CHECKLIST KESEHATAN MATRA

A. Data Umum
TOPIK BAHASAN :
- FASILITAS DASAR
- SAMPAH
Nama tempat :
Pengelola :
Tanggal/Waktu Pemeriksaan :
Nama Pemeriksa :
Responden :

B. Data Khusus
I. Fasilitas Dasar Asrama Haji

Variabel Ya Tidak
A. Bangunan
1. Konstruksi
 Kuat
 Utuh
 Tidak menimbulkan kecelakaan
2. Dinding
 Kedap air
 Mudah dibersihkan
 Terbuat dari poselen atau keramik minimal
2m dari lantai
3. Lantai
 Kedap air
 Mudah dibersihkan
 Tidak licin
 Lantai yang kontak dengan air memiliki
kemiringan 3% ke arah saluran
pembuangan air limbah (SPAL)
4. Atap
 Kuat
 Tidak bocor
 Tidak menjadi perindukan vektor
 Tidak terjadi genangan
5. Langit-langit
 Kuat
 Berwarna terang
 Mudah dibersihkan
 Tinggi minimal 2,7 meter dari lantai
 6. Pencahayaan
 Tidak menyilaukan
 Cukup terang (minimal 10 fc)
7. Tempat sampah
 Terdapat tempat sampah
 Kedap air dan tertutup
8. Ventilasi
 Ketinggian minimal 2,10 meter dari lantai
 Berfungsi dengan baik dan dalam keadaan
bersih
 Luas minimal 15% dari luas lantai
 Terdapat exhaust fan untuk membuang
udara kotor
 Ventilasi diberi kawat kasa
9. Pintu dan Jendela
 Kuat
 Dapat mencegah masuknya serangga,
tikus, dan binatang pengganggu lainnya
 Pintu luar minimal lebar 100cm dan
dibuat membuka keluar (outway)
 Pintu antar ruang minimal 80cm dan
membuka ke dua arah (two ways)
 Pintu dibuat menutup sendiri (self closing)
B. Tempat pelayanan kesehatan/poliklinik
10. Tersedianya ruang periksa dan ruang obat
yang dilengkapi dengan meja, kursi, dan
lemari
11. Tersedianya ruang tunggu yang dilengkapi
dengan kursi tunggu
12. Tersedianya WC yang mencukupi untuk
jamaah haji dan petugas kesehatan yang
terpisah
13. Tersedianya tempat penampungan limbah
medis tajam (safety box), bekas infus,
kapas/kassa/tissue, dan lain-lain
14. Tersedianya tempat sampah organik, anorganik
dan spesifik
15. Tempat cuci tangan yang dilengkapi sabun dan
air yang mengalir
16. Kebersihan ruangan terjaga
17. Jumlah tempat tidur pasien disesuaikan dengan
kapasitas asrama
18. Tempat tidur pasien laki-laki dan perempuan
terpisah
19. Lingkungan sekitar poliklinik diberi pagar,
tidak becek, dan tidak ada genangan air serta
tidak berdebu
20. Bangunan permanen

