Masukan Surveyor Akreditasi

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : ABIANSEMAL 1
Kab./Kota : KAB BADUNG-PROV. BALI
Tanggal : 05-09 Juli 2017
Surveior : Drs. Joni Sembiring, Apt.
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Analisis Kebutuhan Masy & Perencanaan PKM
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas Dasar prioritas jenis pelayanan yg ditetapkan agar diperjelas (UKM
Ada SK Jenis Pelayanan baik utk UKM maupun UKP,
& UKP) dari hasil Analisis Kesehatan Komunitas sesuia dengan
tetapi dokumen sebagai dasar perioritas belum tersusun
Pokok Pikiran, dan kebutuhan tentang Kriteria 4.4.1 juga termasuk
sistematik
dalam analisis tersebut.
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal

pelayanan. Ada leaflet, brosur, papan pemberitahuan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

masyarakat. Ada rekam kegiatan menjalin komunikasi dg masyarkat;
ada SMD, Pertemuan LS, dan Forum di Masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau Ada bukti dokumen hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat melalui kotak saran, lisan, sms, SMD
kegiatan lainnya.
dan pertemuan LS dam Masyarakat.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Lakukan analisis kebutuhan masyarakat: yang meliputi analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan kinerja, analisis epidemiologi, analisis thd adanya outbreak,
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat analisis hasil SMD dan MMD, analisis hasil survey pelanggan, dan
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan Ada RUK dan RPK yg sdh disusun berdasarkan Analisis analisis hasil pertemuan dg masyarakat dan lintas sektor.
rehabilitatif. kebutuhan masyarakat tapi analisisnya masih sederhana Berdasarkan analisis tsb susun perencanaan yang bersifat
belum selengkap dimaksud EP dan Pokok Pikiran. komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif (UKM & UKP).
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan Ada dokumen rencana memuat visi, misi, fungsi dan tugas
tugas pokok Puskesmas pokok yg menjadi dasar penyusunan rencana. Notulen rapat
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan
penysusunan rencana kepala Puskesmas menjelaskan ttg
pada proses(dan didokumenkan) penyusunan rencana
visi, misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas. Pada proses
menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
dan di dokumen blm terlihat keselarasan antara kebutuhan
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2. Pembahasan bersama masy secr proaktif thd mutu &
kinerja yan dan kepuasan masy
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja Ada bukti dilakukannya upaya mendapat umpan balik dari
pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas masyarakat, melalui survei, kotak saran, keluhan, sms, Ikut sertakan juga pengguna, sasaran dan pasien secara aktif untuk
maupun pertemuan di Puskesmas atau di luar Puskesmas. memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan,
Tetapi blm aktif baik ttg mutu, kinerja maupun kepuasan.
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat terhadap mutu pelayanan. Ada hasil identifikasi
dan analisis umpan balik masyarakat.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap Ada dokumen bukti respons terhadap umpan balik
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan masyarakat. Ada upaya yg telah dilakukan utk menanggapi
bagi pengguna pelayanan. umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.1.3. Peluang pengembangan upakes,identifikasi pelayanan &

adanya inovasi
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Ada hasil identifikasi peluang pengembangan dan Tingkatkan identifikasi peluang pengembangan dalam
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi perbaikan serta tindak lanjutnya. Tetapi hasilnya masih penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan dan ditanggapi
untuk perbaikan perlu ditingkatkan terutama utk prioritas masalah kesehatan untuk perbaikan terutama utk prioritas masalah kesehatan seperti
seperti yg dimaksud Pokok Pikiran. yg dimaksud Pokok Pikiran.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan Ada bukti-bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di
Puskesmas, ada upaya pemenuhan kebutuhan sumber daya.
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam Ada hasil-hasil perbaikan program/pelayanan tetapi belum Perbaikan mekanisme kerja dan teknologi yg diterapkan dlm
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna ditunjukan dengan adanya perbaikan mekanisme kerja program/pelayanan agar ditunjukan dengan adanya perbaikan
pelayanan. (SOP). mekanisme kerja (SOP).
Jumlah
Kriteria 1.1.4. Penyusunan Rencana terintegrasi Visi ,Misi, tujuan PKM &
Renstra Dinkes Kab
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Susun Renstra sesuai dengan Pokok Pikiran dan Fungsikan Tim
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui Perencanaan (Tim Manajemen Puskesmas) menyusun RUK
terintegrasi berdasarkan Renstra dan selaraskan dengan hasil
analisis kebutuhan masyarakat. analisis kesehatan Komunitas (Kiteria 1.1.1) / analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas yang
Ada RUK Puskesmas dan ada Rencana Lima Tahunan
dibahas melalui musrenbang desa dan kecamatan utk kemudian
Puskesmas. Tetapi sebagian besar RUK disusun bukan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten. Penyusunan Rensta dan
berdasarkan Renstra dan analisis kebutuhan masyaraktat RUK hendaknya mengacu Pedoman Manajemen Puskesmas 2016.
belum jelas
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Kegiatan-kegiatan dalam RPK sesuai dengan rencana
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Ada notulen rapat penyusunan RUK dan RPK yg dilakukan Susun RUK dan RPK bukan saja secara lintas program tetapi
program dan lintas sektoral. secara lintas program tapi secara lintas sektoral belum juga secara lintas sektoral.
ditemukan. .
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
berbagai Upaya Puskesmas. baik UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan RPK Puskesmas ada kesesuaian dengan RUK dan Renstra
Puskesmas
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5. EP Pimp PKM & PJ monitor kegiatan dan capaian, TL dan revisi
1 rencana
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Buat mekanisme monitoring (dapat berupa panduan beserta SOP
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Ada SOP monitoring, tetapi isi dan tujuan belum untuk
atau SK dengan SOP) yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan dengan perencanaan operasional, walau hasil monitoring
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional. sebagian ada.
operasional (Pokok Pikiran 1.1.4).
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik Ada SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab tindak lanjut monitoring.
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Ada kebijakan Kepala Puskesmas utk melakukan revisi thp
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
perubahan kebijakan pemerintah. kebijakan pemerintah.
Jumlah
AKSES & PELAKSANAAN KEGIATAN
Kriteria 1.2.1 Jenis Yan sesuai kebutuhan dan harapan masy
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Ada Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian disediakan oleh Puskesmas sesuai dg peraturan perundang-
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan undangan dan pedoman dari Kemenkes utk memenuhi
masyarakat kebutuhan dan harapan masyarakat.
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan Ada bukti dilakukannya sosialisasi tentang jenis-jenis
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan pelayanan pada pengguna pelayanan. Pengguna pelayanan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut. Evaluasi dan tindak lanjuti hasil sosialisasi sehingga pengguna
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yg disediakan tersebut.
pelayanan optimal memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yg
Tetapi melihat capaian terhadap target, pengguna belum
disediakan tersebut.
optimal memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yg disediakan
tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2. Jajaran PKM & Masy dapat informasi ttg kegiatan sesuai
rencana
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang Ada rekam bukti pemberian informasi lintas program dan
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan Puskesmas dan kegiatan puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan Evaluasi tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang
informasi kepada masyarakat pengunjung dan sasaran
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada disampaikan kepada masyarakat, lintas sektor dan lintas
program tapi ke lintas program dan lintas sektor belum
masyarakat dan pihak terkait. ada. Evaluasi juga belum fokus kpd kejelasan dan ketepatan program (dapat dilakukan melalui survey atau pada saat
informasi. pertemuan) dan di tindak lanjuti sehingga memenuhi EP.
Jumlah
1.2.3. Akses yan tepat waktu, dan ada komunikasi timbal balik
dgn masayarakat
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
Ada hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang
pelayanan
melayani program, dan akses terhadap Puskesmas.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan Ada hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan dan ditindak lanjuti.
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Ada jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan sesuai dengan
jadwal
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap Mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan belum Tingkatkan teknologi dan mekanisme kerja utk memudahkan akses
semua memudahkan akses terhadap masyarakat. terhadap masyarakat.
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. Ada strategi komunikasi dengan masyarakat untuk Tingkatkan dan kembangkan lagi strategi komunikasi dengan
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat
pelayanan, tetapi belum fokus untuk meningkatkan derajat terhadap pelayanan sehingga derajat kesehatan masyarakat lebih
kesehatan masyarakat seperti dimaksud pokok pikiran. meningkat sesuai maksud Pokok Pikiran.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan

pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam Ada media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
pengguna pelayanan. dengan pengelola dan/atau pelaksana
Jumlah
Kriteria 1.2.4. Jadwal disepakati bersama, tepat wkt sesuai rencana

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas yg jelas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Tingkatkan proses/cara penyusunan jadwal dengan memperoleh
Ada sebagian proses/cara penyusunan jadwal dengan kesepakatan dengan pengguna/masyarakat dan kebutuhan
memperoleh kesepakatan dengan pengguna/masyarakat masyarakat diupayakan terpenuhi.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah
rencana yang disusun sesuai dengan jadwal
Jumlah
Kriteria 1.2.5. Mekanisme kerja agar efektif & efisien cegah kesalahan dan
keterlambatan
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, Ada koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan penyelenggaraan pelayanan. Ada Kerangka Acuan dan SOP
pelayanan. Minilok. Wawancara dgn LP dan LS menunjukkan ada
koordinasi dlm penyelenggaraan program dan pelayanan.
Notulen Minilok LP dan LS ada.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan Ada bukti pendokumentasian mekanisme kerja, prosedur
didokumentasikan. dan pencatatan kegiatan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik
Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi Dokumntasikan hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik
pelayanan di Puskesmas. Ada hasil kajian terhadap
dan pencegahan agar tidak terulang kembali dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas.
masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program
Kemudian lakukan / terapkan koreksi dan pencegahan agar tidak
dan pelayanan di Puskesmas walau sederhana. Belum
terulang kembali
ditemukan dilakukan koreksi dan pencegahan agar tdk
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang

potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan Ada SOP. Ada proses identifikasi, kajian, tindak lanjut Lakukan proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah-masalah
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. masalah-masalah potensial yang mungkin terjadi dalam potensial yang mungkin terjadi dalam penyelenggaraan program
penyelenggaraan program dan pelayanan Puskesmas. Tetapi dan pelayanan Puskesmas. Kemudian lakukan upaya pencegahan.
upaya pencegahan blm ada. Tercantum dalam SOP dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada monitoring dan tindak lanjut, tapi belum konsisten Lakukan monitoring dan tindak lanjut, agar penyelenggara
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi
kebutuhan pelanggan. kebutuhan pelanggan. harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada Lakukan evaluasi pemberian informasi apakah akurat dan
pengguna pelayanan dan pihak terkait. Ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat/LS ttg konsisten bagi pengguna pelayanan dan pihak terkait. Kemudian
kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Tapi hasil hasil evaluasi ditindaklanjuti.
evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten belum ditemukan. Hasil telusur ditemukan bahwa
informasi yang akurat dan konsisten masih kurang
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada bukti-bukti perbaikan alur kerja untuk meningkatkan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan efisiensi dalam pelaksanaan program dan pelayanan
dan harapan pengguna pelayanan Puskesmas.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Wawancara dengan pelaksana pelayanan ditemukan bahwa
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan mereka mudah untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan. Bukti pelaksanaan konsultasi antara
pelaksana dan pimpinan atau penanggung jawab
program/pelayanan juga ada.
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan dilaksanakan. Hasil wawancara dan telusur juga
membuktikan.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, Ada SOP tentang penyelenggaraan program untuk
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan masing-masing UKM Puskesmas, SOP tentang
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan penyelenggaraan pelayanan klinis, SOP tentang tertib Tingkatkan kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan
maupun keterlambatan. administrasi, tetapi perlu diperjelas. Dukungan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari
teknologi juga ada untuk mempercepat proses kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.
pelayanan maupun untuk meminimalkan kesalahan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan
pimpinan Puskesmas Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6. Mekanisme umpan balik & penanganan keluhan, dimonitor,

dibahas dan di TL.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan masyarakat, pengguna pelayanan, ada media komunikasi
Upaya Puskesmas. yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, Ada hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan
dianalisa, dan ditindaklanjuti umpan balik
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan
Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan Belum ada bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan.
balik. balik
Jumlah
Evaluasi efktifitas & efisiensi yan, sesuai rencana dan
kebutuhan masy
Kriteria 1.3.1. Kinerja, strategi yan &penyelenggaraan di evaluasi,
dianalisis, dibahas bersama dan TL
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab.
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Ada kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan kinerja menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah
pelayanan Puskesmas untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM
maupun UKP. Telusur thp pelaksanaan juga ada.
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian Ada kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian
kinerja kinerja menyebutkan Indikator-indikator yang
ditetapkan untuk penilaian kinerja dan telusur juga
terbukti.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Ada penetapan tahapan untuk mencapai target yang
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam ditetapkan
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara Ada monitoring dan penilaian kinerja secara periodik,
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil hasil dan tindak lanjutnya
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2. Eval: kumpul data & analisis indikator kinerja

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Ada hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil
diumpan balikkan pada pihak terkait penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait.Tetapi Tingkatkan mutu analisis untuk semua kinerja yg masih rendah
analisis masih sangat sederhana, dan belum semua sehingga berguna untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan
kinerja yg belum mencapai target di analisis. berikutnya
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan Ada hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga dan analisis serta tindak lanjutnya. Dan kajibanding
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain dengan Puskesmas lain juga ada.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki Ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas bentuk upaya perbaikan kinerja.
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota : KAB BADUNG-PROV. BALI
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Lokasi PKM sesuai tata ruang daerah (mudah diakses) & ratio jml penduduk
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang Puskesmas didirikan dan operasional mulai tahun 1973.
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang

daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Ada dari Kadiskes Kab izin operasional
Jumlah
KRITERIA 2.1.2. Persyaratan bangunan & ruangan

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
unit kerja yang lain. kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Ada bukti evaluasi dan pengukuran dan telusur bahwa bangunan
lingkungan yang sehat. memenuhi persyaratan lingkungan yg sehat
Jumlah
KRITERIA 2.1.3. Bangunan sesuai fungsi, keamanan, kenyamanan,

kemudahan akses
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan dan kebutuhan
kebutuhan pelayanan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
kenyamanan. Evaluasi dan TL juga ada.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang Pengaturan ruang telah mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
Prasarana PKM tersedia, terpelihara dan berfs dgn baik
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Evaluasi ketersediaan prasarana apakah sudah sesuai
Sebagian besar tlh terpemenuhi kebutuhan sesuai pada pokok
dengan kebutuhan dan tindak lanjuti (penuhi
pikiran, kecuali prasarana utk pencegahan dan penanggulangan
prasarana utk pencegahan dan penanggulangan
kebakaran
kebakaran.)
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
Ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan.
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Ada bukti pelaksanaan monitoring
Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Ada bukti monitoring thp fungsi prasarana.
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut monitoring thp fungsi dan tindak lanjut
monitoring thdp pemeliharaan ada.
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
Persyaratan peralatan medis dan non medis : tersedia,
terpelihara , berfs dg baik
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan Buat jadwal pemeliharaan dan dokumentasikan
peralatan medis dan non medis pemeliharaan ditemukan tetapi belum utk semua peralatan bukti pelaksanaan pemeliharaan utk semua
medis dan non medis. peralatan medis dan non medis.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan Ada sebagian ditemukan bukti pelaksanaan monitoring thp Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan semua
medis dan non medis pemeliharan peralatan medis dan non medis. peralatan medis dan non medis dan hasil monitoring
didokumentasikan
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis Ada ditemukan bukti pelaksanaan monitoring, hasil
dan non medis monitoring fungsi peralatan medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut monitoring ditemukan.
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, ada jadwal dan
medis yang perlu dikalibrasi bukti pelaksanaan kalibrasi. Usul kaliberasi alat ke Dinas
Keshatan ada.
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin Tidak ada alat yg perlu izin peralatan
memiliki izin yang berlaku
Jumlah
Persyaratan Ketenagaan PKM
KRITERIA 2.2.1. Kompetensi Kapuskesmas
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Kepala Puskesmas adalah dokter gigi
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung Profil kepegawaian Kepala Puskesmas memenuhi dengan
jawab sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2. Penyediaan tenaa medis, nakes, dan non kes sesuai
kebutuhan & jenis layanan
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan Ada analisis kebutuhan tenaga sesuai aplikasi ABK.
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan Analisis juga kebutuhan tenaga sesuai dgn kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan.
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis Ada ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Upaya yg dilakukan belum memenuhi pokok pikiran Lakukan evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang dipersyaratkan Kriteria. terhadap persyaratan, buat rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjuti
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja
bekerja di Puskesmas di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan
dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1. Pengorganisasian Puskesmas

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Ada SK Pimpinan Puskesmas tentang Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi- Ada SOP komunikasi dan koordinasi , tetapi alurnya bukan Tetapkan alur (SOP atau ketentuan) komunikasi
posisi yang ada pada struktur untuk posisi-posisi yang ada pada struktur dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada
struktur sehingga ada alur yg jelas tentang
tanggungjawab dan kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola
yang lain. (sesuai Kriteria dan Pokok Pikiran EP)
Jumlah
KRITERIA 2.3.2. Kejelasan tugas, peran & tg jwb personel PKM

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran
jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas Bukti dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
ada tetapi masih sebagian. tugas seluruh pegawai di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3. Struktur orgn dikaji reguler & ada perubahan

