PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI PUSKESMAS)

1 . Nama Puskesmas : ………………………………………………………. Pusk. DTP = ….. TT

2 . Alamat Puskesmas : ………………………………………………………. Puskesmas

3 . Kabupaten/Kota : ………………………………………………………. Pustu

4 . Nama Kepala Puskesmas : ……………………………………………………….

5 . Tanggal Penilaian : ……………………………………………………….
6 . Nama Penilai : ……………………………………………………….

NO. VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

I . BANGUNAN LUAR
(Bobot = 16)

1 . Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyarakat 3

dengan bangunan Puskesmas.
b. Pagar kuat dan bersih. 3
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak. 2
d. Adanya pintu masuk/keluar. 2

2 . Halaman (taman, jalan dan tempat 1 a. Adanya taman. 2

parkir) b. Adanya tempat parkir. 1
c. Halaman, taman dan tempat parkir tampak bersih. 2
d. Taman dipelihara dan tertata rapi. 3
e. Tersedia tempat sampah. 2

3 . Teras 2 a. Teras lantai tidak retak. 3

b. Bersih. 3
c. Kedap air. 2
d. Mudah dibersihkan. 2

4 . Dinding luar bangunan 4 a. Tidak retak. 3

b. Permukaan rata. 2
c. Berwarna terang (putih/krem). 3
d. Bersih dari noda/coretan. 2

5 . Atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor. 3

b. Tinggi langit-langit min. 2,5 m dari lantai. 2
c. Mudah dibersihkan. 2
d. Tidak retak. 2
e. Cat tidak mengelupas. 1

6 . Saluran buangan air hujan / riol 4 a. Kondisi sarana baik. 4

b. Tidak tergenang air. 3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup. 3

Dinas Kesehatan kota Tangerang Format IS Puskesmas Halaman 1

 1 2 3 4 5 6

III . SARANA FASILITAS SANITASI

(Bobot = 43)

1 . Penyediaan air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup 3

(1,5 - 1,8 m3)
b. Memenuhi syarat kualitas air bersih 3
c. Distribusi air menggunakan perpipapaan 1
d. Tersedia bak cuci tangan pada unit pelayanan KIA-KB, 3
ruang gigi, laboratorium.

2 . Jamban / kamar mandi 9 a. Tersedia kamar mandi dan WC untuk karyawan (1:10) 2
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita 1
terpisah
c. Tersedia kamar mandi dan kakus pengunjung 1
d. Bersih, tidak bau 2
e. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septictank 2
f. Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur (1:15) 2
(khusus puskesmas perawatan)

3 . SPAL 8 a. Adanya saluran SPAL 2

b. Berfungsi 2
c. Air kotor dari kamar mandi dan ruangan-ruangan 2
pelayanan dialirkan ke SPAL
d. Saluran air limbah tertutup 2
e. Saluran air limbah kedap air 2

4 . Sampah 10 a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan 2

b. Tempat sampah kedap air 2
c. Adanya pemisahan sampah infeksius dan non 3
infeksius
d. Pengelolaan sampah setiap hari (1 kali 24 jam) 2
e. Penanganan sampah infeksius menggunakan panas 1
tinggi

5 . Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 2

b. Berfungsi dengan baik 2
c. Tersedia pada pelayanan KIA-KB, laboratorium, poli 2
gigi / ruang perawatan
d. Tersedia zat anti septik 2
e. Adanya lap pengering 2

IV . MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN

DAN KETERTIBAN
(Bobot = 22)

1 . Pengelolaan PPBT 10 a. Adanya organisasi Pokja PPBT 2

b. Adanya pedoman PPBT 2
c. Adanya penjabaran uraian tugas pokja PPBT 1
d. Adanya hasil penilaian PPBT setiap bulan 1
e. Ada arsip laporan PPBT dari DT. II setiap 3 bulan 1
f. Adanya pembinaan PPBT dari DT. II 2

Dinas Kesehatan kota Tangerang Format IS Puskesmas Halaman 2

 g. Tersedianya alat-alat kebersihan ketertiban puskesmas 1

1 2 3 4 5 6

2 . Penampilan petugas 4 a. Penampilan rapi dan bersih 2

b. Pakaian seragam 3
c. Memakai atribut lengkap 3
d. Bersikap ramah 2

3 . Disiplin petugas 4 a. Adanya buku tamu 1

b. Adanya daftar hadir pagi dan sore 2
c. Ada uraian tugas setiap petugas 4
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3

