PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT

1. Nama rumah sakit :

2. Alamat rumah sakit :
3. Kelas rumah sakit : - A/B/C/D (RS Pemerintah, BUMN/BUMD)
- Utama/Madya/Pratama (RS Swasta)
- I/II/III/IV (RS TNI/POLRI)

No Variabel Upaya Kesling Komponen Yang Dinilai Ya Tidak Keterangan

1 KESEHATAN LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT
1. Lantai a. Kuat/Utuh
- Tidak retak
- Tidak ada lubang
b. Bersih
- Di pel sehari 2 kali
- Di pel menggunakan antiseptik
- Tidak berdebu
- Tidak ada sampah berserakan
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
- Tidak retak
- Tidak bergelombang
- Tidak ada batas antara ruang
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
2. Dinding a. Rata
 - Tidak retak
- Tidak bergelombang
b. Bersih
- Tidak berdebu
- Tidak ada bercak-bercak
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
- Tidak dilapisi kayu dan/atau di tempel
lukisan/foto yang berlebihan
3. Ventilasi
Ventilasi gabungan a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% x luas
ventilasi
b. Ventilasi mekanis (fan, AC, Exhauster)
Ventilasi alam Lubang ventilasi minimal 15% x luas lantai
Ventilasi mekanis Fan, AC, Exhauster sesuai dengan kebutuhan
4. Atap a. Bebas serangga dan tikus
- Tidak ada tanda-tanda keberadaan serangga dan
tikus
b. Tidakbocor
- Tidak ada rembesan air pada langit-langit
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
- Terdapat tangga untuk naik ke atap
5. Langit-langit a. Tinggi langit-langit minimal 2,7 m dari lantai
b. Kuat
- Tidak ada retakan
- Tidak berlubang
- Tidak mudah rapuh
c. Berwarna terang
d. Mudah di bersihkan
- Tidak ada celah yang memungkinkan debu
menumpuk
 6. Kontruksi Balkon, Beranda, dan a. Tidak ada genangan air
Talang
7. Pintu
8. Pagar
9. Halaman taman dan tempat
parkir
10. Jaringan instalasi
11. Saluran Air Limbah
2 RUANG BANGUNAN
1. Ruang perawatan
b. Tidak ada breading place
c. Mudah dibersihkan
a. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
- Dilapisi logam minimal 15 cm dari lantai
- Jarak pintu dengan lantai 1 cm
b. Kuat
- Tidak mudah rapuh
- Tidak ada retakan
- Tidak berlubang
a. Aman
- Tinggi pagar ideal 1-2 meter dan/ sesuai dengan
kebutuhan
b. Kuat
- Tidak goyang
- Tidak berkarat
a. Bersih
- Tidak berdebu
- Tidak ada sampah berserakan
b. Mampu menampung mobil karyawan dan pengunjung
- Parkiran tidak overload
c. Tidak berdebu/becek
d. Tersedia tempat sampah yang cukup
- Terdapat tempat sampah setiap radius 10m
- Tempat sampah dibedakan menjadi 3 jenis (organik,
anorganik, B3)
a. Aman (bebas cross connection)
b. Terlindung
a. Tertutup
b. Aliran air lancar tidak mampet
a. Rasio luas lantai dengan tempat tidur :
 - Dewasa : 4,5 m2/tt
- Anak/bayi : 2 m2/tt
b. Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-10 tempat
tidur/kamar mandi & toilet
c. Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m3 udara
d. Bebas serangga/tikus
e. Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara
f. Tidak berbau (terutama H2S danatau NH3)
g. Pencahayaan 100-200 lux
h. Suhu 22°C-24°C (dengan AC)
i. Kelembaban 45%-60% (dengan AC) kelembaban
udara ambien (tanpa AC)
j. Kebisingan <45 dBA
2. Lingkungan RS a. Kawasan bebas rokok
b. Penerangan dengan intensitas cukup
- Tidak gelap
- Tidak silau
c. Saluran air limbah tertutup
d. Saluran drainase aliran lancar
3. Ruang operasi a. Bebas kuman pathogen
b. Angka kuman 10 CFU/m3 udara
c. Dinding terbuat dari porselin/vinyl
d. Pintu harus dalam keadaan tertutup
e. Langit-langit tidak bercelah
f. Ventilasi dengan AC tersendiri dilengkapi filter bakteri
g. Suhu 19°C-25°C
h. Kelembaban 45%-60%
i. Pencahayaan ruang 300 lux-500 lux
j. Pencahayaan meja operasi 10.000 lux – 20.000 lux
k. Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai
4. Ruang Laboratorium a. Dinding terbuat dari porselen/keramik setinggi 1,5 m
dari lantai
 b. Lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan
getaran
c. Dilengkapi dengan dapur kamar mandi dan toilet
d. Tinggi langit-langit 2,7 m – 3,3 m dari lantai
e. Kebisingan < 65 dBA
5. Ruang Sterilisasi a. Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar
b. Tersedia ruangan khusus
c. Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi 1,5 m
dari lantai
6. Ruang Radiologi a. Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam
b. Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam
c. Tinggi langit-langit 2,7 m - 3,3 m dari lantai
d. Hubungan dengan ruangan gelap harus dengan loket
7. Ruang Pendingin a. Suhu -10°C s/d +5°C
b. Bebas tikus dan kecoa
c. Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan
tinggi 20 cm – 25 cm dari lantai
8. Ruang Mayat a. Dinding dilapisi porselin/keramik
b. Terletak dekat dengan bagian Pathologi/laboratorium
c. Jauh dari poliklinik/ruang pemeriksaan
d. Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan ruang
operasi
e. Dilengkapi dengan saluran air limbah
f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian petugas dan
toilet
g. Dilengkapi dengan perlengkapan dan bahan pemilisan
jenazah termasuk meja memandikan mayat
9. Toilet dan Kamar Mandi a. Rasio toilet/kamar mandi dengan tempat tidur 1:10
b. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang khusus untuk
unit rawat inap dan karyawan harus tersedia kamar
mandi
c. Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur