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Dokumen kajian ada. Belum ada bukti dilakukan kajian Lakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Perubahan/penyempurnaan struktur ada. Dokumen kajian
penyempurnaan struktur ada.
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
Pengelola & pelaksana sesuai kompetensi, rencana
pengembangan SDM
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan Ada pola ketenagaan. Ada pemetaan kompetensi, rencana
karyawan sesuai dengan standar kompetensi. pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program, dan pelaksana kegiatan.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Ada pola ketenagaan berdasarkan kebutuhan tiap unit
berdasarkan kebutuhan pelayanan dan kegiatan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan File kepegawaian lengkap untuk semua pegawai di
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan Puskesmas yang updatetetapi sebagian tidak dilengkapi
pengalaman dengan data keterampilan dan pengalaman Lengkapi dengan data keterampilan dan pengalaman.
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Ada bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Ada kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan
pengelola dan pelaksana pelayanan bagi petugas yang selesai mengikuti Evaluasi penerapan hasil pelatihan dan TL, dan jika
pelatihan. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan belum telah terampil buat keterangan dan filenya utk
ditemukan. melengkapi Ep 4 diatas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.5. Orientasi pegawai baru sesuai tugas

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Buat ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru. Tetapi Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
pelatihan. isinya belum ada ketetapan mengikuti pelatihan yg kegiatan yang baru untuk mengikuti selain orientasi,
dipersyaratkan. juga pelatihan yg dipersyaratkan (sesusi Kriteria dan
Pokok Pikiran).
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru Ada Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan
baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya kegiatan orientasi tetapi belum memenuhi pokok pikiran dan Buat Kerangka acuan program orientasi yg memenuhi
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia EP. Kurikulum pelatihan orientasi belum ada. pokok pikiran kriteria, bukti pelaksanaan kegiatan
kurikulum pelatihan orientasi. orientasi sesuai dengan kerangka acuan tersebut. Dan
susun kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana pelatihan yg mencerminkan ada kesempatan utk mengikuti
kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk seminar, pendidikan dan pelatihan.
meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
Penetapan Visi, misi dan tata nilai ,dikomunikasikan kpd
pegawai, pengguna dan masy
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata Jabarkar sedemikian rupa sehingga ada kejelasan
Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan nilai Puskesmas. Tetapi belum jelas hal tersebut menjadi visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas acuan. menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas, dievaluasi dan di
TL.
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai Ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan Puskesmas dan ada bukti komunikasi.
masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan Puskesmas. Ada bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata
dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Ada SOP tentang penilaian kinerja tetapi belum Buat mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
Puskesmas. tujuan, tata nilai Puskesmas dan pelaksanaan belum jelas. tata nilai Puskesmas(terkait dengan Ep 1 diatas).
Jumlah
Arah strategi pelaksanaan yan, upaya PKM dari pimpinan

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas Ada bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya oleh kepala Puskesmas kepada penanggung jawab,
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui rapat
tanggung jawab mereka. pertemuan maupun kegiatan konsultatif
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk Ada SOP penelusuran kinerja dan bukti penilaian kinerja.
mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Stuktur organisasi tiap program.
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan
dibakukan. dan pelaporan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
PKM memfasilitasi pembangunan berwawasan kes &
pemberdayaan masy
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Terhadap Pimpinan Puskesmas telah jelas, Tetapi belum ada Buat Kebijakan yang menjelaskan bahwa penanggung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kejelasan tanggung jawab bagi Penanggung jawab Upaya jawab, dan seluruh pelaksana wajib memfasilitasi
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan Puskesmas dan sebagian besar pelaksana kegiatan untuk kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan, dan evaluasi (kewajiban ini juga
dan evaluasi. sebaiknya dituangkan dalam uraian tugas).
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran Ada SOP memfasilitasi peran serta masyarakat dalam Buat mekanisme dan dilaksanakan (Panduan, KA dan
serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan pembangunan berwawasan kesehatan. Tapi belum menunjukkan atau SOP) yang jelas untuk memfasilitasi peran serta
kesehatan dan Upaya Puskesmas. mekanisme yg jelas bahwa mulai dari perencanaan dan masyarakat dalam pembangunan berwawasan
pelaksanan Upaya Puskesmas. kesehatan dan Upaya Puskesmas sesuai maksud
Pokok Pikiran.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Laksanakan komunikasi yang efektif dengan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Upaya Puskesmas tetapi melihat hasil kinerja komunikasi masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
tersebut belum efektif. Puskesmas sehingga meningkatkan
cakupan/kinerja Upaya Puskesmas, dievaluasi
dan di TL.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9. Akuntabilitas Kapuskes & PJ upaya, Tl perbaikan upaya

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Ada SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, instrumen
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan penilaian akuntabilitas para penanggung jawab dan ada bukti
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan pelaksanaan ditemukan.
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian
dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya wewenang dengan kriteria yang jelas
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan perbaikan kinerja. Bukti laporan ditemukan.
kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10. Kapuskes & PJ membina tata hub kerja LP & LS

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Ada sebagian identifikasi pihak-pihak terkait LP dan LS Identifikasi keseluruhan pihak-pihak yang terkait
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas. (LP &LS) dalam penyelenggaraan Upaya
diidentifikasi. Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Uraian tugas sebagian pihak di sebagian program ada. Tapi Tetapkan (sepakati) peran/uraian tugas masing-
uraian tugas dari masing-masing pihak terkait LS yg masing pihak dalam pertemuan LP dan LS.
ditetapkan dlm pertemuan belum ada (bukti disepakati). Kesepakatan peran LP tertuang uraian tugas integrasi
LP terkait.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Ada bukti pelaksanaan pembinaan, komunikasi dan Tingkatkan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi dg pihak-pihak tekait tetapi belum dengan semua dengan semua pihak-pihak terkait sehingga peran
pihak terkait aktif pihak terkait optimal.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait Ada SOP. Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. peran pihak LP & LS belum ditemukan. terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
Pedoman & prosedur penyelenggaraan upaya & peningkatan
mutu disusun, didokumentasikan & dikendalikan
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Ada Panduan Mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan
panduan mutu/kinerja Puskesmas. Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program (terutama UKM)
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan masing-masing Upaya Puskesmas (terutama UKM)
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk Ada SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman SOP pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman Ada Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka
dan prosedur. acuan, dan SOP tetapi hasil telusur belum jelas bagi Buat mekanisme yang lebih jelas dan sosialisasikan
dan tingkatkan pemahaman tentang mekanisme
pelaksana karena sosialisasi dan pemahaman masih kurang. menyusun pedoman dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 2.3.12. Komunikasi internal antara Kapuskes, Pj & pelaksana

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. Ada
di semua tingkat manajemen. komunikasi internal dilakukan melalui kegiatan lokakarya
mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan konsultasi maupun
koordinasi
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal. Tetapi Buat ketetapan dan prosedur tentang pelaksanaan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam belum membahas semua pelaksanaan dan permasalahan dlm komunikasi internal di semua tingkat manajemen
untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. pelaksanaan Upaya dan Kegiatan. permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas sehingga pelaksanaan lebih efektif dan
efisien.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan. internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi Ada bukti tindak lanjut yg nyata rekomendasi hasil
hasil komunikasi internal. komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
Lingk kerja dikelola utk minimalkan risiko bg pengguna dan
karyawan
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Ada bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. Puskesmas terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan risiko. Panduan manajemen risiko ada .
pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada evaluasi, hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
mencegah terjadinya dampak tersebut. pencegahannya.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
Jaringan Yan PKM & jejaring PKM dikelola & dioptimalkan utk
peningkatan akses & yan masy
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas Ada Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas kesehatan yang ada di wilayah kerja
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Belum dalam bentuk Program pembinaan jaringan dan Buat Program pembinaan jaringan dan jejaring
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, tapi jadual dan fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab yang jelas penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan jaringan ada. penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
meliputi aspek program, tenaga, sarana,
pembiayaan dan pendukung.
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan & Laksanakan program pembinaan sesuai
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana. jejaring. Tetapi aspek pembinaan belum lengkap. rencanapembinaan meliputi aspek program, tenaga,
sarana, pembiayaan dan pendukung.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan sebagian ditemukan Lakukan tindak lanjut terhadap semua hasil
pembinaan dan didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap Ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan & jejaring dan
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring pelaporannya.
fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15. Profesionalisme dalam pengelolaan keuangan
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung PJ Upaya dan pelaksana terlibat dalam perencanaan,
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan penggunaan, monitoring penggunaan anggaran.
anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. keuangan.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam Panduan penggunaan anggaran.
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Ada panduan pembukuan anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Belum ada hasil audit kinerja pengelola keuangan.
Tetapkan Indikator kinerja pengelolaan keuangan
kemudian audit berdasarkan indikator tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16. Pengelolaan Keuanagan sesuai peraturan yg berlaku

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan Ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan dan
dengan rencana operasional. dilaksanakan.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit belum
Tetapkan Indikator pengelolaan keuangan kemudian
hasilnya ditindaklanjuti. ditemukan, dan belum ada indikator pengelolaan keuangan.. audit berdasarkan indikator tersebut dan di TL.
Jumlah
Pengelolaan Data & informasi
KRITERIA 2.3.17. Tersedia data & informasi yg dimanfaatkan utk peningkatan
yan PKM dan pengambilan kep di tgk Kab
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus Ada SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi apa
tersedia di Puskesmas. saja yang harus ada di Puskesmas sesuai Pokok Pikiran
Kriteria.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
retrieving (pencarian kembali) data. (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi Ada SOP analisis data tetapi belum memenuhi pokok Diperlukan pelatihan pengelolaan data menjadi
informasi. pikiran. informasi utk pengambilan keputusan. Buat SOP
analisis data untuk memenuhi pokok pikiran.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi tetapi belum
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak mencerminkan pemanfaatan informasi sebagai pengmbil Perbaiki SOP sehingga memnuhi EP dan Pokok
memperoleh informasi. keputusan pihak terkait dalam upaya meningkatkan status Pikiran Kriteria.
kesehatan masyarakat (sesuai pokok pikiran kriteria).
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data
pengelolaan data dan informasi. data dan informasi. dan informasi dan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1. Kejelasan hak & kewajiban pengguna PKM disosialisi

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas. Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
Ada Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak Ada brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Ada bukti
sosialisasi.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan dan kewajiban pengguna.
kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2. Ada aturan yg jelas ttg perlikau Kapus, PJ & pelaksana
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. pelayanan di Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata Ada peraturan internal karyawan tetapi masih sebagian
nilai, dan tujuan Puskesmas. sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas Peraturan internal tersebut di EP 1 sesuaikan dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
Kontrak pihak ketiga
KRITERIA 2.5.1. Adanya dokumen kontrak yg jelas dg pihak ketiga
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Ada penunjukan secara jelas dg SK
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang Dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. sesuai dengan peraturan yang berlaku
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada Dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan seperti yg dimaksud EP
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2. Monev thd pihak ketiga dan di TL

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak Indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam
ketiga dalam melaksanakan kegiatan. melaksanakan kegiatan jelas
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Ada bukti dilakukan monitoring (evaluasi belum) oleh
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan Lakukan juga evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan
standar kinerja. indikator dan standar kinerja. standar kinerja dan dokumentasikan.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Belum ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi evaluasi evaluasi
Jumlah
Pemeliharaan saran prasarana
KRITERIA 2.6.1. Pemeliharaan sarpras dilaksnakandan didokumentasi
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas Ada daftar inventaris
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Belum ada Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan Buat Program pemeliharaan dan bukti
Puskesmas. program pemeliharaan. Hanya ada berupa jadual. pelaksanaan program pemeliharaan
didokumentasikan.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan walau program Dokumentasikan pelaksanaan program kerja
program kerja. pemeliharaan belum dibuat. pemeliharaan.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan
yang memenuhi persyaratan. penyimpanan belum memadai Buat peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan
berbahaya.dan adakan tempat penyimpanan/ gudang
sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas. Tapi Program kerja kebersihan lingkungan Buat program kerja kebersihan lingkungan.
belum ada
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai Lingkungan sebagian besar bersih dan pelaksanaan sesuai
Laksanakan program kerja kebersihan lingkungan.
dengan program kerja. dengan jadual.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda Ada SK Penanggung jawab kendaraan dan jadual
empat maupun roda dua. pemeliharaan tapi Program kerja perawatan kendaraan belum Buat Program kerja perawatan kendaraan
ada.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program Belum ada pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Laksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai program
kerja program kerja. Tapi bukti pemeliharaan ada kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : KAB BADUNG-PROV. BALI

Perbaikan mutu & kinerja PKM konsisten dg tata nilai Visi Misi, dipahami & dilaksanakan
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Ada SK penanggung jawab manajemen mutu
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Ada uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu dan tata
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman nilai. Notulen penyusunan ada.
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama Tingkatkan komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan secara konsisten dan berkesinambungan dari Pimpinan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara kinerja (pernyataan tertulis dan foto). Tetapi hasil telusur perlu Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
konsisten dan berkesinambungan. ditingkatkan, Pelaksana Kegiatan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2. Perbaikan kinerja berkesinambungan (PDCA)

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Ada rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan
Puskesmas. kinerja puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Ada bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, dan
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun ada notulen tinjauan manajemen, tetapi masih sebagian Lakukan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja sesuai dg
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang dilakukan. Belum fokus untuk perbaikan yg perlu dilaksanakan. rencana dan lakukan pertemuan tinjauan manajemen dengan
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang materi membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan. perlu dilaksanakan. Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja sesuai dengan rencana yang disusun sedemikian
sehingga terlaksananya upaya perbaikan mutu di tiap unit
pelayanan (Manajemen, UKM dan UKP) melalui proses
PDCA
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik Ada SOP pertemuan tinjauan manajemen. Ada hasil-hasil
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil pertemuan dan rekomendasi. Tetapi bahasan belum selengkap Lakukan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan dimaksud EP pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Ada rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
ditindaklanjuti dan dievaluasi. manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut. Tetapi Evaluasi hasil pelaksanaan tindak lanjut.
belum dievaluasi
Jumlah
KRITERIA 3.1.3. Kapus, PJ & pelaksana berperan serta aktif dalam perbaikan
mutu & kinerja
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Hasil wawancana, pemahaman peran (tugas dan kewajiban) Sosialisasikan lagi kebijakan, program mutu, dan peran
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan masing-masing pelaksana kegiatan dalam peningkatan mutu pelaksana dalam peningkatan mutu puskesmas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja masih kurang. keselamatan pasien
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Ada sebagian identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing- Tingkatkan keterlibatan dan peran aktif semua pelaksana dan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. masing. Tetapi sebagian besar belum berperan aktif . semua pihak terkait dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk Ada notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya Tindak lanjuti dan dokumenkan proses dan hasil TL dari ide-
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
perbaikan, dan ditindak lanjuti. Tetapi dokumen tentang TL meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
sangat sedikit.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4. Kapus & PJ lakukan evaluasi perbaikan kinerja mell audit internal[P
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Ada laporan kinerja dan analisis data kinerja, dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. untuk peningkatan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Ada SOP audit internal. Ada tim audit internal. Ada Adakan pelatihan tim audit internal, buat program kerja audit
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai pelaksanaan audit internal. Ada jadual kerja audit internal yg internal sehingga dilakukan audit internal secara periodik..
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang menunjukkan audit secara periodik. Audit secara periodik
ditetapkan. belum ditemukan. Belum ada pelatihan tim audit internal.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Ada laporan hasil audit internal tetapi belum menunjukkan Manfaatkan laporan dan umpan balik hasil audit internal
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk dan kegiatan Puskesmas mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan
dan kegiatan Puskesmas. kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Laporan tindak lanjut temuan dan rekomendasi audit internal
rekomendasi dari hasil audit internal. ada.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah Blm ada rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan dari Lakukan rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri hasil rekomendasi tim audit. rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
oleh Puskesmas. Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5. Adanya upaya pemberdayaan pengguna & masy utk perbaiki
kinerja (SMD, MMD, advokasi dll)
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
pengguna tentang kinerja Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum Ada bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa pemberdayaan masyarakat.
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Ada analisis asupan dan hasil survei dan hasil forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. pemberdayaan masyarakat dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
Peningkatan kinerja berkesinambungan, bila perlu ada upy
perbaikan,,tindakan korektif/ preventif
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu
kinerja pelayanan. dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Peningkatan kinerja pelayanan sebagai akibat adanya upaya
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
pelayanan ditemukan.
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada SOP tindakan korektif. Tetapi isi belum sesuai dengan Buat SOP tindakan korektif yg menunjukkan bahwa kejadian
pokok pikiran utk mencapai hasil yang optimal. atau hasil yang tidak sesuai, perlu dianalisi untuk menentukan
akar penyebab masalah, kemudian dilakukan tindakan korektif
utk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai,
agar tidak terulang kembali utk mencapai hasil yg optimal
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada SOP tindakan preventif tapi isinya belum mengantisipasi Susun prosedur tindakan preventif yg menunjukkan ada
kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai. analisis kemungkinan terjadinya masalah potensial yang
ditindak lanjuti dengan tindakan preventif. dalam upaya
mencapai hasil yang optimal.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak Tindak lanjuti masalah dlm bentuk koreksi, dan tindakan
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, sesuai. Blm ada masalah potensial yang ditindak lanjuti dengan korektif thdp masalah yang terjadi. Analisis kemungkinan
dan tindakan preventif. tindakan preventif. terjadinya masalah potensial dan ditindak lanjuti dengan
tindakan preventif. Semua koreksi, tindakan koreksi dan
tindakan preventif utk mencapai hasil kinerja dan mutu yang
optimal.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7. Dikakukan kaji banding dgn PKM lain (rencana, pelakanaan,
analisis, lap)
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Ada rencana kajibanding berupa kerangka acuan yang disusun
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. oleh Kepala Puskesmas bersama dgn PJ Upaya
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Ada instrumen kaji banding tetapi belum memadai dan bukti
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji disusun Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Susun Intrumen Kajibanding bersama PJ Upaya dan pelaksana
banding. Upaya Puskesmas dan pelaksana belum ditemukan. sehingga memudahkan analisis utk identifikasi peluang
perbaikan.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana Ada laporan pelaksanaan sesuai dengan Kerangka Acuan
kaji banding. rencana kaji banding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Dokumen atau hasil analisis hasil kaji banding untuk Analisi hasil kaji banding untuk mengidentifikasi peluang
peluang perbaikan. mengidentifikasi peluang perbaimasih sederhana. perbaikan baik terhadap input maupumn proses sehingga
ditemukan best practices. Pelajari buku pedoman
program/kegiatan yg terkait.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Ada rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam Ada pelaksanaan tindak lanjut kaji banding.
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Belum ada hasil evaluasi thp pelaksanaan kegiatan kaji Kepala Puskesmas, PJ Program/Upaya dan Pelaksana
tindak lanjut dan manfaatnya. banding, tindak lanjut dan manfaatnya. melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan kaji
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas ABIANSEMAL 1
Kab./Kota KAB BADUNG-PROV. BALI
Tanggal 6-Jul-17
Surveior : SRI ANDEWI, SKM.M.Kes

