PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGSARI
JL. Sadang Gentong No.01 Desa Karangsari Kec. Leuwigoong Kab. Garut
Tlp. (0262) 2850097 E-mail : pkm.karangsari3@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGSARI

NOMOR: 008/SK/PKM.KRS/I/2022

TENTANG
INDIKATOR KINERJA DI UPT PUSKESMAS KARANGSARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGSARI,

Menimbang : a. bahwa untuk menilai keberhasilan kinerja setiap

kegiatan yang dilaksanakan puskesmas perlu adanya
indikator dari masing-masing pelayanan yang ada di
Puskesmas;
b. bahwa Indikator Kinerja masing –masing pelayanan
yang ada di Puskesmas perlu di susun sebagai acuan
yang harus dicapai dari tiap kegiatan pelayanan di
Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Karangsari tentang penetapan Indikator
Kinerja di Lingkungan UPT Puskesmas Karangsari;

Mengingat : 1. Undang undang nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lemabaran Negara Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 2 tahun 2018 Tentang
Standar Pelayanan Minimal (lembaran Negara Tahun
2018 Nomor 2, Tambahan Lembar Negara 6178);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita
Negara Tahun 2016 Nomor 1423);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan (Berita Negara Tahun 2019 Nomor 69);
 5. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
tahun 2019 nomor 1335);
6. Peraturan Bupati Garut Nomor 1406 Tahun 2015,
tentang standar Pelayanan Minimal Badan Layanan
Umum Daerah UPT Puskesmas Pemerintah Kabupaten
Garut;
7. Peraturan Bupati Garut Nomor 57 Tahun 2019 Tentang
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Tahun 2019 sampai
2024 ( Berita Daerah Kabupaten Garut Tahun 2019
Nomor 57).

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGSARI

TENTANG INDIKATOR KINERJA DI LINGKUNGAN UPT
PUSKESMAS KARANGSARI.

Kesatu : Indikator kinerja di UPT Puskesmas Karangsari meliputi :

1. Indikator manajemen Puskesmas

2. Indikator Cakupan Pelayanan UKM
3. Indikator Cakupan UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium

Sebagaiamana tercantum dalam lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini

Kedua : Indikator kinerja di UPT Puskesmas Karangsari

dilaksanakan oleh seluruh pegawai UPT Puskesmas
Karangsari.

Ketiga : Indikator kinerja di UPT Puskesmas yang sudah

ditetapkan dilakukan pengawasan, pengendalian dan
penilaian oleh Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal: 11 Januari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGSARI,

Yuyun Suhendradeni, SKM.,M.Si

Pembina
NIP. 196605281988031005

Salinan sesuai dengan Aslinya

KEPALA SUBAG TATA USAHA,

Juju Supriatna,SKM.,MM
Pembina
NIP. 19681004 199002 1 003
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR:008/SK/PKM.KRS/I/2022
TENTANG INDIKATOR KINERJA
UPT PUSKESMAS
KARANGSARI

INDIKATOR KINERJA UPT PUSKESMAS KARANGSARI

No Upaya Kesehatan Definisi Operasional Cara Perhitungan Target

Sumber
2022
I Upaya Promosi
Kesehatan
1 Promosi Komunikasi Komunikasi Interpersonal
Kesehatan Interpersonal dan dan Konseling (KIP/K) di
konseling Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang
harus mendapat tindak lanjut
dengant KIP/K di klinik
khusus atau klinik terpadu Jumlah pengunjung puskesmas
KIP/K, terkait tentang Gizi, yang mendapat KIP/K Dalam kurun
P2M, sanitasi, PHBS dan waktu 1 Tahun
------------------------------------------------------ X 100%
lain- lain. Sesuai 66%
5% dari jumlah seluruh pengunjung
kondisi/masalah dari puskesmas dalam kurun waktu 1
pengunjung/pasien dengan tahun
didukung alat bantu media
KIP/K. Pembuktian dengan
: nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas
konsultan, materi
konsultasi, buku visum
2 Promosi Penyuluhan Penyuluhan kelompok oleh
Kesehatan kelompok oleh petugas didalam gedung
petugas didalam adalah penyampaian
gedung informasi kesehatan kepada
sasaran pengunjung secara
berkelompok (5-30 orang)
yang dilaksanakan oleh Jumlah penyuluhan kelompok di dalam
petugas, dilaksanakan 2 kali gedung puskesmas dalam kurun waktu 1
dalam satu minggu selama tahun
-----------------------------------------------------------x 100%
satu bulan (8 kali) dalam 96 kali setahun
71%
setahun 8 x 12 bln (96 kali),
didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali.
Pembuktiannya dengan :
jadwal, materi, dokumentasi,
pemberi
materi, alat bantu yang
digunakan, buku visum.

3 Promosi Pemberdayaan Pemberdayaan

Kesehatan Individu/Keluarg Individu/Keluarga adalah
a melalui suatu bentuk kegiatan yang
Kunjungan dilakukan oleh petugas
Jumlah i kunjungan rumah/keluarga
rumah kesehatan berupa kunjungan diwilayah kerja puskesmas dalam kurun 1 tahun
rumah sebagai tindak lanjut X 100%
upaya promosi kesehatan di 50 % dari sasaran KIP/K Yang perlu pembinaan
lebih lanjut di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
100%
dalam gedung puskesmas
waktu 1 tahun
kepada pasien/keluarga yang
karena masalah kesehatannya
memerlukan
pembinaan lebih lanjut
dengan metoda KIP/K,
 didukung alat bantu/ media
penyuluhan. Pembuktian
dengan : buku visum, nama
pasien/Kepala Keluarga yang
dikunjungi, tanggal
kunjungan, materi KIP/K.

4 Promosi Pembinaan Pembinaan PHBS ditatanan

Kesehatan PHBS di tatanan Rumah tangga adalah
Rumah tangga pengkajian dan pembinaan
PHBS ditatanan Rumah
tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi linakes,
pembertian ASI eksklusif,
menimbang bayi dan balita
setiap bulan, menggunakan
air bersih, menggunakan Jumlah rumah tangga ber PHBS di wilayah
jamban sehat, memberantas kerja puskesmas dalam kurun 1 tahun
------------------------------------------------------------------X 100%
jentik, makan sayur dan buah, Seluruh Rumah tangga yang dipantau di
melakukan aktivitas fisik, wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 78%
tahun
tidak merokok didalam
rumah pada setiap rumah
tangga yang ada diwilayah
kerja puskesmas. pembuktian
dengan adanya data hasil
kajian PHBS RT, adanya
hasil analisis, rencana dan
jadwal tindak lanjut dari
hasil kajian
5 Promosi Pembinaan Desa/Kelurahan menjadi
Kesehatan Pemberdayaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Masyarakat dengan Strata Purnama dan
dilihat melalui Mandiri minimal 50% dari
presentase (%) jumlah Desa/Kelurahan
Strata yang ada (8 indikator strata
Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga
Siaga Aktif Aktif : Forum Masyarakat
Desa/Kelurahan,
KPM/Kader Kesehatan,
Kemudahan Akses Ke
Pelayanan Kesehatan Dasar, Jumlah kelurahan siaga aktif Purnama dan mandiri
Posyandu dan UKBM, Dana di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
untuk Desa/Kelurahan Siaga tahun
Aktif, Peran Serta X 100%
Seluruh kelurahan siaga aktif yang ada di wilayah
Masyarakat dan Organisasi kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
100%
Kemasyarakatan, Peraturan
di Desa/Kelurahan tentang
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
dan Pembinaan PHBS
Rumah Tangga).
Pembuktian dengan : Data
Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif,
mapping strata, rencana
intervensi peningkatan strata.
6 Promosi Cakupan Posyandu Purnama adalah
Kesehatan Pembinaan Posyandu yang dapat
UKBM dilihat melaksanakan kegiatan lebih
melalui dari 8 kali per tahun, dengan
presentase (%) rata-rata jumlah kader Jumlah posyandu strata purnama dan mandiri
Posyandu strata sebanyak 5 orang atau lebih, diwilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Purnama dan cakupan kelima kegiatannya -------------------------------------------------------------- X 100%
Seluruh posyandu yang ada di wilayah kerja puskesmas
Mandiri utamanya lebih dari 50%, dalam kurun waktu 1 tahun
mempunyai kegiatan 100%
tambahan lebih dari 2
kegiatan, dana sehat yang
dikelola oleh masyarakat
yang pesertanya masih
terbatas yakni kurang dari
50%
kepala keluarga di wilayah
kerja posyandu.
7 Promosi Advokasi kepada Kegiatan advokasi yang
Kesehatan Kepala dilakukan tenaga kesehatan
Desa/Kelurahan Puskesmas dengan sasaran
, Camat dan kepada Kepala
Jumlah advokasi kepada Kepala Kecamatan, kelurahan
Lintas Sektor Desa/Kelurahan, Camat,
dan lintas sektor di wilayah kerja puskesmas dalam
Lintas Sektor, dilakukan kurun waktu 1 tahun
minimal (satu) kali dalam ------------------------------------------------------------- X 100%
satu bulan, guna 12 kali dalam kurun waktu 1 tahun
100%
mendapatkan
komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam
bidang kesehatan.
Pembuktian dengan buku
visum, substansi advokasi,
nama petugas yang
mengadvokasi, tanggal
 pelaksanaan kegiatan,
hasil advokasi.

8 Promosi Penggalangan Kegiatan-kegiatan kerjasama

Kesehatan Kemitraan yang dilakukan oleh
dengan Puskesmas di luar gedung
organisasi dengan mitra kerja (unsur
masyarakat pemerintahan : Lintas Jumlah kegiatan luar gedung dilaksanakan
dengan mitra kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
(prosentase Program, swasta/ dunia tahun
kegiatan usaha, LSM dan organisasi X 100%
puskesmas massa, organisasi profesi), 12 kali dalam kurun waktu 1 tahun 52%
diluar gedung, dilakukan minimal 1 (satu)
dilaksanakan kali dalam satu bulan.
denan mitra Pembuktian dengan nama
kerja kegiatan, petugas yang
melaksanakan, nama mitra
kerja, buku visum

9 Promosi penggalangan kegiatan-kegiatan kerjasama

Jumlah kegiatan kemitraan dengan dunia usaha
Kesehatan kemitraan yang dilakukan oleh diwilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
dengan dunia puskesmas di luar gedung X 100%
usaha dengan dunia usaha 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun 100%
(prosentase (swasta/dunia usaha)
kegiatan dilakukan minimal 1 kali
puskesmas dalam satu tahun
 diluar gedung
dilaksanakan
dengan mitra
kerja

10 Promosi Penggunaan Kegiatan penyebarluasan

Kesehatan Media KIE informasi kesehatan dengan
menyebarluasa n menggunakan berbagai
informasi) media Komunikasi,
Informasi dan Edukasi yang
ada di Puskesmas, meliputi :
1. Dalam gedung : media Jumlah jenis media KIE yang digunakan
cetak (leaflet, booklet, untuk penyebarluasan informasi kesehatan
poster), alat peraga, media -------------------------------------------------------------------X 100%
5 jenis media(dalam gedung, luar gedung, 100%
elektronik (TV, infokus) media elektronik, medsos dan media
2. Luar gedung : spanduk, tradisional
billboard, umbul- umbul.
3. Media Elektronik : TV,
radio, SMS
4. Medsos
5. Media tradisional
11 Promosi Pengkajian dan Pembinaan PHBS ditatanan
Kesehatan pembinaan PHBS tempat kerja/perkantoran
ditatanan tempat adalah pengkajian dan
kerja/perkantora n pembinaan PHBS ditatanan
yang ada tempat kerja yang sehat
diwilayah kerja dengan melihat 9 indikator, Jumlah tempat kerja ber PHBS di wilayah kerja kerja
meliputi : memelihara puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
kebersihan dan kerapihan, ---------------------------------------------------------------X 100%
Jumlah tempat kerja/perkantoran di wilayah 72%
menggunakan air bersih,
kerja puskesmas
menggunakan jamban sehat, dalam kurun waktu 1 tahun
memberantas jentik, olahraga
teratur dan tidak merokok
pada setiap
tempat kerja yang ada
diwilayah kerja puskesmas

12 Promosi pengkajian Pembinaan PHBS ditatanan

Kesehatan Pembinaan tempat tempat umum adalah
PHBS di pengkajian dan pembinaan Jumlah tempat-tempat umum ber PHBS di wilayah
Tempat-tempat PHBS ditatanan tempat- kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
umum (pasar, , tempat umum yang sehat ------------------------------------------------------------------X 100%
Jumlah tempat-tempat umum yang dibina puskesmas
terminal, dengan melihat 9 indikator, di wilayah kerja dalam kurun waktu 1 tahun
angkutan umum, meliputi : menggunakan air
serta tempat bersihmenggunakan air
79%
ibadah bersih, menggunakan jamban
sehat, memberantas jentik,
olahraga teratur dan tidak
merokok pada setiap
tempat kerja yang ada
diwilayah kerja puskesmas
13 Promosi pengkajian dan Pembinaan PHBS di tatanan
Kesehatan Pembinaan sekolah adalah pengkajian
PHBS di dan pembinaan PHBS di
sekolah tatanan sekolah sebagai
upaya dalam penggerakan
dan pemberdayaan
lingkungan sekolah untuk
hidup bersih dan rapih,
memakai pakaian bersih dan
rapih, memelihara kuku agar
pendek dan bersih, memakai
sepatu bersih dan rapih,
olahraga teratur dan terukur,
Jumlah sekolah ber PHBS di wilayah kerja puskesmas
tidak merokok, tidak dalam kurun waktu 1 tahun
menggunakan napza, X 100%
76,5%
memberantas jentik nyamuk, Jumlah sekolah di wilayah kerja puskesmas dalam
menggunakan jamban bersih kurun waktu 1 tahun
dan sehat, menggunakan air
bersih, CTPS diair mengalir,
membuang sampah secara
terpilah, konsumsi jajanan
sehat dari kanton sekolah,
menimbang berat dan
mengukur tinggi badan pada
setiap sekolah
yang ada diwilayah kerja
puskesmas
14 Promosi Pemberdayaan kegiatan yang
Kesehatan Masyarakat memberdayakan masyarakat
melalui dalam rangka pemberian Jumlah penyuluhan kelompok dimasyarakat Rw
penyuluhan edukasi dan informasi atau posyandu di wilayah kerja puskesmas dalam
kelompok oleh kesehatan yang dilakukan kurun waktu satu tahun
petugas oleh petugas di masyarakat ------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah RW/ Posyandu yang ada di wilayah
dimasyarakat (Kader) melalui penyuluhan kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun 100%
kelompok kepsda masyarakat
umum, stake holder, LSM
dan unsur masyarakat lainnya
secara
rutin 1 kali seminggu di
wilayah kerja puskesmas

