang mempunyai Tempat Pembuangan
3 Sampah

4 Jumlah KK yang mempunyai saluran Pembuangan

Limbah
5 Pengguna PDAM
6 Pengguna Sumur Gali
7 Pengguna Mata Air / Umbul
8 Lainnya

Yang
No. TTU Yang Ada Diperiksa memenuhi
Syarat
9 Sarana Kesehatan
10 Sarana Pendidikan
Mesjid
11 Sarana
Ibadah Gereja
12 Perkantoran
13 Kolam Renang
14 Salon Kecantikan
15 Swalayan / Mini market
16 Kantin Sekolah
17 Hotel
18 Pasar
19 Lainnya

Tidak memenuhi
No. TPM Jumlah Diperiksa Memenuhi syarat syarat

1 Jasa Boga
2 Rumah makan
3 Sentra Makanan/jajanan
4 Depot Air Minum
5 RTPM Lainnya
JUMLAH

No. Jenis Sampah Medis Satuan Volume Keterangan

Mengetahui : Pematangsiantar,
Kepala Puskesmas ______________ Pengelola Kesehatan Lingkungan
 DATA PENGGUNA JAMBAN KELUARGA PUSKESMAS BAH BIAK
Tahun 2018

Jenis Pengguna Jamban

No. Kelurahan Total
JSP JSSP Sharing OD

1 Pematang Marihat

2 Marihat Jaya -

JUMLAH - - - - -

Ket :

JSP : Akses Pengguna Jamban Sehat Permanen

JSSP : Akses Pengguna Jamban Sehat Semi Permanen
Sharing : Akses Pengguna Jamban Menumpang/WC umum
OD : Tidak mempunyai Jamban/Septik Tank
 PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS :
BULAN :

1 Jumlah Rumah : ____________________ KK

2

Sumber Air Bersih Jumlah Pengguna (KK) Jumlah Diperiksa (KK)

3 PDAM :
4 Sumur Gali :
5 Mata Air / Umbul :
6 Lainnya
Uraian Yang Ada Diperiksa
7 Jumlah KK yang mempunyai jamban Keluarga
8 Jumlah KK yang mempunyai Tempat Pembuangan Sampah
9 Jumlah KK yang mempunyai saluran Pembuangan Limbah
10 Jumlah Hotel : Yang Diperiksa
11 Jumlah Pasar : Yang Diperiksa
Institut yang dibina Kesehatan Lingkungan
Yang
TTU Yang Ada Diperiksa memenuhi
Syarat
12 Sarana Kesehatan
13 Sarana Pendidikan

Sarana Mesjid
14 Ibadah
Gereja
15 Perkantoran
16 Kolam Renang
17 Salon Kecantikan
18 Swalayan / Mini market
19 Kantin Sekolah
20 Lainnya
:

No. TPM Jumlah Diperiksa Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

1 Jasa Boga
2 Rumah makan
3 Sentra Makanan/jajanan
4 Depot Air Minum
5 RTPM Lainnya
JUMLAH

Mengetahui : Pematangsiantar,
Kepala Puskesmas ______________ Pengelola Kesehatan Lingkungan
 LAPORAN PEMBUANGAN SAMPAH MEDIS

PUSKESMAS :
Tanggal :

No. Jenis Sampah Medis Satuan Volume Keterangan

Mengetahui : Pematangsiantar,
Kepala Puskesmas : _______________________ Pengelola Kesehatan Lingkungan
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN KLINIK SANITASI
PUSKESMAS : Bulan :
KECAMATAN : Tahun :

JUMLAH PASIEN JUMLAH KLIEN

NO. KELURAHAN KUNJUNGAN Ditindak Melaksanakan Kunjungan Klinik Ditindak Lanjuti Melaksanakan
KLINIK SANITASI Lanjuti Saran Sanitasi "KUSADES" Saran Keterangan
"KUSADES"

Diketahui : Pematangsiantar,
Kepala Puskesmas : Yang Melaksanakan

NIP : NIP :
 DATA PENGGUNA JAMBAN KELUARGA PUSKESMAS
Tahun 2017

Jenis Pengguna Jamban

No. Kelurahan Total
JSP JSSP Sharing OD
1 Sigulang-gulang 1,308 75 - 1,383
2 Sukadame 786 22 - 808
3 Martoba 1,904 57 - 1,961
4 Kahean 1,021 - - 10 1,031
5 Baru 1,022 - - 59 1,081
6 Melayu 1,064 - - 151 1,215
7 Bane 1,279 - 2 50 1,331
8 Bantan 2,653 15 - 152 2,820 kk
9 Banjar 1,206 - 50 372 1,628
10 Simarito 998 296 - 65 1,359
11 Sipinggol-pinggol 852 345 - 156 1,353
12 Timbang Galung 870 50 920
13 Teladan 648 50 698
14 Proklamasi 607 39 646
15 Dwikora 960 12 972
16 Simarimbun 233 101 20 88 442
17 Tong Marimbun 136 171 17 47 371
18 Naga Huta 1,030 745 30 25 1,830
19 Naga Huta Timur 970 490 22 45 1,527
20 Pematang Marihat 1,471 1,606
135
21 Marihat Jaya 1,182 1,182
22 Parhorasan Nauli 505 - 1 121 627
23 Pardamean 565 32 3 45 645
24 Suka Maju 921 - - 25 946
25 Suka Makmur 308 - - 20 328
26 BP-Nauli 125 126 100 74 425 kk
27 Mekar Nauli 138 103 94 69 404
28 Suka Raja 325 105 72 26 528
29 Simalungun 890 1,005
115
30 Karo 3,415 3,415
31 Toba 2,198 12 2,210
32 Aek Nauli 715 - - 82 797
33 Martimbang 841 - - - 841
34 Kristen 498 - - - 498
35 Naga Pita -
36 Naga Pitu -
37 Sumber Jaya -
38 Ponok Sayur -
39 Tanjung Pinggir -
 40 Tanjung Tongah -
41 Tambun Nabolon -
42 Gurilla -
43 Bah Sorma -
44 Bah Kapul -
45 Desa Indah -
46 Bukit Sofa -
47 Tomuan 1,269 57 - 170 1,496
48 Kebun Sayur 895 23 - 80 998
49 Pahlawan 631 11 - 21 663
50 Siopat Suhu 10,782 72 - 167 11,021
51 Asuhan 3,949 59 - 103 4,111 kk

52 Merdeka 3,768 33 - 86 3,887

53 Pardomuan 882 258 - 33 1,173

JUMLAH 55,820 3,196 411 2,755 62,182

Ket :

JSP : Akses Pengguna Jamban Sehat Permanen

JSSP : Akses Pengguna Jamban Sehat Semi Permanen
Sharing : Akses Pengguna Jamban Menumpang/WC umum
OD : Tidak mempunyai Jamban/Septik Tank
Siantar Utara 8,384 154 8,538
Siantar Barat 8,794 656 9,450
Siantar Marimbun 5,022 1,507 6,529
Siantar Marihat 2,887 366 3,253
Siantar Selatan 8,557 8,557
Siantar Martoba -
Siantar Sitalasari -
Siantar Timur 22,176 513 22,689
2509

2048

1239