4 . Ketertiban 4 a. Alur unit pelayanan teratur 2

b. Ada papan nama puskesmas 2
c. Ada papan nama ruang di pintu masuk 2
d. Ada petugas piket 4

V. RUANG TAMBAHAN 4 a. Adanya ruang rapat tersendiri 5

(Bobot = 4) b. Adanya mushola 3
c. Ada ruang/tempat untuk kegiatan olah raga 2

TOTAL BOBOT 100 NILAI TOTAL / SCORE (I+II+III+IV+V)

, ……………………………….

Petugas Penilai/Pemeriksa,

Dinas Kesehatan kota Tangerang Format IS Puskesmas Halaman 3

 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI PUSKESMAS)

1 . Nama Puskesmas : …………………………………… Pusk. DTP = ….. TT

2 . Alamat Puskesmas : …………………………………… Puskesmas
3 . Kabupaten/Kota : …………………………………… Pustu
4 . Nama Kepala Puskesmas : ……………………………………………………….
5 . Tanggal Penilaian : ……………………………………………………….
6 . Nama Penilai : ……………………………………………………….
I BANGUNAN DALAM
(Bobot = 15)

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

R. Kep. Puskesmas

R. Pendaftaran
R. Tata Usaha

Laboratorium
KOMPONEN YANG DINILAI Jumlah Keterangan

Rawat Inap
Poli Umum
R. Tunggu
R. Rapat

Poli Gigi

Poli Gizi
Poli KIA

Gudang
Poli KB

Apotik

Dapur

Toilet
Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 . DINDING
a. Tidak retak 3 Komponen dinding
b. Permukaan rata 1 terbuat dari porselin
c. Warna terang (putih/krem) 3 khusus laboratorium
d. Bersih dari noda/coretan 1
e. Terbuat dari porselin (min. 1,5 m) 2
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score … 1 <<< Score 1

Formulir IS Puskesmas Halaman 4

 VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

R. Kep. Puskesmas

R. Pendaftaran
R. Tata Usaha

Laboratorium
KOMPONEN YANG DINILAI Jumlah Keterangan

Rawat Inap
Poli Umum
R. Tunggu
R. Rapat

Poli Gigi

Poli Gizi
Poli KIA

Gudang
Poli KB

Apotik

Dapur

Toilet
Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
2 . PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga/ 2
kecoak
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin 2
rasa nyaman
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score … 2 <<< Score 2
3 . ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a.Langit-langit minimal 2,5 m dari lantai 2
b.Langit-langit rata dan tidak retak 1
c.Atap tidak bocor 3
d.Mudah dibersihkan 2
e.Bersih 2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score … 3 <<< Score 3
4 . LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2
b. Bersih 3
c. Kedap air 3
d. Mudah dibersihkan 2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score … 4 <<< Score 4

Formulir IS Puskesmas Halaman 5

 VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

R. Kep. Puskesmas

R. Pendaftaran
R. Tata Usaha

Laboratorium
KOMPONEN YANG DINILAI Jumlah Keterangan

Rawat Inap
Poli Umum
R. Tunggu
R. Rapat

Poli Gigi

Poli Gizi
Poli KIA

Gudang
Poli KB

Apotik

Dapur

Toilet
Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
5 . PENATAAN RUANGAN DAN PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk membaca pada 5
sudut yang paling gelap
b. Penataan ruangan rapi 5
Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score … 5 <<< Score 5
6. SAMPAH
a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan 2
b. Tempat sampah kedap air 2
c. Adanya pemisahan sampah infeksius 3
dan non infeksius
e. Pengelolaan sampah setiap hari (1 kali 24 jam) 3
f. Penanganan sampah infeksius 2
menggunakan panas tinggi

NILAI SCORE (1+2+3+4+5) Score 1+2+3+4+5

Keterangan : Nilai = Jumlah dikalikan bobot
, ……………………………….

Petugas Penilai/Pemeriksa,

Formulir IS Puskesmas Halaman 6