1.

OUTLINE PELAPOR AN AW AL

SAMPUL DEPAN
KATA
PENGANTAR
DAFTAR ISI
 BAB 1
ANALISA SITUASI

1. KEADAAN UMUM
1.1. Geografis
1.1.1. Gambaran geografi, topografi

1.1.2. Iklim wilayah penempatan

1.1.3. Letak Puskesmas

1.1.4. Wilayah Kerja Puskesmas

1.1.4.1. Luas

1.1.4.2. Jumlah desa

1.1.4.3. Jumlah dusun

1.1.4.4. Dsb.

1.2. Demografis
1.2.1. Tabel Jumlah Kepala Keluarga

1.2.2. Tabel Jumlah Penduduk menurut Jenis Kelamin dan Umur

(Bayi, Balita, Usia Sekolah, Remaja, Usia Produktif, Lansia)
1.2.3. Tabel jumlah Bumil, WUS dan PUS

1.2.4. Tabel Sebaran dan Kepadatan Penduduk per Desa

1.2.5. Tabel Distribusi Penduduk menurut Suku dan Agama

1.3. Sosio Ekonomi dan Pendidikan

1.3.1. Tabel Distribusi Penduduk menurut Pekerjaan dan Tingkat
Pendidikan

1.3.2. Tabel Persentase Penduduk Miskin

 BAB 2
GAMBARAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

2.1. Sarana dan Prasarana Puskesmas

2.1.1. Data Puskesmas
2.1.1.1. Nama Puskesmas

2.1.1.2. Kode Puskesmas

2.1.1.3. Alamat

2.1.1.4. Kategori Puskesmas menurut Jenis Pelayanan (RI/NRI)

2.1.1.5. Status Akreditasi

2.1.1.6. Kondisi Fisik Puskesmas

2.1.1.7. Wilayah Kerja

2.1.1.8. Ketersediaan listrik, air bersih serta jaringan telepon dan internet

2.1.2. Jejaring dan Jaringan Puskesmas

2.1.2.1. Jumlah Puskesmas Pembantu

2.1.2.2. Jumlah UKBM: Poskesdes, Polindes, Desa Siaga, Posyandu,

Posbindu, Rumah Tunggu Kelahiran
2.1.2.3. Jumlah Apotek, Praktik Dokter Mandiri, Praktik Bidan Mandiri,
Laboratorium

2.1.2.4. Kondisi Fisik Jejaring dan Jaringan

2.1.3. Denah Puskesmas

2.1.4. Jarak pemukiman masyarakat terjauh dan waktu tempuh

yang
diperlukan

2.1.5. Sarana transportasi yang tersedia dan besar biaya transportasi

2.1.6. Ketersediaan obat

2.1.6.1. Obat Esensial
2.1.6.2. Obat Emergensi
2.1.7. Ketersediaan Peralatan
2.1.7.1. Peralatan Medis, terkait UKP
2.1.7.2. Peralatan Non Medis
2.1.7.2.1. Komputer, LCD
2.1.7.2.2. Mesin Tik
2.1.7.2.3. SSB
2.1.7.2.4. Dsb.
2.1.7.3. Peralatan UKM
2.1.7.3.1. Promkes Kit
2.1.7.3.2. Sanitarian Kit
2.1.7.3.3. Bidan Kit
2.1.7.3.4. Dsb. terkait UKM
2.1.8. Ketersediaan Vaksin
2.1.9. Ketersediaan Alat Kontrasepsi

2.2. Tenaga Kesehatan Puskesmas

2.2.1. Tenaga kesehatan menurut jenis kelamin, pendidikan, profesi,
jabatan fungsional, status kepegawaian dan lokasi kerja

2.3. Pembiayaan Puskesmas

2.3.1. APBN
2.3.2. APBD
2.3.2.1. APBD Murni
2.3.2.2. JKN
2.3.2.3. DAK Non Fisik
2.3.3. Swadaya Masyarakat
2.4. Manajemen Puskesmas
2.4.1. Visi, Misi, Strategi, Tata Nilai Puskesmas
2.4.2. Kelembagaan dan Struktur Organisasi
2.4.3. Gambaran Perencanaan Puskesmas (P1)
2.4.4. Gambaran Penggerakan Pelaksanaan (P2)
2.4.5. Gambaran Pengawasan, Pengendalian dan Evaluasi (P3)

2.5. Situasi Derajat Kesehatan Masyarakat

2.5.1. Mortalitas
2.5.1.1. Jumlah kematian Ibu
2.5.1.2. Jumlah kematian Bayi dan Balita
2.5.1.3. 10 Penyebab Kematian Tertinggi

2.5.2. Morbiditas
2.5.2.1. 10 Jenis Penyakit Tebanyak
2.5.2.2. Stunting, Gizi Kurang, Gizi Buruk, Obesitas
2.5.2.3. Penyakit Tidak Menular
2.5.2.4. Penyakit Menular Langsung
2.5.2.5. Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I)
2.5.2.6. Penyakit Bersumber Binatang

2.6. Perilaku Masyarakat Yang Tidak Mendukung Pola Hidup Sehat

2.7. Capaian Kinerja Puskesmas

2.7.1. Capaian indikator SPM Kab/Kota bidang Kesehatan
2.7.2. Capaian indikator Keluarga Sehat
2.7.3. Capaian indikator program prioritas RPJMD/RPJMN
 Bab 3
PELAKSANAAN KEGIATAN INOVASI NUSANTARA SEHAT
SEBELUMNYA
(Jika ada NST atau NSI sebelumnya)

