INSTRUMEN PENILAIAN SANITASI AIR BERSIH

Jenis air yang diawasi dalam kegiatan pengawasan kualitas air mencakup :
1. Air Minun.
Penilaian dilakukan pada air minum dengan system jaringan perpipaan, depot air minum dan
air minum bukan jaringan perpipaan.
2. Air Bersih.
3. Air Kolam Renang.
4. Air Pemandian Umum
Inspeksi sanitasi dilaksanakan secara teratur waktunya ( rutin ) dan tepat guna.
Langkah-langkah inspeksi sanitasi dilakukan pada :
A. Sistem perpipaan ( PDAM / BPAM / PAM Swata )
1. Pengamatan lapangan pada seluruh unity pengolahan air minum mulai dari
sumber air baku, instalasi pengolahan, jaringan distribusi sampai dengan
sambungan pelayanan rumah.
2. Pengamatan lapangan dengan pengisian formulir Inspeksi Sanitasi
3. Hasil setiap pengamatan harus segera diolah dan dianalisis supaya dapat segera
ditindak lanjuti/perbaikan kualitas.
B. Sarana air bersih (sumur gali, sumur pompa tangan, PAH, PMA.)
1. Inventarisasi seluruh sarana.
2. Pemetaan.
3. Pengamatan lapangan/sarana (sesuai dengan formulir inspeksi sanitasi menurut
jenis sarana air bersih)
Penilaian diberikan terhadap semua pertanyaan pengamatan pada sebuah obyek yang diamati
dengan menjawab pertanyaan dengan : TA atau TIDAK
Hasil inspeksi sanitasi dilakukan dengan menghitung rata-rata prosentase jawaban YA dari
semua obyek yang diamati. Rata-rata prosentase tersebut kemudian dikonversi dalam tingkat
risiko pencemaran.
Tingkat risiko pencemaran.
KATEGORI % Rata-rata
RENDAH (R) >75
SEDANG (S) 51-75
TINGGI (T) 25-50
AMAT (AT) <25
TINGGI

Kategori S dan R dilakukan pengambilan dan pengujian sampel air minum

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

 FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Sumur Gali

I. Keterangan Umum
1 Lokasi :

2 Kode sarana : ……………….

3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel : Ya / Tidak
airnya ? : …………….
6 Nomor kode sampel air : …….. kelas … (diisi A/B/C/DE
7 Koliform per 100 ml sampel (sesuai kelas)
: …….. kelas ……… kualitas airnya
8 Koli tinja per 100 ml sampel

9. Kualitas Fisik Air

Indikator Ya Tidak
Keruh
Berbau
Berasa
Warna

II. Diagnosa Khusus

Ya Tidak
1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?
2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m
disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah,
genangan air, dll ?
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2
(dua) meter sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai
radius kurang dari 1 (satu) meter ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai
semen sekeliling sumur ?
7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat
limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah,
ayam, dan lain-lain) ?
8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa
 sehingga memungkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas
permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna
?
JUMLAH

Skor resiko 8 – 10 : Amat Tinggi (AT)

pencemaran : 6–7 : Tinggi (T)
3–5 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saran

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( …………………………)

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Pompa Tangan Dalam/Dangkal

I. Keterangan Umum
1 Lokasi :
 2 Kode sarana : ……………….
3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel : Ya / Tidak
airnya ? : …………….
6 Nomor kode sampel air : …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE
7 Koliform per 100 ml sampel (sesuai kelas)
: …….. kelas ……… kualitas airnya
8 Koli tinja per 100 ml sampel
. 9. Kualitas Fisik Air

Indikator Ya Tidak
Keruh
Berbau
Berasa
Warna

IV. Diagnosa Khusus

Ya Tidak
1 Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?
2 Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m
disekitar SPT, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan
air, dll ?
3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2
(dua) meter sekitar sumur pompa tangan?
4 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5 Apakah lantai semen yang mengitari SPT mempunyai
radius kurang dari 1 (satu) meter ?
6 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai
semen sekeliling sumur ?
7 Apakah ada keretakan pada lantai semen disekeliling
pompa tangan?
8 Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan
lantai kurang rapat/lepas, yang memungkinkan air
merembas masuk kedalam sumur pompa tangan ?
JUMLAH

Skor resiko 8 : Amat Tinggi (AT)

pencemaran : 6–7 : Tinggi (T)
3–5 : Sedang (S)
0–2 : Rendah (R)
V. Hasil dan saran-saran
Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( …………………………)

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Tangki Penampungan Air Hujan (PAH)

