Measles Rubella SIA Readiness Assessment Tool - District and Health Center (HC) Level

Provinsi/Kabupaten/Kota: _______________ Tanggal Mulai Rencana Kegiatan Introduksi Imunisasi IPV2: _____/____/____

Nama Supervisor/monitor: ___________________ Tanggal Kunjungan: (1) ____/____/____ (2) ____/____/____ (3) ____/____/____ (4) ____/_
Propinsi Kab/Kota

Lengkap? Tuliskan
Lengkap? Tuliskan
"Y" (Ya) atau "T"
"Y" (Ya) atau "T"
(Tidak) untuk setiap
(Tidak) untuk setiap
waktu yang
waktu yang direview
direview

Kegiatan Utama/Kritis
(Sumber Informasi dalam tulisan italics) 8 minggu 4 minggu 6 minggu 2 minggu
(Timeframe yang diinginkan untuk menyelesaikan kegiatan dihighlight kuning yellow)
Berikan alasan jika belum selesai Tindakan yang diperlukan
1. Apakah sudah dibentuk tim/POKJA Eradikasi Polio pada tingkat ini? Ya/Tidak
Lihat: Dokumen Pokja
2. Apakah ada komitmen dari Kepala Daerah untuk kegiatan introduksi imunisasi
IPV2 ? Lihat: Bukti keterlibatan pemerintah daerah dalam upaya koordinasi,
komunikasi, mobilisasi sumber daya daerah, rencana launching, dan/atau bukti
keterlibatan sektor pemerintahan lainnya

a. Surat edaran/Instruksi Gubernur atau Bupati/Walikota Ya/Tidak

b. Surat edaran Dinas Pendidikan tk Prop atau Kab/kota Ya/Tidak
c. Surat edaran Kantor Kementerian Agama tk Propinsi atau Kab/Kota Ya/Tidak
PERENCANAAN, KOORDINASI & PENDANAAN

e. Pendanaan kegiatan tk Prop Ya/Tidak

g. Pendanaan kegiatan tk Kab/Kota Ya/Tidak
f. Rencana pencanangan oleh Gubernur atau Bupati/Walikota Ya/Tidak

3. Keterlibatan lintas sektoral/organisasi profesi/ormas/lembaga keagamaan

a. Surat edaran org profesi:IDI/IDAI/PPNI/PRSI/IBI dll (sebutkan) Ya/Tidak

b. Surat edaran: PKK/org kemasyarakatan/org keagamaan dll (sebutkan) Ya/Tidak

4. Apakah ada pemetaan Daerah Risiko Tinggi (antara lain, cakupan bOPV dan IPV1
rendah, angka drop out tinggi (>5%), terdapat kasus/KLB PD3I, jumlah sasaran besar,
padat penduduk, dll) Ya/Tidak

5. Dokumen mikroplaning dari masing-masing Kab/Kota atau Puskesmas telah

tersusun dan dikompilasi (sasaran, ketenagaan, logistik, peta, rencana kerja, dll)
Ya/Tidak

6. Apakah sudah dilaksanakan pertemuan/pelatihan/sosialisasi kepada lintas

program dan lintas sektoral tingkat Provinsi atau Kab/Kota? Lihat catatan hasil rapat

a. Advokasi kepada lintas sektor di tingkat Provinsi atau Kab/Kota ? Ya/Tidak

b.Orientasi/pelatihan mengundang Dinas Kesehatan Kab/Kota atau Puskesmas

Ya/Tidak
1. Apakah ada rencana supervisi ke tingkat Kab/Kota atau Puskesmas dan tersedia
MONITORING &

pendanaannya ? Ya/Tidak
SUPERVISI

2. Apakah sudah terbentuk KOMDA/POKJA KIPI? Ya/Tidak

3. Apakah sudah ada pertemuan persiapan kegiatan introduksi imunisasi IPV2
dengan KOMDA/POKJA KIPI? Ya/Tidak

1. Apakah kapasitas penyimpanan vaksin telah memadai untuk menampung vaksin

IPV? Lihat: Inventori Rantai Dingin dan tinjau kondisi penyimpanan vaksin
a. Vaccine Refrigerator Ya/Tidak
VAKSIN, RANTAI DINGIN DAN LOGISTIK

b. Vaccine Carrier Ya/Tidak

c. Cold Box Ya/Tidak
d. Cool Pack Ya/Tidak
2. Apakah ada rencana distribusi vaksin dan logistik Ya/Tidak
3. Tersedia kendaraan dan bahan bakar utk distribusi vaksin dan logistik, Ya/Tidak
4. Apakah mempunyai mekanisme utk mengatasi kekurangan vaksin/logistik di
lapangan pd saat pelaksanaan Ya/Tidak