C. Toilet dan Kamar Mandi

 21. Dinding
 Berwarna terang
 Kuat dan kokoh
22. Atap
 Berwarna terang
 Tidak menjadi sarang serangga
 Kuat dan kokoh
23. Lantai
 Berwarna terang
 Mudah dibersihkan
 Tidak licin
24. Pencahayaan
 Tidak menyilaukan
 Cukup terang (minimal 10 fc)
25. Tempat sampah
 Terdapat tempat sampah
 Kedap air dan tertutup
26. Ventilasi
 Tidak pengap di dalam ruangan
 Berfungsi dengan baik dan dalam keadaan
bersih
 Luas minimal 10% dari luas lantai
27. Tidak menjadi sarang tikus, lalat, kecoa, dll
28. Jumlah kamar mandi mencukupi (@10 TT 1
kamar mandi
29. Jumlah jamban mencukupi (@10 jamaah 1
buah jamban)
30. Tipe jamban leher angsa
31. Jumlah air mencukupi (60-100 lt/org/hari)
32. Menggunakan shower (pancuran)
33. Air mengalir lancar
34. Tinja dialirkan ke septic tank yang kedap air
35. Lain-lain
 Tersedia gayung
 Terdapat tissue
 Terdapat sabun cuci tangan
 Terdapat air freshner
 Terdapat cermin
D. Tempat Parkir
36. Terdapat lahan yang cukup untuk parkir
kendaraan
37. Terbuat dari paving
38. Terdapat pepohonan keras atau pohon pelindung
39. Terdapat tempat sampah
 Kedap air dan tertutup
 Tersedia di setiap 10 meter
40. Terdapat penerangan (±5 fc)
E. Tempat Ibadah / Masjid
41. Pencahayaan
 Tidak menyilaukan
  Cukup terang (minimal 10 fc)
42. Lingkungan masjid
 Bersih
 Diberi pagar
 Tidak becek dan tidak terdapat genangan air
43. Tempat sampah
 Tertutup
 Kedap air
 Mudah dibersihkan
 Mudah diangkat
 Jumlah dan kapasitas memenuhi
44. Pembuangan air kotor
 Air mengalir lancar
 Saluran air limbah tersambung dengan saluran
umum kedap air
45. Penyediaan air
 Memenuhi persyaratan air bersih dan air
minum
 Tesedia setiap saat
 Keluar dari kran-kran khusus
46. Kamar mandi/jamban
 Tersedia jamban dan peturasan yang saniter
 Terpisah dari temapt wudhu
 Minimal terdapat 2 buah dilengkapi kan
pembesih
 Terbuat dari bahan yang kuat
 Kedap air
 Tidak licin
 Mudah dibersihkan
 Kemiringan lantai minimal 3%
 Menggunakan kakus model leher angsa
47. Tempat wudhu
 Tepisah dengan toilet dan petuasan
 Kondisi bersih
 Menggunakan kran dengan tinggi minimal
70cm dari permukaan lantai
 Kemiringan lantai 3% agar tidak terdapat
genangan air
48. Ruang sholat
 Bersih
 Nyaman
49. Lantai
 Mudah dibersihkan
 Tidak lembab
 Ruang makan dalam keadaan bersih dan tidak
terdapat serangga / tikus
50. Bahan Makanan dan Makanan Jadi
 Prinsip bahan makanan adalah FIFO
 Penyimpanan makanan jadi baik
51. Perilaku penjamah dan penyaji makanan
  Penjamah makanan selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah menyentuh bahan
ataupun makanan jadi
 Penjamah dan penyaji makanan menggunakan
masker saat menjamah makanan
 Penyajian makanan di luar ruangan atau jauh
dari dapur harus menggunakan penutup pada
makanan
JUMLAH

𝒋𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒋𝒂𝒘𝒂𝒃𝒂𝒏 𝒀𝒂
Penilaian = × 𝟏𝟎𝟎%
𝒋𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒌𝒐𝒎𝒑𝒐𝒏𝒆𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒑𝒆𝒓𝒊𝒌𝒔𝒂

Pengkategorian menurut Suharsini Arikunto (1991, h246) :

Baik : 76 – 100%
Cukup : 56 – 75%
Kurang Baik : 40 – 55%
Tidak Baik : < 40%
II. SAMPAH

Variabel Ya Tidak
A. Tempat Sampah
1. terbuat dari bahan yang kuat
2. kedap air
3. permukaan halus di bagian dalam
4. tidak mudah berkarat
5. dipisah antara sampah basah (garbage) dengan
sampah kering (waste)
6. tempat sampah didalam ruangan kedap air dan
tertutup
7. tempat sampah diluar ruangan dapat
menampung seluruh sampah dari dalam
ruangan
8. mempunyai tutup dan memakai kantong plastik
khusus
9. sampah harus dibuang dalam waktu 1x24 jam
10. kantong sampah yang telah penuh ditempatkan
di tempat yang mudah dijangkau petugas
pengangkut sampah
11. rasio tempat sampah di kamar 1 : 10 jamaah
haji
JUMLAH

