INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA POSYANDU

DI KOTA BANDUNG
TAHUN 2020
Untuk Tingkat Kecamatan

IDENTITAS KECAMATAN(Data JANUARI 2020)

1. NAMA KECAMATAN :
2 JumlahDesa/Kelurahan :
3 Jumlah Posyandu : ............. Posyandu ( 100 %)
-Posyandu Pratama : ............. Posyandu (........ %)
-Posyandu Madya : ............. Posyandu (........ %)
-Posyandu Purnama : ............. Posyandu (........ %)
-Posyandu Mandiri : ............. Posyandu (........ %)
4. Jumlah Posyandu yang Mempunyai : ............. Posyandu (........ %)
Bangunan
5 Jumlah Posyandu yang mempunyai : ............. Posyandu (........ %)
Sarana Pendukung Lengkap
6 Jumlah Kader Posyandu : ............ Orang (rata-rata: ... orang Kader/Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : .............. Orang (......... %)
-Jumlah Kader Terlatih : .............. Orang (......... %)
7. Sarana Komputerisasi SIP : Ada/tidak ada
8. Jumlah Ibu Hamil : ............. Orang
9. Jumlah Bayi (0-11 bulan) : ............. Bayi
10. Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : ............. Anak

I. Tingkat Kecamatan (20%)

Data per JANUARI 2020
NO KRITERIA
1. Apakah ada uraian Tugas dalam Surat Keputusan tentang Pembentukan Pokjanal Posyandu
Kecamatan ? Lampirkan Sknya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur pokjanal posyandu kabupaten/kota
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang
c. Ada dan bersifat umum
d. Tidak ada
2. Unsur/Sektor yang terkait Pokjanal Posyandu Kecamatan Ada berapa OPD ...., jelaskan.......
a. Seluruh SKPD dan Organisasi Kemasyarakatan yang terkait
b. Sebagian besar SKPD dan TP-PKK
c. Beberapa SKPD dan TP-PKK
d. Beberpa SKPD
3. Apakah Sekretariat Pokjanal Posyandu Kecamatansudah menetap?Jelaskan Lokasinya di .......
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat kelengkapannya
b. Menetap dan bersatu dengan secretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan alat
kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang
d. Tidak ada secretariat
4. Adakah rencana kerja Pokjanal Posyandu Kecamatan? Lampirkan Rencana Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan
d. Tidak ada
5. Apakah target kenerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
 a. Ada dan dibuat rinci perposyandu dan perdesa
b. Ada dan dibuat rinci perdesa
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Kecamatan
d. Tidak ada
6. Dana APBD Kab/Kota untuk Pokjanal PosyanduKecamatan ? Ada/tidak. Bila ada, Rp... dgn
Rincian kegiatan
a. Ada sebesar Rp………… dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
b. Ada sebesar Rp………… dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
d. Tidak ada
7. Apakah ada pertemuan khusus Pokjanal Posyandu Kecamatan ? didukung dengan bukti
pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan
d. Tidak ada
8. Apakah Camat hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokjanal posyandu
kecamatan ?  Lampirkan bukti
a. Selalu hadir
b. Sering kali hadir
c. Jarang hadir
d. Tidak pernah hadir
9. Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja posyandu di
kecamatan ?  Lampirkan bukti
a. Ada berupa rapat khusus membahas khusus posyandu dengan kepala UPTD, kepala
desa/lurah dan lembaga kemasyarakatan
b. Ada berupa pembahasan posyandu dalam forum Rapat Minggon Kecamatan secara
teratur setiap bulan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan tertentu dan tidak teratur waktunya
d. Tidak Ada
10. Bantuan dana dari APBD Kab/Kota untuk Posyandu? Ada/tidak. Bila ada, Rp...., dengan rincian
Rp.... per Posyandu
a. Ada sebesar Rp…………………dan lebih besar dari tahun lalu sebesar Rp……………..
b. Ada sebesar Rp………………… dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp…………
d. Tidak ada
11. Data Posyandu Mandiri se kecamatan ..... %
a. Posyandu mandiri lebih dari 30 % dan tidak ada posyandu pratama
b. Posyandu mandiri antara 20 % s/d 30 % dan tidak ada posyandu pratama
c. Posyandu mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu pratama
d. Masih ada posyandu pratama
12 Pertambahan kader posyandu se-Kab/Kotatahun 2019...... Orang Kader per Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, menjadi……. orang
pada tahun 2019
b. Bertambah antara 5 % s/d 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, menjadi…….
orang pada tahun 2019
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, menjadi……. orang
pada tahun 2019
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2019
13 Pertambahan kader posyandu terlatih .... %
 a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, menjadi……. orang
pada tahun 2019
b. Bertambah antara 10 % s/d 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, menjadi…….
orang pada tahun 2019
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2018, menjadi……. orang
pada tahun 2019
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2019
14 Kerja sama Pokjanal Posyandu Kecamatan dengan dunia usaha dan lembaga kemasyarakatan
(Ormas/LSM) dan Perguruan Tinggi  lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemsyarakatan dan Perguruan tinggi)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya
d. Tidak ada kerjasama
15 Apakah ada penghargaan yang diberikan Camat dan atau Pokjanal Posyandu Kecamatan kepada
Pokja Posyandu desa/kelurahan dan Posyandu berprestasi ?  Lampirkan bukti
a. Ada kepada pokja posyandu desa/kelurahan dan posyandu berprestasi setiap tahun
b. Ada kepada pokja posyandu desa/kelurahan dan posyandu berprestasi pada tahun 2015
c. Ada hanya kepada posyandu berprestasi
d. Tidak ada
KIA(Data Cakupan tahun 2018 dibandingkan2019)
16 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
17 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang medapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
18 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Kab/Kota
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
19 ImmunisasiIbu Hamil
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
GIZI (tahun 2018 dibandingkan2019)
20 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
21 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
22 Penderita gizi buruk tk. Kab/Kota
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
23 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
24 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
KB (tahun 2018 dibandingkan2019)
25 Peserta KB aktif
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
Immunisasi (tahun 2018 dibandingkan2019 )
26 Cakupan Immunisasi Campak
 Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
Penanggulangan Diare (tahun 2018 dibandingkan2019)
27 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
28 Kelompok Bina Keluarga balita :

Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%

29 Kelompok Bina Keluarga Remaja

Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%

30 Kelompok Bina Keluarga Lansia

Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%

31 Kelompok UP2K

Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%

32 Kelompok UPPKS

Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%

33 Upaya Pokjanal Posyandu Kecamatan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat

”mengenal” Posyandu  lampirkan bukti
a. Penyuluhan, Poster, media luar ruang, iklan layanan masyarakat, dll
b. Penyuluhan dan Poster
c. Penyuluhan
d. Tidak ada
34 Pelaporan Kegiatan Posyandu  lengkapi dengan bukti

a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh posyandu dan
pokja posyandu desa/kelurahan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar posyandu dan
pokja posyandu desa/kelurahan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil posyandu dan
pokja posyandu desa/kelurahan
d. Belum ada posyandu dan pokja posyandu desa/kelurahan yang menyampaikan laporan
secara berjenjang dan rutin
35 Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Desember 2019)
..... %
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2018 menjadi……. posyandu
pada tahun 2019
b. Naik antara 7 s/d 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2018 menjadi…….
posyandu pada tahun 2019
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2018 menjadi……. posyandu
pada tahun 2019
d. Tidak ada kenaikan
36 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di kecamatan ? lampirkan bukti
a. Dilaksanakan melalui sosialisasi khusus oleh kecamatan dan surat edaran camat serta
terus dipantau
b. Dilaksanakan melalaui sosialisasi khusus dan surat edaran camat tetapi tidak dipantau
c. Dilaksanakan melalui surat edaran camat dan tidak dipantau
d. Melalui rapat minnggon kecamatan
37 Pelibatan PKP Kecamatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandudidukung
data/visualisasi kegiatan
a. PKP dilibatkan dalam proses perencanaan, penggerakkan, pendampingan, monitoring dan
evaluasi
b. PKP dilibatkan dalam perencanaan, penggerakkan dan pendampingan
c. PKP hanya dilibatkan dalam pendampingan
d. Kegiatan Pokjanal Posyandu tidak melibatkan PKP
38 Bagaimana aplikasi Data SIP di Kecamatan.......?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di seluruh pokja posyandu desa dan pokjanal
posyandu kecamatan
b. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di sebagian pokja posyandu desa dan pokjanal
posyandu kecamatan
c. Aplikasi SIP online baru dilaksanakan di pokjanal posyandu kecamatan
d. Balum ada aplikasi SIP online
 DATA KELURAHAN(Data JANUARI 2020)
1. NAMA Desa/kelurahan :
2. Jumlah RW :
3 Jumlah Posyandu : ............. Posyandu ( 100 %)
-Posyandu Pratama : ............. Posyandu (........ %)
-Posyandu Madya : ............. Posyandu (........ %)
-Posyandu Purnama : ............. Posyandu (........ %)
-Posyandu Mandiri : ............. Posyandu (........ %)
4. Jumlah Posyandu yang Mempunyai : ............. Posyandu (........ %)
Bangunan
5. Jumlah Posyandu yang mempunyai : ............. Posyandu (........ %)
Saranan Pendukung lengkap
6 Jumlah Kader Posyandu : ........Orang (rata-rata: ... orang Kader/Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : .............. Orang (......... %)
