FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

INSPEKSI SANITASI KOLAM RENANG

HARI/TGL :
WAKTU :
NAMA KOLAM RENANG :
TAHUN BERDIRi :
ALAMAT :
NAMA INFORMAN :
NAMA PEMERIKSA :
NO. TLPN/HP :

No Variabel Upaya Sanitasi Bobo Komponen Pengamatan Nilai

Kolam Renang t Maks. Nilai Sko Ket
r
1. Ketentuan Umum 15
a. Bersih 50
b. Tidak menjadi sarang
perkembang biakan 25
Lingkukngan Umum 8 vector dan hewan
pengerat
c. Tersedia temapat 25
sampah
a. Memenuhi persyaratan
Bangunan dan 7 kesehatan 50
peralatan b. Dapat mencegah
terjadinya kecelakaan 50
2. Tata Bangunan 10
a. Ruang tertata dengan 40
baik
b. Digunakan sesuai 30
dengan fungsinya
10 c. Memenuhi persyaratan
Kesehatan (tidak
mengakibatkan 30
pencemaran air)
3. Kontruksi Bangunan 27
a. Kuat 20
b. Kedap Air 20
c. Rata 20
d. Tidak Licin 20
e. Mudah dibersihkan 10
Lantai 3 f. Mempunyai kemiringan
yang cukup (2-3%) untuk
lantai yang selalul kontak 10
dengan air
a. Mudah dibersihkan 35
b. Kedap air untuk
Dinding 3 permukaan yang selalu 35
 terkena air
c. Kuat dan Utuh 30
a. Ventilasi dapat
menjamin peredaran
Ventilasi 5 udara dalam 100
kamar/ruang dengan
baik
a. Intensitas cukup sesuai
dengan fungsinya 50
b. Untuk kolam berenang
Pencahayaan 4 yang digunakan malam
hari harus dilengkapi 50
dengan lampu
berkekuatan 12 volt
a. Tidak Bocor 60
Atap 4 b. Tidak memungkinkan
terjadinya genangan air 40
a. Mudah dibersihkan 50
Langit – langit 4 b. Tinggi minimal 2.5 50
meter dari lantai
a.Dapat mencegah
masuknya serangga,tikus
dan Binatang peganggu 50
Pintu 4 lainnya
b. Kuat, dan mudah 50
dibersihkan
4. Persyarata Bangunan 48
dan Fasilitas Sanitasi
a. Ada pemisah yang jelas
antara kolam renang 20
dengan area lainnya.
b. Kolam harus selalu terisi
air dengan penuh 20
c. Jumlah maks. Perenang
sebanding dengan luas
permukaan kolam dibagi 20
Area kolam renang 3 3 m2
d. Ada tanda yang
menujukan kedalaman 20
kolam
e. Papan loncat, papan
luncur semua aman dari 20
potensi kecelakaan
a. Saluran air bersih yang
Saluran air kolam 3 masuk ke kolam tidak
renang berhubungan dengan air 20
kotor
b. Lubang pembuangan air
kotor terletak di dasar 20
kolam paling rendah
c. Lubang air kotor
 bersebrangan dengan 20
lubang air masuk.
d. Lubang pembungan air
kolam dilengkapi dengan
ruji dan tidak 20
membahayakan
perenang.
e.Terdapat saluran peluap
di kedua sisi kolam 20
a.Kolam yang
berkedalaman <1.5m, 35
kemiringan lantai tidak
>10%
Kemiringan lantai 3 b. Kolam yang
Kolam Renang berkedalaman >1,5m, 35
kemiringan lantai kolam
>30%.
c. Lantai tepi kolam kedap
air dengan lebar minimal 30
1m, dan tidak licin.
a.Dinding kolam renang
rata dan vertical 35
Dinding Kolam Renang 3 b. Ada fasilitas injakan
pegangan dan tangga 35
c. Tidak dapat penojolan
pada dinding kolam 30
a.Bak cuci kaki min.
berukuran Panjang 1.5 35
m, dan kedalaman 20
cm.
Bak Cuci Kaki 3 b.Bak cuci kaki selalu terisi 35
air penuh
c. Kadar sisa khlor pada air
bak cuci kaki kurang 30
lebih 2ppm
a.Min. terdapat 1
pancuran bilas untuk 40 60
Kamar Pancuran Bilas 3 prenang.
b.Kamar pancuran bilas
terpisah antara Pria dan 40
Wanita.
a.Terbuat dari bahan yang
ringan, tahan karat,
Tempat Sampah 5 kedap air, da mempunyai
permukaan yang halus 15
pada bagian dalamnya.
b.Mempunyai tutup,
mudah diisi/dikeluarkan. 20
c. Memiliki volume yang
sesuai untuk 20
menampung jumlah
 sampah.
d.Sampah dari tempat
sampah dibuang ke TPS 15
setiap hari
e.Tersedia TPS sementara 15
f. Minimal 3x24 jam
sampah di TPS harus 15
dikosongkan
a.Jamban untuk pria
terpisah dengan jamban 10
untuk wanita
b. Minimal tersedia 1 buah
jamban untuk 40 orang
Wanita dan 1 buah 10
jamban untuk 60 orang
pria.
c. Jika kapasitas kurang dari
diatas, minimal ada 2
jamban untuk pria dan 3 10
jamban untuk Wanita
d.Jamban kedap air dan 15
tidak licin
e.Dinding berwarna terang 15
Jamban dan Peturasan 4 f. Ventilasi dan penerangan 15
cukup
g.Tersedia air pembersih
yang cukup 15
h. Luas jamban min. 1 m2 10
i. Tersedia 1 buah
peturasan untuk tiap 60 25
orang Pria dan 40 org
Wanita.
j. Konstruksi peturasan
kedap air dan tahan karat 25
k. Luas minimal 1,5 m2 25
l. Jika peturasan dibuat
system
talang/memanjang,
maka untuk tiap satu 25
peturasan panjangnya
min. 60cm.
a.Terdapat tempat cuci 30
Tempat Cuci Tangan 4 tangan
b.Tempat cuci tangan
dilengkapi dengan sabun, 40
pengering tangan dan
cermin
c. Tempat cuci tangan
mudah dijangkau dan
dekat dengan jamban 30
/kamar mandi.
 a.Tersedia Gudang khusus
untuk tempat 50
pengelolaan bahan-
bahan kimia.
Gudang Bahan Kimia 3 b.Penempatan kalsium
hipoklorit terpisah
dengan aluminium sulfat 50
atau bahan-bahan kimia
lainnya
a.Terdapat kamar ganti dan 35
tempat penitipan barang
Kamar Ganti dan dengan ukuran yang
Tempat Penitipan 3 mencukupi
Barang b.Bersih dan tertata rapi 35
c. Kamar ganti Pria dan 30
Wanita terpisah
a.Bersih dan Rapi 35
b.Tidak menjadi sarang 30
Ruang P3K 4
Binatang/vector penyakit
c. Tersedia peralatan dan 35
tenaga Kesehatan.
a. Tersedia papan 20
pengumuman
b. Ada peringatan larangan
bagi penderita penyakit 20
khusus (kulit,
kelamin,epilepsy,jantung)
c. Tersedia perlengkapan
Perlengkapan lain 3 pertolongan bagi 20
perenang seperti
pelampung, dan tali.
d. Tersedia alat pengukur 20
PH dan sisa Khlorin
e. Terdapat tata tertib 20
berenang dan anjuran
menjaga kebersihan
Total 100