𝒋𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒋𝒂𝒘𝒂𝒃𝒂𝒏 𝒀𝒂
Penilaian = × 𝟏𝟎𝟎%
𝒋𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒌𝒐𝒎𝒑𝒐𝒏𝒆𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒑𝒆𝒓𝒊𝒌𝒔𝒂

Pengkategorian menurut Suharsini Arikunto (1991, h246) :

Baik : 76 – 100%
Cukup : 56 – 75%
Kurang Baik : 40 – 55%
Tidak Baik : < 40%
 KUESIONER FASILITAS DASAR

A. DATA UMUM
1. Nama petugas pemeriksa :
2. Tanggal / waktu pemeriksaan :
3. Nama Embarkasi :
4. Alamat :
B. DATA KHUSUS
TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN/POLIKLINIK
1. Apakah kamar mandi di poliklinik dibersihkan setiap hari?
2. Apakah obat-obatan mencukupi kebutuhan dari jamaah haji?
3. Apakah sampah dari tempat pelayanan kesahatan di tangani dengan baik?
4. Apakah ada kerja sama dengan pihak ketiga terkait penangan limbah medis?
5. Berapa kali pihak ketiga mengangkut limbah medis?
6. Berapa kali ruangan pasien dibersihkan?
7. Apakah seprei, selimut, dan sarung bantal selalu diganti?
8. Setiap berapa kali seprei, selimut, dan sarung bantal dicuci?
TOILET dan KAMAR MANDI
9. Apakah toilet/wc dibersihkan setiap hari?
10. Apakah toilet/wc berfungsi dengan baik?
11. Apakah air tersedia dengan baik?
12. Apakah pembuangan limbah toilet/wc disalurkan ke septic tank?
13. Apakah tersedia cukup cahaya pada siang hari?
14. Apakah lampu-lampu berfungsi dengan baik pada malam hari?
TEMPAT PARKIR
15. Apakah tempat parkir dibersihkan setiap hari?
16. Apakah kendaraan yang parkir sudah tertata rapi?
TEMPAT IBADAH/MASJID
17. Apakah tempat wudhu dibersihkan setiap hari?
18. Apakah air tersedia dengan baik?
19. Apakah tersedia cukup cahaya pada siang hari?
20. Apakah lampu-lampu berfungsi dengan baik pada malam hari?
21. Apakah ruang shalat rutin dibersihkan?
22. Apakah pembersihannya dengan cara dipel?
23. Apakah pembersihannya dengan cara disapu?
24. Apakah alat sholat dicuci secara rutin?
25. Apakah pembersihan alat sholat hanya dengan cara dijemur saja?
 KUESIONER

Hari/Tanggal :

A. Identitas pertugas
1. Nama Petugas Kebersihan :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Tingkat Pendidikan :
B. Data Umum
1. Berapa kali saudara membersihkan asrama haji dalam sehari?
2. Peralatan apakah yang saudara gunakan untuk melaksanakan tugas pembersihan?
3. Berapakah jumlah tempat sampah yang ada di asrama haji ini?
4. Hambatan apa yang saudara alami dalam mengadakan tugas pembersihan?
5. Jenis sampah apa saja yang dihasilkan?
6. Berapakah rata-rata sampah yang dihasilkan satu orang jamaah?
7. Berapakah rata-rata volume sampah perhari? (m3/hari)
8. Berapa kali pembersihan pada tempat sampah?
9. Apakah ada plakat-plakat tentang kebersihan di sekitar tempat sampah?
10. Apakah kapasitas tempat sampah mencukupi untuk menampung sampah yang
dihasilkan?
11. Berapa kali sampah diambil dalam sehari?
12. Pernahkah terdapat vektor disekitar tempat sampah?