3 PENYEHATAN MAKANAN
DAN MINUMAN
1. Bahan makanan dan makanan
jadi
2. Tempat penyimpanan bahan
makanan dan makanan jadi
3. Penyajian Makanan
4. Tempat Pengolahan Makanan
(Dapur)
kamar operasi dan ruang khusus lainnya
d. Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan
penahan bau (water seal)
e. Lubang penghawaan harus berhubungan langsung
dengan udara luar
f. Kamar mandi dan toilet untuk pria, wanita, dan
karyawan terpisah
a. Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara fisik
memenuhi syarat.
- Tidak berbau
- Tidak busuk
- Tidak berjamur
- Tidak berlendir (apabila makanan yang
bersifat vurnarable)
b. Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara
bakteriologis memenuhi syarat.
- Tidak terdapat e.coli /= 0 koloni/gr sampel
a. Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu
> 56,5 ºC atau < 4 ºC.
b. Makanan yang akan disajikan > 6 jam disimpan pada
suhu -5 ºC s/d -1 ºC.
c. Bersih
d. Terlindung dari debu
e. Bebas dari gangguan serangga dan tikus
f. Bahan makanan dan makanan jadi terpisah
a. Menggunakan kereta dorong tertutup
b. Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah menginap
c. Lalu lintas makanan jadi menggunakan jalur khusus
a. Lantai dapur sebelum dan sesudah kegiatan
dibersihkan dengan antiseptik
 b. Dilengkapi dengan sungkup dan cerobong asap
c. Pencahayaan >200 lux
d. Selalu menggunakan peralatan dalam menjamah
makanan jadi
e. Berperilaku sehat selama bekerja
5. Peralatan a. Sebelum digunakan dalam kondisi bersih
b. Tahan karat dan tidak mengandung bahan beracun
c. Utuh, tidak retak
d. Dicuci dengan disinfektan atau dikeringkan dengan
sinar matahari/ pemanas buatan dan tidak dibersihkan
dengan kain
4 PENYEHATAN AIR
1. Kuantitas a. Tersedia air bersih> 500 lt/hr dan tersedia air minum
sesuai dengan kebutuhan
b. Air minum tersedia pada setiap tempat kegiatan
2. Kualitas a. Bakteriologis
- E.coli 0/100 ml
- Coliform 0/100 ml
Permenkes no.416 tahun 1990
b. Kimia
c. Fisika
- Tidak berbau
- Tidak berwarna
- Tidak keruh
3. Sarana a. Sumber PDAM, air tanah diolah
b. Distribusi tidak bocor
c. PenampunganTertutup
5 PENGELOLAAN LIMBAH
1. Pengelolaan Limbah Padat a. Pemusnahan limbah pada tinfeksius, sitotoksis, dan
farmasi denga ninsinerator (suhu> 1000 ºC) atau
khusus untuk sampah infeksius dapat disterilkan
dengan autoclave atauradiasi microwave sebelum
dibuangke landfill