Mengetahui
Pemeriksa Petugas Kolam Renang

Keterangan :

Skor = Nilai x Bobot

Total skor maksimal = Jumlah (nilai maks x Bobot )
= 10.000(100%)
Total skor hasil pengamatan = jumlah (nilai x bobot)
= ……… x 100%
= ……… %
Kreteria :
Memenuhi syarat : 60% - 100%
Tidak memenuhi syarat : <60 %

Mengetahui
Pemeriksa Petugas Kolam Renang

(………………………………) (…………………………………)
Lembar Quesioner pengambilan data sanitasi Kolam Renang
Data umum

1. Sejak tahun berapa kolam renang ini mulai beroprasi ?

……………………………………………………………………………………
2. Kapan waktu oprasional kolam renang ini untuk setiap harinya ?
…………………………………………………………………………………………………
3. Berapa rata-rata jumlah pengunjung kolam renang ini untuk setiap harinya ?
…………………………………………………………………………………………………………………..
4. Kapan waktu yang sering dikunjungi pengunjung ?
…………………………………………………………………………….
5. Berapa jumlah kolam yang ada di kolam renang ini, berikut pembagian tipenya ?
…………………………………………………………………………………………………………………………..

Data khusus
Pengelolaan air kolam renang

1. Dari mana sumber air yang digunakan sebagai air kolam renang ditempat ini ?
………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Kapan periode pergantian air kola mini dilakukan ?
……………………………………………………………………………..
3. Bagaimana system pengairan dikolam renang ini ?
…………………………………………………………………………….
4. Apa jenis desinfektan yang digunakan dalam proses pengelolaan air kolam di tempat ini ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Bagaimana Langkah-langkah dalam pemberian desinfektan ?
…………………………………………………………………………………………….
6. Berapa dosis takaran yang digunakan dan frekuensi pemberiannya ?
………………………………………………………………………………………………………..
7. Kapan waktu pemberian desinfektan ?
…………………………………………………………..
8. Adakah bahan kimia lain yang digunakan untuk pengelolaan air kolam ? jika ada, apa saja
kegunaan masing-masing bahan kimia tersebut ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. Bagaimana cara pembersihan kolam renang di tempat ini dan kapan periode pembersihannya ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….