BERITA ACARA

MUSYAWARAH PERGANTIAN ANTAR WAKTU ANGGOTA BPD

DUSUN .................... DESA.................... KECAMATAN ....................
Nomor : ......................................

Berkenan dengan rencana pelaksanaan Musyawarah Pergantian Antar Waktu Anggota

BPD Dusun .................... Desa .................... Kecamatan ....................Kabupaten
...................., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal :

Jam :
Tempat :

Telah diselenggarakan Musyawarah Pergantian Antar Waktu Anggota BPD

Dusun....................Desa .................... yang dihadiri oleh wakil-wakil tokoh
masyarakat, Tokoh Agama dan Tokoh Adat serta unsur lain yang terkait di Desa
.................... sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :

A. Materi atau Topik

1. Pembukaan
2. Sambutan Pemerintah Desa Persatuan
3. Sambutan Ketua BPD Desa Persatuan
4. Penjelasan Tentang tata Cara Prosedur PAW Anggota BPD
5. Penandatangan Berita Acara dan Penutup

B. Unsur Pimpinan Musyawarah dan Nara Sumber

Pimpinan Musyawarah : ................ dari Ketua BPD ................
Sekretaris/Notulen : ................ dari Sekretaris BPD ................
Narasumber : 1. .............................dari Kepala Desa
2. .............................dari Kepala Dusun III
3. .............................dari Wakil Ketua BPD
Setelah dilakukan pembahasan serta diskusi terhadap materi atau topik yang
tercantum diatas selanjutnya seluruh peserta Musyawarah Pergantian Antar Waktu
Anggota BPD Dusun ....................... Desa ............................., menyetujui serta
memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir yaitu :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Proses pengambilan keputusan terhadap beberapa poin di atas dilakukan secara
musyawarah mufakat / aklamasi dan pengutan suara / voting.
Demikian beriata acara ini di buat dan disyahkan dengan penuh tanggung jawab agar
diperhatikan dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

........................................., 2017
Pimpinan Musyawarah Notulen / Sekretaris,

................................ ................................

Mengetahui,
Kepala Desa ....................

................................
 Mengetahui dan Menyetujui,
Wakil dan Peserta

No. Nama Lengkap Alamat Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
dst.