INSTRUMEN

PENILAIAN LOMBA POSYANDU

TINGKAT DESA TAHUN 2022
TAHAP I
1 NAMA POSYANDU :
2 JUMLAH KK :
3 DESA :
4 KECAMATAN :
5 PEMBENTUKAN POSYANDU :
6 STRATA POSYANDU :
7 NAMA KETUA POSYANDU :
8 JUMLAH KADER POSYANDU
9 JUMLAH KADER AKTIF
10 JUMLAH KADER TERLATIH
11 JUMLAH BAYI 0-11 BLN :
12 JUMLAH BALITA 12-59 BLN :
13 JUMLAH IBU HAMIL :
14 JUMLAH PUS :

NO KRITERIA NILAI NILAI AKHIR

1. Apakah ada kebijakan peraturan khusus tentang posyandu sebagai
lembaga kemasyarakatan desa yang ditetapkan di desa?
Lampirkan bukti (untuk kelurahan mengacu pada kebijakan
kabupaten/kota)

a. Ada peraturan desa tentang 4

posyandu yang dijabarkan dengan
peraturan kepala desa
b. Ada peraturan desa tetapi belum 3
dijabarkan ke dalam peraturan
kepala desa
c. Hanya ada peraturan kepala desa 2
d. Tidak ada 1

2. Apakah ada uraian Tugas dalamSurat Keputusan tentang

Pembentukan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan?
Lampirkan SKnya

a. Ada dan rinci untuk tiap -tiap unsur 4

pokja posyandu desa/kelurahan 3
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang 2
 c. Ada dan bersifat umum 1
d. Tidak ada
3. Unsur/Sektor yang terkait dalam pokja posyandu desa/kelurahan -
>Ada berapa lembaga...., jelaskan.......

a. Unsur Pemerintah Desa, LPM,

PKK, Karang Taruna, MUI dan
Organisasi Kemasyarakatan lainnya
b. Unsur Pemerintah Desa, LPM dan
TP
-
PKK
c.
Unsur Pemerintah Desa dan TP
-
PKK
d.
Unsur Pemerintah Desa
4. Apakah sekretariat p
okja
p
osyandu
desa/kelurahan sudah menetap?
Jelaskan
Lokasinya
di ....

a.
Menetap dengan ruangan khusus dan
lengkap
dengan alat kelengkapannya
b.
Menetap dan bersatu dengan
secretariat kegiatan
lain dan ditunjang dengan alat
kelengkapannya
c.
Bersifat sementara dan ditunjang
 dengan alat
kelengkapan yang kurang
d.
Tidak ada sekretariat

5. Adakah rencana kerja Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? - >

Lampirkan Rencana Kerja...
a.Ada dan lengkap
dengan target dan jadwal kegiatan
b.Ada dan hanya dilengkapi dengan
jadwal kegiatan
c.Ada hanya berupa rencana kegiatan
d.Tidak ada
6. Apakah target kenerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a.Ada dan dibuat rinci per posyandu
b.Ada dan dibuat
rinci per dusun/per RW
c.Ada dan bersifat umum Tingkat
Desa/Kelurahan
d.Tidak ada
7. Dana APBD Kab/Kota untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan? - >
Ada/tidak. Bila ada,Rp...dgn Rincian kegiatan
a.Ada sebesar Rp............ dan lebih
besar dari tahun yang lalu sebesar
Rp................
b.Ada sebesar Rp............ dan sama
dengan tahun yang lalu
c.Ada sebesar Rp............ dan lebih
kecil dari tahun yang lalu sebesar
Rp................
d.Tidak ada
8. Apakah ada dukungan dana APBDesa untuk Pokja Posyandu Desa /
Kelurahan ?> lampirkan bukti

a.Ada sebesar Rp............ dan lebih

besar dari tahun yang lalu sebesar
Rp................
 b.Ada sebesar Rp............ dan sama
dengan tahun
yang lalu
c.Ada sebesar Rp............ dan lebih
kecil dari tahun yang lalu sebesar
Rp................
d.Tidak ad
9. Apakah ada pertemuan khusus Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ?>
didukung dengan bukti pertemuan

a. Ada Pertemuan Rakor

Perencanaan dan Evaluasi
Triwulanan
b. Ada Pertemuan Rakor
Perencanaan dan Evaluasi
Semesteran
c. Ada Pertemuan Rakor
Perencanaan dan Evaluasi Tahunan
d. Tidak ada
10. Apakah Kepala Desa/Lurah hadir dan memberi pengarahan dalam
rapat-rapat khusus Pokja posyandu desa/kelurahan? > Lampirkan
bukti

a.Selalu hadir
b.Sering kali hadir
c.Jarang hadirTidak pernah hadir

11. Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas

peningkatan kinerja posyandu di desa/kelurahan ?> lampirkan bukti.

