FORMULIR PENILAIAN LINGKUNGAN SEKOLAH

Nama Sekolah :
BESAR SCORE
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI SCORE
NILAI MAX
a. Bersih 3
b. Rapi / Teratur 2
1. Halaman 2 c. Terdapat tanaman / kebun yang 20
2
teratur
d. Tidak becek & tidak berdebu 3
a. Kokoh / Kuat / Permanen yang
Konstruksi memenuhi syarat-syarat teknis 6
2. 9 90
Bangunan bangunan
b. Rapat serangga 4
a. Serba bersih dan teratur 3
Kebersihan b. Tidak terdapat debu baik diatas
2
3. Dalam Ruang 6 meja ataupun diatas perabot lain 60
Kelas c. Lantai bersih, rata, kering, kedap
5
air dan tidak berdebu
a. Cukup banyak dan luas jendela
memenuhi syarat serta berfungsi
5
dengan baik( Min. 10 % dari luas
4. Jendela - Jendela 6 lantai ruangan ) 30
b. Jumlah Luas jendela kurang dari
3
syarat luas minimal
c. Tidak ada jendela 0
a. Tersedia dan berfungsi dengan
5
baik
5. Ventilasi 8 80
b. Sejuk dan nyaman 3
c. Menghilangkan bau tidak enak 2
a. Tersebar merata disetiap ruangan 4
Pencahayaan / b. Intensitas cahaya sedikitnya 10 fc 1
6. Penerangan Di 8 c. Jelas untuk membaca koran 80
3
Dalam Ruangan dengan huruf kecil
d. Tidak menyilaukan 2
a. Tidak terdapat vector / binatang
5
Vektor / penyebar penyakit
Binatang b. Terlihat kurang dari 5 ekor vector
3
Penyebar / binatang penyebar penyakit
7. 8 40
Penyakit c. Terlihat lebih kurang 10 ekor
1
( Lalat, Kecoak, vector
Nyamuk ) d. Terlihat banyak sekali dan tak
0
terhitung
a. Jumlahnya mencukupi baik untuk
1
siswa maupun guru / karyawan
b. Kamar mandi siswa dan guru
1
terpisah
Kamar Mandi / c. Bersih dan lantai tidak licin 2
8. 6 60
Toilet d. Tersedia air bersih yang cukup 2
e. Tersedia sabun & alat pengering 2
f. Bak mandi tidak berlumut dan
bebas jentik nyamuk 2
 a. Tersedia di tiap tempat / ruang
3
yang memproduksi sampah
b. Dari bahan kedap air, tidak
mudah berkarat dan mempunyai 4
9. Tempat Sampah 4 tutup 40
c. Kapasitas tempat sampah
terangkat oleh seorang petugas 1
sampah
d. Sampah diangkut tiap 24 jam 2
a. Mengalir dengan lancar / Tidak
4
menggenang
Pembuangan Air b. Saluran kedap air 3
10. 3 30
Kotor c. Saluran tertutup 2
d. Disalurkan ke Riool kota / ke
1
sungai sekitar
a. Tersedia air cuci tangan yang
4
bersih dan mencukupi
Tempat Cuci b. Tersedia sabun / detergen dan
11. 2 3 20
Tangan alat pengering / lap
c. Jumlahnya cukup untuk siswa
3
dan guru / karyawan
a. Tempat penjual makanan terpisah
2
dengan gedung sekolah
Penjual
12. 3 b. Tertata rapi dan bersih 4 30
Makanan
c. Menjual makanan yang aman
4
bagi kesehatan
a. Setiap siswa berperilaku bersih
1
dan berpakaian rapi
b. Setiap kali akan makan mencuci
2
tangan terlebih dahulu
Kebersihan Dan c. Membuang sampah pada
2
13. Perilaku Sehat 4 tempatnya 40
Siswa d. Menutup mulut dengan
saputangan bila batuk – batuk 2
atau bersin
e. Kuku terpotong rapi 2
f. Tidak meludah sembarangan 1
a. Ada kegiatan UKS 4
b. Berjalan aktif 3
14. Kegiatan UKS 2 20
c. Terdapat ruang khusus 2
d. Terdapat guru khusus UKS 1
JUMLAH 71 640

Mengetahui Pelaksana
Kepala Sekolah 1.

2.

3.

( ) 4.
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Taman

dr. Zubaida, M. Kes

NIP. 19670502 200112 2 001