BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Muara Tuhup
Kab./Kota : Murung Raya (Kalimantan Tengah)
Tanggal : 22 s/d 24 Oktober 2018
Surveior : Fajeri, SKM, MPH, AAAK

Kriteria.1.1.1.
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas Ada SK tentang jenis-jenis pelayanan yang
disediakan di Puskesmas baik UKM maupun
UKP.

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

dan jadwal pelayanan. Ada informasi tentang jenis pelayanan yang
disediakan dalam bentuk Leaflet, brosur,
papan informasi, baliho.

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi

dengan masyarakat.
Ada upaya menjalin komunikasi dengan
masyarakat dalam bentuk Lokmin Lintas
Sektor, SMD, Komunikasi Langsung,
Musrenbang.

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya.
Ada upaya Identifikasi Kebutuhan dan
harapan masyarakat, misalnya melalui SMD
dan dari pertanyaan SMD tidak ada
pertanyaan terbuka sehingga apa kebutuhan
dan harapan masyarakt itu sendiri belum
tergali maksimal. Sedangkan survei yang
dilakukan sendiri oleh puskesmas belum
ada.
Dalam menggali kebutuhan dan harapan masyarakat,
misalnya melalui survei baik yang dilakukan sendiri
oleh puskesmas maupun dari aspek masyarakat (SMD)
namun hendaknya dalam pertanyaan survei ada
pertanyaan terbuka terkait saran dan masukan
masyarakat sehingga dapat dilakukan analisis dan
dapat ditarik kesimpulan. Lengkapi bukti-bukti
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat.
 EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan
ap
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada sebagian dokumen bukti respon umpan Lengkapi semua dokumen bukti respon umpan balik
terhadap mutu pelayanan dalam rangka balik masyarakat.
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Ada lampiran RUK 2019 namun hanya
lampirannya saja sedangkan analisisnya
belum tergambar. Lampiran RUK pun
tertanggal September 2018..
Pada dokumen rencana (PTP) belum
memuat visi dan misi, fungsi dan tugas
pokok puskesmas yang menjadi dasar dalam
penyusunan rencana, karena memang yang
ada langsung lampiran RUK nya saja. Pada
notulen rapat penyusunan perencanaan RUK
2019 bahwa kepala puskesmas menjelaskan
kembali tentang tupoksi puskesmas tidak
tergambar.
Ada sebagian bukti dilakukan upaya
mendapatkan umpan balik dari masyarakat
melalui kotak saran dan rapat lintas sektor.
Ada SOP identifikasi kebutuhan dan tanggap Lakukan identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat. Ada sebagian hasil identifikasi masyarakat melalui beberapa cara seperti di atas,
(melalui rapat lintas sektor) namun
analisisnya belum ada.
masyarakat.
Dalam menyusun perencanaan tingkat puskesmas
(RUK) hendaknya tidak langsung pada program dan
kegiatan atau lampiran RUK nya saja namun ada
analisis dari identifikasi masalah, penyusunan prioritas
dengan metode USG, penentuan penyebab masalah
dengan metode tulang ikan atau pohon masalah
selanjutnya susun rencananya. Dalam menyusun
perencanaan tingkat puskesmas haruslah mengikuti
siklus perencanaan Pemerintah Daerah.
Dalam menyusun perencanaan tingkat puskesmas
(PTP) haruslah memuat visi dan misi, fungsi dan tugas
pokok puskesmas yang menjadi dasar dalam
penyusunan rencana. Pada rapat penyusunan rencana
kepala puskesmas menjelaskan kembali diantaranya
tentang tupoksi puskesmas, tetapi hal ini harus
tergambar pada notulen rapatnya.
Upaya mendapat umpan balik dari masyarakat bisa
melalui survei, kotak saran, keluhan, klaim, maupun
pertemuan puskesmas atau di lapangan yang
mengundang pengguna pelayanan untuk memperoleh
umpan balik, jadi tidak hanya didapatkan dari kotak
saran dan pada saat rapat lintas sektor saja.
selanjutnya lakukan analisis.
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Upaya perbaikan program/pelayanan belum Upaya perbaikan program/pelayanan harus selalu
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada pertemuan tentang perencanaan yang
lintas program dan lintas sektoral.
Ada hasil identifikasi peluang perbaikan
(inovasi) berupa: Pemberian Baby Kit bagi
ibu bersalin di fasyankes.
Inovasi perbaikan program/pelayanan di Dalam melakukan upaya-upaya perbaikan
Puskesmas belum sepenuhnya program/pelayanan di Puskesmas hendaknya
menggunakan metode PDCA menggunakan metode PDCA
sepenuhnya melalui siklus PDCA. Belum melalui siklus PDCA. Pahamkan semua karyawan
semua karyawan paham maksud PDCA. tentang PDCA.
RUK Puskesmas dibandingkan dengan Dalam menyusun Rentra Puskesmas haruslah ada
Renstra Puskesmas. Namun Renstra analisis SWOT untuk melihat peluang, kekuatan,
Puskesmasnya belum terdapat analisis hambatan dan tantangan. Disamping itu dalam analisis
SWOTnya dan ada gambaran penyebab penyebab lainnya haruslah jelas, data nya tidak
dengan diagram tulang ikan tetapi kosong. kosong. Kemudian baru dibandingkan antara RUK dan
Renstranya karena rencana tahunan puskesmas (RUK)
merupakan penjabaran dari Renstra Puskesmas yang
disusun.
Kegiatan-kegiatan dalam RPK Puskesmas
sebagian besar telah sesuai dengan rencana
anggaran yang ditetapkan oleh Dinkes.
Dalam membuat notulen rapat hendaknya ditulis
melibatkan LP/LS namun buktinya belum lengkap dan operasional sehingga memudahkan dalam
jelas, notulennya belum jelas (hanya berupa menindaklanjuti.
judul pembahasan) tidak ada penjelasan
atau penjabarannya di notulen.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan penetapan indikator prioritas untuk
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Ada RUK Puskesmas dan RPK dan secara
umum telah merupakan rencana yang
terintegrasi baik UKM maupun UKP.
RUK dan RPK nya secara umum telah
terintegrasi dengan SPM dan dengan
Renstra Puskesmas walaupun Renstranya
belum sempurna.
Ada SK monitoring, tetapi Lakukan supervisi/monitoring yang dilakukan oleh
supervisi/monitoring yang dilakukan oleh kepala puskesmas atau penanggung jawab. Kemudian
kepala puskesmas atau penanggung jawab dalam melakukan monitoring hendaknya selalu
belum semuanya dilengkapi dengan alat dilengkapi dengan alat bantu seperti cek list
bantu seperti cek list monitoring. monitoring.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring dan menilai kinerja.
Ada SOP monitoring tetapi pelaksanaan Lakukan monitoring secara berkelanjutan oleh
monitoring baru ada sebagian. pimpinan maupun penanggung jawab upaya
puskesmas.
Ada sebagian dilakukan revisi rencana, Lakukan revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan
program kegiatan, pelaksanaan program program berdasarkan hasil monitoring serta
berdasarkan hasil monitoring. dokumentasikan dengan baik.
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan yang disediakan oleh puskesmas.
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada bukti dilakukannya sosialisasi tentang

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan kepada pengguna.
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Rekam bukti pemberian informasi kepada Sosialisasikan/informasikan kepada LP/LS tentang
lintas program dan lintas sektor tentang sasaran, tugas pokok, fungsi puskesmas yang
sasaran, tugas pokok, fungsi belum ada bukti dilengkapi bukti-bukti rekam kegiatan pelaksanaannya.
sedangkan tentang kegiatan puskesmas
telah dilakukan.

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Belum ada bukti hasil evaluasi dan tindak Meminta masukan kepada masyarakat, LS/LP tentang
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program lanjut terhadap penyampaian informasi kejelasan dan ketepatan informasi yang disampaikan
kepada masyarakat, sasaran program dan dapat dilakukan melalui survei atau pada saat
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh lintas sektor. pertemuan.
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada evaluasi tentang akses terhadap
pelayanan puskesmas dan evaluasi tentang akses
terhadap petugas yang melayani program.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada hasil evaluasi tentang kemudahan untuk
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh memperoleh pelayanan yang dibutuhkan.
pelayanan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal pelayanan dan bukti
ditentukan. pelaksanaan.

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada pemanfaatan teknologi dan mekanisme
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses kerja dalam penyelenggaraan pelayanan
yang memudahkan akses terhadap
terhadap masyarakat. masyarakat.

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan
kemudahan akses masyarakat terhadap masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses seperti ada petunjuk arah pelayanan,
pelayanan. alur pelayanan masing-masing ruangan,
papan pengumuman.

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada media komunikasi yang disediakan
dan pelaksana untuk membantu pengguna untuk berkomunikasi dengan masyarakat
seperti telpon, papan informasi dll.
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada bukti pendokumentasian prosedur dan
kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali.
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Proses penyusunan jadwal disepakati
bersama.
Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan secara umum telah sesuai jadwal
yang direncanakan.
Ada SOP tentang koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan.
pencatatan kegiatan.
Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut Lakukan kajian dan analisis terhadap masalah-masalah
terhadap masalah-masalah spesifik dalam spesifik dalam penyelenggaraan program UKM/UKP.
penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas. Belum ada analisis hasil kajian
terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program UKM/UKP.
Ada sebagian hasil kajian dan tindak lanjut Lakukan kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-
terhadap masalah-masalah potensial terjadi masalah potensial terjadi dalam penyelenggaraan
dalam penyelenggaraan pelayanan (register pelayanan secara menyeluruh.
risiko).
Ada sebagian bukti pelaksanaan kegiatan Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dan
monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan puskesmas dan tindak lanjutnya serta dalam
pelayanan puskesmas dan tindak lanjutnya melakukan monitoring harus dilengkapi cek list
serta cek list monitoring secara umum monitoring.
belum ada.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada bukti-bukti
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Secara umum ada bukti pemberian Lakukan evaluasi pemberian informasi kepada
informasi kepada masyarakat tentang masyarakat, apakah telah sesuai dengan kebutuhan
kegiatan program dan pelayanan mereka.
puskesmas. Belum ada bukti evaluasi
terhadap pemberian informasi tersebut
apakah telah sesuai dengan kebutuhan dan
konsisten perbaikan alur kerja dalam
atau belum.
pelaksanaan program dan pelayanan
puskesmas.

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada sebagian bukti pelaksanaan konsultasi Dalam melakukan konsultasi antara pelaksana dan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika antara pelaksana dan pimpinan (kepala pimpinan (kepala puskesmas) atau penanggung jawab
puskesmas) atau penanggung jawab. Bukti hendaklah didokumentasikan misalnya dalam Buku
membutuhkan konsultasi baru tertulis hal yang Konsultasi, dimana berisi tetang permasalahan yang
dikonsultasikan. dikonsultasikan dan apa arahan kepala puskesmas atau
penanggung jawab terhadap masalah yang
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan dikonsultasikan.
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan program.

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Berdasarkan hasil telusur dapat diketahui
pimpinan Puskesmas
Secara umum ada SOP tentang program
untuk masing-masing penyelenggaraan UKM
Puskesmas, penyelenggaraan pelayanan
klinis, serta SOP-SOP di bidang Admen.
bahwa ada dukungan Kepala Puskesmas
dalam pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan di puskesmas.

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Ada SOP untuk penerimaan keluhan dan
umpan balik dari masyarakat, pengguna
pelayanan, media komunikasi yang
disediakan untuk menyampaikan umpan
balik.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada sebagian bukti tindak lanjut dilakukan
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada sebagian analisis keluhan dan umpan Lakukan analisis dan rencana tindak lanjut terhadap
balik. Bukti rekam kegiatan maupun RTL keluhan dan umpan balik secara menyeluruh. Dalam
masih belum jelas. menganalisis tentu ada dasarnya, artinya harus ada
bukti telusurnya.
Semua keluhan dan umpan balik hendaknya semuanya
terhadap keluhan dan umpan balik. ditindaklanjuti dan didokumentasikan dengan baik.
Ada sebagian evaluasi terhadap tindak Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
lanjut keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik secara menyeluruh.
Ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan
penanggung jawab.
Dalam kebijakan perencanaan puskesmas
dan evaluasi kinerja telah menyebutkan
fokus penilaian kinerja adalah untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM
maupun UKP.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang
perencanaan puskesmas dan penilaian
kinerja telah menyebutkan indikator-
indikator yang ditetapkan.
Ada penetapan pentahan untuk mencapai
target yang ditetapkan.
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada sebagian bukti rencana monitoring dan Buat rencana monitoring dan penilaian kinerja serta
secara periodik untuk mengetahui kemajuan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya. hasil dan tindak lanjutnya secara keseluruhan dan
dilakukan secara periodik.
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada sebagian hasil penilaian kinerja tetapi
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
analisis kinerja belum adekuat serta bukti
pendistribusiannya kepada pihak-pihak
terkait/lintas sektor belum jelas.
Ada hasil membandingkan data kinerja
terhadap standar dan kaji banding kinerja
dengan puskesmas lain.
Penilaian kinerja dapat dilakukan per bulan, per
triwulan, per semester maupun per tahun. Lakukan
analisis penilaian kinerja tersebut, misalnya apa
penyebabnya yang selanjutnya disusun RTLnya.
Lengkapi bukti-bukti penilaian kinerja tersebut.
Diperlukan bukti pendistribusian hasil penilaian kinerja
kepada pihak-pihak terkait.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada sebagian rekam tindak lanjut penilaian Lengkapi bukti-bukti rekam tindak lanjut penilaian
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja dan dokumentasikan dengan baik.
kinerja.
Puskesmas

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk RUK belum sepenuhnya memuat data hasil Perkuat analisis dengan memuat semua data-data
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja puskesmas karena analisis penilaian kinerja. Dari identifikasi masalah, penentuan
dalam menyusun RUK belum jelas karena prioritas, analisis penyebab masalah sampai pada
langsung ke lampiran RUK. rencana usulan agar tergambar benang merahnya.