Bab 3 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

PUSKESMAS TAHUN BERJALAN
3.3. MATRIKS RPK PUSKESMAS TAHUN BERJALAN HASIL
SINKRONISASI DENGAN RUKUNS (Jika ada NST)
3.4. MATRIKS AWAL: Pemantauan Hasil Kegiatan Puskesmas
dengan Nusantara
Sehat Individu

Bab 4 KESIMPULAN
 3. OUTL INE PELAPOR AN AKHI R N SI

I. IDENTITAS
Nama :

NRPK :
Foto
:
P a s f o t o

Jenis tenaga kesehatan

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat e-mail :

Asal Insitusi Pendidikan :

Asal Domisili :

Nama Puskesmas :
Penugasan

II. GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

Status akreditasi puskesmas : ………

Jumlah nakes di puskesmas :
Jumlah anggota NST di puskesmas: ……
Jumlah NSI di puskesmas : ……
Fasilitas yang disediakan puskesmas:
a. Tempat tinggal: Rumah dinas (misalnya)
b. Sumber listrik: …..
c. Sumber air bersih: ….
d. Jaringan internet: ….
e. …..

Perilaku masyarakat di wilayah kerja puskesmas yang perlu diubah:

1. BABS (misalnya) dll
2. Tidak makan sayur
3. Dll.

10 Penyakit terbanyak: …..

 10 Penyebab kematian tertinggi: …….

Pelaksanaan PIS-PK:
No. Kegiatan Keterangan

Sosialisasi PIS-PK dari dinas Sudah/belum

1
kesehatan
Pendataan Keluarga Sehat Capaian (%) desa
2
Intervensi hasil pendataan Idem
3
Entry data hasil pendataan Idem
4
Sosialisasi IKS Sudah/belum
5
Pemanfaatan IKS Sudah/belum
6

III. TUGAS INDIVIDU

PERIODE URAIAN TUGAS DESKRIPSI TUGAS
YANG DITETAPKAN
KEPALA
PUSKESMAS
Tahun penugasan I 1.

Dst (jika ada)

Tahun penugasan II 1.

Dst (jika ada)

IV. TARGET DAN CAPAIAN KINERJA NSI
(Capaian kinerja terkait profesi dan jabatan/tanggungjawab selama di
puskesmas penugasan)

NO. INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN KINERJA

KINERJA (%)
2016 2017 2018

1.

2.

3.

dst.

V. BEFORE & AFTER PENEMPATAN NSI (menurut jenis nakes)

No. Sebelum Penempatan NSI Setelah Penempatan NSI

1 UKP
- Tidak ada Poli Gizi - Tersedia Poli Gizi
- … - …

2 UKM
- Tidak tersedia media - Tersedia media penyuluhan
penyuluhan gizi di posyandu, di sekolah,
masyarakat berupa …. yang diadakan
melalui Dana Desa (misalnya)

VI. HAMBATAN DAN SOLUSI

NO. MASALAH AKAR MASALAH ALTERNATIF SOLUSI

1. Poin yang menjadi Sejumlah penyebab Opsi pemecahan

hambatan utama yang menjadi masalah yang sudah
penyelenggaraan sumber munculnya selesai dilakukan,
upaya kesehatan permasalahan atau tengah diupayakan,
yang terkait tanggung hambatan kegiatan atau direkomendasikan
jawab profesi dan bagi tenaga pelaksana
penugasan puskesmas
selanjutnya.

2. Dst…..
 Contoh

VII. KEGIATAN DALAM BIDANG PROFESI

Butir-butir program/kegiatan yang berhasil dilakukan bersama-sama dengan
tenaga puskesmas setempat maupun tenaga kesehatan NSI lainnya terutama
yang bersifat inovatif.

NO. PROGRAM/KEGIATAN DOKUMENTASI

1. Nama program Foto Kegiatan

(boleh lebih dari 1)
Uraian program: deskripsi singkat kegiatan
meliputi sasaran, tujuan, waktu
pelaksanaan, tingkat partisipasi, lintas
program/sektor yang dilibatkan,dan sumber
pendanaan.
2. ….

3. ….dst.
VIII. KESAN DALAM BERTUGAS
Uraian pengalaman berharga selama bertugas yang meninggalkan kesan
mendalam bagi peserta.

IX. HARAPAN PERBAIKAN

Harapan dan masukan terhadap pelaksanaan program penugasan Nusantara
Sehat Individu di semua level meliputi pemangku kebijakan:
a. Tingkat Masyarakat: ……

b. Tingkat Puskesmas:

c. Tingkat Kabupaten:

d. Tingkat Pusat:

o Kemenkes:

o Lintas sektor lainnya:

 Demikian laporan akhir ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya sebagai
dokumen pertanggung-jawaban saya bertugas sebagai NSI periode ….. tahun …
sebagai syarat untuk mendapatkan Surat Keterangan Selesai Penugasan Khusus
Tenaga Kesehatan Nusantara Sehat Individu.

Tempat, …. Bulan dan Tahun

Mengetahui:
Kepala Puskesmas ………. Tanda tangan NSI,

Nama Nama
NIP NRPK

Lampiran:
- Dokumentasi kegiatan: foto, link video dll
- Tanda-terima penyerahan laporan ke kepala puskesmas dan kepala dinas
kesehatan