FORMULIR

PENILAIAN HYGIENE SANITASI

HOTEL BERBINTANG
 PENILAIAN HYGIENE SANITASI HOTEL BERBINTANG

1. Nama Hotel :
2. Nama Penanggung Jawab :
3. Alamat :
4. Jumlah Karyawan :…………Orang
5. Izin Usaha Nomor :
6. Puskesmas Kecamatan :

PENILAIAN

NO VARIABLE BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SCORE

1 2 3 4 5 6
I. Persyaratan Kesehatan
Lingkungan dan Bangunan
A. UMUM
1. Lokasi 2 a. Terhindar dari pencemaran 8
b. Tidak terletak di daerah 2
banjir
2. Lingkungan a. Bersih dan indah 4
b. Tidak memungkinkan 3
sebagai tempat
bersarang/berkembang biak
serangga, tikus 2
c. Dapat mencegah masuknya
dan berkembang biak
binatang penganggu lain 1
d. Berpagar kuat
3. Bangunan 1 a. Kuat/kokoh 5
b. Tidak memungkinkan 5
sebagai tempat
bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus
B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C. KONSTRUKSI
5. Lantai 1 a. Bersih 4
 b. Bahan kuat, kedap air, 3
permukaan rata
c. Tidak licin 2
d. Yang selalu kontak dengan 1
air tidak memungkinkan
terjadinya genangan (miring
ke arah saluran pembuangan)
6. Dinding 1 a. Bersih 4
b. Permukaan yang selalu 3
kontak dengan air, kedap air
c. Mudah dibersihkan 2
d. Berwarna terang 1
7. Atap 1 a. Tidak bocor/kuat 5
b. Tidak terjadi genangan air 5
8. Langit-langit 2 a. Tinggi dari lantai minimal 6
2,75 m 4
b. Bersih
9. Tangga 2 a. Lebar anak tangga minimal 3
30 cm
b. Tinggi anak tangga maksimal 3
20 cm
c. Ada pegangan tangan 2
d. Lebar tangga ≥150 cm 2
10. Pintu 2 a. Dapat dibuka, ditutup dan 5
dikunci dengan baik
b. Dapat mencegah masuknya 5
binatang pengganggu
11. Pencahayaan 2 a. Ruang untuk kegiatan dengan 2
resiko kecelakaan tinggi
>300 lux
b. Ruang tamu >60 lux 2
c. Ruang tidur > 5 lux 2
d. Lampu baca > 100 lux 2
e. Ruang relaks >30 lux 2
II. Persyaratan Kesehatan
Kamar/Ruang
A. UMUM
12. Kondisi Ruang 1 a. Tidak pengap 2
b. Bebass kuman alpha 2
streptococcus haemo litikus
dan pathogen
c. Tidak berbau 2
d. Kadar gas beracun tidak 2
melampaui ambang batas
e. Tingkat kebisingan tidak 2
melebihi persyaratan (kamae
tidur <40 dBA, kantor <75
dBA, dapur <80 dBA, ruang
pertunjukan <90 dBA)
B. KHUSUS
13. Kamar tidur 2 a. Bersih 4
b. Luas minimal: 2
- Bintang 1 = 20 m2
- Bintang 2 = 22 m2
- Bintang 3 = 22 m2
- Bintang 4 = 24 m2
- Bintang 5 = 26 m2
14. Ruang istirahat 1 a. Bersih 4
b. Tersedia jamban, kamar 3
mandi dan peturasan yang
terpisah untuk karyawan dan
pria dan wanita
c. Ruang istirahat pria dan 2
wanita terpisah
d. Tersedia lemari dan loker 1
15. Kamar mandi, jamban dan 8 a. Bersih
peturasan b. Aliran air limbah lancar
c. Sarana pembuangan air
limbah kedap air dan tertutup
d. Perbandingan jumlah
karyawan dengan kamar
 mandi, jamban dan
peturasan.
Untuk karyawan pria :
- 1-25 karyawan tersedia 2
kamar mandi, 1 jamban,
1 peturasan
- 26-50 karyawan tersedia
3 kamar mandi, 2
jamban, 3 peturasan
- 51-100 karyawan tersedia
5 kamar mandi, 3
jamban, 5 peturasan
Untuk karyawan wanita :
- 1-20 karyawan tersedia 2
kamar mandi, 1 jamban
- 21-40 karyawan tersedia
2 kamar mandi, 2 jamban
- 41-70 karyawan tersedia
3 kamar mandi, 3 jamban
16. Kamar linen 1 a. Bersih 4
b. Udara ruangan segar 3
c. Tersedia lemari tertutup 3
17. Ruang cuci 3 a. Bersih 4
b. Tidak memungkinan 3
tercampurnya linen bersih
dengan linen kotor
c. Lantai tidak licin 3
18. Gudang 1 a. Bersih 3
b. Gudang bahan makanan, 3
bahan berbahaya, alat kotor,
alat rumah tangga dll.
Terpisah satu sama lain
c. Barang yang tersimpan 2
tertata rapi