15 Promosi Cakupan Cakupan pembinaan sekolah

Kesehatan Pembinaan sehat/ UKS tingkat
Jumlah pembinaan UKS di Tingkat SD/sederajat wilayah
Sekolah Sehat SD/sederajat adalah jumlah
kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
/UKS di Tingkat sekolah dasar yang memiliki X 100%
Jumlah seluruh SD.sederajat di wilayah kerja puskesmas 100%
SD/sederajat UKS/sekolah sehat dibagi dalam kurun waktu 1 tahun
jumlah
sekolah Dasar/sederajat di
wilayah kerja puskesmas
16 Promosi Pembinaan Cakupan pembinaan sekolah
Kesehatan Sekolah Sehat sehat/ UKS tingkat Jumlah pembinaan UKS di Tingkat SMP/sederajat di
/UKS di Tingkat SMP/sederajat adalah jumlah wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
SMP/sederajat sekolah dasar yang memiliki --------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh SMP.sederajat di wilayah 100%
UKS/sekolah sehat dibagi kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
jumlah sekolah
Dasar/sederajat di
wilayah kerja puskesmas
 17 Promosi Pembinaan Cakupan pembinaan sekolah
Kesehatan Sekolah Sehat sehat/ UKS tingkat Jumlah pembinaan UKS di Tingkat SMA/sederajat
/UKS di Tingkat SMA/sederajat adalah jumlah wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
SMA/sederajat sekolah dasar yang memiliki tahun
UKS/sekolah sehat dibagi -------------------------------------------------------------- X 100% 100%
Jumlah seluruh SMA sederajat di wilayah kerja
jumlah sekolah puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Dasar/sederajat di wilayah
kerja puskesmas
II Kesehatan
Lingkungan
1 Kesehatan Cakupan Rumah Persentase rumah tangga yang
Lingkungan tangga yang memiliki akses fasilitas sanitasi
memiliki akses yang memenuhi syarat
sanitasi kesehatan, dapat digunakan Jumlah rumah tangga dengan akses terhadap fasilitas
oleh rumah tangga sendiri atau sanitasi yang layak (jamban sehat) di suatu wilayah kerja
bersama dengan rumah tangga puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
lain tertentu, dilengkapi
------ X 100%
99,01%
dengan kloset jenis leher
angsa, serta tempat Jumlah rumah tangga di suatu wilayah dalam kurun
waktu 1 tahun
pembuangan akhir tinja berupa
tangki septik atau Instalasi
Pengolahan Air Limbah
(IPAL).
2 Kesehatan Cakupan rumah Persentase rumah tangga yang
Lingkungan tangga dengan memiliki air minum layak yaitu
akses air minum yang terlindung
berkelanjutan meliputi air ledeng (keran), Jumlah rumah tangga dengan akses terhadap air
terhadap air keran umum, hydrant umum, minum yang layak di wilayah kerja puskesmas dalam
minum layak terminal air, penampungan air kurun waktu-----------------------------------------------X 100%
perkotaan hujan (PAH) atau mata air dan Jumlah rumah tangga di suatu wilayah pada
sumur terlindung, sumur bor periode yang sama
atau sumur pompa, yang
89,11%
jaraknya minimal 10 m dari
pembuangan kotoran,
penampungan limbah dan
pembuangan sampah. Tidak
termasuk air kemasan, air dari
penjual keliling, air yang
dijual melalui tanki, air sumur
dan mata air tidak terlindung.

3 Kesehatan Cakupan Persentase Kelurahan

Lingkungan Kelurahan yang melaksanakan pemicuan Jumlah kelurahan yang melaksanakan STBM di wilayah
purkesmas dalam kurun waktu 1 tahun
melaksanakan STBM minimal 1 RW dan
- ---------------------------------------- X 100% 100%
STBM sudah verifikasi ODF yang Jumlah kelurahan di wilayah puskesmas dalam
ditandai dengan sertifikat kurun waktu 1 tahun
ODF
4 Kesehatan Jumlah Tempat- Jumlah TTU yang dilakukan
Lingkungan Tempat Umum pemeriksaan dan pengamatan
(TTU) Sehat yang secara langsung terhadap media
dilakukan Inspeksi lingkungan dalam rangka
Kesehatan pengawasan berdasarkan
Lingkungan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk
meningkatkan kualitas
lingkunganInspeksi Kesehatan
Lingkungan dengan cara:
Jumlah TTU yang dilaksanakan IKL di Wiiayah
a. pengamatan fisik media Puskemas dalam kurun waktu 1 tahun
lingkungan;
------------x 100%
b. pengukuran media jumlah TTU yang ada di wilayah kerja puskesmas dalam 100%
lingkungan di tempat; kurun waktu 1 tahun
c. uji laboratorium; dan/atau
d. analisis risiko kesehatan
lingkungan.
TTU yang dimaksud adalah
institusi pendidikan (TK, SD,
SMP, SMA, Pondok Pesantren),
fasyankes (RS, Puskesmas,
Bidan Praktek Mandiri, Klinik
Rawat Inap), pasar, dan tempat
ibadah (masjid, gereja, pura,
wihara)
5 Kesehatan Jumlah Tempat Jumlah TPM yang dilakukan
Lingkungan Pengelolaan pemeriksaan dan pengamatan
Makanan (TPM) secara langsung terhadap media
yang dilakukan lingkungan dalam rangka
Inspeksi pengawasan berdasarkan
Kesehatan standar, norma dan baku mutu
Lingkungan yang berlaku untuk
meningkatkan kualitas
lingkunganInspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang dilaksanakan IKL di Wiiayah
Puskemas dalam kurun waktu 1 tahun
Lingkungan dengan cara:
----------------------------------------------------------------x 100%
a. pengamatan fisik media Jumlah TTU yang ada diwilayah Puskesmas dalam kurun
100%
lingkungan; waktu 1 tahun
b. pengukuran media
lingkungan di tempat;
c. uji laboratorium; dan/atau
d. analisis risiko kesehatan
lingkungan.
TPM yang dimaksud adalag
catering/jasa boga, rumah
makan, restoran, pujasera.
6 Kesehatan Cakupan Sarana
Lingkungan Air Minum yang Persentase Sarana Air Minum
dilakukan pemeriksaan dan pengamatan
Inspeksi media lingkungan dalam rangk
Kesehatan standar, norma dan baku mutu Jumlah Sarana Air Minum yang dilaksanakan IKL di
Lingkungan meningkatkan kualitas lingkung Wiiayah Puskemas dalam kurun waktu 1 tahun
Lingkungan dengan cara:a. pe ----------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah Sarana Air Minum di wilayah puskesmas
lingkungan;b. pengukuran med uji
dalam kurun waktu 1 tahun
laboratorium; dan/ataud. an 100%
lingkungan.
dimaksud adalah prioritas pada air
perpipaan dengan penyelen
dilakukan pula IKL pada saran
pada 1000 RT/tahun

7 kesehatan jumlah rumah Jumlah Rumah tangga yang

lingkungan tangga yang dilakukan pemeriksaan dan
dilakukan pengamatan secara langsung
inspeksi terhadap media lingkungan
kesehatan dalam rangka pengawasan
lingkungan berdasarkan standar, norma
dan baku mutu yang berlaku
untuk meningkatkan kualitas
Jumlah Rumah tangga yang dilaksanakan IKL di
lingkunganInspeksi Kesehatan Wiiayah Puskemas dalam kurun waktu 1 tahun 100%
Lingkungan dengan cara: x 100%
1.000 Rumah tangga yang ada diwilayah
a. pengamatan fisik media kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
lingkungan;
b. pengukuran media
lingkungan di
tempat;
c. uji laboratorium; dan/atau
d. analisis risiko
kesehatan lingkungan.
Target rumah tangga yang
 dilakukan IKL sebanyak 1000
rumah tangga/tahun yang
bersifat akumulatif dalam 5
tahun. 1000 RT yang di IKL pada
tahun pertama berbeda dengan
1000 RT yang di IKL pada tahun
kedua dst. Sehingga target
dalam 5 tahun terdapat 5000
RT yang dilakukan IKL.

8 Kesehatan Jumlah pasien Jumlah pasien yang menderita

Jumlah pasien yang menderita penyakit dan atau
Lingkungan diberikan penyakit dan atau gangguan gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh faktor
konseling kesehatan yang diakibatkan oleh risiko lingkungan yang diberikan konseling baik di
faktor risiko lingkungan yang dalam atau luar gedung di wilayah puskesmas dalam
100%
diberikan konseling untuk kurun waktu 1 tahun
mewujudkan -------------------------------------------------------------x 100%
Kualitas lingkungan yang 180 pasien
Sehat
III Upaya Kesehatan
Keluarga
3.1 Kesehatan Ibu
1 Kesehatan Ibu Cakupan Cakupan kunjungan ibu hamil
Kunjungan K1 K1 adalah persentase ibu hamil
yang pertama kali mendapatkan
pelayanan antenatal oleh tenaga
kesehatan di suatu wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
2 Kesehatan Ibu Cakupan Cakupan kunjungan ibu hamil
Kunjungan K4 K4 adalah persentase ibu hamil
yang telah memperoleh
pelayanan antenatal sesuai
dengan standar kualitas minimal
4 (empat) kali selama
kehamilannya dan standar
kualitas memenuhi 10T di suatu
wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
3 Kesehatan Ibu Cakupan Cakupan kunjungan ibu hamil
Kunjungan Ibu K6 adalah persentase ibu hamil
hamil K6 yang telah memperoleh
pelayanan antenatal sesuai
dengan standar kuantitas
minimal 6 (enam) kali selama
kehamilannya dan standar
kualitas memenuhi 10T di suatu
wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan
antenatal K1 di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
-------------------------------------------------------x 100%
Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja puskesmas 100%
dalam kurun waktu 1 tahun
*data harus sama dengan PWS KIA
*sasaran Ibu Hamil bersumber dari Proyeksi
Hamil)
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal
K4 di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
----------------------------------------------------------- x 100% 100%
Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan
antenatal K6 di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
----------------------------------------------------- x 100%
Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja puskesmas 95%
dalam kurun waktu 1 tahun
*data harus sama dengan PWS KIA
*sasaran Ibu Hamil bersumber dari Proyeksi
Hamil)
4 Kesehatan Ibu Cakupan deteksi Cakupan deteksi faktor risiko
faktor resiko oleh oleh masyarakat adalah
masyarakat persentase ibu hamil dengan
faktor risiko/komplikasi yang
ditemukan oleh kader/dukun
bayi atau masyarakat serta
dirujuk ke tenaga kesehatan di
suatu wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun
5 Kesehatan Ibu Cakupan Cakupan pertolongan persalinan
Pertolongan oleh tenaga kesehatan adalah
Persalinan oleh persentase ibu bersalin yang
Tenaga mendapatkan pertolongan
Kesehatan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan di suatu
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun
6 Kesehatan Ibu Cakupan Cakupan komplikasi kebidanan
Komplikasi yang ditangani adalah persentase Jumlah komplikasi kebidanan yang mendapatkan
Kebidanan yang ibu hamil, ibu bersalin dan ibu
ditangani nifas dengan komplikasi
kebidanan yang mendapatkan
penanganan definitif sesuai
dengan standar oleh tenaga
kesehatan kompeten pada
tingkat pelayanan dasar dan
rujukan di suatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Jumlah deteksi faktor resiko oleh masyarakat di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
-----------------------------------------------------------x 100%
Jumlah 20 % sasaran ibu hamil di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
80%
*data harus sama dengan PWS KIA
*sasaran Ibu Hamil bersumber dari Proyeksi
Hamil)
Jumlah Ibu bersalin yang ditolong oleh tenaga
kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
--------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah sasaran ibu bersalin di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun
100%
*data harus sama dengan PWS KIA
*sasaran Ibu Nifas bersumber dari Proyeksi BPS
Tahun 2022 (Ibu Nifas)
penanganan definitif di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
100%
Jumlah 20 % jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
85%
*data harus sama dengan PWS KIA
*sasaran Ibu Nifas bersumber dari Proyeksi BPS
Tahun 2022 (Ibu Nifas)
 7 Kesehatan Ibu Cakupan Cakupan pelayanan nifas
pelayanan Nifas lengkap adalah persentase
lengkap pelayanan ibu bersalin dan bayi
baru lahir pada masa 6 jam
sampai dengan 42 hari pasca
persalinan sesuai standar di
suatu wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
8 Kesehatan Ibu Cakupan Cakupan pertolongan persalinan
Pertolongan di fasilitas kesehatan adalah
Persalinan di persentase pelayanan
Fasilitas pertolongan persalinan kepada
Kesehatan ibu hamil di fasilitas kesehatan
dasar dan rujukan sesuai standar
di suatu wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
3.2 Kesehatan Anak
1 Kesehatan Anak Cakupan Cakupan kunjungan
Kunjungan neonatus adalah persentase bayi
Neonatus (KN 1) baru lahir yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar pada 6-
48 jam setelah lahir di suatu
wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
Jumlah ibu nifas yang telah memperoleh 3 kali
pelayanan nifas sesuai standardi wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
----------------------------------------------------------x 100%
Jumlah sasaran ibu bersalin di wilayah kerja puskesmas 100%
dalam kurun waktu 1 tahun
*data harus sama dengan PWS KIA
*sasaran Ibu Nifas bersumber dari Proyeksi BPS
Tahun 2022 (Ibu Nifas)
Jumlah ibu hamil yang melahirkan di fasilitas kesehatan di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
--------------------------------------------------------------x 100%
Jumlah sasaran ibu bersalin di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun
100%
*data harus sama dengan PWS KIA
*sasaran Ibu Nifas bersumber dari Proyeksi
BPS Tahun 2022 (Ibu Nifas)
Jumlah bayi baru lahir yang telah memperoleh pelayanan
sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
-------------------------------------------------------------x 100%
Jumlah sasaran bayi baru lahir seluruh bayi di wilayah 100%
*data harus sama dengan PWS KIA
*sasaran Bayi Baru Lahir bersumber dari
Proyeksi BPS Tahun 2022 (Ibu Nifas)
2 Kesehatan Anak Cakupan Cakupan kunjungan neonatus
Kunjungan adalah persentase bayi baru
Neonatus lahir yang mendapatkan
Lengkap (KN pelayanan lengkap (3 kali
lengkap) pelayanan) sesuai standar di
suatu wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
3 Kesehatan Anak Cakupan neonatus Cakupan neonatus dengan
dengan komplikasi komplikasi yang ditangani
ditangani adalah persentase bayi baru
lahir dengan komplikasi yang
ditangani sesuai standar oleh
tenaga kesehatan kompeten di
sarana pelayanan kesehatan di
suatu wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
4 Kesehatan Anak Cakupan kunjungan
bayi Cakupan kunjungan bayi adala
hari-11 bulan 29 hari bulan yan
kesehatan sesuai standar ole
sedikit 4 kali di suatu wilayah k Jumlah sasaran bayi usia 29 hari-11 bulan 29 hari di
kurun waktu satu tahun
Jumlah bayi baru lahir yang telah memperoleh 3 kali
pelayanan sesuai standar di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun
---------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah sasaran bayi baru lahir di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun 100%
*data harus sama dengan PWS KIA
*sasaran Bayi Baru Lahir bersumber dari
Proyeksi BPS Tahun 2022 (Ibu Nifas)
Jumlah bayi baru lahir dengan komplikasi yang ditangani di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
----------------------------------------------------------------------
- x 100%
15 % jumlah sasaran bayi baru lahir di wilayah kerja
75,12%
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
*data harus sama dengan PWS KIA
*sasaran Bayi Baru Lahir bersumber dari
Proyeksi BPS Tahun 2022 (Ibu Nifas)
Jumlah bayi usia 29 hari-11 bulan 29 hari yang
mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 4 kali sesuai
standar di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
1 tahun
h
----------------------------------------------------------x 100%
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 100%
tahun
*sasaran Bayi usia 29 hari-11 bulan 29 hari
bersumber dari Proyeksi BPS Tahun 2022 (Bayi
0-11 bulan 29 hari)
5 Kesehatan Anak Cakupan kunjungan
balita Cakupan kunjungan balita ada 59
bulan 29 hari yang memper Jumlah balita usia 12-59 bulan 29 hari yang memperoleh
pelayanan balita sesuai standar di wilayah kerja puskesmas
disuatu wilayah kerja puskesm dalam kurun waktu satu tahun
tahun. x 100%
Jumlah sasaran balita usia 12-59 bulan 29 hari di wilayah
Standar pelayanan : pemantau kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
100%
kali, pengukuran panjang/tingg
pemantauan perkembangan (S *data harus sama dengan Indikator Balita pada
vitamin A biru 1 kali dan merah PWS KIA (Pelayanan Kesehatan Anak Balita)
lengkap dan pendekatan MTB *sasaran Balita usia 0-59 bulan 29 hari
bersumber dari DKB Disdukcapil Semester 2
Tahun 2021