Kapus menetapkan jenis kegiatan berdasarkan
identifikasi kebutuhan masy (KA, metode, instrumen
analisis sd rencana)
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Identifikasi sebaiknya memotret keadaan jml sasaran UKM
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu berdasarkan kelompok umur dan masalah kesehatannya. Agar
ditelusuri lebih lanjut mengapa masalah kesehatan terjadi.
yang merupakan sasaran kegiatan.
Puskesmas melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat dengan menggunakan sampel 450 KK dari 5 desa
sekitar 5% . Identifikasi ttg pemeriksaan kehamilan, TB, ASI
eksklusif , perilaku merokok lebih mengarah pada PHBS dan
pengetahuan kesehatan. Hal ini kurang menggambarkan keadaan
kesmas. Kurang ditelusuri lebih lanjut bila jawaban "tidak"
(misalnya masyarakat kurang berpartisipasi) dalam kegiatan UKM--
> mengapa. Tetapi petugas memahami /ada rencana akan
menggunakan aplikasi PIS -KS, saat ini baru pada tahap pelatihan,
belum mendapat username dari Pusdatin.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, KAK ada, metode belum tercantum di KAK tetapi pada dokumen Perbaiki KAK dengan metode yg digunakan baik untuk pengumpulan,
kelompok masyarakat, dan individu yang laporan ada metode pohon masalah, USG . Instrumen disusun pengolahan data dan analisis. Kedepan bila ada pertanyaan dengan
berdasarkan masalah dan capaian program. Hanya dalam pilihan jawaban "tidak " agar ditanyakan kembali "
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan mengidentifikasi akar penyebab masalah belum fokus dan mengapa ?"sehingga dapat diketahui penyebab masalah kesehatan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara penetapan prioritas masalah ketajaman memberikan bobot dari yg akurat .( Sudah diperbaiki saat survei).
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab masing2 variabel masih kurang. Misal : antara konsumsi garam
UKM Puskesmas. beryodium dgn kasus TB lebih berbahaya TB. Ketika telusur
Pengelola program menginformasikan dalam mengolah data
menggunakan SPSS.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Dalam mencari akar masalah/penyebab agar dirumuskan lebih fokus.
masukan untuk penyusunan kegiatan. Catatan analisis agar diperbaiki dgn judul Identifikasi Kegiatan
Hasil identifikasi sudah ada perdesa yaitu rendahnya pemakaian

garam beryod, pemberian ASI eksklusif, partisipasi kelas IH rendah,
tingginya kasus PTM pada lansia, rendahnya partisipasi lansia di
posbindu, tingginya perilaku merokok, rendahnya kesadaran
masyarakat. Sudah dilakukan analisis terhadap setiap
permasalahan kesehatan, hanya penyebab kurang fokus . Ada
catatan analisis identifikasi kebutuhan program memuat rencana
kegiatan (keg, tempat ,waktu, pelaksana, sumber dana, ket :
singkat .Hasil identifikasinya berupa barang cetak untuk
pendataan, peralatan kesehatan) merupakan kebutuhan program
sbg tindak lanjut dari hasil SMD untuk penyuluhan dan pelayanan
kesehatan (Pos lansia,Posbindu, puskesling)di lapangan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kegiatan ada pada RUK dan RPK, secara umum kegiatan sama
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung tetapi beda prioritas kegiatan dengan RENSTRA. Kelas ibu hamil
dianggap ANC sehingga tdk hadir di kelas IBu , banyak ibu bekerja
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada (waktu pelaksanaan pagi kurang pas). Ada di RUK tapi sebenarnya
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan masih spt tahun lalu. Kalau yg tidak bisa masuk thn ini diusulkan Agar dipelajari kembali ttg ruang lingkup masalah kesehatan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan tahun yad, tetapi ada kegiatan yg dapat langsung dilaksanakan. dalam menentukan prioritas masalah dan kegiatan,. perlu pembinaan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM. ttg manajemen program PKM oleh Dinas Kesehatan. Pada RUK agar
lebih digali dukungan dari LS dicantumkan sumber dana dari Desa
dan swadaya masyarakat .
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
Hasil survey disampaikan melalui MMD, tiap desa tidak sama
kegiatannya.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman Kegiatan UKM dibahas di LP , ke MMD dan terakhir ke LS. Ada
pelaksanaan kegiatan UKM notulen minlok LS sudah detail tambahkan kesimpulan dan tindak
lanjut (membahas masalah identifikasi, peran masing2 LS.
Laporan lengkap.
EP 7 Rencana UKM 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
esensial & rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
pengembangan (klu Kegiatan dari hasil identifikasi kebutuhan masyarakat telah disusun
ada) dalam RUK dan RPK , ada dana dari Desa belum tercantum pd RPK
(penyuluhan menggunakan media tradisional). Agar pada RPK dicantumkan sumber dana dari Desa.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2. Pembahasan konsultatif dg masy,kelp masy, individu
yg jadi sasaran utk menanggapi bila ada perubahan
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Ada SK dan KAK umpan balik sesuai dan lengkap dengan
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan metode :MMD, pertemuan,LS, surat , kotak saran, telp dan web.
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
Ada membuat himbauan untuk KTR, tdk meerokok didalam rumah,
Penyediaan Garam beryodium sdh di tindak lanjuti di 2 desa,
pemantauan dengan mengetes kadar yod yg digunakan oleh RT.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Pembahasan thd umpan balik dilakukan per desa.dan dari kotak
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala saran yg dibuka setiap hari untuk mengantisipasi bila perlu solusi
segera.
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana. Umpan
balik untuk mengaktifkan puskesling (pengobatan)dan sudah di
tindak lanjuti bahkan setiap desa mempunyai ambulan desa
tugasnya lebih kepada upaya promotif dan preventif ( kunjungan
resti) dan jemput pasien. Petugasnya 2 driver, 2 bidan dan 2
perawat.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Ada evaluasi dan sudah di tindak lanjuti.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3. PJ UKM mengidentifikasi & menanggapi peluang

inovatif
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan Masalah : ada bbrp program tdk mencapai target KIA K1-K4,
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan immunisasi tidak mencapai krn sasaran tinggi , integrasi kurang
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan optimal (berbenturan jadwal krn upacara ). Masing2 program
pedoman/acuan. membuat jadwal , sosialisasikan LP dan diinetgrasikan, melaporkan
jadwal setelah ada koordinasi ke ADMEN dan Pim PKM.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif al :
Penyuluhan kepada remaja ttg bahaya merokok, TB, HIV AIDS
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk dengan memanfaatkan media penyuluhan tradisional.
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum
pembahasan dengan masyarakat, sasaran komunikasi a.l. : pengelolaan sampah dgn Bank sampah sdh ada di
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. 2 desa, penyuluhan (TB, Narkoba, HIV -AIDS) menggunakan media
tradisional .
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. Inovasi direncanakan, dilaksanakan dan dievaluasi . Penyuluhan
dengan media tradisional ada videonya. Ambulance desa yang
diawaki oleh 2 bidan, 2 perawat dan 2 pengemudi untuk tugasnya
meningkatkan pelayanan promotif dan preventif, pengumpulan
data dan mengantar anggota masyarakat sakit.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas Dilakukan evaluasi Hasil Pelaksanaan dan evaluasi thd kegiatan Seragamkan format (pelaksanaan, evaluasi danTL), pastikan masy
inovatif tetapi tidak ada dokumen hasil evaluasi dikomunikasikan mengkonsumsi garam beryod di rumah tangga, begitu pula dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota. ke LS. Tablet Fe dan efektifitas media tradisional utkpenyuluhan .
Jumlah
Akses thd kegiatan Puskesmas
KRITERIA 4.2.1. UKM PKM dilaksanakan dg memperhatikan
kebutuhan & harapan masy & sasaran
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadwal pelaksanaan ditetapkan sesuai dengan rencana, proses
dengan rencana. mulai dari usulan pengelola progam dan ditetapkan oleh
Kapuskesmas.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten. Dilaksanakan oleh pelaksana yg kompeten ada SK
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. Jadwal dan pelaksanaan diinformasikan melalui surat ke sasaran
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan. Pada umumnya sesuai jadwal ( jadwal Posyandu dan Posbindu per
Banjar) perubahan terjadi bila ada upacara di desa dan
sebelumnya sudah ada komunikasi via telp untuk dimajukan atau
mundur.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap sudah dilakukan evaluasi bekerjasama dng Pustu tetapi belum Lakukan evaluasi thd seuruh prgram UKM yg diinisiasi oleh
pelaksanaan kegiatan. menyeluruh pada semua program UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
Masy, sasaran , LP dan LS mendapat akses informasi
yg jelas ttg kegiatan PKM, tujuan, tahapan dan
jadwal agar kegt tepat sasaran & tepat waktu
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang Informasi ttg kegiatan UKM disampaiakan pada rembug desa,
menjadi sasaran. kotak saran, call center , surat.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait. informasi ttg kegiatan UKM disampaikan ke LP terkait
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait. informasi ttg kegiatan UKM disampaikan ke LS terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, Evalusi thd kejelasan informasi dapat memanfaatkan kotak saran
lintas program, dan lintas sektor terkait. dibawa ke lapangan, sebaiknya evaluasi thd metode , materi dan
tanaga kesehatan atau instansi terkait pemberi informasi mendukung
ada hanya evaluasi kurang fokus. kesehatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. tidak dilakukan Agar lebih dicermati ttg hasil penyampaian informasi
Jumlah
Sasaran kegt UKM memperoleh akses yg mudah

KRITERIA 4.2.3.
(tepat waktu , berperan aktif saat pelakasaan)
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat. PJ UKM dan pelaksana memastikan waktu dan lokasi 2 hari
sebelum pelaksanaan
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau Ada semua UKM tetapi utk kestrad pengembangan TOGA dan baru Tugas puskesmas terhadap Penyehat tradisonal adalah pendataan,
pembinaan dilakukan oleh Dinkes bekerjasama dengan Asosiasi
sasaran. pendataan Hattra bukan pembinaan Kestrad setempat.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Tahapan kegiatan dikomunikasikan melalui surat masih terbatas
dengan jelas kepada masyarakat. pada jadwal,
Tahapan kegiatan agar disampaikan pada forum rapat baik yg
diselenggarakan oleh Puskesmas maupun Kecmatan atau
Desa/banjar. Untuk lebih praktisnya semua kegiatan di lapangan
jadwal kegiatan di tempel di lokasi desa/ banjar (tempat kegiatan).
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam Evaluasi akses dipahami lebih ke program, sementara dapat
pelaksanaan UKM Puskesmas. dinilai dari dari aspek waktu dan tempat. Evaluasi agar lebih kearah akses masayarakat thd kegiatan UKM
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan Agar PJ dan pengelola lebih mempelajari kembaii ttg aspek evaluasi
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. (akses) yg dimulai darimencari akar masalah . Contoh rendahnya
kehadiran bumil di kelas ibu karena waktu pelaksanaan yg kurang pas
(bu bekerja) di siang hari. Agar disepakati waktu luang IH (sore
Tindak lanjut ada masih terbatas pada program. misalnya ).
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah Informasi ttg waktu dan tempak kegiatan UKM diinformasikan
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan melalui surat dan juga ditempel di Puskesmas. Pada umumnya
UKM sesuai jadwal ( jadwal Posyandu dan Posbindu per Banjar tetap)
perubahan terjadi bila ada upacara di desa dan sebelum sudah ada
komunikasi via telp untuk dimajukan atau mundur.
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
Jadwal pelaksanaan kegt UKM disepakati bersama
memperhatikan masukan pelanggan, dilaksanakan
tepat waktu sesuai rencana
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan SOP ada mulai dari mengundang kades LP dan LSDari masing2
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. pengelola program, PJ UKM dan pimpinan puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait. ada mulai PJ UKM memaparkan kegt
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. Ada SOP monitoring setiap bulan (minggu 4) pasif. Ketepatan SOP tambahkan monitoring kelapangan untuk mengetahui kelebihan
waktu dan kelemahan pelaksanaan di lapangan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. ada evaluasi ketepatan waktu ada di buku catatan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. ada tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Kapus & PJ UKM melakukan Kajian thd
permasalahan & hambatan dlm pelaksanaan kegt

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
Ada semua kecuali perkesmas , kalau belum mencapai target %
kegiatan. dimasukkan ,UKS hasil screening apa Agar identifikasi masalah dan hambatan lebh dicermati
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan. Ada analisi tetapi masih kurang tajam al untuk UKS ( a l ada gizi Dalam melakukan analisis selain dari monioring di lapangan agar
kurang 12 anak) mempelajari aspek kemungkinan terjadinya maslah dan hambatan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. Agar lebih digali identifikasi dukungan LS utk mengatasi masalah dan
Ada semua hanya utk kerjasama LS lebih spesifik disebutkan. hambatan.
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. ada tindak lanjut terbatas yg diketahui.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan. ada evaluasi thd jumlah cukup pendataan battra.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6 Ada umpan balik & TL thd keluhan masy, kelp masy
& sasaran
EP 1 SK media kom 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan Ada SK utkmenangkap keluhan , MMD, pertemuan LS, syurat ,
masyarakat/sasaran. kotak saran, telepon, website, emailo..
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan. ada SK No 02/18.iv/ABSI/II/2017.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
ttg Puskesling agar diaktifkam kembali jadwalnya 1 desa 2 banjar
(pengobatan . Ambulan desa (pustu) atauPKM utk emergency fsn
pendektan keluaraga, KK Rawan. Analisis agar dilakukan lebih tajam dan rinci
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. direkap ke tim mutu dan tim PMKP
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan. di tempel di Puskesmas kalau ada solusi, pada saat pertemuan di
Banjar.
Jumlah
Evaluasi thd kinerja pelaksanaan kegt UKM
dlm mencapai tujuan, dan meme nuhi
kebutuhan & harapan masy (Sequences)
KRITERIA 4.3.1. Kinerja UKM dievaluasi, dianalisis & di TL utk

perbaikan
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Ada SK Ketetapan indikator dan target pencapaian berdasaarkan
dari Dinkes Kab, berdasarkan SPM 2015 Agar dapat disesuaikandengan SPM terkini th 2016
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. ada pengumpulan data per bulan,triwulan 6 bulan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
Analisi bukan hanya belum atau sduah tercpai tetapi mengapa koordinasi dengan Dinkes dan lakukan analisis yg lebih rinci dan
ditetapkan. tidak tercapai Koordinasi dengan Dinkes ttg penentuan target, RTL tajam.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
menindak lanjuti kegiatan
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. ada dokumennya
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Tanggal : 7 Juli 2017
Surveior : SRI ANDEWI, SKM.Mkes
KRITERIA 5.1.1.
ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman SK pengendalaian dokumen sudah diperbaiki saat survey %%<1,
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Ada SK Kapuskesmas 01/18.V/ABS I/II/2017 ttg persyaratan SOP, pengendalaian dok , SOP pengelolaan , SOP penyimpanan
kompetensi PJ UKM dan pedoman ada. arsip . KAK
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. sesuai
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. Ada analisis kompetensi PJ UKM.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. Ka Puskesmas harus mengupayakan peningkatan PJ UKM dalam
belum ada tindak lanjut , tetapi sdh ada usulan. pengelolaan .
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
PJ UKM & pelaksana yg baru hrs mengikuti
orientasi
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk Ada SK , kaji ulang setahun 2 x , SOP kaji ulang ok dari
identifikasi regulasi ; persyaratan kompetensi secara umum Agar dilakukan kajian kompetensisetiap pegawai, sehingga dapat
mengikuti kegiatan orientasi. menurut profesi ada, belum setiap pegawai. diamnafaatkan utk perncanaan pengembangan komoeensi SDM.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. Ada KAK program orientasi. tambahkan ttg program puskesmas, 7hari
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
Sebaiknya orientasi juga mencakup ttg pengelolaan program
sesuai ada pre dan post tes UKM.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. Evaluasi orientasi baru sebatas pada peserta , belum pada Agar dilakukan evaluasi thd kegiatan orientasi (materi , metode,
lamanya, materi evaluasi , metode orientasi. waktu/lamanya ).
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
Kapuskes & PJ UKM menetapkan tujuan & tata
nilai pelaksanaan UKM, dikomunikasikan kpd LP
& LS terkait
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ada Visi, misi Tujuan dan strategi , tata nilai " SIAGA"
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Lengkapi peran LS dari Sekolah bila perlu digali lagi dari unsur
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, TNI.
lintas program dan lintas sektor terkait. Tujuan, sasaran, dan tata nilai utk LP dilaksanakan pada
rapat bulanan, utk masayarakat dan LS : papan informasi,
pertemuan LS, leaflet. Ada peran LS : Camat menyusun
kebijakan, PKK -penggerakan, peternakan penyuntikan
rabies, Dikbud bukan hanya dalam lomba dokter kecil ttp
juga dalam penyiapan siswa. Pertanian ttg tanaman organik
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian PJ dan pengelola program dapat menjelaskan evaluasi
informasi yang diberikan kepada sasaran, penyampaian informasi. Ada di RTL membangun komitmen ,
melaksanakan minlok. LS mengoptimalkan peran Linsek,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor mengindentifikasi kebutuhan masyarakat. Ada pada
terkait untuk memastikan informasi tersebut laporan .
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
PJ UKM bertg jwb thd pencapaian tujuan,