-Jumlah Kader Terlatih .............. Orang (......... %)
7 Sarana Komputerisasi SIP Ada/tidak ada
8 Jumlah Ibu Hamil ............. Orang
9 Jumlah Bayi (0-11 bulan) ............. Bayi
1 Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) ............. Anak
0

II. Tingkat Desa/Kelurahan(Bobot 20%)

Data per APRIL 2020

NO KRITERIA
1. Apakah ada kebijakan peraturan khusus tentang posyandu sebagai lembaga kemasyarakatan
desa yang ditetapkan di desa ? Lampirkan bukti (untuk kelurahan mengacu pada kebijakan
kabupaten/kota)
a. Ada peraturan desa tentang posyandu yang dijabarkan dengan peraturan kepala desa
b. Ada peraturan desa tetapi belum dijabarkan ke dalam peraturan kepala desa
c. Hanya ada peraturan kepala desa
d. Tidak ada
2 Apakah ada uraian Tugas dalamSurat Keputusan tentang Pembentukan Pokja Posyandu
Desa/Kelurahan ? Lampirkan Sknya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur pokja posyandu desa/kelurahan
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang
c. Ada dan bersifat umum
d. Tidak ada
3 Unsur/Sektor yang terkait dalam pokja posyandu desa/kelurahanAda berapa lembaga ....,
jelaskan.......
a. Unsur Pemerintah Desa, LPM, PKK, Karang Taruna, MUI dan Organisasi Kemasyarakatan
lainnya
b. Unsur Pemerintah Desa, LPM dan TP-PKK
c. Unsur Pemerintah Desa dan TP-PKK
d. Unsur Pemerintah Desa
4 Apakah sekretariat pokja posyandu desa/kelurahan sudah menetap?Jelaskan Lokasinya di ....
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat kelengkapannya
b. Menetap dan bersatu dengan secretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan alat
kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang
d. Tidak ada secretariat
5 Adakah rencana kerja Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? Lampirkan Rencana Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan
d. Tidak ada
6 Apakah target kenerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci per posyandu
b. Ada dan dibuat rinci per dusun/per RW
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Desa/Kelurahan
d. Tidak ada
7 Dana APBD Kab/Kota untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? Ada/tidak. Bila ada, Rp... dgn
Rincian kegiatan
a. Ada sebesar Rp………… dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
b. Ada sebesar Rp………… dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
d. Tidak ada
8 Apakah ada dukungan dana APBDesa untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ?  Lampirkan
bukti
a. Ada sebesar Rp………… dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
b. Ada sebesar Rp………… dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
d. Tidak ada
9 Apakah ada pertemuan khusus Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? didukung dengan bukti
pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran
 IDENTITAS POSYANDU(Data JANUARI 2020)
1. NAMA POSYANDU :
2. RW :
3 JUMLAH KK DI RW :
4 DESA/KELURAHAN :
5 KECAMATAN :
6 PEMBENTUKAN POSYANDU : Tgl: ….., Bulan: ……. Tahun: ……
7. KETUA POSYANDU :
8. STRATA POSYANDU : Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
9. DANA SEHAT : ...... % dari jumlah KK yang ada
9 JUMLAH BAYI (0-11 bln) : ...... Bayi
JUMLAH ANAK BALITA (12-59 bln) ...... Anak
10 JUMLAH BUMIL : ...... Orang

