INSTRUMENPENILAIAN LOMBA POSYANDU

TINGKAT KABUPATEN BANDUNG

TAHUN 2019

IDENTITAS KABUPATEN/KOTA(Data per Juni 2018)

1. NAMA KABUPATEN/KOTA :
2. Jumlah Kecamatan :
3. JumlahDesa/Kelurahan :
4. Jumlah Posyandu : ............. Posyandu ( 100 %)
- Posyandu Pratama : ............. Posyandu (........ %)
- Posyandu Madya : ............. Posyandu (........ %)
- Posyandu Purnama : ............. Posyandu (........ %)
- Posyandu Mandiri : ............. Posyandu (........ %)
5. Jumlah Posyandu yang mempunyai : ............. Posyandu (........ %)
Bangunan
6. Jumlah Posyandu yang mempunyai : ............. Posyandu (........ %)
Sarana Pendukungnya Lengkap (dacin,
timbangan berdiri, pita lila, buku
pembantu, skdn)
7. Jumlah Kader Posyandu (Total dgn Kader ............ Orang (rata-rata: ....orang
kegiatan Integrasi) kader/Posyandu)
- Jumlah Kader Aktif : .............. Orang (......... %)
-Jumlah Kader Terlatih : .............. Orang (......... %)
8. Sarana Komputerisasi SIP : Ada/tidak
9. Jumlah Ibu Hamil : ............. Orang
10. Jumlah Bayi (0-11 bulan) : ............. Bayi
11. Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : ............. Anak

I. TINGKAT KABUPATEN/KOTA (Bobot 20 %)

Data Juni 2018

NO KRITERIA
1. Apakah ada uraian Tugas dalamSurat Keputusan tentang Pembentukan Pokjanal Posyandu
Kab/Kota?Lampirkan Sknya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur pokjanal posyandu kabupaten/kota
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang
c. Ada dan bersifat umum
d. Tidak ada
2. Unsur/Sektor yang terkait Pokjanal Posyandu Kab/Kota ->Ada berapa OPD ...., jelaskan.......
a. Seluruh SKPD dan Organisasi Kemasyarakatan yang terkait
b. Sebagian besar SKPD dan TP-PKK
c. Beberapa SKPD dan TP-PKK
d. Beberpq SKPD
3. Apakah Sekretariat Pokjanal Posyandu Kab/Kotasudah menetap? Sudah/belum. Lokasinya di
.......
 a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat kelengkapannya
b. Menetap dan bersatu dengan secretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan alat
kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang
d. Tidak ada sekretariat
4. Adakah rencana kerja Pokjanal Posyandu Kab/Kota? ->Lampirkan Rencana Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan
d. Tidak ada
5. Apakah target kenerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci perdesa dan perkecamatan
b. Ada dan dibuat rinci perkecamatan
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Kabupaten/Kota
d. Tidak ada
6. Dana APBD Kab/Kota untuk Pokjanal Posyandu Kab/Kota? ->Ada/tidak. Bila ada, Rp... dgn
Rincian kegiatan
a. Ada sebesar Rp………… dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
b. Ada sebesar Rp………… dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
d. Tidak ada
7. Apakah ada pertemuan khusus Pokjanal Posyandu ?>didukung dengan bukti pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan
d. Tidak ada
8. Apakah Bupati /Walikota hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokjanal
posyandu ? > Lampirkan bukti
a. Selalu hadir
b. Sering kali hadir
c. Jarang hadir
d. Tidak pernah hadir
9. Apakah ada kebijakan tertulis berkenaan dengan upaya peningkatan kinerja Posyandu ? >
lampirkan bukti
a. Ada berupa Peraturan Daerah
b. Ada berupa Peraturan Kepala Daerah
c. Ada berupa Surat Edaran
d. Tidak Ada
10. Bantuan dana dari APBD Kab/Kota untuk Posyandu? ->Ada/tidak. Bila ada, Rp...., dengan
rincian Rp.... per Posyandu
a. Ada sebesar Rp…………………dan lebih besar dari tahun lalu sebesar Rp……………..
b. Ada sebesar Rp………………… dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp…………
d. Tidak ada
11. Data Posyandu Mandiri se-Kab/Kota -> ..... %
a. Posyandu mandiri lebih dari 30 % dan tidak ada posyandu pratama
b. Posyandu mandiri antara 20 % s/d 30 % dan tidak ada posyandu pratama
c. Posyandu mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu pratama
 d. Masih ada posyandu pratama
12 Pertambahan kader posyandu se-Kab/Kotatahun 2018 ->...... Orang Kader per Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi……. orang
pada tahun 2018
b. Bertambah antara 5 % s/d 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi…….
orang pada tahun 205
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi……. orang
pada tahun 2018
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2018
13 Pertambahan kader posyandu terlatih -> .... %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi……. orang
pada tahun 2018
b. Bertambah antara 10 % s/d 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi…….
orang pada tahun 2018
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi……. orang
pada tahun 2018
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2018
14 Kerja sama Pokjanal Posyandu Kabupaten/Kota dengan dunia usaha dan lembaga
kemasyarakatan (Ormas/LSM) dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemsyarakatan dan Perguruan tinggi)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya
d. Tidak ada kerjasama

