INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA POSYANDU

TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT

TAHUN 2018
TAHAP I (WILAYAH)

IDENTITAS KABUPATEN/KOTA (Data per Agustus 2018)

1. NAMA KABUPATEN/KOTA :
2. Jumlah Kecamatan :
3. JumlahDesa/Kelurahan :
4. Jumlah Posyandu : Posyandu ( %)
- Posyandu Pratama : Posyandu ( %)
- Posyandu Madya : Posyandu ( %)
- Posyandu Purnama : Posyandu ( %)
- Posyandu Mandiri : Posyandu ( %)
5. Jumlah Posyandu yang mempunyai bangunan : Posyandu ( %)
6. Jumlah Posyandu yang mempunyai sarana pendukungnya lengkap : Posyandu ( %)
(dacin, timbangan berdiri, pita lila, buku pembantu, skdn)
7. Jumlah Kader Posyandu (Total dgn Kader kegiatan Integrasi) : Orang (rata-rata: orang
kader/ Posyandu)
- Jumlah Kader Aktif : Orang ( %)
- Jumlah Kader Terlatih : Orang ( %)
8. Sarana Komputerisasi SIP : Ada/tidak
9. Jumlah Ibu Hamil : Orang
10. Jumlah Bayi (0-11 bulan) : Bayi
11. Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : Anak

I. TINGKAT KABUPATEN/KOTA (Bobot 20 %)

Data Agustus 2018

NO KRITERIA NILAI NILAI AKHIR

1 2 3 4
1. Apakah ada uraian tugas dalam Surat Keputusan tentang Pembentukan Pokjanal Posyandu Kab/Kota?
Lampirkan SK nya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur Pokjanal Posyandu kabupaten/kota 4
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang 3
c. Ada dan bersifat umum 2
d. Tidak ada 1
2. Unsur/Sektor yang terkait Pokjanal Posyandu Kab/Kota -> Ada berapa OPD ........, jelaskan............
a. Seluruh SKPD dan Organisasi Kemasyarakatan yang terkait 4
b. Sebagian besar SKPD dan TP-PKK 3
c. Beberapa SKPD dan TP-PKK 2
d. Beberapa SKPD 1
3. Apakah Sekretariat Pokjanal Posyandu Kab/Kota sudah menetap? Sudah/belum. Lokasinya di ................
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat kelengkapannya 4
b. Menetap dan bersatu dengan sekretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan alat
kelengkapannya 3
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang 2
d. Tidak ada secretariat 1
4. Adakah rencana kerja Pokjanal Posyandu Kab/Kota? -> Lampirkan Rencana Kerja...................
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan 4
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan 3
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan 2
d. Tidak ada 1
1
1 2 3 4
5. Apakah target kinerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci per Desa dan per Kecamatan 4
b. Ada dan dibuat rinci per Kecamatan 3
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Kabupaten/Kota 2
d. Tidak ada 1
6. Dana APBD Kab/Kota untuk Pokjanal Posyandu Kab/Kota? -> Ada/tidak. Bila ada, Rp.............. dgn Rincian
kegiatan
a. Ada sebesar Rp. ……….. lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp. 4
b. Ada sebesar Rp………… sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp………… lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp. 2
d. Tidak ada 1
7. Apakah ada pertemuan khusus Pokjanal Posyandu ?> didukung dengan bukti pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan 4
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran 3
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan 2
d. Tidak ada 1
8. Apakah Bupati /Walikota hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokjanal posyandu ? >
Lampirkan bukti
a. Selalu hadir 4
b. Sering kali hadir 3
c. Jarang hadir 2
d. Tidak pernah hadir 1
9. Apakah ada kebijakan tertulis berkenaan dengan upaya peningkatan kinerja Posyandu ?> lampirkan bukti
a. Ada berupa Peraturan Daerah 4
b. Ada berupa Peraturan Kepala Daerah 3
c. Ada berupa Surat Edaran 2
d. Tidak Ada 1
10. Bantuan dana dari APBD Kab/Kota untuk Posyandu? -> Ada/tidak. Bila ada, Rp. , dengan rincian
Rp. / bulan per Posyandu
a. Ada sebesar Rp…………….. lebih besar dari tahun lalu sebesar Rp… 4
b. Ada sebesar Rp………………sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp………………lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp………… 2
d. Tidak ada 1
11. Data Posyandu Mandiri se-Kab/Kota -> %
a. Posyandu Mandiri lebih dari 30 % dan tidak ada posyandu Pratama 4
b. Posyandu Mandiri antara 20 % s.d 30 % dan tidak ada posyandu Pratama 3
c. Posyandu Mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu Pratama 2
d. Masih ada posyandu Pratama 1
12 Pertambahan kader posyandu se-Kab/Kota tahun 2017 -> Orang Kader per Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari…................orang pada tahun 2016, 4
menjadi ..................orang pada tahun 2017
b. Bertambah antara 5 % s.d 10 %, yakni dari…............orang pada tahun 2016, 3
menjadi……..... orang pada tahun 2017
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari...................orang pada tahun 2016, 2
menjadi............. orang pada tahun 2017
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2017 1
13 Pertambahan kader posyandu terlatih -> %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari …..... orang pada tahun 2016, 4
menjadi…….... orang pada tahun 2017
b. Bertambah antara 10 % s.d 20 %, yakni dari …....... orang pada tahun 2016, 3
menjadi……. orang pada tahun 2017
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari...............orang pada tahun 2016, 2
menjadi.............. orang pada tahun 2017
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2017 1

