INSTRUMEN MONEV PENGELOLAN LIMBAH MEDIS FASYANKES

(RUMAH SAKIT)
TAHUN 2014

A. DATA UMUM UNIT KEGIATAN / RUMAH SAKIT

1). Nama Rumah Sakit : ………………………………………………………………..............
2). Nama Direktur RS : ………………………………………………………………..............
3). Didirikan pada Tahun : ………………………………………………………………..............
4). Kapasitas Rawat Inap : ……………Tempat Tidur
5). Fasilitas (coret yang tidak ada)* : UGD / Kamar Operasi / Apotik / Poliklinik / Laboratorium / Kamar
Jenazah / dll Sebukan : ……….....................................................………………………….
6). Alamat / Lokasi : …………………………………………………………………………
e-mail : …………………………………………………………………………
Telp/fax : …………………………………………………………………………
7). Nama Pengelola RS : …………………………………………………………………………
8. Kelas Rumah Sakit (Coret yang tidak perlu)* :
a.Pemerintah : A/B/C/D
b.TNI/POLRI : I / II / III / IV
c.Swasta : Utama / Madya / Pratama

B. PERIZINAN, KELEMBAGAAN, PROGRAM, dan KEBIJAKAN INTERNAL

1. Apakah RS memiliki dokumen lingkungan ? Bila ya, sebutkan :

2. Apakah rumah sakit memiliki unit kerja yang menangani pengelolaan limbah medis?
a. Ya b. Tidak

3. Bila Ya, sebutkan nama unit kerja yang menangani limbah medis
Nama unit kerja : .....................................................................

4. Apakah rumah sakit memiliki kebijakan tertulis pengelolaan limbah fasyankes (yaitu Surat Keputusan, Surat
Instruksi, SOP) ?
a. Ya, sebutkan ……………………………….. b. Tidak

5. Apakah rumah sakit memiliki program pengelolaan limbah medis?

a. Ya b. Tidak

6. Berapa kali program pengelolaan limbah medis RS tersebut dievaluasi?

a. Setiap bulan b. Setiap 3 bulan
c. Setiap 6 bulan d. Setiap tahun
e. Tidak pernah dilakukan

C. SISTEM DAN PROSEDUR PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

1. Tahap – 1 : Minimisasi
1) Upaya minimisasi apa saja yang dilakukan dalam pengelolaan limbah medis ?
a. menghindari pembelian/ pengadaan bahan yang menghasilkan limbah medis
b. menggunakan bahan secukupnya sesuai dengan prosedur
c. melakukan reduce
d. melakukan reuse
e. melakukan recycle

2) Apakah dalam kegiatan minimisasi limbah ini dilakukan sterilisasi atau disinfeksi terhadap limbah tersebut?
a. Ya b. Tidak

3) Bila ya, metode (fisika atau kimia) dan bahan apa yang digunakan?
.............................................................................................................................................................

4) Apakah dalam kegiatan minimisasi limbah dilakukan pencatatan dan pelaporan ?

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

1
 a. Ya b. Tidak

5) Tahap – 2 : Pemilahan dan Pewadahan

1) Apakah dilakukan pemilahan limbah medis dan non medis sejak dari sumber?
a. Ya b. Tidak

2) Berapa jenis limbah medis ? sebutkan : ………………………………………………………..

3) Wadah pemilahan limbah padat dari sumbernya menggunakan tempat khusus: (jawaban bisa lebih dari
1)
a. Wadah khusus dilapisi plastik
b. Plastik diberi kode warna tertentu (sebutkan.............................)
c. Plastik diberi kode simbol limbah (sebutkan..............................)

4) Apakah dilakukan pencatatan berkala jumlah timbulan limbah padat medis pada
setiap ruangan penghasil limbah ?
a. Ya b. Tidak

5) Apakah tempat sampahnya memenuhi kriteria teknis sebagai berikut?

a. Terbuat dari bahan dan konstruksi yang kedap air a. Ada b. Tidak
6) b. Desain sistemApa
buka-tutup dengan pedal/injak kaki a. Ada b. Tidak
saja alat yang digunakan untuk penanganan alat suntik bekas:
c. Jumlah cukup dan memadai a. Ada b. Tidak
d. Lokasi yang mudah dijangkau dan sesuai a. Ada b. Tidak
a. safety box
b. needle cutter
c. needle destroyer/burner
d. needle pit
7) Berapa volume limbah medis perhari ? ………………………………….. kg