6 Kesehatan Anak Cakupan Jumlah balita usia 0-59 bulan 29 hari yang di timbang
penimbangan Cakupan penimbangan balita a minimal 8 kali di wilayah kerja puskesmas dalam
balita usia 0-59 bulan 29 hari yang di kurun waktu satu tahun
setahun di suatu wilayah kerja -----------------------------------------------------------x 100%
Jumlah sasaran balita usia 0-59 bulan 29 hari di wilayah
waktu satu tahun 100%
*sasaran Balita usia
kerja puskesmas
bersumber dari DKB Disdukcapil Semester 2
Tahun 2021

7 Kesehatan Anak Cakupan

pengukuran Cakupan pengukuran panjang/ Jumlah balita usia 0-59 bulan 29 hari yang diukur
panjang/tinggi persentase balita usia 0-59 bul panjang badan/tinggi badan minimal 2 kali setahun di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
balita minimal 2 kali di wilayah kerja
--------------------------------------------------------x 100%
waktu satu tahun
Jumlah sasaran balita usia 0-59 bulan 29 hari di wilayah
100%
kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

*sasaran Balita usia 0-59 bulan 29 hari

bersumber dari DKB Disdukcapil Semester 2
Tahun 2021

8 Kesehatan Anak Cakupan Cakupan pemantauan
pemantauan perkembangan balita adalah
perkembangan persentase balita usia 0-72
balita bulan yang dipantau
perkembangannya (SDIDTK)
minimal 2 kali setahun di
wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
9 Kesehatan Anak Cakupan pelayanan Cakupan pelayanan MTBS
MTBS adalah persentase balita sakit
usia 2-59 bulan 29 hari yang
berkunjung ke Puskesmas dan
mendapatkan pelayanan
dengan pendekatan MTBS
dalam kurun waktu satu tahun
10 Kesehatan Anak Cakupan kelas Cakupan kelas ibu balita
ibu balita adalah persentase pelaksanaan
kelas ibu balita di kelurahan
wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
3.3 Kesehatan anak
usia sekolah dan
Remaja
1 Kesehatan anak Penjaringan anak Cakupan penjaringan anak
usia sekolah dan sekolah sekolah adalah persentase
Remaja seluruh peserta didik baru pada
tahun ajaran baru kelas 1, 7 dan
10 di sekolah/madrasah, baik
negeri atau swasta termasuk
sekolah luar biasa yang
mendapatkan pemeriksaan
kesehatan sesuai standar di
Jumlah balita usia 0-72 bulan yang dipantau
perkembangannyaminimal 2 kali setahun di wilayah
kerja
puskesmas dalam waktu 1 tahun
---------------------------------------------------.----x 100%
Jumlah sasaran balita usia 0-72 bulan di wilayah kerja 75%
puskesmas
*sasaran Balita usia 0-72 bersumber dari DKB
Disdukcapil Semester 2 Tahun 2021
Jumlah balita sakit usia 2-59 bulan 29 hari yang
berkunjung ke Puskesmas dan mendapat
pelayanan
MTBS dalam kurun waktu 1 tahun
75%
------------------ x 100%
Jumlah seluruh balita sakit usia 2-59 bulan 29 hari yang
berkunjung ke puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah Kelurahan yang melaksanakan kelas ibu balita di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
50%
-- x 100%
Jumlah kelurahan yang ada di wilayah Puskesmas dalam
Jumlah peserta didik baru kelas 1, 7 dan 10 yang
mendapatkan pemeriksaan kesehatan diwilayah
kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun 100%
-
--------------- x 100%
Jumlah peserta didik baru kelas 1, 7, dan 10 di wilayah
 suatu wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
*sasaran anak usia sekolah dan remaja bersu mber dari Data Riil
Puskesmas

2 Kesehatan anak Skrining Skrining kesehatan adalah

usia sekolah dan Kesehatan persentase setiap anak pada usia
Remaja pendidikan dasar (kelas 1 sd
kelas 9 di sekolah dan usia 7 sd
15 tahun di luar sekolah seperti
pondok pesantren, panti, lapas
dan lainnya) mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar di suatu wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Jumlah anak pada usia pendidikan dasar yang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai standar di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
-100%
Jumlah anak pada usia pendidikan dasar yang ada di wilayah
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
10
*sasaran anak usia sekolah dan remaja bersu
Puskesmas

3.4 Kesehatan Lansia

1 Kesehatan Lansia Lanjut usia yang Lansia (umur ≥ 60

mendapatkan Jumlah Lansia yang mendapat skrining kesehatan
tahun) yang mendapat di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
skrining
skrining kesehatan di ---------------------------------------------------------------------------100%
kesehatan sesuai Jumlah Lansia umur ≥ 60 tahun di wilayah kerja Puskesmas
standar wilayah kerja dalam kurun waktu 1 tahun
Puskesmas minimal satu 10
kali dalam kurun waktu
1 Tahun.
*Sumber data Sasaran : dari Dukcapil/DK
2021
Komponen skrining
meliputi :
1. Pengukuran tekanan
darah dengan menggunakan
tensi meter (manual atau
digital)
2. pengukuran kadar gula
darah dan kolesterol dalam
darah menggunakan alat
monitor/ pemeriksaan
laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan gangguan
mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen
Geriatric Depression
Scale (GDS)
4. Pemeriksaan gangguan
kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen
Abbreviatet Mental
test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat
kemandirin tingkat lanjut
menggunakan Activity
Daily Living (ADl)dengan
instrumen indeks Barthel
Modifikasi
 2 kesehatan lansia Jumlah lansia Lansia (umur ≥ 60 tahun )
umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat
yang dibina / pelayanan kesehatan/
yang mendapat diskreening kesehatannya di
pelayanan wilayah kerja Puskesmas
minimal 1 kali dalam kurun
waktu 1 tahun
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang mendapat pelayanan
kesehatan
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
----------------------------------------------------------------------
---------- x 100%
Jumlah Lansia umur ≥ 60 tahun di wilayah kerja Puskesmas 100%
dalam kurun waktu 1 tahun

*Sumber data Sasaran : dari Dukcapil/DK

2021
3 kesehatan lansia Jumlah lansia Lansia (umur ≥ 70 tahun)
umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat Jumlah lansia risiko tinggi yang dibina mendapatkan
pelayanan
yang dibina / pelayanan kesehatan/ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
yang mendapat diskreening kesehatannya di x 100%
pelayanan wilayah kerja Puskesmas Jumlah Lansia umur ≥ 70 tahun di wilayah kerja
100%
minimal 1 kali dalam kurun Puskesmas
waktu 1 tahun

*Sumber data Sasaran : dari Dukcapil/DKB s

4 kesehatan lansia Jumlah kelompok Jumlah posyandu lansia Jumlah posbindu yang mendapatkan pelayanan
lansia yang mendapat kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
/posyandu lansia kurun waktu 1 tahun
pelayanan kesehatan --------------------------------------------------------------------------
(posbindu) yang
------------------- X 100%
aktif Jumlah posbindu yang ada di wilayah kerja Puskesmas 100%

*Sumber data Sasaran : riil

3.5 Keluarga Berencana
 1 Keluarga Berencana Rasio akseptor Rasio akseptor KB adalah
KB persentase jumlah akseptor KB Jumlah akseptor KB di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
a dibandingkan dengan jumlah
----------------------------------------------------------x 100%
pasangan usia subur (PUS) di Jumlah seluruh PUS yang ada di wilayah 100%
suatu wilayah kerja Puskesmas Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
dalam kurun waktu satu tahun
*Sumber data Sasaran : proyeksi BPS
IV Upaya Kesehatan
Gizi
1 Upaya Kesehatan Persentase ibu TTD adalah tablet yang Jumlah ibu hamil yang mendapatkan minilam 90
Gizi hamil mendapat sekurangnya mengandung zat tablet tambah darah di wilayah puskesmas dalam
TTD 90 tablet besi setara dengan 60 mg besi kurun waktu 1 tahun
elemental dan 0,4 mg asam -------------------------------------------------x 100%
82%
folat yang disediakan oleh Jumlah ibu hamil yang ada di wilayah Puskesmas dalam
pemerintah maupun kurun waktu 1 tahun

diperoleh sendiri. Keterangan : Sasaran Ibu Hamil yang diguna

Hamil Proyeksi tahun 2022
2 Upaya Kesehatan Persentase Bayi Persentase bayi baru Jumlah bayi lahir hidup yang mendapatkan IMD di
Gizi Baru Lahir ( BBL) lahir yang mendapat IMD wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
mendapatkan adalah proporsi bayi baru tahun
Inisiasi Menyusu lahir hidup yang mendapat x 100% 62%
Dini (IMD) 85% dari jumlah bayi lahir hidup yang ada di wilayah
IMD terhadap jumlah bayi
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
baru lahir hidup x 100%.

3 Upaya Kesehatan Persentase bayi 0-6 · Bayi usia kurang dari

Gizi bulan mendapatkan 6 bulan adalah seluruh bayi
ASI eksklusif umur 0 bulan 1 hari sampai 50%
5 bulan 29 hari
 · Bayi mendapat ASI
Eksklusif kurang dari6
bulan adalah bayi kurang dari Jumlah bayi 0-6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif di
6 bulan yang diberi wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
ASI saja tanpa makanan atau ----------------------------------------------------------- x 100%
cairan lain kecuali obat, Jumlah bayi 0-6 bulan yang direcall di wilayah kerja
vitamin dan mineral puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
berdasarkan recall 24 jam.
· Persentase bayi
kurang dari 6bulan
mendapat ASI Eksklusif
adalah jumlah bayi kurang
dari 6 bulan yang masih
mendapat ASI Eksklusif
terhadap jumlah seluruh bayi
kurang dari 6 bulan
yang direcall dikali 100%.
4 Upaya Kesehatan Persentase balita Balita adalah anak yang
Gizi ditimbang berumur di bawah 5 tahun
(0-59 bulan 29 hari)
Jumlah balita yang ditimbang di wilayah
S Balita adalah jumlah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
seluruh sasaran (S) balita -
---- x 100%
yang ada di suatu wilayah. Jumlah balita yang ada di wilayah Puskesmas
D Balita adalah jumlah dalam kurun waktu 1 tahun 75%
balita yang ditimbang (D)di
suatu wilayah.
Persentase D/S adalah
jumlah balita yang ditimbang
terhadap balita yang ada
dikali 100%. Keterangan : Sasaran Balita yang di gunakan pada
Data Konsolidasi Bersih Disdukcapil Se
5 Upaya Kesehatan Persentase balita Balita adalah anak yang
Gizi naik timbangan berumur di bawah 5 tahun
(N) (0-59 bulan 29 hari)
Balita ditimbang (D')
adalah anak umur 0-59
bulan 29 hari yang
ditimbang.
Berat badan naik (N)
adalah hasil penimbangan
berat badan dengan grafik
berat badan mengikuti garis
pertumbuhan atau kenaikan
berat badan sama dengan
kenaikan berat badan
minimum atau lebih. 85%
Kenaikan berat badan
ditentukan dengan Jumlah balita yang naik berat badannya di wilayah kerja
membandingan hasil puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
penimbangan bulan ini --------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh balita yang ditimbang -(balita tidak
dengan bulan lalu.
ditimbang bulan lalu+balita baru)di wilayah Puskesmas
Balita tidak ditimbang dalam kurun waktu 1 tahun
bulan lalu (O) adalah balita
yang tidak memiliki
catatan hasil penimbangan
bulan lalu
Balita baru (B) adalah
balita yang baru
melakukan pemantauan
pertumbuhan
 D’ adalah jumlah seluruh
balita yang ditimbang
dikurangi (balita tidak
ditimbang bulan lalu dan
balita yang baru bulan ini )
6 Upaya kesehatan Persentase balita Balita adalah anak yang
Gizi mempunyai buku berumur di bawah 5 tahun (0-
KIA/KMS 59 bulan 29 hari)

Buku KIA adalah buku yang

berisi catatan kesehatan ibu
(hamil, bersalin dan nifas)
dan anak (bayi baru lahir,
bayi dan anak balita) serta
berbagai informasi cara
memelihara dan merawat
kesehatan ibu serta grafik Jumlah balita yang mempunyai buku KIA/KMS di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
pertumbuhan anak yang tahun
dapat dipantau setiap
75%
bulan. ------ x 100%
Jumlah seluruh balita yang ada di wilayah Puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun
Kartu Menuju Sehat
(KMS) adalah kartu yang
memuat kurva
pertumbuhan normal anak
berdasarkan indeks
antropometri berat badan
menurut umur yang
dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan
untuk mencatat
berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap
 bulan dan sebagai media
penyuluhan gizi dan
kesehatan.