2
1 2 3 4
14 Kerja sama Pokjanal Posyandu Kabupaten/Kota dengan dunia usaha dan lembaga kemasyarakatan (Ormas/LSM)
dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemasyarakatan dan 4
Perguruan tinggi)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya 3
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya 2
d. Tidak ada kerjasama 1
KIA (Data Cakupan tahun 2016 dibandingkan 2017)
15 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2016: % Tahun 2017: %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
16 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang mendapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2016: % Tahun 2017: %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
17 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Kab/Kota
Tahun 2016: orang Tahun 2017: orang
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
18 Immunisasi Ibu Hamil
Tahun 2016: % Tahun 2017: %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
GIZI (tahun 2015 dibandingkan 2016)
19 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
20 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
21 Penderita gizi buruk tk. Kab/Kota
Tahun 2016 : %( orang) Tahun 2017 : %( org )
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan
1
22 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2016: orang Tahun 2017 : orang
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tida ada penurunan
1
23 Jumlah Kasus Kematian Anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2016: orang Tahun 2017 : orang
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
KB (tahun 2016 dibandingkan 2017)
24 Peserta KB aktif
Tahun 2016: % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1

3
 Immunisasi (tahun 2016 dibandingkan2017)
25 Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
Penanggulangan Diare (tahun 2016 dibandingkan2017)
26 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2016 .... % ( orang) Tahun 2017 :...........% ( orang)
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
27 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Balita :
Tahun 2016: % Tahun 2017 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
28 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
29 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
30 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok UP2K
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Sudah 4
b. Belum 1
31 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok UPPKS
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
32 Upaya Pokjanal Posyandu Kabupaten/Kota untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat ”mengenal”
Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan, Poster, media luar ruang, iklan layanan masyarakat, dll 4
b. Penyuluhan dan Poster 3
c. Penyuluhan 2
d. Tidak ada 1
33 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh 4
Pokja posyandu desa/kelurahan dan Pokjanal posyandu kecamatan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar Pokja 3
posyandu desa/kelurahan dan Pokjanal posyandu kecamatan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil Pokja 2
posyandu desa/kelurahan dan Pokjanal posyandu kecamatan
d. Belum ada Pokja posyandu desa/kelurahan dan Pokjanal posyandu kecamatan 1
yang menyampaikan laporan secara berjenjang dan rutin
34 Peningkatan Posyandu yg sudah punya bangunan fisik sendiri (data per Agustus 2017) -> %
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari........ posyandu pada tahun 2016 menjadi 4
posyandu pada tahun 2017
b. Naik antara 7 s.d 15 %, yakni dari……..posyandu pada tahun 2016 menjadi……. 3
posyandu pada tahun 2017
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari posyandu ….. pada tahun 2016 menjadi 2
posyandu ……..pada tahun 2017
d. Tidak ada kenaikan 1

4
 1 2 3 4
35 Pelibatan PKP Kabupaten/Kota dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu> didukung data/visualisasi
kegiatan
a. PKP dilibatkan dalam proses perencanaan, penggerakkan, pendampingan, 4
monitoring dan evaluasi
b. PKP dilibatkan dalam perencanaan, penggerakkan dan pendampingan 3
c. PKP hanya dilibatkan dalam pendampingan 2
d. Kegiatan Pokjanal Posyandu tidak melibatkan PKP 1
36 Bagaimana aplikasi Data SIP di Kabupaten/Kota.......?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di seluruh Pokja posyandu desa dan 4
Pokjanal posyandu kecamatan
b. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di sebagian Pokja posyandu desa dan 3
Pokjanal posyandu kecamatan
c. Aplikasi SIP online baru dilaksanakan di seluruh Pokjanal posyandu kecamatan 2
d. Belum ada aplikasi SIP online 1

IDENTITAS KECAMATAN (Data Bln Agustus 2018)

1. NAMA KECAMATAN :
2 JumlahDesa/Kelurahan :
3 Jumlah Posyandu : Posyandu ( %)
-Posyandu Pratama : Posyandu ( %)
-Posyandu Madya : Posyandu ( %)
-Posyandu Purnama : Posyandu ( %)
-Posyandu Mandiri : Posyandu ( %)
4. Jumlah Posyandu yang Mempunyai Bangunan : Posyandu ( %)
5 Jumlah Posyandu yang mempunyai Sarana Pendukung : Posyandu ( %)
Lengkap
6 Jumlah Kader Posyandu : Orang (rata-rata: 5 - 6 orang Kader/Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : Orang ( %)
-Jumlah Kader Terlatih : Orang ( %)
7. Sarana Komputerisasi SIP : Ada/ tidak ada
8. Jumlah Ibu Hamil : Orang
9. Jumlah Bayi (0-11 bulan) : Bayi
10. Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : Anak

II. Tingkat Kecamatan (20%)

Data per Agustus 2018
NO KRITERIA NILAI NILAI AKHIR
1 2 3 4
1. Apakah ada uraian Tugas dalam Surat Keputusan tentang Pembentukan Pokjanal Posyandu Kecamatan ?
Lampirkan SK nya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur Pokjanal Posyandu Kabupaten/Kota 4
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang 3
c. Ada dan bersifat umum 2
d. Tidak ada 1
2. Unsur/Sektor yang terkait Pokjanal Posyandu Kecamatan ->Ada berapa OPD ......................., jelaskan.......
a. Seluruh OPD dan Organisasi Kemasyarakatan yang terkait 4
b. Sebagian besar OPD dan TP-PKK 3
c. Beberapa OPD dan TP-PKK 2
d. Beberapa OPD 1
3. Apakah Sekretariat Pokjanal Posyandu Kecamatan sudah menetap?Jelaskan Lokasinya di.........
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat kelengkapannya 4
b. Menetap dan bersatu dengan sekretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan alat 3
kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang 2
d. Tidak ada sekretariat 1

