RUMAH SEHAT
RUSUNAWA BLK PASAR REBO
TAHUN 2021
Nama Penghuni :
Jenis Kelamin :
Alamat Penghuni :
Jumlah Penghuni :
Lokasi Pemukiman :
Tanggal :
Pemeriksaan
Petugas Pemeriksa
Lokasi Pemukiman :
Tanggal Pemeriksaan :
Petugas Pemeriksaan :
3 Pengolahan Makanan
a. Tempat pengolahan makanan atau
dapur harus memenuhi persyaratan
teknis higiene sanitasi untuk mencegah
risiko pencemaran terhadap makanan
dan dapat mencegah masuknya lalat,
kecoa, tikus dan hewan lainnya.
A. DATA UMUM
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Pria / Wanita
3. Umur : tahun
4. Jumlah anggota keluraga : Orang
5. Pendidikan Terakhir anda ?
a. SD d. Sarjana
b. SMP e. Lainya……..
c. SMA
6. Status domisili penduduk yang Anda miliki?
a. Pribumi
b. Pendatang
7. Apakah Jenis Pekerjaan Anda ?
a. Karyawan Swasta d. Buruh
b. Wiraswasta e. Lainnya............
c. PNS/TNI-Polri
8. Sudah berapa lama anda menetap ?
a. < 1 (satu) tahun d. Lainnya..............
b. 1 – 3 tahun
c. > 3(tiga) tahun
A. PENGETAHUAN
1. Apakah yang Anda ketahui tentang pengelolaan sampah?
a. Melakukan program 3R (Reduce, Reuse, dan Recycle) dan pemilahan
sampah sesuai jenisnya
b. Memusnahkan sampah dengan cara membakarnya
c. Menumpuk sampah di suatu tempat
2. Apakah yang Anda ketahui tentang vektor?
a. Binatang dan serangga yang dapat menularkan penyakit kepada
manusia
b. Binatang yang dapat merusak lingkungan
c. Tidak tahu
3. Menurut Anda, apakah penyakit yang di sebabkan oleh lalat?
a. Diare
b. Kolera
c. Tifus
4. Apakah yang Anda ketahui tentang air bersih?
a. Air yang tidak berasa, tidak berbau dan tidak berwarna
b. Air yang tidak berasa, berbau dan tidak berwarna
c. Air yang berasa, berbau dan berwarna
5. Apakah yang Anda ketahui tentang air limbah?
a. Air buangan yang berasal dari seluruh aktivitas di sekitar pemukiman
b. Air kotor yang harus di buang
c. Air kotor yang akan keluar melewati selokan
6. Menurut Anda, bagaimana saluran pembuangan air limbah yang baik?
a. Tertutup
b. Terbuka dan dialirkan melalui saluran umum
c. Langsung di buang ke sungai/danau