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada sebagian laporan penilaian kinerja dan Lengkapi bukti-bukti laporan penilaian kinerja dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan tindak lanjut kepada Dinkes. tindak lanjutnya kepada Dinkes.
Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Muara Tuhup
Kabuaten/Kota : Murung Raya (Kalimantan Tengah)
Tanggal : 22 s/d 24 Oktober 2018
Surveior : Fajeri, SKM, MPH, AAAK

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

Puskesmas berdiri tahun 1992.
ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Ada ijin operasional puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang Bangunan Puskesmas merupakan bangunan yang semi
permanen. permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal Bangunan Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
atau unit kerja yang lain. tinggal dan unit kerja lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Berdasarkan hasil observasi bahwa bangunan puskesmas Ke depan dalam pembangunan ataupun rehab puskesmas
lingkungan yang sehat. belum sepenuhnya memenuhi seperti yang dipersyaratkan harus memperhatikan Permenkes 75 Tahun 2014.
Permenkes 75/2014.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Lakukan pertemuaan untuk membahas penataan ruang agar
Berdasarkan hasil pengamatan terhadap ketersediaan dapat memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan
kebutuhan pelayanan ruangan memang masih ada yang kurangdan belum ada pelayanan.
dokumen bukti hasil evaluasi pemenuhan persyaratan
minimal ketersediaan ruangan.
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Terdapat Denah Puskesmas
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Tata ruang sebagian sudah mengakomodasi kepentingan Lakukan pemenuhan (pembuatan) pegangan yang masih
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia orang disabilitas, anak-anak dan usila walaupun masih ada memerlukan termasuk pada toilet.
yang membutuhkan, misalnya pegangan pada WC
lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Secara umum telah tersedia prasarana puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada jadwal pemeliharan prasarana puskesmas.
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada sebagaian bukti pelaksanaan monitoring terhadap Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring (cek list) terhadap
prasarana Puskesmas pemeliharaan prasarana puskesmas. pemeliharaan seluruh prasarana yang ada di puskesmas.

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Ada sebagian bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas. Lengkapi bukti monitoring fungsi seluruh prasarana yang ada di
Puskesmas yang ada puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Ada sebagian bukti tindak lanjut monitoring prasarana Lakukan tindak lanjut hasil monitoring prasarana yang ada di
puskesmas. puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Secara umum ada daftar inventaris peralatan medis dan non
jenis pelayanan yang disediakan medis di setiap ruangan.

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Susun jadwal pemeliharaan semua peralatan medis dan non
peralatan medis dan non medis Ada sebagian jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis yang ada di puskesmas.
medis.

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada sebagian bukti pelaksanaan monitoring (cek list Lakukan monitoring (isi semua cek list monitoring) dan hasil
peralatan medis dan non medis monitoring sebagian) dan hasil monitoring peralatan medis monitoring peralatan medis dan non medis yang ada di
dan non medis. puskesmas.

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Ada sebagian bukti pelaksanaan monitoring fungsi dan hasil Lakukan monitoring fungsi dan hasil monitoring fungsi semua
medis dan non medis monitoring fungsi peralatan medis dan non medis. peralatan medis dan non medis yang disertai bukti atau
laporan monitoring.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Ada sebagian bukti tindak lanjut hasil monitoring Lengkapi bukti tindak lanjut hasil monitoring seluruh peralatan
medis dan non medis.

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Ada daftar dan usulan peralatan yang perlu dikalibrasi yang Lakukan advokasi ke Dinkes agar peralatan yang perlu
medis yang perlu dikalibrasi diusulkan tetapi realisasi kalibarasi belum. dikalibarasi agar direalisasikan.

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Terdapat peralatan yang ada ijin edar sedangkan peralatan
izin memiliki izin yang berlaku yang memerlukan ijin khusus tidak ada.
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Ada profil kepala puskesmas dan kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan.
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Ada persyaratan kompetensi kepala puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Terdapat uraian tugas kepala puskesmas.

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. puskesmas dan kepala puskesmas telah terjadwal mengikuti
pelatihan manajemen puskesmas sesuai persyaratan setelah
pelaksanaan survei akreditasi ini.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Belum ada analisis kebutuhan tenaga berdasarkan analisis Lakukan analisis kebutuhan tenaga berdasarkan analisis beban
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan. beban kerja, yang ada baru dibandingkan dengan standar kerja seperti yang dimaksudkan pada Permenkes 75 Tahun
minimal ketenagaan seperti pada Lampiran Permenkes 75 2014 Pasal 16.
Tahun 2014, seharusnya untuk lebih tepatnya dilakukan
analisis beban kerja seperti yang dipersyaratkan pada
Permenkes 75 Tahun 2014 di Pasal 16.
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap Ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang
jenis tenaga yang dibutuhkan ada.

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Belum ada evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap Lakukan analisis kebutuhan tenaga berdasarkan analisis beban
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan persyaratan yang berdasarkan analisis beban kerja baru kerja dan tidak hanya dibandingkan dengan standar minimal
dibandingkan dengan standar minimal. Ada sebagian saja. Lengkapi rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak
rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjutnya. lanjutnya.

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Ada uraian tugas pokok dan uraian tugas Susun uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada dimana uraian
yang bekerja di Puskesmas integrasi/tambahan namun uraian tugas tambahan secara tugas dimaksud adalah uraian tugas untuk tiap karyawan by
umum belum dijabarkan. name yang terdiri dari uraian tugas pokok dan uraian tugas
integrasi/tambahan, masing-masing uraian tugas tersebut
diuraikan/dijabarkan.
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Ada bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain misalnya SIP, SIK.
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kadinkes.

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung
jawab program puskesmas.
Belum ada alur pertanggung jawaban dan pelaporan serta
mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar
posisi dalam struktur antara penanggung jawab dengan
pelaksana.
Dalam menyusun SK komunikasi dan koordinasi dilengkapi
lampiran terkait alur pertanggung jawaban dan pelaporan serta
mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar
posisi dalam struktur antara penanggung jawab dengan
pelaksana yang dilengkapi dengan SOP.

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Ada uraian tugas terkait dengan struktur organisasi Lengkapi uraian tugas jabatan terkait dengan struktur
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi puskesmas namun belum semua ada wewenang dan organisasi dengan wewenang dan tanggung jawab.
tanggung jawabnya.
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada uraian tugas pimpinan puskesmas, penanggung jawab
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, program dan pelaksana kegiatan dan secara umum
karyawan paham akan uraian tugasnya.
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Lakukan pertemuan untuk melakukan evaluasi terhadap
tugas tugas. pelaksanaan uraian tugas, buat cek list evaluasi agar dapat
memudahkan dalam proses evaluasi tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Belum ada bukti dilakukan evaluasi terhadap struktur Lakukan pertemuan untuk mereview (kajian) terhadap struktur
Puskesmas secara periodik organisasi puskesmas. organisasi puskesmas, apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan.

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Belum ada bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi Tindaklanjuti kajian struktur organisasi puskesmas dan buat
penyempurnaan struktur berupa usulan ke Dinkes. usulan ke Dinkes Kabupaten.
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Ada persyaratan kompetensi kepala puskesmas, dan
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab persyaratan kompetensi penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan.
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. Rencana
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. pengembangan kompetensi kepala puskesmas, penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
Terdapat pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi.
Terdapat kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai di puskesmas.

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Secara umum ada bukti pelaksanaan rencana
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan pengembangan kompetensi seperti STTPL, sertifikat
pelatihan.

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil Lakukan evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
pengelola dan pelaksana pelayanan pelatihan. yang disertai buktinya.
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas program orientasi bagi kepala puskesmas, penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Ada kerangka acuan program orientasi dan bukti
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan orientasi.
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan, dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun pelatihan.
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata
Puskesmas yang menjadi acuan dalam nilai puskesmas.
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata Ada SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana puskesmas.
pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan puskesmas. Tetapi belum ada bukti pelaksanaan peninjauan penyelenggaraan program dan pelayanan yang disertai bukti
ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelaksanaan.
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pelayanan.
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas.
nilai Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh
kepala puskesmas kepada penanggung jawab maupun
kepada pelaksana baik berupa rapat pertemuan, maupun
kegiatan konsultatif.
Ada SOP penilaian kinerja dan sebagian bukti penilaian Lengkapi bukti-bukti penilaian kinerja puskesmas. Penilaian
kinerja. kinerja puskesmas dapat dilakukan secara bulanan, triwulan,
semesteran ataupun per tahun (PKP).

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada struktur organisasi tiap program.
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada SOP pencatatan dan pelaporan serta dokumennya.
dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Ada uraian tugas kepala puskesmas, penanggung jawab
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas program, khususnya terkait dengan pelaksanaan kegiatan
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
maupun pelaksanaan program puskesmas.
Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
puskesmas.

Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Ada SOP, Kerangka Acuan, pedoman penilaian, tetapi Susun intrumen penilaian akuntabilitas para penanggung jawab
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas intrumen penilaian akuntabilitas para penanggung jawab seperti yang dimaksud dalam pokok pikiran.
masih belum jelas.
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung wewenang dengan kreteria yang jelas.
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab penanggung jawab program dan pimpinan puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Belum ada bukti lokmin lintas sektor yang membahas hasil Lakukan lokakarya mini lintas sektor yang membahas hasil
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan
program dan kegiatan puskesmas. program dan kegiatan puskesmas
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Ada uraian tugas dari masing-masing pihak terkait. SK
ditanda tangani Camat.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan
dengan pihak-pihak terkait. pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Belum ada kejelasan bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak Evaluasi peran pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. terkait dan tindak lanjutnya. Berdasarkan wawancara juga puskesmas dapat dilakukan pada saat rapat evaluasi kinerja
belum paham cara mengevaluasi peran pihak terkait tahunan.
tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Secara umum ada panduan (manual) mutu puskesmas dan
panduan mutu/kinerja Puskesmas. kerangka acuan penyelenggaraan program serta pedoman
pelayanan puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Secara umum telah ada pedoman dan panduan kerja
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan penyelenggaraan untuk masing-masing upaya puskesmas.
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Secara umum ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. puskesmas.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas Ada SK dan SOP pengendali rekaman dan pengendali
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian dokumen.
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Ada panduan internal penyusunan pedoman, kerangka
pedoman dan prosedur. acuan, dan SOP penyusunan panduan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Secara umum ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam internal
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan. Secara umum ada bukti pendokumentasiaan pelaksanaan
komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
Ada sebagian bukti tindak lanjut rekomendasi hasil Tindak lanjuti seluruh rekomendasi hasil komunikasi internal
komunikasi internal. yang disertai bukti pelaksanaannya.
Ada sebagian kajian dampak negatif kegiatan puskesmas Lengkapi kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap
terhadap lingkungan. lingkungan (lihat pokok pikiran).
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen Lakukan identifikasi risiko, analisis risiko dan pencegahan risiko
risiko. Panduan manajemen risiko. Belum semua ada bukti disertai bukti pelaksanaannya. Lakukan identifikasi risiko baik
ada hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, dalam gedung (setiap unit) maupun yang di luar gedung (risiko
analisis risiko, pencegahan risiko. ukm).
Ada sebagian evaluasi kajian dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi secara komprehensif dan menyeluruh
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan terhadap kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak
pencegahannya. negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya.
Ada identifikasi jaringan dan jejaring fasilatas kesehatan di
wilayah kerja puskesmas.
Ada Program, jadwal pembinaan ke jariangan fasyankes dan Lakukan pembinaan ke jejaring fasyankes seperti ke Bidan
ada penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan tetapi Praktek Mandiri dan Dokter Praktek Mandiri
pembinaan ke jejaring fasyankes seperti ke Bidan Praktek
Mandiri dan Dokter Praktek Mandiri belum dilakukan.
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Pembinaan ke jaringan pelayanan kesehatan (Pustu) sudah Lakukan pembinaan ke jejaring fasyankes seperti ke Bidan
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai dilakukan sesuai rencana tetapi pembinaan ke jejaring Praktek Mandiri dan Dokter Praktek Mandiri agar sesuai
fasyankes (BPM dan Dokter Praktek Mandiri) belum rencana.
rencana. dilakukan.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Ada rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan jaringan tetapi Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan ke jejaring
tindak lanjut pembinaan ke jejaring fasyankes (BPM dan fasyankes (BPM dan Dokter Praktek Mandiri)
Dokter Praktek Mandiri) belum ada.

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan fasyankes dan Ada sebagian rekam pelaksanaan pembinaan jaringan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan pelaporannya tetapi rekam pembinaan ke jejaring fasyankes fasyankes dan pelaporannya. tetapi rekam pembinaan ke
(BPM dan Dokter Praktek Mandiri) belum dilakukan. jejaring fasyankes (BPM dan Dokter Praktek Mandiri)
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
Berdasarkan materi telusur bahwa ada sebagian keterlibatan
penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksana dalam
perencanaan, penggunaan dan monitoring anggaran. Di
samping itu bukti-buktinya belum terdokumensi dengan
baik.
Libatkan semua penanggung jawab dalam perencanaan,
penggunaa maupun monitoring penggunaan anggaran.
Misalnya fungsi penanggung jawab dalam melakukan
monitoring anggaran, dalam melakukan monitoring harus
dilengkapi alat bantu monitoring misalnya cek list monitoring,
selanjutnya dianalis dan buat laporan monitoringnya.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. keuangan.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Belum ada panduan internal penggunaan anggaran. Susun panduan internal penggunaan anggaran puskesmas.
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Belum ada panduan internal pembukuan anggaran. Susun panduan internal pembukuan anggaran puskesmas.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian Ada SOP Audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Ada hasil audit kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
Ada SK dan uraian tugas petugas pengelola keuangan.
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
Ada dokumen rencana anggaran, dokumen proses Susun panduan internal pengelolaan keuangan dari
pengelolaan keuangan tetapi panduan internal pengelolaan perencanaan, pelaksanaan sampai evaluasi.
keuangan belum ada.
Ada dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan.
Ada sebagian bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit Lakukan audit pengelolaan keuangan dan tindak lanjutnya
pengelolaan keuangan. secara menyeluruh dan harus disertai rekam bukti
pelaksanaannya.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasi yang
harus ada di puskesmas.
Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian
kembali data.
Ada SOP analisis data.
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan
informasi. informasi.
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Ada brosur, leaflet, papan informasi tentang hak dan
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban kewajiban sasaran program dan pasien.
mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak kewajiban pengguna pelayanan puskesmas.
dan kewajiban pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan internal yang Sebelum SK tentang peraturan internal ditetapkan, lakukan
berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan upaya pertemuan untuk menyepakati peraturan internal yang
puskesmas dan kegiatan puskesmas. Belum ada pertemuan disepakati seluruh karyawan yang ada di puskesmas tersebut.
untuk menyepakati peraturan internal tersebut.
Peraturan internal karyawan belum semua menggambarkan Peraturan Internal tersebut hendaknya sesuai dengan visi,
kesesuaian dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan misi, tata nilai, dan tujuan puskesmas. Lengkapi peraturan
puskesmas. internal puskesmas terkait dengan visi, misi, tata nilai dan
tujuan puskesmas yang tidak hanya terkait tentang disiplin
saja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Ada SK tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama kerjasama dengan pihak ketiga dan SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja.
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. ketiga.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran ketiga yang berisi kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak.
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Jumlah Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
KRITERIA 2.5.2. hubungan kerja.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Ada kontrak perjanjian kerjasama namun belum ada Indikator dan standar kinerja dalam dokumen kontrak atau
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. indikator dan standar kinerja dalam dokumen kontrak atau perjanjian kerjasama hendaknya tertuang dalam perjanjian
perjanjian kerjasama tentang Perjanjian Kerjasama Limbah kerjsama tersebut.
Medis Padat.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Belum ada kejelasan pelaksanaan monitoring pihak ketiga. Dalam kerjasama dengan pihak ketiga perlu dilakukan
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan berdasarkan
indikator dan standar kinerja yang telah dibuat.
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring. Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi.
evaluasi

Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Ada daftar inventaris.

