FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN SANITASI HOTEL

1. Nama Hotel :
2. Alamat Hotel/No. Telp :
3. Nama Pimpinan / Penanggung Jawab :
4. Jumlah Karyawan :
5. Izin Usaha No. :
6. Puskesmas / Kecamatan :
7. Nama Pemeriksaan/NIP :
8. Tanggal IKL :

No Variabel Hasil
Komponen yang di nilai Pemeriksaan Keterangan
Ya Tidak
I Persyaratan kesehatan
lingkungan dan
bangunan
A.Umum :
1. Lokasi a. Terhindar dari pencemaran
kimia
b. Terhindar dari pencemaran
fisika
c. Terhindar dari pencemaran
bakteri
d. Tidak terletak di daerah banjir

2. Lingkungan & Bangunan a. Bersih

b. Tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang/berkembang
biak serangga & tikus
c. Kokoh / kuat
d. Tidak memungkinkan sebagai
tempat berkembang biaknya
serangga & tikus
B. Penggunaan Ruang :
4. Pembagian Ruang a. Dipergunakan sesuai fungsinya

C. Konstruksi :
5. Lantai a. Bersih
b. Bahan kuat, kedap air,
permukaan rata
c. Tidak licin
 d. Yang selalu kontak dengan air
tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring ke
arah saluran pembuangan)

6. Dinding a. Bersih
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
c. Permukaan yang bagian
dalam mudah dibersihkan
d. Bewarna Terang
7. Atap a. Tidak bocor/Kuat
b. Tidak memungkinkan
terjadinya genangan air
8. Langit-langit a.Tinggi dari lantai minimal 2,5 m

b. Bersih
9. Pintu a.Dapat dibuka, ditutup/dikunci
dengan baik

b. Dapat mencegah masuknya

binatang penggangu
10. Pencahayaan a. Ruang untuk kegiatan dengan
resiko kecelakaan tinggi > 300
Lux
b. Ruang tamu > 60 lux
c. Lampu tidur 5 Lux
d. Ruang rileks > 30 Lux
II Persyaratan Kesehatan
Kamar/Ruang
A. Umum :
11. Kondisi Ruang a. Tidak pengab
b. Bebas kuman alpha
streptococcus haemoliticus dan
kuman pathohen
c. tidak berbau (H2S dan
Amoniak)
d. Kadar gas beracun tidak
melebihi ambang batas
e. Tingkat kebisingan tidak
melebihi persyaratan (kamar tidur
<40dBA, kantor <75
dBA, dapur <80 dBA, ruang
pertunjukan <90 dBA

B. Khusus :
12. Kamar Tidur a. Bersih
b. Luas minimal
Bintang 1 = 20 m2
Bintang 2 = 22 m2
Bintang 3 = 22 m2
Bintang 4 = 24 m2
c. Peralatan ditata rapi
d. Suhu 18 – 28 C
e. Kelembaban 40-70%
f. Dinding, pintu, jendela dll yang
tembus pandang/cahaya
13 Ruang Istirahat a. Bersih
b. Tersedia jamban, kamar mandi
& peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria & karyawan wanita

