KUESIONER

PENGELOLAAN LIMBAH PELAYANAN KESEHATAN (PUSKESMAS)

TAHUN 2014

I.

DATA UMUM
1. Nama Puskesmas

:..............

2. Nama Kepala Puskesmas

:..............

3. Didirikan pada Tahun

:..............

4. Kapasitas Rawat Inap

:..............

5. Fasilitas (coret yang tidak ada)*: Apotik / Poliklinik / Laboratorium / dll

Sebukan : .
6. Alamat / Lokasi

a. Jalan

: ..

b. Kab/ Kota

c. Propinsi

d. Telepon

: .

e. Faksimili

: .

f. e- mail

: .

II.

ORGANISASI, KEBIJAKAN, PERSONIL, DAN PEMBIAYAAN

1. Apakah Puskesmas sudah memiliki dokumen lingkungan seperti Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan
dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) ?
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah Terdapat Unit Kerja atau Tim dalam struktur Puskesmas dengan Tupoksi Pengelolaan Limbah ?
a.

Ya, sebutkan

b.

Tidak, sebutkan

3. Siapa Penanggung jawab pengelolaan limbah di Puskesmas ?

4. Apakah Puskesmas mempunyai acuan Kebijakan Tertulis internal mengenai pengelolaan limbah dan sudah
dituangkan dalam surat keputusan (contoh : SK Tim Pengelola Limbah Puskesmas) ?
a. Ya

b. Tidak

5. Apakah petugas pengelolaan limbah pernah mengikuti pelatihan khusus tentang pengelolaan limbah medis
(pelatihan pengoperasian alat tidak termasuk) ?
a. Ya

b. Tidak

6. Apakah ada Standard Operating Procedure (SOP) dalam kegiatan pengelolaan limbah limbah ?
a. Ya

b. Tidak

7. Apakah tersedia biaya rutin untuk kegiatan pengelolaan limbah ? (misal : Operasional pemeliharaan fasilitas
pengelolaan limbah )
a. Ya

b. Tidak

8. Berapa kebutuhan biaya per tahun ? (bila tidak ada data yang tepat, bisa diperkirakan)

9. Berapa dana yang diberi oleh Puskesmas untuk pengelolaan limbah dalam setahun ?
10. Dilakukan pencatatan terhadap kecelakaan kerja dalam pengelolaan limbah medis ? (contoh : kasus tertusuk
jarum suntik bekas)
a. Ya

b. Tidak

11. Ada berapa kasus kecelakaan kerja karena limbah medis dalam setahun ? ........................... kali
III.

LIMBAH MEDIS PADAT

A.

Pemilahan, Pewadahan dan Pengangkutan

1.

Apakah dilakukan pemilahan limbah padat medis dan domestik sejak dari sumber ?
a.

Ya, berapa jenis (lingkari sesuai jawaban) : 2 / 3 / 4 / lebih dari 4

Sebutkan jenis pemilahan :

b. Tidak
2.

Wadah pemilahan

limbah padat dari sumbernya menggunakan tempat dengan kode warna

tertentu ?
a. Ya, sebutkan ..
b. Tidak, sebutkan..
3.

Apakah dilakukan pencatatan berkala jumlah timbulan limbah padat medis pada setiap ruangan
penghasil limbah ?
a. Ya

4.

b. Tidak
Berapa jumlah timbulan limbah padat medis per hari dari seluruh sumber / ruang ?

.kg/ hari
5.

Apa yang digunakan untuk mengangkut limbah medis dari ruangan / sumbernya ke tempat
penyimpanan sementara ?
a. Troli/ gerobak

6.

b.

Diangkut begitu saja dari ruangan ke TPS

Dari kegiatan puskesmas pembantu, posyandu, dan kegiatan medis lain yang dilakukan di luar
puskesmas, bagaimana penanganan limbah medisnya ?
........................................................................

7.

Bagaimana penanganan limbah imunisasi hasil kegiatan di puskesmas maupun di puskemas

pembantu dan posyandu ?

B.

Penyimpanan Sementara

1.