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Ada sebagian program pemeliharaan sarana dan peralatan Susun program pemeliharaan sarana dan peralatan yang ada di
peralatan Puskesmas. puskesmas. puskesmas secara menyeluruh.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Ada sebagian pelaksanaan program kerja pemeliharaan Laksanakan program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. sarana dan peralatan. yang ada di puskesmas secara menyeluruh.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan peralatan Tata seluruh sarana dan prasarana dan peralatan yang ada di
peralatan yang memenuhi persyaratan. tetapi tempat tersebut belum memenuhi persyaratan dan puskesmas. Barang-barang atau peralatan yang tidak terpakai
barang-barang yang tidak terpakai masih perlu penataan. lagi dan merupakan aset perlu diusulkan untuk penghapusan
barang.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Ada SK Penanggung Jawab kebersihan dan program
Puskesmas. kerjanya.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sebagian
telah dilakukan namun kebersihan di belakang dan samping
puskesmas masih terlihat kurang bersih, banyak berserakan
sampah dan ditemukan ada bekas ampulan obat, spuit atau
sampah medis padat.
Upayakan kebersihan lingkungan tetap terjaga di seluruh
lingkungan puskesmas termasuk di belakang dan samping
puskesmas serta sampah medis padat agar dapat dikelola
dengan baik.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Ada SK penanggung jawab kendaraan dan program kerja
roda empat maupun roda dua. perawatan kendaraan.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Berdasarkan telusur bahwa ada program kerja tentang
program kerja pelaksanaan pemeliharaan kendaraan.
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Muara Tuhup
Kab/ Kota : Murung Raya (Kalimantan Tengah)
Tanggal : 22 s/d 24 Oktober 2018
Surveior : Fajeri, SKM, MPH, AAAK

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung
jawab manajemen mutu. Jawab Manajemen Mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung Ada uraian tugas, wewenang dan penanggung Pahamkan penanggung jawab mutu maupun anggota tim
jawab Penanggung jawab manajemen mutu. jawab manajemen mutu tetapi penanggung mutu lainnya akan uraian tugas, wewenang dan tanggung
jawab mutu maupun anggota tim mutu lainnya jawabnya, untuk itu perlu dilakukan sosialisasi akan hal
masih belum begitu paham akan uraian tugas, tersebut.
wewenang dan tanggung jawabnya.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Belum ada pedoman peningkatan mutu dan Susun pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen kinerja puskesmas. yang menggambarkan bagaimana upaya-upaya dalam rangka
meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas. Pahamkan
mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung pedoman tersebut kepada seluruh karyawan.
jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman mutu.
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada bukti yang menunjukkan adanya komitmen
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas bersama seluruh jajaran puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan kinerja, berupa
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja pernyataan tertulis dan photo penanda tanganan
secara konsisten dan berkesinambungan. komitmen bersama tersebut.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2. Kreteria 3.1.2.

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Ada sebagian rencana tahunan program/kegiatan Susun rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu
Puskesmas. perbaikan mutu dan kinerja puskesmas. dan kinerja puskesmas secara komprehensif dan jelas,
termasuk program mutu dan kinerja Admen, UKM maupun
UKP.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
rekomendasi untuk perbaikan
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Ada sebagian bukti rekam pelaksanaan perbaikan
mutu dan kinerja. Ada Notulen rapat tinjauan
manajemen namun notulennya kurang jelas dan
kurang operasional.
Ada SOP Rapat Tinjauan Manajemen. Ada hasil
pertemuan RTM tetapi masih minimalis. Ada
sebagian bukti rekomendasi hasil RTM.
Belum ada rencana tindak lanjut terhadap
temuan tinjauan manajemen.
Lakukan perbaikan mutu dan kinerja yang disertai bukti-bukti
pelaksanaan serta dokumentasikan dengan baik secara
menyeluruh. Notulen RTM harus jelas dan operasional agar
mudah dalam menindaklanjuti.
Rapat tinjauan manajemen diantaranya membahas umpan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan. Lengkapi bukti-bukti
rekomendasi hasil RTM.
Susun rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen, lengkapi bukti dan hasil pelaksanaan tindak
lanjut.

Jumlah

KRITERIA 3.1.3. Kreteria 3.1.3.

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah
Berdasarkan hasil telusur dengan mengajukan Perlu peningkatan pemahaman dalam peningkatan mutu dan
pertanyaan kepada beberapa karyawan dapat kinerja puskesmas pada seluruh karyawan puskesmas.
disimpulkan bahwa hanya sebagian yang paham
tentang peran masing-masing dalam peningkatan
mutu.
Ada identifikasi pihak-pihak terkait dan peran Libatkan semua karyawan dan pihak-pihak terkait agar
masing-masing tetapi belum semua karyawan terlibat aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja
terlibat aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Puskesmas.
Ada sebagian bukti notulen rapat yang Susun rencana program perbaikan mutu yang jelas dan
menunjukkan penjaringan aspirasi dari pihak lengkap dan disertai bukti pelaksanaannya.
terkait untuk upaya perbaikan. Begitu juga belum
semua ada bukti tertulis rencana program
perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan.

KRITERIA 3.1.4. Kreteria 3.1.4.

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Ada sebagian bukti laporan kinerja puskesmas Dalam menyusun laporan kinerja puskesmas perlu dilakukan
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. tetapi analisisnya masih belum tergambar secara analisis kinerja sehingga tergambar secara jelas
jelas. permasalahan, penyebabnya, penentuan prioritas dan
rencana yang akan dilakukan.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5. Kreteria 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-
forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6. Kreteria 3.1.6.
Ada SOP Audit Internal tetapi langkah-langkah
prosedurnya masih belum jelas. Ada SK Tim Audit
Internal. Audit Plan yang 1 tahun baru ada
jadwal. Kerangka Acuan untuk masing-masing
yang akan diaudit belum ada.
Ada laporan hasil audit internal tetapi belum ada
bukti secara tertulis laporan hasil audit internal
disampaikan kepada kepala puskesmas,
penanggung jawab mutu dan unit terkait.
Laporan hasil Audit Internal yang ada belum jelas
karena dari intrumen dan kreteriannya memang
belum jelas (kurang sinkron dengan
permasalahan yang diaudit).
Karena ada ketidaksinkronan antara yang diaudit
dengan kreteria yang digunakan maka tindak
lanjut temuan audit juga tidak sinkron. Di
samping itu memang belum semua karyawan
paham tentang audit internal.
Ada bukti rujukan masalah audit ke Dinas
Kesehatan dimana di BP Umum tidak ada tenaga
dokter.
Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna
tentang kinerja Puskesmas.
Ada sebagian bukti pelaksanaan survei dan bukti
kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat.
Tidak ada bukti analisis dan bukti tindak lanjut
terhadap asupan.
SOP Audit Internal pada prosedur langkah-langkahnya
hendaknya berisi tentang langkah-langkah terkait
penyusunan rencana, pengumpulan data, analisis data dan
pelaporan audit internal. Buat Kerangka Acuan Audit Internal
setiap permasalahan (unit) yang akan diaudit secara jelas.
Dalam menyusun instrumen audit hendaknya mengacu pada
kreteria audit dan tujuan audit.
Laporan audit internal hendaknya disampaikan kepada
kepala puskesmas, penanggung jawab mutu dan unit terkait
dengan bukti pendistribusian laporan tersebut maksudnya
ada tanda terima menerima laporan (buku ekspedisi).
Kreteria audit haruslah relevan dengan apa yang akan
diaudit.
Pahamkan kepada seluruh karyawan tentang audit internal,
terutama bagi tim audit sendiri agar betul-betul paham
tentang kreteria audit, metode audit dan proses audit
internal secara keseluruhan.
Lengkapi bukti-bukti pelaksanaan survei dan bukti kegiatan
forum-forum pemberdayaan masyarakat lainnya sehingga
kebutuhan dan harapan masyarakat dapat diketahui secara
jelas.
Lakukan analisis dan bukti tindak lanjut terhadap asupan.
Dokumentasikan semua bukti tindak lanjut terhadap asupan,
upayakan asupan tersebut isinya operasional sehingga
memudahkan dalam menyusun RTL. Perkuat analisis & tindak
lanjut terhadap asupan.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan terhadap hasil yang tidak sesuai.
korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7. Kreteria 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
EP 2 banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
indikator mutu dan kinerja puskesmas. Belum
semua ada bukti hasil pengumpulan indikator
mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
periodik.
Ada sebagian bukti pelaksanaan perbaikan mutu
dan kinerja.
Ada SOP Tindakan Korektif tetapi masih belum
jelas langkah-langkahnya (belum jelas
perbedaaannya).
Ada SOP Tindakan Preventif tetapi masih belum
jelas langkah-langkahnya.
Ada rencana kaji banding berupa kerangka acuan
kaji banding. Tetapi KAK kaji banding tentang
akreditasi.
Intrumen kaji banding yang dibuat tentang
akreditasi.
Pelaksanaan kaji banding dilakukan telah sesuai
dengan rencana kaji banding, tetapi kaji banding
tentang akreditasi bukan tentang kinerja
puskesmas.
Karena bukan kaji banding kinerja maka tidak
dapat dianalisis karena memang insrumennya
tidak tepat.
Belum ada rencana tindak lanjut kaji banding
kinerja.
Belum ada bukti rekam kegiatan dalam rangka
pelaksanaan tindak lanjut kaji banding kinerja.
Kumpulkan hasil indikator mutu dan kinerja secara periodik.
Lakukan perbaikan mutu dan kinerja yang disertai bukti
pelaksanaannya serta perlu didokumentasikan semua terkait
dengan upaya perbaikan mutu dan kinerja tersebut.
SOP tindakan korektif terhadap masalah / ketidaksesuaian.
SOP tindakan preventif terhadapa masalah yang berpotensi
terjadi.
Lengkapi bukti-bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil
yang tidak sesuai.
Yang dimaksud kaji banding di sini adalah bukan kaji banding
akreditasi tetapi kaji banding tentang kinerja.
Susun intrumen kaji banding kinerja yang intinya menggali
atau menanyakan kepada puskesmas lain, mengapa mereka
dapat mencapai kinerja yang baik, misalnya, apa inovasi yang
mereka lakukan agar cakupannya meningkat dll.
Penekanannya ada terkait kinerja.
Lakukan evaluasi pelaksanaan kaji banding kinerja terhadap
rencana kaji banding.
Lakukan analisis terhadap pelaksanaan kaji banding kinerja.
Susun rencana tindak lanjut kaji banding kinerja hendaknya
yang menggambarkan rencana peluang inovasi yang akan
dilakukan terkait upaya meningkatkan kinerja.
Tindaklanjuti hasil kaji banding dalam bentuk perbaikan dan
kegiatan yang dilakukan tersebut harus disertai bukti
pelaksanaan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji Belum ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan kaji banding kinerja dan lakukan evaluasi terhadap
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. terhadap penyelenggaraan kaji banding kinerja. pelaksanaan kaji banding kinerja, tindak lanjut dan
manfaatnya disertai bukti rekam kegiatannya.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas Muara Tuhup
Kab./Kota Murung Raya
Tanggal 22 s/d 24 Oktober 2018
Surveior Surjana, SKM, M.Sc

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1.Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan tersedia SK
Ka.Pus,kerangka acuan, quesioner, serta hasil rakapan
pengumpulan data dan hasil analis tersedia dan dilakukan
pada Survei Mawas Diri(SMD),Kotak Saran dan tatap
muka dengan masyarakat