2. Pengelolaan limbah cair
3. Kualitas effluent yang dibuang
kedalam lingkungan
6 TEMPAT PENCUCIAN LINEN
1. Tempat Pencucian Linen
b. Bagi yang tidak punya incinerator ada MOU antara
RS dan pihak yang melakukan pemusnahan limbah
medis
c. Tempat limbah padat kuat, tahan karat, kedap air,
dengan penutup, dan kantong plastik, dengan warna
dan lambing sesuai pedoman. Minimal 1 (satu) buah
tiap radius 20 pada ruang tunggu/terbuka.
d. Tempat pengumpulan dan penampungan limbah
sementara segera didifeksi setelah dikosongkan
e. Diangkut ke TPS > 2 kali/hari dan ke TPA 1 kali/hari
f. Limbah padat domestic dibuang ke TPA yang
ditetapkan PEMDA
g. Sampah radioaktif ditangani sesuai peraturan yang
berlaku
a. Dilakukan pengolahan melalui instalasi pengolahan
limbah
b. Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air, dan
lancer
c. Memenuhi persyaratan kepmen LH Nomor 58 Tahun
1995 atau perda setempat
a. Terdapat keran air bersih dengan kapasitas, kualitas,
kuantitas, dan tekanan yang memadai serta disediakan
keran air untuk disinfeksi awal
b. Dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan
non infeksius.
c. Tersedia ruang pemisahan antar barang bersih dan
kotor
d. Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan yang
memerlukan dan jauh dari pasien serta tidak berada di
jalan
e. Lantai terbuat dari beton/ plester yang kuat, rata, tidak
licin, dengan kemiringan >2-3%
 f. Pencahayaan > 200 lux
g. Terdapat sarana pengering untuk alat-alat sehabis
dicuci
7 PENGENDALIAN SERANGGA a. Fisik :
DAN TIKUS Konstruksi bangunan

Kuat
- Tidak ada retakan
- Tidak berlubang
- Tidak mudah rapuh

Tempat penampungan air

- Tidak mudah bocor
- Tertutup
- Mudah dibersihkan
- Terbuat dari bahan kedap air

Penampungan sampah tidak memungkinkan sebagai

tempat berkembangbiaknya serangga dan tikus
- Tidak mudah bocor
- Tertutup
- Mudah dibersihkan
- Terbuat dari bahan kedap air
b. Kimia :
Insektisida yang dipakai memiliki toksisitas rendah
terhadap manusia dan tidak bersifat persisten
8 PENGELOLAAN SAMPAH a. Sampah di pisahkan sesuai dengan karakteristik
sampah (infeksius, radioaktif, sitotoksik, benda tajam,
B3, domestik, farmasi, kontainer bertekanan, logam
berat)
b. Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, cukup
ringan, tahan karat, kedap air
c. Pengumpulan limbah medis padat menggunakan troli
 khusus limbah medis yang tertutup
d. Penyimpanan limbah medis padat pada musim hujan
paling lama 48 jam, pada musim kemarau 24 jam
e. Pengangkutan limbah ke luar rumah sakit
menggunakan kendaraan khusus
f. Pengolahan/pemusnahan limbah medis padat
dilakukan dengan pembakaran menggunakan
insinerator