Apakah dilakukan pencatatan jumlah timbulan limbah medis padat dari tiap
ruangan penghasil limbah di TPS ?
a. Ya

2.

b. Tidak
Apakah tersedia ruangan khusus/ kontainer yang sesuai dengan persyaratan

untuk menyimpan sementara limbah padat medis sebelum diolah sendiri atau diolah ke tempat lain ? (persyaratan
TPS limbah medis : tertutup, beratap, kedap air, kedap serangga dan hewan, berada di lokasi bebas banjir, lantai
kedap air dan landai, ventilasi memadai, limbah di TPS tidak berceceran,)
a. Ya
3.

b. Tidak
Apakah tempat penyimpanan sementara sudah memiliki ijin dari Kab./Kota ?

a. Ya
C.

b. Tidak
Pengolahan

1.

Apakah tersedia alat pengolahan limbah padat medis ?

a.

Ya, (lingkari jawaban yang sesuai): * Incinerator / autoclave / microwave / desperasi

b.

Tidak

2.

Apakah alat pengolah limbah padat medis tersebut berfungsi ?

a. Ya, kapasitas..

b. Tidak

3.

Bila tidak berfungsi / tidak ada sarana pengolah limbah padat medis, bagaimana
pengolahan limbah padat medis ditangani ?
a.

oleh pihak lain (pihak ketiga) pengelola limbah padat medis

b.

Lain-lain, sebutkan ..

4.

Berapa

suhu

maksimal

dari

Berapa

suhu

pengoperasian

alat

pengolah

limbah

padat

medis

limbah

padat

medis

tersebut ?........................C
5.

alat

pengolah

tersebut ?.......................C
6.

Bila

tidak

sesuai

suhu

minimal*,

kenapa

Jelaskan

...............

(* = incinerator : 1000 C, autoklaf = 121 C)

7.

Bagaimana penanganan limbah medis yang mengandung logam berat (seperti

termometer

pecah

yang

mengandung

merkuri

.
(Pertanyaan no. 8 s/d no. 16 bila alat pengolah limbah medis padat berupa incinerator)
8.

Apakah incinerator memiliki ijin operasional ?

a. Ya

9.

b. Tidak

Apakah dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan parameter emisi gas dari cerobong incinerator ?
a. Ya

10.

b. Tidak

Bila ya, bagaimana hasil pemeriksaan parameter emisi gas ?

a. Memenuhi syarat
b. Tidak memenuhi syarat, sebutkan parameternya ..

11.

Apakah dilakukan pengambilan sampel abu untuk uji TCLP secara rutin ?
a. Ya

12.

b. Tidak

Kemana abu residu insinerasi diolah lebih lanjut?

a. ke pihak ketiga pengolah abu insinerasi (misal : PPLi, pihak lain yang memiliki ijin pengolahan abu incinerator/
limbah B3)
b. dikubur / dibuang saja ke TPA

13.

Apakah menerima titipan limbah padat medis dari saryankes lain untuk diolah / dimusnahkan ?
a. Yab. Tidak

14.

Bila ya, berapa kali (frekuensi) penerimaan limbah padat medis dari saryankes lain ?
a. <1 1 kali/minggu

15.

b. lebih dari 2 kali/ minggu

Berapa volume limbah padat medis dari saryankes lain setiap kali menitipkan untuk diolah
/dimusnahkan ?.................................kg

16.

Apakah kerjasama tersebut dituangkan dalam dokumen MoU ?

a. Ya (fotocopy dan lampirkan)

b. Tidak

(Pertanyaan no. 17 s/d no. 20 bila alat pengolah limbah medis padat menggunakan teknologi non insinerasi)
17.

Apakah sebelum di-treatment limbah di cacah dengan mesin pencacah ?

a. Ya

b. Tidak

18.

Setelah di-treatment, dikemanakan limbah medis padat tersebut ?

a.

ke pihak ketiga pengolah limbah (PPLi, pihak lain yang memiliki ijin pengolahan
limbah B3)

b.

enkapsulasi, lalu dikubur di sanitary landfill

c.

dibuang ke TPA

19.