KIA(Data Cakupan tahun 2017 dibandingkan2018)

15 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
16 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang medapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
17 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Kab/Kota
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
18 ImmunisasiIbu Hamil
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
GIZI (tahun 2017 dibandingkan2018)
19 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
20 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
21 Penderita gizi buruk tk. Kab/Kota
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
22 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
23 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

KB (tahun 2017 dibandingkan2018)

24 Peserta KB aktif
 Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
Immunisasi (tahun 2018 dibandingkan2017)
25 Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
Penanggulangan Diare (tahun 2013 dibandingkan2017)
26 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
27 Kelompok Bina Keluarga balita :

Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

28 Kelompok Bina Keluarga Remaja

Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

29 Kelompok Bina Keluarga Lansia

Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

30 Kelompok UP2K

Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

31 Kelompok UPPKS

Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

32 Upaya Pokjanal Posyandu Kabupaten/Kota untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat

”mengenal” Posyandu > lam[irkan bukti
a. Penyuluhan, Poster, media luar ruang, iklan layanan masyarakat, dll
b. Penyuluhan dan Poster
c. Penyuluhan
d. Tidak ada
33 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh pokja
posyandu desa/kelurahan dan pokjanal posyandu kecamatan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar pokja posyandu
desa/kelurahan dan pokjanal posyandu kecamatan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil pokja posyandu
desa/kelurahan dan pokjanal posyandu kecamatan
d. Belum ada pokja posyandu desa/kelurahan dan pokjanal posyandu kecamatan yang
menyampaikan laporan secara berjenjang dan rutin
34 Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Juni 2018) ->..... %
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2017 menjadi……. posyandu
pada tahun 2018
b. Naik antara 7 s/d 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2017 menjadi…….
posyandu pada tahun 2018
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2017 menjadi……. posyandu
pada tahun 2018
d. Tidak ada kenaikan
35 Pelibatan PKP Kabupaten/Kota dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu> didukung
data/visualisasi kegiatan
a. PKP dilibatkan dalam proses perencanaan, penggerakkan, pendampingan, monitoring dan
evaluasi
 b. PKP dilibatkan dalam perencanaan, penggerakkan dan pendampingan
c. PKP hanya dilibatkan dalam pendampingan
d. Kegiatan Pokjanal Posyandu tidak melibatkan PKP
36 Bagaimana aplikasi Data SIP di Kabupaten/Kota.......?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di seluruh pokja posyandu desa dan pokjanal
posyandu kecamatan
b. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di sebagian pokja posyandu desa dan pokjanal
posyandu kecamatan
c. Aplikasi SIP online baru dilaksanakan di seluruh pokjanal posyandu kecamatan
d. Balum ada aplikasi SIP online
 IDENTITAS KECAMATAN (Data Juni 2018)
1. NAMA KECAMATAN :
2. JumlahDesa/Kelurahan :
3. Jumlah Posyandu : ............. Posyandu ( 100 %)
-Posyandu Pratama : ............. Posyandu (........ %)
-Posyandu Madya : ............. Posyandu (........ %)
-Posyandu Purnama : ............. Posyandu (........ %)
-Posyandu Mandiri : ............. Posyandu (........ %)
Jumlah Posyandu yang Mempunyai : ............. Posyandu (........ %)
4.
Bangunan
Jumlah Posyandu yang mempunyai : ............. Posyandu (........ %)
5.
Sarana Pendukung Lengkap
6. Jumlah Kader Posyandu : ............ Orang (rata-rata: ... orang Kader/Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : .............. Orang (......... %)
-Jumlah Kader Terlatih : .............. Orang (......... %)
7. Sarana Komputerisasi SIP : Ada/tidak ada
8. Jumlah Ibu Hamil : ............. Orang
9. Jumlah Bayi (0-11 bulan) : ............. Bayi
10. Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : ............. Anak