EP 2 2.Identifikasi kebutuhan dan harapan Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dan Lakukan analisis dengan cara pengumpulan data hasil
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi SMD,kotak saran, hasil tatap muka yang digunakan
individu yang merupakan sasaran dengan SK Ka.pus,kerangka acuan, metode dan instrumen, dengan membandingkan antara hasil dengan capaian
kegiatan dilengkapi dengan kerangka namun analisis yang dilakukan masih belum tepat. yang telah ditetapkan, kemudian rumuskan masalah
acuan, metode dan instrumen, cara dengan rumus 5W/1H, lakukan identifikasi penyebab
analisis yang disusun oleh Penanggung masalah dengan menggunakan fist bone/pohon
jawab UKM Puskesmas. masalah serta prioritas masalah dengan USG, buat
rencana kegiatan berdasarkan maslah yang
diprioritaskan.
EP 3 3.Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis Hasil identifikasi telah tercatat serta digunakan untuk
sebagai masukan untuk penyusunan penyusunan kegiatan dimasukkan dalam RUK dan RPK
EP 4 kegiatan.
4.Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan Tersedia ketetapan berupa SK. Kepala Puskesmas beserta
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab UKM yang jelas dan benar dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan
dengan mengacu pada pedoman dan hasil harapan masyarakat, kelompok masyarakat dan individu
analisis kebutuhan dan harapan sebagai sasaran kegiatan.
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5.Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
EP 6 6.Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7.Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Kegiatan telah tersusun pada setiap pengelola UKM dan
dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM telah dimasukkan pada RUK
Jumlah Puskesmas.
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1.Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun
kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3.Dilakukan pembahasan terhadap
umpan balik dari masyarakat maupun
sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
Kegiatan dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran, dalam
lokmin triwulan Linsek, tersedia undangan, Nootulen,
daftar hadir, dokumentasi berupa foto kegiatan
Kegiatan dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada
lintas program dan lintas sektoral terkait dalam pertemuan
minggon kecamatan, minggon desa, logmin triwulan linsek
dan lokbul puskesmas tersedia undangan, notulen, daftar
hadir dan dokumentasi berupa foto kegiatan
Tersedia kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
dari masyarakat dan sasaran tentang pelaksanaan kegiatan
UKM oleh kepala Pusksmas dan penanggung jawan UKM.
Hasil identifikasi umpan balik berupa qeusioner umpan Lakukan pengrekapan pengumpulan data umpan balik
balik dilakukan dan didokementasikan, namun tidak sesuai dengan questioner yang digunakan lakukan
dilakukan analisis. identifikasi umpan balik yang disampaikan oleh
sasaran
Umpan balik dibahas pada pertemuan lokmin triwulan
Linsek dan Toma, terdapat undangan, Notulen, kerangka
acuan, daftar hadir serta dokumentasi berupa gambar
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
EP 5 kegiatan.
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana
maupun pelaksanaan kegiatan
Tidak dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Rencana yang sudah diperbaiki dilakukan pelaksanaan
kegiatannya serta ditindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan maupun pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1.Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Tidak dilakukan Identifikasi permasalahan dalam Lakukan identifikasi permasalahan pelaksanaan
UKM Puskesmas, dan Pelaksana pelaksanaan, perubahan regulasi, oleh Kepala Puskesmas kegiatan UKM, lakukan perubahan kegiatan sesuai
mengidentifikasi permasalahan dalam bersama-sama penanggung jawab UKM. dengan adanya perubahan regulasi baru.
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2.Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Kepala Puskesmas. Penanggung jawab UKM dan Lakukan evaluasi kinerja melalui pertemuan logbul
UKM Puskesmas, dan Pelaksana Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang puskesmas, cek kinerja yang masih rendah, buat
melakukan identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif tidak sesuai dengan proses rencana untuk meningkatkan kinerja dengan kegiatan
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan PDSA/PDCA. inovatif, lakukan kegiatan berdasarkan inovasi yang
kegiatan untuk mengatasi permasalahan ditetapkan dan lakukan evaluasi kegiatan.
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3.Peluang inovatif untuk perbaikan Peluang inovatif untuk perbaikan tidak dibahas melalui Bahas peluang inovatif pada setiap pertemuan yang
dibahas melalui forum-forum komunikasi forum-forum komunikasi melibatkan lintas program dan sektoral serta TOMA
atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan Tidak di lakukan perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak Lakukan evaluasi perbaikan inovatif, berdasarkan
UKM Puskesmas direncanakan, lanjut terhadap hasil evaluasi, tercantum dalam rencana dan inovasi yang ditetapkan dan lakukan evaluasi
dilaksanakan, dan dievaluasi. pelaksanaan pada program inovatif. kegiatan.
EP 5 5.Hasil pelaksanaan dan evaluasi Tidak dilakukan komunikasi hasil pelaksanaan terhadap Komunikasikan hasil pelaksanaan inovatif pada setiap
terhadap inovasi kegiatan inovasi kepada lintas program, lintas sektoral, pertemuan yang melibatkan lintas program dan
dikomunikasikan kepada lintas program, sektoral serta TOMA
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1.Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan Penetapan jadwal kegiatan dengan rencana sesuai dengan
sesuai dengan rencana. masing masing pelaksana kegiatan
EP 2 2.Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Masih ada tenaga pelaksana kegiatan yang tidak kompoten Buat Analisis kompetensi dengan cara
pelaksana yang kompeten. membandingkan standar kompetensi dengan standar
riil kemudian dilihat gap kompetensi apakah terdapat
gap kompetensi selanjutnya usulkan kepada Dinkes
Kabupaten unt meningkatan kompetensi pelaksana
melalui ikut serta dalam pelatihan maupun
pendidikkan sesuai dengan kompetensinya
EP 3 3.Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Jadwal dan pelaksanaan kegiatan telah diinformasikan Lengkapi jadwal dengan mencantumkan tanggal
diinformasikan kepada sasaran. kepada sasaran, namun jadwal tidak tercantum tanggal pelaksnaan kegiatan
yang tertulis kegiatan
Pelaksanaan secara jelas hanya
sudah bulan
sesuai dan tahun
dengan pelaksanaan,
EP 4 4.Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan yang terdapat pada kegiatan pelaksanaan masing-masing
jadwal yang ditetapkan. program
EP 5 5.Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut Pelaksanaan tindak lanjut di masing-masing telah
terhadap pelaksanaan kegiatan. dilakukan, terdapat hasil dimasing2 kegiatan
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1.Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
Informasi kegiatan disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran
dilakukan pada pertemuan terdapat undangan, kerangka
acuan notulen, daftar hadir serta dokumentasi berupa foto.
EP 2 2.Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada lintas program
terkait.
EP 3 3.Informasi tentang kegiatan
disampiakan kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4.Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,
informasi yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5.Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian informasi.
Jumlah
Informasi kegiatan disampaikan kepada lintas program
dilakukan pada logbul puskesmas dan pertemuan internal
UKM terdapat undangan, kerangka acuan notulen, daftar
hadir serta dokumentasi berupa foto.
Informasi kegiatan disampaikan kepada linsek terkait
dilakukan pada logmin triwulan linsek terdapat undangan,
kerangka acuan notulen, daftar hadir serta dokumentasi
berupa foto.
lintas program, dan lintas sektor terkait tersedia.
Bukti rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi
tersedia.

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1.Penanggung jawab dan pelaksana Terdapat dokumen jadwal dan tempat pelaksanaan UKM
kegiatan UKM Puskesmas memastikan serta bukti kehadiran masyarakat untuk mengakses UKM.
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2.Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Terdapat dokumen kegiatan program, hasil evaluasi
metode dan teknologi yang dikenal oleh tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program,
masyarakat atau sasaran. dan tindak lanjutnya.
Lakukan komunikasi yang disampaikan kepada
EP 3 3.Alur atau tahapan kegiatan Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasikan dengan masyarakat harus menggunakan alat bantu yang
dikomunikasi dengan jelas kepada dengan masyarakat, dari wawancara dengan masyarakat mudah dipahami oleh masyarakat dan dilaksanakan
masyarakat. masih ada yang belum dipahami. secara berulang pada setiap pertemuan dan secara
intensiv.
EP 4 4.Dilakukan evaluasi terhadap akses Terdapat bukti-bukti dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap masyarakat terhadap kegiatan UKM puskesmas
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5.Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluai akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk
jika terjadi perubahan diberikan dengan
jelas dan mmudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1.Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3.Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
EP 4 4.Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
Jumlah evaluasi.
KRITERIA 4.2.5.
Terdapat bukti-bukti tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat terhadap kegiatan UKM
Terdapat bukti-bukti dilakukannya komunikasi tentang
penyampaian informasi waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat.
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan Lakukan kesepakatan tempat pelaksanaan kegiatan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan dengan masyarakat sewaktu pertemuan logmin
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat tersedia, triwulan dan pada saat pertemuan dgn masyarakat dan
namun dari wawancara dengan masyarakat masih belum TOMA.
dipahami.
Terdapat bukti-bukti Kesepakatan cara dan waktu
pelaksanaan kegiatan, namun masih ada yang belum
dipahami oleh lintas sektoral
Pada dokumen penanggung jawab kegiatan terdapat Buat ceklis monitoring dan gunakan untuk melakukan
pelaksanaan monitor pelaksanaan dan jadwal pelaksanaan, monitoring pelaksanaan dan jadwal pelaksanaan
namun belum dibuat cek list monitoringnya
Teersedia bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Buat ceklis monitoring dan gunakan untuk melakukan
terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan monitoring pelaksanaan dan jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM, namun tidak menggunakan cek list
Terdapat dokumen bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
EP 1 1.Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan Tulis dengan spesifik masalah dan hambatan harus
UKM Puskesmas, dan pelaksana kegiatan UKM.tersedia, namun belum spesifik masalah ditulis agar dapat di buat RTL yang tepat.
mengidentifikasi permasalahan dan hambatan yang dituliskan.
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2.Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana Singkronkan antara analisis masalah dan hambatan,
UKM Puskesmas, dan Pelaksana tindak lanjut, namun rencana tindak lanjutnya masih tidak renacana tindak lanjut dengan hambatan
melakukan analisis terhadap sesuai dengan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan ,
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3.Penanggung jawab UKM Puskesmas Terdapat bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis masalah
dan Pelaksana merencanakan tindak dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4.Penanggung jawab UKM Puskesmas Teradapat bukti pelaksanaan tindak lanjut pada masing-
dan Pelaksana melaksanakan tindak masing pelaksana
EP 5 lanjut.
5.Penanggung jawab UKM Puskesmas Terdapat bukti tindak lanjut terhadap rencana mengatasi
dan Pelaksana mengevaluasi masalah dan hambatan.
keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1.Kepala Puskesmas menetapkan media Terdapat bukti Surat Keputusan tentang media komunikasi
komunikasi untuk menangkap keluhan yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
masyarakat/sasaran. sasaran kegiatan UKM.
EP 2 2.Kepala Puskesmas menetapkan media Terdapat Media komunikasi berupa kotak saran dan lembar
komunikasi untuk memberikan umpan isian keluhan untuk memberikan umpan balik keluhan.
balik terhadap keluhan yang
disampaikan.
EP 3 3.Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Terdapat dokumen bukti analisis keluhan.
UKM Puskesmas dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap keluhan.
EP 4 4.Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap
keluhan.
EP 5 5.Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran tentang
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1.Kepala Puskesmas menetapkan
indikator dan target pencapaian
berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2.Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang ditetapkan.
EP 3 3.Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Terdapat hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
EP 4 4.Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5.Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
terdapat bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan
masyarakat
Tidak terdapat bukti kepala puskesmas, penanggung jawab Lakukan umpan balik kepada masyarakat tentang
UKM dan pelaksana memberikan informasi umpan balik tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk keluhan pada papan pengumuman.
menanggapi keluhan
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM serta adanya indikator pencapaian
kegiatan
Terdapat bukti pelaksanaan pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan pada setiap kegiatan pelaksana
kegiatan UKM dalam bentuk tabel dan grafik
Belum semua hasil analisis ditindaklanjuti oleh pelaksna Lakukan inventarisir semua hasil analisis yang belum
kegiatan untuk upaya perbaikan dilaksnakan oleh pelaksana kegiatan serta
menganalisis
Susun seluruhhambatannya.
dokumen dalam satu file yang isinya
Belum semua hasil analisis dan tindak lanjut hasil analisis dan tindak lanjut pada masing-masing
didokumentasikan kegiatan
Total EP
CAPAIAN
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas Muara Tuhup

Kab./Kota Murung Raya
Tanggal 22 s/d 24 Oktober 2018
Surveior Surjana, SKM, M.Sc

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1.Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan Terdapat bukti SK persyaratan kompetensi
kompetensi Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan
Puskesmas sesuai dengan pedoman persyaratan penanggung jawab UKM.
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Terdapat bukti SK penetapan Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan UKM dengan persayaratan sesuai dengan pedoman
persyaratan kompetensi. pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3.Kepala Puskesmas melakukan analisis Tidak dilakukan analisis kompetensi.penanggung
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM jawab UKM Buat Analisis kompetensi dengan cara membandingkan
Puskesmas. standar kompetensi dengan standar riil kemudian dilihat
gap kompetensi selanjutnya usulkan kepada Dinkes
Kabupaten unt meningkatan kompetensi pelaksana
melalui ikut serta dalam pelatihan maupun pendidikkan
sesuai dengan kompetensinya
EP 4 4.Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Tidak dibuat rencana peningkatan kompetensi,
Buat usulan kepada Dinkes Kabupaten unt meningkatan
analisis kompetensi tersebut untuk berupa mengikuti pelatihan dan pendidikan.
kompetensi pelaksana melalui ikut serta dalam pelatihan
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
maupun pendidikkan sesuai dengan kompetensi
UKM Puskesmas.
pelaksana
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1.Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung Terdapat bukti SK Kepala Puskesmas tentang
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana kewajiban mengikuti program orientasi, terbuktinya
yang baru ditugaskan untuk mengikuti beberapa petugas mengikuti orientasi
kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Terdapat bukti kerangka acuan program orientasi Pada kerangka acuan tentukan lamanya orientasi serta
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, namun buat materi orientasi
jawab maupun Pelaksana yang baru belum terdapat waktu orientasi dan materi orientasi
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Gunakan kerangka acuan yang telah dibuat dalam
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan belum pelaksanaan orientasi
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4.Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Tidak dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dan lakukan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi pelaksanaan orientasi. pelaksanaan prientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1.Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Terdapat bukti yang jelas tujuan, sasaran, tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. acuan program kegiatan UKM.
EP 2 2.Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Hanya dilaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan Lakukan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. pada lintas sektor tidak dilakukan. sektor pada pertemuan logbul dan logmin triwulan linsek

EP 3 3.Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Tidak dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami dengan
baik.
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1.Penanggungjawab UKM Puskesmas Terdapat Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh Buat ceklist pembinaan lakukan pembinaan seseui dengan
melakukan pembinaan kepada pelaksana penanggung jawab kepada pelaksana, namun belum jadwal yang ditetapkan
dalam melaksanakan kegiatan. menggunakan cek list
EP 2 2.Pembinaan meliputi penjelasan tentang Terdapat Notulen pembinaan yang antara lain berisi:
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan kegiatan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3.Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Terdapat bukti pelaksanaan pembinaan namun Laksanakan pembinaan sesuai dengan jadwal
dengan jadwal yang disepakati dan pada jadwal pelaksanaan pembinaan tidak kesesuaian pelaksanaan kegiatan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. jadwal pelaksanaan kegiatan

EP 4 4.Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak didapatkan bukti komunikasi dengan lintas Laksanakan komunikasi lintas program dan lintas sektoral
mengkomunikasikan tujuan, tahapan program dan lintas sektor tentang tujuan, tahapan, dengan jadwal kegiatan yang disepakati
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada jadual pelaksanaan kegiatan.
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 5 5.Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak dilakukan koordinasi lintas program dan lintas Lakukan koordinasi pada pertemuan internal UKM dan
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan sektor dalam pelaksanaan kegiatan.. Logbul serta logmin triwulan linsek dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas kegiatan
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Tidak terdapat kejelasan peran lintas program dan Buat dan sepakati bersama peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan lintas sektor terkait sewaktu pertemuan logbul dan logmin
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. triwulan linsek.
Puskesmas.
EP 7 7.Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor. sektor.
program dan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1.Penanggung jawab UKM Puskesmas Terdapat bukti hasil identifikasi risiko terhadap
melakukan identifikasi kemungkinan lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan kegiatan UKM.
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2.Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Terdapat bukti hasil analisis risiko.
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3.Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4.Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5.Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6.Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1.Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2.Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Terdapat dokumen rencana pencegahan dan
minimalisasi risiko.
Terdapat bukti hasil evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
Terdapat bukti proses evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
Tidak terjadi kejadian yang tidak diharapkan Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko
dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.
Terdapat buktiSK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Terdapat bukti SOP komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran UKM Puskesmas dan pelaksanaan
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas
Tersedia bukti SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan hasil SMD serta keterlibatan
masyarakat dalam SMD
EP 4 4.Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Tersedia bukti komunikasi dengan mmasyarakat dan Buat media komunikasi berupa poster, spanduk, brosur
sasaran, namun media komunikasi yg digunakan yang dapat dipahami oleh masyarakat yang bersifat
tidak memberikan kejelasan pada masyarakat spesifik daerah
Terdapat Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta serta kegiatan yang didanai oleh
masyarakat.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1.Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi Terdapat bukti RUK Puskesmas dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
EP 2 2.Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Terdapat bukti rencana tahun berjalan, namun masih Integrasikan rencana tahunan yang yang berjalan dengan
dalam RPK Puskesmas. ada yang tidak terintegrasi dalam RPK Puskesmas dengan RPK Puskesmas.