5. Apakah sudah menerima dan mendistribusikan logistik di bawah ini

a. Petunjuk Teknis Ya/Tidak
b. Buku Saku (FAQ) Ya/Tidak
c. Materi KIE Ya/Tidak
d. Logistik Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) Ya/Tidak
4. Apakah mencetak sendiri:
a. Materi KIE Ya/Tidak
ADVOKASI
1. Apakah ada daftar Pejabat PEMDA Gubernur/Walikota/Bupati, DISDIK, Kaanwil
Kemenag,
2. Apakah Dinas Sosial,
ada daftar TNI/POLRI,
media massa dll (nama
(koran, dan media
radio, kontakcetak)
email/telp) ? Ya/Tidak
di Prov/Kab/Kota,
(nama dan kontak email/telp)? Ya/Tidak. Sebutkan juga jenis media massa yang
paling disukai

3. Apakah ada daftar kelompok/organisasi/institusi yang dapat dilibatkan dalam

kegiatan
4. Apakahintroduksi IPV2?pihak
ada dukungan (nama dan
lain kontak
(PKK, LSM,email/telp) Ya/Tidak
atau Perusahaan swasta) dalam
bentuk:
KOMUNIKASI, MOBILISASI SOSIAL DAN PELIBATAN MEDIA

a. Bantuan tenaga kesehatan Ya/Tidak

b. Transportasi untuk distribusi logistik Ya/Tidak

c. Penggerakkan masyarakat Ya/Tidak
5. Adakah ada acara2 di masyarakat maupun acara keagamaan yang bisa digunakan
untuk
6. menyosialisasikan
Apakah kegiatan
sudah dilakukan introduksi
sosialisasi melaluiimunisasi
media sptIPV2 ini? (sebutkan)
di radio, televisi danYa/Tidak
media
cetak? Ya/Tidak

7. Apakah ada rencana/telah dilakukan sosialisasi menggunakan media sosial spt

Whattsapp,
MOBILISASIFacebook,
MASYARAKATinstagram, twitter, website? (Ya/Tidak)
8. Adakah daftar LSM/NGO dan organisasi kemasyarakatan yang bergerak dalam
bidang kesehatan
9. Adakah dan berpotensi
nama2 tokoh berpengaruhmendukung kegiatan ini? (nama
(tokoh masyarakat,tokoh dan kontak
agama) di Prov/Kab
email/telp)
untuk Ya/Tidak
dilakukan pendekatan agar dapat pendanaan
mendukunglainnya
pelaksanaan kegiatan? (nama
10. Apakah ada dana desa atau sumber yang dapat
dan kontak email/telp)
dimanfaatkan utk Ya/Tidak
kegiatan penggerakkan sasaran? Ya/Tidak
11. Apakah ada rencana untuk menjangkau anak2 di panti asuhan/panti sosial
rehabilitasi,
OBSERVASI dan anak2 cacat, dll ? Ya/Tidak
WAWANCARA
12. Apakah di wilayah yang anda kunjungi sudah terlihat:
a. Spanduk Ya/Tidak
b. Poster Ya/Tidak
c. Baliho Ya/Tidak
13. Apakah masyarakat sudah mengetahui rencana kegiatan introduksi imunisasi
IPV2 (wawancara
14. Adakah tempat2dengan 5 orang
strategis yang ditemuimedia
utk penayangan secara acak/random.
promosi Ya/Tidak.
imunisasi (video,
Jawab "Ya"poster,
videotron, bila minimal 4 orang
banner) tahu
Ya/Tidak

0% 0% 0% 0%

8 mgg 4 mgg 6 mgg 2 mgg

 Measles Rubella SIA Readiness Assessment Tool - District and Health Center (HC) Level
Populasi Target: ___________

___/____/____ (4) ____/____/____

Deadline Penanggungjawab