II. Tingkat Kecamatan (20%)

Data per Juni 2018
NO KRITERIA
1. Apakah ada uraian Tugas dalam Surat Keputusan tentang Pembentukan Pokjanal Posyandu
Kecamatan ?Lampirkan SK nya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur pokjanal posyandu kecamatan
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang
c. Ada dan bersifat umum
d. Tidak ada
2. Unsur/Sektor yang terkait Pokjanal Posyandu Kecamatan ->Ada berapa OPD ...., jelaskan.......
a. Seluruh SKPD dan lintas sektor tingkat kecamatan yg terkait
b. Sebagian besar SKPD dan TP-PKK
c. Beberapa SKPD dan TP-PKK
d. Beberapa SKPD
3. Apakah Sekretariat Pokjanal Posyandu Kecamatan sudah menetap?Jelaskan Lokasinya di .......
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat kelengkapannya
b. Menetap dan bersatu dengan sekretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan alat
kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang
d. Tidak ada sekretariat
4. Adakah rencana kerja Pokjanal Posyandu Kecamatan? ->Lampirkan Rencana Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan
d. Tidak ada
5. Apakah target kenerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci perposyandu dan perdesa
b. Ada dan dibuat rinci perdesa
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Kecamatan
d. Tidak ada
6. Dana APBD Kab/Kota untuk Pokjanal PosyanduKecamatan ? ->Ada/tidak. Bila ada, Rp... dgn
Rincian kegiatan
 a. Ada sebesar Rp………… dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
b. Ada sebesar Rp………… dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
d. Tidak ada
7. Apakah ada pertemuan khusus Pokjanal Posyandu Kecamatan ? >didukung dengan bukti
pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan
d. Tidak ada
8. Apakah Camat hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokjanal posyandu
kecamatan ? > Lampirkan bukti
a. Selalu hadir
b. Sering kali hadir
c. Jarang hadir
d. Tidak pernah hadir
9. Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja posyandu di
kecamatan ? > lampirkan bukti
a. Ada berupa rapat khusus membahas khusus posyandu dengan Kepala UPTD atau
lintas sektor tingkat kecamatan, Kepala Desa/Lurah dan lembaga kemasyarakatan
b. Ada berupa pembahasan posyandu dalam forum Rapat Minggon Kecamatan secara
teratur setiap bulan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan tertentu dan tidak teratur waktunya
d. Tidak Ada
10. Bantuan dana dari APBD Kabupaten yang dikelola Kecamatan untuk Posyandu? ->Ada/tidak.
Bila ada, Rp...., dengan rincian Rp.... per Posyandu
a. Ada sebesar Rp…………………dan lebih besar dari tahun lalu sebesar Rp……………..
b. Ada sebesar Rp………………… dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp…………
d. Tidak ada
11. Data Posyandu Mandiri se kecamatan -> ..... %
a. Posyandu mandiri lebih dari 30 % dan tidak ada posyandu pratama
b. Posyandu mandiri antara 20 % s/d 30 % dan tidak ada posyandu pratama
c. Posyandu mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu pratama
d. Masih ada posyandu pratama
12 Pertambahan kader posyandu se-Kecamatan 2018 ->...... Orang Kader per Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi……. orang
pada tahun 2018
b. Bertambah antara 5 % s/d 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi…….
orang pada tahun 2018
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi……. orang
pada tahun 2018
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2018
13 Pertambahan kader posyandu terlatih -> .... %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi……. orang
pada tahun 2018
b. Bertambah antara 10 % s/d 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi…….
orang pada tahun 2018
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi……. orang
pada tahun 2018
 d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2018
14 Kerja sama Pokjanal Posyandu Kecamatan dengan dunia usaha dan lembaga kemasyarakatan
(Ormas/LSM) dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemsyarakatan dan Perguruan tinggi)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya
d. Tidak ada kerjasama
15 Apakah ada penghargaan yang diberikan Camat dan atau Pokjanal Posyandu Kecamatan kepada
Pokja Posyandu desa/kelurahan dan Posyandu berprestasi ? > Lampirkan bukti
a. Ada kepada pokja posyandu desa/kelurahan dan posyandu berprestasi setiap tahun
b. Ada kepada pokja posyandu desa/kelurahan dan posyandu berprestasi pada tahun 2017
c. Ada hanya kepada posyandu berprestasi
d. Tidak ada
KIA(Data Cakupan tahun 2017 dibandingkan2018)
16 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
17 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang medapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
18 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Kab/Kota
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
19 ImmunisasiIbu Hamil
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
GIZI (tahun 2017 dibandingkan2018)
20 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
21 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
22 Penderita gizi buruk tk. Kab/Kota
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
23 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
24 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

KB (tahun 2017 dibandingkan2018)

25 Peserta KB aktif
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
Immunisasi (tahun 2017 dibandingkan2018)
26 Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
Penanggulangan Diare (tahun 2017 dibandingkan2018)
27 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
28 Kelompok Bina Keluarga balita :
 Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

