IFORM PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) KLINIK BALAI PENGOBATAN

1. NAMA KLINIK :
2. ALAMAT KLINIK :
3. NAMA PEMILIK :
4. PENANGGUNG JAWAB HARIAN :
5. JUMLAH KARYAWAN : 57

No. Variabel Upaya Kesling Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai

1 2 3 4 5
I KONTRUKSI BANGUNAN
1. Lantai 1 a. Kuat/utuh 20
b. Bersih
c. Kedap air
d. Rata
e. Tidak licin
f. Mudah dibersihkan
2. Dinding 1 a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
3. Ventilasi 1 a. Teerdapat perangkap untuk mengatur sirkulasi
udara
b. Kondisi udara ruang terasa nyaman
c. Lubang ventilasi minimal 15% dari luas lantai
4. Atap 1 a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
5. Langit-Langit 1 a. Tinggi langit minimal 2,7 m dari lantai
b. Kuat/utuh
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
 6. Kontruksi dan Talang 1 a. Tidak ada genangan air
b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkn
7. Pintu 1 a. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
b. Kuat/utuh
8. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
bangunan klinik
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Adanya pintu masuk dan keluar
9. Halaman, taman dan 1 a. Adanya taman
tempat parkir b. Adanya tempat parkir
c. Halaman, taman dan tempat parkir tampak
bersih
d. Taman dipelihara dan tertata rapi
e. Tersedia tempat sampah
10. Saluran pembuangan 1 a. Kondisi sarana baik
air hujan b. Tidak tergenang air
c. Disalurkan melalui saluran tertutup

II RUANG BANGUNAN
1. Lingkungan Klinik 1 a. Kawasan bebas rokok
b. Penerangan dengan intensitas cukup
c. Saluran air limbah tertutup
d. Saluran drainase aliran lancar
2. Ruang Periksa 10 a. Dinding bersih, tidak retak dan berwarna terang
b. Pintu harus selalu dalam keadaaan tertutup
c. Langit-langit tidak bocor, berwarna terang
d. Suhu 190C – 250C
e. Kelembaban 45% - 60%
f. Pencahayaan ruang 100 – 200 lux
g. Tinggi langit-langit 2,7 m – 3,3 m dari lantai
h. Terdapat wastafel dan sabun antiseptic
 i. Terdapat tempat sampah media tajam dan non
tajam
3. Ruang Bersalin 4 a. Dinding bersih, tidak retak dan berwarna terang
b. Dinding dilapisi porselin/keramik,cat vinyl
c. Sudut pertemuan antara lantai dan dinding
berbentuk conus
d. Pintu harus dalam keadaan tertutup
e. Langit-langit tidak bocor, berwarna terang
f. Suhu 190C – 250C
g. Kelembaban 45% - 60%
h. Pencahayaan ruang 100 – 200 lux
i. Tinggi langit-langit 2,7 m – 3,3 m dari lantai
j. Terdapat poster-poster wastafel dan sabun
antiseptic
k. Terdapat tempat sampah medis tajam dan non
tajam
4. Ruang Tunggu Pasien 5 a. Dinding bersih, tidak retak dan berwarna terang
b. Langit-langit tidak bocor, berwarna terang
c. Suhu 190C – 250C
d. Kelembaban 45% - 60%
e. Pencahayaan ruang 100 – 200 lux
f. Tinggi langit-langit 2,7 m – 3,3 m dari lantai
g. Terdapat poster-poster penyuluh
h. Terdapat tempat sampah tertutup
5. Toilet dan kamar a. terdapat toilet
mandi
b. letak tidak berhubungan langsung dengan dapur
dan ruangan lainnya
c. saluran pembuangan limbah dilengkapi dengan
penahan bau (water seal)
d. lubang penghawaan berhubungan langsung
dengan udara luar
e. kamar mandi dan toilet untuk pasien dan
karaywan terpisah
III PENYEHATAN AIR
1. Kualitas 8 Tersedia air bersih >500 l/hr sesuai dengan
kebutuhan
2. Kualitas 5 a. Bakteriologis
b. Kimia
c. Fisika
3. Sarana 5 a. Sumber PDAM, air tanah diolah
b. Distribusi tidak bocor
c. Penampungan tertutup

