Formulir 2

CONTOH BAGAN DAN DAFTAR PERTANYAAN DALAM KEGIATAN

KONSELING MENURUT JENIS PENYAKIT

1. DIARE
BAGAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT DIARE

GUNAKAN SEMUA KOLOM PERTANYAAN UNTUK MENGKLARIFIKASIKAN MASALAH DAN

TINDAKAN/SARAN YANG DIBERIKAN

TANYAKAN MASALAH TINDAKAN/SARAN

Lama sakit Sarankan pasien/klien untuk:

• Makanan yang • Gunakan air dari sumber
1 terlindung
dimakan sebelum sakit
PENYEDIAAN • Pelihara dan tutup sarana agar
• Sumber air bersih
AIR TIDAK terhindar dari pencemaran
• Tempat buang air besar
MEMENUHI
• Pemilikan jamban SYARAT
• Memasak air
• Memberi ASI Sarankan pasien/klien untuk:
• Dan lain-lain • Buang air besar di jamban
• Buang tinja bayi di jamban
• Bila belum punya, anjurkan
2
PEMBUANGAN untuk membangun sendiri atau
KOTORAN berkelompok dengan tetangga
TIDAK
SANITER
Sarankan pasien/klien untuk:
• Cuci tangan sebelum makan
atau siapkan makanan
• Cuci tangan pakai sabun
setelah buang air besar
• Minum air yang sudah
dimasak.
3 • Tutup makanan dengan tudung
PERILAKU saji
TIDAK • Cuci alat makan dengan air
HIGIENIS bersih
• Jangan makan jajanan yang
kurang bersih
 Bila yang diare bayi, sarankan
untuk cuci botol dan alat
makan bayi dengan air
Lingkari nomor masalah panas/mendidih
yang sesuai dan berikan
saran sesuai dengan
masalahnya
BUATLAH KESEPAKATAN
KAPAN DILAKUKAN
KUNJUNGAN RUMAH ;
Hari : ...........................
Tanggal : .......................