29 Kelompok Bina Keluarga Remaja

Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

30 Kelompok Bina Keluarga Lansia

Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

31 Kelompok UP2K

Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

32 Kelompok UPPKS

Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

33 Upaya Pokjanal Posyandu Kecamatan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat

”mengenal” Posyandu > lam[irkan bukti
a. Penyuluhan, Poster, media luar ruang, iklan layanan masyarakat, dll
b. Penyuluhan dan Poster
c. Penyuluhan
d. Tidak ada
34 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti

a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh posyandu dan
pokja posyandu desa/kelurahan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar posyandu dan
pokja posyandu desa/kelurahan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil posyandu dan
pokja posyandu desa/kelurahan
d. Belum ada posyandu dan pokja posyandu desa/kelurahan yang menyampaikan laporan
secara berjenjang dan rutin
35 Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Juni 2018) ->..... %
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2017 menjadi……. posyandu
pada tahun 2018
b. Naik antara 7 s/d 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2017 menjadi…….
posyandu pada tahun 2018
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2017 menjadi……. posyandu
pada tahun 2018
d. Tidak ada kenaikan
36 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di kecamatan ? > lampirkan bukti
a. Dilaksanakan melalui sosialisasi khusus oleh kecamatan dan surat edaran camat serta
terus dipantau
b. Dilaksanakan melalaui sosialisasi khusus dan surat edaran camat tetapi tidak dipantau
c. Dilaksanakan melalui surat edaran camat dan tidak dipantau
d. Melalui rapat minnggon kecamatan
37 Bagaimana aplikasi Data SIP di Kecamatan.......?

a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di seluruh pokja posyandu desa dan pokjanal
posyandu kecamatan
b. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di sebagian pokja posyandu desa dan pokjanal
posyandu kecamatan
c. Aplikasi SIP online baru dilaksanakan di pokjanal posyandu kecamatan
d. Balum ada aplikasi SIP online
 DATA DESA/KELURAHAN (Data s.d Juni 2018)
1. NAMA Desa/kelurahan :
2. Jumlah RW :
3. Jumlah Posyandu : ............. Posyandu ( 100 %)
-Posyandu Pratama : ............. Posyandu (........ %)
-Posyandu Madya : ............. Posyandu (........ %)
-Posyandu Purnama : ............. Posyandu (........ %)
-Posyandu Mandiri : ............. Posyandu (........ %)
Jumlah Posyandu yang Mempunyai : ............. Posyandu (........ %)
4.
Bangunan
Jumlah Posyandu yang mempunyai : ............. Posyandu (........ %)
5.
Saranan Pendukung lengkap
6. Jumlah Kader Posyandu : ........Orang (rata-rata: ... orang Kader/Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : .............. Orang (......... %)
-Jumlah Kader Terlatih .............. Orang (......... %)
7. Sarana Komputerisasi SIP Ada/tidak ada
8. Jumlah Ibu Hamil ............. Orang
9. Jumlah Bayi (0-11 bulan) ............. Bayi
10. Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) ............. Anak