IV PENYEHATAN MAKAN
DAN MINUMAN
1. Bahan makanan dan 2 Kondisi bahan makanan dan makanan
makanan jadi makananan jadi secara fisik memenuhi syarat
2. Tempat penyimpanan 3 a. Makanan yang mudah membusuk di simpan Suda
bahan makanan dan pada suhu >56,50C atau <40C h
makanan jadi b. Makanan yang disajikan >6 jam disimpan pada
suhu -50C sd -10C
c. Bersih
d. Terlindung dari debu
e. Bebas dari gangguan serangga dan tikus
f. Bahan makanan dan makanan jadi terpisah
3. Penyajian makanan 2 a. Menggunakan kereta dorong tertutup
b. Tidak menyajikan makanan yang sudah
menginap
4. Tempat pengolahan 2 a. Lantai dapur sebelum dan sesudah kegiatan
dapur dibersihkan dengan bahan antiseptik
b. Dilengkapi dengan sungkup dan cerobong
c. Pencahayaan >200 lux 130
5. Penjamah makanan 2 a. Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku
b. Tidak berkuku panjang, koreng dan sejenisnya
c. Menggunakan pakaian pelindung pengolahan
makanan
d. Selalu menggunakan peralatan dalam menjamah Tida
makanan jadi k

6. Peralatan 2 a. Sebelum digunakan dalam kondisi bersih
V PENANGANAN LIMBAH
1. Pengolahan limbah 10
padat
2. Tempat sampah medis 10
3. Tempat sampah non 5 a. Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan
eelal
u
e. Berperilaku sehat dalam bekerja
b. Tahan karat dan tidak mengandung bahan
berkarat
c. Utuh dan tidak retak
d. Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan
dengan sinar matahari/pemanas buatan dan tidak
dibersihkan dengan kain
a. Adanya MOU antara RB dan pihak ketiga yang
merijin yang dapat melakukan pemusnahan
limbah medis
b. Terdapat minial 1 (satu) buah tiap radius 20
pada ruang tunggu/terbuka
c. Tempat pengumpulan limbah sementara segera
didesinfeksi setelah di kosongkan
d. Diangku ke TPS >2 kali/perhari dan ke TPA >1
kali/hari
e. Limbah domestic dibuang ke TPA ditetapkan
PEMDA
a. Terpisah antara sampah medis tajam dan non
tajam
b. Sampah medis tajam menggunakan safety box
c. Sampah medis non tajam menggunakan bahan
yang kuat, kedap air, tertutup dilengkapi dengan
kantong plastic dengan warna dan lambing
sesuai dengan pedoman
d. Terdapat disetiap ruangan yang ada aktivitas
medis
e. Volume sampah dan safety box tidak melebihi
¾ dan harus segera dibuang
 medis karat dan kedap air
b. Permukaan bagian dalam halus dan rata
c. Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup
tanpa mengotori tangan
d. Jumlah dan volume tempat sampah sesuai
dengan produksi sampah perhari
e. Mudah diisi dan dikosongkan
f. Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan
tiap hari
4. Tempat penampungan 2 a. Terpisah antara limbah medis dan non medis
sementara (TPS) b. Tidak permanen
c. Tidak menjadi perindukan serangga dan
binatang
d. Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut
sampah
e. Frekuensi pengosongan/pengangkutan minimal
2x24 jam
5. Pengolahan limbah 4 a. Dilakukan pengolahan melalui instalasi
cair pengolahan limbah cair sederhana
b. Air limbah mengalir dengan lancar
c. Saluran air limbah dengan sistem tertutup
d. Saluran air limbah kedap air

VI TEMPAT PENCUCIAN 5 a. Terdapat keran air bersih dengan kapasitas Ada

LINEN kualitas, kuantitas, dan tekanan yang memadai
serta disediakan keran air panas untuk desinfeksi
awal
c. Dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan Pisa
non infeksius h
d. Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan yang
memerlukan dan jauh dari pasien dan tidak
berada dijalan
e. Lantai dibuat dari beton dan plester yang kuat, Ya
rata dan tidak licin dengan kemiringan > 2-3 %
f. Tersedia ruang pemisah antara barang bersih
 dan kotor
g. Pencahayan 200 lux 80
lux
h. Terdapat sarana pengering untuk alat-alat Ada
sehabis cuci

VII PENGENDALIAN 5 a. Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah

SERANGGA DAN masuknya serangga dan tikus
BINATANG b. Sarana penyimpanan air harus tertutup dan
bebas jentik

IX DESINFEKSI DAN 10 a. Menggunakan peralatan sterilisasi uap (auto

STERILISASI clave)/gas dengan suhu sekitar 1340C atau
peralatan radiasi gelombang mikro (microwave)
atau dengan cara lain yang memenuhi syarat
b. Alat dan perlengkapan medis yang sudah
disterilkan disimpan pada tempat khusus yang
steril pula
c. Alat dan perlengkapan medis yang sudah
disterilkan atau didesinfeksikan terlebih dahulu
dibersihkan dari darah, jaringan tubuh dan sisa
bahan lain
d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal
sekali/setahun

Gianyar, …. …………. 2022

Mengetahui, Pemeriksa /Penilai

Penganggung Jawab Klinik

(…………………………………) (…………………………………)