EP 3 3.Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4.Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5.Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Terdapat kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBD,
Swasta dan Swadaya masyarakat
Terdapat Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.yang
disusun oleh penanggungjawab UKM Puskesmas
Terdapat Jadwal kegiatan tiap UKM.sesuai dengan
perencanaan

Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1.Kajian kebutuhan masyarakat (community Terdapat bukti Hasil kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat.dan pelaksanaan kajian kebutuhan
masyarakat

EP 2 2.Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Terdapat bukti hasil kajian kebutuhan dan harapan
dilakukan sasaran.
EP 3 3.Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Terdapat bukti Hasil analisis kajian kebutuhan dan
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, harapan masayarakat dan sasaran yang digunakan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan dalam penyusunan RUK
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4.Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
Terdapat bukti Hasil analisis kajian kebutuhan dan Identifikasi hasil kajiaan serta melakukan pengsingkronan
harapan masayarakat dan sasaran yang digunakan
dalam penyusunan RPK, namun masih ada hasil
kajian yang tidak tertulis dalam RPK.

EP 5 5.Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Belum semua Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai Identifikasi jadwal pelaksanaan dan melakukan
dengan memperhatikan usulan masyarakat dengan usulan masyarakat/sasaran. singronisasi dengan usulan masyarakat
atau sasaran.

Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1.Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. Terdapat bukti hasil monitoring yang dilaksanakan
penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 2 2.Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Tersedia SOP minitoring jadwal dan pelaksanaan Perbaiki prosedur monitoring yang masih tidak jelas.
prosedur yang jelas. monitoring Pelaksanaan monitoring dilakukan namun
ada beberapa prosedur yang tidak jelas
EP 3 3.Dilakukan pembahasan terhadap hasil Tersedia SOP pembahasan hasil monitoring, bukti
monitoring oleh Kepala Puskesmas, pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4.Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Terdapat bukti Tindak lanjut hasil monitoring Lakukan identifikasi peran dan fungsi Lintas sektoral bila
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab disesuaikan dalam perencanaan kegiatan, namun terjadi perubahan rencana kegiatan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas belum melibatkan lintas Sektoral.
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5.Pembahasan untuk perubahan rencana Terdapat bukti SOP perubahan rencana kegiatan, Lakukan identifikasi prosedur perubahan perencanaan
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang namun ada beberapa perubahan rencana kegiatan yang prosedur tidak jelas dan melakukan perbaikkan
jelas. dilakukan berdasarkan prosedur yang tidak jelas sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 6 6.Keseluruhan proses dan hasil monitoring Terdapat bukti proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. terdokumentasi
EP 7 7.Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Terdapat bukti proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan perubahan terdokumentasi
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1.Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Terdapat Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2.Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Terdapat dokumen uraian tugas pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3.Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Terdapat bukti Isi dokumen uraian tugas berisikan
dan kewenangan. tugas, tanggung jawab dan kewenangan
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Terdapat bukti Isi dokumen uraian tugas berisikan
integrasi. tugas pokok dan tugas tambahan.
EP 5 5.Uraian tugas disosialisasikan kepada Terdapat dokumen tentang sosialisasi uraian tugas
pengemban tugas kepada pengemban tugas serta dipahami tugas yang
diemban
EP 6 6.Dokumen uraian tugas didistribusikan Terdapat bukti dokumen pendistribusian uraian tugas
kepada pengemban tugas. kepada pengemban tugas
EP 7 7.Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Tidak terdapat bukti dokumen tentang sosialisasi Lakukan sosialisasi uraian tugas pada pertemuan lokbul
program terkait. uraian tugas kepada lintas program dan lokmi
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1.Kepala Puskesmas melakukan monitoring Terdapat bukti hasil monitoring pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas tugas oleh Kepala Puskesmas.
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2.Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3.Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2.Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3.Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Tidak terdapat perubahan uraian tugas
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4.Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
Terdapat bukti hasil monitoring pelaksanaan uraian
tugas oleh Penanggung jawab UKM
Terdapat bukti tindak lanjut terjadi penyimpangan Identifikasi penyimpangan terhadap uraian tugas serta
terhadap pelaksanaan uraian tugas, namun tidak dilakukan tindak lanjut berdasarkan hasil monitoring
semua hasil monitoring dilakukan tindak lanjut oleh
kepala puskesmas
Terdapat bukti tindak lanjut hasil monitoring. Terjadi
penyeimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh penanggung jawab UKM
Terdapat bukti SK Kepala Puskesmas tentang kajian
ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.
Terdapat bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil
tinjauan ulang terhadap uraian dengan waktu yang
ditetapkan oleh penanggung jawab dan pelaksana
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan
terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
Tidak terdapat perubahan uraian tugas Jika terjadi Perubahan uraian tugas harus ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
EP 1 1.Kepala Puskesmas bersama dengan Terdapat bukti hasil identifikasi pihak terkait dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas peran masing-masing.
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2.Penanggung jawab UKM Puskesmas Terdapat bukti uraian peran lintas program untuk
bersama dengan lintas program tiap program Puskesmas.
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3.Penanggung jawab UKM Puskesmas Terdapat bukti uraian peran lintas sektor untuk tiap
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi program Puskesmas serta pelaksanaan indentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait. lintas sektoral

EP 4 4.Peran lintas program dan lintas sektor Terdapat bukti kerangka acuan program memuat
didokumentasikan dalam kerangka acuan. peran lintas program dan lintas sektor.
Tidak terdapat bukti pelaksanaan komunikasi lintas
EP 5 5.Komunikasi lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektoral dilakukan melalui Buat jadwal komunikasi LS dan lintas Program minimal
dilakukan melalui pertemuan lintas program pertemuan lintas program dan pertemuan lintas 3 bulan sekali.
dan pertemuan lintas sektor. sektoral
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1.Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Terdapat bukti SK Kepala Puskesmas dan SOP
dan prosedur komunikasi dan koordinasi tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi
program. program.
EP 2 2.Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak terdapat bukti penanggung jawab UKM Dibuat jadwal komunikasi antara penanggung jawab
melakukan komunikasi kepada pelaksana, Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelak sana UKM kepada pelaksana dan lintas sektoral
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. program terkait dan lintas sektoral

EP 3 3.Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Terdapat bukti pelaksanaan koordinasi.yang

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap dilakukan penanggungjawab UKM melakukan
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
kepada lintas program terkait, lintas sektor UKMP kepada lintas program dan Lintas Sektoral.
terkait, dan sasaran.
EP 4 4.Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Terdapat bukti Panduan Pengendalian dokumen
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3.Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4.Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Terdapat bukti SOP dan bukti Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1.Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2.Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
EP 3 3.Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4.Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Terdapat bukti hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.
Terdapat bukti SK Kepala Puskesmas tentang
peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Kebijakan dan SOP yang digunakan sebagai
pengendali.
Terdapat bukti SOP Pengendalian dokumen eksternal
dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.
pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
Terdapat buktiSK Kepala Puskesmas tentang
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Terdapat bukti SOP monitoring, jadwal dan
pelaksanaan monitoring.
Penangung jawab UKM memahami terhadap
kebijakan dan prosedur monitoring.
Terdapat bukti pelaksanaan monitoring.
EP 5 5.Kebijakan dan prosedur monitoring Terdapat bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
dievaluasi setiap tahun. prosedur monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1.Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3.Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 5.Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik evaluasi kinerja secara priodik.
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Terdapat SK evaluasi kinerja UKM yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas
Terdapat SOP evaluasi kinerja.oleh kepala
Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Terdapat bukti SOP evaluasi kinerja, serta hasil

EP 5 6.Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Terdapat bukti Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1.Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Terdapat SOP monitoring kesesuaian proses
UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. pelaksanaan monitoring

EP 2 2.Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Terdapat hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
kegiatan.
EP 3 3.Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Terdapat hasil monitoring dan tindak lanjut
didokumentasikan. terdekomentasi
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1.Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2.Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3.Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4.Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5.Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Terdapat bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
Terdapat bukti pelaksanaan pengarahan kepada
pelaksana.
Terdapat bukti pelaksanaan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja.
Terdapat bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
hasil penilian kinerja.
Terdapat hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
didokumentasikan serta dilaaporkan kepada
Puskesmas.
kinerja.

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1.Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Terdapat hasil penilaian kinerja sesuai dengan
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja kebijakan dan prosedur penilaian kinnerja.
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2.Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Terdapat bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
paling sedikit dua kali setahun. kinerja paling sedikit dua kali setahun
EP 3 3.Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Terdapat bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan dilaporkan. Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1.Kepala Puskesmas menetapkan hak dan Terdapat SK Kepala Puskesmas penetapan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan
acuan.
EP 2 2.Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan Terdapat bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan hanya pada lintas program, tidak pada lintas sektoral.
lintas sektor terkait.
Jadwalkan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran pada
lintas sektoral
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1.Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata Terdapat SK aturan, tata nilai, budaya dalam
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas.
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 2 2.Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3.Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4.Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Tidak semua aturan tata nilai dipahami oleh
penanggung jawab UKM dan pelaksana
Tidak semua aturan tata nilai melaksanakan aturan
tata nilai
Tidak terdapat bukti tindak lanjut jika pelaksanaan
tidak sesuai dengan aturan, tata nilai, dan budaya.
Sosialisasikan tata nilai yang belum dipahami oleh
penanggung jawab UKM dan pelaksana
Sosialisasikan tata nilai yang belum dilaksanakan oleh
penanggung jawab UKM dan pelaksana
Identifikasi pelaksanaan aturan, tata nilai dan budaya
lakukan analisis serta lakukan tindak lanjut

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat(SKUKM).

Puskesmas Muara Tuhup

Kab./Kota Murung Raya
Tanggal 22 s/d 24 Oktober 2018
Surveior Surjana, SKM, M.Sc

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1.Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
Penggalangan komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
pada pertemuan logbul, logmin triwulan dan pertemuan internal
UKM tersedia berupa proses pertemuan, adanya Undangan,
kerangka acuan, notulen, daftar hadir serta penanda tanganan
komitmen bersama.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4.Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum semua upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku Lakukan sosialisasikan upaya perbaikan kinerja dan tata nilai pada
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan dipahami oleh penanggung jawab UKM dan pelaksana penanggung jawab UKM dan pelaksana pada setiap logbul dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan logmin triwulanan
UKM Puskesmas.
EP 5 5.Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Belum semua kinerja yang rendah dibuat rencana perbaikan Kinerja yang telah dilakukan analisis yang masih rendah dibuat
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian kinerja, dan ditindak lanjut. rencana perbaikan dengan siklus PDCA
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6.Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Tidak tersedia Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM
melalui proses PDSA/PDCA atas masukan pelaksana, lintas
program, lintas sektor.
Bahas kinerja kegiatan UKM pada pertemuan Logbul, Lagmin
linsek, lakukan bronstorming upaya untuk meningkat kinerja yang
masih rendah, minta masukkan pada pelaksana, lintas program dan
lintas sektor untuk menidentifikasi inovasi program kegiatan UKM
dengan proses PDCA.

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1.Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Pembahasan kinerja dan upaya perbaikan dilaksanakan pada
pelaksana melakukan pertemuan membahas logbul dan lokmin puskesmas.
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2.Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Terdapat bukti penilaian kinerja berdasarkan indikator penilaian
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja dan hasil-hasilnya.
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3.Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Terdapat bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk berkesinambungan yang dilaksanakan pada pertemuan
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. lokbul,lokmin.
EP 4 4.Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tidak terdapat rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil Buat rencana pelaksanaan perbaikan kinerja sesuai dengan hasil
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan monitoring. monitoring
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5.Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tidak terdapat bukti pelaksanaan perbaikan kinerja secara Bahas perbaikan kinerja setiap pertemuan logbul dan logmin triwulan
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja berkesenambungan.
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1.Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Hanya terdapat bukti keterlibatan lintas program dalam Libatkan lintas sektoral dalam monitoring dan evaluasi perbaikan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja, untuk lintas sektor kinerja melalaui pertemuan logmin triwulan lintas sektor
kinerja. terkait belum terlibat.
EP 2 2.Lintas program dan lintas sektor terkait Tidak terdapat bukti saran inovatif dari lintas sektoral untuk Bahas perbaikan kinerja sewaktu pertemuan logmin triwulan lintas
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan perbaikan kinerja, hanya dari lintas program terdapat bukti saran sektor, minta saran inovasi untuk perbaikan kinerja.
kinerja. inovatif.
EP 3 3.Lintas program dan lintas sektor terkait berperan Tidak terdapat bukti lintas sektor terkait berperan aktif dalam Bahas perbaikan kinerja sewaktu pertemuan logmin triwulan lintas
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. penyusunan rencana perbaikkan kinerja, hanya lintas program sektor, integrasikan perencanaan lintas sektor perencanaan UKM
yang terdapat bukti. untuk perbaikan kinerja.
EP 4 4.Lintas program dan lintas sektor terkait berperan Bahas perbaikan kinerja sewaktu pertemuan logmin triwulan lintas
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. Tidak terdapat bukti lintas sektoral terkait berperan aktif dalam sektor, integrasikan perencanaan lintas sektor perencanaan UKM
perbaikan kinerja, hanya lintas program terdapat bukti untuk perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1.Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2.Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
Tersedia bukti panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan
hasil survei serta analisis survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.
Terdapat bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan,
berupa kerangka acuan, undangan, notulen, daftar hadir dan
dokumentasi foto pertemuan
EP 3 3.Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4.Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Tidak terdapat bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dalam Libatkan tokoh masyarakat, LSM dalam penyusunan rencana
penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program
perbaikan program kegiatan UKM. kegiatan UKM.
Tidak terdapat bukti keterlibatan dalam pelaksanaan kegiatan Libatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
perbaikan kinerja program kegiatan UKM. sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1.Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Terdapat SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan kinerja.
kinerja.
EP 2 2.Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Terdapat bukti kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. sesuai prosedur
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Tidak dilaksana sosialisasi perbaikan kinerja pada lintas Bahasa perbaikan kinerja sewaktu pertemuan internal UKM atau
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektoral Logbul serta logmin triwulan linsek.
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1.Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas dilakukan Rencanakan kaji banding dimulai dengan pertemuan logbul
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji dengan langkah-langka yang tidak jelas. puskesmas yang membahas tentang kinerja, banding kinerja
banding. puskesmas dengan kinerja yang akan dikunjungi untuk kaji banding
fokus pada kinerja yang masih rendah, buat instrumen kaji banding,
buat kerangka acuan, surat dan jadwal kaji banding

EP 2 2.Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Instrumen kajibanding belum sesuai dengan kebutuhan Buat istrumen gaji banding spesifik pada indikator kinerja yang
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun perbaikkan kinerja Puskesmas rendah dibandingkan dengan puskesmas yang dikunjungi untuk kaji
instrumen kaji banding. banding
EP 3 3.Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Pelaksanaan kajibanding tidak digunakan sebagai perbaikkan Menerapkan hasil kajibanding untuk perbaikan kinerja Puskesmas
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji kinerja Puskesmas
banding.
EP 4 4.Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tidak terdapat bukti rencana perbaikan pelaksanaan program Menerapkan hasil kajibanding untuk perbaikan kinerja Puskesmas
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5.Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Hasil evaluasi kegiatan kaji banding tidak digunakan sebagai Evaluasi kegiatan kaji banding identifikasi dan analisa untuk
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja puskkesmas perbaikan kinerja puskesmas