III. POSYANDU (Bobot 40%)

A. KELEMBAGAAN POSYANDU :
1. KEPENGURUSAN POSYANDU : lampirkan bukti
a. Terdapat pengurus posyandu yang dibentuk berdasarkan hasil musyawarah dan ditetapkan
dengan keputusan kepala desa/lurah serta bertanggung jawab atas keberlangsungan kegiatan
posyandu multifungsi
b. Terdapat pengurus posyandu yang ditunjuk oleh kepala desa/lurah dan bertanggung jawab atas
keberlangsungan kegiatan posyandu multifungsi
c. Terdapat pengurus masing-masing kegiatan yang ditunjuk oleh kepala desa/lurah
d. Kepengurusan posyandu dilaksanakan oleh masing-masing kader kegiatan
2. KEGIATAN DI POSYANDU( kegiatan pokok, BKB, BKR, BKL, UP2K, UPPKS, TOGA,dll): lampirkan
bukti
a. Terdapat lebih dari 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada hasil musyawarah
b. Terdapat antara 3 s/d 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada hasil musyawarah
c. Terdapat lebih dari satu kegiatan yang pembentukannya tidak didasarkan hasil musyawarah
d. Hanya terdapat kegiatan pokok di posyandu
3. SARANA DAN PRASARANA : lampirkan bukti pendukung
a. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara dan dilengkapi dengan alat
kelengkapan yang cukup dan berfungsi baik
b. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara tetapi dengan alat kelengkapan
pendukung yang masih kurang
c. Bangunan khusus kuranga dari 20 M² yang terpelihara dilengkapi dengan alat kelengkapan yang
masih kurang
d. Belum memiliki bangunan khusus (kegiatan berpindah-pindah)
4. SUMBERDAYA MANUSIA (JUMLAH KADER AKTIF): lampirkan bukti pendukung
a. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang dan masing-masing melaksanakan kegiatan yang berbeda
b. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang tetapi masih ada yang melaksanakan kegiatan yang sama
(merangkap)
c. Jumlah kader aktif antara 7 s/d 10 orang
d. Jumlah kader kurang dari orang
5. JUMLAH KADER TERLATIH  lampirkan bukti pendukung
a. Seluruh kader telah dilatih
b. Lebih dari 70 % kader aktif telah dilatih
c. Jumlah kader aktif yang telah dilatih antara 40 s/d 70 %
d. Jumlah kader aktif yang terlatih kurang dari 40 %
6. PROGRAM KERJA : lampirkan bukti
a. Program kerja posyandu lengkap dengan penetapan tujuan, sasaran dan waktu kegiatan
b. Program kerja posyandu hanya berupa rincian dan jadwal kegiatan
c. Program kerja posyandu hanya berupa jadwal kegiatan
d. Tidak ada program kerja
7. PENDANAAN KEGIATAN POSYANDU : lampirkan bukti
a. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya dan APBDesa ditambah Bantuan
Kabupaten/Kota, Bantuan Provinsi
b. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah bantuan Kabupaten/Kota
dan Bantuan Provinsi
c. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah bantuan Kabupaten/Kota
dan Bantuan Provinsi
d. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah Bantuan Provinsi
 8. PENGELOLAAN DANA SEHAT :  Lampirkan Bukti
a. Dana Sehat dikuti oleh lebih dari 70 % kepala keluarga
b. Dana Sehat dikuti oleh 50 s/d 70 % kepala keluarga
c. Dana sehat diikuti oleh kurang dari 50 % kepala keluarga
d. Dana sehat masuih dalam rintisan
9. KERJASAMA/KEMITRAAN POSYANDU DENGAN (DUNIA USAHA, LEMBAGA SWADAYA
MASYARAKAT DAN LEMBAGAPENDIDIKAN) : Lampirkan bukti
a. Terdapat kemitraan posyandu dengan ketiganya
b. Terdapat kemitraan posyandu dengan duadiantaranya
c. Terdapat kemitraan dengan salah satunya
d. Tidak ada kemitraan
10. KETATAUSAHAAN :  Lampirkan bukti (photo)
a. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) ditambah buku-buku lain sesuai
kebutuhan
b. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) sesuai standar
c. Buku-buku register lengkap tetapi belum diisi dengan baik(rutin)
d. Buku-buku register tidak lengkap dan belum diisi dengan baik
11. VISUALISASI DATA :  Lampirkan bukti (photo)
a. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap dan baik
b. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap cukup baik
c. Visualisasi data dibuat dan dipasang kurang lengkap
d. Tidak ada visualisai data