7 Upaya Kesehatan Persentase balita Bayi umur 6-11 bulan

Gizi 6-59 bulan adalah bayi umur 6-11 bulan
mendapatkan yang ada di suatu wilayah
kapsul vit A dosis kabupaten/kota
tinggi
Balita umur 12-59 bulan
adalah balita umur 12-59 Jumlah balita 6-11 bulan (februari dan agustus) + 12-
bulan yang ada di suatu 59 bulan (di bulan Agustus) yang mendapat kapsul
vitamin A di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
wilayah kabupaten/kota waktu 1 tahun
Balita 6-59 bulan adalah -------------------------------------------------------x 100%
Jumlah balita 6-59 bulan yang ada di
balita umur 6-59 bulan yang 88%
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu 1
ada di suatu wilayah tahun
kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah
kapsul yang mengandung
vitamin A dosis tinggi, yaitu
100.000 Satuan
Internasional (SI) untukbayi
umur 6-11 bulan dan Keterangan : sasaran Balita 6-59 bulan yang 0-59
200.000 SI untuk anak balita bulan yang terdapat dalam Data Konsoli
12-59 bulan Disdukcapil semester 2 th 2021
 Persentase balita
mendapat kapsul vitamin
A adalah jumlah bayi 6-11
bulan ditambah jumlah balita
12-59 bulan yang mendapat 1
(satu) kapsul vitamin A pada
periode 6 (enam) bulan
terhadap jumlah seluruh
balita 6-59 bulan dikali
100%.
8 Upaya Kesehatan Persentase · Remaja Putri adalah
Gizi Remaja putri remaja putri yang berusia 12
disekolah usia -18 tahun yang bersekolah di
12-18 tahun SMP/SMA atau sederajat
mendapatkan · TTD adalah tablet yang Jumlah remaja putri yang mendapat TTD di
TTD sekurangnya mengandung wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
Tahun
zat besi setara dengan 60 mg
----------------------------------------------------------x 100%
besi elemental dan 0,4 mg asam
Jumlah remaja putri yang ada di wilayah Puskesmas
folat yang disediakan oleh dalam kurun waktu 1 tahun
pemerintah maupun
diperoleh secara mandiri
· Remaja putri 54%
mendapat TTD adalah jumlah
remaja putri yang mendapat
TTD secara rutin
setiap minggu sebanyak 1 tablet.

· Persentase remaja
putri mendapat TTD adalah
jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin
setiap minggu terhadap
jumlah remaja putri yang ada Keterangan : Sasaran Remaja Putri yang dig
dikali 100%. Remaja putri riil dari hasil penjaringan Puske
9 Upaya Kesehatan Persentase ibu Ibu hamil KEK adalah Ibu
Gizi hamil Kurang hamil dengan Lingkar
Energi Kronis Lengan Atas (LiLA) < 23,5
(KEK) cm
mendapatkan
Makanan Tambahan
makanan
tambahan
adalah makanan yang
dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi
diluar makanan utama dalam Jumlah Ibu hamil KEK yang mendapatkan makanan
bentuk makanan tambahan tambahan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
pabrikan atau waktu 1 tahun 80%
makanan tambahan bahan --------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah ibu hamil KEK yang ada di wilayah Puskesmas
pangan lokal. dalam kurun waktu 1 tahun
Persentase Ibu hamil
KEK mendapat makanan
tambahan adalah jumlah
ibu hamil KEK yang
mendapatkan makanan
tambahan terhadap jumlah
ibu hamil KEK yang ada
dikali 100%.
10 Upaya kesehatan persentase balita Balita Gizi Kurang adalah Jumlah balita gizi kurang yang mendapatkan makanan
Gizi gizi kurang anak usia 6 bulan 0 hari tambahan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
mendapatkan sampai dengan 59 bulan 29 waktu 1 tahun
makanan hari denganstatus gizi Kurang -------------------------------------------------------------------- 85%
tambahan --- x 100%
(BB/PB atau Jumlah sasaran balita Gizi kurang yang ada di wilayah
BB/TB - 3 SD sampai Puskesmas
dengan < - 2 SD).
 Makanan Tambahan ah Balita Gizi Kurang
Keterangan : Sasaran Balita Gizi Kurang ada
adalah makanan yang kumulatif dari Januari s.d Desember l
dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi
diluar makanan utama dalam
bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan
tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase balita gizi
kurang mendapat
makanan tambahan
adalah jumlah balita gizi
kurang yang mendapat
makanan tambahan
terhadap jumlah balita gizi
kurang dikali 100%.
V Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
5.1 Pencegahan dan pengendalian penyakit
. menular
1 Pencegahan dan Cakupan Pelayanan Persentase Jumlah Orang
pengendalian Kesehatan Orang Terduga TBC yang Jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan
pelayanan TB sesuai standar di fasyankes dalam
penyakit menular Terduga TB Mendapatkan Pelayanan
kurun waktu satu tahun
TBC Sesuai Standar di X 100% 100%
Wilayah Kerjanya Dalam Jumlah orang terduga TBC yang ada di wilayah
Kurun Waktu Satu Tahun. kerja pada
2 Pencegahan dan Cakupan Jumlah Semua Kasus TB yang
Jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan di
pengendalian Pengobatan Semua Diobati dan Dilaporkan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
penyakit menular Kasus TB antara Perkiraan Jumlah X 100%
Semua Kasus TB (Insiden) Perkiraan jumlah semua kasus TB di wilayah 100%
kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

3 Pencegahan dan Cakupan Angka Jumlah Semua Kasus TB yang

Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan pengobatan
pengendalian Keberhasilan Sembuh dan Pengobatan
lengkap di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
penyakit menular Pengobatan Lengkap di antara Semua tahun
Pasien TB Semua Kasus TB yang Diobati dan X 100% 90%
Kasus Dilaporkan Jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan
diwilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
4 Pencegahan dan Cakupan Pelayanan Persentase seluruh Kelompok
pengendalian Kesehatan Orang Berisiko (Ibu hamil, Pasien Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang
penyakit menular dengan Risiko dengan TB , Populasi Kunci mendapatkan pelayanan sesuai standar di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Terinfeksi HIV (LSL, Waria, Penasun, WPS, X 100%
Pasangan ODHA, Bayi dan Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV di wilayah
Ibu HIV, WBP) Dilakukan kerja puskesmas pada
100%
Pelayanan Pemeriksaan kurun waktu satu tahun yang sama
Skrining HIV Sesuai Standar
pada tahun yang sama

5 Pencegahan dan Cakupan Deteksi Persentase jumlah ibu hamil

pengendalian Dini Sifilis pada yang dilakukan Tes Sifilis
penyakit menular Ibu Hamil sesuai standar di Fasyankes
dalam kurun waktu satu tahun
dibagi jumlah sasaran ibu hamil
yang ada di wilayah kerja
Jumlah ibu hamil yang dites Sifilis sesuai standar
di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
-------------------------------------------------------------- X 100% 100%
Jumlah sasaran ibu hamil yang ada di wilayah kerja
puskesmas pada
kurun waktu satu tahun
6 Pencegahan dan Cakupan Penemuan Persentase penemuan
pengendalian Penderita Pneumonia pada balita yang Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan
penyakit menular Pneumonia Balita dilayani dalam satu tahun di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
dibagi target penemuan 1 tahun
65%
penderita balita pada tahun --------------------------------------------------- X 100%
Jumlah perkiraan kasus pneumonia balita di
yang sama
puskesmas dalam waktu 1 tahun

7 Pencegahan dan Cakupan Persentase jumlah penderita

pengendalian Pelayanan Diare diare semua umur yang Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani di
penyakit menular pada Kasus dilayani dalam satu tahun puskesmas Dalam 1 Tahun
Semua Umur dibagi target penemuan ----------------------------------------------------------- X 100%
penderita semua umur pada Target Penemuan Penderita Diare Semua Umur 100%
tahun yang sama. Target di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
penemuan 10% x IR x Jumlah tahun
penduduk. IR
=insidens rate =270/1000
8 Pencegahan dan Cakupan Persentase LROA di Fasyankes
pengendalian Layanan yang aktif memberikan layanan
Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun
penyakit menular Rehidrasi Oral kepada orang tua/ pengasuh
----------------------------------------------------------- X 100%
Aktif (LROA) bayi/ balita yang datang ke Jumlah LRO di Fasyankes dalam 1 tahun yang
fasyankes untuk melakukan
pengobatan diare; melakukan
kegiatan sosialisasi tentang
diare, penanggulangan diare
90%
yang dapat dilakukan oleh
masyarakat, memberikan
informasi lainnya terkait diare
ke masyarakat, merujuk balita
dengan diare ke
layanan pengobatan bila
diperlukan.
 9 Pencegahan dan Cakupan Deteksi Persentase jumlah ibu hamil
pengendalian Dini Hepatitis B yang dilakukan Tes Hepatitis B
penyakit menular (DDHB) pada Ibu sesuai standar di Fasyankes
Hamil dalam kurun waktu satu tahun
dibagi
jumlah sasaran ibu hamil
yang ada di wilayah kerja.
10 Pencegahan dan Cakupan Persentase jumlah kontak dari
pengendalian Pemeriksaan penderita Kusta yang dilakukan
penyakit menular Kontak pada pemeriksaan sesuai standar di
Penderita Kusta Fasyankes dalam kurun waktu
satu tahun dibagi jumlah
seluruh kontak erat penderita
Kusta, minimal 20 kontak
untuk 1 penderita Kusta, yang
ada di wilayah kerja
11 Pencegahan dan Cakupan Persentase jumlah penderita
pengendalian Pemeriksaan Kusta yang dilakukan
penyakit menular Fungsi Syaraf Pemeriksaan Fungsi Syaraf
(PFS) pada sesuai standar di Fasyankes
Penderita Kusta dalam kurun waktu satu tahun
dibagi jumlah seluruh
penderita Kusta yang ada di
wilayah kerja
Jumlah ibu hamil yang dites Hepatitis B sesuai
standar di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun
----------------------------------------------------------------X 100%
Jumlah sasaran ibu hamil yang ada di wilayah kerja
100%
pada
kurun waktu satu tahun yang sama
Jumlah kontak dari penderita Kusta yang
dilakukan pemeriksaan sesuai standar di
Fasyankes
-------------------------------------------------------------- X 100% 100%
Jumlah seluruh kontak penderita Kusta, minimal 20
kontak untuk 1 penderita Kusta pada kurun waktu
satu
Jumlah penderita Kusta yang dilakukan
Pemeriksaan Fungsi Syaraf sesuai standar di Fasyankes
------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh penderita Kusta pada kurun waktu 100%
satu tahun yang sama
12 Pencegahan dan Cakupan Persentase jumlah rumah/
pengendalian Penemuan dan bangunan yang tidak ditemukan
penyakit menular Penanggulanga n jentik nyamuk dibagi jumlah
Kasus DBD seluruh rumah/ bangunan yang
dilakukan Jumlah rumah/ bangunan yang tidak ditemukan
pengamatan.Pengamatan adanya jentik nyamuk (negatif) pada pengamatan
radius 100 m dari rumah penderita DBD di wilayah
dilakukan dengan radius 100 m
kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
dari rumah penderita ( 20 ------------------------------------------------------------- X 100%
Rumah ) DBD terhadap semua Jumlah seluruh rumah/ bangunan yang
media perairan yang potensial dilakukan pengamatan 95%
sebagai tempat perkembang pada radius 100 m dari rumah penderita DBD
biakan nyamuk Aedes, baik di yang ada
dalam maupun luar rumah.
Setiap media potensial
dilakukan pengamatan jentik
selama 3- 5 menit menggunakan
senter
dan diambil sampel jentiknya
untuk diamati jenis jentiknya.
13 Pencegahan dan Cakupan Persentase Penderita DBD yang
pengendalian ditangani sesuai standar Jumlah penderita DBD yang ditangani sesuai standar di
kejadian wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
penyakit menular Demam diwilayah dal;am kurun waktu
------------------------------------------------------------- X 100%
berdarah 1 tahun dibandingkan dengan Jumlah seluruh kasus kronis Filariasis di wilayah kerja
jumlah penderita DBD yang puskesmas
dengue (DBD) 100%
ditemukan/ dilaporkan dalam pada kurun waktu satu tahun
Ditangani kurun waktu 1 tahun yang sama
sesuai standar
 14 Pencegahan dan Cakupan Jumlah semua kasus kronis
pengendalian Tatalaksana Kasus filariasis dilakukan tata laksana
penyakit menular Filariasis perawatan, minimal 1 kali per Jumlah kasus kronis Filariasis yang dilakukan tata
laksana
semester untuk kasus lama, perawatan sesuai standar oleh Fasyankes
untuk kasus baru ditemukan, X 100%
evaluasi I - 2 minggu setelah Jumlah seluruh kasus kronis Filariasis di wilayah kerja
puskemas 100%
perawatan; evaluasi II - 2
minggu setelah evaluasi I;
evaluasi III - IV - setiap bulan ;
evaluasi V, VI,
VII - setiap 3 bulan, evaluasi
selanjutnya - setiap 6 bulan.
5.2 Pencegahan dan pengendalian penyakit
tidak menular
1 Pencegahan dan Cakupan Setiap warga negara usia 15
Pengendalian Pelayanan tahun sampai 59 tahun
Penyakit Tidak skrining mendapatkan pelayanan
Menular kesehatan pada kesehatan sesuai standar.
usia produktif Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota wajib Jumlah orang usia 15–59 yang mendapat pelayanan
memberikan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun 100%
kesehatan dalam bentuk
------------------------------------------------------- X 100%
edukasi dan skrining
Jumlah orang usia 15–59 tahun yang ada di
kesehatan sesuai standar
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
kepada warga negara usia 15-
1
59 tahun di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun.
2 Pencegahan dan Cakupan Posbindu PTM merupakan
Pengendalian kelurahan yang peran serta masyarakat dalam
Penyakit Tidak melaksanakan Pos melakukan kegiatan deteksi dini
Menular Pembinaan dan pemantauan faktor risiko
Terpadu PTM Utama yang dilaksanakan
(Posbindu ) PTM secara terpadu, rutin, dan
Jumlah Kelurahan di wilayah kerja puskesmas yang
periodik. Faktor risiko penyakit melaksanakan kegiatan posbindu PTM selama 1
tidak menular (PTM) meliputi Tahun
merokok, konsumsi minuman ------------------------------------------------------------ X 100%
beralkohol, pola makan tidak Jumlah Kelurahan yang ada di wilayah kerja
sehat, kurang aktifitas fisik,
obesitas, stres, hipertensi,
hiperglikemi, hiperkolesterol
serta menindak lanjuti secara
100%
dini faktor risiko yang
ditemukan melalui konseling
kesehatan dan segera merujuk
ke fasilitas pelayanan kesehatan
dasar. Kelompok PTM Utama
adalah diabetes melitus (DM),
kanker, penyakit jantung dan
pembuluh darah (PJPD),
penyakit paru obstruktif kronis
(PPOK), dan
gangguan akibat kecelakaan
dan tindak kekerasan
3 Pencegahan dan Cakupan Memberikan pelayanan
Pengendalian Pelayanan kesehatan sesuai standar bagi
Penyakit Tidak Kesehatan penderita hipertensi, dinilai dari Jumlah penderita hipertensi usia ≥15 tahun di
Menular Hipertensi persentase jumlah penderita dalam wilayah kerjanya yang mendapatkan
hipertensi usia 15 tahun keatas pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun
yang mendapatkan pelayanan x100%
kesehatan sesuai standar di Jumlah estimasi penderita hipertensi usia ≥15 tahun
wilayah kerjanya dalam kurun yang berada di dalam wilayah kerjannya
waktu satu tahun.Pelayanan berdasarkan angka prevalensi kab/kota dalam kurun
waktu satu tahun yang sama. 100%
kesehatan penderita hipertensi
sesuai standar
meliputi:
1) Pengukuran tekanan
darah
2) Edukasi
3) Terapi farmakologi