Bagaimana perlakuan pada limbah yang tidak dapat di treatment (misalnya :

limbah anatomi, sitotoksis, sediaan farmasi, bahan kimia, limbah yang tidak bisa ditembus dengan uap) ?
(pertanyaan terbuka)
..............................................................................................................................................................

20.

Apakah dilakukan uji efektifitas alat dengan pemeriksaan mikrobiologis

(pemeriksaan Bacillus subtilis dan Bacillus stearothermophilus) setiap hari ?
a. Ya

b. Tidak

(Pertanyaan no. 21 s/d no. 24 bila limbah medis diolah oleh pihak swasta/ pihak ketiga)
21.

Apakah ada kesepakatan antara PKM dengan pihak pengelola limbah yang
dituangkan dalam MoU ?
a. Ya

b. Tidak

22.

Apakah pihak ketiga pengelola limbah mengirimkan manifes/ bukti bahwa

limbah dari PKM sudah diolah di tempat tertentu ?
a. Ya

23.

b. Tidak
Berapa kali frekuensi pengangkutan dilakukan ?

a. > 1 kali dalam seminggu b. < 1 kali dalam seminggu

24.

Apakah pihak pengolah limbah tersebut memiliki ijin dari KLH untuk
melakukan usaha pengolahan limbah ?
a. Ya

D.

b. Tidak
Limbah Domestik

1.

Apakah limbah padat domestik dikemas menggunakan kantong plastik yang

memenuhi syarat (tidak bocor, ada label, ?
a. Ya

2.

b. Tidak
Apakah tersedia tempat penampungan sementara limbah padat domestik

sebelum diolah sendiri atau dibawa ke tempat lain ?

a. Ya
3.

b. Tidak
Apakah limbah padat domestik diangkut dan dibuang ke TPA?

a. Ya
4.

b. Tidak
Jika ya, alat transportasi apa yang digunakan untuk mengangkut limbah ke TPA

a. gerobak

b. Truk pengangkut sampah

Frekuensi pengangkutan :..

5.

Jika

tidak,

pengolahan

seperti

apa

yang

dilakukan

Sebutkan

.
6.

Apakah ada program minimalisasi limbah padat domestik ?

a. Ya, *Reduce / Reuse / Recycle ( coret yang tidak perlu*)
b. Tidak

7.

Apakah ada keluhan akibat bau limbah domestik ? (coret yang tidak ada*)
a. Ya (*Pasien / karyawan / masyarakat)

IV.
1.

b. Tidak (*pasien / karyawan / masyarakat)

LIMBAH CAIR
Apakah mempunyai instalasi Pengolahan Limbah Cair (IPAL) ?
a. Ya
b. Tidak (*bila menggunakan septic tank, lanjut ke pertanyaan no. 9 )

2.

Apakah IPAL berfungsi ?

a. Ya

b. Tidak

3.

Berapa kapasitas IPAL ? mCom

bin

4.

Berapa total timbulan limbah cair per hari dari seluruh sumber/ruang ?...............

5.

Apakah dilakukan pre treatment terhadap limbah cair dari sumber tertentu sebelum di gabung dengan
limbah cair lainnya ?
a. Ya

6.

b. Tidak

Apakah dilakukan pemeriksaan effluent limbah cair ?

a. Ya

7.

b. Tidak

Berapa kali dalam setahun melakukan pemeriksaan efluen limbah cair ?

a. 2 kali

8.

b. 1 kali

Apakah dilakukan penggunaan kembali (Reuse) limbah cair setelah pengolahan ?

a. Ya, dimanfaatkan untuk
b. Tidak

Pertanyaan no 9 s/d no

bila puskesmas menggunakan septic tank

9.

Limbah apa saja yang masuk ke septic tank ?

10.

Limbah apa saja yang masuk ke SPAL ?

11.

Apakah ada pre-treatment sebelum limbah dialirkan ke SPAL ?

Data Responden
Nama

: .

Jabatan

: ..

Telp/Hp

: .

, ..2013
Pewawancara :