c. Ruang istirahat karyawan pria

terpisah dari ruangan karyawan
wanita
d. tersedia lemari/locker
14 Kamar mandi, jamban & a. Bersih
Peturasan b. Aliran air limbah lancar
c. Sarana pembuangan air limbah
kedap air dan tertutup
d. Perbandingan jumlah karyawan
dengan min.
Kamar mandi, jamban &
peturasan
Untuk karyawan pria :
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2
kamar mandi, 2 jamban, 3
peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3
kamar mandi, 2 jamban, 3
peturasan
- 5 s/d 100 karyawan tersedia 5
kamar mandi, 3 jamban, 5
peturasan
Untuk karyawan wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1
kamar mandi, 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2
kamar mandi, 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3
kamar mandi, 3 jamban
15. Kamar Lena a. Bersih
b. Udara ruang segar
c. Tersedia lemari penutup
16. Ruang Suci a. Bersih
b. Tidak memungkinkan
tercampurnanya lena bersih
dengan lena kotor
17. Gudang a. Bersih
b. Gudang bahan makanan, bahan
berbahaya, alat kantor, alat rumah
tangga, dll terpisah satu sama lain
c. Barang yang disimpan ditata
rapi
d. Diengkapi dengan rak
e. Tinggi rak dari lantai minimal
20 cm
III. Persyaratan Kesehatan
Fasilitas Sanitasi
18 Kualitas Air a. Memenuhi syarat fisik
b. Memenuhi syarat kimia
c. Memenuhi syarat Bakteriologis
d. Memenuhi syarat radioaktivitas
19. Kuantitas Air a. Untuk hotel bintang 4&5
tersedia air minum 759
L/hari/tempat tidur
- Untuk hotel bintang 3 tersedia
air minimal 500 L/hari/TT
- Untuk hotel bintang 2 tersedia
air minimal 300L/hari/TT
- Untuk hotel bintang 1 tersedia
air minimal 150L/hari/TT
b. Air tersedia pada setiap tempat
kegiatan secara
berkesinambungan
c. Distribusi air menggunakan
sistim perpipaan
d. Terhindar dari cemaran silang
20. Pembuangan Air a. Memiliki sarana pengolahan air
limbah
b. Air limbah mengalir dengan
lancar
c. Saluran air limbah sistim
tertutup
d. Saluran air limbah kedap air
21 Toilet untuk umum a. Bersih dan tidak berbau
b. Letaknya tidak terhubung
langsung dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu
c. Lantai kedap air tidak licin,
lantai miring kearah saluran
pembuangan
d. Toilet untuk pria terpisah
dengan toilet untuk wanita
22. Kamar mandi dan a. Bersih dan tidak berbau
jamban untuk penghuni / b. Letak tidak berhubungan
tamu yang menginap langsung dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu
c. Lantai kedap air, mudah
dibersihkan, kemiringan 3-3% ke
arah saluran pembuangan
23. Pengelolaan sampah a. Terbuat dari bahan yang kuat,
- Tempat sampah ringan, tahan karat dan kedap air
b. mempunyai tutup yang mudah
dibuka/ditutup tanpa mengotori
tangan
c. Jumlah dan volume tempat
sampah sesuai dengan produksi
sampah perhari
d. Mudah diisi dan dikosongkan
e. Sampah dari tiap ruangan
diangkut/dikosongkan tiap hari
- Tempat Pengumpulan a. Tidak permanen
Sampah Sementara b. Tidak menjadi tempat
peindukan serangga & binatang
c. Mudah dijangkau oleh kendaran
pengangkut sampah
d. Frekuensi pengosongan /
pengangkutan sampah minimal 3
x 24 jam
24. Peralatan pencegahan a. Dilengkapi dengan alat yang
tikus dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus
b. Sarana penyimpanan air harus
tertutu dan bebas jentik nyamuk
IV Karyawan
25. Pakaian Kerja a. Karyawan dilengkapi dengan
pakaian kerja
b. Dipakai pada saat kerja
c. Bersih
 d. Utuh/tidak sobek
26. Surat keterangan sehat a. 80-100% jumlah karyawan
dari dokter yang masih memiliki
berlaku b. 60-69% jumlah karyawan
memiliki
c. 40-59% jumlah karyawan
memiliki
d. 20-39% jumlah karyawan
memiliki
e. 1-19% jumlah karyawan
memiliki
f. 0% jumlah karyawan memiliki
27. Sertifikat kursus a. 80-100% jumlah karyawan
penyehatan makanan memiliki
bagi petugas pengelolaan b. 60-69% jumlah karyawan
makanan memiliki
c. 40-59% jumlah karyawan
memiliki
d. 20-39% jumlah karyawan
memiliki
e. 1-19% jumlah karyawan