B. KETATA LAKSANAAN :
1. PERSIAPAN KEGIATAN :  Lampirkan bukti
a. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang melibatkan unsur pengurus
RW/RT, Pengurus Posyandu, Kader Posyandu dan unsur lainnya.
b. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang melibatkan unsur pengurus
RW/RT dan Kader Posyandu
c. Persiapan kegiatan (H-) hanya dilakukan oleh Kader Posyandu
d. Tidak ada kegiatan persiapan (H-)
2. PENGGERAKKAN SASARAN :  lampirkan bukti
a. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus RW/RT, Pengurus Posyandu,
Kader Posyandu dan unsur lainnya
b. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus RW/RT dan Kader Posyandu
c. Penggerakkan sasaran pada hari H hanya dilaksanakan oleh Kader Posyandu
d. Tidak ada penggerakkan sasaran
3. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN POKOK
a. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu dengan baik ditambah inovasi
b. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu dengan baik
c. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu kecuali penyuluhan
d. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu kecuali pengisian KMS dan
penyuluhan
4. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN INTEGRASI
a. Seluruh kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah disepakati
b. Sebagian kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah disepakati
c. Kegiatan integrasi belum berjalan secara teratur
d. Belum ada kegiatan integrasi
5. KEGIATAN SETELAH PELAYANAN (H+)/ EVALUASI
a. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur pemerintah desa/kelurahan, pokja
posyandu desa/kelurahan, lembaga kemasyarakatan desa / kelurahan, pengurus posyandu dan
kader posyandu
b. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur pemerintah desa, lembaga
kemasyarakatan dan kader posyandu
c. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan hanya melibatkan kader posyandu
d. Belum ada kegiatan evaluasi
6. PELAPORAN
a. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan format SIP ke pokja posyandu desa/kelurahan
b. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan model dan format sendiri ke pokja posyandu
desa/kelurahan
c. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan ke bidan desa
d. Tidak melaksanakan pelaporan
C. HASIL KEGIATAN
NILAI
NO CARA PERHITUNGAN HASIL NILAI
AKHIR
1. Cakupan K4 data tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
2. Cakupan Bumil yang mendapatkan Tablet tambah Darah yang ketiga kali (Fe 3) atau Minimal 90
tablet,tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
3. Cakupan Peserta KB aktif (Pil, Kondom) data tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
4 Rata-rata D/S (Partisipasi Masyarakat) tahun2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
5 Rata-rata N/D (Keberhasilan Program) tahun2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
6 Cakupan Vitamin A Bayi (6-11bulan dan Anak Balita (12-59bulan) tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
7. Cakupan Imunisasi Lengkap (dilihat dari Imunisasi Campak) tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
8 % Balita yang menderita Diare mendapat oralit tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
.9 Bayi yang mendapat ASI Eksklusif tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
10 Cakupan Rumah tangga Mengkonsumsi Garam Beryodium tahun 2018 dibandingkan 2019
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
11 Penyuluhan mengenai:1.Gizi seimbang; 2.Program P4K; 3.Perawatan bayi baru lahir;
4.Lingkungan bersih sehat; 5. PHBS; 6.Penanggulanagn HIV-AIDS, Malaria,TB,DBD;
7.Pemanfaatan Pekarangan
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
12 % Kasus Gizi Buruk dilacak
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
13 Jumlah Ibu Hamil dengan Stiker P4K
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
14 Program Pelayanan Kesehatan Gigi Mulut di Posyandu
Tahun 2018 : ....... % Tahun 2019: ........%
15 Cakupan KB Aktif
Tahun 2018: ....... % Tahun 2019: ........%
D. PENGEMBANGAN/INTEGRASI PROGRAM DI POSYANDU
(Bobot 20 %)