EP 6 6.Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Evaluasi kegiatan kaji banding tidak ditindak lanjuti sebagai Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding tindaklanjuti untuk
evaluasi kegiatan kaji banding. perbaikan kinerja perbaikkan kinerja.
EP 7 7.Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Tidak terdapat bukti hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding tindaklanjuti untuk
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kegiatan kaji banding. perbaikkan kinerja.
dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas ; Muara Tuhup
Kab./Kota : Murung Raya Kalimantan Tengah
Tanggal : 22 - 24 Oktober 2018
Surveior : dr.H.Heri Suherlan SH.MM.MH.Kes

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SOP pendaftaran sudah tersedia
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran sudah tersedia
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Petugas dalam melaksanakan kegiatannya telah sesuai dengan
prosedur tersebut. alur pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Pelanggan sudah mengetahui dan mengikuti alur yang telah
yang ditetapkan. ditetapkan
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Pelaksanaan survei pelanggan dibuktikan dengan tersedianya
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. kotak kepuasan pasien namun kotak kepuasan pasien

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Belum menemukan dokumentasi tindak lanjut hasil dari survei Membuat rencana tindak lanjut hasil dari evaluasi survai
tidak puas kepuasan pelanggan .
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya menjamin
pendaftaran. keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan telah sesuai dengan
SOP

Jumlah

KRITERIA 7.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat pendaftaran sudah tersedia namun Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
pendaftaran di tempat pendaftaran belum sesuai dengan kriteria. sesuai dengan kriteria
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Tersedia Informasi pendaftaran namun belum sesuai dengan Informasi pendaftaran untuk memperoleh informasi sesuai dengan
pendaftaran memperoleh informasi sesuai kebutuhan semua pelanggan dan kriteria kebutuhan pelanggan dan sesuai kriteria
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain Tersedia informasi lain tentang sarana pelayanan
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, ( tarif,Jenis pelayanan, Rujukan )
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Proses pemberian informasi/ tanggapan sudah dilakukan sesuai Membuat dokumentasi tanggapan ketika pelanggan meminta informasi
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada sop namun belum menemukan dokumentasinya yang dibutuhkan kepada pasien.
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Pemberian informasi di tempat pendaftaran tentang fasilitas
dengan fasilitas rujukan lain rujukan sudah tersedia
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Tersedia MOU dengan rumah sakit rujukan
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Belum menemukan mekanisme koordinasi antar unit terkait
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
Pemahaman terhadap hak-hak dan kewajiban pasien dibuktikan Penempatan pemasangan informasi hak dan kewajiban pasien harus
dengan poster Informasi hak dan kewajiban pasien namun sesuai dengan kriteria
penempatan pemasangan informasi belum sesuai dengan kriteria.
Hak dan kewajiban pasien belum diperhatikan oleh petugas selama hak dan kewajiban pasien diperhatikan oleh petugas selama proses
proses pendaftaran pendaftaran
Dalam pelaksanaan penyampaian informasi hak dan kewajiban Dalam penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien sesuai kriteria
pasien petugas pendaftaran dalam penyampaiannya belum sesuai
kriteria
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang belum terlatih dan maaih Petugas Pendaftaran harus sesuai dengan kompetensi nya dan
belum memperhatikan hak-hak pasien/keluarga memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran belum sesuai Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran harus sesuai kriteria
kriteria
Proses pendaftaran pasien sesuai dengan kriteria SOP pendaftaran
Tersedia mekanisme koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal
dengan pelayanan pasien pelayanan pasien
Terdapat poster hak dan kewajiban pasien sebagai upaya untuk
memenuhi hak dan kewajiban pasien dalam proses pemberian
pelayanan puskesmas
KRITERIA 7.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan Tahapan prosedur pelayanan klinis masih belum dipahami Seluruh tahapan dan prosedur pelayanan klinis arus dipahami
klinis yang dipahami oleh petugas seluruhnya oleh petugas semuanya oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
Proses Pemberian informasi tentang tahapan dan prosedur Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan memahami
pelayanan klinis masih ada pasien yang belum memahaminya bagaimana tahapan dan prosedur pelayanan klinis di puskesmas
tersedia Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Sudah ada MOU dengan beberapa Rumah Sakit
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Proses identifikasi hambatan belum dilakukan Membuat identifikasi hambatan yang sering terjadi
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan belum ada bukti membuat prosedur sebagai upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien tindak lanjutnya hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Belum dilakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan upaya tindak lanjut harus didokumentasikan
dalam pelayanan namun tidak didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 7.2.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Belum menemukan dokumen pelaksanaan identifikasi informasi
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang Kajian medis , kajian keperawatan ,kajian lain belum seluruhnya
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
Tersedia SOP pengkajian awal klinis
Belum menemukan tenaga yang kompeten untuk melakukan Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten
kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan
standar asuhan
Tersedia prosedur pengkajian yang menjamin tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Semua identifikasi informasi harus ada catatannya dalam rekam
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan yang harus dicatat dalam medis
Rekam medis belum lengkap
Semua informasi kajian medis harus dicatat lengkap dalam rekam
dicatat dalam rekam medis medis
PROSES Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain harus dilakukan
kajian kepada petugas/unit terkait menjamin perolehan dan untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara
manfaat informasi belum tepat waktu
tepat waktu
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat/ruang tindakan
melaksanakan proses triase untuk sesuai dengan SOP Triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Petugas gawat darurat belum mengikuti pelatihan PPGD Petugas gawat darurat harus punya sertifikat pelatihan PPGD
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat/ruang tindakan
kebutuhan. dan pemilahan pasien berdasarkan triase sesuai dengan SOP

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk dan komunikasi ke
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan sesuai dengan SOP
rujukan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
Belum ditemukan bukti telah dilakukan kajian oleh tenaga Lakukan kajian oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten
kesehatan
Belum dibentuk tim kesehatan antar profesi yang profesional Membentuk tim keehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan
untuk melakukan kajian bila ada kasus yang harus ditangani secara kajian jika diperlukan penanganan secara tim
tim.
Apabila dalam pelayanan klinis yang berkompeten berhalangan
hadir petugas yang berwenang membuat pendelegasian secara
tertulis

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan bagi petugas yang mendapat pendelegasian telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila memenuhi syarat dengan bukti sertifikat pelatihan
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris
yang memadai untuk melakukan pengkajian peralatan klinis di Puskesmas
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di PROSES Pelaksanaan pemeliharaan sesuai SOP dan jadwal
tempat pelayanan dibuktikan dengan jadwal pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang PROSES Pelaksanaan pemeliharaan sarana. Pelaksanaan sterilisasi
digunakan menjamin keamanan pasien dan sesuai dengan SOP. DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemeliharaan
sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang
petugas perlu disterilkan.

Jumlah

KRITERIA 7.4.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP
untuk menyusun rencana layanan medis dan penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim sudah ada
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Belum semua memahami tentang kebijakan dan prosedur Semua petugas yang terkait layanan klinis harus mengetahui kebijakan dan
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu prosedur layanan klinis dan menerapkan dalam rpenyusunan rencana
terapi dan rencana layanan terpadu
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dan atau rencana asuhan sesuai dengan kebijakan dan prosedur rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Belum dilakukan rencana tindak lanjut kesesuaian antara rencana Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana
ketidaksesuaian antara rencana layanan layanan dengan kebijakan dan prosedur layanan dengan kebijakan dan prosedur
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut belum lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
dan hasil tindak lanjut. ditemukan
Jumlah

KRITERIA 7.4.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Proses penyusunan rencana layanan belum melibatkan pasien Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan harus melibatkan pasien
melibatkan pasien dalam menyusun rencana dalam menyusun rencana layanan
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Penyusunan rencana layanan utuk stiap pasien dengan kejelasan menyusun rencana layanan untuk setiap pasien dengan kejelasan
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin tujuan yang ingin dicapai belum ditemukan tujuan yang ingin dicapai
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Belum ditemukan proses penyusunan rencana layanan dengan Menyusunan rencana layanan dengan mempertimbangkan kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, mempertimbangkan kebutuhan biologis,psikologis,sosial,spiritual biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
dan tata nilai budaya pasien
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Belum menemukan pilihan tertulis bagi pasien/keluarga pasien Disediakan pilihan bagi pasien /keluarga pasien untuk memilih
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk untuk memilih tenaga/profesi kesehatan. tenaga/profesi kesehatan
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Petugas kesehatan telah melaksanakan pelayanan kesehatan Petugas dalam melaksanakan pelayanan dilakukan secara paripurna
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terhadp pasien namun pelaksanaannya masih belum paripurna
kesehatan dan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Tersedia SPO layanan terpadu namun belum menemukan rencana Membuat rencana layanan yang disusun dengan tahapan waktu yang
tahapan waktu yang jelas petugas menyusun layanan dengan tahapan waktu yang jelas jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Tersedia SPO layanan terpadu namun belum menemukan rencana Membuat rencana layanan yang disusun dengan mempertimbangkan
dengan mempertimbangkan efisiensi petugas mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
manusia
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Tersedia SPO layanan terpadu namun resiko yang mungkin terjadi Mempertimbangkan risiko yang mungkin terjadi pada pasien sejak
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun pada pasien belum dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun awal dalam menyusun rencana layanan
rencana layanan
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Tersedia SPO pemberian informasi tentang efek samping dan risiko Informasi efek samping dan resiko pengobatan diinformasikan kepada
diinformasikan pengobatan namun informasi tentang efek samping dan risiko pasien
pengobatan belum diinformasikan pada pasien/kel pasien

EP 6 6. Rencana layanan tersebut Rekam medis tersedia namun rencana layanan diisi tidak sesuai Rencana layanan harus didokumentasikan sesuai dengan kriteria
didokumentasikan dalam rekam medis pada tempatnya /tidak sesuai kriteria
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga SOP pendidikan/penyuluhan pasien tersedia namun pelaksanaan Rekam medis diisi sesuai kriteria
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. penyuluhan belum didokumentasikan pada rekam medis

Jumlah

KRITERIA 7.4.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk yang menjadi tujuan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
Tersedia SPO informed consent ,pasien/kel.pasien menerima
informasi tentang tindakan medis/pengobatan yang berisiko
sebelum dilakukan tindakan medis
Tersedia Form informed consent persetujuan tindakan medis
Tersedia SOP informed consent
Tersedia Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada Pengisisn informed consent harus diisi dengan lengkap
rekam medis namun belum lengkap pengisiannya
Belum menemukn evluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Evaluasi dan tindaklanjut terhadap pelaksanaan informed consent
informed concent harus dilaksanakan
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SOP rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan
Tersedia SOP rujukan , proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
Tersedia SOP persiapan pasien rujukan , pelaksanaan persiapan
pasien rujukan sesuai dengan kriteria
Tersedia SOP rujukan , ada Komunikasi dengan fasilitas kesehatan
untuk menerima rujukan
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SOP rujukan , pemberian informasi tentang rujukan pada
pasien yang mudah dipahami oleh pasien/kel.pasien
Tersedia SOP rujukan ,pelaksanaan pemberian informasi yang
mencakup alasan kenapa harus dirujuk,ke sarana mana dirujuk
sesuai pilihan pasien/kel pasien dan kapan harus dirujuk.
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan dalam
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan bentuk MOU
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
Tersedia SOP rujukan resume klinis dengan pasien yang dirujuk
Isi resume klinis memuat kondisi pasien
Dalam resume klinis memuat prosedur dan tindakan -tindakan lain
yang telah dilakukan
Dalam resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut

KRITERIA 7.5.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Belum menemukan dokumen bukti monitoring secara langsung Semua pasien yang dirujuk diupayakan harus selalu dimonitor oleh
pasien yang dirujuk staf yang berkompeten
Belum menemukan dokumen bukti monitoring secara langsung Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai harus dengan
oleh petugas yang kompeten pada pasien yang dirujuk kondisi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan SOP pelayanan klinis teesedia
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan telah sesuai
mengacu pada pedoman dan prosedur yang dengan Pedoman dan Prosedur yang berlaku
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Proses pelaksanaan layanan telah sesuai dengan Pedoman dan
pedoman dan prosedur yang berlaku Prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Proses pelaksanaan layanan telah sesuai dengan Rencana Layanan
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Layanan yang telah diberikan didokumentasikan namun Pendokumentasian dalam rekam medis penulisannya harus dilengkapi
didokumentasikan pengisiannya tidak lengkap
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Dalam Rekam medis belum didapatkan perubahan rencana Membuat perubahan rencana layanan berdasarkan perkembngan pasien
berdasarkan perkembangan pasien. layanan yang berdasarkan perkembangan pasien dan di tulis dalam rekam medis
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam belum ada pencatatan perubahan dalam rekam medis Membuat perubahan rencana layanan berdasarkan perkembngan pasien
medis dan dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, sebelum melaksanakan tindakan telah dilakukan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi terhadap pasien/kel.pasien
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Belum ada dokumentasi identifikasi bagi kasus-kasus gawat darurat Lakukan selalu identifikasi bagi kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi dan/atau resiko tinggi berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia Kebijakan dan SOP penanganan pasien beresiko tinggi
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Ada kerjasama /MOU dengan sarana rumah sakit
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Tersedia SOP kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi Pelaksanaan pencegahan penyakit nosokomial harus sesuai dengan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya nosokomial namun belum sesuai dengan pelaksanaannya. standart dan kriteria
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau cairan intravena
Pencatatan pembrian obat,cairan intravena dicatat dalam rekam
medis dicatat sesuai kebijakan dan prosedur
KRITERIA 7.6.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Tersedia indikator untuk memantau dan menilai layanan klinis
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun secara kuantitatif dan kualitatif belum dapat dibuktikan kuantitatif maupun kualitatif harus dapat dibuktikan
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Belum menemukan data hasil monitoring dan evaluasi untuk menyediakan data hasil monitoring dan evaluasi
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil mengetahui pencapaian tujuan
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Belum menemukan analisa terhadap indikator yang dikumpulkan Membuat analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum menemukan data tindak lanjut terhadap hasil analisis
analisis tersebut untuk perbaikan layanan indikator yang dikumpulkan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
tersedia SOP identifikasi dan penanganan keluhan, kotak kepuasan
pasien dan kotak pengaduan pasien
tersedia SOP identifikasi dan penanganan keluhan, kotak kepuasan
pasien dan kotak pengaduan pasien
Belum menemukan hasil identifikasi keluhan,analisis dan tindak Membuat data hasil identifikasi,analisis dan tindak lanjutnya
lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan Membuat dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan
tidak ditemukan pasien/keluarga pasien.