5
4. Adakah rencana kerja Pokjanal Posyandu Kecamatan? -> Lampirkan Rencana Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan 4
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan 3
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan 2
d. Tidak ada 1
5. Apakah target kinerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci per posyandu dan per desa 4
b. Ada dan dibuat rinci per desa 3
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Kecamatan 2
d. Tidak ada 1
6. Dana APBD Kab/Kota untuk Pokjanal Posyandu Kecamatan ? -> Ada/tidak. Bila ada, Rp........... dgn Rincian
kegiatan
a. Ada sebesar Rp…………lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp……………. 4
b. Ada sebesar Rp………… sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp…………lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp……………. 2
d. Tidak ada 1
7. Apakah ada pertemuan khusus Pokjanal Posyandu Kecamatan ? > didukung dengan bukti pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan 4
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran 3
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan 2
d. Tidak ada 1
8. Apakah Camat hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokjanal posyandu kecamatan ? >
Lampirkan bukti
a. Selalu hadir 4
b. Sering kali hadir 3
c. Jarang hadir 2
d. Tidak pernah hadir 1
9. Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja posyandu di kecamatan ? >
lampirkan bukti
a. Ada berupa rapat membahas khusus posyandu dengan kepala UPTD, Kepala 4
Desa/Lurah dan Lembaga Kemasyarakatan
b. Ada berupa pembahasan posyandu dalam forum Rapat Minggon Kecamatan 3
secara teratur setiap bulan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan tertentu dan tidak teratur 2
waktunya
d. Tidak Ada 1
10. Bantuan dana dari APBD Kota untuk Posyandu? -> Ada/tidak. Bila ada, Rp. , dengan rincian Rp
per Posyandu/ bulan
a. Ada sebesar Rp……….. lebih besar dari tahun lalu, sebesar Rp…………… 4
b. Ada sebesar Rp. ……… sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp. ……… lebih kecil dari tahun yang lalu, sebesar Rp. …….. 2
d. Tidak ada 1
11. Data Posyandu Mandiri se kecamatan -> %( posyandu )
a. Posyandu Mandiri lebih dari ……………... %, tidak ada posyandu pratama 4
b. Posyandu Mandiri antara ……………% s.d. …………. dan tidak ada posyandu 3
Pratama
c. Posyandu Mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu Pratama 2
d. Masih ada posyandu Pratama 1
12 Pertambahan kader posyandu se-Kecamatan tahun 2018-> …………. Orang Kader Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2016, menjadi……. 4
orang pada tahun 2017
b. Bertambah antara 5 % s.d. 10 %, yakni dari …......... orang pada tahun 2016, 3
menjadi……. orang pada tahun 2017
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari …….. orang pada tahun 2016, menjadi 2
………..orang pada tahun 2017
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2017 1

6
13 Pertambahan kader posyandu terlatih -> ............... %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2016, menjadi……. 4
orang pada tahun 2017.
b. Bertambah antara 10 % s.d 20 %, yakni dari..….. orang pada tahun 2016, 3
menjadi……... orang pada tahun 2017
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2016, 2
menjadi........... orang pada tahun 2017
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2017 1
14 Kerja sama Pokjanal Posyandu Kecamatan dengan Dunia Usaha dan Lembaga Kemasyarakatan (Ormas/LSM)
dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemasyarakatan dan 4
Perguruan tinggi)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya 3
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya 2
d. Tidak ada kerjasama 1
15 Apakah ada penghargaan yang diberikan Camat dan atau Pokjanal Posyandu Kecamatan kepada Pokja Posyandu
Desa/Kelurahan dan Posyandu berprestasi ? > Lampirkan bukti
a. Ada kepada Pokja posyandu Desa/Kelurahan dan posyandu berprestasi setiap 4
tahun
b. Ada kepada Pokja posyandu Desa/Kelurahan dan posyandu berprestasi pada 3
tahun 2017
c. Ada hanya kepada posyandu berprestasi 2
d. Tidak ada 1
KIA (Data Cakupan tahun 2016 dibandingkan 2017)
16 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
17 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang mendapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
18 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Kecamatan
Tahun 2016: orang Tahun 2017 : orang
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
19 Immunisas Ibu Hamil
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
GIZI (tahun 2015 dibandingkan2016 )
20 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
21 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
22 Penderita gizi buruk tk. Kecamatan
Tahun 2016 : orang Tahun 2017 : orang
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1
23 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kecamatan
Tahun 2016 : Tahun 2017:
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1

7
24 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2016 : Tahun 2017 :
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
25 KB (tahun 2016 dibandingkan 2017)
Peserta KB aktif
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
26 Immunisasi (tahun 2016 dibandingkan 2017)
Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
27 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
28 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Balita :
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
29 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
30 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
31 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok UP2K
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Sudah 4
b. Belum 1
32 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok UPPKS
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
33 Upaya Pokjanal Posyandu Kecamatan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat ”mengenal”
Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan, Poster, media luar ruang, iklan layanan masyarakat, dll 4
b. Penyuluhan dan Poster 3
c. Penyuluhan 2
d. Tidak ada 1
34 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh 4
posyandu dan Pokja posyandu Desa/Kelurahan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar 3
posyandu dan Pokja posyandu Desa/Kelurahan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil posyandu 2
dan Pokja posyandu Desa/Kelurahan
d. Belum ada posyandu dan Pokja posyandu Desa/Kelurahan yang 1
menyampaikan laporan secara berjenjang dan rutin

8
 35. Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Agustus 2018) -> ….. %
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2016 menjadi……. 4
posyandu pada tahun 2017
b. Naik antara 7 s.d 15 %, yakni dari……..posyandu pada tahun 2016 menjadi……. 3
Posyandu pada tahun 2017
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari............ posyandu pada tahun 2016 2
menjadi............posyandu pada tahun 2017
d. Tidak ada kenaikan 1
36 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di kecamatan ? > lampirkan bukti
a. Dilaksanakan melalui sosialisasi khusus oleh kecamatan dan Surat Edaran 4
Camat serta terus dipantau
b. Dilaksanakan melalui sosialisasi khusus dan Surat Edaran Camat tetapi tidak 3
dipantau
c. Dilaksanakan melalui Surat Edaran Camat dan tidak dipantau 2
d. Melalui rapat minggon kecamatan 1
37 Pelibatan PKP Kecamatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu > didukung data/visualisasi kegiatan
a. PKP dilibatkan dalam proses perencanaan, penggerakkan, pendampingan, 4
monitoring dan evaluasi
b. PKP dilibatkan dalam perencanaan, penggerakkan dan pendampingan 3
c. PKP hanya dilibatkan dalam pendampingan 2
d. Kegiatan Pokjanal Posyandu tidak melibatkan PKP 1
38 Bagaimana aplikasi Data SIP di Kecamatan.......?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di seluruh Pokja posyandu Desa dan 4
Pokjanal posyandu Kecamatan
b. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di sebagian Pokja posyandu Desa dan 3
Pokjanal posyandu Kecamatan
c. Aplikasi SIP online baru dilaksanakan di Pokjanal posyandu Kecamatan 2
d. Belum ada aplikasi SIP online 1