pencpaian kinerja, pelaksanaan & penggunaan
sumber daya melalui komunikasi yg efektif
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas PJ UKM melakukan pembinaan sesuai Jadwal pembinaan yg
melakukan pembinaan kepada pelaksana disusun sd Juni 2017, hambatannya koord ke dalam banyak
petugas yg tugas di pelayanan.
dalam melaksanakan kegiatan. jadwal agar disusun untuk 1 tahun
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan Agar pada dokumentasi rapat lebih dijelaskan pembinaan teknis
pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan program UKM yg spesifik .
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
Pembinaan dilakukan sebulan sekali pada akhir bulan
dengan jadwal yang disepakati dan pada sebelum dilaksanakan minlok dan pertemuan insidentil bila
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. ada hal yg perlu dibahas bersama .
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Agar pada rapat internal atau monitoring program sudah
mengkomunikasikan tujuan, tahapan PJ UKM dan PJ UKM Pengembangan menyampaikan tujuan, diingatkan sebaiknya ada per emuan mingguan.
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada tahapan, pelaksanaan kegiatan, dan jadwal kepada LP dan
lintas program dan lintas sektor terkait. LS. masalahnya ketika akan ke lapangan petugas sdg
bertugas di pelayanan. Tindak lanjutnya mencari petugas
pengganti.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas kurang koord LP, cari pelaksana pengganti program
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas Perlu ditingkatkan koordinasi dan komitmen dalam peyusunan
rencana jadwal kegiatan sehinggga tidak lagi ada keluhan petugas
sektor terkait. bekerja di dalam gedung9pelayanan).
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Perbaiki peran pihak sekolah dalam menjaga higiene siswa,
lintas sektor terkait yang disepakati bersama menjaga kebersihan lingkungan sekolah, mempersiapkan siswa
untuk screening /penjarinagan dan Tlnya.memantau terutama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM mendokumnetasikan keadaan kesehatan siswanya.
Puskesmas. Ada rapat yg membahas /mengidentifikan peran lintas
program yang disepakati sebagaimana tugas di sektornya.
Hanya untuk pihak sekolah bukan sekedar pada mengikuti
lomba dokter kecil tetapi lebih pada menanamkan kepada
murid /siswa utk turut menjaga kes diri /higiene
perorangan, menjaga kebersihan lingkungan sekolah dan
bebas dari jentik, memanfaatkan tanaman pekarangan
sekolah terkait germas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas sudah dilakukan tetapi baru sebatas komunikasi jadwal
program dan lintas sektor. pelaksnaan . Pada laporan evaluasi belum tertera informasi Agar evaluasi dilakukan lebih mendalam dan didokumentasi
ttg pada pelaksnaan siapa berperan apa,e , info LS : tertuang isi evaluasi yg rinci sehingga mudah untuk dilakukan TL
peternakan. dan mempermdah bagi petugas..
Jumlah
KRITERIA 5.1.5 PJ UKM mengupayakan minimalisasi risiko

pelaksanaan kegt thd lingkungan
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ UKM melakukan Identifikasi resiko: gizi, UKK, jiwa, OR, Pada format tambahkan kategori resiko . Format antar EP yg
melakukan identifikasi kemungkinan belum ada . Program lain sudah ada tapi masih ada resiko yg terkait bisa disatukan. Semua program UKM agar diidentifikasi
bisa diidentifikasi. Pada format belum ada kategori resiko resikonya -->Tambahkan resiko dan lengkapi dari program Gizi,
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan (berat, sedang dan ringan). Format identifikasi resiko dibuat UKK, Jiwa. Tambahkan a.l : resiko terpeleset, suhu terkait mutu
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. per elemen penilaian. vaccin, limbah vaccin, beban kerja terkait ketelitian/resiko
kecelakaan, kalibrasi alat/cek fungsi alat. sudah diperbaiki tetapi
klasisfikasi resiko belum .
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ UKM melakukan analisis resiko , tetapi belum semua
pelaksana melakukan analisis risiko. program UKM Agar dilengkapi analisis utk program UKM yg belum masuk
Agar dilengkapi dengan rencana pencegahan dan minimalisasi
pelaksana merencanakan upaya pencegahan Pj UKM merencanakan pencegahan dan minimalisasi resiko terjadinya resiko untuk program UKM yg belum masuk dalam
dan minimalisasi risiko. tetapi belum seluruh program UKM daftar identifikasi resiko..
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan PJ UKM dan pelaksana program melakukan upaya Kedepan agar dilakukan upaya pencegahan dan minimalisasi
minimalisasi risiko. pencegahan dan minimalisasi resiko. resiko yg untuk semua program UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Evaluasi harus dilakukan utk semua prorma UKM yg diiedntifkiasi
PJ UKM sudah melakukan evaluasi thd upaya pencegahan resikonya.
melakukan evaluasi terhadap upaya dan minimalisasi resiko, tetapi masih belum semua program
pencegahan dan minimalisasi risiko. UKM.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Belum pernah terjadi kejadian akibat resiko, karena diawal Agar kedepan lebih dicermati upaya yg beresiko termasuk di
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, belum semua program UKM teridentifikasi resikonya lapangan . Lantai/ halaman licin ketika hujan juga harus
dicantumkan.
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6. PJ UKM memfasilitasi pemberdayaan masy &
sasaran mulai dr perencanaan smp evaluasi
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
Pelaksana UKM Puskesmas untuk perencanaan, pelaksanaan termasuk mengkoordinir ,
memfasilitasi peran serta masyarakat dan monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
Ada KAK dari perencanaan sd evaluasi. Ada SOPnya dan ada
prosedur pemberdayaan masyarakat. rencana (RUK, RPK tahunan dan bulanan), monitoring setiap
bulan, evaluasi setiap triwulan, semester dan tahunan .
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM SOP ttg SMD ada dan benar. Format SOP prosedur memuat
bahan dan alat, saat penyusunan juga menjadi perdebatan Perbaiki prosedur=tahapan kegiatan, kolom prosedur ganti
Puskesmas. (dipahami) petugas mengikuti pada pedoman. dengan Alat dan bahan. Sudah diperbaiki saat survei.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
Ada SK Kapuskesmas yg menetapakn media komunikasi :
ditetapkan. surat,kotak saran, web , telp. SMS
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Petugas mengetahui ada swadaya masyarakat Jimpitan Agar dimasukan dalam perncanaan kegiatan yg didukung swadaya
posyandu utk PMT dan ADD. masyarakat al Jimpitan PMT penyuluhan
Jumlah
Perencanaan kegt UKM Puskesmas
KRITERIA 5.2.1.
Rencana kegt dlm pelaksanaan UKM terintegrasi
dgn RPK UKM Puskesmas
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. Rencana thn mendatang terintegras dalam RUK
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Rencana tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas
dalam RPK Puskesmas. (tahunan, bulanan).
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. sumber biaya APBD, BOK,JKN, ADD, swadaya
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
Ada Kerangka Acuan semua UKM hanya format rencana Format rencana /jadwal agar semua diseragamkan bentuk matrik
disusun oleh Penanggung jawab UKM kegiatan jadwal ada dalam bentuk matrik pertahun, 1/2 Januari sd Desember, perlu diperbaiki di program diare, kusta,
Puskesmas. tahun, narasi. UKK .
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jadwal kegiatan disusun oleh pengelola program dibahas
bersama PJ UKM dan Pimpinana Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
Perencanaan UKM disusun berdasarkan
kebutuhan sasaran & pihak2 terkait utk
tingkatkan status kesmas.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Agar dilakukan pembinaan oleh Kapuskemas dan Dinkes Kab ttg
health analysis) dilakukan. Kajian kebutuhan masyarakat dilakukan, penyebab masalah manajemen puskesmas dan dpat pula PJ UKM dan pengelola
dan analisis belum fokus.. mempelajari ruang lingkup program UKM.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Perbaiki kajian kebutuhan dan harapan masyarakat, bisa
dilakukan menggunakan aplikasi Keluarga Sehat.
Kajian kebutuhan masyarakat dilakukan berdasar pada
program yang cakupan belum tercapai. Belum termasuk
pengumpulan data sasaran(demografi) dan pertanyaan
tertutup dan bila jawaban tidak belum ditanyakan lebih
lanjut "mengapa ". Data demografi dilengkapi dari profil
puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Kapuskesmas dan PJ serta pengelola program membahas
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dalam
penyusunan RUK. Kebutuhan dan harapan masyarakat
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan tercover pada RUK karena melihat perencanaan tahun
sasaran dalam penyusunan RUK. sebelumnya dan saran masyarakat.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Kapuskesmas dan PJ serta pengelola program membahas
UKM Puskesmas membahas hasil kajian hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dalam
penyusunan RPK. Kebutuhan dan harapan masyarakat
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian tercover pada RUK karena melihat perencanaan tahun
kebutuhan dan harapan sasaran dalam sebelumnya dan saran masyarakat (jadwal dan peran).
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat Jadwal pelaksananan mengakomodir saran
atau sasaran. masayarakat/sinkronisasi jadwal.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
Rencana kegiatan bisa direvisi sesuai perubahan
kebijakan pemerintah & kebuthan masy
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan, monitoring lebih dilakukan terhadap
capaian program belum pada pelaksanaan. AgarPJ UKM juga memonitor saat pelaksanaan kegiatan
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. Ada SOP monitoring dan jelas
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Dilakukan pembahasan hasil monitoring antara PJ UKM dan
Pelaksana. pengelola /pelaksana program internal UKM (sebelum
minlok dan ada yg insidental) pada akhir bulan dan Pembahasan hasil monitoring agar mencakup pelaksanaan
Puskesmas (minlok bulanan) pada awal bulan. kegiatan UKM.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Pada 2016 dan 2017 tidak penyesuaian rencana akrena
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab tidak ada perubahan kebijakan atau perubahan anggaran. PJ
UKM memahami hal ini karena setahun sebelum pernah ada
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas program Puskesling ketika dievaluasi pengunjung sedikit
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, (kurang efektif) . Pusling than 2013 dulu ada 10 wil, sejak
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan pemekaran 5 desa jarak dekat , kunjungan pusling rencdah
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan (evaluasi) krn keterbatasan tenaga dokter. Sekarang atas
harapan masyarakat atau sasaran. saran masyarakat sejak awal sudah diaktifkan kembali
pelayanan kesehatan dengan puskesling dan ada Mobile
VCT.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. Ada SOP perubahan rencana dan jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Hasil monitoring didokumentasikan ada dalam bentuk
didokumentasikan. catatan pribadi dan dokumen akreditasi. Monitoring ke Agar monitoring ke lapangan dilakukan secara rutin untuk
lapangan belum optimal . menggali faktor keberhasilan dan hambatan pelaksanaan UKM.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. Tidak ada perubahan rencana kegiatan.
Jumlah
Pengorgnisasian UKM dipandu dg urtug &
kewenangan jelas
KRITERIA 5.3.1. Urtug ditetapkan Kapuskes & dipahami oleh
petugas
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. Ada SK ttg uraian tugas untuk setiap pegawai.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Ada SK uraian tugas untuk semua pegawai dan tercantum
oleh Kepala Puskesmas. tugas integrasi
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Uraian tugas belum mencantumkan tanggung jawa dan Agar uarain tugas dilengkapai dengan tanggung jawab dan
dan kewenangan. wewenang. kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. Urtug termasuk tugas pokok dan tugas integrasi
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Uraian tugas disosialisasikan pada minlok awal tahun.
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. Masing2 pengelola pogram punya uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Uraian tugas disosialisasikan pada minlok awal tahun. Yg
program terkait. diikuti oleh LP .
Jumlah
KRITERIA 5.3.2. PJ & Pelaksana UKM melaksanakan tugas &

tgjwb sesuai urtug
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Ka Puskesmas melakukan monitoring terhadap PJ UKM
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Dilakukan monitoring oleh PJ UKM terhdap pelaksana
melakukan monitoring terhadap pelaksana program berdasarkan uraain tugas.
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap tidak ada penyimpanagan
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap tidak ada penyimpanagan
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3. Urtug dikaji ulang secara reguler & jika perlu
dilakukan perubahan
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Kaji ulang thd uraian tugas ditetapkan setahun 2 kali (Juni
Puskesmas. dan Desember)
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
kajian uraian sudah dilakukan pada bln Juni 2017 dan tdk
ada yg berubah.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
hasil kajian urtug tidak ada perubahan
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. tdk ada perubahan
Jumlah
Komunikasi dan koordinasi
KRITERIA 5.4.1. PJ UKM membina tata hub kerja dg LP dan LS
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Kapus dan PJ UKM mengidentifikasi pihak2 terkait dalam
Penanggung jawab UKM Puskesmas pelaksanaan UKM
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ UKM dan Pengelola Program telah mengidentifikasi perna
bersama dengan lintas program masing2 LP (Kesling, Promkes, Gizi, KIA, P2 , PTM, Kusta,
Jiwa, UKK, OR dan Kestrad, UKS. UKGM)
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. Perbaiki perna daari pihak sekolah : mempersiapan siwa utk dan
tempat untuk penjaringan dan melakukan tindak lanjut bersama
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ UKM dan Pengelola Program telah mengidentifikasi perna puskesmas, memaskan materi kesehatan sebagai salah satu
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi masing2 LS (Camat, PKK< Peternakan, Pertanian< BKKBN, pokok bahas mata pelajara, memanfaatkan lingkungn sekolah
Diknas/Sekolah, Kadesa/Perbekel), hanya perlu diperbaikit untuk germas dan TOGA, menjaga kebersihan sekolah dna
peran masing-masing lintas sektor terkait. terutama Diknas dan Pertanian pemantauan jentik , dokumentasi status kes anak. Sert
pemantauan higiene siswa.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Perna LP dan LS ada dokumentasinya sebagai hasil dari
didokumentasikan dalam kerangka acuan. minlok bulanan dan triwulan awal
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan
melalui pertemuan lintas program (minlok bulanan) dan
pertemuan lintas sektor (minlok triwulan). Dokumen berupa
laporan kegiatan yg selanjutnya harus disampaikan ke
Dinkes Kab Badung.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2. Dilakukan komunikasi & koordinasi yg jelas dlm

pengelolaan UKM
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan ada
program. prosedur komunikasi dan koordinasi program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
Komunikasi antara PJ UKM dan Program ada dalam minlok
atau rapat insidentil dan dengan LS melalui minlok triwulan.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
PJ UKM melakukan koordinasi P , LS termasuk dengan Desa
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. Evaluasi dilakukan tetapi kurang fokus Perbaiki evaluasi yad bagaiaman proses koordinasi LP dan LS.
Jumlah
Kebijakan & prosedur Pengelolaan
KRITERIA 5.5.1.
Peraturan, kebijakan, KA, prosedur pengelolaan

