PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KOTA :
BULAN/TAHUN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9
JUMLAH
MENGETAHUI/MENYETUJUI PEMATANGSIANTAR,
KEPALA PUSKESMAS : SANITARIAN PUSKESMAS/PELAKSANA :
NIP : NIP :