2. Tahap – 3 : Pengumpulan dan Pengangkutan internal

1) Apakah limbah medis dikumpulkan di tempat pengumpulan sementara limbah medis ?
a. Ya b. tidak

2) Berapa lama limbah medis

3) Pengangkutan dilakukan setelah kantong plastik dalam wadah terisi ¾ penuh:

a. Ya b. tidak

4) Apakah untuk pengangkutan limbah menggunakan alat pengangkut khusus limbah?

a. Ya b. Tidak

5) Kondisi alat pengangkut limbah medis:

a. Mudah dibersihkan
b. Kedap air
c. Tertutup
d. Dilengkapi warna dan kode limbah
e. Dilakukan disinfeksi secara berkala

6) Petugas pengangkut limbah menggunakan APD: (jawaban bisa lebih dari 1)

a. helm
b. masker
c. pelindung mata
d. apron/celemek
e. pelindung kaki/sepatu
f. sarung tangan

3. Tahap - 4 : Penyimpanan Sementara

1). Apakah memiliki Tempat Penyimpanan Sementara Limbah medis ?
a. Ya b. Tidak

2). Apakah tempat penyimpanan sementara sudah memiliki ijin dari Kab./Kota ?
a. Ya b. Tidak

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

2
 3). Apakah dilakukan pencatatan jumlah timbulan limbah medis padat dari tiap ruangan penghasil limbah di
TPS ?
a. Ya b. Tidak

4). Berapa lama waktu penyimpanan limbah medis padat sebelum diangkut ke tempat pengolahan ?
a. 1-2 hari b. Lebih dari 2 hari

4. Tahap – 5 : Pengolahan
1). Apakah tersedia alat pengolahan limbah padat medis ?
a.Ya, (lingkari jawaban yang sesuai): * Incinerator / autoclave / microwave / desperasi
Kapasitas ……………………………………………………
b.Tidak

2). Apakah alat pengolah limbah padat medis tersebut berfungsi ?

a. Ya, b. Tidak

3). Bila tidak berfungsi/ tidak memiliki alat pengolah limbah, bagaimana pengolahan limbah padat medis
ditangani ?
a.oleh pihak lain (pihak ketiga) pengelola limbah padat medis (lanjut ke pertanyaan no. 21)
b.Lain-lain, sebutkan …………………………………………………….

4). Berapa suhu maksimal dari alat pengolah limbah padat medis tersebut ?........................°C

5). Berapa suhu pengoperasian alat pengolah limbah padat medis tersebut ?.......................°C

6). Bila tidak sesuai suhu minimal*, mengapa ? Jelaskan …………………………...............

……………………………………………………………………………………………………
(* = incinerator : 1000 oC, autoklaf = 121 oC)

7). Bagaimana penanganan limbah medis yang mengandung logam berat (seperti termometer pecah yang
mengandung merkuri ) ?
………………………………………………………………………………………….

(Pertanyaan no. 8 s/d no. 16 bila alat pengolah limbah medis padat berupa incinerator)
8). Apakah incinerator memiliki ijin operasional ?
a. Ya b. Tidak

9). Apakah dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan parameter emisi gas dari cerobong incinerator
a. Ya b. Tidak
Hasil : MS / TMS *)

10). Kemana abu residu insinerasi diolah lebih lanjut?

a. ke pihak ketiga pengolah abu insinerasi (misal : PPLi, pihak lain yang memiliki ijin pengolahan
abu incinerator/ limbah B3)
b. dikubur / dibuang saja ke TPA
c. lainnya ..............................................

11). Apakah menerima titipan limbah padat medis dari Faryankes lain untuk diolah?
a. Ya b. Tidak

(Pertanyaan no. 17 s/d no. 20 bila alat pengolah limbah medis padat menggunakan teknologi non
insinerasi)
12). Teknologi pengolahan non insinerasi yang digunakan:
Teknologi Penggunaan Uji Efektivitas mikrobiologis
Otoklaf Ya Tidak ya Tidak
Microwave Ya Tidak ya Tidak
Lainnya …………………………. Ya tidak ya Tidak

13). Apakah setelah diolah limbah di cacah dengan mesin pencacah ?

a. Ya b. Tidak

14). Setelah diolah, kemana proses selanjutnya?

a. ke pihak ketiga pengolah limbah berizin a. ya b. tidak
b. enkapsulasi, lalu dikubur di sanitary landfill a. ya b. tidak
c. dibuang ke TPA a. ya b. tidak

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

3
 d. pihak ketiga pemanfaatan berizin a. ya b. tidak

15). Bagaimana perlakuan pada limbah yang tidak dapat diolah secara non insinerasi
Jenis Limbah Perlakuan Perlakuan Lanjutan
limbah anatomi
sitotoksis
sediaan farmasi
bahan kimia
limbah yang tidak bisa ditembus
dengan uap
Lainnya .......................................