UKM menjadi acuan pengelolaan & pelaksanaan,
ditetapkan, dikendalikan & didokumentasikan
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK 05/18.V/ABSI/ II/2017i di cap, tambahkan di mengingat PMK
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan no 44 thn 2016. SOP Pengertian lebih diperjelas ,langkah
kegiatan mulai dari perencanaan sd evaluasi. Langkah SOP dari
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Mengacu pd visi Bupati 2016-2021, lanjutan dari ISO thn menetapkan uraian tugas , Kapuskesmas menetapkan RUK dan
Puskesmas. 2016 , sejak th 2017 Visi Misi baru ditambah dg tata nilai. SK RPK, mengarahkan, membuat arsip. Langkah SOP Pengelolaan
Kapuskesmas 06/18.II/ABS/I/2017 ttg Visi, Misi , tatanilai, mulai dari pengumpulan data, identifikasi beda fokus langkah dan
Budaya dan Motto. Contoh semua sudah digratiskan agar bagan alir diperbaiki.. ( ok diperbaiki saat survei
tidak ada lg masyarakat tak terlayani. Contoh UKBM
memantau diri sendiri, kelg berperilaku PHBS. Ada SK khusus
ttg pengelolaan UKM 05/18.V/ABS I/II/2017 mulai dari acuan
dok internal dan eksternal, perencanaan sd evaluasi dan
laporan.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- SK Pengendalaian dokumen dan Rekaman ada ,
format dokumen yang digunakan 09/18./ABSI/II/2017SOP Pengendalian dokumen. Daftar
Dokumen ada hanya utk UKM saja agar RENSTRA Dinkes
dikendalikan. Kab -Kemenkes dicantumkan. Perbaiki SOP mulai dari penyusunan dokumen sampai
dikendalilkan , perhatikan dokumen apa saja yg serta merta atau
terbatas karena Puskemas sbg lab lapangan . Ada SOP dok
eksternal pada alur tertulis menggandakan perlu ditambahkan
mendistribusikan ke PJ terkait. ( sdh diperbaiki saat survei)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- Tambahkan di referensi Pedoman penyusunan dok akreditasi.
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan ( sdh diperbaiki saat survei)
Per Menpan dan RB No 35 thn 2012 ttg Pedoman Penyususn
sebagai dokumen eksternal. SOP, Pedoman ada, SOP Perencanaan dan penyelenggaraan
UKM Puskesmas di pengertrian baru sampai perencanaan.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
Untuk dokumentasi berupa video masukan dalam daftar
pelaksanaan kegiatan disimpan dan Dokumentasi berupa catatan, dokumen SK , SOP Kak dan dokumen internal yg dikendalikan juga foto. Bila menampilkan
dikendalikan. laporan disimpan videook ada terkendali foto agar dilengkapi foto kegiatan apa.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Ada SK monitoring ditetapkan setiap bulan/
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. ada SOP monitoring dan runtut
memahami kebijakan dan prosedur `PJ UKM memahami monitoring tetapi masihkurang dalam
monitoring. monitoring ke lapangan.ada pada cakupan saja
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. PJ UKM baru melakukan monitoring thd capai Agar PJ UKM melakukan monitoring ke lapangan .
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. belum pernah dilakukan agar dilakukan evaluasi thd pelaksanaan moniring
Jumlah
KRITERIA 5.5.3. Kapuskes menetapkan kebijakan & prosedur

evaluasi kinerja UKM yg dilaksanakan oleh PJ
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. Ada SK evaluasi kinerja dantarget yg sudah ditetapkan
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. Ada SOP evaluasi koinerja
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi PJ UKM mengetahui kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. capaian program .
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
PJ UKM mengetahui melaksanakan evaluasi kinerja bersama
tim mutu
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Belum dilakukan evaluasi kebijakan dan prosedur evalausi
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. Lakukan evaluasi thd kebijakan dan prosedur.
Jumlah
Akuntabilitas pengelolaan & pelaksanaan
UKM 10
KRITERIA 5.6.1.
Kapuskes & PJ UKM melakukan monitoring UKM
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring PJ UKM melakukan monitoring setiap bulan tetapi baru
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. pada capaian progrfam di lapangan belum Agar dilakukan monitoring pelaksanaan di lapangan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan dilakukan TlL thd pencapaian program belum dilakukan Agar dilakukan tindak lanjut berdasarkan hasil monitoring
kegiatan. berdasarkan monitoring pelaksanaan di lapangan. pelaksanaan di lapangan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. ada dokumentasi
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
PJ UKM menunjukkan akuntabilitas &
memberikan pengarahan kpd pelaksana sesaui
tatanilai , Visi Misi
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. Ada setiap bulan ttg capaian dan langkah pelaksanaan
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. ya setiap tri wulan, semester dan tahunan.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. Ada setiap bulan ttg capaian dan langkah pelaksanaan
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. Hasil kajian ada dan dilaporkan ke Kapus
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. dengan puskesmas mengundang Dinkes
Jumlah
KRITERIA 5.6.3. Kapuskes & PJ UKM melakukan pertemuan

penilaian kinerja secara periodik
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja SK 2 xpertahun , SOP Pertemuan penilaian ki nerja, rancu
sesuai dengan kebijakan dan prosedur dgn paudit internal. Penetapan indikator prior mon dan
penilaian kinerja. penialaian kinerja. Penialaian kinerja mencakup nilai : 1.
Hasil capaian pelaksanyankes 80, 81-90. 9 90 , Hasil
manajemen >8,5, 5,5 -8,4, < 5,5.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Baru 1 kali (Juni 2017) evaluasi berikutnya akan dilakukan
paling sedikit dua kali setahun. pada bulan Desember 2017
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. Ada lap kinerja th 2016, sarang laab per prgramrata2 8,5%. ,
Analisis hanaytercapai dan tidak TL lanjutkan kegiatan
Jumlah
Hak dan kewajiban sasaran
KRITERIA 5.7.1.
Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan,
disosialisasikan ke sasaran & pihak terkait
dilaksanakan dlm pelaksanaan UKM
(pemberdayaan masy)
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. ada hak dan kewajiban sesuai
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
brosur dan video ditayangkan di loket.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
Ada aturan yg jelas ttg pengaturan perilaku PJ
UKM dan pelaksana dm proses pengelolaan &
pelaksanaan (mencerminkan tatanilai , visi, misi
& tujuan puskesmas dantujuan masing2
program UKM
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Ada SK ttg tata nilai (SIAGA) dan moto
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ UKM dapat menjelaskan sebagian dan terlihat aktif ketika
Pelaksana memahami aturan tersebut. di survei
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. PJ UKM Pengembangan dan Pelaksana dapaat menjelaskan
apa yg menjadi tata nilai dan yg dikerjakan.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. Tidak ada perilaku menyimpang
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Tanggal : 8 Juli 2017
Surveior : SRI ANDEWI, SKM.M.Kes
KRITERIA 6.1.1.
ELEMEN PENILAIAN
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
Penggalangan tim ada , tanda tangan utk peningkatan kinerja.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Agar penilaian terhadap kepatuhan petugas dalam melaksanakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan kegiatan UKM didokumentasikan.
pelaksanaan UKM Puskesmas. Ada SK Ka Puskesmas dan instrumen pencapaian target mengacu
pada target Dinkes dan target kepatuhan mutu Admen. Dari laporan
Puskesmas diketahui rerata mutu layanan 85% yg dinilai oleh tim
mutu. Hanya proses penilaian terhadap mutu UKM ( kepatuhan
pelaksanaan prosedur) tidak terlihat dokumennya.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Ada SK ttg Visi, Misi ,Tata Nilai Tujuan dan Moto Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ UKM dan pengelola program memahami perbaikan kinerja tetapi
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan ttg mutu kurang dipahami . Misalnya Standar maksimal dalam
melakukan imunisasi (BIAS).
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
Agar Kapuskesmas melakukan pembinaan ttg penilaian mutu
UKM Puskesmas. pelayanan Puskesmas
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. Ada rencana perbaikan kinerja (kwantitas) dalam mencapai target yg
ditetapkan oleh Dinkes tetapi dalam kualitas masih belum Agar PJ UKM dalam menyusun perbaikan kinerja diikuti dengan
terperhatikan . peningkatan mutu pelyanan UKM.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas. Dilakukan peluang inovasi terhadap kegiatan yg kurang mencapai
target.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
PJ UKM melaksanakan perbaikan kinerja
berkesinambungan dlm pengelolaan & pelaksanaan
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada pertemuan bulanan dan triwulan membahas kinerja (capaian
pelaksana melakukan pertemuan membahas program) dibuktikan dengan notulen dan laporan pertemuan
penilaian kinerja .
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator capaian program Agar penialaian kepatuhan SOP lebih diperhatikan/cemat.
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk berdasarakan SPM 2015 dan indikator mutu
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada komitmen PJ , pengelola dan pelaksana berkesinambungan sejak Sebaiknya dilakukan lebih optimal/cermat terhadap mutu pelayanan.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk Januari 2017 . Dibuktikan dengan penilaian kinerja sudah dilakukan
3 kali , laporan ada fokus pada pencapaian target program.
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasiil monitoring thd PJ UKM Esensial dan PJ UKM Pengembangan bersama pengelola
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan capaian program, sedangkan monitoring proses di lapangan belum program agar melakukan monitoring (berjenjang) saat pelaksanaan
terperhatikan. kegiatan di masyarakat sebagai masukan utk perbaikan rencana.
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
Perbaikan kinerja dliakukan berkesinambungan bulanan, triwulan
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja dan ada dokumenberupa laporan. Pada laporan tercantum grafik
secara berkesinambungan. sarang laba2 per program.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
PJ & Pelaksana UKM berperan serta dlm perbaikan
kinerja (pelayanan lebih baik)
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Dilaksanakan Minlok bulanan utk LP dan triwulan (2 Januari dan 27
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi April 2017) utk LS. Pada saat minlok dibahas capaian program
(evaluasi). Antara lain mengaktifkan Kegiatan Puskesmas Keliling ,
kinerja. KIA menampung saran dari peserta mengaktifkan HIV AIDS,
pemanfaatan Garam beryodium, pemanfaatan tanaman obat dll,
mengingatkan peran masing2 LS dalam mengatasi masalah kes di
masyarakat. Pengelolaan sampah dengan mengembangkan Bank
sampah dilaksanakan di 2 desa. penyediaan bibit TO oleh Sektor
Pertanian ( al pegagan, kumis kucing).
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan Ada saran inovatif dari Perbekel (Ka Desa) : Pengelolaan sampah,
puskesling melibatkan residen, penyuluhan merokok, HIV Aids
kinerja. menggunakan media tradisional.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait LP berperan aktif. Dalam pelaksanaan LS berperan aktif tetapi dari
dokumen tidak terlihat ada revisi. Agar dapat ditunjukkan frekuensi kegiatan yg banyak rencana awal
berperan aktif dalam penyusunan rencana untuk apa saja dan ditengah pelaksanaanada perubahan juga
perbaikan kinerja. tercermin dalam RPK.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Agar Puskesmas memberikan advokasi dalam penanggulangan DBD
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan lebih efektif dan efisien dengan PSN.
ada peran serta pertanian tapi masih tahap pembentukan pokja ke
kinerja. instansi , sekolah . TOP (Temukan, Obati dan Pertahankan) utk TB:
sosialisasi ttg Narkoba /dari BNN atas undangan Kecamatan dan
keterlibatan Perbekel/ Kadesa). Untuk penanggulangan kasus DBD
dgn fogging dilakukan subuh sudah mempertimbangkan pergerakan
nyamuk.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4. Upaya memberdayakan sasaran berperan serta dlm

memperbaiki kinerja
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Kotak saran ttg kepuasan pelanggan dibuka setiap hari , dilapangan Agar pada survei kepuasan pelanggan dimasukkan ttg Upaya Kegiatan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya belum dilakuka. Ada Survei Indeks Kepuasan Masyarakat ada 14 Masyarakat dengan sasaran tokoh masyarakat dan sasaran program.
item, 150 sampel setelah pelayanan lebih pada pada Admen dan
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk UKP. Bidan desa diundang pertemuan desa mengemukakan masalah
perbaikan kinerja. dan masukan pelayanan posbindu, sekarang desa minta 1 desa 1
posbindu lansia setiap banjar ada 14 posyandu paripurna,
sebenarnya ada 33 posyandu dan 33 posbindu.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Setiap bulan ada kegiatan desa yang rutin diikuti oleh Bidan Desa
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat atau petugas Kes di Pustu dan kadang dihadiri dari Puskesmas.
Kesempatan ini digunakan untuk menyampaikan hasil kegiatan
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan program dan meminta masukan.
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
Keterlibatan Kadesa dalam perencanaan kinerja lebih pada kegiatan
yaitu Pembentukan Posbindu dari Dinkes Kab ditetapkan target
posbindu 35%. Puskemas Abiansemal 1 sudah membentuk setiap
desa 1 Posbindu, pada laporan tidak ter cantum tidak disetiap desa.
Pada laporan pertemuan LS : dalam perencanaan kegiatan di desa
disepakati pelaksana dari PKM tetapi konsumsi disiapkan oleh desa.
Transport bagi Kader posyandu semula dana dari Dinas Kes, sekarang
dari ADD.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Dari laporan terlihat perkembangan kinerja program misal D/S
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam meningkat, penyediaan garam beryodium dan penyuluhan dengan
media tradisional. Dari pertemuan Lintas sektor saat survei a.l
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. diketahui semua Perbekel dapat menjelaskan upaya kesehatan di
wilayahnya juga dari Polsek dengan adanya Babinsa turut dalam
pencegahan kasus terjadinya kasus Narkoba. Hal yang mendukung
dari kegaiatan di Desa adalah ketentuan adat yg diterapkan (budaya
malu) yaitu ketika diadakan pertemuan adadaftar hadir pada
pertemuan berikutnya dibacakan siapa yg tidak hadir.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja masing2 UKM

didokumentasikan
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan Ada SK KA Puskesmas dan SOP ttg pendokumentasian perbaikan
kinerja. kinerja
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja di dokumentasikan

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelakasna LP ada Tingkatkan kerjasama LS untuk perbaikan kinerja terintegrasi dengan
peningkatan mutu puskesmas agar lebih dipahami dandilakasnakan
terkait. audit internal yang dilaksanakan 1 hari . sesuai SOP.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6. Puskes melakukan kaji banding kinerja dgn Puskes lain
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Ada rencana kaji banding berkoordinasi dengan Dinkes Kab Badung.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Menyiapakan data cakupan yang berhasil dan kurang, menentukan Agar pada KA /rencana metode dan kiat2 keberhasilan lokasi kaji
rencana kaji banding. kriteria lokasi kaji banding banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ada instrumendengan pertanayaan tertutup, sehingga bila tidak Untuk kaji banding yg akan datang agar instrumen dgn pertanyaan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. cermat hanya dijawab ya dan tidak contoh apakah ada SK …dst terbuka sehingga diketahui prosesnya dan kiat2 yg dilakukan .
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji PJ UKM dan pengelola program (sbg PJ Bab) mengikuti kaji banding
banding. yg diadakan selama 1 hari
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Setelah kaji banding masing2 program menyampaikan capaian
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang program diPuskesmas sasaran dan dibandingkan dgn capaian
program Puskes Abiansemal 1. Sudah ada laporan dan dianalisis
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang untuk mengidentifikasi cara meningkatkan cakupan program dan
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. akreditasi. Analisis masih perlu diperbaiki cantumkan kiat2 dari puskesmas
sasaran kaji banding
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. PJ UKM dan pengelola program melakukan perbaiakan kinerja, hanya
sebagian besar perumusannya masih umum , perumusan kegiatan Untuk perbaikan kinerja seharusnya kegiatan yg spesifik yg punya daya
menggunakan kata benda. ungkit yg bermakna dalam peningkatan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. Kegiatan kaji banding belum dievaluasi .. Agar dilakukan kegiatan evaluas thd kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja Evaluasi perbaikan kinerja dilakukan tetapi baru sebagian program
setelah dilakukan kaji banding. UKM, ada yang tercapai dan ada yg belum. Agar lebih dicermati kiat2 dari puskesmas sasaran kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Abiansemal 1
Kab./Kota : Kabupaten Badung
Tanggal : 5 - 9 Juli 2017
Surveior : dr. H. Salahuddin A. Palloge, MPHM
Proses pendaftaran pasien
Prosedur pendaftaran dilaksanakan dg efektif &

efisien memperhatikan kebutuhan pelanggan
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Tersedia dokumen pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Sudah ada alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Petugas telah mengetahui dan memahami alur tersebut
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Pelanggan sudah mengetahui dan memahami alur yang
yang ditetapkan. ditetapkan (hasil wawancara dengan beberapa pasien)
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Tersedia SOP untuk menilai kepuasan pelanggan dan telah Melakukan survei ketidak puasan pelanggan harus ada proses
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. melakukan survei, tetapi survei yang dilakukan tidak mengetahui mengumpulan data untuk dapat mengetahui hasilnya, ada tidaknya
apa sebab terjadinya ketidak puasan proses pendaftaran tersebut kepuasan pelanggan dengan menggunakan pertanyaan terbuka apa yang
menyebabkan ketidak puasan tersebut.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Terdapat bukti hasil survei, tetapi tidak ada RTL yang sesuai dengan Membuat RTL dari hasil survei ketidak puasan dari pasien/ pelanggan
tidak puas penyebab utamanya (akar masalah). sesuai dengan penyebab utama masalahnya (akar masalah)
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP identifikasi pasien tersedia (di RM ada nama TTL alamat, dan
pendaftaran. sudah ada koding utk memudahkan identifikasi).
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
Informs ttg pendaftaran tersedia &
terdokumentasi saat pendaftaran
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Tersedia media informasi berupa leaflet dan brosur
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Sudah berproses, tetapi belum ada pembuktian tertulis bahwa Melakukan evaluasi yang dibuktikan adanya dokumen terhadap
pendaftaran memperoleh informasi sesuai sudah melaksanakan evaluasi terhadap penyampaian informasi di penyampaian informasi ditempat pendaftaran.
tempat pendaftaran
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain Tersedia SOP penyampaian informasi dan ketersediaan informasi
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, lainnya. Pelanggan memperoleh informasi dengan mudah,
misalnya tarif pelayanan dan jenis pelayanan telah ditempelkan di
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat dinding ruang tunggu.
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang setelah melakukan survei ke lapangan dan mewawancara
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada beberapa pelanggan/pasien, pasien sudah mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Tersedia MOU kerjasama dengan RSUD Badung Mangusada, tetapi Puskesmas Abiansemal 1 menyediakan sarana informasi (brosur, leaflet)
dengan fasilitas rujukan lain belum ada tersedia informasinya (brosur, leaflet) dgn RSUD tempat dari RSUD Badung Mengusada.
rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Tersedianya MOU dgn tempat rujukan