III. Tingkat Desa/Kelurahan(Bobot 20%)

Data per Juni 2018

NO KRITERIA
1. Apakah ada kebijakan peraturan khusus tentang posyandu sebagai lembaga kemasyarakatan
desa yang ditetapkan di desa ? Lampirkan bukti (untuk kelurahan mengacu pada kebijakan
kabupaten/kota)
a. Ada peraturan desa tentang posyandu yang dijabarkan dengan peraturan kepala desa
b. Ada peraturan desa tetapi belum dijabarkan ke dalam peraturan kepala desa
c. Hanya ada peraturan kepala desa
d. Tidak ada
2 Apakah ada uraian Tugas dalamSurat Keputusan tentang Pembentukan Pokja Posyandu
Desa/Kelurahan ?Lampirkan SKnya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur pokja posyandu desa/kelurahan
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang
c. Ada dan bersifat umum
d. Tidak ada
3 Unsur/Sektor yang terkait dalam pokja posyandu desa/kelurahan ->Ada berapa lembaga ....,
jelaskan.......
a. Unsur Pemerintah Desa, LPM, PKK, Karang Taruna, MUI dan Organisasi Kemasyarakatan
lainnya
b. Unsur Pemerintah Desa, LPM dan TP-PKK
c. Unsur Pemerintah Desa dan TP-PKK
d. Unsur Pemerintah Desa
4 Apakah sekretariat pokja posyandu desa/kelurahan sudah menetap?Jelaskan Lokasinya di ....
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat kelengkapannya
b. Menetap dan bersatu dengan secretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan alat
kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang
d. Tidak ada sekretariat
5 Adakah rencana kerja Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? ->Lampirkan Rencana Kerja...
 a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan
d. Tidak ada
6 Apakah target kenerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci per posyandu
b. Ada dan dibuat rinci per dusun/per RW
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Desa/Kelurahan
d. Tidak ada
7 Dana APBD Kab/Kota untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? ->Ada/tidak. Bila ada, Rp... dgn
Rincian kegiatan
a. Ada sebesar Rp………… dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
b. Ada sebesar Rp………… dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
d. Tidak ada
8 Apakah ada dukungan dana APBDesa untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? > lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp………… dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
b. Ada sebesar Rp………… dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp…………….
d. Tidak ada
9 Apakah ada pertemuan khusus Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? >didukung dengan bukti
pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan
d. Tidak ada
10 Apakah Kepala Desa/Lurah hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokja
posyandu desa/kelurahan ? > Lampirkan bukti
a. Selalu hadir
b. Sering kali hadir
c. Jarang hadir
d. Tidak pernah hadir
11 Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja posyandu di
desa/kelurahan ? > lampirkan bukti
a. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja posyandu di setiap
posyandu dipimpin oleh kepala desa/lurah
b. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja posyandu di setiap
posyandu dipimpin oleh ketua pokja posyandu desa/kelurahan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan minggo desa/kelurahan
d. Tidak Ada
12 Bantuan dana dari APBDesauntuk masing-masingposyandu? ->lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp…………………dan lebih besar dari tahun lalu sebesar Rp……………..
b. Ada sebesar Rp………………… dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp………………… dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp…………
d. Tidak ada
13 Data Posyandu Mandiri se desa/kelurahan -> ..... %
a. Posyandu mandiri lebih dari 30 % dan tidak ada posyandu pratama
b. Posyandu mandiri antara 20 % s/d 30 % dan tidak ada posyandu pratama
 c. Posyandu mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu pratama
d. Masih ada posyandu pratama
14 Pertambahan kader posyandu se desa/kelurahantahun 2018 ->...... Orang Kader per Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi……. orang
pada tahun 2018
b. Bertambah antara 5 % s/d 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi…….
orang pada tahun 2018
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi……. orang
pada tahun 2018
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2018
15 Pertambahan kader posyandu terlatih -> .... %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi……. orang
pada tahun 2018
b. Bertambah antara 10 % s/d 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi…….
orang pada tahun 2018
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2017, menjadi……. orang
pada tahun 2018
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2018
16 Kerja sama Pokja Posyandu Desa/Kelurahan dengan dunia usaha dan lembaga kemasyarakatan
(Ormas/LSM) dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemsyarakatan dan Perguruan
tinggi/lembaga pendidikan)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya
d. Tidak ada kerjasama
17 Apakah ada penghargaan yang diberikan kepala desa/lurah dan atau Pokja Posyandu
Desa/Kelurahan kepada Posyandu dan atau kader posyandu berprestasi ? > Lampirkan bukti
a. Ada kepada posyandu dan kader posyandu berprestasi setiap tahun
b. Ada kepada posyandu dan posyandu kader berprestasi pada tahun 2018
c. Ada hanya kepada posyandu berprestasi
d. Tidak ada
KIA(Data Cakupan tahun 2017 dibandingkan2018)
18 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
19 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang medapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
20 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Kab/Kota
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
21 ImmunisasiIbu Hamil
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
GIZI (tahun 2017 dibandingkan2018)
22 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
23 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
24 Penderita gizi buruk tk. Kab/Kota
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
25 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
26 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

KB (tahun 2017 dibandingkan2018)

27 Peserta KB aktif
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
Immunisasi (tahun 2017 dibandingkan2018)
28 Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
Penanggulangan Diare (tahun 2017 dibandingkan2018)
29 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
30 Kelompok Bina Keluarga balita :

Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

31 Kelompok Bina Keluarga Remaja

Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

32 Kelompok Bina Keluarga Lansia

Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

33 Kelompok UP2K

Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

34 Kelompok UPPKS

Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%

35 Upaya Pokja Posyandu Desa/Kelurahan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat

”mengenal” Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan ditiap-tiap wilayah pelayanan posyandu, Poster, media luar ruang, iklan
layanan masyarakat, dll
b. Penyuluhan di wilayah pelayanan posyandu dan Poster
c. Penyuluhan di desa
d. Tidak ada
36 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti

a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh posyandu dan
pokja posyandu desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal posyandu kecamatan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar posyandu dan
pokja posyandu desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal posyandu kecamatan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil posyandu dan
pokja posyandu desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal posyandu kecamatan
d. Belum ada posyandu dan pokja posyandu desa/kelurahan yang menyampaikan laporan
secara berjenjang dan rutin
37 Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Juni 2018) ->..... %
(bagi desa/kelurahan yang seluruh posyandunya telah memiliki bangunan khusus, maka
jawabannya sama dengan a)
 a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2017 menjadi……. posyandu
pada tahun 2018
b. Naik antara 7 s/d 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2017 menjadi…….
posyandu pada tahun 2018
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2017 menjadi……. posyandu
pada tahun 2018
d. Tidak ada kenaikan
38 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di desa ? > lampirkan bukti
a. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat partisipasi
masyarakat lebih dari 50 %
b. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat partisipasi
masyarakat antara 25 s/d 50 %
c. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat partisipasi
masyarakat kurang dari 25 %
d. Dana sehat baru terbentuk di sebagian wilayah desa/kelurahan
39 Pelibatan lembaga kemasyarakatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu > didukung
data/visualisasi kegiatan
a. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan dalam proses
perencanaan, penggerakkan, pendampingan, monitoring dan evaluasi
b. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan dalam perencanaan,
penggerakkan dan pendampingan
c. Hanya PKK yang dilibatkan dalam pembinaan peningkatan kinerja posyandu
d. Kegiatan Pokja Posyandu tidak melibatkan lembaga kemasyarakatan
40 Bagaimana aplikasi Data SIP di desa/kelurahan.......?
e. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di pokja posyandu desa
f. SIP telah dilaksanakan secara manual menggunakan format yang tersedia di seluruh
posyandu di desa/kelurahan
g. SIP baru dilaksanakan di sebagian posyandu di desa/kelurahan
h. Balum ada yang menjalankan SIP
 IDENTITAS POSYANDU (Data Juni 2018)
1. NAMA POSYANDU :
2. RW :
3 JUMLAH KK DI RW :
4 DESA/KELURAHAN :
5 KECAMATAN :
6 PEMBENTUKAN POSYANDU : Tgl: ….., Bulan: ……. Tahun: ……
7. KETUA POSYANDU :
8. STRATA POSYANDU : Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
9. DANA SEHAT : ...... % dari jumlah KK yang ada
9 JUMLAH BAYI (0-11 bln) : ...... Bayi
JUMLAH ANAK BALITA (12-59 bln) ...... Anak
10 JUMLAH BUMIL : ...... Orang