a.Ada berupa sosialisasi/ rapat

khusus membahas peningkatan
kinerja posyandu di setiap posyandu
dipimpin oleh kepala desa/lurah

b.Ada berupa sosialisasi/ rapat

khusus membahas peningkatan
kinerja posyandu di setiap posyandu
 dipimpin oleh ketua pokja posyandu
desa / kelurahan
c.Ada berupa pembahasan posyandu
dalam kesempatan minggo desa /
kelurahan
d.Tidak Ada
12. Bantuan dana dari APBDesa untuk masing-masing posyandu? ->
lampirkan bukti

a.Ada sebesar Rp.....................dan

lebih besar dari tahun lalu sebesar
Rp.................
b.Ada sebesar Rp..................... dan
sama dengan tahun yang lalu
c.Ada sebesar Rp..................... dan
lebih kecil dari tahun yang lalu
sebesar Rp............
d.Tidak ada
13 Data Posyandu Mandiri se desa/kelurahan ->..... %

a.Posyandu mandiri lebih dari 30 %

dan tidak ada posyandu pratama
b.Posyandu mandiri antara 20 % s/d
30 % dan tidak ada posyandu
pratama
c.Posyandu mandiri kurang dari 20 %
dan tidak ada posyandu pratama
d.Masih ada posyandu pratam
14 Pertambahan kader posyandu se desa/kelurahan tahun 2018 -> ......
Orang Kader per Posyandu

a.Bertambah lebih dari 10 %, yakni

dari ..... orang pada tahun 2019
menjadi....... orang pada tahun 2020

b.Bertambah antara 5 % s/d 10 %,

yakni dari ..... orang pada tahun 2019
,menjadi....... orang tahun 2020
 c.Bertambah kurang dari 5 %, yakni
dari ..... orang pada tahun 2019
,menjadi....... orang pada tahun 2020
d.Tidak ada penambahan jumlah
kader pada tahun 2020
15. Pertambahan Kader Posyandu Terlatih -> ...%

a.Bertambah lebih dari 20 %, yakni

dari ..... orang pada tahun 2019,
menjadi....... orang pada tahun 2020
b.Bertambah antara 10 % s/d 20 %,
yakni dari ..... orang pada tahun 2019
menjadi....... orang pada tahun 2020
c.Bertambah kurang dari 10 %, yakni
dari ..... orang pada tahun 2019,
menjadi....... orang pada tahun 2020
d.Tidak ada penambahan kader
terlatih pada tahun 2020
16. Kerja sama Pokja Posyandu Desa/Kelurahan dengan dunia usaha
dan lembaga kemasyarakatan (Ormas/LSM) dan Perguruan Tinggi >
lampirkan bukti

a.Ada dengan ketiganya (Dunia

Usaha, Lembaga Kemsyarakatan dan
Perguruan tinggi/lembaga pendidikan)
b.Ada dengan 2 diantara ketiganya
c.Ada dengan salah satu diantara
ketiganya
d.Tidakada kerjasama
17. Apakah ada penghargaan yang diberikan kepala desa/lurah dan
atau
Pokja Posyandu Desa/Kelurahan kepada Posyandu dan atau kader
posyandu berprestasi ? > Lampirkan bukti

a.Ada kepada posyandu dan kader

posyandu berprestasi setiap tahun
b.Ada kepada posyandu dan
posyandu kader berprestasi pada
 tahun 2020
c.Ada hanya kepada posyandu
berprestasi
d.Tidak ada Ada kepada posyandu
dan kader posyandu berprestasi
setiap tahun

KIA
18. Data Cakupan K4
a.Ada peningkatan
b.Tidak ada peningkatan
19. Data Cakupan Fe3 (ibu hamil yang mendapatkan 90 Tablet Tambah
Darah

a.Ada peningkatan
b.Tidak ada peningkata
20. Data jumlah kasuskwmatian Ibu se kab/kota
a.Ada peningkatan
b.Tidak ada peningkatan
21. Immunisasi Ibu Hamil
a.Ada peningkatan
b.Tidak ada peningkatan

GIZI (Data Cakupan tahun 2021 dibandingkan 2022)

22. Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
a.Ada Peningkatan
b.Tidak ada Peningkatan
23. Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
a.Ada Peningkatan
b.Tidak ada Peningkatan
24. Penderita gizi buruk tk.Desa/Kelurahan.

a.Ada Penurunan atau 0 karena tdk

ada kasus
b.Tidak ada Penurunan
25. Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Desa/Kelurahan

a.Ada Penurunan atau 0 karena tidak

ada kasus
b.Tidak ada Penurunan

KB (Data Cakupan tahun 2021 dibandingkan 2022)

27. Peserta KB aktif
a.Ada Peningkatan
b.Tidak ada Peningkatan

Imunisasi (Data Cakupan tahun 2021 dibandingkan 2022)

