INSTRUMEN MONEV DAK BOK TAHUN 2019

I. Gambaran Umum
1. Jumlah Puskesmas
a. Puskesmas Perawatan :
b. Puskesmas Non Perawatan :
c. Puskesmas PONED :
2. Jumlah Puskesmas Pembantu :
3. Jumlah Poskesdes :
4. Jumlah Polindes :
5. Jumlah Posyandu :
6. Jumlah Dokter Umum :
7. Jumlah Dokter Gigi :
8. Jumlah Dokter Spesialis :
9. Jumlah Bidan :
10. Jumlah RS :
11. Jumlah Rumah Bersalin :
12. Jumlah Klinik Swasta :
13. Jumlah Bidan Praktek Swasta :
14. Jumlah TK, Paud dan Sederajat :
15. Jumlah SD dan Sederajat :
16. Jumlah SLTP dan Sederajat :
17. Jumlah SLTA dan Sederajat :

II. Pelaksanaan BOK di Dinkes

1. Apakah ada kegiatan sosialisasi BOK di Tingkat Dinas Kesehatan Kabupaten ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ada, kapan dilaksanakan? ...................... (bulan)
3. Siapakah sasaran pada waktu sosialisasi tersebut?
(lampirkan daftar hadir pada waktu sosialisasi)
4. Siapakah Narasumber pada Sosialisasi tersebut?
a. Dinkes Provinsi
b. Dinkes Kabupaten
c. Lain-lain : Sebutkan........
5. Apakah ada (dibuat) SK Tim Koordinasi BOK?
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang menetapkan SK tersebut?
a. Bupati/Walikota
b. Kadis Provinsi
c. Kadis Kabupaten
d. Lain-lain : sebutkan..
7. Tahun berapa SK Tim Koordinasi BOPK dibuat? (lampirkan SK)
8. Apakah ada (dibuat) SK Tim Pengelola BOK?
a. Ya b. Tidak
9. Siapa yang menetapkan SK tersebut?
a. Bupati/Walikota
b. Kadis Provinsi
c. Kadis Kabupaten
d. Lain-lain : sebutkan..
10. Tahun berapa SK Tim Pengelola dibuat (Lampirkan SK)
11. Apakah SK tersebut masih berlaku?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah selama Januari – Agustus 2018, pernah ada kegiatan Monev BOK di
Puskesmas?
a. Pernah b. Tidak
13. Jika pernah, berapa kali kegiatan monev dilakukan dalam kurun waktu tersebut?
.....kali
14. Apakah Dinkes Kabupaten/Kota membuat pencatatan dan pelaporan keuangan BOK?
a. Ya b. Tidak
15. Jika Ya, pencatatan apa saja yang dibuat?
Dokumen
No. Pencatatan dan Pelaporan
Ya Tidak
1. Laporan penerimaan dan realisasi dana BOK
2. Surat Pernyetaan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB)
3. Surat Pernyataan tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
4. Lain-lain, sebutkan..
 16. Apakah setiap Puskesmas membuat laporan tahunan ?
a. Ya b. Tidak
17. Bila Ya, berikan soft opy dari salah satu puskesmas

III. Gambaran Realisasi Dana BOK Puskesmas Sampai dengan Bulan Juli
No. Nama Puskesmas Alokasi Pengajuan POA Penerimaan Realisasi
(Rp) (Rp)
1. Pusk....
2. Pusk...
3. Dst..

IV. Gambaran Realisasi Dana BOK Puskesmas berdasarkan ruang lingkup di tiungkat
kabupaten Tahun 2017
Upaya Kesehatan
Upaya Kesehatan Masyarakat Pelaksanaan Fungsi
Dukungan
Masyarakat Pengembangan dan Manajemen (P1,
Nama Manajemen
No. Esensial Upaya Kesehatan P2, dam P3)
Pusk.
Lainnya
Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi Alokasi Realisasi
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1. Pusk..
2. Pusk..
3. dst

V. Rekapitulasi Pelaksanaan Mini Lokakarya Puskesmas

Pelaksanaan Lokmin dan Keberadaan POA
Nama (Ya, Tidak)
No.
Pusk. Januari Februari Maret Dst..
Lokmin POA Lokmin POA Lokmin POA
1. Pusk...
2. Pusk..
3. Pusk...
VI. Alokasi Dana Operasional Puskesmas
Sumber Dana
No. Puskesmas
APBD BOK Jamkesmas Jampersal Retribusi Lain-lain
1. Pusk...
2. Pusk..
3. Pusk...

VII. Cakupan Program sesuai SPM/Puskesmas/Dinkes (rekapan)

Indikator Capaian
No. Program/Kegiatan Anggaran Realisasi
SPM Indikator
1.
2.
3.
4. dst

VIII. Format Diskusi dengan Petugas Kab/Kota

a. Masalah/Tantangan

b. Usulan/Sarana Perbaikan

Kab/Kota.........................2019

Petugas Kabupaten Petugas Monev Provinsi

1.

.........................................
2.