BIDAN PRAKTEK SWASTA

KARTU BAYI / ANAK

No. : ………………………..
NAMA : …………………………………. Alamat : ………………………………

Tgl. Lahir : …………………………………. Nama Ayah : ……………………………...

B.B.L : ……………………………….gr Nama Ibu : ………………………………

Cara Persalinan : …………………………………. Telepon : ………………………………

Waktu Pemberian
Jenis
Imunisasi I II III IV

BCG

HEPATITIS B

DPT / Hb

POLIO

CAMPAK

LAIN-LAIN

PERSETUJUAN PELAYANAN UNTUK ANAK

(INFORMED CONSENT)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini nama:

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan
imunisasi dan lain-lain serta setelah kami sepakati berdua suami/istri, bersama ini kami
menyatakan secara sukarela untuk diimunisasi atau tindakan yang lain.

Yang Memberi Penjelasan Yang Membuat Pernyataan

BIDAN

( ) ( )