(Pertanyaan no. 21 s/d no. 24 bila limbah medis diolah oleh pihak swasta/ pihak ketiga)

16). Apakah ada kesepakatan antara RS dengan pihak pengelola limbah yang dituangkan dalam MoU ?
a. Ya, sebutkan .......................... b. Tidak

17). Apakah pihak pengolah limbah tersebut memiliki ijin dari KLH untuk melakukan usaha pengolahan
limbah ?
b. Ya b. Tidak

18). Apakah pihak ketiga pengelola limbah mengirimkan manifes/ bukti bahwa limbah dari RS sudah diolah di
tempat tertentu ?
a. Ya b. Tidak

19). Berapa kali frekuensi pengangkutan dilakukan ?

a. > 1 kali dalam seminggu b. < 1 kali dalam seminggu

5. Pengolahan Limbah Cair

1) Apakah mempunyai instalasi Pengolahan Limbah Cair (IPAL) ?
a. Ya b. Tidak
2) Berapa total volume limbah cair per hari ?...............
3) Apakah dilakukan pre treatment terhadap limbah cair dari sumber tertentu sebelum masuk ke IPAL ?
a. Ya b. Tidak
4) Apakah dilakukan pemeriksaan effluent limbah cair ?
a. Ya b. Tidak
(Hasil Pemeriksaan : MS/TMS*)
5) Frekuensi pemeriksaan parameter effulent limbah cair ?
a. 1 bulan b. 3 bulan c. 6 bulan d. 1 tahun e. > 1 tahun f. tdk pernah
6) Apakah dilakukan penggunaan kembali (Reuse) limbah cair setelah pengolahan ?
a. Ya, dimanfaatkan untuk apa ……………………… b. Tidak
6. Penanganan Limbah Domestik
1) Apakah limbah padat domestik dikemas menggunakan kantong plastik yang memenuhi syarat (tidak
bocor, ada label
a. Ya b. Tidak

2) Apakah tersedia tempat penampungan sementara limbah padat domestik sebelum diolah sendiri atau
dibawa ke tempat lain ?
a. Ya b. Tidak

3) Apakah limbah padat domestik diangkut dan dibuang ke TPA?

a. Ya b. Tidak

4) Jika ya, alat transportasi apa yang digunakan untuk mengangkut limbah ke TPA ?
a. gerobak b. Truk pengangkut sampah
Frekuensi pengangkutan :…………............................................................................…………..

5) Jika tidak, pengolahan seperti apa yang dilakukan ?

Sebutkan …….......................................................................................………………………….

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

4
 6) Apakah ada program minimalisasi limbah padat domestik ?
a. Ya, *Reduce / Reuse / Recycle ( coret yang tidak perlu*)
b. Tidak

7) Apakah dilakukan perhitungan angka kepadatan lalat di TPS ?

a. Ya b. Tidak
Frekuensi : …………………………………………………………………………………………….

8) Apakah dilakukan pengendalian serangga (lalat, kecoa, dan nyamuk) ?

b. Ya b Tidak
Frekuensi : …………………………………………………………………………………………….

9) Apakah ada keluhan akibat bau limbah domestik ? (coret yang tidak ada*)
a. Ya (*Pasien / karyawan / masyarakat) b. Tidak (*pasien / karyawan / masyarakat)

D. ASPEK SUMBER DAYA MANUSIA

1. Sebutkan latar belakang pendidikan tenaga/petugas pengelola limbah medis?
No. Jabatan Pendidikan *) Bidang/Jurusan
1. Penanggung Jawab/Koordinator SLTP/SLTA/D1/D3/S1
2. Petugas lapangan SLTP/SLTA/D1/D3/S1
3. Lainnya : ....................................... SLTP/SLTA/D1/D3/S1
*) : Coret yang tidak diperlukan

2. Pelatihan yang pernah diikuti penanggung jawab pengelola limbah medis

No. Jabatan Nama, durasi (jam), Bidang/Materi Pelatihan
Tempat Pelatihan *)
1. Penanggung Jawab/Koordinator

2. Petugas lapangan

3. Lainnya : .......................................

………………, ……………………….. 2014

Surveyor,

…………………………………………….

 Instrumen Monev Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes

5