4 Pencegahan dan Cakupan Setiap penderita diabetes

Pengendalian Pelayanan melitus mendapatkan pelayanan
Penyakit Tidak Penderita kesehatan sesuai standar.
Menular Diabetes Melitus mempunyai kewajiban untuk Jumlah penderita Diabetes usia ≥15 tahun di dalam
memberikan pelayanan wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
kesehatan sesuai standar kepada x100%
seluruh penderita Diabetes jumlah estimasi penderita diabetes usia ≥15 tahun yang
Melitus (DM) usia 15 tahun ke berada di dalam wilayah kerjannya berdasarkan angka
atas sebagai upaya pencegahan prevalensi kab/kota dalam kurun waktu satu tahun yang
sama. 100%
sekunder di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu.
Pelayanan kesehatan
penderita diabetes melitus
sesuai standar
meliputi:
1) Pengukuran gula darah;
2) Edukasi
 3) Terapi farmakologi. tahun

5 Pencegahan dan Cakupan Setiap orang dengan gangguan

Pengendalian pelayanan orang jiwa berat mendapatkan
Penyakit Tidak dengan gangguan pelayanan kesehatan sesuai
Menular jiwa berat standar. Pemerintah daerah
Kabupaten/Kota wajib
memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar kepada
Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kab/Kota yang
seluruh orang dengan gangguan
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar
jiwa (ODGJ) berat sebagai dalam kurun waktu satu tahun
upaya pencegahan sekunder di x100%
wilayah kerjanya dalam kurun Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di wilayah kerja
100%
waktu satu tahun.Pelayanan Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama.
kesehatan pada ODGJ berat
sesuai standar bagipsikotik akut
dan Skizofrenia meliputi:1)
Pemeriksaan kesehatan jiwa;2)
Edukasi
3) Terapi farmakologi
4) Rehabilitasi

6 Pencegahan dan Cakupan Penderita Penderita ODGJ dibebaskan

Pengendalian Pasung yang dari pasungan dan mendapatkan
Penyakit Tidak dibebaskan/dan pelayanan kesehatan standar.
Menular mendapatkan pasung adalah satu bentuk Jumlah penderita pasung yang dibebaskan dan
pelayanan pengekangan yang secara mendapatkan pelayanan sesuai standar
diwilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
kesehatan tradisional dipakai di Indonesia,
tahun 100%
tanpa akses pada perawatan ---------------------------------------------------------------x100%
kesehatan jiwa dan layanan Jumlah penderita pasung yang ada di wilayah
pendukung lain, kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
untuk membatasi orang yang
dianggap atau mengalami
 disabilitas psikososial di
dalam atau di luar rumah

5.2 Surveilens dan imunisasi

1 Surveilens dan Cakupan HB0 Cakupan Imunisasi HB0

Imunisasi adalah Kegiatan pelayanan
imunisasi Hepatitis B yang
pertama kali yang
dilaksanakan oleh petugas
puskesmas maupun
jejaringnya terhadap bayi
baru lahir usia 0 - 24 jam
Jumlah bayi baru lahir yang mendapat imunisasi HB 0
oleh petugas puskesmas/ jejaringnya dalam kurun waktu
satu tahun
-------------------------------------------------------------X 100% 95%
Jumlah seluruh sasaran bayi baru lahir di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

2 Surveilens dan Cakupan BCG Cakupan Imunisasi BCG
Imunisasi adalah Kegiatan pelayanan
imunisasi BCG yang
dilaksanakan oleh petugas
puskesmas
maupun jejaringnya terhadap
bayi usia 1 bulan
3 Surveilens dan Cakupan DPT, Cakupan Imunisasi DPT, HB
Imunisasi HB 1 , Hib 1 1, Hib 1 adalah Kegiatan
pelayanan imunisasi DPT,
Hepatitis B setelah yg
pertama , dan Hemophilus
Influenza tipe b pertama
yang dilaksanakan oleh
petugas puskesmas maupun
jejaringnya terhadap bayi
usia 2 bulan sd 1 tahun
Jumlah bayi baru lahir yang mendapat imunisasi BCG
oleh petugas puskesmas/ jejaringnya dalam kurun waktu
1 tahun
-------------------------------------------------------------X 100% 95%
Jumlah seluruh sasaran bayi lahir di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah bayi lahir hidup sd usia 1 tahun yang
mendapat imunisasi DPT, HB 1, Hib 1 oleh
petugas puskesmas/ jejaringnya dalam
kurun waktu 1 tahun
-----------------------------------------------------------X 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi lahir hidup sd 1 95%
tahun di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
4 Surveilens dan Cakupan DPT- Cakupan Imunisasi DPT, HB
Imunisasi HB 2-Hib2 2, Hib 2 adalah Kegiatan
pelayanan imunisasi DPT,
Hepatitis B setelah yg
kedua , dan Hemophilus
Influenza tipe b kedua yang
dilaksanakan oleh petugas
puskesmas maupun
jejaringnya terhadap bayi
usia 3 bulan sd 1 tahun
5 Surveilens dan Cakupan DPT- Cakupan Imunisasi DPT, HB
Imunisasi HB 3-Hib3 3, Hib 3 adalah Kegiatan
pelayanan imunisasi DPT,
Hepatitis B setelah yg
ketiga , dan Hemophilus
Influenza tipe b ketiga yang
dilaksanakan oleh petugas
puskesmas maupun
jejaringnya terhadap bayi
usia 4 bulan sd 1 tahun
6 Surveilens dan Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi
Imunisasi
Polliomyelitis adalah
Kegiatan pelayanan
imunisasi Poliomyelitis
yang dilaksanakan oleh
petugas puskesmas
maupun jejaringnya
terhadap bayi usia 4
bulan sd 1 tahun
Jumlah bayi lahir hidup sd usia 1 tahun yang
mendapat imunisasi DPT, HB 2, Hib 2 oleh
petugas puskesmas/ jejaringnya dalam kurun
waktu 1 tahun
X 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi lahir hidup dalam 95%
kurun waktu 1 tahJumlah seluruh sasaran bayi
lahir hidup sd 1 tahun di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah bayi lahir hidup sd usia 1 tahun yang
mendapat imunisasi DPT, HB 3, Hib 3 oleh
petugas puskesmas/ jejaringnya dalam kurun
waktu 1 tahun
--------------------------------------------------------------- X 100% 95%
JJumlah seluruh sasaran bayi lahir hidup sd 1
tahun di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
Jumlah bayi lahir hidup sd usia 1 tahun yang
mendapat imunisasi OPV 4 oleh petugas
puskesmas/ jejaringnya dalam kurun waktu 1 tahun
----------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi lahir hidup sd 1 tahun 95%
di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
 7 Surveilens dan Cakupan IPV Cakupan Imunisasi IPV
Imunisasi adalah Kegiatan pelayanan Jumlah bayi lahir hidup sd usia 1 tahun yang
imunisasi IPV (Inactive mendapat imunisasi IPV oleh petugas
puskesmas/ jejaringnya dalam kurun waktu
Polio Vaccine) yang
1 tahun
dilaksanakan oleh petugas 95%
X 100%
puskesmas maupun Jumlah seluruh sasaran bayi lahir hidup sd 1
jejaringnya terhadap bayi tahun di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
usia 4 bulan sd 1 tahun waktu 1 tahun

8 Surveilens dan Cakupan Campak Cakupan Imunisasi MR

Imunisasi - Rubella (MR) adalah Kegiatan pelayanan Jumlah bayi lahir hidup sd usia 1 tahun yang
imunisasi Campak Rubella mendapat imunisasi MR oleh petugas
yang dilaksanakan oleh puskesmas/ jejaringnya dalam kurun waktu
1 tahun 95%
petugas puskesmas maupun
jejaringnya terhadap bayi ------------------------------------------------------------ X 100%
usia 9 bulan sd 1 tahun Jumlah seluruh sasaran bayi lahir hidup sd 1
tahun di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
9 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi BIAS DT
Imunisasi Imunisasi BIAS adalah Kegiatan pelayanan Jumlah siswa/i SD kelas 1 yang mendapat imunisasi
DT imunisasi Difteri Tetanus DT oleh petugas puskesmas/ jejaringnya dalam kurun
waktu 1 tahun
yang dilaksanakan oleh ------------------------------------------------------------X 100% 95%
petugas puskesmas maupun Jumlah seluruh siswa/i kelas 1 SD/MI di
jejaringnya terhadap anak wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
sekolah kelas 1 SD 1 tahun

10 Surveilens dan Cakupan BIAS Cakupan Imunisasi BIAS Td Jumlah siswa/i SD/MI kelas 1 yang
Imunisasi Td adalah Kegiatan pelayanan mendapat imunisasi Td oleh petugas
imunisasi Tetanus difteri puskesmas/ jejaringnya dalam kurun waktu
yang dilaksanakan oleh 1 tahun 95%
petugas puskesmas maupun ------------------------------------------------------------ X 100%
jejaringnya terhadap anak Jumlah seluruh siswa/i kelas 2 dan 5
sekolah kelas 2 dan 5 SD SD/MI di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
11 Surveilens dan Cakupan BIAS Cakupan Imunisasi MR
Imunisasi MR adalah Kegiatan pelayanan
imunisasi Campak Rubella
yang dilaksanakan oleh
petugas puskesmas maupun
jejaringnya terhadap anak
sekolah kelas 1 SD
12 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi
Imunisasi Pelayanan Pelayanan Imunisasi Ibu
Imunisasi Ibu Hamil Td 2+ adalah Kegiatan
Hamil TT2+ pelayanan imunisasi Tetanus
Toxoid setelah pemberian
pertamayang dilaksanakan
oleh petugas puskesmas
maupun jejaringnya
terhadap ibu hamil
13 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi Dasar
Imunisasi Kelurahan Lengkap adalah Kegiatan
Universal Child pelayanan imunisasi
Immunization Hepatitis B, BCG, DPT,
(UCI) OPV, Hib, IPV dan MR
yang dilaksanakan oleh
petugas puskesmas maupun
jejaringnya terhadap bayi
baru lahir sd usia 1 tahun
Jumlah siswa/i SD/MI kelas 1 yang
mendapat imunisasi MR oleh petugas
puskesmas/ jejaringnya dalam kurun waktu
1 tahun 95%
------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh siswa/i kelas 1 SD/MI di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
1 tahun
Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi Td
2+ oleh petugas puskesmas/ jejaringnya dalam
kurun waktu 1 tahun
------------------------------------------------------------ X 100%
Jumlah seluruh sasaran ibu hamil di wilayah kerja 80%
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah kelurahan yang mendapat imunisasi dasar
lengkap oleh petugas puskesmas/ jejaringnya
dalam kurun waktu 1 tahun
------------------------------------------------------------ X 100%
Jumlah seluruh kelurahan di wilayah kerja puskesmas 80%
dalam kurun waktu 1 tahun
14 Surveilens dan Cakupan Cakupan pelayanan
Imunisasi Imunisasi Dasar imunisasi Hepatitis B, Jumlah bayi lahir hidup sd usia 1 tahun yang
Lengkap Polio, Tuberkulosis, DPT, mendapatkan imunisasi 1 dosis BCG, 3 dosis DPT, 4 dosis
Hib dan MR sesuai dengan polio, 4 dosis hepatitis B, 1 dosis campak di wilayah kerja
jadwalnya puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
X 100%
95%
Jumlah seluruh sasaran bayi lahir hidup dalam
kurun waktu 1 tahun

15 Surveilens dan Cakupan Sistem Cakupan pemantauan

Imunisasi Kewaspadaan perkembangan trend suatu Jumlah laporan SKDR yang diinput dalam aplikasi oleh
Dini dan Respon penyakit menular potensial petugas puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
(SKDR) ---------------------------------------------------------- X 100% 100%
KLB/wabah dari waktu ke 48
waktu (periode mingguan)

16 Surveilens dan Cakupan Cakupan

Imunisasi Pengendalian pengendalian/penanggula
Kejadian Luar Jumlah kasus KLB di wilayah tertentu di wilayah
ngan Kejadian Penyakit / kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Biasa (KLB) penderita mencegah X 100%
perluasan kejadian dan Jumlah kasus KLB yang ditanggulangi di wilayah kerja
100%
timbulnya penderita atau puskesmas dalam kururn waktu 1 tahun
kematian baru pada suatu
kejadian luar biasa yang
sedang terjadi dalam kurun
waktu satu tahun
18 Surveilens dan cakupan vaksinasi
Jumlah sasaran usia > 60 tahun yang mendapatkan
Imunisasi Covid- 19 dosis 1 vaksinasi Covid -19 dosis 1 di wilayah kerja
pada lansia puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
----------------------------------------------------------- X 100% 100%
jumlah seluruh penduduk usia >60 tahun di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
19 Surveilens dan cakupan vaksinasi
Imunisasi Jumlah sasaran usia > 60 tahun yang mendapatkan
Covid- 19 dosis 2 vaksinasi Covid -19 dosis 2 di wilayah kerja puskesmas
pada lansia dalam kurun waktu 1 tahun
--------------------------------------------------------- X 100% 100%
jumlah seluruh penduduk usia >60 tahun di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun

20 Surveilens dan cakupan vaksinasi Jumlah sasaran usia > 6 tahun yang mendapatkan
Imunisasi Covid- 19 dosis 1 vaksinasi Covid -19 dosis 1 di wilayah kerja puskesmas
pada usia>6 tahun dalam kurun waktu 1 tahun
--------------------------------------------------------- X 100% 100%
jumlah seluruh penduduk usia >6 tahun di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

21 Surveilens dan cakupan Jumlah sasaran usia > 6 tahun yang mendapatkan
Imunisasi vaksinasi Covid- vaksinasi Covid -19 dosis 2 di wilayah kerja puskesmas
19 dosis 2 pada dalam kurun waktu 1 tahun
-------------------------------------------------------- X 100% 100%
usia>6 tahun jumlah seluruh penduduk usia >6 tahun di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
22 Surveilens dan Cakupan
Jumlah pemeriksaan covid-19 di wilayah
Imunisasi Testing kasus tertentu dalam kurun waktu satu
Covid-19 minggu 100%
------------------------------------------------------ x100%
1/1000 x jumlah penduduk di wilayah tertentu
dalam waktu 1 minggu
23 Surveilens dan Cakupan
Imunisasi Jumlah Pasien terkonfirmasi Covid-19 yang
Treatment kasus mendapatkan pengobatan di wilayah kerja
Covid-19 puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun 100%
x100%
jumlah seluruh pasien terkonfirmasi positif Covid-
19 di wilayah kerja Puskesmas
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

I Pelayanan
Kesehatan
Tradisional
1 Pelayanan Cakupan Pembinaan penyehat
Kesehatan Pembinaan Upaya tradisional adalah upaya yang
Tradisional Kesehatan dilakukan oleh puskesmas
komplementer Tradisional berupa inventarisir,
Jumlah penyehat tradisional yang dibina
identifikasi, dengan aplikasi
petugas Puskesmas di
Gan Hattra, pencatatan dan wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
pelaporan kunjungan klien, X 100% 100%
serta fasilitasi rekomendasi Jumlah penyehat tradisional seluruhnya di wilayah
registrasi kesehatan tradisional Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun
waktu satu tahun.

2 Cakupan Penyehat Cakupan Penyehat Tradisional

Tradisional Terdaftar/Berizin adalah
Terdaftar/Berizin persentase penyehat tradisional
yang terdaftar atau berizin
(yang mempunyai STPT/
STRKT) di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu
tahun
3 Cakupan Cakupan kelompok TOGA
Pembinaan yang dibina oleh petugas
Kelompok puskesmas yang berada di
Tanaman Obat wilayah kerja puskesmas dalam
dan Keluarga kurun wakti satu tahun
(TOGA)
Jumlah penyehat tradisional yang terdaftar di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
X 100%
Jumlah penyehat tradisional yang ada di 80%
wilayah Puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah Kelompok TOGA yang dibina petugas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun 70%
---------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah Kelompok TOGA seluruhnya di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
 4 Cakupan Cakupan Puskesmas yang
Puskesmas yang melakukan pelayanan Jumlah Puskesmas yang melakukan pelayanan
melakukan kesehatan tradisional adalah tradisional
pelayanan jumlah puskesmas yang ------------------------------------------------ X 100%
100%
Jumlah puskesmas
kesehatan melakukan pelayanan
tradisional tradisional

II Kesehatan Olah
raga
1 Kesehatan Olahraga Cakupan jamaah Cakupan penilaian kebugaran
Jumlah jemaah haji yang diperiksa kebugaran di wilayah
haji yang jasmani bagi semua calon kerja puskesmas pada waktu satu tahun
diperiksa jemaah haji di wilayah kerja --------------------------------------------------------------X 100% 100%
kebugaran puskesmas Jumlah jemaah haji di wilayah kerja puskesmas dalam
waktu satu tahun

III Kesehatan Kerja

1 Kesehatan Kerja Jumlah Pos UKK Cakupan Pos UKK baru yang
yang terbentuk di terbentuk pada kelurahan di Jumlah Pos UKK yang terbentuk di wilayah
wiayah kerja wilayah kerja Puskesmas dalam kerja puskesmas
Puskesmas 1 tahun 100%
--------------------------------------------------- x 100%
Jumlah Kelurahan Yang ada di wilayah kerja puskesmas

2 Kesehatan Kerja Jumlah Pos UKK Cakupan Pos UKK yang

yang ada di sudah terbentuk dan Jumlah Pos UKK di wilayah kerja puskesmas
wilayah kerja mendapatkan pembinaan yang dilakukan pembinaan
Puskesmas yang pada kelurahan di wilayah ----------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh Pos UKK yang ada di wilayah
100%
dilakukan kerja Puskesmas
kerja puskesmas
pembinaan

V Kesehatan Gigi dan

Mulut
5 Kesehatan Gigi Cakupan Prosentase UKBM yang Jumlah UKBM yang mendapat pembinaan kesehatan
dan Mulut Pembinaan mendapatkan pembinaan dari gigi dan mulut di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
Kesehatan Gigi di petugas Puskesmas di wilayah waktu 1 tahun
Masyarakat kerja Puskesmas dalam kurun -------------------------------------------------------------X 100% 61%
Jumlah UKBM yang ada di wilayah kerja Puskesmas
waktu setahun dalam kurun

Cakupan Kegiatan untuk mengubah

Pembinaan perilaku mereka dari kurang
Kesehatan Gigi menguntungkan menjadi
dan Mulut di SD/ menguntungkan terhadap
MI kesehatan gigi pada suatu
sekolah. Kegiatannya meliputi
pemberian Dental Health
Education dan
gerakan sikat gigi massal
Cakupan Prosentase siswa SD/MI yang
Pemeriksaan mendapatkan pemeriksaan
Kesehatan Gigi kesehatan gigi dan mulut dari
dan Mulut Siswa petugas Puskesmas dalam
SD/ MI kurun waktu satu tahun (Kelas
1)
Jumlah SD/ MI yang mendapat pembinaan kesehatan
gigidan mulut oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
------------------------------------------------------------ X 100% 81%
Jumlah seluruh SD/ MI yang berada di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah siswa SD/ MI kelas 1 yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut oleh petugas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
X 100%
Jumlah semua siswa SD/ MI kelas 1 yang berada di 81%
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun

Cakupan Prosentase siswa SD/MI yang

Penanganan mendapatkan penanganan Jumlah siswa SD/ MI yang mendapat penanganan
Siswa SD/ MI berupa perawatan gigi oleh oleh petugas Puskesmas di Puskesmas dalam kurun
yang waktu 1 tahun
petugas di Puskesmas
Membutuhkan ---------------------------------------------------------- X 100% 100%
Jumlah siswa SD/ MI yang membutuhkan perawatan
Perawatan Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Kesehatan Gigi
dan Mulut
 UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN
I Rawat jalan
1 Rawat Jalan Cakupan rawat Cakupan rawat jalan
jalan peserta adalah jumlah kunjungan Jumlah kunjungan baru peserta JKN di Puskesmas
JKN rawat jalan dalam kurun waktu 1 tahun
kasus ( baru X 100%
15%
) rawat jalan di sarana Jumlah peserta JKN dalam kurun waktu 1 tahun

kesehatan strata
pertama
2 Rawat Jalan Cakupan Presentase kelengkapan
kelengkapan pengisian rekam medis pada
pengisian Rekam seluruh pasien Puskesmas Jumlah rekam medis pasien yang terisi lengkap
di Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Medis pada pasien pada kurun waktu satu tahun ------------------------------------------------------------------------
kunjungan dibanding dengan jumlah ------------ X 100% 81%
rawat jalan di seluruh kunjungan pasien di Jumlah kunjungan seluruh pasien di Puskesmas
Puskesmas Puskesmas pada kurun dalam kurun waktu
waktu satu tahun
3 Rawat Jalan Cakupan Prosentase kunjungan pasien b
kunjungan rawat pengamatan, diagnosa, pengob Jumlah kunjungan baru pasien rawat jalan klinik
jalan gigi pelayanan kesehatan gigi dan m gigi Puskesmas danjaringannya yang berasal dari
wilayah kerja Puskesmas dalam kurunwaktu 1
tahun
X 100% 81%
4% jumlah penduduk dalam wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

II Pelayanan PONED
 1 Pelayanan PONED Cakupan Asuhan Cakupan asuhan
Keperawatan Jumlah pasien rawat inap PONED (baru dan lama) di
Individu pada
keperawatan pada Puskesmas yang mendapat ASKEP dalam kurun waktu 1
Pasien Poned individu pada pasien tahun
------------------------------------------------------------- X 100%
PONED adalah Jumlah total pasien yang dirawat di Puskesmas Rawat
Inap selama periode 1 tahun
presentase jumlah pasien 100%
rawat inap yang
mendapat asuhan
keperawatan individu
di puskesmas dalam
periode satu tahun
2 Pelayanan PONED BOR ( Bed Persentase pemakaian
Occupancy Ratio Jumlah hari perawatan
= Angka
tempat tidur di ----------------------------------------------------------- X 100%
penggunaan puskesmas PONED pada (Jumlah tempat tidur tersedia X jumlah hari pada
76%
satuan waktu tertentu)
tempat tidur) satuan waktu tertentu ( 1
tahun )
3 Pelayanan PONED ALOS ( Average Rata-rata lamanya pasien
Lenght of Stay =
Rata-rata
dirawat, target 2 hari Jumlah lama dirawat
--------------------------------------------------------- X 100%
2 hari
lamanya pasien Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
dirawat)

III Pencegahan dan

Pengendalian
Infeksi
 1 Pencegahan dan Cakupan kebersihan tangan dilakukan
Pengendalian Infeksi Kepatuhan dengan mencuci tangan
Kebersihan menggunakan sabun dan air
Tangan mengalir bila tangan tampak jumlah tindakan kebersihan tangan yang
kotor atau terkena cairan tubuh dilakukan
------------------------------------------------- X 100%
atau menggunakan alkohol
jumlah total peluang kebersihan tangan
(alkohol based on handrub) yang seharusnya dilakukan dalam periode 85%
dengan kandungan alkohol 60- observasi
80 persen bila tangan tidak
tampak kotor. kebersihan tangan
dilakukan dengan 5 indikasi dan
langkah kebersihan tangan
menurut WHO

2 Pencegahan dan Cakupan kepatuhan penggunaan APD

pengendalian infeksi Kepatuhan adalah kepatuhan petugas dalam
Penggunaan APD menggunakan APD dengan tepat
sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang
memungkinkan tubuh atau
membran mukosa terkena atau
terpercik darah atau cairan tubuh
atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis resiko jumlah petugas yang patuh menggunakan 100%
APD sesuai indikasi dalam periode observasi
Penilaian kepatuhan --------------------------------------------------------- X 100%
jumlah seluruh petugas yang terindikasi
penggunaan APD adalah
menggunakan APD dalam periode
penilaian terhadap petugas observasi
dalam menggunakan APD
sesuai indikasi dengan tepat
saat memberikan pelayanan
kesehatan pada periode
observaso
 APD adalah perangkat alat
yang dirancang sebagai
penghalang terhadap penitrasi
Zat, partikel padat, cair atau
udara untuk melindungi
pemakainya dari
cedera atau penyebaran
infeksi atau penyakit
IV Keselamatan
Pasien
1 Keselamatan Pasien Cakupan pelaporan insiden keselamatan jumlah pelaporan insiden keselamatan pasien ke
Pelaporan pasien kedalam aplikasi dalam aplikasi mutufasyankes.kemkes.go.id yang
Insiden kemenkes yang dilakukan dilakukan setiap bulan dalam waktu 1 tahun 100%
Keselamatan setiap bulan --------------------------------------------------------- X 100%
Pasien 12

2 Keselamatan Pasien Cakupan Identifikasi pasien secara benar

kepatuhan adalah proses identifikasi yang
Identifikasi dilakukan pemberi pelayanan
Pasien dengan menggunakan minimal
dua penmanda identitas seperti
jumlah pemberi layanan yang dilakukan identifikasi
: nama, tanggal lahir, nomor
secara benar dalam periode observasi
relam medik, NIK X 100%
jumlah pemberi pelayanan yang di observasi dalam 100%
identifikasi dilakukan dengan periode observasi
cara visual atau verbal

identifikasi dilakukan secara

bebar setiap tindakan
intervensi pasien
Perawatan Kesehatan Masyarakat

1 Perawatan Kunjungan Rawat Jumlah pasien rawat jalan

Kesehatan Jalan Umum dalam gedung yang Jumlah pasien yang mendapat asuhan keperawatan
Masyarakat mendapat mendapat asuhan langsung oleh perawat pada rawat jalan
---------------------------------------------------------------X 100%
Askep Individu keperawatan individu Jumlah pasien yang dilakukan pengkajian & 100%
langsung oleh perawat pemeriksaan fisik oleh perawat pada kunjungan rawat
jalan & IGD di Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun

2 Perawatan Cakupan keluarga Jumlah keluarga yang

Kesehatan resiko tinggi mendapat asuhan keperawatan
Masyarakat mendapat Askep keluarga dan
Jumlah keluarga yang mendapat ASKEP Keluarga di
keluarga terdokumentasikan melalui
wilayah kerja Puskesmas
askep keluarga sesuai dengan X 100%
permasalahan yang ditemukan Jumlah sasaran keluarga yang bermasalah kesehatan 80%
termasuk tindak lanjut dan tercacat dalam register R1 Perkesmas dalam kurun
permasalahan pada indikator waktu 1 tahun
Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan
Keluarga
3 Perawatan Cakupan Keluarga Cakupan hasil akhir tingkat
Kesehatan Mandiri III dan IV kemandirian Keluarga ( KM III Jumlah keluarga rawan yang dibina yang memenuhi
Masyarakat pada semua kasus dan IV) pada keseluruhan kriteria KM III & IV diwilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
keluarga dalam mengatasi
------------------------------------------------------------X 100% 100%
masalah kesehatannya, setelah Seluruh keluarga rawan yang ada di wilayah
mendapatkan askep keluarga kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
minimal 4 kali kunjungan .
4 Perawatan Cakupan Keluarga Cakupan hasil akhir tingkat
Kesehatan dengan TBC yang kemandirian Keluarga ( KM III Jumlah KM III & IV pada keluarga dengan
penderita TBC wilayah Puskesmas dalam kurun
Masyarakat mencapai (KM III dan IV) pada keluarga dengan waktu 1 tahun
dan IV) setelah penderita TBC , setelah X 100%
Jumlah keluarga yang anggota keluarganya terdapat
100%
minimal 4 kali mendapatkan askep keluarga
kunjungan rumah minimal 4 kali kunjungan . penderita
TBC di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
.