IV. POSYANDU (Bobot 40%)

A. KELEMBAGAAN POSYANDU :
1. KEPENGURUSAN POSYANDU :> lampirkan bukti
a. Terdapat pengurus posyandu yang dibentuk berdasarkan hasil musyawarah dan ditetapkan dengan
keputusan kepala desa/lurah serta bertanggung jawab atas keberlangsungan kegiatan posyandu
multifungsi
b. Terdapat pengurus posyandu yang ditunjuk oleh kepala desa/lurah dan bertanggung jawab atas
keberlangsungan kegiatan posyandu multifungsi
c. Terdapat pengurus masing-masing kegiatan yang ditunjuk oleh kepala desa/lurah
d. Kepengurusan posyandu dilaksanakan oleh masing-masing kader kegiatan
2. KEGIATAN DI POSYANDU( kegiatan pokok, BKB, BKR, BKL, UP2K, UPPKS, TOGA,dll):>
lampirkan bukti
a. Terdapat lebih dari 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada hasil musyawarah
b. Terdapat antara 3 s/d 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada hasil musyawarah
c. Terdapat lebih dari satu kegiatan yang pembentukannya tidak didasarkan hasil musyawarah
d. Hanya terdapat kegiatan pokok di posyandu
3. SARANA DAN PRASARANA :> lampirkan bukti pendukung
a. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara dan dilengkapi dengan alat
kelengkapan yang cukup dan berfungsi baik
b. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara tetapi dengan alat kelengkapan
pendukung yang masih kurang
c. Bangunan khusus kuranga dari 20 M² yang terpelihara dilengkapi dengan alat kelengkapan yang
masih kurang
d. Belum memiliki bangunan khusus (kegiatan berpindah-pindah)
4. SUMBERDAYA MANUSIA (JUMLAH KADER AKTIF):> lampirkan bukti pendukung
a. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang dan masing-masing melaksanakan kegiatan yang berbeda
b. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang tetapi masih ada yang melaksanakan kegiatan yang sama
(merangkap)
c. Jumlah kader aktif antara 7 s/d 10 orang
d. Jumlah kader kurang dari orang
5. JUMLAH KADER TERLATIH > lampirkan bukti pendukung
a. Seluruh kader telah dilatih
b. Lebih dari 70 % kader aktif telah dilatih
c. Jumlah kader aktif yang telah dilatih antara 40 s/d 70 %
d. Jumlah kader aktif yang terlatih kurang dari 40 %
6. PROGRAM KERJA :> lampirkan bukti
a. Program kerja posyandu lengkap dengan penetapan tujuan, sasaran dan waktu kegiatan
b. Program kerja posyandu hanya berupa rincian dan jadwal kegiatan
c. Program kerja posyandu hanya berupa jadwal kegiatan
d. Tidak ada program kerja
7. PENDANAAN KEGIATAN POSYANDU :> lampirkan bukti
a. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya dan APBDes ditambah Bantuan
Kabupaten/Kota, Bantuan Provinsi
b. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah bantuan Kabupaten/Kota
dan Bantuan Provinsi
c. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah bantuan Kabupaten/Kota
dan Bantuan Provinsi
 d. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah Bantuan Provinsi
8. PENGELOLAAN DANA SEHAT : > Lampirkan Bukti
a. Dana Sehat dikuti oleh lebih dari 70 % kepala keluarga
b. Dana Sehat dikuti oleh 50 s/d 70 % kepala keluarga
c. Dana sehat diikuti oleh kurang dari 50 % kepala keluarga
d. Dana sehat masuih dalam rintisan
9. KERJASAMA/KEMITRAAN POSYANDU DENGAN (DUNIA USAHA, LEMBAGA SWADAYA
MASYARAKAT DAN LEMBAGAPENDIDIKAN) : Lampirkan bukti
a. Terdapat kemitraan posyandu dengan ketiganya
b. Terdapat kemitraan posyandu dengan duadiantaranya
c. Terdapat kemitraan dengan salah satunya
d. Tidak ada kemitraan
10. KETATAUSAHAAN : > Lampirkan bukti (photo)
a. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) ditambah buku-buku lain sesuai kebutuhan
b. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) sesuai standar
c. Buku-buku register lengkap tetapi belum diisi dengan baik(rutin)
d. Buku-buku register tidak lengkap dan belum diisi dengan baik
11. VISUALISASI DATA : > Lampirkan bukti (photo)
a. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap dan baik
b. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap cukup baik
c. Visualisasi data dibuat dan dipasang kurang lengkap
d. Tidak ada visualisai data