28. Cakupan Immunisasi Campak
a.Ada Peningkatan
b.Tidak ada Peningkatan

Penanggulangan Diare (Data Cakupan tahun 2021 dibandingkan 2022

29. Kasus Penanggulangan Diare oleh Kader Posyandu
a.Ada Peningkatan
b.Tidak ada Peningkatan
30. Kelompok Bina Keluarga Balita (BKB)
a.Ada Peningkatan 50-80
b.Tidak ada Peningkatan
31. Kelompok Bina Keluarga Remaja (BKR)
a.Ada Peningkatan
b.Tidak ada Peningkatan

32. Kelompok Bina Keluarga Lansia (BKL)

a.Ada Peningkatan
b.Tidak ada Peningkatan
33. Kelompok UP2K
a.Ada Peningkatan
b.Tidak ada Peningkatan
34. Kelompok UPPKS
a.Ada Peningkatan
b.Tidak ada Peningkatan
35. Upaya Pokja Posyandu Desa/Kelurahan untuk mengkampanyekan
Posyandu agar Masyarakat ”mengenal” Posyandu > lampirkan bukti

a.Penyuluhan di tiap-tiap wilayah

pelayanan posyandu, Poster, media
luar ruang, iklan layanan masyarakat,
dll
b.Penyuluhan di wilayah pelayanan
posyandu dan Poster
c.Penyuluhan di desa
d.Tidak ada
36 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a.Laporan disampaikan secara
berjenjang dan rutin setiap bulan oleh
seluruh posyandu dan pokja
posyandu desa/kelurahan melaporkan
ke pokjanal posyandu kecamatan
b.Laporan disampaikan secara
berjenjang dan rutin oleh sebagian
besar posyandu dan pokja posyandu
desa/kelurahan melaporkan ke
pokjanal posyandu kecamatan

c.Laporan disampaikan secara

berjenjang dan rutin oleh sebagian
kecil posyandu dan pokja posyandu
desa/kelurahan melaporkan ke
pokjanal posyandu kecamatan
d.Belum ada posyandu dan pokja
posyandu desa/kelurahan yang
menyampaikan laporan secara
berjenjang dan rutin
37 Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri
(data per Agustus 2022) ->..... %(bagi desa/kelurahan yang
 seluruh posyandunya telah memiliki bangunan khusus, maka
jawabannya sama dengan a)

a.Naik Lebih dari 15 %, yakni

dari........ posyandu pada tahun 2017
menjadi....... posyandu pada tahun
2018
b.Naik antara 7 s/d 15 %, yakni
dari........ posyandu pada tahun 2017
menjadi....... posyandu pada tahun
2018
c.Naik kurang dari 7 %, yakni
dari........ posyandu pada tahun 2017
menjadi....... posyandu pada tahun
2018
d.Tidak ada kenaikan
38. Peningkatan pembentukan Dana Sehat di desa ?> lampirkan bukti

a.Dana sehat telah terbentuk di

seluruh wilayah desa/kelurahan
dengan tingkat partisipasi masyarakat
lebih dari 50 %
b.Dana sehat telah terbentuk di
seluruhwilayah desa/kelurahan
dengan tingkat partisipasi masyarakat
antara 25 s/d 50 %

c.Dana sehat telah terbentuk di

seluruh wilayah desa/kelurahan
dengan tingkat partisipasi masyarakat
kurang dari 25 %
d.Dana sehat baru terbentuk di
sebagian wilayah desa/kelurahan.
39 Pelibatan lembaga kemasyarakatan dalam Pembinaan Peningkatan
Kinerja Posyandu > didukung data/visualisasi kegiatan Peningkatan
pembentukan Dana Sehat di desa ?> lampirkan bukti
a.LPM, PKK, Karang Taruna, MUI
(organisasi keagamaan) dilibatkan
 dalam proses perencanaan,
penggerakkan, pendampingan,
monitoring dan evaluasi
b.LPM, PKK, Karang Taruna, MUI
(organisasi keagamaan) dilibatkan
dalam perencanaan, penggerakkan
dan pendampingan
c.Hanya PKK yang dilibatkan dalam
pembinaan peningkatan kinerja
posyandu
d.Kegiatan Pokja Posyandu tidak
melibatkan lembaga
kemasyarakatan.
40. Bagaimana aplikasi Data SIP di desa/kelurahan.......?
a.Aplikasi SIP online telah
dilaksanakan di pokja posyandu desa
b.SIP telah dilaksanakan secara
manual menggunakan format yang
tersedia di seluruh posyandu di
desa/kelurahan
c.SIP baru dilaksanakan di sebagian
posyandu di desa/kelurahan
d.Belum ada yang menjalankan SIP
Total Nilai Desa/Kelurahan = Jumlah
Nilai Nomer 1 s/d 40

IDENTITAS POSYANDU(Data Agustus 2022)