I. Keterangan Umum

1 Lokasi :

2 Kode sarana : ……………….

3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel : Ya / Tidak
 airnya ? : …………….
6 Nomor kode sampel air : …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE
7 Koliform per 100 ml sampel (sesuai kelas)
: …….. kelas ……… kualitas airnya
8 Koli tinja per 100 ml sampel
. Kualitas Fisik Air

Indikator Ya Tidak
Keruh
Berbau
Berasa
Warna

VI. Diagnosa Khusus

Ya Tidak
1 Apakah tampak ada pengotoran atap/daerah penangkap air
seperti kotoran atau sampah ?
2 Apakah saluran air yang menyalurkan air ke tangki
penampungan dalam keadaan kotor/tidak saniter ?
3 Apakah ada kekurangan dalam bak filter/penyaringan air
masuk kedalam tangki, seperti tidak ada kerikil ?
4 Apakah ada lubang pemeriksaan (manhole) yang tidak
tertutup rapat ?
5 Apakah ada kerusakan di dalam dinding atau atap tangki,
misalnya keretakan, yang memungkinkan air dari luar
masuk kedalam tangki ?
6 Apakah kran air bocor atau rusak ?
7 Apakah pipa peluap berada pada posisi yang tidak saniter
seperti menghadap ke atas atau tidak ditutup kasa ?
8 Apakah bak pengambilan air tidak saniter ?
9 Apakah ada sumber pencemar lain sekitar tangki atau
daerah pengambilan air, misalnya kotoran ?
10 Apakah ember diletakkan sedemikian rupa sehingga
mungkin dapat tercemar ?
JUMLAH

Skor resiko 9 - 10 : Amat Tinggi (AT)

pencemaran : 6–8 : Tinggi (T)
3–5 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

VII. Hasil dan saran-saran

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10
 Petugas

( …………………………)

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Perlindungan Mata Air (PMA), Sumur Artesis (SA)

I. Keterangan Umum

1 Lokasi :

2 Kode sarana : ……………….

3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel : Ya / Tidak
airnya ? : …………….
6 Nomor kode sampel air : …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE
7 Koliform per 100 ml sampel (sesuai kelas)
: …….. kelas ……… kualitas airnya
8 Koli tinja per 100 ml sampel
. Kualitas Fisik Air
 Indikator Ya Tidak
Keruh
Berbau
Berasa
Warna

VIII. Diagnosa Khusus

Ya Tidak
1 Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air
hujan untuk masuk ke dalam ?
2 Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?
3 Apakah tidak tersedia pipa penguras ?
4 Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?
5 Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang
pemeriksaan (manhole)
6 Apakah manhole tidak dilengkapi dengan tutup ?
7 Apakah penutup manhole tidak dikunci (digembok) dengan
baik ?
8 Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa)
tidak terlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?
JUMLAH

Skor resiko 7-8 : Amat Tinggi (AT)

pencemaran : 5–6 : Tinggi (T)
3–4 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

IX. Hasil dan saran-saran

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( …………………………)
 PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Terminal Air (TA)

I. Keterangan Umum

1 Lokasi :

2 Kode sarana : ……………….

3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel : Ya / Tidak
airnya ? : …………….
6 Nomor kode sampel air : …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE
7 Koliform per 100 ml sampel (sesuai kelas)
: …….. kelas ……… kualitas airnya
8 Koli tinja per 100 ml sampel
. Kualitas Fisik Air

Indikator Ya Tidak
Keruh
Berbau
Berasa
Warna
X. Diagnosa Khusus
Ya Tidak
1 Apakah konstruksi TA bangunan masih memungkinkan air
hujan untuk masuk ke dalam ?
2 Apakah lubang pengisi air (manhole) terbuka atau tidak
dapat ditutup dengan baik ?
3 Apakah lubang pengisi air (manhole) tidak dapat dikunci /
digembok dengan baik ?
4 Apakah kran TA rusak/tidak berfungsi dengan baik?
5 Apakah TA tidak tersedia kran penguras ?
6 Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa)
masih memungkinkan masuknya serangga/hewan ?
7 Apakah sisa chlor dari air pada TA belum memenuhi syarat
(< 0.1 mg/l) ?
8 Apakah PH air pada TA kurang memenuhi syarat (<6.5 atau
> 8.5) ?
JUMLAH

Skor resiko 7-8 : Amat Tinggi (AT)

pencemaran : 5–6 : Tinggi (T)
3–4 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

XI. Hasil dan saran-saran

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( …………………………)
 PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Kran Umum (KU)

I. Keterangan Umum

1 Lokasi :

2 Kode sarana : ……………….

3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Tanda tangan
5 Apakah telah diambil sampel : Ya / Tidak
airnya ? : …………….
6 Nomor kode sampel air : …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE
7 Koliform per 100 ml sampel (sesuai kelas)
: …….. kelas ……… kualitas airnya
8 Koli tinja per 100 ml sampel
. Kualitas Fisik Air