B. KETATA LAKSANAAN :
1. PERSIAPAN KEGIATAN : > Lampirkan bukti
a. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang melibatkan unsur pengurus
RW/RT, Pengurus Posyandu, Kader Posyandu dan unsur lainnya.
b. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang melibatkan unsur pengurus
RW/RT dan Kader Posyandu
c. Persiapan kegiatan (H-) hanya dilakukan oleh Kader Posyandu
d. Tidak ada kegiatan persiapan (H-)
2. PENGGERAKKAN SASARAN : > lampirkan bukti
a. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus RW/RT, Pengurus Posyandu,
Kader Posyandu dan unsur lainnya
b. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus RW/RT dan Kader Posyandu
c. Penggerakkan sasaran pada hari H hanya dilaksanakan oleh Kader Posyandu
d. Tidak ada penggerakkan sasaran
3. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN POKOK
a. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu dengan baik ditambah inovasi
b. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu dengan baik
c. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu kecuali penyuluhan
d. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu kecuali pengisian KMS dan
penyuluhan
4. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN INTEGRASI
a. Seluruh kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah disepakati
b. Sebagian kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah disepakati
c. Kegiatan integrasi belum berjalan secara teratur
d. Belum ada kegiatan integrasi
5. KEGIATAN SETELAH PELAYANAN (H+)/ EVALUASI
a. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur pemerintah desa/kelurahan, pokja
posyandu desa/kelurahan, lembaga kemasyarakatan desa / kelurahan, pengurus posyandu dan
kader posyandu
b. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur pemerintah desa, lembaga
kemasyarakatan dan kader posyandu
c. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan hanya melibatkan kader posyandu
d. Belum ada kegiatan evaluasi
6. PELAPORAN
a. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan format SIP ke pokja posyandu desa/kelurahan
b. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan model dan format sendiri ke pokja posyandu
desa/kelurahan
c. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan ke bidan desa
d. Tidak melaksanakan pelaporan
C. HASIL KEGIATAN
NILAI
NO CARA PERHITUNGAN HASIL NILAI
AKHIR
1. Cakupan K4 data tahun 2017 dibandingkan 2018
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
2. Cakupan Bumil yang mendapatkan Tablet tambah Darah yang ketiga kali (Fe 3) atau Minimal 90
tablet,tahun 2017 dibandingkan 2018
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
3. Cakupan Peserta KB aktif (Pil, Kondom) data tahun 2017 dibandingkan 2018
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
4 Rata-rata D/S (Partisipasi Masyarakat) tahun2017 dibandingkan 2018
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
5 Rata-rata N/D (Keberhasilan Program) tahun2017 dibandingkan 2018
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
6 Cakupan Vitamin A Bayi (6-11bulan dan Anak Balita (12-59bulan) tahun 2017 dibandingkan 2018
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
7. Cakupan Imunisasi Lengkap (dilihat dari Imunisasi Campak) tahun 2017 dibandingkan 2018
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
8 % Balita yang menderita Diare mendapat oralit tahun 2017 dibandingkan 2018
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
.9 Bayi yang mendapat ASI Eksklusif tahun 2017 dibandingkan 2018
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
10 Cakupan Rumah tangga Mengkonsumsi Garam Beryodium tahun 2017 dibandingkan 2018
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
11 Penyuluhan mengenai:1.Gizi seimbang; 2.Program P4K; 3.Perawatan bayi baru lahir;
4.Lingkungan bersih sehat; 5. PHBS; 6.Penanggulanagn HIV-AIDS, Malaria,TB,DBD;
7.Pemanfaatan Pekarangan
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
12 % Kasus Gizi Buruk dilacak
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
13 Jumlah Ibu Hamil dengan Stiker P4K
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
14 Program Pelayanan Kesehatan Gigi Mulut di Posyandu
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
15 Cakupan KB Aktif
Tahun 2017: ....... % Tahun 2018: ........%
D. PENGEMBANGAN/INTEGRASI PROGRAMDI POSYANDU

Pengembangan Program (lihat dokumentasi, Catatan/data di Posyandu, fisik di Lapangan)