DATA DESA/KELURAHAN (Data Agustus 2018)

1. NAMA Desa/kelurahan :
2. Jumlah RW : RW
3 Jumlah Posyandu : Posyandu ( %)
-Posyandu Pratama : Posyandu ( %)
-Posyandu Madya : Posyandu ( %)
-Posyandu Purnama : Posyandu ( %)
-Posyandu Mandiri : Posyandu ( %)
4. Jumlah Posyandu yang Mempunyai Bangunan : Posyandu ( %)
5. Jumlah Posyandu yang mempunyai Saranan : Posyandu ( %)
Pendukung lengkap
6 Jumlah Kader Posyandu : Orang (rata-rata:…. orang Kader /Posyandu)
-Jumlah Kader Aktif : ………..Orang ( %)
-Jumlah Kader Terlatih : ……… Orang ( %)
7 Sarana Komputerisasi SIP : Ada/tidak ada
8 Jumlah Ibu Hamil : Orang
9 Jumlah Bayi (0-11 bulan) : Bayi
10 Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : Anak

9
III. Tingkat Desa/Kelurahan (Bobot 20%)
Data per Agustus 2018
NILAI
NO KRITERIA NILAI
AKHIR
1 2 3 4
1. Apakah ada kebijakan peraturan khusus tentang posyandu sebagai Lembaga Kemasyarakatan Desa yang
ditetapkan di desa ? Lampirkan bukti (untuk kelurahan mengacu pada kebijakan kabupaten/kota)
a. Ada Peraturan Desa tentang posyandu yang dijabarkan dengan Peraturan 4
Kepala Desa
b. Ada Peraturan Desa tetapi belum dijabarkan ke dalam Peraturan Kepala Desa 3
c. Hanya ada Peraturan Kepala Desa 2
d. Tidak ada 1
2 Apakah ada Uraian Tugas dalam Surat Keputusan tentang Pembentukan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ?
Lampirkan SK nya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur Pokja posyandu Desa/Kelurahan 4
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang 3
c. Ada dan bersifat umum 2
d. Tidak ada 1
3 Unsur/Sektor yang terkait dalam Pokja posyandu Desa/Kelurahan ->Ada berapa lembaga ..........., jelaskan.......
a. Unsur Pemerintah Desa, LPM, PKK, Karang Taruna, MUI dan Organisasi 4
Kemasyarakatan lainnya
b. Unsur Pemerintah Desa, LPM dan TP-PKK 3
c. Unsur Pemerintah Desa dan TP-PKK 2
d. Unsur Pemerintah Desa 1
4 Apakah sekretariat Pokja posyandu Desa/Kelurahan sudah menetap?Jelaskan Lokasinya di.................
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat kelengkapannya 4
b. Menetap dan bersatu dengan sekretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan alat 3
kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang 2
d. Tidak ada sekretariat 1
5 Adakah rencana kerja Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? -> Lampirkan Rencana Kerja...
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan 4
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan 3
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan 2
d. Tidak ada 1
6 Apakah target kinerja Posyandu telah dibuat dan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci per posyandu 4
b. Ada dan dibuat rinci per Dusun/per RW 3
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Desa/Kelurahan 2
d. Tidak ada 1
7 Dana APBD Kab/Kota untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? -> Ada/tidak. Bila ada, Rp.................................
dgn Rincian kegiatan
a. Ada sebesar Rp…………. lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp……………. 4
b. Ada sebesar Rp. ……….. dan sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp………… lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp……………. 2
d. Tidak ada 1
8 Apakah ada dukungan dana APBD Desa untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? > lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp………… lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp……………. 4
b. Ada sebesar Rp…………sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp……… lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp……………. 2
d. Tidak ada 1
9 Apakah ada pertemuan khusus Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ? > didukung dengan bukti pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulanan 4
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran 3
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan 2
d. Tidak ada 1

10
10 Apakah Kepala Desa/Lurah hadir dan memberi pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokja posyandu
Desa/Kelurahan ? > Lampirkan bukti
a. Selalu hadir 4
b. Sering kali hadir 3
c. Jarang hadir 2
d. Tidak pernah hadir 1
11 Apakah ada Forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja posyandu di Desa/Kelurahan ?
> lampirkan bukti
a. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja posyandu 4
di setiap Posyandu dipimpin oleh Kepala Desa/Lurah
b. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja posyandu 3
di setiap Posyandu dipimpin oleh Ketua Pokja Posyandu Desa/Kelurahan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan minggon 2
Desa/Kelurahan
d. Tidak Ada 1
12 Bantuan dana dari APBDesa untuk masing-masing posyandu? ->lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp…………………lebih besar dari tahun lalu, sebesar 4
Rp……………..
b. Ada sebesar Rp…………………sama dengan tahun yang lalu 3
c. Ada sebesar Rp………………lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp………… 2
d. Tidak ada 1
13 Data Posyandu Mandiri se Desa/Kelurahan -> ..... %
a. Posyandu Mandiri lebih dari 30 % dan tidak ada posyandu Pratama 4
b. Posyandu Mandiri antara 20 % s.d 30 % dan tidak ada posyandu Pratama 3
c. Posyandu Mandiri kurang dari 20 % dan tidak ada posyandu Pratama 2
d. Masih ada posyandu Pratama 1
14 Pertambahan kader posyandu se Desa/Kelurahan tahun 2017 ->........ Orang Kader per Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10 %, yakni dari …. orang pada tahun 2016, menjadi 4
……….. orang pada tahun 2017.
b. Bertambah antara 5 % s.d 10 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2016, 3
menjadi……. orang pada tahun 2017
c. Bertambah kurang dari 5 %, yakni dari..….. orang pada tahun 2016, menjadi……. 2
orang pada tahun 2017
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2017 1
15 Pertambahan kader posyandu terlatih -> ........ %
a. Bertambah lebih dari 20 %, yakni dari …… orang pada tahun 2016, menjadi 4
……….. orang pada tahun 2017
b. Bertambah antara 10 % s.d 20 %, yakni dari ….. orang pada tahun 2016, 3
menjadi……... orang pada tahun 2017
c. Bertambah kurang dari 10 %, yakni dari …..... orang pada tahun 2016, 2
menjadi…….... orang pada tahun 2017
d. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2017 1
16 Kerja sama Pokja Posyandu Desa/Kelurahan dengan Dunia Usaha dan Lembaga Kemasyarakatan (Ormas/LSM)
dan Perguruan Tinggi > lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemasyarakatan dan Perguruan 4
tinggi/lembaga pendidikan)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya 3
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya 2
d. Tidak ada kerjasama 1
17 Apakah ada penghargaan yang diberikan kepala Desa/Lurah dan atau Pokja Posyandu Desa/Kelurahan kepada
Posyandu dan atau kader posyandu berprestasi ? > Lampirkan bukti
a. Ada, kepada posyandu dan kader posyandu berprestasi setiap tahun 4
b. Ada, kepada posyandu dan posyandu kader berprestasi pada tahun 2015 3
c. Ada, hanya kepada posyandu berprestasi 2
d. Tidak ada 1