KRITERIA 7.6.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
Tesedianya SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien
dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan
Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan dibuktikan
dengan koordinasi dan informasi melalui rujukan internal
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak Petugas pemberi pelayanan harus memberitahukan pasien dan
dan tidak melanjutkan pengobatan DIBUKTIKAN DENGAN SK keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
melanjutkan pengobatan.
pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan namun pada waktu pelaksanaan
belum diinformasikan kepada pasien/kel.pasien
PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi Petugas pemberi pelayanan harus menginformasikan kepada pasien
keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
pasien belum diinformasikan
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab Petugas memberitahukan keengan keputusan pada pasien dan
berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
pengobatan belum diberitahukan kpd pasien/kel.pasien
keputusannya

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya Petugas pemberi pelayanan harus memberitahukan pasien dan
memberitahukan pasien dan keluarganya alternatif pelayanan dan pengobatan belum diberitahukan kepada keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
pasien/kel.pasien
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Tersedia kebijakan tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas di Puskesmas.
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi Tersedia SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan sedasi
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Tersedia kebijakan dan prosedur yang jelas untuk memandu
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Petugas melaksanakan PROSES Monitoring pasien selama
petugas melakukan monitoring status fisiologi pemberian anestesi lokal dan sedasi selama pemberian anestesi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik Pemakaian Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis belum ditulis dalam rekam medis pasien
ditemukan
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
Dilakukan pencacatan kajian dalam rekam medis sebelum dokter
atau dokter gigi melakukan tindakan pembedahan sebelum
melakukan pembedahan.
Penyusunan rencana asuhan pembedahan sesuai dengan SOP
tindakan pembedahan
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Sebelum melakukan pembedahan minor dokter dan dokter gigi
melakukan pembedahan minor menjelaskan memberitahukan dulu resiko,manfaat ,komplikasi potensial dan
alternatifkepada pasien/kel.pasien namun belum ada
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan dokumentasinya
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus ada bukti informed consent Sebelum melakukan tindakan petugas
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga mendapat persetujuan dari pasien/kel.pasien
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Proses pembedahan sesuai SOP
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Belum menemukan catatan hasil operasi Setiap laporan operasi harus ditulis dalam rekam medis
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Belum menemukan dokumentasi kasus pembedahan di puskesmas Hasil monitoring status fisiologi pasien dicatat dalam rekam medis
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Tersedia SPO pendidikan/penyuluhan pasien namun catatan melakukan pencatatan pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada rekam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pendidikan/ penyuluhan pada rekam medis masih banyak yang medis dan harus dicatat pada kolom yang sesuai
kosong
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Tersedia Pedoman/panduan Materi pendidikan/ penyuluhan pada
mencakup informasi mengenai penyakit, pasien,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Tersedia metode p dan media penyuluhan pada pasien namun Gunakan media penyululuhan seoptimal mungkin
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien belum digunakan secara optimal
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas hasil Evaluasi Penilaian efektivitas penyampaian informasi/edukasi Melakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi
penyampaian informasi kepada pada pasien belum ditemukan kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
berperan aktif dalam proses layanan dan diberikan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah
KRITERIA 7.9.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Puskesmas Muara Tuhup bukan puskesmas rawat inap
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas ; Muara Tuhup

Kab./Kota : Murung Raya Kalimantan Tengah
Tanggal : 22 - 24 Oktober 2018
Surveior : dr.H.Heri Suherlan SH.MM.MH.Kes

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
Tersedia SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang bisa dilakukan di puskesmas
Tersedia pelayanan laboratorium oleh SEORANG
petugas yang kompeten/ ANALIS sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
Tersedia petugas laboratorium sesuai dengan
pemenuhan persyaratan kompetensi .
Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dibuktikan dengan persyaratan
kompetensi petugas.

KRITERIA 8.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Tersedia Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen namun
Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium
Belum melakukan pemantauan pelaksanaan prosedur dalam melakukan pemantauan pelaksanaannya harus
pemeriksaan laboratorium secara berkala dilakukan secara berkala
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Belum menemukan penilaian ketepatan waktu Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan kriteria
evaluasi
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Puskesmas muara tuhup bukan puskesmas rawat inap
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya tinggi
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan tersedia prosedur kesehatan , keselamatan kerja di APD sesuai dengan standart dan kriteria
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri laboratorium namun kelengkapan APD nya belum
sesuai dengan standat dan kriteria
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Belum menemukan bukti pemantauan Alat pelindung Laksanakan pemantauan terhadap penggunaan APD dan
penggunaan alat pelindung diri dan diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
keselamatan kerja
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis beracun dan limbah medis dari hasil pemeriksaan
laboratorium
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Tersedia SOP pengelolaan reagen di laboratorium
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Belum menemukan dokumentasi tindak lanjut Melaksanakan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelolaan limbah medis apakah pengelolaan limbah medis sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah medis sesuai dengan prosedur
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Tersedia SK Ketepatan waktu penyampaian hasil
yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan. untuk pasien urgen (cito)
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
laboratorium dan SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan yang urgent/gawat darurat
diukur
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu
guna memenuhi kebutuhan pasien
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SOP pelaporan hasil pemeriksaan Lakukan Metode kolaboratif digunakan untuk
laboratorium yang kritis dan rekam medis namun tidak mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
menemukan metode kolaboratif
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Tersedia nilai ambang kritis namun belum untuk setiap Menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
tes
Tersedia SOP pelaporan hasil pemeriksaan Buat Prosedur penetapan oleh siapa dan kepada siapa
laboratorium yang kritis didokumentasikan pada rekam hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
medis namun pelaksanaan prosedur belum sesuai
dengan prosedur dilaporkan dan didokumentasikan dalam rekam
medis
Belum ada pencatatan hasil laboratorium yang kritis Buat Prosedur penetapan apa yang dicatat di dalam
pada rekam medis rekam medis pasien
Belum menemukan dokumentasi hasil Membuat dokumentasi hasil monitoring, tindak
monitoring ,hasil monitoring,tindak lanjut monitoring lanjut monitoring
pelaksanaan prosedur penyampaian hasil laboratorium
yang kritis
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan Melengkapi reagensia yang sesuai dengan kebutuhan
lain yang harus tersedia namun belum lengkap sesuai pelanggn
dengan kebutuhan
Tersedia SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak Ada solusi yang jelas bagaimana proses penyediaan
tersedia ada batas buffer stock untuk melakukan order reagen yang sudah habis
namun proses solusi untuk menjamin ketersediaan
reagen yang sudah habis belum jelas
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi Tersedia SOP penyimpanan dan distribusi reagensia Penyimpanan reagen harus sesuai dengan kriteria
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi namun cara penyimpanannya belum sesuai dengan dimana menyimpan reagen yang toksik,berbahaya dll.
kriteria
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Tersedia panduan tertulis untuk evaluasi reagensia .
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Belum semua reagensia dan larutan diberi label dan Semua reagensia dan larutan harus diberi label dan
secara lengkap dan akurat kode warna mana yang toksik,berbahaya dll. diberi code
Jumlah

KRITERIA 8.1.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Tersedia SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Tersedia Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Tersedia Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium luar harus mencantumkan dari laboratorium luar
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Rentang nilai belum dievaluasi dan direvisi secara Rentang nilai dievaluasi dan direvisi secara berkala
berkala seperlunya berkala
Jumlah

KRITERIA 8.1.7. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Tersedia SOP kalibrasi dan validasi instrumen
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Tidak menemukan dokumentasi kalibrasi atau validasi Membuat dokumentasi alat-alat yang dikalibrasi
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku alat-alat kesehatan
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Belum menemukan dokumentasi penyimpangan dan Membuat dokumentasi penyimpangan dan tindakan
tindakan perbaikan perbaikan
Belum menemukan pemantapan mutu ekternal Dilakukan PME terhadap pelayanan laboratorium
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang oleh pihak yang kompeten
berkompeten
Belum terdapat mekanisme rujukan specimen dan Membuat mekanisme rujukan specimen dan pasien
pasien bila pemeiksaan laboratorium tdak dilakukan di bila pemeiksaan laboratorium tdak dilakukan di
puskesmas puskesmas
Belum menemukan bukti dokumentasi terhadap PMI Membuat dokumentasi pemantapan mutu internal dan
dan PME pemantapan mutu external
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Belum menemukan Kerangka acuan program Membuat program keselamatan/keamanan laboratorium
keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan
di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium
Belum menemukan program yang mengatur resiko Membuat program yang mengatur resiko yang menjadi
yang menjadi bagian dari program keselamatan pasien bagian dari program keselamatan pasien
Belum menemukan dokumentasi laporan petugas Membuat laporan program keselamatan dan pelaporan
laboratorium kepada pengelola program mkeselamatan insiden sesuai dengan kriteria
pasien sekurang kurangnya setahun sekali
Tersedia SK dan SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Teredia SOP penerapan manajemen risiko Lalakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
lanjut risiko keselamatan di laboratorium laboratorium, namun belum menemukan bukti risiko keselamatan di laboratorium
pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Belum menemukan dokumentasi bukti orientasi Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan petugas untuk prosedur dan praktik dan praktik keselamatan/keamanan kerja
keselamatan/keamanan kerja
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Belum menemukan dokumentai bukti staf laboratorium Tersedia bukti pelatihan staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan mendapat pelatihan untuk prosedur baru pelatihan untuk prosedur baru
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Tidak menemukan metode untuk menilai dan Tersedia metode yang digunakan untuk menilai dan
menilai dan mengendalikan penyediaan dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan Terdapat SOP penyediaan dan penggunaan obat Penyediaan dan penggunaan obat harussesuai dengan
dan penggunaan obat namun belum sesuai kriteria kriteria
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Terdapat SK Penanggung jawab pelayanan obat namun Penanggng jawab harus yang berkopeten yaitu Apoteker
jawab petugasnya bukan Apoteker
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Terdapat SK dan SOP tentang penyediaan obat yang Ada solusi yang jelas bagaimana proses penyediaan obat-
menjamin ketersediaan obat-obat yang menjamin ketersediaan obat namun jaminan obatan yang sudah habis
petersediaan obat-obat yang harusnya ada belum jelas
seharusnya ada solusinya

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Belum menemukan sediaan pelayanan obat-obatan Sediakan pelayanan obat-obatan selama tujuh hari
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada untuk layanan tujuh hari dan pada pelayanan gawat dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
darutat
Puskesmas yang memberikan pelayanan memberikan pelayanan gawat darurat
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia Formularium obat nasional (Fornas )
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Tersedia SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut namun dibandingkan dengan formularium sesuai dengan
belum sesuai dengan standart dan kriteria
formularium standart dan kriteria
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Belum menemukan dokumentasi Evaluasi dan tindak Membuat evaluasi dan tindak lanjut sesuai
lanjut sesuai peresepan dengan formularium peresepan dengan formularium.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SK tentang persyaratan petugas yang berhak
memberi resep
Tersedia SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
Belum menemukan bukti kewenangan untuk mendapat petugas yang diberi wewenang mendapat pelatihan
pelatihan khusus khusus
Tersedia SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
Tersedianya SOP menjaga tidak terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota telah melaksanakan Setiap melaksanakan pengawasan harus ada
pengawasan terhadap pengelolaan dan penggunaan dokumentasinya
obat namun tidak menemukan Bukti pelaksanaan
pengawasan dari dinas kesehatan secara teratur
Tersedia SK dan SOP peresepan psikotropika dan
narkotika sesuai dengan kriteria
Puskesmas bukan rawat inap
Tersedia SOP pengawasan dan pengendalian membuat dokumentasi pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika namun belum penggunaan psikotropika dan narkotika
menemukan bukti pengawasan dan pengendaliannya.
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tempat penyimpanan obat belum sesuai dengan Tempat penyimpanan obat harus sesuai dengan
kriteria persyaratan dan sesuai kriteria
Tersdia SOP penyimpanan obat namun belum sesuai Penyimpanan obat harus sesuai dengan prosedur
dengan persaratan
Tersedia SOP pemberian obat kepada pasien dan
pelabelan
Tersedia SOP pemberian informasi penggunaan obat Pemberian informasi penggunaan obat harus diampaikan
namun pemberian informasi kepada pasien/kel.pasien secara lengkap sesuai dengan prosedur
masih belum lengkap
Petugas tidak memberikan informasi dan penjelasan Petugas menginformasikan efek samping obat dan efek
tentang efek samping obat atau efek yang tidak yang tidak diharapkan
diharapkan dari obat yang diberikan terhadap pasien
Petugas tidak memberikan petunjuk bagaimana Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan
penyimpanan obat di rumah obat di rumah
Tersedia SK dan SOP penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
Tersedia SOP tentang penanganan obat
kedaluwarsa/rusak dan dibuatkan berita acaranya
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SOP pelaporan efek samping obat
Pendokumentasian efek samping obat belum tercatat Efek samping obat harus didokumentasikan dalam
dalam rekam medis rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
Tersedia SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD
Belum menemukan dokumentasi dan tindak lanjut Kejadian efek samping obat dan KTD harus
kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan membuat dokumentasi laporan kesalahan pemberian
pemberian obat dan KNC namun tidak ditemukan bukti obat dan KNC
pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC belum Membuat laporan Kesalahan pemberian obat dan
ditemukan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku
Belum menemukan petugas yang bertanggungjawab menetapkan Penanggung jawab yang mengambil
yang mengambil tindakan untuk pelaporan identifikasi tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
Laporan dan bukti perbaikan tidak ditemukan Melaksanakan Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Belum menemukan penyediaan obat-obat emergensi di Obat emergensi tersedia di ruang tindakan.
ruang tindakan
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Tersedia SOP penyimpanan obat emergensi di unit Penyimpanan obat-obat emergensi harus disimpan di
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga pelayanan namun tidak sesuai dengan kriteria tempat yang aman, terjaga sesuai dengan kriteria
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
Belum menemukan dokumentasi monitoring obat Membuat dokumentasi konitoring Obat emergensi
emergensi secara tepat waktu dan sesuai dengan secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas
kebijakan puskesmas setelah digunakan atau bila obat
kadaluwarsa setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

KRITERIA 8.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
standar nasional, undang-undang dan radiodiagnostik
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk radiodiagnostik
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
mengatur risiko keamanan dan antisipasi radiodiagnostik
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
program keselamatan di Puskesmas, dan radiodiagnostik
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
mengatur dan memenuhi standar terkait, radiodiagnostik
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
mengatur penanganan dan pembuangan radiodiagnostik
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau radiodiagnostik
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang radiodiagnostik
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk radiodiagnostik
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
radiodiagnostik
Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
radiodiagnostik
Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
radiodiagnostik
Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
radiodiagnostik
Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. radiodiagnostik
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak radiodiagnostik
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi radiodiagnostik
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
radiodiagnostik

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
peralatan radiodiagnostik
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
peralatan radiodiagnostik
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
lanjut radiodiagnostik
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
semua testing, perawatan dan kalibrasi radiodiagnostik
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
radiodiagnostik
Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
radiodiagnostik
Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
radiodiagnostik
Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
radiodiagnostik
Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
radiodiagnostik
KRITERIA 8.3.7. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
petugas yang kompeten. radiodiagnostik
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
melakukan pengawasan administrasi radiodiagnostik
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
mempertahankan program kontrol mutu radiodiagnostik
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
dan me-review pelayanan radiologi yang radiodiagnostik
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. radiodiagnostik

