1
b. Menetap dan bersatu dengan sekretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan
alatkelengkapannya 3
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang 2
d. Tidak ada secretariat 1
4. Adakah rencana kerja Pokjanal Posyandu Kab/Kota? ->Lampirkan Rencana Kerja...................
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan 4
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan 3
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan 2
d. Tidak ada 1
1 2 3 4
5. Apakah target kinerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci per Desa dan per Kecamatan 4
b. Ada dan dibuat rinci per Kecamatan 3
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Kabupaten/Kota 2
d. Tidak ada 1
6. Dana APBD Kab/Kota untuk Pokjanal Posyandu Kab/Kota? ->Ada/tidak. Bila ada, Rp.............. dgn Rincian
kegiatan
a. Ada sebesar Rp. ……….. lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp. 4
b. Ada sebesar Rp…………sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp…………lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp. 2
d. Tidak ada 1
7. Apakah ada pertemuan khusus Pokjanal Posyandu ?>didukung dengan bukti pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan 4
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran 3
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan 2
d. Tidak ada 1
8. Apakah Bupati /Walikota hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokjanal posyandu ? >
Lampirkan bukti
a. Selalu hadir 4
b. Sering kali hadir 3
c. Jarang hadir 2
d. Tidak pernah hadir 1
9. Apakah ada kebijakan tertulis berkenaan dengan upaya peningkatan kinerja Posyandu ?> lampirkan bukti
a. Ada berupa Peraturan Daerah 4
b. Ada berupa Peraturan Kepala Daerah 3
c. Ada berupa Surat Edaran 2
d. Tidak Ada 1
10. Bantuan dana dari APBD Kab/Kota untuk Posyandu? ->Ada/tidak. Bila ada, Rp. , dengan rincian
Rp. / bulan per Posyandu
a. Ada sebesar Rp…………….. lebih besar dari tahun lalu sebesar Rp… 4
b. Ada sebesar Rp………………sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp………………lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar 2
Rp………… 1
d. Tidak ada
11. Data Posyandu Mandiri se-Kab/Kota ->%
a. Posyandu Mandiri lebih dari 30 % dan tidak ada posyandu Pratama 4
b. Posyandu Mandiri antara 20 % s.d 30 % dan tidak ada posyandu Pratama 3
2
c. Posyandu Mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu Pratama 2
d. Masih ada posyandu Pratama 1
12 Pertambahan kader posyandu se-Kab/Kotatahun 2019 ->Orang Kader per Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari…................orang pada tahun 2018 4
menjadi ..................orang pada tahun 2019
b. Bertambah antara 5 % s.d 10 %, yakni dari…............orang pada tahun 2018, 3
menjadi……..... orang pada tahun 2019
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari...................orang pada tahun 2018, 2
menjadi............. orangpada tahun 2019
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2019 1
13 Pertambahan kader posyandu terlatih ->%
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari …..... orang pada tahun 2018, 4
menjadi…….... orang pada tahun 2019
b. Bertambah antara 10 % s.d 20 %, yakni dari …....... orang pada tahun 2018, 3
menjadi……. orang pada tahun 2019
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari...............orang pada tahun 2018, 2
menjadi.............. orang pada tahun 2019
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2019 1
3
1 2 3 4
14 Kerja sama Pokjanal Posyandu Kabupaten/Kota dengan dunia usaha dan lembaga kemasyarakatan
(Ormas/LSM) dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemasyarakatan dan 4
Perguruan tinggi)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya 3
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya 2
d. Tidak ada kerjasama 1
KIA(Data Cakupan tahun 2018 dibandingkan 2019)
15 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
16 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang mendapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
17 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Kab/Kota
Tahun 2018: orang Tahun 2019: orang
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
18 ImmunisasiIbu Hamil
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
GIZI (tahun 2015 dibandingkan2016)
19 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2018 : % Tahun 2019 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
20 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2018 : % Tahun 2019 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
21 Penderita gizi buruk tk. Kab/Kota
Tahun 2018 : %( orang) Tahun 2019 : %( org )
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan
1
22 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2018: orang Tahun 2019: orang
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tida ada penurunan
1
23 Jumlah Kasus Kematian Anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2018: orang Tahun 2019 : orang
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
KB (tahun 2016 dibandingkan2017)
4
24 Peserta KB aktif
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
5
posyandu desa/kelurahan dan Pokjanal posyandu kecamatan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil Pokja 2
posyandu desa/kelurahan dan Pokjanal posyandu kecamatan
d. Belum ada Pokja posyandu desa/kelurahan dan Pokjanal posyandu kecamatan 1
yang menyampaikan laporan secara berjenjang dan rutin
34 Peningkatan Posyandu yg sudah punya bangunan fisik sendiri (data per Agustus 2019) ->%
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari........ posyandu pada tahun 2018 menjadi 4
posyandu pada tahun 2019
b. Naik antara 7 s.d 15 %, yakni dari……..posyandu pada tahun 2018 3
menjadi……. posyandu pada tahun 2019
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari posyandu ….. pada tahun 201 8 menjadi 2
posyandu ……..pada tahun 2019
d. Tidak ada kenaikan 1
1 2 3 4
35 Pelibatan PKP Kabupaten/Kota dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu> didukung data/visualisasi
kegiatan
a. PKP dilibatkan dalam proses perencanaan, penggerakkan, pendampingan, 4
monitoring dan evaluasi
b. PKP dilibatkan dalam perencanaan, penggerakkan dan pendampingan 3
c. PKP hanya dilibatkan dalam pendampingan 2
d. Kegiatan Pokjanal Posyandu tidak melibatkan PKP 1
36 Bagaimana aplikasi Data SIP di Kabupaten/Kota.......?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di seluruh Pokja posyandu desa dan 4
Pokjanal posyandu kecamatan
b. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di sebagian Pokja posyandu desa dan 3
Pokjanal posyandu kecamatan
c. Aplikasi SIP online baru dilaksanakan di seluruh Pokjanal posyandu kecamatan 2
d. Belum ada aplikasi SIP online 1
6
IDENTITAS KECAMATAN(Data 2019)
1. NAMA KECAMATAN :
2 JumlahDesa/Kelurahan :
3 Jumlah Posyandu : Posyandu ( %)
-Posyandu Pratama : Posyandu ( %)
-Posyandu Madya : Posyandu (%)
-Posyandu Purnama : Posyandu ( %)
-Posyandu Mandiri : Posyandu ( %)
4. Jumlah Posyandu yang Mempunyai Bangunan : Posyandu ( %)
5 Jumlah Posyandu yang mempunyai Sarana : Posyandu ( %)
Pendukung Lengkap
6 Jumlah Kader Posyandu : Orang (rata-rata: 5 - 6 orang Kader/Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : Orang ( %)
-Jumlah Kader Terlatih : Orang ( %)
7. Sarana Komputerisasi SIP : Ada/ tidak ada
8. Jumlah Ibu Hamil : Orang
9. Jumlah Bayi (0-11 bulan) : Bayi
10 Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : Anak
.
7
a. Ada dan dibuat rinci perposyandu dan perdesa 4
b. Ada dan dibuat rinci perdesa 3
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Kecamatan 2
d. Tidak ada 1
6. Dana APBD Kab/Kota untuk Pokjanal PosyanduKecamatan ? ->Ada/tidak. Bila ada, Rp........... dgn Rincian
kegiatan
a. Ada sebesar Rp…………lebih besar dari tahun yang lalu sebesar 4
Rp……………. 3
b. Ada sebesar Rp………… sama dengan tahun yang lalu 2
c. AdasebesarRp…………lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp……………. 1
d. Tidak ada
7. Apakah ada pertemuan khusus Pokjanal PosyanduKecamatan ?>didukung dengan bukti pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan 4
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran 3
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan 2
d. Tidak ada 1
8. Apakah Camat hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokjanal posyandu kecamatan ? >
Lampirkan bukti
a. Selalu hadir 4
b. Sering kali hadir 3
c. Jarang hadir 2
d. Tidak pernah hadir 1
9. Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja posyandu di kecamatan ?>
lampirkan bukti
a. Ada berupa rapat membahas khusus posyandu dengan kepala UPTD, Kepala 4
Desa/Lurah dan Lembaga Kemasyarakatan
b. Ada berupa pembahasan posyandu dalam forum Rapat Minggon Kecamatan 3
secara teratur setiap bulan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan tertentu dan tidak 2
teratur waktunya
d. Tidak Ada 1
10. Bantuan dana dari APBD Kota untuk Posyandu? -> Ada/tidak. Bila ada, Rp. , dengan rincian Rp
per Posyandu/ bulan
a. Ada sebesar Rp……….. lebih besar dari tahun lalu, sebesar Rp…………… 4
b. Ada sebesar Rp. ……… sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp. ……… lebih kecil dari tahun yang lalu, sebesar Rp. …….. 2
d. Tidak ada 1
11. Data Posyandu Mandiri se kecamatan -> % ( posyandu )
a. Posyandu Mandiri lebih dari ……………... %, tidak ada posyandu pratama 4
b. Posyandu Mandiri antara ……………% s.d. …………. dan tidak ada posyandu 3
Pratama
c. Posyandu Mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu Pratama 2
d. Masih ada posyandu Pratama 1
12 Pertambahan kader posyandu se-Kecamatan tahun 2019-> …………. Orang Kader Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, 4
menjadi……. orang pada tahun 2019
b. Bertambah antara 5 % s.d. 10 %, yakni dari …......... orang pada tahun 2018, 3
menjadi……. orang pada tahun 2019
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari …….. orang pada tahun 2018, menjadi 2
………..orang pada tahun 2019
8
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2019 1
9
Tahun 2018 : % Tahun 2019 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
22 Penderita gizi buruk tk. Kecamatan
Tahun 2018: orang Tahun 2019 : orang
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1
23 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kecamatan
Tahun 2018: Tahun 2019:
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1
10
a. Sudah 4
b. Belum 1
32 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok UPPKS
Tahun 2018 : % Tahun 2019 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
33 Upaya Pokjanal Posyandu Kecamatan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat ”mengenal”
Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan, Poster, media luar ruang, iklan layanan masyarakat, dll 4
b. Penyuluhan dan Poster 3
c. Penyuluhan 2
d. Tidak ada 1
34 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh 4
posyandu danPokja posyandu Desa/Kelurahan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar 3
posyandu dan Pokja posyandu Desa/Kelurahan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil 2
posyandu dan Pokja posyandu Desa/Kelurahan
d. Belum ada posyandu dan Pokja posyandu Desa/Kelurahan yang 1
menyampaikan laporan secara berjenjang dan rutin
35. Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Agustus 2019) -> ….. %
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2018 4
menjadi……. posyandu pada tahun 2019
b. Naik antara 7 s.d 15 %, yakni dari……..posyandu pada tahun 2018 3
menjadi……. Posyandu pada tahun 2019
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari............ posyandu pada tahun 2018 2
menjadi............posyandupada tahun 2019
d. Tidak ada kenaikan 1
36 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di kecamatan ?> lampirkan bukti
a. Dilaksanakan melalui sosialisasi khusus oleh kecamatan dan Surat Edaran 4
Camat serta terus dipantau
b. Dilaksanakan melalui sosialisasi khusus dan Surat Edaran Camat tetapi tidak 3
dipantau
c. Dilaksanakan melalui Surat Edaran Camat dan tidak dipantau 2
d. Melalui rapat minggon kecamatan 1
37 Pelibatan PKP Kecamatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu > didukung data/visualisasi kegiatan
a. PKP dilibatkan dalam proses perencanaan, penggerakkan, pendampingan, 4
monitoring danevaluasi
b. PKP dilibatkan dalam perencanaan, penggerakkan dan pendampingan 3
c. PKP hanya dilibatkan dalam pendampingan 2
d. Kegiatan Pokjanal Posyandu tidak melibatkan PKP 1
11
Pokjanal posyandu Kecamatan
b. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di sebagian Pokja posyandu Desa dan 3
Pokjanal posyandu Kecamatan
c. Aplikasi SIP online baru dilaksanakan di Pokjanal posyandu Kecamatan 2
d. Belum ada aplikasi SIP online 1
12
DATA DESA/KELURAHAN(Data 2019)
1. NAMA Desa/kelurahan :
2. Jumlah RW : RW
3 Jumlah Posyandu : Posyandu ( %)
-Posyandu Pratama : Posyandu ( %)
-Posyandu Madya : Posyandu ( %)
-Posyandu Purnama : Posyandu ( %)
-Posyandu Mandiri : Posyandu ( %)
4. Jumlah Posyandu yang Mempunyai Bangunan : Posyandu ( %)
5. Jumlah Posyandu yang mempunyai Saranan : Posyandu ( %)
Pendukung lengkap
6 Jumlah Kader Posyandu : Orang (rata-rata:….orang Kader/Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : ………..Orang ( %)
-Jumlah Kader Terlatih : ……… Orang ( %)
7 Sarana Komputerisasi SIP : Ada/tidak ada
8 Jumlah Ibu Hamil : Orang
9 Jumlah Bayi (0-11 bulan) : Bayi
1 Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : Anak
0
13
b. Menetap dan bersatu dengan sekretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan 3
alat
kelengkapannya 2
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang 1
d. Tidak ada sekretariat
5 Adakah rencana kerja Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? ->Lampirkan Rencana Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan 4
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan 3
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan 2
d. Tidak ada 1
6 Apakah target kinerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci per posyandu 4
b. Ada dan dibuat rinci per Dusun/per RW 3
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Desa/Kelurahan 2
d. Tidak ada 1
7 Dana APBD Kab/Kota untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? ->Ada/tidak. Bila ada, Rp.................................
dgn Rincian kegiatan
a. Ada sebesar Rp…………. lebih besar dari tahun yang lalu sebesar 4
Rp……………. 3
b. Ada sebesar Rp. ………..dan sama dengan tahun yang lalu 2
c. Ada sebesarRp………… lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp……………. 1
d. Tidak ada
8 Apakah ada dukungan dana APBD Desa untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ?> lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp………… lebih besar dari tahun yang lalu sebesar 4
Rp……………. 3
b. Ada sebesar Rp…………sama dengan tahun yang lalu 2
c. Ada sebesar Rp……… lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp……………. 1
d. Tidak ada
9 Apakah ada pertemuan khusus Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ?>didukung dengan bukti pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan 4
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran 3
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan 2
d. Tidak ada 1
10 Apakah Kepala Desa/Lurah hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokja posyandu
Desa/Kelurahan ? > Lampirkan bukti
a. Selalu hadir 4
b. Sering kali hadir 3
c. Jarang hadir 2
d. Tidak pernah hadir 1
11 Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja posyandu di Desa/Kelurahan
?> lampirkan bukti
a. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja posyandu 4
di setiapPosyandu dipimpin oleh Kepala Desa/Lurah
b. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja posyandu 3
di setiapPosyandu dipimpin oleh Ketua Pokja Posyandu Desa/Kelurahan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan 2
minggonDesa/Kelurahan
d. Tidak Ada 1
12 Bantuan dana dari APBDesauntuk masing-masingposyandu? ->lampirkan bukti
14
a. Ada sebesar Rp…………………lebih besar dari tahun lalu, sebesar 4
Rp……………..
b. Ada sebesar Rp…………………sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp………………lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar 2
Rp………… 1
d. Tidak ada
13 Data Posyandu Mandiri se Desa/Kelurahan-> ..... %
a. Posyandu Mandiri lebih dari 30 % dan tidak ada posyandu Pratama 4
b. Posyandu Mandiri antara 20 % s.d 30 % dan tidak ada posyandu Pratama 3
c. Posyandu Mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu Pratama 2
d. Masih ada posyandu Pratama 1
14 Pertambahan kader posyandu se Desa/Kelurahan tahun 2019->........ Orang Kader per Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari …. orang pada tahun 2018, menjadi 4
……….. orang pada tahun 2019.
b. Bertambah antara 5 % s.d 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, 3
menjadi……. orang pada tahun 2019
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari..….. orang pada tahun 2018, 2
menjadi……. orang pada tahun 2019
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2019 1
15 Pertambahan kader posyandu terlatih -> ........ %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari …… orang pada tahun 2018, menjadi 4
……….. orang pada tahun 2019
b. Bertambah antara 10 % s.d 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, 3
menjadi……... orang pada tahun 2019
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari …..... orang pada tahun 2018, 2
menjadi…….... orang pada tahun 2019
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2019 1
16 Kerja sama Pokja Posyandu Desa/Kelurahan dengan Dunia Usaha dan Lembaga Kemasyarakatan
(Ormas/LSM) dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemasyarakatan dan 4
Perguruan tinggi/lembaga pendidikan)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya 3
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya 2
d. Tidak ada kerjasama 1
17 Apakah ada penghargaan yang diberikan kepala Desa/Lurah dan atau Pokja Posyandu Desa/Kelurahan
kepada Posyandu dan atau kader posyandu berprestasi ? > Lampirkan bukti
a. Ada, kepada posyandu dan kader posyandu berprestasi setiap tahun 4
b. Ada, kepada posyandu dan posyandu kader berprestasi pada tahun 2019 3
c. Ada, hanya kepada posyandu berprestasi 2
d. Tidak ada 1
15
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
20 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Desa/Kelurahan
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
21 ImmunisasiIbu Hamil
Tahun 2018: % Tahun 2019 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
GIZI (tahun 2018 dibandingkan 2019)
22 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2018 : % Tahun 2019: %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
23 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2018 : % Tahun 2019 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
24 Penderita gizi buruk tk. Kelurahan
Tahun 2018 :% Tahun 2019 : %
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1
25 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2018 : % Tahun 2019 : %
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1
26 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2018: % Tahun 2019 : %
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
KB (tahun 2018 dibandingkan 2019)
27 Peserta KB aktif
Tahun 2018 : % Tahun 2019 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
Immunisasi (tahun 2018 dibandingkan2019)
28 Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2018 : % Tahun 2019 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
Penanggulangan Diare (tahun 2018 dibandingkan 2019 )
29 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2018: % Tahun 2019 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
16
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
31 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
32 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
33 Kelompok UP2K
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. Sudah 4
b. Belum 1
34 Kelompok UPPKS
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
35 Upaya Pokja Posyandu Desa/Kelurahan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat ”mengenal”
Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan ditiap-tiap wilayah tentang pelayanan posyandu, Poster, media luar 4
ruang, iklan layananmasyarakat, dll
b. Penyuluhan di wilayah pelayanan posyandu dan Poster 3
c. Penyuluhan di desa 2
d. Tidak ada 1
36 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh 4
posyandu dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan melaporkan ke Pokjanal
Posyandu Kecamatan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar 3
posyandu dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan melaporkan ke Pokjanal
Posyandu Kecamatan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil 2
posyandu dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan melaporkan ke Pokjanal
Posyandu Kecamatan
d. Belum ada posyandu dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan yang 1
menyampaikan laporan secara berjenjang dan rutin
37 Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Juni 2019) ->............. % (bagi
Desa/Kelurahan yang seluruh posyandunya telah memiliki bangunan khusus, maka jawabannya sama dengan
a)
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2018 menjadi……. 4
posyandu pada tahun 2019
b. Naik antara 7 s.d 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2018 3
menjadi……. posyandu pada tahun 2019
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2018 menjadi……. 2
17
posyandu pada tahun 2019
d. Tidak ada kenaikan 1
38 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di desa ?> lampirkan bukti
a. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat 4
partisipasi masyarakat lebih dari 50 %
b. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat 3
partisipasi masyarakat antara 25 s.d 50 %
c. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat 2
partisipasi masyarakat kurang dari 25 %
d. Dana sehat baru terbentuk di sebagian wilayah desa/kelurahan 1
39 Pelibatan lembaga kemasyarakatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu > didukung
data/visualisasi kegiatan
a. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan dalam 4
proses perencanaan, penggerakkan, pendampingan, monitoring dan evaluasi
b. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan dalam 3
perencanaan, penggerakkan dan pendampingan
c. Hanya PKK yang dilibatkan dalam pembinaan peningkatan kinerja posyandu 2
d. Kegiatan Pokja Posyandu tidak melibatkan lembaga kemasyarakatan 1
40 Bagaimana aplikasi Data SIP di desa/kelurahan.......?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di Pokja Posyandu Desa 4
b. SIP telah dilaksanakan secara manual menggunakan format yang tersedia di 3
seluruhposyandu di desa/kelurahan
c. SIP baru dilaksanakan di sebagian posyandu di desa/kelurahan 2
d. Belum ada yang menjalankan SIP 1
18
IV. IDENTITAS POSYANDU (Data 2019)
1. NAMA POSYANDU
2. RW :
3 JUMLAH KK DI RW :
4 DESA/KELURAHAN :
5 KECAMATAN :
6 PEMBENTUKAN POSYANDU :
7. KETUA POSYANDU :
8. STRATA POSYANDU :
9. DANA SEHAT :
9 JUMLAH BAYI (0-11 bln) :
JUMLAH ANAK BALITA (12-59 bln)
1 JUMLAH BUMIL :
0
1 2 3 4
A. KELEMBAGAAN POSYANDU
1. KEPENGURUSAN POSYANDU :> lampirkan bukti
a. Terdapat pengurus posyandu yang dibentuk berdasarkan hasil musyawarah 4
dan ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa/Lurah serta bertanggung
jawab atas keberlangsungan kegiatan posyandu multifungsi
b. Terdapat pengurus posyandu yang ditunjuk oleh Kepala Desa/Lurah dan 3
bertanggung jawab atas keberlangsungan kegiatan posyandu multifungsi
c. Terdapat pengurus masing-masing kegiatan yang ditunjuk oleh Kepala 2
Desa/Lurah
d. Kepengurusan posyandu dilaksanakan oleh masing-masing kader kegiatan 1
2. KEGIATAN DI POSYANDU ( kegiatan pokok, BKB, BKR, BKL, UP2K, UPPKS, TOGA,dll):> lampirkan bukti
a. Terdapat lebih dari 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada hasil 4
musyawarah
b. Terdapat antara 3 s.d 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada 3
hasil musyawarah
c. Terdapat lebih dari satu kegiatan yang pembentukannya tidak didasarkan 2
hasil musyawarah
d. Hanya terdapat kegiatan pokok di posyandu 1
19
d. Belum memiliki bangunan khusus (kegiatan berpindah-pindah) 1
4. SUMBERDAYA MANUSIA (JUMLAH KADER AKTIF):> lampirkan bukti pendukung
a. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang dan masing-masing melaksanakan 4
kegiatan yang berbeda
b. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang tetapi masih ada yang melaksanakan 3
kegiatan yang sama (merangkap)
c. Jumlah kader aktif antara 7 s./d 10 orang 2
d. Jumlah kader kurang dari ………..orang 1
20
c. Visualisasi data dibuat dan dipasang kurang lengkap 2
Tidak ada visualisai data 1
B. KETATALAKSANAAN :
1. PERSIAPAN KEGIATAN : > Lampirkan bukti
a. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang 4
melibatkan unsur pengurus RW/RT, Pengurus Posyandu, Kader Posyandu
dan unsur lainnya.
b. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang 3
melibatkan unsur pengurus RW/RT dan Kader Posyandu.
c. Persiapan kegiatan (H-) hanya dilakukan oleh Kader Posyandu 2
d. Tidak ada kegiatan persiapan (H-) 1
21
6. PELAPORAN
a. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan format SIP ke Pokja Posyandu 4
Desa/Kelurahan
b. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan model dan format sendiri ke 3
Pokja Posyandu Desa/Kelurahan
c. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan ke Bidan Desa 2
d. Tidak melaksanakan pelaporan 1
C. HASIL KEGIATAN
NILAI
NO CARA PERHITUNGAN HASIL NILAI
AKHIR
1. Cakupan K4 data tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2017: % Tahun 2018: %
a. Diatas target (90%), meningkat 4
b. Diatas target (90%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (90%), meningkat 2
d. Dibawah target (90%), menurun 1
2. Cakupan Bumil yang mendapatkan Tablet tambah Darah yang ketiga kali (Fe 3) atau Minimal 90
tablet,tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. Diatas target (90%), meningkat 4
b. Diatas target (90%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (90%), meningkat 2
d. Dibawah target (90%), menurun 1
3. Cakupan Peserta KB aktif (Pil, Kondom) data tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. Diatas target (63%), meningkat 4
b. Diatas target (63%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (63%), meningkat 2
d. Dibawah target (63%), menurun 1
4 Rata-rata D/S (Partisipasi Masyarakat) tahun2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. Diatas target (75%), meningkat 4
b. Diatas target (75%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (75%), meningkat 2
d. Dibawah target (75%), menurun 1
5 Rata-rata N/D (Keberhasilan Program) tahun2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. Diatas target (84.6%), meningkat 4
b. Diatas target (84.6%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (84.6%), meningkat 2
d. Dibawah target (84.6%), menurun 1
6 Cakupan Vitamin A Bayi (6-11bulan dan Anak Balita (12-59bulan) tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. Diatas target (80%), meningkat 4
b. Diatas target (80%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (80%), meningkat 2
d. Diatas target (80%), menurun 1
22
7. Cakupan Immunisasi Lengkap (dilihat dari Imunisasi Campak) tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. Diatas target (90%), meningkat 4
b. Diatas target (90%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (90%), meningkat 2
d. Diatas target (90%), menurun 1
8 % Balita yang menderita Diare mendapat oralit tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. Meningkat 4
b. Tetap 2-3
c. Menurun 1
.9 Bayi yang mendapat ASI Eksklusif tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. Diatas target (70%), meningkat 4
b. Diatas target (70%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (70%), meningkat 2
d. Diatas target (70%), menurun 1
10 Cakupan Rumah tangga Mengkonsumsi Garam Beryodium tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. Diatas target (80%), meningkat 4
b. Diatas target (80%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (80%), meningkat 2
d. Diatas target (80%), menurun 1
11 Penyuluhan mengenai:1.Gizi seimbang; 2.Program P4K; 3.Perawatan bayi baru lahir;
4.Lingkungan bersih sehat; 5. PHBS; 6.Penanggulanagn HIV-AIDS,
Malaria,TB,DBD;7.Pemanfaatan Pekarangan
Tahun 2018: % Tahun 2019 : %
a. >=6 materi, dibuktikan dengan notulensi 4
b. 4-5 materi, dibuktikan dengan notulensi 3
c. <3 materi, dibuktikan dengan notulensi 2
d. Tidak pernah penyuluhan 1
23
Tahun 2018: % (blm ada kegiatannya) Tahun 2019: %
a. Meningkat 4
b. Tetap 3
c. Menurun atau 2
d. Tidak ada 1
15 Cakupan KB Aktif
Tahun 2018: % Tahun 2019: %
a. 81-100 % 4
b. 50-80 % 2-3
c. <50 % 1
SUB TOTAL C = Jumlah nilai nomer 1 s.d 15
24
d. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan 1
kepada sebagian keluarga di wilayah pelayanan posyandu
9. APE (Alat Permainan Edukatif) di Pos PAUD -> Bila ada, jelaskan
a. Ada APE indoor dan outdoor 4
b. Ada baru APE indoor saja 3
c. Ada APE tapi sangat terbatas 2
d. Tidak ada 1
25
c. Tidak rutin 2
d. Tidak ada 1
17. Berapa Banyak Pengrajin/ Usaha Mikro kecil yang ada dilingkungan 4
Posyandu: 1
26
Jelaskan 1
27