11
 KIA (Data Cakupan tahun 2016 dibandingkan 2017)
18 Data Cakupan K4 (Pemeriksaan Kehamilan yg keempat kalinya)
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
19 Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang medapatkan 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2016: % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
20 Data Jumlah Kasus Kematian Ibu se Desa/Kelurahan
Tahun 2016: % Tahun 2017: %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
21 Immunisasi Ibu Hamil
Tahun 2016: % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
GIZI (tahun 2016 dibandingkan 2017)
22 Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat (%)
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
23 Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
24 Penderita gizi buruk tk. Kelurahan
Tahun 2016 :% Tahun 2017 : %
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1
25 Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada penurunan atau 0 karena tdk ada kasus 4
b. Tidak ada penurunan 1
26 Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/Kota
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada penurunan atau 0 4
b. Tidak ada penurunan 1
KB (tahun 2016 dibandingkan 2017)
27 Peserta KB aktif
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
Immunisasi (tahun 2016 dibandingkan 2017)
28 Cakupan Immunisasi Campak
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1
Penanggulangan Diare (tahun 2016 dibandingkan 2017 )
29 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2016: % Tahun 2017 : %
a. Ada peningkatan 4
b. Tidak ada peningkatan 1

12
30 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Balita :
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
31 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
32 Kesertaan ber KB Anggota Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
33 Kelompok UP2K
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. Sudah 4
b. Belum 1
34 Kelompok UPPKS
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. 70 % - => 80 % 4
b. 60 % - < 70 % 3
c. < 60 % 1
35 Upaya Pokja Posyandu Desa/Kelurahan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat ”mengenal”
Posyandu > lampirkan bukti
a. Penyuluhan ditiap-tiap wilayah tentang pelayanan posyandu, Poster, media luar 4
ruang, iklan layanan masyarakat, dll
b. Penyuluhan di wilayah pelayanan posyandu dan Poster 3
c. Penyuluhan di desa 2
d. Tidak ada 1
36 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh 4
posyandu dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan melaporkan ke Pokjanal
Posyandu Kecamatan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar posyandu 3
dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan melaporkan ke Pokjanal Posyandu
Kecamatan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil posyandu 2
dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan melaporkan ke Pokjanal Posyandu
Kecamatan
d. Belum ada posyandu dan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan yang menyampaikan 1
laporan secara berjenjang dan rutin
37 Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Agustus 2018) ->............. % (bagi
Desa/Kelurahan yang seluruh posyandunya telah memiliki bangunan khusus, maka jawabannya sama
dengan a)
a. Naik Lebih dari 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2016 menjadi……. 4
posyandu pada tahun 2017
b. Naik antara 7 s.d 15 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2016 menjadi……. 3
posyandu pada tahun 2017
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari…….. posyandu pada tahun 2016 menjadi……. 2
posyandu pada tahun 2017
d. Tidak ada kenaikan 1
38 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di desa ? > lampirkan bukti
a. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat 4
partisipasi masyarakat lebih dari 50 %
b. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat 3
partisipasi masyarakat antara 25 s.d 50 %
13
 c. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat 2
partisipasi masyarakat kurang dari 25 %
d. Dana sehat baru terbentuk di sebagian wilayah desa/kelurahan 1
39 Pelibatan lembaga kemasyarakatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu > didukung data/visualisasi
kegiatan
a. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan dalam proses 4
perencanaan, penggerakkan, pendampingan, monitoring dan evaluasi
b. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (organisasi keagamaan) dilibatkan dalam 3
perencanaan, penggerakkan dan pendampingan
c. Hanya PKK yang dilibatkan dalam pembinaan peningkatan kinerja posyandu 2
d. Kegiatan Pokja Posyandu tidak melibatkan lembaga kemasyarakatan 1
40 Bagaimana aplikasi Data SIP di desa/kelurahan.......?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di Pokja Posyandu Desa 4
b. SIP telah dilaksanakan secara manual menggunakan format yang tersedia di 3
seluruh posyandu di desa/kelurahan
c. SIP baru dilaksanakan di sebagian posyandu di desa/kelurahan 2
d. Belum ada yang menjalankan SIP 1

IV. IDENTITAS POSYANDU(Data Juni 2017)

1. NAMA POSYANDU :
2. RW :
3 JUMLAH KK DI RW :
4 DESA/KELURAHAN :
5 KECAMATAN :
6 PEMBENTUKAN POSYANDU :
7. KETUA POSYANDU :
8. STRATA POSYANDU :
9. DANA SEHAT :
9 JUMLAH BAYI (0-11 bln) :
JUMLAH ANAK BALITA (12-59 bln)
10 JUMLAH BUMIL :