5 Perawatan Cakupan Keluarga Cakupan hasil akhir tingkat

Jumlah KM III & IV pada keluarga dengan penderita
Kesehatan Mandiri (KM III kemandirian Keluarga ( KM III
hipertensidi wilayah Puskesmas dalam kurun waktu 1
Masyarakat dan IV) dan IV) pada keluarga tahun
pada keluarga dengan penderita Hipertensi --------------------------------------------------------------X 100% 100%
dengan Hipertensi , setelah mendapatkan askep Jumlah keluarga yang anggota keluarganya terdapat
yang mendapat keluarga minimal 4 kali penderita Hipertensi di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu
askep kunjungan .
keluarga .
6 Perawatan Cakupan hasil akhir tingkat
Kesehatan kemandirian Keluarga ( KM III Jumlah KM III & IV pada keluarga dengan penderita
Masyarakat dan IV) pada keluarga dengan ODGJ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
cakupan keluarga penderita Orang dengan 1 tahun
mandiri (kmiii dan gangguan Jiwa (ODGJ) , setelah ------------------------------------------------------------- X 100% 100%
iv) pada odgj yang Jumlah keluarga yang anggota keluarganya terdapat
mendapatkan askep keluarga
penderita
mendapatkan minimal 4 kali kunjungan . ODGJ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
askep keluarga
7 Perawatan Cakupan Jumlah kelompok Resiko tinggi
Kesehatan Kelompok Resiko ( prolanis, kelompok bumil resti, Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah kerja
Masyarakat tinggi mendapat kelompok balita resti dll) yang Puskesmasyang mendapatkan ASKEP kelompok pada
kurun waktu 1 tahun
Askep mendapat askep kelompok oleh 25%
------------------------------------------------------------ X 100%
petugas puskesmas Kelompok resiko tinggi yang ada dan tercatat pada
buku register
 8 Perawatan Jumlah desa/ kelurahan/RW
Kesehatan yang mendapat asuhan Jumlah Desa atau Kelurahan atau RW atau RT yang
Masyarakat keperawatan komunitas oleh mendapat ASKEP komunitas pada kurun waktu 1
Cakupan perawat termasuk tahun
masyarakat/Desa ----------------------------------------------------------- X 100% 25%
mendapat Askep Jumlah Desa atau Kelurahan atau RW atau RT
Komunitas minimal 1 mendapat ASKEP komunitas dalam
kurun waktu 1 tahun

9 Perawatan Persentase Persentase kunjungan pasien ke

Kesehatan kunjungan pasien Sentra keperawatan aktif adalah
Jumlah kunjungan pasien Sentra Keperawatan
Masyarakat ke Sentra Jumlah kunjungan pasien ke
------------------------------------------------------- X 100%
keperawatan aktif Sentra Keperawatan untuk 10% Jumlah kunjungan Puskesmas
mendapatkan pelayanan baik
preventif, promotif, caretif atau
rehabilitatf di puskesmas, 10%
dimana hari buka pelayanan
Sentra Keperawatan minimal 1
kali
perminggu , dan kontinyu
sepanjang tahun.

Pelayanan Kefarmasian
1 Pelayanan Persentase Tersedianya obat esensial di
Kefarmasian ketersediaan obat Puskesmas yang ditetapkan Ketersediaan 80% dari 40 item obat esensial
esensial di sebagai obat indikator untuk yang ditetapkan sebagai obat indikator
------------------------------------------------------ X 100%
Puskesmas pelayanan kesehatan dasar 40
40
item obat esensial di Puskesmas
:
1. Albendazol tab/ Pirantel
pamoat
2. Allopurinol Batas toleransi ketersediaan obat
3. Amlodipin / Kaptopril indikator adalah 80% 90%
4. Amoxicillin 500 mg Jika ≥ 80 %, maka persentase
5. Amoxicillin sirup capaian indikator kinerja
6. Antasida tablet kunyah/ ketersediaan obat adalah 100 %
Antasida suspensi
Jika < 80 %, maka persentase
7. Asam askorbat(Vitamin c)
8. Asiklovir capaian indikator kinerja
9. Betametason salep
10. Deksametason tablet /
injeksi
11. Diazepam injeksi 5
mg/ml,
12. Diazepam,
13.Dihidroartemsin+piperakui n
(DHP) dan primaquin,14.
Difenhidramin Inj. 10
mg/ml,15.Epinefrin (Adrenalin)
injeksi 0,1 % (sebagai
HCl),16.Fitomenadion (Vitamin
K) injeksi,17.Furosemid 40
mg/Hidroklorotiazid (HCT)
,18.Garam Oralit
serbuk,19.Glibenklamid/Metfo
rmin ,20. Hidrokortison
krim/salep,
21. Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi tablet/Kotrimoksazol
suspensi,22. Lidokain inj,23.
Magnesium Sulfat injeksi,24.
Metilergometrin Maleat injeksi
0,200 mg-1 ml,25 .Natrium
Diklofenak ,26. OAT FDC Kat
1,27. Oksitosin injeksi,28.
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
,29. Parasetamol 500 mg,30.
Prednison 5 mg
 31. Ketokonazole tablet 200
mg,
32. Retinol 100.000/200.000
IU,
33. Salbutamol,
34. Salep Mata/Tetes Mata
Antibiotik,
35. Chlorpheniramine Maleat
talet 4 mg,
36. Siprofloksasin,
37. Tablet Tambah Darah,
38. Amitriptilin tablet salut 25
mg (HCl)
39. Vitamin B6 (Piridoksin),
40. Zinc 20 mg
2. Pelayanan Persentase Tersedianya vaksin Imunisasi
Kefarmasian ketersediaan Dasar Lengkap (IDL) di
vaksin Imunisasi Puskesmas untuk program
Dasar Lengkap pelayanan kesehatan dasar.
(IDL) Ketersediaan Vaksin Ketersediaan 5 vaksin Imunisasi Dasar Lengkap
5 Vaksin esensial di (IDL) yang ditetapkan sebagai vaksin indikator
Puskesmas : ------------------------------------------- X 100% 100%
1. Vaksin Hepatitis B 5
2.Vaksin BCG
3. Vaksin DPT-HB-HIB
4. Vaksin Polio
5 Vaksin Campak/Campak
Rubella
3 Pelayanan Persentase Persentase penggunaan Jumlah resep yang menggunakan antibiotik pada
penatalaksanaan kasus ISPA non
Kefarmasian penggunaan obat antibiotik pada penatalaksanaan
Pneumonia dalam kurun waktu 1 tahun
yang rasional pada kasus ISPA non-pneumonia X 100%
kasus ISPA non (ISPA atas dan batuk pilek atau Jumlah seluruh resep pada penatalaksanaan
pneumonia Common Cold)Kode ICD 10 = kasus ISPA non pneumia dalam kurun waktu
J00. 1
J01, J04, J05, J06, J10, J11 tahun
100%
Batas toleransi penggunaan antibiotik pada
kasus ISPA non pneumonia adalah 20%
Jika ≤ 20 %, maka persentase capaian indikator
kinerja POR adalah 100 %
Jika > 20 %, maka persentase capaian indikator
kinerja POR adalah sesuai hasil perhitungan

4 Pelayanan Persentase Persentase penggunaan Jumlah resep yang menggunakan

Kefarmasian penggunaan obat antibiotik pada antibiotik pada penatalaksanaan kasus
Diare non spesifik
yang rasional pada penatalaksanaan kasus Diare non X 100%
kasus Diare spesifik Jumlah seluruh resep pada
penatalaksanaan kasus Diare non
non spesifik Spesifik dalam kurun waktu 1 tahun
Kode ICD 10 Diare = A09 dan
K52 Batas toleransi penggunaan antibiotik pada 100%
kasus Diare non spesifik adalah 8%
Jika ≤ 8 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 100 %
Jika > 8 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah sesuai hasil
5 Pelayanan Persentase Persentase kesesuaian item
Jumlah item obat yang sesuai dengan Formularium
Kefarmasian kesesuaian obat obat dengan Formularium
Nasional di Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
dengan Nasional FKTP ----------------------------------------------------------- X 100%
Formularium Jumlah seluruh item obat yang ada di 95%
Nasional Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
6 Pelayanan Persentase Puskesmas yang melaksanakan
Kefarmasian Puskesmas yang pelayanan kefarmasian sesuai Jumlah pasien Hipertensi, Diabetes Melitus
melaksanakan standar adalah Puskesmas yang dan Tuberculosisyang mendapatkan konseling
pelayanan melaksanakan pemberian -----------------------------------------------------------X 100%
kefarmasian konseling yang terdokumentasi Jumlah 5% dari total pasien Hipertensi, 65%
khususnya dan dilakukan oleh tenaga Diabetes Melitus dan Tuberculosis yang ada di
Puskesmas
pemberian Apoteker di Puskesmas
konseling sesuai
standar
Pelayanan
Laboratorium
1 Pelayanan Cakupan Cakupan jumlah
Laboratorium pemeriksaan
laboratorium
seluruh pemeriksaan
Puskesmas laboratorium Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan
laboratorium diPuskesmas dalam kurun waktu 1
puskesmas adalah tahun
jumlah pemeriksaan X 100%
Jumlah kunjungan pasien yang disarankan untuk
laboratorium melakukan pemeriksaan laboratorium di 81%
dibandingkan dengan Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
jumlah kunjungan
pasien yang disarankan
pemeriksaan
laboratorium
 SKALA
NO JENIS VARIABEL Sumber
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya
a.2

Ada RUK , disusun berdasar kan Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada
Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa dan analisa dan analisa dan
Tidak menyusun
analisa situasi dan perumusan masalah perumusan masalah perumusan perumusan masalah
masalah

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan Ya, terinci sebagian Ya, terinci Ya, terinci
Tidak menyusun
lengkap kecil sebagian besar semuanya
a.4 Melaksanakan mini lokakarya Tidak
bulanan melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
a.5 Melaksanakan mini lokakarya Tidak
tribulanan melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun
sebelumnya, mengirimkan ke Dinas
Kesehatan Kab/kota dan mendapat
feedback dari Dinas kesehatan Membuat dan Membuat,
Kab/kota Membuat tapi mengirimkan mengirimkan dan
Tidak membuat tidak tetapi tidak mendapat
mengirimkan mendapat feedback dari
feedback Dinkes Kab/Kota
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Membuat daftar / catatan
kepegawaian seluruh petugas / Daftar
Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom
berisi : (dibuktikan denganbukti fisik)•
Nomor, Nama, dan NIP
•Pangkat/Golongan
•TMTPangkat/Golongan
•Statuskepegawaian (jabatan Ada , 3 item (no Ada , 5 item (no Ada , 8 item (no 1-
Fungsional/ Jabatan Pelaksana) Tidak ada
1-3) 1-5) 8)
•JenjangJabatan
•PendidikanTerakhir
• Umur
• Status Perkawinan
 b.2 Puskesmas mempunyai arsip
kepegawaian seluruh petugas (semua item
dibuktikan dengan arsip):
• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS• FC SK
Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak
Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama
Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item
dalam Jabatan Fungsiona
l• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK)
bagi tenaga fungsional
• FC DP3
•FCSertifikat
Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3
Puskesmas mempunyai Struktur Ada , tidak sesuai Ada , tidak
Tidak ada Ada, lengkap
Organisasi yang jelas dan lengkap: ketentuan lengkap

b.4
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan
tanggung jawab seluruh petugas Ada , 3 item
: Ada , 3 item ( Ada , 3 item
(kurang sesuai
Tidak ada Kurang sesuai (sesuai
kompetensi, tidak
· Adanya uraian tugas pokok sesuai kompetensi) kompetensi)
di tandatangani)
tanggung jawab untuk seluruh petugas;
 · Adanya uraian tugas pokok sesuai
dengan kompetensi (sesuai dengan
jenjang jabatan fungsional) dan
ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja
bulanan dan tahunan bagi setiap petugas
sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab:
·1. Rencana kerja bulanan ada bagi
seluruh petugas
·2. Rencana kerja tahunan bagi
seluruh petugas Ada , 1 item ( Ada , 2 item (
· 3. Rencana kerja bulanan ada bagi Tidak ada Ada , 1 item ( no.5)
no.5) no3 dan 4)
50% - <100% petugas
·4. Rencana kerja tahunan ada untuk
50% - <100 % petugas
·5. Rencana kerja bulanan dan atau
tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %)
b.6 Kepala tata usaha Puskesmas
melakukan pembinaan kepada
petugas dengan cara :
· penilaian DP3, memenuhi 2 memenuhi 3 memenuhi 4 aspek
Tidak ada aspek tersebut aspek tersebut tersebut dan tepat
· pemberian penghargaan, dan tepat waktu dan tepat waktu waktu
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
 b.7
Puskesmas melakukan input data Input data pada update input update input data
system informasi data SDM tidak ada aplikasi tidak data sebagian lengkap pada
Kesehatan update pada aplikasi aplikasi

b.8 data lengkap (keadaan

Puskesmas mempunyai data
hanya data data kebutuhan dan kebutuhan
keadaan, kebutuhan Nakes/Non
tidak ada kebutuhan/ keadaan dan keadaan Nakes/Non Nakes,
Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai
saja tidak lengkap PNS/Non PNS)
Permenkes 33 Tahun 2015
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi
data SDM Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non
PNS, Jafung/Pelaksana) tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting

b.10 Puskesmas mempunyai rencana

peningkatan kompetensi seluruh
petugas : memenuhi, 2
memenuhi, 1 memenuhi, 2
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tidak ada aspek tidak
aspek aspek lengkap
tahunan; lengkap
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan
pengelolaan jabatan fungsional untuk
seluruh pejabat fungsional : memenuhi, 3
memenuhi, 2 memenuhi, 4
·Mempunyai peraturan yang mendasari tidak ada aspek tidak
aspek aspek lengkap
pengelolaan Angka Kredit lengkap
seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
 ·Mempunyai arsip surat pengajuan
DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;

