Nama Embarkasi : Gedung shafa

Alamat :

Tanggal Pemeriksaan :

Nama Pemeriksa :

1. 2.

3. 4.

5. 6.

I. Persyaratan Kesehatan Lingkungan

N VARIABEL KOMPONEN YANG YA TIDAK

O DINILAI
1 2 3 4 5
1 Lantai a. Kuat/utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan
dinding berbetuk
konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan

2 dinding a. Rata
b. Bersih
c. Berwara terang
d. Mudah
dibersihkan
3 Ventilasi a. Ventilasi alam,
lubang ventilasi
minimum 15%
luas lantai
b. Ventilasi mekanis
(fan, AC,
exhauster)
4 atap a. Bebas seragga
dan tikus
b. Tidak bocor
c. Mudah
dibersihkan
5. Langit-langit a. Tinggi langit-
 langit minimal
2,7 m dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Mudah
dibersihkan
6. konstruksi a. Tidak ada
genangan air,
balkon, beranda
dan talang
b. Tidak ada jentik
c. Mudah
dibersihkan

7. pintu a. Dapat mencegah

masuknya
serangga dan
tikus
b. kuat

8. pagar a. aman
b. kuat

9. Halaman dan tempat a. bersih

parkir b. mampu
menampung
mobil pengnjung
c. tidak berdebu
atau becek
d. tersedia temat
sampah yang
cukup

10. Jaringan instalasi a. aman (bebas

cross connection)
b. terlindungi

11. Saluran air limbah a. tertutup yang

dilengkapi
dengan kisi
logam
b. aliran air lancar

12. Ruangan umum a. bersih

b. tersedia temoat
umum yang
tertutup dan
 kedao air
(terpisah sampah
organic dan
anorganik)
c. bebas dari
binatang
pengganggu
d. bebas dari gas
amoniak, H2S
e. suhu 180-280 C
f. kelembaban 40-
70%
g. tingkat
kebisingan ≤ 75
dB (A)

13. Poliklinik a. bersih

b. tersedia tempat
sampah yang
tertutup dan
kepad air
(terpisah sampah
organic dan
anorganik)
c. tersedia temoat
sampah
d. bebas dari
binatang
pengganggu
e. bebas dari gas
amkniak H2S
f. suhu 180-280 C
g. kelembaban 40-
70%
h. tingkat
kebisingan ≤ 75
dB (A)
i. tersedia safety
box (untuk
limbah tajam)
j. tersedia temoat
sampah untuk
limbah medis
padat (kasa) tisu,
perban, vial,
flacon dsb)
14. Kamar mandi a. kamar mandi
harus mencukupi
 kebutuhan paling
sedikit 1 (satu)
buah untuk 1-10
orang, dengan
penambahan 1
(satu) buah untuk
setiap 20 orang.
b. Menggunakan
shower
(pancuran).
c. Letak kamar
mandi tidak
berhubungan
langung dengan
dapur
d. Saliran
pembuangan air
limbah
dilengkapi
dengan penahan
bau (water seal)
e. Ventilasi
berhubungan
langsung dengan
udara luar
f. Kamar mandi
laki-laki dan
perempuan
terpisah
g. Tersedia wastafel
dengan sabun

15. Kamar tidur a. Dinding, pintu,

jendela tembus
pandang
dilengkapi tirai
b. Perbandingan TT
single : luas
lantai
Jumlah TT : Luas
lantai
Jumlah TT
1
2
3
4
5
 L.lantai min (M2)
4,5
8
12
16
20
c. Tingkat
kebisingan ≤ 45
dB (A)

16 Kamar tidur a. Luas kamar 2 m2

untuk setiap
pekerja didapur,
kemiringan lantai
1-2% terbuat dari
bahan lantai kuat,
rata, kedap air,
tidak licin dan
mudah dibersihkan
b. Nat pada dinding
dan lantai harus
terisi penuh,
dengan perbedaan
nat antara dinding
dan lantai tidak
lebih dari 1 mm
c. Aliran udara
dalama dapur 15
kali per jam atau
28 liter per menit
d. Ventilasi minimal
20% dari uas lantai
e. Ventilasi diberi
kawat kasa
f. Terdapat exhaust
fan untuk
membuang udara
kotor
g. Dinding tersebut
dari proselen atau
keramik minimal 2
m dari lantai
h. Dinding tidak
mudah menyerap
 air (water tighf)
tidak
erhamur/cendawan
i. Ukuran bidang
kerja didapur
memiliki tinggi 90
cm dan jangkauan
depan 75cm
j. Tinggi tempat
peralatan ≤150 cm
k. Asap dapur
disaring dengan
saringan lemak
yang dilengkapi
dengan penangkap
lemak.
l. Pintu luar minimal
lebar 100 cm
dibuat embuka
keluar ukran pintu
antar ruang
minimal 80 cm dan
membuka kedua
arah
m. Intu dibuat meutup
sendiri untuk
memperlancar
lintasan barang
n. Semua pintu
penghubung dapur
dibuat tembus
udara dilengkapi
kasa
penahanseragga
dan tikus.
o. Jarak daun pintu
kelantai < 5 mm
p. Pintu yang
berhubungan
dengan kamar
mandi (WC) harus
melalui ruang
antara (outdor
breakable)
q. Tersedia tempat
sampah yang
tertutup dan kedap
air (terpisah antara
 sampah organic
dan anorganik)
r. Tersedia wastafel
dengan sabun

17. Ruang makan a. Setiap kursi

tersedia ruangan
minimal 0,85m2
b. Pintu yang
berhubungan
dengan halaman
diuat rangkap,
pintu bagian lar
membuka kearah
luar
c. Harus terhindar
dari percemaran
d. Tidakboleh
berhubungan
langsung dengan
jamban/wc,
peturasan, urinoir,
kamar mandi
e. Bebas dari
serangga tikus dan
serangga lainnya
f. Tersedia wastafel
dengan jumlah
yang disesaikan,
tersedia sabun
dengan air yang
mengalir.

Pada gedung shafa didapatkan suhu ruangan 310cc, kelembaban 73% dan
pencahayaan 109 lux. Pada gedung shafa didapatkan suhu ruangan tidak
memenuhi persyaratan, kelembaban tidak memenuhi persyaratan dan
pencahayaan mmenuhipersyaratan sesuai standart yang berlaku. Untuk kebisingan
gedung shafa didapatkan hasil rata-rtata 64,1 DBA