V. POSYANDU (Bobot 40%)

NILAI
NO KRITERIA NILAI AKHI
R
1 2 3 4
A. KELEMBAGAAN POSYANDU
1. KEPENGURUSAN POSYANDU : > lampirkan bukti
a. Terdapat pengurus posyandu yang dibentuk berdasarkan hasil musyawarah 4
dan ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa/Lurah serta bertanggung
jawab atas keberlangsungan kegiatan posyandu multifungsi
b. Terdapat pengurus posyandu yang ditunjuk oleh Kepala Desa/Lurah dan 3
bertanggung jawab atas keberlangsungan kegiatan posyandu multifungsi
c. Terdapat pengurus masing-masing kegiatan yang ditunjuk oleh Kepala 2
Desa/Lurah
d. Kepengurusan posyandu dilaksanakan oleh masing-masing kader kegiatan 1
2. KEGIATAN DI POSYANDU ( kegiatan pokok, BKB, BKR, BKL, UP2K, UPPKS, TOGA,dll): >
lampirkan bukti
a. Terdapat lebih dari 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada hasil 4
musyawarah
b. Terdapat antara 3 s.d 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada 3
hasil musyawarah
c. Terdapat lebih dari satu kegiatan yang pembentukannya tidak didasarkan 2
hasil musyawarah
d. Hanya terdapat kegiatan pokok di posyandu 1
14
3. SARANA DAN PRASARANA : > lampirkan bukti pendukung
a. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara dan dilengkapi 4
dengan alat kelengkapan yang cukup dan berfungsi baik
b. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M² yang terpelihara tetapi dengan alat 3
kelengkapan pendukung yang masih kurang
c. Bangunan khusus kurang dari 20 M² yang terpelihara dilengkapi dengan alat 2
kelengkapan yang masih kurang
d. Belum memiliki bangunan khusus (kegiatan berpindah-pindah) 1
4. SUMBER DAYA MANUSIA (JUMLAH KADER AKTIF): > lampirkan bukti pendukung
a. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang dan masing-masing melaksanakan 4
kegiatan yang berbeda
b. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang tetapi masih ada yang melaksanakan 3
kegiatan yang sama (merangkap)
c. Jumlah kader aktif antara 7 s./d 10 orang 2
d. Jumlah kader kurang dari ………..orang 1
5. JUMLAH KADER TERLATIH > lampirkan bukti pendukung
a. Seluruh kader telah dilatih 4
b. Lebih dari 70 % kader aktif telah dilatih 3
c. Jumlah kader aktif yang telah dilatih antara 40 s.d 70 % 2
d. Jumlah kader aktif yang terlatih kurang dari 40 % 1
6. PROGRAM KERJA : > lampirkan bukti
a. Program kerja posyandu lengkap dengan penetapan tujuan, sasaran dan 4
waktu kegiatan
b. Program kerja posyandu hanya berupa rincian dan jadwal kegiatan 3
c. Program kerja posyandu hanya berupa jadwal kegiatan 2
d. Program kerja posyandu hanya berupa jadwal kegiatan 1
7. PENDANAAN KEGIATAN POSYANDU : > lampirkan bukti
a. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya dan APBDes 4
ditambah Bantuan Kabupaten/Kota, Bantuan Provinsi
b. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah 3
bantuan Kabupaten/Kota dan Bantuan Provinsi
c. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah 2
bantuan Kabupaten/Kota dan Bantuan Provinsi
d. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah 1
Bantuan Provinsi
8. PENGELOLAAN DANA SEHAT : > Lampirkan Bukti
a. Dana Sehat dikuti oleh lebih dari 70 % kepala keluarga 4
b. Dana Sehat dikuti oleh 50 s.d 70 % kepala keluarga 3
c. Dana sehat diikuti oleh kurang dari 50 % kepala keluarga 2
d. Dana sehat masih dalam rintisan 1
9. KERJASAMA/KEMITRAAN POSYANDU DENGAN (DUNIA USAHA, LEMBAGA SWADAYA
MASYARAKAT DAN LEMBAGA PENDIDIKAN) : Lampirkan bukti
a. Terdapat kemitraan posyandu dengan ketiganya 4
b. Terdapat kemitraan posyandu dengan dua diantaranya 3
c. Terdapat kemitraan dengan salah satunya 2
d. Tidak ada kemitraan 1
10. KETATAUSAHAAN : > Lampirkan bukti (photo)
a. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) ditambah buku-buku 4
lain sesuai kebutuhan
b. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) sesuai standar 3
c. Buku-buku register lengkap tetapi belum diisi dengan baik (rutin) 2
d. Buku-buku register tidak lengkap dan belum diisi dengan baik 1
11. VISUALISASI DATA : > Lampirkan bukti (photo)
a. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap dan baik 4
b. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap cukup baik 3
c. Visualisasi data dibuat dan dipasang kurang lengkap 2
15
 Tidak ada visualisai data 1
B. KETATALAKSANAAN :
1. PERSIAPAN KEGIATAN : > Lampirkan bukti
a. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang 4
melibatkan unsur pengurus RW/RT, Pengurus Posyandu, Kader Posyandu
dan unsur lainnya.
b. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang 3
melibatkan unsur pengurus RW/RT dan Kader Posyandu.
c. Persiapan kegiatan (H-) hanya dilakukan oleh Kader Posyandu 2
d. Tidak ada kegiatan persiapan (H-) 1
2. PENGGERAKKAN SASARAN : > lampirkan bukti
a. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus RW/RT, 5
Pengurus Posyandu,
b. Kader Posyandu dan unsur lainnya 4
c. Penggerakkan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus RW/RT 3
dan Kader Posyandu
d. Penggerakkan sasaran pada hari H hanya dilaksanakan oleh Kader 2
Posyandu
e. Tidak ada penggerakkan sasaran 1
3. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN POKOK
a. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu dengan 4
baik ditambah inovasi
b. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu dengan 3
baik
c. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu kecuali 2
penyuluhan
d. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu kecuali 1
pengisian KMS dan penyuluhan
4. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN INTEGRASI
a. Seluruh kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah disepakati 4
b. Sebagian kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah 3
disepakati
c. Kegiatan integrasi belum berjalan secara teratur 2
d. Belum ada kegiatan integrasi 1
5. KEGIATAN SETELAH PELAYANAN (H+)/ EVALUASI
a. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur Pemerintah 4
Desa/Kelurahan, Pokja Posyandu Desa/Kelurahan, Lembaga
Kemasyarakatan Desa / Kelurahan, Pengurus Posyandu dan Kader Posyandu
b. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur Pemerintah Desa, 3
Lembaga Kemasyarakatan dan Kader Posyandu
c. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan hanya melibatkan kader posyandu 2
d. Belum ada kegiatan evaluasi 1
6. PELAPORAN
a. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan format SIP ke Pokja Posyandu 4
Desa/Kelurahan
b. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan model dan format sendiri ke 3
Pokja Posyandu Desa/Kelurahan
c. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan ke Bidan Desa 2
d. Tidak melaksanakan pelaporan 1