III. Persyaratan Kesehatan
Fasilitas Sanitasi
19. Kualitas air 10
20. Kuantitas air 13
21. Pembuangan air limbah 5 a. Memiliki sarana pengolahan
d. Dilengkapi rak 1
e. Tinggi eak dari lantai min 20 1
cm
a. Memenuhi syarat fisik 4
b. Memenuhi sayarat kimia 3
c. Memenuhi sayarat 2
bakteriologis
d. Memenuhi sayarat radio aktif 1
a. Untuk hotel bintang 4 dan 5 1
tersedia air min 750
lt/hr/tempat tidur
Untuk hotel bintang 3
tersedia air min 500
lt/hr/tempat tidur
Untuk hotel bintang 2
tersedia air min 300
lt/hr/tempat tidur
Untuk hotel bintang 1 6
tersedia air min 150
lt/hr/tempat tidur
b. Air tersedia pada setiap 2
tempat kegiatan secara
berkesinambungan 1
c. Distribusi air menggunakan
sistim perpipaan
d. Terhindar dari pencemaran
silang
3
air limbah
b. Air limbah mengalir dengan 3
lancar
c. Saluran air limbah dengan 2
sistim tertutup
 d. Saluran air limbah kedap air 2
22. Toilet untuk umum 5 a. Bersih dan tidak berbau 4
b. Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur,
kamar tidur, ruang tamu
c. Lantai kedap air, tidak licin, 2
miring kearah saluran
pembuangan
d. Toilet untuk pria terpisah 1
dengan wanita
23. Kamar mandi dan jamban 10 a. Bersih dan tidak berbau 4
untuk penghuni, tamu b. Letak tidak berhubungan 3
yang menginap langsung dengan dapur,
kamar tidur dan ruang tamu
c. Perbandingan jumlah kamar 2
mandi dengan jamban dan
tempat tidur
- Di dalam kamar tidur
dilengkapi dengan kamar
mandi dan jamban
d. Lantai kedap air, mudah
dibersihkan, kemiringan 2- 1
3% kearah saluran
pembuangan

24. Pengolahan sampah 3 a. Terbuat dari bahan yang 1

- Tempat sampah kuat, riangan, tahan karat dan
kedap air
b. Permukaan bagian dalam 1
halus dan rata
c. Mempunyai tutup yang 1
mudah dibuka/ditutup tanpa
mengotori tangan
d. Jumlah dan volume tempat 1
 sampah sesuai dengan
produksi sampah per hari
e. Mudah diisi dan dikosongkan 1
f. Sampah dari tiap ruang 1
diangkut/dikosong setiap hari
- Tempat pengumpulan g. Tidak permanen 1
sampah sementara h. Tidak menjadi tempat 1
perindukan serangga dan
binatang
i. Mudah dijangkau oleh 1
kendaraan pengangkut
sampah
j. Frekuensi 1
pengosongan/pengangkutan
sampah minimal 3 kali 24
jam
25. Peralatan penceghan 1 a. Dilengkapi dengan alat yang 5
masuknya serangga dan dapat mencegah masuknya
tikus serangga dan tikus
b. Sarana penyimpanan air 5
harus tertutup dan bebas
jentik nyamuk
IV. Karyawan
26. Pakaian kerja 1 a. Karyawan dilengkapi dengan 4
pakaian kerja
b. Dipakai pada saat kerja 3
c. Bersih 2
d. Utuh/tidak sobek 1
27. Surat keterangan sehat 1 a. 80-100% jumlah karyawan 10
dari dokter yang masih memiliki
berlaku b. 60-79% jumlah karyawan 8
memiliki
c. 40-59% jumlah karyawan 6
memiliki
d. 20-39% jumlah karyawan 4
 memiliki
e. 1-19% jumlah karyawan 2
memiliki
f. 0% jumlah karyawan 0
memiliki
28. Pemeriksaan rectal swab 2 a. 80-100% karyawan 10
bagi penjamah makanan penjamah makanan
b. 60-79% karyawan penjamah 8
makanan
c. 40-59% karyawan penjamah 6
makanan
d. 20-39% karyawan penjamah 4
makanan
e. 1-19% karyawan penjamah 2
makanan
f. 0% karyawan penjamah 0
makanan
V. Pelayanan makanan dan
minuman
29. Dapur 4 a. Diruang dapur minimal 2
tersedia:
- Tempat pencucian
peralatan
- Tempat penyimpanan
bahan makanan
- Tempat pengolahan
- Tempat persiapan
- Tempat administrasi
b. Luas dapur sekurang- 2
kurangnya 40% dari ruang
makan atau 27% luas
banguna
c. Dilengkapi alat pengeluaran 2
udara panas dan bau-bauan
 d. Dilengkapi sungkup asap 2
e. Tersedia fasilitas
penyimpanan makanan 2
panas dan dingin
30. Ruang makan 4 a. Perlengkapan ruang makan 3
selalu bersih
b. Ukuran ruang cukup 3
memadai minimal
0,85%m2/kursi 2
c. Tempat peragaan makan
jadi, dapat menjamin tidak
tercemarnya makanan 2
d. Tersedia fasilitas cuci
tangan
31. Bahan makanan dan 5 a. Kondisi bahan makanan 3
makanan jadi baik 3
b. Kondisi makanan jadi baik 2
c. Suhu penyimpanan dan
penyajian makanan
memenuhi syarat 2
d. Cara penyimpanan dan
penyajian memenuhi syarat
32. Peralatan dan 2 a. Sebelum dipergunakan 4
perlengkapan dalam keadaan bersih
b. Tahan karat dan tidak 3
mengandung logam beracun
c. Utuh, tidak retak/gompel 3
dan tidak memungkinkan
sebagai tempat bersarang
dan berkembah biak kuman
100 JUMLAH SCORE

Mengetahui: ………………………
Pimpinan Hotel Penilai/Pemeriksa
NIP. NIP.