·Mempunyai arsip SK PAK dan

DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan
dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat
fungsional.
b.12
Puskesmas mempunyai data tenaga
Ada, jumlah dan Ada, jumlah dan
kesehatan yang melakukan praktik Tidak ada Ada, jumlah saja
nama nama
mandiri di wilayah kerja puskesmas

b.13
Puskesmas memiliki 9 jenis tenaga
Tidak ada ada 9 jenis tenaga
sesuai dengan PMK 43 tahun 2019

b.14 Puskesmas mempunyai daftarInstitusi

Pendidikan Kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, Ada, jumlah dan Ada, jumlah , nama
Tidak ada Ada, jumlah saja
nama dan lokasi• 7 = Ada;jumlah dan nama dan lokasi
nama• 4 = Ada; jumlah
saja• 0 = tidak ada
b.15
Ada pembagian tugas dan
Tidak ada ada
tanggungjawab tenaga puskesmas

b.16
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Tidak
Dilaksanakan
kesehatan dilaksanakan
C. Manajemen keuangan dan
BMN/BMD
c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan
administrasi keuangan terdiri dari Buku
Ada , hanya satu
Kas Umum, Rincian belanja, Tidak ada Ada 2 dokumen ada lengkap
(hanya BKU)
Register /lembaran penutupan kas
perbulan .
c.2 Ada, ditanda
Berita acara pemeriksaan kas
Ada, tapi tidak di tangani KPA,
pertriwulan (Permendagri no 13 th
tidak ada tanda tangani oleh tapi tidak langkap
2006 ttg Pegelolaan keuangan
KPA dilampiri print
daerah) out rekening
c.3
Kepala Puskesmas melakukan Melaksanakan
Tidak Melaksanakan Melaksanakan
pemeriksaan keuangan secara setiap 6 bulan
melakukan setiap triwulan setiap bulan
berkala sekali

c.4 Membuat laporan Membuat laporan

Membuat laporan
Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Tidak membuat bulanan dan bulanan dan
bulanan dan
Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi laporan bulanan dokumen dokumen
dokumen
(Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dan tidak pendukung tidak pendukung tidak
pendukung
dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan melaporkannya lengkap serta tidak lengkap serta
lengkap serta
dana kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas melaporkan ke melaporkan ke
melaporkan ke
ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Kesehatan Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota
Kab/Kota
c.5
Persentasi pembayaran Kapitasi dari
< 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100%
BPJS berbasis KBKP
C Manajemen BMN/BMD
c.6
Puskesmas mempunyai buku
tidak ada Ada
inventaris/catatan aset

c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu

Inventaris Barang) terdiri dari:
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin Jika ada < 2 Jika ada 3- 5
C: Bidang Tanah dan bangunan tidak ada buku ada semua
buku buku
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8
Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Jika 40% ruang Jika 70% ruang
tidak ada 100% ada semua
Ruangan (KIR) ada ada

c.9
ada hanya
Laporan mutasi semester I , II dan ada hanya
tidak ada semester 1 dan II ada lengkap
Tahunan semester 1

Manajemen Pemberdayaan
D Masyarakat
Melakukan survey PHBS Rumah
d.1 Tangga
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana
intervensi
 c. Ada alokasi anggaran untuk
kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam
kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan
kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif
a. Ada data strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh
Kepala Desa/Lurah tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
c. Ada rencana peningkatan strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari
Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
c. Ada SK penetapan strata
Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia,
d.4 Posbindu PTM, Poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain yang
dikembangkan
b. Ada data sasaran tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk
kegiatan intervensi
E Manajemen Data dan informasi
e.1 Susunan
Hanya satu orang
pengelola data Lengkap meliputi
yang bertugas
Susunan pengelola data dan dan informasi Penanggung jawab,
Tidak Ada sebagai pengelola
informasi ada tetapi koordinator dan
data dan informasi
hanya berjalan Anggota
sebagian
e.2 ada tetapi tidak
Lengkap termasuk
disertakan
rencana lima
dengan
Dokumen Perencanaan tahunan dan rencana
Ada tetapi tidak perencanaan
Pengembangan Sistem Informasi Tida ada pengembangan
lengkap peningkatan
Kesehatan SDM pengelola data
SDM pengelola
dan informasi
data dan
informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas
yang meliputi
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan
Puskesmas dan jaringannya lengkap dan
b. Survei Lapangan Tidak Ada 3 poin 4 poin
terdokumnetasikan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan di wilayah
kerjanya
e.4
Tidak lengkap Tidak tepat waktu Tepat Waktu
Kelengkapan dan Ketepatan Waktu Tepat waktu dan
dan tidak tepat dan kurang tetapi kurang
dalam Pelaporan Puskesmas lengkap
waktu lengkap lengkap
 e.5
Penyelenggaraan Sistem Informasi berkirim laporan Sistem informasi
Tidak Ada Semi Teknologi
Puskesmas Berbasis Teknologi secara eletronik terintregrasi

e.6 Desiminasi tidak

Sebagian data
Desimanasi Data dan Informasi hanya dalam Desiminasi data
Tidak Ada informasi sudah
Puskesmas bentuk manual dan informasi
didesiminasikan
tetapi elektronik
e.7
Hanya
Penyebarluasan data dan informasi Mempunya 2 akun lengkap dan
tidak ada menpunyai 1
Puskesmas (sosial media) sosmed update
akun sosmed

e.8
Ditetapkan tim Sistem informasi
Tidak ditetapkan Ditetapkan
Puskesmas

F Manajemen Program ( perprogram

)
f.1 Dokumen lengkap
POA 5 th,POA 1 th,
RUK, RPK,
Perencanaan program disusun
analisis situasi,
berdasarkan Rencana lima
tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 identifikasi
tahunan,melalui analisis situasi dan
perencanaan dokumen program dokumen masalah, perumusan
perumusan masalah , menentukan
program program masalah , prioritas
prioritas masalah, alternatif pemecahan
masalah, mencari
masalah , RUK, RPK
akar penyebab
masalah
f.2 Analisis data kunjungan semua
program (UKM esensial, UKM
Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8
pengembangan , UKP, perkesmas, tidak ada ada lengkap
dokumen dokumen
Farmasi , Laboratorium ) dan PIS
PK )dalam bentuk tabel/grafik
f.3
ada , tidak
Ketersediaan anggaran tidak ada ada lengkap
lengkap

f.4
Cakupan kunjungan keluarga cakupan , 50 % cakupan 51- cakupan 81-100%
tidak ada
mendapat intervensi lanjutan keluarga 80% keluarga keluarga

f.5
0,51 - 0,8
Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,8-10 sehat
prasehat

f.6 Cakupan indikator Program

Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-
PK)
cakupan , < 40 % cakupan , 40- cakupan , ≥ 70 %
6.1. Cakupan KB tidak ada
keluarga 69 % keluarga keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas cakupan , < 40 % cakupan , 40- cakupan , ≥ 70 %
tidak ada
Kesehatan keluarga 69 % keluarga keluarga
cakupan , < 40 % cakupan , 40- cakupan , ≥ 70 %
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada
keluarga 69 % keluarga keluarga
cakupan , < 40 % cakupan , 40- cakupan , ≥ 70 %
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada
keluarga 69 % keluarga keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan cakupan , < 40 % cakupan , 40- cakupan , ≥ 70 %
tidak ada
dipantau tumbuh kembangnya keluarga 69 % keluarga keluarga
 6.6 Cakupan penderita TBC diobati cakupan , < 40 % cakupan , 40- cakupan , ≥ 70 %
tidak ada
sesuai standar keluarga 69 % keluarga keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi cakupan , < 40 % cakupan , 40- cakupan , ≥ 70 %
tidak ada
berobat teratur keluarga 69 % keluarga keluarga
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa cakupan , < 40 % cakupan , 40- cakupan , ≥ 70 %
tidak ada
diobati dan tidak di terlantarkan keluarga 69 % keluarga keluarga
cakupan , < 40 % cakupan , 40- cakupan , ≥ 70 %
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada
keluarga 69 % keluarga keluarga
6.10 Cakupan keluarga cakupan , < 40 % cakupan , 40- cakupan , ≥ 70 %
tidak ada
mempunya/akses jamban sehat keluarga 69 % keluarga keluarga
6.11 Cakupan keluarga cakupan , < 40 % cakupan , 40- cakupan , ≥ 70 %
tidak ada
mempunya/akses air bersih keluarga 69 % keluarga keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti cakupan , < 40 % cakupan , 40- cakupan , ≥ 70 %
tidak ada
JKN keluarga 69 % keluarga keluarga
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses
manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Ada Indikator
Ada Indikator
mutu, tidak Ada indikator mutu,
mutu, ditetapkan,
ditetapkan, tidak ditetapkan,
disosialisasikan,
disosialisasikan, disosialisasikan,
ada kesesuaian
Adanya kebijakan Indikator mutu tidak ada tidak ada kesesuaian
Tidak ada kesesuaian dengan visi misi
Puskesmas dengan visi misi
dengan visi misi Puskemas,
Puskemas, ada
Puskemas, ada dipahami, ada
penggalangan
penggalangan penggalangan
komitmen.
komitmen. komitmen.
g.2 Ada Tim Mutu,
ditetapkan, tidak
Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu,
disertai uraian
ditetapkan, disertai ditetapkan, disertai
tugas dan
uraian tugas dan uraian tugas dan
tanggung jawab,
tanggung jawab, tanggung jawab, ada
tidak ada
tidak ada kejelasan kejelasan garis
Adanya Tim Mutu Tidak ada kejelasan garis
garis tanggung jawab tanggung jawab dan
tanggung jawab
dan jalur koordinasi jalur koordinasi
dan jalur
dalam struktur dalam struktur
koordinasi dalam
organisasi organisasi
struktur
Puskesmas Puskesmas
organisasi
Puskesmas
g.3 Ada rencana/ Ada rencana/
Ada rencana/
program tahunan program tahunan
program tahunan
peningkatan peningkatan mutu,
peningkatan mutu,
Adanya rencana/ program kerja mutu, tidak ada ada bukti proses
ada bukti proses
tahunan peningkatan mutu Tidak ada bukti proses penyusunan, sudah
penyusunan, penyusunan, sudah diimplementasikan,
Puskesmas
belum ada diimplementasikan, disertai bukti
implementasi tidak disertai bukti implementasi.
implementasi.
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan sesuai
rencana namun rencana dengan
Tidak
Dilaksanakan, beberapa dokumen dokumen yang
dilaksanakan,
Dilaksanakannya Audit Internal tidak sesuai yang dipersyaratkan dipersyaratkan
tidak ada
rencana dalam pembuktian dalam pembuktian
rencana
tidak lengkap lengkap.
g.6 Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan sesuai
rencana namun rencana dengan
Tidak
Dilaksanakan, beberapa dokumen dokumen yang
Dilaksanakannya Rapat Tinjauan dilaksanakan,
tidak sesuai yang dipersyaratkan dipersyaratkan dan
Manajemen tidak ada
rencana dalam pembuktian pembuktian
rencana
tidak lengkap lengkap.

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja
manajemen, UKP dan UKM Puskesmas
(dari masing-masing program)

Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10%

g.7

Persalinan oleh tenaga kesehatan,

<70% 70-79% > 80%
difaskes
g.8

Tidak
Penilaian Kinerja Pembacaan Kesalahan
melakukan Kesalahan Kecil Benar
PME/Mikroskopik TB Besar
PME
g.9
g.10
Cakupan layanan penyandang DM
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
yang dilayani sesuai standar
g.11
Cakupan layanan penyandang
hipertensi yang dilayani sesuai < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
standar

g.12

Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80%

g.13 Pelayanan Laboratorium sesuai

standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap
jenis pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium
selesai dan tersedia dalam waktu sesuai
dengan ketentuan yang ditentukan 4.
Program keselamatan (safety)
Tidak ada
direncanakan, dilaksanakan dan Semua dikerjakan
dokumen dan ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator
didokumentasikan dan dokumen
tidak terpenuhi terpenuhi
5. Laboratorium dikerjakan oleh lengkap
dikerjakan
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi alat
laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi
dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu
Internal (PMI)
g.14 Tahap Pra analitik Tidak ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator Semua tahapan
1.Memberi penjelasan kepada pasien dilakukan terpenuhi terpenuhi dilalukan
 2.Ada dokumen penerimaan pasien ;
petugas menerima spesimen dari
pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir
permintaan pemeriksaan dan catatan
kondisi fisisk spesimen tersebut saat
diterima yaitu volume, warna,
kekeruhan, dan konsistensi.

3.Ada dokumen penolakan bila

spesimen tidak sesuai ( via pos,
ekspedisi) di catat dalam buku
penerimaan spesimen dan formulir
hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan
spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien (
jika laboratorium
puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium
lain dalam bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan
spesimen
g.15 Tahap Analitik
1.Persiapan reagen ( ada dokumen
pencatatan reagen , masa kedaluarsa Tidak ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator Semua tahapan
,cara pelarutan atau pencampuran dilakukan terpenuhi terpenuhi dilalukan
sudah benar dan cara pengenceran
reagen )
 2. Ada dokumen kalibrasi dan
pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es,
oven, outoclave, micropipet, pemanas
air, sentrifus, fotometer, timbangan
analitik, timbangan eektrik
, thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan
ketepatan dengan menggunakan
bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen
menurut metoda dan
prosedur sesuai protap masing-
masing parameter
5. Ada dokumen penyimpanan
spesimen
g.16
Tahap Pasca analitik

1. Ada dokumen pencatatan hasil

pemeriksaan Semua tahapan
Tidak ada satu
2. Ada dokumen validasi hasil ada 2 dokumen dilakukan dan
dilakukan dokumen
dokumen lengkap
3. Ada dokumen pemberian
interpretasi hasil sampai dengan
pelaporan

Cakupan keikutsertaan
puskesmas dalam uji profesiensi Semua tahapan
(PME=Pemantapan Mutu Tidak ada satu
ada 2 dokumen dilakukan dan
External) dilakukan dokumen
dokumen lengkap
g.17 1. Kegiatannya dilakukan secara
periodik oleh pihak lain
 2. Pelaksanaan kegiatan oleh
petugas yang biasa melakukan
pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal: 11 Januari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGSARI,

Yuyun Suhendradeni, SKM.,M.Si

Pembina
NIP. 196605281988031005

Salinan sesuai dengan Aslinya

KEPALA SUBAG TATA USAHA,

Juju Supriatna,SKM.,MM
Pembina
NIP. 19681004 199002 1 003