16
C. HASIL KEGIATAN
NILAI
NO CARA PERHITUNGAN HASIL NILAI
AKHIR
1. Cakupan K4 data tahun 2016 dibandingkan 2017
Tahun 2016: % Tahun 2017: %
a. Diatas target (90%), meningkat 4
b. Diatas target (90%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (90%), meningkat 2
d. Dibawah target (90%), menurun 1
2. Cakupan Bumil yang mendapatkan Tablet tambah Darah yang ketiga kali (Fe 3) atau Minimal 90
tablet,tahun 2016 dibandingkan 2017
Tahun 2016: % Tahun 2017: %
a. Diatas target (90%), meningkat 4
b. Diatas target (90%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (90%), meningkat 2
d. Dibawah target (90%), menurun 1
3. Cakupan Peserta KB aktif (Pil, Kondom) data tahun 2016 dibandingkan 2017
Tahun 2016: % Tahun 2017: %
a. Diatas target (63%), meningkat 4
b. Diatas target (63%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (63%), meningkat 2
d. Dibawah target (63%), menurun 1
4 Rata-rata D/S (Partisipasi Masyarakat) tahun 2016 dibandingkan 2017
Tahun 2016: % Tahun 2017: %
a. Diatas target (75%), meningkat 4
b. Diatas target (75%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (75%), meningkat 2
d. Dibawah target (75%), menurun 1
5 Rata-rata N/D (Keberhasilan Program) tahun2016 dibandingkan 2017
Tahun 2016: % Tahun 2017: %
a. Diatas target (84.6%), meningkat 4
b. Diatas target (84.6%), menurun atau tetap 3
c. Dibawah target (84.6%), meningkat 2
d. Dibawah target (84.6%), menurun 1
6 Cakupan Vitamin A Bayi (6-11bulan dan Anak Balita (12-59 bulan) tahun 2016 dibandingkan 2017
Tahun 2016: % Tahun 2017: %
a. Diatas target (80%), meningkat 4
b. Diatas target (80%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (80%), meningkat 2
d. Diatas target (80%), menurun 1
7. Cakupan Immunisasi Lengkap (dilihat dari Imunisasi Campak) tahun 2016 dibandingkan 2017
Tahun 2016: % Tahun 2017: %
a. Diatas target (90%), meningkat 4
b. Diatas target (90%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (90%), meningkat 2
d. Diatas target (90%), menurun 1
8 % Balita yang menderita Diare mendapat oralit tahun 2016 dibandingkan 2017
Tahun 2016: % Tahun 2017: %
a. Meningkat 4
b. Tetap 2-3
c. Menurun 1
.9 Bayi yang mendapat ASI Eksklusif tahun 2016 dibandingkan 2017
Tahun 2016: % Tahun 2017: %
a. Diatas target (70%), meningkat 4
b. Diatas target (70%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (70%), meningkat 2
d. Diatas target (70%), menurun 1
17
 10 Cakupan Rumah tangga Mengkonsumsi Garam Beryodium tahun 2016 dibandingkan 2017
Tahun 2016: % Tahun 2017: %
a. Diatas target (80%), meningkat 4
b. Diatas target (80%), menurun atau tetap 3
c. Diatas target (80%), meningkat 2
d. Diatas target (80%), menurun 1
11 Penyuluhan mengenai:1.Gizi seimbang; 2.Program P4K; 3.Perawatan bayi baru lahir;
4.Lingkungan bersih sehat; 5. PHBS; 6.Penanggulanagn HIV-AIDS, Malaria,TB,DBD;
7.Pemanfaatan Pekarangan
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. > = 6 materi, dibuktikan dengan notulensi 4
b. 4-5 materi, dibuktikan dengan notulensi 3
c. < 3 materi, dibuktikan dengan notulensi 2
d. Tidak pernah penyuluhan 1
12 % Kasus Gizi Buruk dilacak
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. 81-100 % atau tidak ada balita gizi buruk 4
b. 50-80 % 2-3
c. < 50 % 1
13 Jumlah Ibu Hamil dengan Stiker P4K
Tahun 2016 : % Tahun 2017 : %
a. 81-100 % 4
b. 50-80 % 2-3
c. < 50 % 1
14 Program Pelayanan Kesehatan Gigi Mulut di Posyandu
Tahun 2016 : % (blm ada kegiatannya) Tahun 2017 : %
a. Meningkat 4
b. Tetap 3
c. Menurun atau 2
d. Tidak ada 1
15 Cakupan KB Aktif
Tahun 2016 : % Tahun 2017: %
a. 81-100 % 4
b. 50-80 % 2-3
c. < 50 % 1
SUB TOTAL C = Jumlah nilai nomer 1 s.d 15

D. PENGEMBANGAN / INTEGRASI PROGRAM DI POSYANDU

Pengembangan Program (lihat dokumentasi, Catatan/data di
Posyandu, fisik di Lapangan)
1 Kegiatan Stimulasi Deteksi/Intervensi Dini Tumbuh Kembang Balita -
> Lampirkan Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing oleh kader 4
khusus
b. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing kader posyandu 3
c. Kadang-kadang dilaksanakan 2
d. Belum dilaksanakan 1
2 Kegiatan Pembinaan Rumah Sehat (Pendataan, Kunjungan,
Penyuluhan, dll) ->Lampirkan Datanya
a. Dilaksanakan secara rutin terhadap seluruh rumah dalam wilayah 4
pelayanan posyandu
b. Dilaksanakan secara rutin terhadap sebagian rumah dalam 3
wilayah pelayanan posyandu
c. Kadang-kadang dilaksanakan 2