Pengembangan Program (lihat dokumentasi, Catatan/data di Posyandu, fisik di Lapangan)

Kegiatan Stimulasi Deteksi/Intervensi Dini Tumbuh Kembang Balita Lampirkan Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing oleh kader khusus
1 b. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing kader posyandu
c. Kadang-kadang dilaksanakan
d. Belum dilaksanakan
Kegiatan Pembinaan Rumah Sehat (Pendataan, Kunjungan, Penyuluhan, dll)Lampirkan
Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin terhadap seluruh rumah dalam wilayah pelayanan posyandu
2
b. Dilaksanakan secara rutin terhadap sebagian rumah dlam wilayah pelayanan posyandu
c. Kadang-kadang dilaksanakan
d. Belum dilaksanakan
Pemanfaatan Pekaranganuntu Taman Gizi/Togalampirkan bukti
a. Lebih dari 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan pekarangan
b. Antara 50 s/d 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan
3 pekarangan
c. Antara 30 s/d 50 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan
pekarangan
d. Kurang dari 30 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan pekarangan
4 Sosialisasi Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)Ada/Tidak, jelaskan
a. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada seluruh keluarga di
wilayah pelayanan posyandu
b. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada sebagian keluarga di
wilayah pelayanan posyandu
c. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan kepada seluruh keluarga di
wilayah pelayanan posyandu
d. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan kepada sebagian keluarga
di wilayah pelayanan posyandu
BINA KELUARGA LANSIA/PosbinduLampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu
5 b. Antara 65 s/d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu
Bina Keluarga BalitaLampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)
6. b. Antara 65 s/d 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)
d. Kurang dari 50 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)
Pos PAUD lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud
b. Antara 65 s/d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud
7.
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud

Pembelajaran di Pos PAUD Bila ada, jelaskan

a. Program pembelajaran sudah mengacu pada Permen 58 Th. 2009
b. Ada program tapi belum mengacu pada Permen Th. 2009
8.
c. Ada tetapi masih program lokal
d. Tidak ada

APE (Alat Permainan Edukatif) di Pos PAUD Bila ada, jelaskan

a. Ada APE indoor dan outdoor
9. b. Ada baru APE indoor saja
c. Ada APE tapi sangat terbatas
d. Tidak ada
10. Penganekaragaman Konsumsi Pangan lampirkan bukti
a. Rutin dan diikuti oleh lebih dari 80 % Kepala Keluarga
b. Rutin dan dikuti oleh 50 s/d 80 % Kepala Keluarga
 c. Tidak rutin
d. Tidak ada