memiliki
f. 0% jumlah karyawan memiliki
28. Pemeriksaan rectalswab a. 80-100% jumlah karyawan
bagi penjamah makanan memiliki
b. 60-69% jumlah karyawan
memiliki
c. 40-59% jumlah karyawan
memiliki
d. 20-39% jumlah karyawan
memiliki
e. 1-19% jumlah karyawan
memiliki
f. 0% jumlah karyawan memiliki
V. Pelayanan Makanan
dan Minuman
29. Dapur a. Di ruang dapur minimal
tersedia
- Tempat pencucian peralatan
- Tempat pengolahan
- Tempat persiapan
- Tempat administrasi
b. Luas dapur sekurang-
kurangnya 40% dari ruang makan
atau 27% dari luas bangunan
c. Dilengkapi alat pengeluaran
udara panas/bau-bauan
 d. Dilengkai dengan sungkup asap
e. Tersedia fasilitas penyimpanan
makanan panas dan dingin
30. Ruang Makan a. Perlengkapan ruang makan
selalu bersih
b. Ukuran ruang cukup pandai
(Minimal 0,85% m2/kuri)
c. Tempat peragaan makanan jadi
dapat menjamin tidak tercemarnya
makanan
d. Tersedia fasilitas cuci tangan
31. Bahan makanan dan a. Kondisi bahan makanan baik
makanan jadi b. Kondisi makanan jadi baik
c. Suhu penyimpanan & penyajian
makanan memenuhi syarat
d. Sebelum dipergunakan dalam
keadaan bersih
32. Peralatan & a. Tahan karat dan tidak
Perlengkapan mengandung logam beracun
b. utuh, tidak retak, gombel dan
tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang/berkembang
biak kuman
VI. Persyaratan fasilitas
sanitas kolam renang
33. Penyediaan air bersih a. Kualitas air mencukupi
b. Kualitas air memnuhi syarat
fisik, kimia, biologi
c. Air tersedia secara
berkesinambungan
d. Tersedia kapasitas yang cukup
e. Distribusi air menggunakan
sistem perpipaan dan mengalir
f. Jumlah air yang masuk sama
dengan jumlah air yang keluar
34. Pembuangan air limbah a. Air pembuangan kolam diolah
kembali
b. Saluran pembuangan air limbah
yang tertutup
c. Tidak terjadi penyumbatan pada
air limbah
d. Tidak terjadi pembuangan
langsung antara pipa air bersih
dengan pipa air limbah
e. Air buangan kolam dibuang
langsung kesaluran umum (parit)
35. Toilet a. Tersedia toilet untuk pria dan
wanita
b. Mempunyai penerangan
c. Mempunyai ventilas
d. Keadaan toilet bersih dan tidak
berbau
e. terssedia air cukup dan bersih
f. Sarana pembuangan air lancar
g. Tersedia tempat sampah
36. Shower a. Airnya bersih
b. Lantai kedap air dan mudah
untuk dibersihkan
c. Tersedia sabun cair
d. lantai miring
e. mempunyai kran yang bisa
distel
f. lantai tidak lici
37. Tempat pakaian a. Lantai kedap air dan mudah
dibersihan
b. Tersedia tempat pria dan wanita
c. Tersedia kran air
d. Mempunyai ventilasi
e. Terdapat penerangan yang
cukup
f. lantai miring dan mudah kering
38. Keamanan a. Tersedia telepon
b. Tersedia kotak p3k
c. Tersedia ban
d. Ada penjaga yang dapat
menolong
e. Tersedia kursi untuk tempat
beristirahat/berjemur
39. Bak cuci kaki a. Air engandung chlor
b. Ukuran sesuai yang ditetapkan
40. Tempat sampah a. Mempunyi tutup
b. Mudah dibuka dan ditutup
c. Terbuat dari bahan yang kedap
air dan selalu tertutup
d. Tidak ada sampah yang
berserakan disekitar bak sampah
e. Volume bak mampu
menampung sampah untuk 3 hari

41. TPSS a. Tertutup

b. Permanen atau menetap
 c. tidak sampah yang berserakan
di sekitar bak sampah
d. Tidak berbau
e.Penempatannya terletak pada
daerah yang mudah dijangkau
oleh kendaraan pengangkut
sampah
42. Pengendalian vektor a. Dilengkapi dengan jeruji
b. Dilengkapi dengan kawat kasa
VII Area Kolam Renang
43. Tipe Kolam renang a. Recirculating
b. Mempunyai batasan antara
orang yang berenang dengan yang
tidak
c. Flow through
d. Fill and draw
44. Volume a. Memenuhi persyaratan luas
daerah 1,5 m setiap perenang
b. Swimming area
- Setiap perenang menempati 3m2
- Dalamnya 1,75 m
c. Radius dari papan loncat 3,5 m
d. Out door swimming pool
e. In door swimming pool

Keterangan :
1. >70% : Baik
2. <70% : Kurang

Pengelola, Petugas IKL ;

1.
1………………………………………..

2………………………………………..

……………………….. 3………………………………………..