PEMERINTAH KOTA JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KABUH
JL.Raya Kabuh Babat 84. (Kode Post ; 61455)
Telp.(0321)888873, e-mail:puskesmas.kabuh@yahoo.com

DAFTAR TILIK
PELAYANAN KLINIK SANITASI
Nama petugas :
Unit pelayanan :
Tanggal :

NO PROSEDUR/LANGKAH YA TIDAK KET

Apakah petugas menerima buku rekam medik dari poli

1 yang diduga pasien sakit karena penyakit berbasis
lingkungan?

Apakah petugas menyapa pasien, mempersilahkn duduk

2
dan menanyakan keluhan apa yang dirasakan pasien?

Apakah petugas mempelajari buku rekam medik yang

3
dikirim oleh poli?

Apakah petugas mencatat ke buku laporan tentang

4 tanggal kosnultasi, nama KK, nama pasien, alamat dan
jenis kelamin?

Apakah petugas melakukan wawancara kepada pasien

5 atau keluarganya tentang penyakit yang dideritanya dan
membantu menyimpulkan atas penyakit?

Apakah petugas membuat kesepakatan untuk melakukan

6
kunjungan lapangan apabila diperlukan?
Compliance rate = ∑ Ya % x 100 % = ………%

∑ Ya + ∑ Tidak

Pemeriksa

(............................)

HALAMAN