Pemberdayaan Fakir Miskin dan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial

(PMKS)lampirkan bukti
a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % masyarakat miskin dan PMKS
11.
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s/d 80 % masyarakat miskin dan PMKS
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % masyarakat miskin dan PMKS
d. Tidak ada
Kegiatan Kesehatan Reproduksi Remaja lampirkan bukti
a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % remaja
12. b. Ada dan telah dikuti antara 50 s/d 80 % remaja
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % remaja
d. Tidak ada
Peningkatan Ekonomi Keluarga (Kelompok Pengrajin/Usaha atau Kelompok Arisan atau
Kelompok Simpan/Pinjam atau Tabungan Keluarga)lampirkan bukti
a. Ada dan diikuti oleh lebih dari 80 % keluarga
13. b. Ada dan telah dikuti antara 50 s/d 80 % keluarga
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % keluarga
d. Tidak ada

Darimana Dana UP2K / modal untuk kegiatan Simpan pinjam ?Jelaskan

a. Modal sendiri 80
14. b. Bantuan pemerintah 60
c. Dana lain, sebutkan ................................. 40

Berapa orang masyarakat dilingkungan Posyandu yang telah dilayani dengan Dana UP2K/
kegiatan Simpan PinjamJelaskan
a. > 50 orang 80
15.
b. 10 -50 orang 60
c. < 10 orang 40

Bagaimana cara pengembalian Pinjaman Dana UP2K/ kegiatan simpan pinjamJelaskan (bila
16. ada)

Berapa Banyak Pengrajin/ Usaha Mikro kecil yang ada dilingkungan Posyandu: ..... Orang
17.
Penyuluhan Kekerasan Dalam Rumah tangga (KDRT)Ada/Tidak, Jelaskan
18.
Penyuluhan Tentang Perlindungan/Hak-hak AnakAda/Tidak, Jelaskan
19.
20. Penyuluhan Tentang TraffickingAda/Tidak, Jelaskan
Sosialisasi Pelaksanaan Kegiatan 5 Pilar dalam STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat). 5
Pilar:Ada/Tidak, Jelaskan
1.Stop BAB Sembarangan;
2.Cuci Tangan Pakai Sabun;
21.
3.Penyediaan Air Minum di Rumah Tangga dengan aman;
4.Pengelolaan Sampah di Rumah Tangga dengan aman dan benar;
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga dengan benar:

Kegiatan Majelis Lansia Jelaskan

22.
 SISTEMATIKA PELAPORAN POSYANDU TERBAIK TINGKAT KECAMATAN TAHUN 2020

POSYANDU ………………….… KELURAHAN ….……………….. KECAMATAN ….………………..

Bab 1 Pendahuluan:

1. Kata pengantar

2. Latar belakang

3. Demografis wilayah posyandu

4. Denah/ lokasi posyandu ( alamat lengkap; rt/rw, gg/jln )

Bab 2 Data Statistik

1. Biodata kader ( ketua, bendahara, sekretaris, anggota-anggota )

2. Jumlah Bayi & Balita min 70 %

Bab 3 Kegiatan-kegiatan :

1. Kegiatan Pokok Posyandu

2. Kegiatan Utama Posyandu

3. Kegiatan Integrasi

4. Kegiatan lain-lain

Bab 4 Penutup

Lampiran

- Kelengkapan sarana prasarana

- Prestasi yang dimiliki ( jika ada)

- Inovasi

- Dokumentasi

- Kelengkapan SK

a. SK Pembentukan posyandu

b. SK pembentukan pengurus posyandu

c. SK lainnya penunjang
INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA POSYANDU DI KOTA BANDUNG

TAHUN 2020

POSYANDU : ……………………………………………………………………….

ALAMAT :…………………………………………….…. RT ……… RW …….

KELURAHAN ………………………….

KECAMATAN ………………………….

KOTA …………………………………..

POKJANAL PEMBINAAN POSYANDU KOTA BANDUNG