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
Hak & kewajiban pasien, keluarga & petugas
dipertimbangkan & diinformasikan saat
pendaftaran
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Terdapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Tersedia SOP penyampaian informasi dan ketersediaan informasi
diperhatikan oleh petugas selama proses lainnya yang dibutuhkan.
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Terdapat SOP penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban Melengkapi bukti dokumen foto penyampaian informasi tentang hak dan
petugas memahami hak dan kewajiban pasien, tetapi foto bukti penyampaian informasi ini tidak dilengkapi kewajiban pasien/keluarganya agar memahami hak dan kewajibannya.
dengan penjelasan/keterangan kapan kegiatan ini dilaksanakan.
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Ada keputusan kepala puskesmas yang belum distempel/cap untuk Memberikan stempel pada SK tentang persyaratan kompetensi dan
terlatih dengan memperhatikan hak-hak persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kesesuaian melaksanakan pelatihan untuk petugas pendaftaran yang belum
terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan dan memenuhi kompetensi harus mendapatkan pelatihan.
pasien/ keluarga pasien pelatihan yg diikuti (ada beberapa petugas yg belum mengikuti
pelatihan).
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Ada keputusan kepala puskesmas untuk persyaratan kompetensi
ruang pendaftaran petugas pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, Tersedianya SOP pendaftaran
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Tersedianya SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit dengan unit-unit penunjang terkait (mis SOP antar unit kerja dan
SOP transfer pasien)
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien Membuat notulen rapat kegiatan sosialisasi penyampaian informasi
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas (brosur,leaflet dan papan informasi) maupun karyawan (misal tentang hak dan kewajiban pasien /keluarga dan dokumen foto
melalui rapat), ada bukti Foto pelaksanaan rapat tetapi tidak ada pelaksanaan kegiatan itu diberikan keterangan kapan kegiatan itu
dalam proses pemberian pelayanan di keterangan kapan kegiatan itu dilaksanakan dan notulen rapatnya dilaksanakan.
Puskesmas tidak lengkap.
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
Tahapan yan klinis diinformasikan kpd pasien
utk jamin kesinambungan yan
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan Tersedia SOP alur pelayanan klinis
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Tersedia SOP alur pelayanan tetapi sosialisasi belum optimal.
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Tersedia brosur papan pengumuman ttg jenis dan jadwal
Puskesmas berserta jadwal pelayanan pelayanan.
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Terdapat bukti MOU dengan sarana kesehatan lainnya (RSUD
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan Badung Mangusada, Lab. Sidi Medica, PKM Mengwi I) untuk
menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif).
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5. Kendala fisik, bahasa,budaya & penghalang lain

dlm yan dikurangi
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang terjadi Melakukan identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, pada masyarakat yang dilayani dilakukan upaya yang masih penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani.
terbatas dengan meminta petugas yang memahami yang akan
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering membantu masalah ini. (bahasa, budaya).
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Terdapat bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
atau membatasi hambatan pada waktu pasien membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesm (mis. Pasien lansia diberikan kursi roda)
membutuhkan pelayanan
Proses kajian awal dilakukandisecr
Puskesmas.
paripurna
mecakup kebutuhan & harapan masy
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Telah dilaksanakan upaya untuk mengatasi hambatan
Jumlah
Pengkajian awal secara paripurna utk
perencanaan & pelaksanaan
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang Sudah ada SOP pengkajian awal klinis yang meliputi Melakukan pengkajian awal yang paripurna meliputi
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
penunjang tetapi kajian sosial belum dilaksanakan (terlihat pada serta kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang telusur RM tertutup) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi dan harapan pasien dan keluarga pasien termasuk Asuhan dan keperawatan
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan Keperawatan.
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Ada keputusan kepala puskesmas untuk persyaratan kompetensi,
kompeten untuk melakukan kajian pola ketenagaan dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan dan pelatihan yg diikuti.
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada telah mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan SOP yang ada.
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Tersedianya SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan Melaksanakan mengkajian sesuai dengan SOP
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (verifikasi RM dilihat sudah adanya penulisan hasil pemeriksaan
tetapi untuk askep belum sepenuhnya dilaksanakan)
Jumlah
Hasil kajian dicatat dlm catt medis & mudah
KRITERIA 7.2.2. diakses oleh petuga syg bertg jwb thd pelayanan
pasien
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Ada SOP tentang informasi yang harus dicantumkan dalam rekam
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus medis
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang Ada SOP kajian awal yang memuat informasi selama pengkajian, Mengumpulkan informasi untuk kajian medis (yang belum dilengkapi
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian tetapi belum lengkap dapat dilengkapi) dan dicatat dalam RM
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Informasi pada waktu penelusuran menyatakan telah dilakukan Melakukan koordinasi dengan petugas kesehatan lainnya untuk menjamin
kesehatan yang lain untuk menjamin koordinasi tetapi tidak terdokumentasi dengan baik. perolehan informasi dan didokumentasikan dalam RM
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak atau
segera diprioritaskan utk asessmen &
pengobatan
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Terdapat SOP triase
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Ada bukti pelaksanaan pelatihan petugas UGD yang dilaksanakan Melaksanakan pelatihan utk petugas UGD terutama yang belum pernah
kriteria ini. secara internal dan disertai sertifikat yang dikeluarkan oleh mengikuti pelatihan kegawat daruratan harus dilaksanakan oleh instansi
Puskesmas Abiansemal 1 yang berkompeten dan berwewenag utk melaksanakan pelatihan dan
sebaiknya melibatkan RS Bidang Diklat ataupun Dinas Kesehatan
Kab.Badung.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Pasien di prioritaskan Sesuai SOP dan telah dilaksanakan
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Sudah tersedia SOP rujukan pasien emergensi yang melakukan Melakukan rujukan pasien emergensi terlebih dahulu harus distabilkan
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan proses stabilisasi,sebelum memastikan kesiapan tempat rujukan sesuai kemampuan Puskesmas, dan memastikan kesiapan RS tempat
untuk menerima rujukan melalui telepon, tetapi tidak dicatat rujukan untuk menerima rujukan tersebut dan harus dicatat didalam
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan dalam register diagnose. Register Pasien (RM.)
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
Tenaga kes & atau tim kes antar profesi
melakukan kajian awal utk menetapkan
diagnosis medis & keperawatan
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Ada keputusan kepala puskesmas untuk persyaratan kompetensi,
yang profesional dan kompeten pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Ada SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
profesional untuk melakukan kajian jika pelaksanaan perkesmas/homecare)
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian Ada SOP pendelegasian wewenang, tetapi belum dilengkapi Membuat uraian tugas yang jelas sesuai dengan pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas dengan uraian tugas yang jelas. kewenangan.
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Sebagian telah dilatih dan sebagian telah diusulkan untuk Memberikan kesempatan kepada petugas yang belum dilatih untuk
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila mengikuti DIKLAT mengikuti pelatihan dengan merencanakan anggarannya melalui APBD
untuk pengembngan SDM Kesehatan Puskesmas Abiansemal 1
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2. Terdpt peralatan & tempat yg memadai utk

melakuakn kajian awal pasien
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Terdapat daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas, sesuai
yang memadai untuk melakukan pengkajian permenkes No.75 tahun 2014.
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Ada SOP pemeliharaan peralatan dan telah dianggarkan biaya
tempat pelayanan pemeliharaan dan kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang Keamanan peralatan dijamin melalui pemeliharaan dan kalibrasi
digunakan menjamin keamanan pasien dan rutin.
petugas
Jumlah
Rencana layanan klinis
KRITERIA 7.4.1.
Terdpt prosedur yg efektif utk menyususn
rencana layanan meis & keperawtan
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Terdapat kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis
untuk menyusun rencana layanan medis dan dan rencana layanan terpadu.
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Tidak semua petugas klinis telah mengetahui dan memahami Setiap petugas yang terkait dalam layanan klinis harus mengetahui,
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan Kebijakan dan Prosudur tersebut serta menerapkan dalam memahami SK dan SOP layanan klinis tersebut dan menerapkannya dalam
penyusunan rencana terapi dan /atau rencana layanan terpadu. penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu.
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi Melakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi atau rencana
rencana terapi dan/atau rencana asuhan atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosudur, dan tidak asuhan dengan kebijakan dan prosudur, dan tidak dilakukan tindak lanjut
dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi. terhadap evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Tidak dilakukan evaluasi tindak lanjut jika terjadi ketidak Melakukan tindak lanjut sesuai dengan hasil evaluasi
ketidaksesuaian antara rencana layanan sesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Tidak dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hasil tindak lanjut
dan hasil tindak lanjut. lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
Rencana layanan disusn bersama pasien dg
memperhatikan kebutuhan biopsichosos &
tatanilai pasien
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Ada proses penyusunan rencana layanan melibatkan pasien dgn
melibatkan pasien dalam menyusun rencana menerima reaksi pasien dan memutuskan bersama pasien yang
terlihat dari notulensi rapat.
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Terdapat rencana layanan dalam Rekam Medik
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Terdapat rencana layanan dan proses penyusunan layanan yang
mempertimbangkan kebutuhan biologis, terlihat di dalam notulensi dan RM.
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk di dalamnya memuat hak dan untuk memilih tenaga /profesi
kesehatan
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
renc layan terpadu disusun secara komprehensif
oleh tim kes antar profesi dg kejelasan tg jwb
masing2
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Adanya bukti kajian (SOAP) layanan terpadu
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Terdapat bukti kajian SOAP layanan terpadu.
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan SOP pelayanan terpadu
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Telah dilakukan kajian resiko pasien (SOAP) yang tercatat
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun didalam RM
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Efek samping obat di informasikan secara lisan atau kadang- Penyampaian informasi tentang efek samping obat dan risiko pengobatan
diinformasikan kadang ditulis pada inform consent harus tercatat /terekam dengan baik di dalam RM
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Belum seluruh rekam medis menunjukkan rencana layanan Mendokumentasikan (mencatat) rencana layanan keseluruhannya di
didokumentasikan dalam rekam medis tersebut, ini terlihat pada waktu melakukan telaah RM. dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Terdapat SOP, tetapi pada pelaksanaannya tidak semua memuat Mencatat semua kegiatan agar terekam dengan baik di RM termasuk
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. penyuluhan/pendididkan didalam RM pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4. inform concern diminta sebelum pelaksanaan

tindakan
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan dan tercatat didalam Informed
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang Consent.
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko tertentu yang berisiko didalam informed consent.
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Terdapat SOP informed consent
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Terdapat bukti dokumentasipelaksanaan informed consent pada
didokumentasikan. RM.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Terdapat SOP evaluasi Informed Consent, tetapi belum dilakukan Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
terhadap pelaksanaan informed consent. evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1. terdapat prosedur rujukan yg jelas

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Ada SOP rujukan
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Tersedia SOP rujukan tetapi kelengkapan resume klinis pada waktu Melakukan rujukan harus dengan resume klinis yang lengkap berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin pelaksanaan rujukan belum lengkap sesuai kebutuhan pasien yang kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan yang sesuai
terlihat pada waktu telusur rekam medis tertutup dan terbuka. dengan SOP rujukan.
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Tersedia SOP persiapan rujukan dan ada buku pedoman rujukan.
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Hanya dilakukan komunikasi pertelepon sehingga tak ada bukti Melakukan komunikasi secara lisan melalui telepon harus tercatat
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk tertulis /tertulis di dalam daftar /buku rujukan kemana pasien tersebut di rujuk
(RS).
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2. Renc rujukan & kewajiban masing2 dipahami
oleh masing2 tenaga kes dan pasien
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Informasi rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami
dengan cara yang mudah dipahami oleh oleh pasien/keluarga pasien
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Ada SOP rujukan, tetapi pasien yang dirujuk tidak semuanya Melengkapi informasi rujukan pasien sesuai dengan SOP rujukan.
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan menuliskan alasan rujukan dan waktu rujukan, hal ini terlihat pada
waktu telusur rekam medik tertutup.
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Ada perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan RSUD
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan Badung Mangusada.
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
Fasilitas rujukan penerima diberi resume
tertulis ttg kondisi klinis pasien & tndakan yg
dilakukan oleh Puskes saat kirim pasien
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Ada SOP rujukan, tetapi tidak semua pasien yang dirujuk Melengkapi resume klinis pada setiap pasien yang akan dirujuka ke
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima dilengkapin dengan resume klinis. fasilitas kesehatan /RS rujukan.
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Kondisi pasien tercatat pada resume klinis yang akan dirujuk ke RS
Rujukan.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Resume klinis pasien yg di rujuk memuat tindakan yang telah
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan dilakukan.
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Resume klinis pasien yg di rujuk memuat kebutuhan akan
akan pelayanan lebih lanjut pelayanan lebih lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.5.4. Selama proses rujukan pasien secr langsung,