Indikator Ya Tidak
Keruh
Berbau
Berasa
Warna

XII. Diagnosa Khusus

Ya Tida
k
1 Apakah kran penutup tidak berfungsi dengan baik ?
2 Apakah ada kebocoran pada sambungan pipa antara pipa
distribusi dan pipa dinas (pipe service) yang menuju ke K.U ?
 3 Apakah ada retak-retak pada lantai slab sekitar K.U ?
4 Apakah tidak tersedia SPAL sehingga memungkinkan terjadinya
cemaran pada air K.U ?
5 Apakah ada genangan air sekitar K.U yang memungkinkan
terjadinya cemaran pada air K.U ?
6 Apakah sisa tekan air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 5 m)
7 Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi syarat
(< 0.1 mg/l) ?
8 Apakah PH air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 6.5 atau >
8.5) ?
JUMLAH

Skor resiko 7-8 : Amat Tinggi (AT)

pencemaran : 5–6 : Tinggi (T)
3–4 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

XIII. Hasil dan saran-saran

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( …………………………)
 PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

JENIS SARANA :

XIV. Keterangan Umum

1 Lokasi :

2 Kode sarana : ……………….

3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Jam ….. WIB
5 Apakah telah diambil sampel : Ya / Tidak
airnya ? : …………….
6 Nomor kode sampel air : …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE
7 Koliform per 100 ml sampel (sesuai kelas)
: …….. kelas ……… kualitas airnya
8 Koli tinja per 100 ml sampel
. Kualitas Fisik Air

Indikator Ya Tidak
Keruh
Berbau
Berasa
Warna

XV. Disinfeksi sarana dengan kaporit

A. Disinfeksi sarana dengan terus menerus

1 Volume air saat kunjungan :

2 Sisa chlor saat kunjungan :
3 PH Air :
4 Pengisian kaporit baru :
5 Apabila Ya, jumlah kaporit dibubuhkan :
6 Tanggal pengisian kaporit berikutnya :
7 Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang :
memenuhi syarat (< 0.1 mg/l) ?
 B. Disinfeksi secara batch

1 Volume air saat kunjungan :

2 PH air :
3 Kandungan chlor pada kaporit :
4 Daya serap air terhadap chlor :
5 Sisa chlor yang diharapkan :
6 Dosis chlor :
7 Jumlah kaporit yang dibutuhkan :

Keterangan : Beri tanda X pada cara disinfeksi yang dipilih

XVI. Saran-saran yang diberikan

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………

Petugas

( …………………………)
 PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PERPIPAAN

I. Keterangan Umum

1 Lokasi :

2 Kode sarana : ……………….

3 Pemilik sarana : ……………….
4 Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Jam ….. WIB
5 Apakah telah diambil sampel : Ya / Tidak
airnya ? : …………….
6 Nomor kode sampel air : …….. kelas …… (diisi A/B/C/DE
7 Koliform per 100 ml sampel (sesuai kelas)
: …….. kelas ……… kualitas airnya
8 Koli tinja per 100 ml sampel
. Kualitas Fisik Air

Indikator Ya Tidak
Keruh
Berbau
Berasa
Warna

XVII. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

Ya Tidak
1 Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan
rumah sendiri ?
2 Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri, adakah
kemungkinan terjadi cross-connection pada jaringan perpipaan
disekitar rumah ?
 3 Bila air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari
kran umum, adakah kemungkinan terjadi pencemaran pada kran
umum tersebut ?
4 Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari
diperoleh tanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran
berasal dari alat pengangkutan ?
5 Apakah air yang diambil dari tendon yang mudah terkena
pencemaran ?
6 Apakah tempat pencemaran air (tandon) dalam keadaan tidak
memenuhi syarat ?
JUMLAH

Skor resiko 6 : Amat Tinggi (AT)

pencemaran : 4–5 : Tinggi (T)
2–3 : Sedang (S)
0-1 : Rendah (R)
XVIII. Saran-saran yang diberikan
(daftar No. 1 – 6)

Nomor-nomor penting dari resiko ditemukan :

Konsumen telah diberikan petunjuk untuk
tindakan perbaikan :
Telah dilakukan tindakan pengamanan pada
sumber-sumber air yang tercemar

Petugas

REFERENSI

Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 14 Tahun 2010 Tentang Pengawasan Kualitas Air
Peraturan Menteri Kesehatan No.416 Tahun 1990 Tentang Syarat-Syarat Dan Pengawasan
Kualitas Air

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Higiene
Sanitasi Depot Air Minum

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 Tentang

Persyaratan Kualitas Air Minum

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang

Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum