INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA POSYANDU

KABUPATEN KUNINGAN TAHUN 2021

A. IDENTITAS KECAMATAN (Data Bln Juli 2021)

1. NAMA KECAMATAN : Kramatmulya

2 JumlahDesa/Kelurahan : 14 Desa
3 Jumlah Posyandu : 51 Posyandu ( 100 %)
a. Posyandu Pratama : 0 Posyandu ( 0 %)
b. Posyandu Madya : 0 Posyandu ( 0 %)
c. Posyandu Purnama : 44 Posyandu ( 86,27 %)
d. Posyandu Mandiri : 7 Posyandu ( 13,72 %)
4. Jumlah Posyandu yang Mempunyai Bangunan : 7 Posyandu ( 13,72 %)
5 Jumlah Posyandu yang mempunyai Sarana : 51 Posyandu ( 100 %)
Pendukung Lengkap
6 Jumlah Kader Posyandu : 327 Orang (rata-rata: 5 - 6 orang
Kader/Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : 324 Orang ( 96,02 %)
-Jumlah Kader Terlatih : 323 Orang ( 98,77 %)
7. Sarana Komputerisasi SIP : Ada/ tidak ada
8. Jumlah Ibu Hamil : 867 Orang
9. Jumlah Bayi (0-11 bulan) : 887 Bayi
10. Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : 4011 Anak

I. TINGKAT KECAMATAN (25%) DATA PER JULI 2021

NO KRITERIA NILAI NILAI

AKHIR
1 2 3 4
1. Apakah ada uraian Tugas dalam Surat Keputusan tentang Pembentukan Pokjanal Posyandu
Kecamatan ? Lampirkan SK nya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur Pokjanal Posyandu Kabupaten/Kota 4
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang 3
c. Ada dan bersifat umum 2
d. Tidak ada 1
2. Unsur/Sektor yang terkait Pokjanal Posyandu Kecamatan ->Ada berapa OPD .......................,
jelaskan.......
a. Seluruh OPD dan Organisasi Kemasyarakatan yang terkait 4
b. Sebagian besar OPD dan TP-PKK 3
c. Beberapa OPD dan TP-PKK 2
d. Beberapa OPD 1
3. Apakah Sekretariat Pokjanal Posyandu Kecamatan sudah menetap?Jelaskan Lokasinya
di.........
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat 4
kelengkapannya 3
b. Menetap dan bersatu dengan sekretariat kegiatan lain dan ditunjang
dengan alat kelengkapannya 2
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang 1
d. Tidak ada secretariat
4. Adakah rencana kerja Pokjanal Posyandu Kecamatan? -> Lampirkan Rencana Kerja...

1
 a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan 4
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan 3
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan 2
d. Tidak ada 1
5. Apakah target kinerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci per posyandu dan per desa 4
b. Ada dan dibuat rinci per desa 3
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Kecamatan 2
d. Tidak ada 1
6. Dana APBD Kab/Kota untuk Pokjanal Posyandu Kecamatan ? -> Ada/tidak. Bila ada, Rp.
2.500.000 dgn Rincian kegiatan
a. Ada sebesar Rp…………lebih besar dari tahun yang lalu sebesar 4
Rp…………….
b. Ada sebesar Rp. 2.500.000 sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp…………lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar
Rp……………. 2
d. Tidak ada 1
7. Apakah ada pertemuan khusus Pokjanal Posyandu Kecamatan ? > didukung dengan bukti
pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan 4
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran 3
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan 2
d. Tidak ada 1
8. Apakah Camat hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokjanal posyandu
kecamatan ? > Lampirkan bukti
a. Selalu hadir 4
b. Sering kali hadir 3
c. Jarang hadir 2
d. Tidak pernah hadir 1
9. Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja posyandu di
kecamatan ? > lampirkan bukti
a. Ada berupa rapat membahas khusus posyandu dengan kepala UPTD, 4
Kepala Desa/Lurah dan Lembaga Kemasyarakatan
b. Ada berupa pembahasan posyandu dalam forum Rapat Minggon 3
Kecamatan secara teratur setiap bulan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan tertentu dan 2
tidak teratur waktunya
d. Tidak Ada 1
10. Bantuan dana dari APBD Kota untuk Posyandu? -> Ada/tidak. Bila ada, Rp. ,
dengan rincian Rp 1.750.000 per Posyandu/ bulan
a. Ada sebesar Rp……….. lebih besar dari tahun lalu, sebesar 4
Rp…………… 3
b. Ada sebesar Rp. ……… sama dengan tahun yang lalu 2
c. Ada sebesar Rp. ……… lebih kecil dari tahun yang lalu, sebesar Rp. 1
……..
d. Tidak ada
11. Data Posyandu Mandiri se kecamatan -> 13,7 %( 7 posyandu )
a. Posyandu Mandiri lebih dari ……………... %, tidak ada posyandu 4
pratama
b. Posyandu Mandiri antara ……………% s.d. …………. dan tidak ada 3
posyandu Pratama
c. Posyandu Mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu Pratama 2
d. Masih ada posyandu Pratama
1
12. Pertambahan kader posyandu se-Kecamatan tahun 2019-> …………. Orang Kader Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2019, 4
menjadi……. orang pada tahun 2020
b. Bertambah antara 5 % s.d. 10 %, yakni dari …......... orang pada tahun 3

2
 2019, menjadi……. orang pada tahun 2020
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari …….. orang pada tahun 2019, 2
menjadi ………..orang pada tahun 2020
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2020 1
13. Pertambahan kader posyandu terlatih -> ............... %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun , 4
menjadi……. orang pada tahun 2020.
b. Bertambah antara 10 % s.d 20 %, yakni dari..….. orang pada tahun 3
2019, menjadi……... orang pada tahun 2020
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2019, 2
menjadi........... orang pada tahun 2020
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2020 1
14. Kerja sama Pokjanal Posyandu Kecamatan dengan Dunia Usaha dan Lembaga Kemasyarakatan
(Ormas/LSM) dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemasyarakatan dan 4
Perguruan tinggi)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya 3
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya 2
d. Tidak ada kerjasama 1
15. Apakah ada penghargaan yang diberikan Camat dan atau Pokjanal Posyandu Kecamatan kepada
Pokja Posyandu Desa/Kelurahan dan Posyandu berprestasi ? > Lampirkan bukti
a. Ada kepada Pokja posyandu Desa/Kelurahan dan posyandu berprestasi 4
setiap tahun
b. Ada kepada Pokja posyandu Desa/Kelurahan dan posyandu berprestasi 3
pada tahun 2020
c. Ada hanya kepada posyandu berprestasi 2
d. Tidak ada 1

KIA (DATA CAKUPAN TAHUN 2019 DIBANDINGKAN 2020)

16. Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2019 : 98,6 % Tahun 2020 : 97,7 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
17. Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang mendapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2019 : 98,6 % Tahun 2020 : 97,7 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
18. Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Kecamatan
Tahun 2019: 0 orang Tahun 2020 : 0 orang
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
19. Immunisas Ibu Hamil
Tahun 2019 : 103,9 % Tahun 2020 : 101,3 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
GIZI (TAHUN 2019 DIBANDINGKAN 2020 )
20. Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2019 : 77,6 % Tahun 2020 : 51,1 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
21. Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2019 : 81,3 % Tahun 2020 : 79,97 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
22. Penderita gizi buruk tk. Kecamatan
Tahun 2019 : 3 orang Tahun 2020 : 3 orang
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1

3
23 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kecamatan
Tahun 2019 : 2 Tahun 2020: 3
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1
24. Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2019 : 0 Tahun 2020 : 0
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
KB (TAHUN 2019 DIBANDINGKAN 2020)
25. Peserta KB aktif
Tahun 2019 : 76,0 % Tahun 2020 : 74,2 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
IMMUNISASI (TAHUN 2019 DIBANDINGKAN 2020)
26. Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2019 : 113,9 % Tahun 2020 : 110,4 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
27. Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
28 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Balita :
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
29. Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
30. Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
31. Kesertaan ber KB Anggota Kelompok UP2K
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
a. Sudah 4
b. Belum 1
32. Kesertaan ber KB Anggota Kelompok UPPKS
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
33. Upaya Pokjanal Posyandu Kecamatan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat
”mengenal” Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan, Poster, iklan layanan masyarakat, dll 4
b. Penyuluhan dan Poster 3
c. Penyuluhan 2
d. Tidak ada 1
34. Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh 4
seluruh posyandu dan Pokja posyandu Desa/Kelurahan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar 3
posyandu dan Pokja posyandu Desa/Kelurahan

4
 c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil 2
posyandu dan Pokja posyandu Desa/Kelurahan
d. Belum ada laporan secara berjenjang dan rutin 1
35. Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Juli 2020) -> ….. %
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2019 4
menjadi……. posyandu pada tahun 2020
b. Naik antara 7 s.d 15 %, yakni dari……..posyandu pada tahun 2019 3
menjadi……. Posyandu pada tahun 2020
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari 6 posyandu pada tahun 2019 menjadi 2
7 posyandu pada tahun 2020
d. Tidak ada kenaikan 1
36. Peningkatan pembentukan Dana Sehat di kecamatan ? > lampirkan bukti
a. Dilaksanakan melalui sosialisasi khusus oleh kecamatan dan Surat 4
Edaran Camat serta terus dipantau
b. Dilaksanakan melalui sosialisasi khusus tetapi tidak dipantau 3
c. Dilaksanakan melalui Surat Edaran Camat dan tidak dipantau 2
d. Melalui rapat minggon kecamatan 1
37. Pelibatan PPJ Kecamatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu > didukung
data/visualisasi kegiatan
a. PPJ dilibatkan dalam proses perencanaan, penggerakkan, 4
pendampingan, monitoring dan evaluasi
b. PPJ dilibatkan dalam perencanaan, penggerakkan dan pendampingan 3
c. PPJ hanya dilibatkan dalam pendampingan 2
d. Kegiatan Pokjanal Posyandu tidak melibatkan PPJ 1
38 Bagaimana aplikasi Data SIP di Kecamatan.......?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di seluruh Pokja posyandu Desa 4
dan Pokjanal posyandu Kecamatan
b. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di sebagian Pokja posyandu 3
Desa dan Pokjanal posyandu Kecamatan
c. Aplikasi SIP online baru dilaksanakan di Pokjanal posyandu Kecamatan 2
d. Belum ada aplikasi SIP online 1

B. DATA DESA/KELURAHAN (DATA JULI 2021)

1. NAMA Desa/kelurahan : GANDASOLI

2. Jumlah RW : 3 RW
3 Jumlah Posyandu : 3 Posyandu ( 100 %)
-Posyandu Pratama : 0 Posyandu ( 0 %)
-Posyandu Madya : 0 Posyandu ( 0 %)
-Posyandu Purnama : 2 Posyandu ( 66,6 %)
-Posyandu Mandiri : 1 Posyandu ( 33,3 %)
4. Jumlah Posyandu yang Mempunyai Bangunan : 1 Posyandu ( 33,3 %)
5. Jumlah Posyandu yang mempunyai Saranan : 1 Posyandu ( 33,3 %)
Pendukung lengkap
6 Jumlah Kader Posyandu : 19 Orang (rata-rata: 6 orang
Kader /Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : 19 Orang ( 100 %)
-Jumlah Kader Terlatih : 19 Orang ( 100 %)
7 Sarana Komputerisasi SIP : Ada/tidak ada
8 Jumlah Ibu Hamil : 30 Orang
9 Jumlah Bayi (0-11 bulan) : 64 Bayi
10 Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : 254 Anak

5
 II. TINGKAT DESA/KELURAHAN (BOBOT 25%) DATA PER JULI 2021

NILAI
NO KRITERIA NILAI
AKHIR
1 2 3 4
1. Apakah ada kebijakan peraturan khusus tentang posyandu sebagai Lembaga Kemasyarakatan
Desa yang ditetapkan di desa ? Lampirkan bukti (untuk kelurahan mengacu pada kebijakan
kabupaten/kota)
a. Ada Peraturan Desa tentang posyandu yang dijabarkan dengan 4
Peraturan Kepala Desa
b. Ada Peraturan Desa tetapi belum dijabarkan ke dalam Peraturan 3
Kepala Desa 2
c. Hanya ada Peraturan Kepala Desa 1
d. Tidak ada
2 Apakah ada Uraian Tugas dalam Surat Keputusan tentang Pembentukan Pokja Posyandu
Desa/Kelurahan ? Lampirkan SK nya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur Pokja posyandu Desa/Kelurahan 4
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang 3
c. Ada dan bersifat umum 2
d. Tidak ada 1
3 Unsur/Sektor yang terkait dalam Pokja posyandu Desa/Kelurahan ->Ada berapa
lembaga ..........., jelaskan.......
a. Unsur Pemerintah Desa, LPM, PKK, Karang Taruna, MUI dan 4
Organisasi Kemasyarakatan lainnya
b. Unsur Pemerintah Desa, LPM dan TP-PKK 3
c. Unsur Pemerintah Desa dan TP-PKK 2
d. Unsur Pemerintah Desa 1

4 Apakah sekretariat Pokja posyandu Desa/Kelurahan sudah menetap?Jelaskan Lokasinya

di...BALE DESA GANDASOLI.......
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat 4
kelengkapannya 3
b. Menetap dan bersatu dengan sekretariat kegiatan lain dan ditunjang
dengan alat 2
kelengkapannya 1
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang
kurang
d. Tidak ada secretariat
5 Adakah rencana kerja Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? -> Lampirkan Rencana Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan 4
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan 3
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan 2
d. Tidak ada 1
6 Apakah target kinerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci per posyandu 4
b. Ada dan dibuat rinci per Dusun/per RW 3
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Desa/Kelurahan 2
d. Tidak ada 1
7 Dana APBD Kab/Kota untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? -> Ada/tidak. Bila ada, Rp.
1.000.000,- dgn Rincian kegiatan
a. Ada sebesar Rp…………. lebih besar dari tahun yang lalu sebesar 4
Rp……………. 3
b. Ada sebesar Rp.1.000.000,-. dan sama dengan tahun yang lalu 2
c. Ada sebesar Rp………… lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar 1
Rp…………….
d. Tidak ada
8 Apakah ada dukungan dana APBD Desa untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? > lampirkan
bukti

6
 a. Ada sebesar Rp………… lebih besar dari tahun yang lalu sebesar 4
Rp……………. 3
b. Ada sebesar Rp…………sama dengan tahun yang lalu 2
c. Ada sebesar Rp……… lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar 1
Rp…………….
d. Tidak ada
9 Apakah ada pertemuan khusus Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? > didukung dengan bukti
pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan 4
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran 3
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan 2
d. Tidak ada 1
10 Apakah Kepala Desa/Lurah hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokja
posyandu Desa/Kelurahan ? > Lampirkan bukti
a. Selalu hadir 4
b. Sering kali hadir 3
c. Jarang hadir 2
d. Tidak pernah hadir 1
11 Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja posyandu di
Desa/Kelurahan ? > lampirkan bukti
a. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja 4
posyandu di setiap Posyandu dipimpin oleh Kepala Desa/Lurah
b. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja
posyandu di setiap Posyandu dipimpin oleh Ketua Pokja Posyandu 3
Desa/Kelurahan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan minggon
Desa/Kelurahan
d. Tidak Ada 2

1
12 Bantuan dana dari APBDesa untuk masing-masing posyandu? ->lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp…4.000.000,-…………lebih besar dari tahun lalu, 4
sebesar Rp 3.500.000,-……..
b. Ada sebesar Rp…………………sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp………………lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar 2
Rp………… 1
d. Tidak ada
13 Data Posyandu Mandiri se Desa/Kelurahan -> ..... %
a. Posyandu Mandiri lebih dari 30 % dan tidak ada posyandu Pratama 4
b. Posyandu Mandiri antara 20 % s.d 30 % dan tidak ada posyandu 3
Pratama 2
c. Posyandu Mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu Pratama 1
d. Masih ada posyandu Pratama
14 Pertambahan kader posyandu se Desa/Kelurahan tahun 2020 ->........ Orang Kader per
Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari …. orang pada tahun 2019, 4
menjadi ……….. orang pada tahun 2020.
b. Bertambah antara 5 % s.d 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 3
2019, menjadi……. orang pada tahun 2020
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari..….. orang pada tahun 2019, 2
menjadi……. orang pada tahun 2020
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2020 1
15 Pertambahan kader posyandu terlatih -> ........ %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari …… orang pada tahun 2019, 4
menjadi ……….. orang pada tahun 2020
b. Bertambah antara 10 % s.d 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 3
2019, menjadi……... orang pada tahun 2020
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari …..... orang pada tahun 2019, 2

7
 menjadi…….... orang pada tahun 2020
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2020 1
16 Kerja sama Pokja Posyandu Desa/Kelurahan dengan Dunia Usaha dan Lembaga
Kemasyarakatan (Ormas/LSM) dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemasyarakatan dan 4
Perguruan tinggi/lembaga pendidikan)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya 3
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya 2
d. Tidak ada kerjasama 1
17 Apakah ada penghargaan yang diberikan kepala Desa/Lurah dan atau Pokja Posyandu
Desa/Kelurahan kepada Posyandu dan atau kader posyandu berprestasi ? > Lampirkan bukti
a. Ada, kepada posyandu dan kader posyandu berprestasi setiap tahun 4
b. Ada, kepada posyandu dan posyandu kader berprestasi pada tahun 3
2020 2
c. Ada, hanya kepada posyandu berprestasi 1
d. Tidak ada
KIA (DATA CAKUPAN TAHUN 2019 DIBANDINGKAN 2020)
18 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2019 : 97,6 % Tahun 2020 : 109,5 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
19 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang medapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2019: 97,6 % Tahun 2020 : 109,5 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
20 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Desa/Kelurahan
Tahun 2019: 0 % Tahun 2020: 0 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
21 Immunisasi Ibu Hamil
Tahun 2019: 101,2 % Tahun 2020 : 104,8 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1

GIZI (TAHUN 2019 DIBANDINGKAN 2020)

22 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2019 : 91,7 % Tahun 2020 : 93 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
23 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2019 : 82,6 % Tahun 2020 : 85 %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
24 Penderita gizi buruk tk. Kelurahan
Tahun 2019 : 0 % Tahun 2020 : 0 %
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1
25 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2019 : 0 % Tahun 2020 : 0 %
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1
26 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1

KB (TAHUN 2019 DIBANDINGKAN 2020)

8
27 Peserta KB aktif
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
IMMUNISASI (TAHUN 2019 DIBANDINGKAN 2020)
28 Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
Penanggulangan Diare (tahun 2019 dibandingkan 2020 )
29 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2019: Tahun 2020 : %
%
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
30 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Balita :
Tahun 2019 : Tahun 2020 : %
%
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
31 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun 2019 : Tahun 2020 : %
%
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
32 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2019 : Tahun 2020 : %
%
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
33 Kelompok UP2K
Tahun 2019 : Tahun 2020 : %
%
a. Sudah 4
b. Belum 1

34 Kelompok UPPKS
Tahun 2019 : Tahun 2020 : %
%
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
35 Upaya Pokja Posyandu Desa/Kelurahan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat
”mengenal” Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan ditiap-tiap wilayah tentang pelayanan posyandu, Poster, 4
media luar ruang, iklan layanan masyarakat, dll
b. Penyuluhan di wilayah pelayanan posyandu dan Poster 3
c. Penyuluhan di desa 2
d. Tidak ada 1
36 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh 4
seluruh posyandu dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan melaporkan
ke Pokjanal Posyandu Kecamatan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar 3

9
 posyandu dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan melaporkan ke
Pokjanal Posyandu Kecamatan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil
posyandu dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan melaporkan ke 2
Pokjanal Posyandu Kecamatan
d. Belum ada posyandu dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan yang
menyampaikan laporan secara berjenjang dan rutin 1
37 Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Juli 2020) ->.............
% (bagi Desa/Kelurahan yang seluruh posyandunya telah memiliki bangunan khusus, maka
jawabannya sama dengan a)
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2019 4
menjadi……. posyandu pada tahun 2020
b. Naik antara 7 s.d 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2019 3
menjadi……. posyandu pada tahun 2020
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2019 2
menjadi……. posyandu pada tahun 2020
d. Tidak ada kenaikan 1
38 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di desa ? > lampirkan bukti
a. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan 4
tingkat partisipasi masyarakat lebih dari 50 %
b. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan 3
tingkat partisipasi masyarakat antara 25 s.d 50 %
c. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan 2
tingkat partisipasi masyarakat kurang dari 25 %
d. Dana sehat baru terbentuk di sebagian wilayah desa/kelurahan 1
39 Pelibatan lembaga kemasyarakatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu >
didukung data/visualisasi kegiatan
a. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan 4
dalam proses perencanaan, penggerakkan, pendampingan, monitoring
dan evaluasi 3
b. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan
dalam perencanaan, penggerakkan dan pendampingan 2
c. Hanya PKK yang dilibatkan dalam pembinaan peningkatan kinerja 1
posyandu
d. Kegiatan Pokja Posyandu tidak melibatkan lembaga kemasyarakatan
40 Bagaimana aplikasi Data SIP di desa/kelurahan.......?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di Pokja Posyandu Desa 4
b. SIP telah dilaksanakan secara manual menggunakan format yang 3
tersedia di seluruh posyandu di desa/kelurahan
c. SIP baru dilaksanakan di sebagian posyandu di desa/kelurahan 2
d. Belum ada yang menjalankan SIP 1

C. IDENTITAS POSYANDU (DATA JULI 2021)

1. NAMA POSYANDU : MAWAR

2. RW : 01
3 JUMLAH KK DI RW : 427 KK
4 DESA/KELURAHAN : GANDASOLI
5 KECAMATAN : KRAMATMULYA
6 NO. SK POSYANDU :
7. KETUA POSYANDU : YENI SRI MULYANINGSIH
8. STRATA POSYANDU : MANDIRI
9. DANA SEHAT : ADA
10. JUMLAH BAYI (0-11 bln) : 24 BAYI

10
 11. JUMLAH ANAK BALITA (12-59 bln) 94 ANAK
12. JUMLAH IBU HAMIL : 9

III. POSYANDU (BOBOT 50%)

NILAI
NO KRITERIA NILAI
AKHIR
1 2 3
4
A. KELEMBAGAAN POSYANDU
1. KEPENGURUSAN POSYANDU : > lampirkan bukti
a. Terdapat pengurus posyandu yang dibentuk berdasarkan hasil 4
musyawarah dan ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa/Lurah
serta bertanggung jawab atas keberlangsungan kegiatan posyandu
multifungsi
b. Terdapat pengurus posyandu yang ditunjuk oleh Kepala 3
Desa/Lurah dan bertanggung jawab atas keberlangsungan kegiatan
posyandu multifungsi
c. Terdapat pengurus masing-masing kegiatan yang ditunjuk oleh 2
Kepala Desa/Lurah
d. Kepengurusan posyandu dilaksanakan oleh masing-masing kader 1
kegiatan
2. KEGIATAN DI POSYANDU ( kegiatan pokok, BKB, BKR, BKL, UP2K, UPPKS,
TOGA,dll): > lampirkan bukti
a. Terdapat lebih dari 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan 4
pada hasil musyawarah
b. Terdapat antara 3 s.d 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan 3
pada hasil musyawarah
c. Terdapat lebih dari satu kegiatan yang pembentukannya tidak 2
didasarkan hasil musyawarah
d. Hanya terdapat kegiatan pokok di posyandu 1
3. SARANA DAN PRASARANA : > lampirkan bukti pendukung
a. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara dan 4
dilengkapi dengan alat kelengkapan yang cukup dan berfungsi baik
b. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara tetapi 3
dengan alat kelengkapan pendukung yang masih kurang
c. Bangunan khusus kurang dari 20 M² yang terpelihara dilengkapi 2
dengan alat kelengkapan yang masih kurang
d. Belum memiliki bangunan khusus (kegiatan berpindah-pindah) 1
4. SUMBER DAYA MANUSIA (JUMLAH KADER AKTIF): > lampirkan bukti pendukung
a. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang dan masing-masing 4
melaksanakan kegiatan yang berbeda
b. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang tetapi masih ada yang 3
melaksanakan kegiatan yang sama (merangkap)
c. Jumlah kader aktif antara 7 s./d 10 orang 2
d. Jumlah kader kurang dari ………..orang 1
5. JUMLAH KADER TERLATIH > lampirkan bukti pendukung
a. Seluruh kader telah dilatih 4
b. Lebih dari 70 % kader aktif telah dilatih 3
c. Jumlah kader aktif yang telah dilatih antara 40 s.d 70 % 2
d. Jumlah kader aktif yang terlatih kurang dari 40 % 1
6. PROGRAM KERJA : > lampirkan bukti
a. Program kerja posyandu lengkap dengan penetapan tujuan, sasaran 4
dan waktu kegiatan
b. Program kerja posyandu hanya berupa rincian dan jadwal kegiatan 3
c. Program kerja posyandu hanya berupa jadwal kegiatan 2
d. Program kerja posyandu hanya berupa jadwal kegiatan 1

11
 7. PENDANAAN KEGIATAN POSYANDU : > lampirkan bukti
a. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya dan 4
APBDes ditambah Bantuan Kabupaten/Kota, Bantuan Provinsi
b. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, 3
ditambah bantuan Kabupaten/Kota dan Bantuan Provinsi
c. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, 2
ditambah bantuan Kabupaten/Kota dan Bantuan Provinsi
d. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, 1
ditambah Bantuan Provinsi
8. PENGELOLAAN DANA SEHAT : > Lampirkan Bukti
a. Dana Sehat dikuti oleh lebih dari 70 % kepala keluarga 4
b. Dana Sehat dikuti oleh 50 s.d 70 % kepala keluarga 3
c. Dana sehat diikuti oleh kurang dari 50 % kepala keluarga 2
d. Dana sehat masih dalam rintisan 1
9. KERJASAMA/KEMITRAAN POSYANDU DENGAN (DUNIA USAHA, LEMBAGA
SWADAYA MASYARAKAT DAN LEMBAGA PENDIDIKAN) : Lampirkan bukti
a. Terdapat kemitraan posyandu dengan ketiganya 4
b. Terdapat kemitraan posyandu dengan dua diantaranya 3
c. Terdapat kemitraan dengan salah satunya 2
d. Tidak ada kemitraan 1
10. KETATAUSAHAAN : > Lampirkan bukti (photo)
a. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) ditambah 4
buku-buku lain sesuai kebutuhan
b. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) sesuai 3
standar
c. Buku-buku register lengkap tetapi belum diisi dengan baik (rutin) 2
d. Buku-buku register tidak lengkap dan belum diisi dengan baik 1
11. VISUALISASI DATA : > Lampirkan bukti (photo)
a. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap dan baik 4
b. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap cukup baik 3
c. Visualisasi data dibuat dan dipasang kurang lengkap 2
d. Tidak ada visualisai data 1

B. KETATALAKSANAAN :
1. PERSIAPAN KEGIATAN : > Lampirkan bukti
a. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan 4
yang melibatkan unsur pengurus RW/RT, Pengurus Posyandu,
Kader Posyandu dan unsur lainnya.
b. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan 3
yang melibatkan unsur pengurus RW/RT dan Kader Posyandu.
c. Persiapan kegiatan (H-) hanya dilakukan oleh Kader Posyandu 2
d. Tidak ada kegiatan persiapan (H-) 1

2. PENGGERAKKAN SASARAN : > lampirkan bukti

a. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus 5
RW/RT, Pengurus Posyandu,
b. Kader Posyandu dan unsur lainnya 4
c. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus 3
RW/RT dan Kader Posyandu
d. Penggerakkan sasaran pada hari H hanya dilaksanakan oleh 2
Kader Posyandu
e. Tidak ada penggerakkan sasaran 1
3. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN POKOK
a. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu 4
dengan baik ditambah inovasi

12
 b. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu 3
dengan baik
c. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu 2
kecuali penyuluhan
d. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu 1
kecuali pengisian KMS dan penyuluhan
4. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN INTEGRASI
a. Seluruh kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah 4
disepakati
b. Sebagian kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah 3
disepakati
c. Kegiatan integrasi belum berjalan secara teratur 2
d. Belum ada kegiatan integrasi 1
5. KEGIATAN SETELAH PELAYANAN (H+)/ EVALUASI
a. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur 4
Pemerintah Desa/Kelurahan, Pokja Posyandu Desa/Kelurahan,
Lembaga Kemasyarakatan Desa / Kelurahan, Pengurus Posyandu
dan Kader Posyandu 3
b. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur
Pemerintah Desa, Lembaga Kemasyarakatan dan Kader Posyandu
c. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan hanya melibatkan kader 2
posyandu
d. Belum ada kegiatan evaluasi 1
6. PELAPORAN
a. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan format SIP ke Pokja 4
Posyandu Desa/Kelurahan
b. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan model dan format 3
sendiri ke Pokja Posyandu Desa/Kelurahan
c. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan ke Bidan Desa 2
d. Tidak melaksanakan pelaporan 1

IV. HASIL KEGIATAN

NO KEGIATAN (DATA CAKUPAN TAHUN 2019 BANDING 2020) NILAI NILAI

AKHIR
1. Cakupan K4 data tahun 2019 dibandingkan 2020
Tahun 2019 : 95 % Tahun 2020 : 98 %
a. Diatas target (90%), meningkat 4
b. Diatas target (90%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (90%), meningkat 2
d. Dibawah target (90%), menurun 1
2. Cakupan Bumil yang mendapatkan Tablet tambah Darah yang ketiga kali
(Fe 3) atau Minimal 90 tablet,tahun 2019 dibandingkan 2020
Tahun 2019 : 100 % Tahun 2020 : 100 %
a. Diatas target (90%), meningkat 4
b. Diatas target (90%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (90%), meningkat 2
d. Dibawah target (90%), menurun 1
3. Cakupan Peserta KB aktif (Pil, Kondom) data tahun 2019 dibandingkan
2020
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
a. Diatas target (63%), meningkat 4
b. Diatas target (63%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (63%), meningkat 2
d. Dibawah target (63%), menurun 1
4 Rata-rata D/S (Partisipasi Masyarakat) tahun 2019 dibandingkan 2020

13
 Tahun 2019 : 90 % Tahun 2020 : 93 %
a. Diatas target (75%), meningkat 4
b. Diatas target (75%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (75%), meningkat 2
d. Dibawah target (75%), menurun 1
5 Rata-rata N/D (Keberhasilan Program) tahun2019 dibandingkan 2020
Tahun 2019 : 85 % Tahun 2020 : 86 %
a. Diatas target (84.6%), meningkat 4
b. Diatas target (84.6%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (84.6%), meningkat 2
d. Dibawah target (84.6%), menurun 1
6 Cakupan Vitamin A Bayi (6-11bulan dan Anak Balita (12-59 bulan) tahun
2019 dibandingkan 2020
Tahun 2019 : 100 % Tahun 2020 : 100 %
a. Diatas target (80%), meningkat 4
b. Diatas target (80%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (80%), meningkat 2
d. Diatas target (80%), menurun 1
7. Cakupan Immunisasi Lengkap (dilihat dari Imunisasi Campak) tahun 2019
dibandingkan 2020
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
a. Diatas target (90%), meningkat 4
b. Diatas target (90%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (90%), meningkat 2
d. Diatas target (90%), menurun 1
8 % Balita yang menderita Diare mendapat oralit tahun 2019 dibandingkan
2020
Tahun 2019 : 100 % Tahun 2020 : 100 %
a. Meningkat 4
b. Tetap 2-3
c. Menurun 1
9 Bayi yang mendapat ASI Eksklusif tahun 2019 dibandingkan 2020
Tahun 2019 : 65 % Tahun 2020 : 75 %
a. Diatas target (70%), meningkat 4
b. Diatas target (70%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (70%), meningkat 2
d. Diatas target (70%), menurun 1
10 Cakupan Rumah tangga Mengkonsumsi Garam Beryodium tahun 2019
dibandingkan 2020
Tahun 2019 : 100 % Tahun 2020 : 100 %
a. Diatas target (80%), meningkat 4
b. Diatas target (80%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (80%), meningkat 2
d. Diatas target (80%), menurun 1
11 Penyuluhan mengenai:1.Gizi seimbang; 2.Program P4K; 3.Perawatan bayi
baru lahir; 4.Lingkungan bersih sehat; 5. PHBS; 6.Penanggulanagn HIV-
AIDS, Malaria,TB,DBD; 7.Pemanfaatan Pekarangan
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
a. > = 6 materi, dibuktikan dengan notulensi 4
b. 4-5 materi, dibuktikan dengan notulensi 3
c. < 3 materi, dibuktikan dengan notulensi 2
d. Tidak pernah penyuluhan 1
12 % Kasus Gizi Buruk dilacak
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
a. 81-100 % atau tidak ada balita gizi buruk 4
b. 50-80 % 2-3
c. < 50 % 1
13 Jumlah Ibu Hamil dengan Stiker P4K

14
 Tahun 2019 : 100 % Tahun 2020 : 100 %
a. 81-100 % 4
b. 50-80 % 2-3
c. < 50 % 1
14 Program Pelayanan Kesehatan Gigi Mulut di Posyandu
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
a. Meningkat 4
b. Tetap 3
c. Menurun atau 2
d. Tidak ada 1
15 Cakupan KB Aktif
Tahun 2019 : % Tahun 2020 : %
a. 81-100 % 4
b. 50-80 % 2-3
c. < 50 % 1

SUB TOTAL C = JUMLAH NILAI NOMER 1 S.D 15

V. PENGEMBANGAN / INTEGRASI PROGRAM DI POSYANDU

PROGRAM PENGEMBANGAN / INTEGRASI NILAI

Pengembangan Program (lihat dokumentasi, Catatan/data di Posyandu, fisik di Lapangan)

1 Kegiatan Stimulasi Deteksi/Intervensi Dini Tumbuh Kembang Balita -> Lampirkan Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing oleh kader khusus 4
b. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing kader posyandu 3
c. Kadang-kadang dilaksanakan 2
d. Belum dilaksanakan 1

2 Kegiatan Pembinaan Rumah Sehat (Pendataan, Kunjungan, Penyuluhan, dll) ->Lampirkan

Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin terhadap seluruh rumah dalam wilayah pelayanan posyandu 4
b. Dilaksanakan secara rutin terhadap sebagian rumah dalam wilayah pelayanan posyandu
c. Kadang-kadang dilaksanakan 3
d. Belum dilaksanakan
2
1
3 Pemanfaatan Pekarangan untuk Taman Gizi/Toga ->lampirkan bukti
a. Lebih dari 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan pekarangan 4
b. Antara 50 s/d 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan
pekarangan 3
c. Antara 30 s/d 50 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan
pekarangan 2
d. Kurang dari 30 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan pekarangan
1
4 Sosialisasi Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) ->Ada/Tidak, jelaskan
a. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada seluruh keluarga di 4
wilayah pelayanan posyandu
b. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada sebagian keluarga di 3
wilayah pelayanan posyandu
c. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan kepada seluruh keluarga di
wilayah pelayanan posyandu 2
d. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan kepada sebagian keluarga
di wilayah pelayanan posyandu 1
5 BINA KELUARGA LANSIA/Posbindu ->Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu 4

15
 b. Antara 65 s.d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu
c. Antara 50 s.d 65 sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu 3
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu 2
1
6. Bina Keluarga Balita ->Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan) 4
b. Antara 65 s.d 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan) 3
c. Antara 50 s.d 65 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan) 2
d. Kurang dari 50 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan) 1

7. Pos PAUD ->lampirkan bukti

a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud 4
b. Antara 65 s.d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud 3
c. Antara 50 s. d 65 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud 2
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud 1

8. Pembelajaran di Pos PAUD -> Bila ada, jelaskan

a. Program pembelajaran sudah mengacu pada Permen 58 Th. 2009 4
b. Ada program tapi belum mengacu pada Permen 58 Th. 2009 3
c. Ada tetapi masih program lokal 2
d. Tidak ada 1
9. APE (Alat Permainan Edukatif) di Pos PAUD -> Bila ada, jelaskan
a. Ada APE indoor dan outdoor 4
b. Ada baru APE indoor saja 3
c. Ada APE tapi sangat terbatas 2
d. Tidak ada 1

10 Penganekaragaman Konsumsi Pangan ->lampirkan bukti

. a. Rutin dan diikuti oleh lebih dari 80 % Kepala Keluarga 4
b. Rutin dan dikuti oleh 50 s.d 80 % Kepala Keluarga 3
c. Tidak rutin 2
d. Tidak ada 1

11 Pemberdayaan Fakir Miskin dan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) -

. >lampirkan bukti
a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % masyarakat miskin dan PMKS 4
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s.d 80 % masyarakat miskin dan PMKS 3
c. Ada dan diikuti kurang dari 50 % masyarakat miskin dan PMKS 2
b. d. Tidak ada 1

12 Kegiatan Kesehatan Reproduksi Remaja -> lampirkan bukti

. a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % remaja 4
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s.d 80 % remaja 3
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % remaja 2
d. Tidak ada 1

13 Peningkatan Ekonomi Keluarga (Kelompok Pengrajin/Usaha, Kelompok Arisan, Kelompok

. Simpan/Pinjam atau Tabungan Keluarga) -> lampirkan bukti
a. Ada dan diikuti oleh lebih dari 80 % keluarga 4
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s.d 80 % keluarga 3
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % keluarga 2
d. Tidak ada 1

14 Darimana Dana UP2K/modal untuk kegiatan Simpan pinjam ? Jelaskan

. a. Modal sendiri 4
b. Bantuan pemerintah 3
c. Dana lain, sebutkan ................................. 2

16
15 Berapa orang masyarakat dilingkungan Posyandu yang telah dilayani dengan Dana UP2K/
. kegiatan Simpan Pinjam -> Jelaskan
a. > 50 orang 4
b. 10 -50 orang 3
c. < 10 orang 2

16 Bagaimana cara pengembalian Pinjaman Dana UP2K/ kegiatan simpan pinjam ->Jelaskan
. (bila ada)
Membayar dengan cara mencicil tiap bulan 4
1
17 Berapa Banyak Pengrajin/ Usaha Mikro kecil yang ada dilingkungan Posyandu:
. 4
Kurang lebih 10 1

18 Penyuluhan Kekerasan Dalam Rumah tangga (KDRT) ->Ada/Tidak, Jelaskan

Belum ada 4
1
19 Penyuluhan Tentang Perlindungan / Hak - hak Anak ->Ada/Tidak, Jelaskan
. Ada dalam kegiatan BKB dan BKR 4
1
20 Penyuluhan Tentang Trafficking -> Ada/Tidak, Jelaskan
. Tidak 4
1
21 Sosialisasi Pelaksanaan Kegiatan 5 Pilar dalam STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat).
. 5 Pilar: ->
1.Stop BAB Sembarangan; 4
2.Cuci Tangan Pakai Sabun;
3.Penyediaan Air Minum di Rumah Tangga dengan aman; 1
4.Pengelolaan Sampah di Rumah Tangga dengan aman dan benar;
5. Limbah Cair Rumah Tangga dengan benar:
1 sampai dengan 4
22 Kegiatan Majelis Lansia / Lansia tangguh ->Jelaskan
.
Pengajian Lansia dalam naungan BKL 4
1
23 Pengembangan posyandu Multifungsi Pengetahuan tentang narkoba dan pencegahan
. HIV/AIDS
Belum ada 4
1
24 Pengembangan Posyandu Inklusi untuk melayani anak – anak berkebutuhan khusus
.
Belum ada 4
1
25 Pengembangan Posyandu Model Lainnya sebutka dan jelaskan
.
Belum ada 4
1

Mengetahui :
Camat Kramatmulya Ketua Pokjanal Posyandu
Kecamatan Kramatmulya

17
GURUH ZULKARNAEN, S.STP, M.Si NANA SUPRIATNA, A.MK,S,AP,MS,i
NIP: 19770106 199602 1 002 NIP: 19641106 198903 1 008

18