staf yg kompeten memonitor kondisi pasien
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Pasien yang dirujuk diantar oleh petugas yang kompeten, tetapi Melakukan monitoring untuk semua pasien yang dirujuk oleh petugas
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang tidak selalu ada bukti monitoringnya selama proses rujukan. yang berkompeten dan ada bukti pencatatan monitoring.
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Staf/Petugas yang mengantar sudah sesuai dengan kasusnya
sesuai dengan kondisi pasien. misalnya Bumil dengan perdarahan diantar oleh Bidan yang
sudah pernah pelatihan PONED.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1. Pedoman layanan dipakai utk melaksanakan
;layanan klinis
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Terdapat SOP pelayanan Klinis
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu
mengacu pada pedoman dan prosedur yang PERMENKES
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Pelayanan yang dilakukan sesuai pedoman dan prosedur dan
pedoman dan prosedur yang berlaku terekam dengan baik di RM
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Rencana layanan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Pelayanan yang diberikan kepada pasien tidak selalu tercatat Mencatat dokument layanan yang diberikan didalam Rekam Medis.
didokumentasikan didalam RM
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. Rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan dari pasien
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Mencatat perubahan yang terjadi pada layanan yang diberikan Semua perubahan kegiatan yang terjadi agar terekam dengan baik di RM
medis kedalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Ada bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
Pelaksanaan layanan bagi pasien gadar /resti
dipandu oleh kenijakan & prosedur yg berlaku
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Sudah ada daftar kasus gawat darurat/beresiko.
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Terdapat SOP kegawat daruratan
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SOP penangan pasien berisiko tinggi
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Terdapat MOU kerjasama dengan RSUD Badung Mangusada dan
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia sarana kesehatan lainnya.
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Ada SOP kewaspadaan Universal
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Ada SK dan SOP penggunaan dan pemberian obat /cairan intra
obat/cairan intravena diarahkan oleh vena.
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Ada dokumen dalam rekam medis tentang pencatatan pemberian
kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Terdapat daftar indikator untuk memantau dan menilai
menilai pelaksanaan layanan klinis. pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Ada data hasil monev secara lisan dan di dokumentasikan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Ada analisis dari hasil monitoring dan evaluasi
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Ada analisis dan dilakukan dalam Tim Mutu
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Dilakukan Tindak lanjut terhadap hasil analisis sesuai arahan Tim
analisis tersebut untuk perbaikan layanan Mutu
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Terdapat SK dan SOP penanganan Keluhan pasien/keluarga
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien,
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Tersedia produdur untuk menangani dan menindak lanjuti keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut tersebut yang sesuai dengan SOP
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Ketidak puasan (keluhan pasien/keluarga pasien) diidentifikasi dan Mengidentifikasi ketidak puasan (keluhan pasien/keluarga pasien) dan
ditindaklanjuti tidak semuanya ditindaklanjuti melakukan tindak lanju apabila ditemukan ketidak puasan pasien.
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Ditemukan dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut Melakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga keluhan, tetapi kurang lengkap pasien/keluarga pasien.
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Terdapat SK Kepala Puskesmas
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Terdapat SK dan SOP Kepala Puskesmas
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Dilakukan sesuai dengan SK Kepala Puskesmas
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Petugas memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
memberitahukan pasien dan keluarganya mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
disampaikan pada waktu permintaan informed consent
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan Disampaikan pada saat menjelaskan tentang informed consent,
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan Petugas pemberi pelayanan memberitahukan secara lisan kepada Petugas memberitahukan kepada pasien dan keluarganya tentang
memberitahukan pasien dan keluarganya pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut, dan
dengan keputusan tersebut, tetapi belum tercatat di dalam rekam mencatatnya di dalam Rekam Medis
tentang tanggung jawab mereka berkaitan medis (RM)
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Petugas pemberi pelayanan memberitahukan secara lisan kepada Menyusun informed choice agar petugas dapat memberitahukan kepada
memberitahukan pasien dan keluarganya pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan pasien dan keluaraganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
dan pengobatan, tetapi belum tercatat di rekam medis (RM) pengobatan.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Pelayanan tersedia dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi Tidak ada bukti SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai Kepala Puskesmas menerbitkan SK tentang tenaga kesehatan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal. mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal.
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Pelayanan anaestesi lokal dan sedasi ditetapkan dengan SK
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang Kepala Puskesmas.
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Tidak ada bukti bahwa selama pemberian anaestesi lokal dan Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan
petugas melakukan monitoring status fisiologi sedasi petugas melakukan monev status fisiologis keadaan pasien monitoring status fisiologi pasien
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis dalam rekam medis pasien.
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Kajian sebelum pembedahan telah dilakukan oleh dokter/Drg, Mencatat semua kegiatan pembedahan minor dengan baik di dalam
melakukan pembedahan minor melakukan walaupun layanan pembedahan tidak selalu dilakukan, dan tidak Rekam Medis
semua terekam didalam RM
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Terdapat SOP pembedahan minor untuk Dokter atau dokter gigi
melakukan pembedahan minor merencanakan yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Terdapat SOP informed consent, tetapi tidak bukti penyampaian Menyampaian informasi /edukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
melakukan pembedahan minor menjelaskan informasi /edukasi kepada pasien keluarga sebelum pembedahan. potensial dan alternatif kepada pasien/ keluarga pasien sebelum
pembedahan.
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Terdapat SOP informed consent tindakan pembedahan.
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Ada SOP tindakan pembedahan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Ada laporan operasi, tetapi belum semua tercatat di RM Mencatat semua kegiatan operasi agar ditulis dengan baik di RM
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Ada laporan status fisiologis pasien, dimonitoring terus menerus Mencatat semua status fisiologis pasien, dimonitoring terus menerus
menerus selama dan segera setelah selama dan setelah pembedahan tetapi belum semua tercatat di selama dan setelah pembedahan dicatat dengan baik di dalam RM
RM
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Ada bukti pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan kesehatan pada
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Ada Panduan penyuluhan kesehatan mencakup informasi
mencakup informasi mengenai penyakit, mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien misalnya leaflet bagi pasien dan keluarganya yang pelaksanaannya
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sesuai SOP.
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Ada hasil evaluasi tetapi belum seluruhnya tercatat dengan baik di Melakukan penilaian terhadap effektivitas penyampaian informasi.
penyampaian informasi kepada dalam RM
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Terdapat SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
pasien tersedia secara reguler makanan pada pasien rawat inap.
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Terdapat bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai
makanan telah dipesan dan dicatat untuk dengan SOP.
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status Terdapat bukti pelaksanaan SOAP Gizi.
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Terdapat dokumen tentang informasi adanya variasi menu pilihan
maka makanan yang diberikan konsisten (informed choice) dan bukti pelaksanaannya.
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Petugas Gizi memberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien.
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku Tidak ada SOP penyiapan makanan dengan cara yang baku karena Kepala Puskesmas tetap membuat SOP penyiapan makanan dengan cara
mengurangi risiko kontaminasi dan pengadaan dan penyiapan makanan dilakukan dengan catering baku, walaupun penyiapan makan dilakukan dengan catering.
(MOU)
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko
mengurangi risiko kontaminasi dan kontaminasi dan pembusukan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Makanan di distribusi secara tepat waktu, dan memenuhi
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan permintaan dan/atau kebutuhan khusus
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Diinformasikan ada kajian awal, tetapi tidak terdapat bukti Membuat catatan bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. dilakukan pengkajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi. risiko nutrisi sehingga dapat dikaji
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Belum ada bukti catatan terintegrasi Menetapkan SOP kerjasama antar unit layanan dengan gizi
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Belum terlihat di monitoring asupan gizi pada semua pasien Melaksanakan monitoring asupan gizi pasien yang dirawat.
dimonitor yang dirawat.
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Tidak dicatat respon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekaman Melakukan pencatatan dengan memonitor asupan gizi dan dicatat
dalam rekam medis medis. dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Terdapat SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut pemulangan pasien.
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Terdapat kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut.
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Terdapat SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana Menyampaikan kepada RS tempat rujukan agar memberikan umpan balik
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai kesehatan rujukan yang merujuk balik, tetapi tidak ditemukan kembali kepada Puskesmas yang merujuknya misalnya pada pasien yang
bukti adanya umpan balik rujukan dari RS Rujukan. menderita penyakit khronis yang memerlukan pengobatan lebih lanjut
dengan prosedur yang berlaku, dan (TBC khronis) agar pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan dapat berkelanjutan dengan baik.
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Terdapat SOP alterntif penanganan pasien yang memerlukan
penanganan bagi pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Informasi diberikan misalnya pada pasien pulang dengan surat
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kontrol
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Petugas memahami dengan mengecek tanggapan pasien
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Dilakukan evaluasi tetapi tidak secara periodik terhadap prosedur Melakukan evaluasi secaraperiodik terhadap prosedur pelaksanaan
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pelaksanaan penyampaian informasi. penyampaian informasi tersebut.
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Terdapat SOP identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Sudah dilaksnakan tapi belum di dokumentasikan Mencatat informasi yang telah disampaikan kepada pasien/keluarga
dapat menyediakan pelayanan rujukan pasien untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Terdapat SOP rujukan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Persetujuan rujukan dari pasien tertuang didalam informed
pasien/keluarga pasien consent .
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan Ada SK, SOP dan brosur dari jenis-jenis pelayanan pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas.
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan sesuai dengan kebutuhan dan jam buka pelayanan.
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas Abiansemal 1 dilakukan
analis/petugas yang terlatih dan oleh 2 orang tenaga D3 Analis Laboratorium yang terlatih dan
berpengalaman.
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Interpretasi hasil laboratorium dilakukan oleh dokter. .
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Terdapat SK dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, penerimaan pengambilan dan penyimpanan
spesimen.
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Terdapat SOP pemantauan pelaksnaan prosudur pemeriksaan Melakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut laboratorium, tetapi belum dilakukan pemantauan berkala tersebut.
pelaksaan prosudur itu.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Terdapat SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, Melakukan pemeriksaan dengan tepat waktu dan menyerahkan hasil
waktu penyerahan hasil pemeriksaan tetapi tidak ditemukan bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil pemeriksaan laboratorium dan dilakukan evaluasi sesuai dengan yang
evaluasi tertera dalam SOP
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia SK dan SOP pelayanan diluar jam kerja pada Puskesmas
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Abiansemal 1 sebagai Puskesmas rawat Inap
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Terdapat SK, SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi Kepala PUSKESMAS membuat SK, SOP untuk pemeriksaan yang berisiko
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya yang belum dilengkapi lampiran spesimen yang berisiko tinggi tinggi, yang dilengkapi lampiran spesimen yang berisiko tinggi lainnya.
lainnya.
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Terdapat SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri Laboratorium
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Terdapat SOP penggunaan alat pelidung diri, SOP terhadap Melakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan
penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan, tetapi belum ada bukti telah dilakukan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
pemantauan penggunaan alat pelindung diri.
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Terdapat SOP pengelolaan alat berbahaya dan beracun, SOP Kepala PUSKESMAS membuat saluran pembuangan untuk mengalirkan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium, tetapi pada air limbah yang sudah tertampung didalam bak penampungan dan
waktu melakukan telusur sistem tidak ditemukan adanya melakukan pemeriksaan Laboratorium untuk memantau BOD yang
hasil pemeriksaan laboratorium pengaliran air limbah yang sudah tertampung dalam bak terdapat didalam air limbah yang sudah dilakukan pengelolaan.
penampungan dan pada pemeriksaan Laboratorium ditemukan
BOD masih tinggi.
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Terdapat SOP pengeloaan reagens di laboratorium.
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Terdapat SOP penglolaan limbah, tetapi belum dilakukan Melakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah
terhadap pengelolaan limbah medis apakah pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis sesuai dengan prosudur (SOP).
medis yang sesuai dengan SOP.
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Ada SK yang menetapkan waktu untuk laporan hasil pemeriksaan
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat.
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Ada format pelaporan dan monitoring secara periodik
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Terdapat proses kolaboratif yang digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan mengembangkan prosudur untuk pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriks diagnostik.
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai Terdapat SOP yang menetapkan nilai ambang kritis untuk tiap
ambang kritis untuk setiap tes tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Terdapat SOP yang menetapan oleh siapa dan kepada siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari hasil yang kritis dari pemeriksaan disgnostik harus dilaporkan.
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Terdapat SOP yang menetapkan apa yang perlu dicatat dalam
dicatat di dalam rekam medis pasien rekam medis pasien.
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Tidak ada bukti hasil monitoring tindak lanjut monitoring, Melakukan monitoring hasil tindak lanjut terhadap penyampaian hasil
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil terhadap penyampaian hasil kritis, misalnya melalui rapat kritis, misalnya melalui rapat
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Terdapat SK yang menetapkan reagensia essensial dan bahan
lain yang harus tersedia lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Terdapat rekaman stock reagen
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi Terdapat SOP penyimpanan dan distribusi reagens
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Tersedia pedoman tertulis dari Depkes untuk mengevaluasi Melaksanakan valuasi reagensia dan tindak lanjut secara
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi, berkesinambungan dengan berpedoman pada SOP
tetapi tindak lanjut tidak dilaksanakan secara
reagensia agar memberikan hasil yang akurat berkesinambungan.
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Ada dokumen dan dilakukan pelabelan secara lengkap.
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Ada SK yang menetapkan nilai/rentang nilai rujukan setiap
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Ada rentang nilai dalam catatan klinis
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Ada rentang nilai untuk pemeriksaan yang dilakukan di
laboratorium luar harus mencantumkan labotatorium luar
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Tidak ada bukti dilakukan evaluasi rentang nilai dan direvisi Melakukan evaluasi rentang nilai dan direvisi berkala apabila diperlukan.
berkala seperlunya berkala apabila diperlukan
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Terdapat SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Ada dokumen dilakukan kalibrasi
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Ada dokumen dan dilakukan tindakan perbaikan kalau
dilakukan tindakan perbaikan ditemukan penyimpangan.
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Ada dokumen dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak pelayanan laboratorium (bukti pelaksanaan hasil PME) oleh
pihak yang berkompeten untuk melakukan perbaikan kalau
yang kompeten ditemukan penyimpangan.
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan Ada SOP rujukan spesimen dan ada dokumen telah dilakukan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak rujukan spesimen.
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Ada dokumen dan dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu internal dan eksternal eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Terdapat kerangka acuan program keselamatan /keamanan
laboratorium yang mengatur risiko laboratorium
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Terdapat kerangka acuan program keselamatan/ keamanan
keselamatan di Puskesmas laboratorium dan program keselamatan pasien di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Terdapat SOP pelaporan program keselamatan, tetapi tidak ada Melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada
pelaksanaan program keselamatan kepada bukti pelaporan insiden karena tidak ada kejadian kasus. pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali, bila terjadi insiden keselamatan dan apabila tidak terjadi
pengelola program keselamatan di Puskesmas kasus tetap dilaporkan dengan hasil NIHIL.
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Terdapat SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan
tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Dilakukan identifikasi risiko, dianalisis dan tindak lanjut risiko
lanjut risiko keselamatan di laboratorium keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Terdapat SOP orientasi prosudur dan praktek keselamatan, Direkomendasikan agar Dinas Kesehatan Badung memberikan orientasi
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan tetapi tidak ada bukti petugas laborat diberikan orientasi keselamatan/keamanan kerja kepada petugas laboratorium.
keselamatan,keamanan kerja.
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Ada bukti petugas laboratorium diberikan pelatihan/pendidikan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan utk TB paru dan penggunaan bahan berbahaya, dan ada bukti
sertifikat.
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Terdapat Pedoman/ SOP penilaian, pengendalian, penyediaan
menilai dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat.
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan Terdapat SOP penyediaan dan penggunaan obat.
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Ada SK Penanggung Jawab pelayanan obat.
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Terdapat SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
menjamin ketersediaan obat-obat yang ketersediaan obat yang seharusnya ada.
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Terdapat SK tentang pelayanan obat 24 jam.pada Puskesmas
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada yang memberikan pelayanan gawat darurat.
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia daftar formularium obat Puskesmas.
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
ketersediaan obat dibandingkan dengan dibandingkan dengan formularium.
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan Melakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan
kesesuaian peresepan dengan formularium. dengan formularium, hasil evaluasi tindak lanjut. formlarium
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Ada ketentuan SK dan SOP petugas yang berhak memberikan
memberikan resep resep.
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Ada SK dan SOP tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat dengan persyaratan yang menyediakan obat
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Ada bukti laporan tentang pelatihan utk pelayanan farmasi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Terdapat SOP tentang pemberian obat untuk menjaga
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa terjadinya pemberian obat kedaluarsa dengan prinsip FIFO dan
FEFO, ada Kartu stock obat.
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Terdapat bukti bimwasdal dari dinas kesehatan Kabupaten/
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas melakukan bimtek ke puskesmas oleh Bimwasdal/Bimtek Dinas
Kesehatan Kabupaten Badung.
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Ada SK dan SOP yang mengatur peresepan psikotropika dan
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu narkotika
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Ada SOP obat yang dibawa oleh pasien sendiri
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Tidak ditemukan bukti pelaksanaan, pengawasan pengendalian Menyimpan obat psikotropika dan narkotka dalam lemari narkotika
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain penggunaan psikotropikadan narkotka dalam lemari narkotika terkunci dengan dua kunci sesuai dengan SOP standar Pedoman
terkunci dengan dua kunci sesuai dengan SOP standar Pedoman No.35/2009 tentang narkotika dan No.5/1997 tentang psikotropika dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan No.35/2009 tentang narkotika dan No.5/1997 tentang No.3/2015
secara ketat psikotropika dan No.3/2015
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Ada SOP penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Ada SOP penyimpanan sesuai persyaratan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan yang
dengan label obat yang jelas (mencakup lengkap
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi Ada SOP pemberin informasi penggunaan obat
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang Petugas secara lisan memberikan penjelasan tentang Memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat
kemungkinan terjadi efek samping obat atau kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak atau efek yang tidak diharapkan, harus dicatat dalam RM dengan baik
diharapkan, tidak didokumentasikan dalam RM (terlihat pada
efek yang tidak diharapkan waktu telusur RM)
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Belum didapatkan bukti secara tertulis penjelasan tentang Menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah dicatat
penyimpanan obat di rumah petunjuk penyimpanan obat dirumah sesuai dengan SOP; didalam kartu registrasi /rekam medik pasien
penjelasan hanya diberikan secara lisan.
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP tentang penanganan obat kedaluarsa/rusak
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Ada bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluarsa/rusak sesuai
kebijakan dan prosedur. dengan SOP
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping Ada SOP pelaporan efek samping obat
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Pada telusur RM tertutup ditemukan bahwa pendokumentasian Merekomendasikan agar setiap pasien yang dijumpai dengan efek
dalam rekam medis efek samping obat dalam rekam medis belum lengkap samping obat agar dicatat dlm rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SOP pencatatan, pemantauan,pelaporan efek samping obat,
mencatat, memantau, dan melaporkan bila KTD.
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD KTD efek samping obat ditindaklanjuti dan didokumentasikan
ditindaklanjuti dan didokumentasikan dalam buku kejadian insiden.
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Tidak ada bukti pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC, Membuat pencatatan, walaupun tidak terjadi kasus kesalahan pemberin
dilaporkan tepat waktu menggunakan alasan karena tidak ada kasus. obat dan KNC dengan catatan NIHIL
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan, tetapi uraian Menetapkan (SK )petugas kesehatan yang bertanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tugasnya.tidak lengkap mengambil tindakan untuk pelaporan dilengkapi dengan uraian tugas
yang jelas.
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Ada format pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC, tidak Membuat pencatatan, walaupun tidak terjadi kasus kesalahan pemberin
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki digunakan untuk melaporkan perbaikan pengelolaan dan obat dan KNC dengan catatan NIHIL
pelayaan obat karena tidak kasus
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit Terdapat bukti ada SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi Merekomendasikan agar Kepala Puskesmas membuat lampiran daftar
dimana akan diperlukan atau dapat terakses di unit kerja dan UGD, tetapi tidak ada lampiran daftar obat obat emergensi,
emergensi.
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti Terdapat SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit Melakukan monitoring obat emergensi dan diganti secara tepat waktu
secara tepat waktu sesuai kebijakan kerja, tetapi obat yang telah diminta yang ada disetiap unit tidak sesuai kebijakan Puskesmas (buat bufferstock obat) setelah digunakan
dimonitoring lagi apakah obat tersebut dipakai atau tidak (tidak atau bila kedaluwarsa atau rusak.
Puskesmas setelah digunakan atau bila ada bufferstock obat)
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Puskesmas Abiansemal 1 merupakan puskesamas perawatan,
standar nasional, undang-undang dan dan tidak melaksanakan pelayanan radiodisgnostik
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Tidak dilaksanakan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja Tidak dilaksanakan
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian Tidak dilaksanakan
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Tidak dilaksanakan
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. Tidak dilaksanakan
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
Tidak dilaksanakan
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan Tidak dilaksanakan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya Tidak dilaksanakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik Tidak dilaksanakan
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik Tidak dilaksanakan
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. Tidak dilaksanakan
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan Tidak dilaksanakan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien Tidak dilaksanakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. Tidak dilaksanakan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti Tidak dilaksanakan
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien Tidak dilaksanakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan Tidak dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
Tidak dilaksanakan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan Tidak dilaksanakan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut Tidak dilaksanakan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan Tidak dilaksanakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia Tidak dilaksanakan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman Tidak dilaksanakan
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. Tidak dilaksanakan
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat Tidak dilaksanakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten Tidak dilaksanakan
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. Tidak dilaksanakan
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak dilaksanakan
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan Tidak dilaksanakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Tidak dilaksanakan
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. Tidak dilaksanakan
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. Tidak dilaksanakan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. Tidak dilaksanakan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. Tidak dilaksanakan
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Ada SK tentang standarisasi, kode klasifikasi diagosis dan
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Ada standarisasi kode klasifikasi dan diagnosis dan terminologi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh yang disusun oleh Puskesmas.
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Ada pembakuan singkatan yang ditetapkan dalam SK, tetapi Melakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam
yang digunakan dalam pelayanan sesuai tidak semua singkatan yang dipakai dimasukkan didalam SK tsb. pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal yang ditetapkan
dalam SK
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Ada dokumen SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ditetapkan dalam SK rekam medis
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Tidak ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosudur akses Melakukan sosialisasi kebijakan dan prosudur akses terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan terhadap rekam medik medik.
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Telusur di rekam medik sudah ditetapkan siapa yang boleh
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan mencari dan membawa rekam medik ke tempat pelayanan
dengan menjaga kerahasiaan rekam medik tersebut
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Ada SK metode identifikasi pelayanan rekam medis
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Ada SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
dokumentasi memudahkan petugas untuk rekam medis
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Ada SK yang memuat retensi RM selama 2tahun, sesuai dengan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa Permenkes No.269/ 2008, waktu berlakunya retensi hanya 2
tahun
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Pada rekam medis isinya mencakup diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, hasil pengobatan, dan pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan.
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Tidak terdapat bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan isi Melakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis rekaman medis dan hasil tindak lanjutnya. rekam medis.
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Ada SOP menjaga kerahasiaan rekam medis
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Terdapat form pemantauan kondidi fisik Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang Melakukan pemantauan secara periodik terhadap instalasi listrik,
dan sistem lain yang digunakan dipantau digunakan belum dipantau secara periodik oleh petugas yang ventilasi, gas dan sistimm lainnya oleh petugas yang yang diberi
diberi tanggung jawab tanggung jawab
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Tersedia sarana APAR, untuk menangani masalah listrik/api
listrik/api apabila terjadi kebakaran apabila terjadi kebakaran.
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Terdapat SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan sarana dilakukan sesuai dengan prosudur dan jadwal yang
ditetapkan.
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Terdapat SK dan SOP, tetapi tidak ada dokumen pelaksanaan Melakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan. pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Terdapat SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan dan penggunaan bahan berbahaya.
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Terdapat SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Belum ada bukti dilakukan pemantauan secara rutin dan tindak Melakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhdap pelaksanaan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan lanjut, tetapi sudah ada IPAL dan Insenerator. kebijakan dan prosudur penanganan limbah berbahaya.
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan kebijakan dan Melakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan prosedur penanganan limbah berbahaya, tetapi belum dilakukan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya.
tindak lanjut penanganan limbah berbahaya.
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Ada rencana program untuk menjamin lingkungn fisik yang Membuat jadwal rencana program untuk menjamin lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman aman, tetapi belum terjadwal dengan baik. yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung Terdapat SK pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas,
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan dan telah mencantumkan siapa penanggung jawabnya.
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Ditemukan perenrcanaan, pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi untuk pelatihan APAR untuk
semua staf
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Tidak ditemukan bukti pelaksanaan program evaluasi dan tindak Melakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
lanjut terhadap pelaksanaan program lanjut. program tersebut.
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang Memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor yang memerlukan sterilisasi, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
perawatan lebuh lanjut, tetapi alat yang memerlukan sterilisasi pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat disimpan dalam satu lemari dengan alat yang kotor (tidak steril) peletakannya tidak disimpan dalam satu lemari yang sama.
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Terdapat SOP Sterilisasi