18
 d. Belum dilaksanakan 1
3 Pemanfaatan Pekarangan untuk Taman Gizi/Toga ->lampirkan bukti
a. Lebih dari 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu 4
memanfaatkan pekarangan
b. Antara 50 s/d 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu 3
memanfaatkan pekarangan
c. Antara 30 s/d 50 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu 2
memanfaatkan pekarangan
d. Kurang dari 30 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu 1
memanfaatkan pekarangan
4 Sosialisasi Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) ->Ada/Tidak, jelaskan
a. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada 4
seluruh keluarga di wilayah pelayanan posyandu
b. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada 3
sebagian keluarga di wilayah pelayanan posyandu
c. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan 2
kepada seluruh keluarga di wilayah pelayanan posyandu
d. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan 1
kepada sebagian keluarga di wilayah pelayanan posyandu
5 BINA KELUARGA LANSIA/Posbindu ->Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan 4
BKL/Posbindu
b. Antara 65 s.d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan 3
BKL/Posbindu
c. Antara 50 s.d 65 sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan 2
BKL/Posbindu
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan 1
BKL/Posbindu
6. Bina Keluarga Balita ->Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB secara 4
rutin (tiap bulan)
b. Antara 65 s.d 80 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB 3
secara rutin (tiap bulan)
c. Antara 50 s.d 65 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB 2
secara rutin (tiap bulan)
d. Kurang dari 50 % sasaran berpatisipasi dalam kegiatan BKB 1
secara rutin (tiap bulan)

7. Pos PAUD ->lampirkan bukti

a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos 4
Paud
b. Antara 65 s.d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan 3
Pos Paud
c. Antara 50 s.d 65 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan 2
Pos Paud
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos 1
Paud

8. Pembelajaran di Pos PAUD -> Bila ada, jelaskan

a. Program pembelajaran sudah mengacu pada Permen 58 Th. 4
2009
b. Ada program tapi belum mengacu pada Permen 58 Th. 2009 3
c. Ada tetapi masih program lokal 2
d. Tidak ada 1

19
9. APE (Alat Permainan Edukatif) di Pos PAUD -> Bila ada, jelaskan
a. Ada APE indoor dan outdoor 4
b. Ada baru APE indoor saja 3
c. Ada APE tapi sangat terbatas 2
d. Tidak ada 1

10. Penganekaragaman Konsumsi Pangan ->lampirkan bukti

a. Rutin dan diikuti oleh lebih dari 80 % Kepala Keluarga 4
b. Rutin dan dikuti oleh 50 s.d 80 % Kepala Keluarga 3
c. Tidak rutin 2
d. Tidak ada 1

11. Pemberdayaan Fakir Miskin dan Penyandang Masalah Kesejahteraan

Sosial (PMKS) ->lampirkan bukti
a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % masyarakat miskin dan 4
PMKS
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s.d 80 % masyarakat miskin dan 3
PMKS
c. Ada dan diikuti kurang dari 50 % masyarakat miskin dan PMKS 2
b. d. Tidak ada 1

12. Kegiatan Kesehatan Reproduksi Remaja -> lampirkan bukti

a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % remaja 4
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s.d 80 % remaja 3
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % remaja 2
d. Tidak ada 1

13. Peningkatan Ekonomi Keluarga (Kelompok Pengrajin/Usaha,

Kelompok Arisan, Kelompok Simpan/Pinjam atau Tabungan
Keluarga) -> lampirkan bukti
a. Ada dan diikuti oleh lebih dari 80 % keluarga 4
b. Ada dan telah dikuti antara 50 s.d 80 % keluarga 3
c. Ada dan diikuti krang dari 50 % keluarga 2
d. Tidak ada 1

14. Darimana Dana UP2K/modal untuk kegiatan Simpan pinjam ?

Jelaskan
a. Modal sendiri 4
b. Bantuan pemerintah 3
c. Dana lain, sebutkan ................................. 2

15. Berapa orang masyarakat dilingkungan Posyandu yang telah dilayani

dengan Dana UP2K/ kegiatan Simpan Pinjam -> Jelaskan
a. > 50 orang 4
b. 10 -50 orang 3
c. < 10 orang 2

16. Bagaimana cara pengembalian Pinjaman Dana UP2K/ kegiatan 4

simpan pinjam ->Jelaskan (bila ada) 1

17. Berapa Banyak Pengrajin/ Usaha Mikro kecil yang ada dilingkungan 4
Posyandu: 1

18. Penyuluhan Kekerasan Dalam Rumah tangga (KDRT) ->Ada/Tidak, 4

Jelaskan 1

20
19. Penyuluhan Tentang Perlindungan / Hak - hak Anak ->Ada/Tidak, 4
Jelaskan 1

20. Penyuluhan Tentang Trafficking -> Ada/Tidak, Jelaskan 4

1

21. Sosialisasi Pelaksanaan Kegiatan 5 Pilar dalam STBM (Sanitasi Total 4

Berbasis Masyarakat). 5 Pilar: -> 1
1.Stop BAB Sembarangan;
2.Cuci Tangan Pakai Sabun;
3.Penyediaan Air Minum di Rumah Tangga dengan aman;
4.Pengelolaan Sampah di Rumah Tangga dengan aman dan benar;
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga dengan benar:

22. Kegiatan Majelis Lansia / Lansia tangguh ->Jelaskan 4

1

23. Pengembangan posyandu Multifungsi 4

Pengetahuan tentang narkoba dan pencegahan HIV/AIDS 1

24. Pengembangan Posyandu Inklusi untuk melayani anak – anak 4

berkebutuhan khusus 1

25. Pengembangan Posyandu Model disetiap 4

Kecamatan/Desa/Kelurahan 1

21