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
metode tes. radiodiagnostik
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
pengawasan harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
cepat bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Puskesmas Muara Tuhup belum mempunyai pelayanan
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah radiodiagnostik
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Belum menemukan standarisasi kode klasifikasi dan Membuat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan scara konsisten dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis
sistematik
Tersedia kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Membuat kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
Puskesmas berdasarkan 10 besar penyakit namun Puskesmas berdasarkan 10 besar penyakit yang sesuai
belum sesuai dengan standart dan kriteria dengan standart dan kriteria
Tersedia Pembakuan singkatan namun belum sesuai Membuat pembakuan singkatan-singkatan yang
dengan standar nasional atau lokal digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SK dan SOP tentang akses terhadap rekam Akses petugas terhadap informasi medis harussesuai
medis namun belum sesuai kriteria dengan kriteria
Pelaksanaan akses petugas rekam medis terhadap Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan dilaksanakan sesuai kriteria
tugas dan tanggung jawab namun belum sesuai kriteria
Pelaksanaan akses petugas rekam medis terhadap akses petugas terhadap informasi dilaksanakan harus
informasi belum sesuai kriteria sesuai kriteria
Hak untuk mengakses informasi belum Hak untuk mengakses informasi harus
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
informasi
keamanan informasi
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien ReRekam medis pasien harus sesuai kriteria
namun belum sesuai kriteria
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis mudah untuk dicari
Tersedia SK dan SOP penyimpanan rekam medis namun Penyimpanan rekam medis harus sesuai kriteria
tidak sesuai dengan kriteria
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SK tentang isi rekam medis namun pada Rekam medis diisi lengkap sesuai kriterianya
pelaksanaannya rekam medis belum diisi lengkap
Tidak ditemukan bukti pelaksanaan penilaian dan Melaksanakan penilaian dan tindak lanjut
tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
medis
Tersedia SOP kerahasiaan rekam medis
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Kondisi fisik lingkungan puskesmas dipantau secara
rutin
Petugas yang diberi wewenang memantau instalasi Pemantauan harus dilaksanakan secara periodik
listrik,kualitas air,ventilasi,gas dan sistem lain namun
belum dipantau secara periodik
Tersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran
Tersedia SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
dan prosedur penanganan limbah berbahaya kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
alat yang dilakukan belum sesuai dengan prosedur alat dilakukan harus sesuai dengan prosedur dan
dan jadwal yang ditetapkan jadwal yang ditetapkan
Belum ditemukan Dokumentasi pelaksanaan Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak
pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan yang di lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
tindak lanjuti
perbaikan yang telah dilakukan.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Tersedia SK dan SOP pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
Belum menemukan dokumentasi pemantauan, Laksanakan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya penanganan bahan berbahaya
Belum menemukan dokumentasi pemantauan, Laksanakan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik Membuat rencana program sesuai dengan kriteria
Puskesmas yang menjamin keamanan
Tersedia SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
Belum menemukan Rencana program keamanan Membuat rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik Puskesmas yang memuat: lingkungan fisik yang aman yang mencakup
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
Belum menemukan bukti pelaksanaan program , Melaksanakan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
Tersedia SOP sterilisasi
Belum menemukan bukti hasil pemantuan terhadap Pelaksanaan pemantauan harus dilaksanakan secara
pelaksanaan prosedur secara berkala berkala dan di tindaklanjuti sesuai dengan standar dan
kriteria
Tersedia SOP tentang penanganan bantuan peralatan
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Ada Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
Tersedia SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
Belum menemukan sistem untuk kontrol mempunyai sistem kontrol peralatan ,testing dan
peralatan,testing dan perawatan secara rutin perawatan belum dilakukan secara rutin
Hasil pemantauan belum didokumentasikan Dokumentasikan semua hasil pemantauan
Tersedia SOP penggantian dan perbaikan alat yang
rusak
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
tidak menemukan Pola penghitugan kebutuhan tenaga Harus mempunyai pola penghitungan kebutuhan
klinis dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
Belum ditemukan cara penilaian kualifikasi tenaga dan harus Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
penetapan kewenangan memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Belum dilakukan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan Kepala puskesmas membentuk tim kredensial untuk
lisensi namun belum membentuk tim kredensial penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis
Tesedia SOP peningkatan kompetensi namun Membuat pemetaan,rencana penigkatan kompetensi
pemetaan kompetensi, rencana peningkatan yang didokumentasikan
kompetensi dan bukti pelaksanaan tidak ditemukan
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang Harus diilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
memberkan ipelayanan klinis namun belum secara yang memberikan pelayanan klinis secara berkala
berkala
Belum menemukan analisis ,evaluasi dan tindak lanjut hasil analisis dan evaluasi harus ditindaklanjuti
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
Semua tenaga kesehatan berperan aktif dalam
memberikan pelayanan klinis untuk meningkatkan
mutu pelayanan kinis
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Belum menemukan bukti penyediaan informasi tentang Peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
peluang pendidikan dan pelatihan kesehatan di informasikan
belum menemukan dukungan tertulis dari manajemen Manajemen puskesmas menginformasikan peluang
bagi tenaga kesehatan untuk memanfatkan peluang untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
mengikuti pendidikan dan pelatihan kesehatan
Belum menemukan evaluasi hasil mengikuti pendidikan Membuat evaluasi setelah selesai pelatihan
dan pelatatihan untuk menerapan hasil pelatihan di
tempat kerja
Belum menemukan dokumen pelaksanaan pendidikan Tersedia dokumen pelaksanaan pendidikan dan
dan pelatihan pelatihan
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
tersedia Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis uraian tugas dan wewenang yang memberikan layanan
dan kewenangan klinis namun belum klinis didokumentasikan dengan jelas batasannya
didokumentasikan dengan jelas batasannya
ada dokumentasi pelimpahan wewenang dalam
pelayanan klinis
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Belum terbentuk tim kredensial untuk menilai Diberikan pendelegasian terhadap petugas yang
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kompentensi petugas yang diberi kewenangan khusus kompeten
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
belum menemukan dokumentasi hasil evaluasi dan Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas
tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan dan kewenangan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas ; Muara Tuhup
Kab./Kota : Murung Raya Kalimantan Tengah
Tanggal : 22 - 24 Oktober 2018
Surveior : dr.H.Heri Suherlan SH.MM.MH.Kes
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam Mengoptimalkan peran aktif tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien perencanaan dan mengevaluasi upaya PMKP
namun dalam pelaksanaannya belum membuat
program PMKP
Tersedia indikator dan standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu klinis.
Tersedia Hasil pengumpulan data namun belum Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
didapatkan bukti analisis pelaporan berkala indikator berkala indikator mutu klinis sesuai dengan kriteria
mutu klinis
belum mendapatkan bukti evaluasi, bukti analisis, membuat dokumentasi sebagai bukti telah dilaksanakan
bukti tindak lanjut monitoring,evaluasi dan tindak lanjut
ditemukan Dokumentasi Pelaksanaan identifikasi dan Membuat dokumentasi identifiksi dan dokumen terhadap
pelaporan KTD, KPC, KNC namun belum sesuai KTD,KTC,KPC,KNC sesuai dengan kriteria
dengan kriteria
Tersedia SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC.dan risiko dalam layanan klinis
tersedia dokumen catatan terjadinya Membuat analisa dan tindak lanjutnya
KTD,KTC,KPC,KNC dan risiko dalam pelayanan klinis
namun belum menemukan analisa dan
tindaklanjutnya
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Belum menemukan dokumentasi Risiko-risiko yang risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis harus
mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
Belum menemukan bukti analisis dan upaya
meminimalkan risiko
Belum menemukan bukti analisis risiko adanya
KTD,KTC,KPC dan KNC
diidentifikasi dianalisis dan ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
membuat analisis risiko dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko
Membuat hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
Belum menemukan dokumentasi pelaksanaan
evaluasi dan perbaikan perilaku klinis
Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan belum sesuai dengan kritera
melakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis yang berkelanjutan sesuai pedoman oleh
tenaga klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berlanjut sesuai pedoman.
Budaya mutu dan keselamatan pasien harus diterapkan
sepenuhnya dlm layanan klinis sesuai kriteria

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Tersedia indikator mutu layanan klinis
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Belum tersedia rencana peningkatan mutu dan Membuat program kegiatan alokasi sumber daya untuk
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan meningkatkan nupaya keselamatan pasienmutu pelayanan
kepastian ketersediaan sumber daya klinis da
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan belum menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
jelas
Tersedia Kerangka acuan PMKP Perencanaan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Tersedia Rencana peningkatan mutu dan keselamatan Membuat dokumen pelaksanaan,monitoring,evaluasi dan
pasien, namun belum ditemukan dokumenb ukti tindak lanjut
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan
tindak lanjutnya
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
dilakukan Identifikasi fungsi dan proses pelayanan Melaksanakan identifikasi fungsi dan proses pelayann
prioritas namun belum sesuai dengan kriteria yang prioritas sesuai dengan kriteria
Tersedia bukti dokumentasi Penggalangan komitmen meningkatkan komitmen dan pemahaman peningkatan
dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien secara berkesinambungan
namun masih belum memahami bagaimana cara
meningkatkan mutu dilaksanakan secara
berkesinambungan
Dari hasil wawancara Tenaga klinis dan manajemen Semua tenaga klinis dan manajemen harus memahami
belum semua memahami tentang peningkatan mutu pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
klinis dan keselamatan pasien layanan klinis
Tersedia SK kebijakan kepala puskesmas tentang Membuat dokumentasi penetapan pelayanan prioritas
penetapan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki yang akan diperbaiki bersama tenaga klinis
bersama tenaga klinis namun belum menemukan
dokumentasi penetapan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas
Menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Belum menemukan dokumen pelaksanaan kegiatan Tersedia dokumentasi Pelaksanaan kegiatan perbaikan
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana pelayanan yang sesuai dengan rencana
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum menemukan bukti Evaluasi dan tindak lanjut Membuat evaluasi dan tindak lanjut perbaikan peningkatan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis perbaikan peningkatan mutu layanan klinis mutu layanan klinis

Jumlah

KRITERIA 9.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Tersedia SK tentang standar dan SOP layanan klinis
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Tersedia SOP pelayanan klinis yang menunjukkan
yang jelas adanya acuan referensi yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Tersedia SK tentang penetapan dokumen eksternal
dalam penyusunan standar yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Tersedianya SOP tentang prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Tersedianya SOP layanan klinis di Puskesmas namun Penyusunan standar/prosedur layanan klinis harus sesuai
sesuai dengan prosedur belum sesuai dengan standart dan kriteria dengan prosedur dan kriteria

Jumlah

KRITERIA 9.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
Tersedia indikator mutu layanan klinis hasil dari
kesepakatan bersama
Tersedia sasaran keselamatan pasien sesuai dengan
PMK No.11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup laksanakan pengukuran mutu layanan kilinis secara
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang menyeluruh yang mencakup aspek penilaian pasien,
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pelayanan penunjang diagnosis,penggunaan obat antibiotika
pengendalian infeksi belum sesuai dengan pokok dan pengendalian infeksi nosokomial.
pikiran
pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien Lakukan pengukuran terhadap indikator-indikator
belum sesuai dengan dengan pokok pikiran keselamatan pasien sesuai dalam pokok pikiran
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
tersedia penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis
Tersedia target pencapaian mutu klinis yang rasional Penetapan target ditetapkan dengan mempertimbangkan
di Puskesmas namun belum berdasarkan berbagai pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pertimbangan pencapaian klinis sebelumnya
pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
belum menemukan bukti keterlibatan tenaga klinis Untuk penetapan target pencapaian mutu klinis perlu
dalam menetapkan target pencapaian mutu klinis melibatkan tenaga klinis
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
pengumpulan data mutu layanan klinis dan Kumpulkan secara periodik data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum dikumpulkan secara keselamatan pasien
periodik
Tersedia dokumentasi data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
tersedia analisa mutu layanan klinis namun tidak membuat analisa keselamatan pasien untuk menentukan
ditemukan analisa untuk keselamatan pasien rencana dan langkah-langkah perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersdia SK semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim namun yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan mutu
Tersdia
layananSK pembentukan
klinis tim peningkatan
dan keselamatan mutu
pasien belum jelas Fungsikan tim peningkatan mutu dengan baik
layanan klinis dan keselamatan pasien namun belum
berfungsi dengan baik
Tersedia Uraian tugas dan tanggung jawab masing-
masing anggota tim
Tersedia rencana dan program tim peningkatan mutu Pelaksanaannya harus sesuai dengan rencana yang disusun
layanan klinis dan keselamatan pasien namun
pelaksanaannya belum sesuai dengan rencana yang
disusun
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan Mengumpulkan data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum disusun secara teratur keselamatan pasien secara teratur
Telah dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
Belum menemukan dokumen Pelaksanaan analisis Melaksanakan Analisa penyebab masalah dan hambatan
penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
Belum menemukan penetapan Rencana program
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Belum membuat rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan
dan ketersediaan sumber daya
Terdapat petugas yang melaksanakan kegiatan
perbaikan yang direncanakan namun belum sesuai
dengan standart dan kriteria
Belum menemukan kejelasan penanggung jawab
untuk memantau pelaksanaan kegiatan
Belum menemukan bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
FAKTA DAN ANALISIS
Belum menemukan bukti pencatatan pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Belum menemukan Bukti evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Belum menemukan bukti tindak lanjut untuk
perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
Belum membuat Dokumentasi keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Membuat penetapan program-program yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Membuat rencana program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya
Ada Tupoksi teantang kejelasan penanggungjawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
Ada Tupoksi teantang kejelasan penanggungjawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan
membuet analisa, evaluasi dan tindak lanjut hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.Tindaklanjuti hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
REKOMENDASI
Membuat catatan peningkatan setelah melaksanakann
kegiatan PMKP pencatatan penigkatan setelah pelaksanaan
kegiatan PMKP
lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
Membuat tindak lanjut untuk perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Seluruh upaya PMKP didokumentasikan
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SK dan SOP penyampaian informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Belum ditemukan dokumen/laporan hasil Sosialisasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan keselamatan pasien harus disosialisasikan dan
klinis dan keselamatan pasien
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Belum menemukan hasil evaluasi dan tindak lanjut Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi kepada semua komunikasi kepada semua petugas kesehatan yang
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis memberikan pelayanan klinis
Belum menemukan bukti /visum pelaporan kegiatan Pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan keselamatan pasien yang dikirim ke Dinas Kesehatan kota
pasien dikirim ke Dinas Kesehatan kota Administrasi Administrasi Jakarta Utara harus didokumentasikan atau
Jakarta Utara membuat visum penerimaannya