Kegiatan Stimulasi Deteksi/Intervensi Dini Tumbuh Kembang Balita -> Lampirkan Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing oleh kader khusus
1 b. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing kader posyandu
c. Kadang-kadang dilaksanakan
d. Belum dilaksanakan
Kegiatan Pembinaan Rumah Sehat (Pendataan, Kunjungan, Penyuluhan, dll) ->Lampirkan
Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin terhadap seluruh rumah dalam wilayah pelayanan posyandu
2
b. Dilaksanakan secara rutin terhadap sebagian rumah dlam wilayah pelayanan posyandu
c. Kadang-kadang dilaksanakan
d. Belum dilaksanakan
Pemanfaatan Pekaranganuntu Taman Gizi/Toga ->lampirkan bukti
a. Lebih dari 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan pekarangan
b. Antara 50 s/d 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan
3 pekarangan
c. Antara 30 s/d 50 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan
pekarangan
d. Kurang dari 30 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan pekarangan
Sosialisasi Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) ->Ada/Tidak, jelaskan
a. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada seluruh keluarga di
wilayah pelayanan posyandu
b. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada sebagian keluarga di
4 wilayah pelayanan posyandu
c. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan kepada seluruh keluarga di
wilayah pelayanan posyandu
d. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan kepada sebagian keluarga
di wilayah pelayanan posyandu
BINA KELUARGA LANSIA/Posbindu ->Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu
5 b. Antara 65 s/d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan BKL/Posbindu
Bina Keluarga Balita ->Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)
6. b. Antara 65 s/d 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)
d. Kurang dari 50 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)
Pos PAUD ->lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud
b. Antara 65 s/d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud
7.
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud

Pembelajaran di Pos PAUD -> Bila ada, jelaskan

a. Program pembelajaran sudah mengacu pada Permen 58 Th. 2009
b. Ada program tapi belum mengacu pada Permen Th. 2009
8.
c. Ada tetapi masih program lokal
d. Tidak ada

APE (Alat Permainan Edukatif) di Pos PAUD -> Bila ada, jelaskan
a. Ada APE indoor dan outdoor
9. b. Ada baru APE indoor saja
c. Ada APE tapi sangat terbatas
d. Tidak ada
Penganekaragaman Konsumsi Pangan ->lampirkan bukti
a. Rutin dan diikuti oleh lebih dari 80 % Kepala Keluarga
10.
b. Rutin dan dikuti oleh 50 s/d 80 % Kepala Keluarga
c. Tidak rutin
 d. Tidak ada

Pemberdayaan Fakir Miskin dan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) -

>lampirkan bukti
a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % masyarakat miskin dan PMKS
11.
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s/d 80 % masyarakat miskin dan PMKS
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % masyarakat miskin dan PMKS
d. Tidak ada
Kegiatan Kesehatan Reproduksi Remaja ->lampirkan bukti
a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % remaja
12. b. Ada dan telah dikuti antara 50 s/d 80 % remaja
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % remaja
d. Tidak ada
Peningkatan Ekonomi Keluarga (Kelompok Pengrajin/Usaha atau Kelompok Arisan atau
Kelompok Simpan/Pinjam atau Tabungan Keluarga) ->lampirkan bukti
a. Ada dan diikuti oleh lebih dari 80 % keluarga
13. b. Ada dan telah dikuti antara 50 s/d 80 % keluarga
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % keluarga
d. Tidak ada

Darimana Dana UP2K / modal untuk kegiatan Simpan pinjam ?Jelaskan

a. Modal sendiri 80
14. b. Bantuan pemerintah 60
c. Dana lain, sebutkan ................................. 40

Berapa orang masyarakat dilingkungan Posyandu yang telah dilayani dengan Dana UP2K/
kegiatan Simpan Pinjam ->Jelaskan
a. > 50 orang 80
15.
b. 10 -50 orang 60
c. < 10 orang 40

Bagaimana cara pengembalian Pinjaman Dana UP2K/ kegiatan simpan pinjam ->Jelaskan (bila
16. ada)

Berapa Banyak Pengrajin/ Usaha Mikro kecil yang ada dilingkungan Posyandu: ..... Orang
17.
Penyuluhan Kekerasan Dalam Rumah tangga (KDRT) ->Ada/Tidak, Jelaskan
19.
Penyuluhan Tentang Perlindungan/Hak-hak Anak ->Ada/Tidak, Jelaskan
20.
21. Penyuluhan Tentang Trafficking ->Ada/Tidak, Jelaskan
Sosialisasi Pelaksanaan Kegiatan 5 Pilar dalam STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat). 5
Pilar: ->Ada/Tidak, Jelaskan
1.Stop BAB Sembarangan;
2.Cuci Tangan Pakai Sabun;
22. 3.Penyediaan Air Minum di Rumah Tangga dengan aman;
4.Pengelolaan Sampah di Rumah Tangga dengan aman dan benar;
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga dengan benar:

Kegiatan Majelis Lansia ->Jelaskan

23.