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Pemantauan pelaksanaan yang dilakukan belum secara berkala Melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosudur secara berkala.
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, Ada SOP tentang penanganan bantuan,dilakukan cek fisik dan
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun fungsi sesuai persyaratan fisik teknis yang diperlukan
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Ada daftar inventarisasi alat di Puskesmas
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola Ada SK penanggung jawab inventarisasi alat
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Ada SOP kontrol peralatan
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Ada bukti hasil pemantauan yang didokumentasikan tetapi tidak Mendokumentasikan dengan baik hasil pemantauan peralatan,
didokumentasikan lengkap perawatan secara rutin peralatan klinis yang digunaan.
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Ada analisa kebutuhan tenaga klinis dengan persyaratan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi kompetensi dan kualifikasi.
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Ada analisa kualifikasi tenaga pemberi layanan yang sesuai
untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan.
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Ada SOP Kredensial, Tim kredensial, bukti sertifikasi dan lisensi
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan ditemukan pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi.
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Dilakukan evaluasi bulanan kinerja pemberi layanan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Ditemukan bukti dilakukannya analisis, tetapi belum dilakukan Melakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
terhadap hasil evaluasi tindak lanjut hasil evaluasi.
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Ada kerangka acuan dan hasil indikator mutu klinis per pelayanan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga bagi tenaga kesehatan oleh manajemen puskesmas
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Manajemen Puskesmas mendukung bagi tenaga kesehatan
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan untuk memanfaatkan peluang pendidikan dan pelatihan tersebut
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti Ada lembar evaluasi pasca pelatihan dan wajib sosialisasi kepada Melakukan evaluasi penerapan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi seluruh pemberi layanan di puskesmas, tetapi bukti evaluasi telah mengikuti pendidikan atau pelatihan ditempat kerjanya
penerapannya belum ada. (Puskesmas) dan menyampaikan hasil tersebut dlm pertemuan/rapat,
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. misalnya LOKMIN Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Dokumen sertifikat bagi petugas yang pernah mengikuti diklat
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang disimpan di bagian manajemen
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Tidak semua petugas /tenaga kesehatan yang memberikan Setiap petugas yang memberikan pelayanan klinis harus membuat uraian
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pelayanan klinis sudah mempunyai uraian tugas dan wewenang tugas dan didokumentasikan dengan baik
yang didokumentasikan dengan jelas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang Terdapat di SK penetapan untuk menjalankan kewenangan
memenuhi persyaratan untuk menjalankan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberikan kewenangan khusus.
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Terdapat instrumen penilaian tetapi belum ada jadwal dilakukan Melakukan penilaian disesuaikan dengan SOP yang telah dibuat oleh tim
kewenangan khusus, dilakukan penilaian penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait kredential.
dengan kewenangan khusus yang diberikan oleh Tim Kredential
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Terdapat instrumen penilaian, SK dan SOP tapi tidak ada jadwal Membuat jadwal evaluasi disesuaikan dengan SOP
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan evaluasi untuk melakukan evsluasi.
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Terdapat SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam Menyampaikan kepada semua petugas harus berperan aktif dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, tetapi tidak peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
semuanya petugas tersebut berperan aktif.
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Ada penetapan indikator mutu klinis berdasarkan SDM, tetapi Melakukan analisis mendalam tentang prioritas indikator mutu klinis.
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu penganalisaannya masih kurang dilakukan
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Ada hasil pengumpulan data dan pelaporan berkala indikator Melengkapi bukti analisis dari hasil pengumpulan data dan melakukan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara mutu klinis tetapi masih kurang bukti analisis. pelaporan secara berkala indikator mutu klinis.
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Ada bukti monitoring, evaluasi , tindak lanjut tetapi masih Melakukan evaluasi dan tindak lanjut harus disertai bukti analisis yang
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kurang bukti analisis lengkap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Melakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Terdapat SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam layanan klinis
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Kejadian KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis , tetapi rencana Melakukan analisis dan rencana tindak lanjutnya pada kejadian KTD, KTC,
dilakukan analisis dan tindak lanjut. tindak lanjutnya belum dibuatkan. dan KNC.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Terdapat SK penerapan manajemen resiko klinis, tetapi analisis Menindak lanjuti risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan dan tindak lanjut resiko pelayanan klinis belum ditindak lanjuti diidentifikasi, dan dianalisis.
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Analisis risikonya kurang tepat , dan tindak lanjut yang Melakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis dilakukan dalam upaya meminimalkan risiko yang terjadi tidak pelayanan klinis.
sesuai dengan analisisnya.
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Terdapat kerangka acuan, perencanaan program keselamatan Mengevaluasi dan menindak lanjuti dengan baik setiap KTD, KTC, KPC dan
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya pasien, bukti pelaksanaan, tetapi tidak dievaluasi dan tindak KNC yang terjadi di Puskesmas
lanjuti dengan baik
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Tidak terdapat bukti evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan Melakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis klinis, evaluasi dan tindak lanjut. mencerminkan budya keselamatan dan laksanakan secara berkelnjutan
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Budaya mutu dan keselamatan pasien belum diterapkan Meningkatkan penerapan tata nilai budaya mutu pelayanan klinis dan
diterapkan dalam pelayanan klinis secara menyeluruh dalam pelayanan klinis keselamatan pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Tenaga klinis sudah terlibat dalam penyusunan indikator untuk Melibatkan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan menilai perilaku dalam pelayanan klinis, tetapi belum ada bukti dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian
pemberian ide-ide untuk perbaikan pelayanan klinis pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan.
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Puskesmas Abiansemal 1 sebagai Puskesmas Perawatan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis mengalokasikan sumber daya yang cukup sesuai dengan
kebutuhan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
dan upaya keselamatan pasien. upaya keselamatan pasien
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Ada kerangka acuan, perencanaan peningkatan mutu klinis, Membuat perencanaan peningkatan mutu klinis, pelaksanaan, evaluasi dan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut, tetapi tidak ada bukti tindak lanjut, dan dibuat bukti dokumentasinya.
dokumentasinya.
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti Melaksanakan setiap program harus di monitoring dan di evaluasi
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut, tetapi tidak semuanya di
monitoring
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Ada Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Terdapat dokumentasi penggalangan komitmen tetapi belum Membuat dokumentasi sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu ada dokumentasi sosialisasi mutu keselamatan dilakukan dilakanakan secara periodik.
secara periodik.
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Semua tenaga klinis memahami mutu klinis, tetapi tidak semua Setiap petugas harus memahami dan melaksanakan pentingnya peningkatan
memahami pentingnya peningkatan mutu dan tenaga yang terlibat dalam pelaksanaan manajemen mutu dan keselamatan pasien dalam layanan klinis.
memahami mutu klinis dan keselamatan pasien, misalnya
keselamatan dalam layanan klinis masih ada safety box utk penyimpananbekas jarum suntik yang
tidak tertutup.
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Ada bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang dalam menetapkan prioritas pelayanan yang diperbaiki
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Kepala puskesmas bersama tenaga klinis menyusun rencana
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan perbaikan pelayanan prioritas
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis yang dilakukan oleh Melaksanakan perbaikan kegiatan pelayanan klinis sesuai dengan rencana.
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis belum
semuanya sesuai dengan rencana karena keterbatasan tenaga,
pelayanan klinis sesuai dengan rencana dana dan sarana.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelayanan klinis, Melakukan evaluasi dan tindak terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis tetapi belum secara periodik pelayanan klinis.
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Terdapat SK tentang standar dan SOP layanan klinis, disusun
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Standar operasional prosudure pelayanan klinis disusun
yang jelas berdasarkan atas acuan referensi yang jelas.
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Ada SK penetapan dokumen eksternal yg menjadi acuan dalam
dalam penyusunan standar penyusunan standar pelayanan klinis,
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Ada SOP prosedur penyusunan layanan klinis, tetapi Menetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis dan
standar/prosedur layanan klinis penerapannya belum optimal. menerapkan secara optimal dalam pelaksanaannya
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Ada dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas Abiansemal 1 Menyusun standar/prosudur layanan klinis yang ditandatangani oleh Kepala
sesuai dengan prosedur belum ditandatangani. Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan Ada SK sasaran-sasaran keselamatan pasien
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Ada bukti pengukuran mutu layanan klinis, tetapi belum Melakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mencakup penunjang diagnosis, penggunaan antibiotika dan pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
nosokomial pengendalian infeksi nosokomial.
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Ada bukti pengukuran terhadap indikator-indikator terhadap Melakukan pencatatan, monitoring dan tindak lanjut kalau terjadi hal-hal
indikator keselamatan pasien sebagaimana keselamatn pasien sebagaimana tertulis dalam pokok pikiran, seperti pada pokok pikiran (terjadinya kesalahan identifikasi pasien,
tetapi kurang bukti dilakukan pencatatan, monitoring dan terlaksananya komunikasi yang efektif, tidak terjadi kesalahn pemberian
tertulis dalam Pokok Pikiran tindak lanjut kalau terjadi hal-hal seperti pada pokok pikiran obat, tidak terjadi kesalah tidakan medis dan keperawatan, pengurangan
tersebut. risiko infeksi dan tidak terjadi pasien jatuh.).
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Ada penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
dan keselamatan pasien yang akan dicapai mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Ada target pencapaian mutu klinis yang rasional berdasarkan Menetapkan target dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis berbagai pertimbangan dalam pencapaian belum optimal pada sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sarana kesehatan dan sumber daya yang dimiliki. sumber daya yang dimiliki.
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Tenaga profesi kesehatan yang ada di Puskesmas belum Melibatkan semua tenaga profesi klinis dalam proses pencapaian mutu klinis
tenaga profesi kesehatan yang terkait semuanya terlibat dalam menetapkan mutu dan prioritas dan pelayanan prioritas yang disampaiakan pada pertemuan LOKMIN
pelayanan medis. Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien secara periodik.
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis,tetapi Melakukan pengumpulan data mutu setiap layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan datanya belum lengkap. pasien harus terdokumentasikan baik dan lengkap.
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Ada analisis, tetapi belum melakukan penyusunan strategi dan Melakukan analisis mutu layanan klinis dan penyusunan strategi dan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Ada SK kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis meningkatkan mutu lyanan klinis dan keselamatan pasien.
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Terdapat Tim peningkatan mutu layanan klinis, tetapi tidak Semua anggota Tim memahami tugas dan melaksanakannya dengan baik.
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi semua anggota tim menjalankan tugasnya dengan baik
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Terdapat uraian tugas masing-masing orang dalam tim mutu Semua tim mutu harus memahami uraian tugas masing-masing
jawab tim tetapi belum semua memahami
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Ada rencana dan program tim mutu, bukti pelaksanaan,
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien monitoring dan evaluasi
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Terdapat laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan Membuat Laporan hasil monitoring harus disusun secara periodik dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur keselamatan pasien tetapi belum teratur secara periodik teratur.
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Ada hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil
untuk menetapkan masalah mutu layanan monitoring mutu dan keselamataan pasien
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Dilakukan analisis penyebab masalah tidak lengkap dan tindak Melakukan analisis penyebab masalah dan membuat rencana tindak lanjut
lanjut belum ada (RTL)
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Tidak semua program mutu layanan klinis dan keselamatan Menetapkan semua program layanan klinis dilakukan perbaikan mutu yang
mutu yang dituangkan dalam rencana pasien dituangkan dalam rencana perbaikan mutu dituangkan dalam rencana.
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan keselamatan pasien.
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Tidak semua penanggung jawab layanan klinis dan Melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan oleh setiap
melaksanakan kegiatan perbaikan yang keselamatan pasien memantau pelaksanaan kegiatan penanggung jawab
perbaikan yang direncanakan
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Tidak semua penanggung jawab layanan klinis dan Melaksanakan kegiatan pemantauan pelaksanaan perbaikan oleh setiap
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan keselamatan pasien memantau pelaksanaan kegiatan penanggung jawab
perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Hasil pemantauan upaya peningkatan mutu klinis dan Melaksanakan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya penigkatan
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan keselamaatan pasien tidak semua dapat ditindak lanjuti. mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan berkonsultasi dengan
Dinas Kesehatan Kabupaten Badung.
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu Melengakapi bukti pencatatan dan pelaksanaan kegiatan PMKP
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tetapi belum lengkap
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Ada bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator Membuat laporan secara periodik
dengan menggunakan indikator-indikator mutu dan keselamatan pasien belum secara periodik
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk belum Ada bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika Lengkaspi Bukti tindak lanjut dan bukti perubahan perosedur
perubahan standar/prosedur pelayanan. diperlukan untuk perbaikan layanan ada
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan Melengkapi dokumentasi setiap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien masih kurang keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP )penyampaian informasi hasil peningkatan
distribusi informasi dan komunikasi hasil- mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Dokumentasi kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatn Melengkapi dokumen hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien pasien, pemantauan dan hasil kegiatan masih kurang keselamatan pasien,
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum terdokumentasikan dengan pelaksanaan sosialisasi dan Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi dan
sosialisasi dan komunikasi tersebut komunikasi didokumentasikan.
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Belum ada pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan Melaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan ke Dinkes
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan ke Dinkes Kabupaten Badung sesuai dengan SK Kabupaten Badung, sesuai dengan SK dan SOP yag ada.
dan SOP.
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

Masukan Surveyor Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Masukan Surveyor Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

Kriteria 1.1.3. Peluang pengembangan upakes,identifikasi pelayanan &

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan

Kriteria 1.2.4. Jadwal disepakati bersama, tepat wkt sesuai rencana

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang

Kriteria 1.2.6. Mekanisme umpan balik & penanganan keluhan, dimonitor,

Kriteria 1.3.2. Eval: kumpul data & analisis indikator kinerja

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang

KRITERIA 2.1.2. Persyaratan bangunan & ruangan

KRITERIA 2.1.3. Bangunan sesuai fungsi, keamanan, kenyamanan,

KRITERIA 2.3.1. Pengorganisasian Puskesmas

KRITERIA 2.3.2. Kejelasan tugas, peran & tg jwb personel PKM

KRITERIA 2.3.3. Struktur orgn dikaji reguler & ada perubahan

KRITERIA 2.3.5. Orientasi pegawai baru sesuai tugas

Arah strategi pelaksanaan yan, upaya PKM dari pimpinan

KRITERIA 2.3.9. Akuntabilitas Kapuskes & PJ upaya, Tl perbaikan upaya

KRITERIA 2.3.10. Kapuskes & PJ membina tata hub kerja LP & LS

KRITERIA 2.3.12. Komunikasi internal antara Kapuskes, Pj & pelaksana

KRITERIA 2.3.16. Pengelolaan Keuanagan sesuai peraturan yg berlaku

KRITERIA 2.4.1. Kejelasan hak & kewajiban pengguna PKM disosialisi

KRITERIA 2.5.2. Monev thd pihak ketiga dan di TL

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.2. Perbaikan kinerja berkesinambungan (PDCA)

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Puskesmas melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

Hasil identifikasi sudah ada perdesa yaitu rendahnya pemakaian

KRITERIA 4.1.3. PJ UKM mengidentifikasi & menanggapi peluang

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

Sasaran kegt UKM memperoleh akses yg mudah

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

KRITERIA 4.3.1. Kinerja UKM dievaluasi, dianalisis & di TL utk

PJ UKM bertg jwb thd pencapaian tujuan,

KRITERIA 5.1.5 PJ UKM mengupayakan minimalisasi risiko

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

KRITERIA 5.3.2. PJ & Pelaksana UKM melaksanakan tugas &

KRITERIA 5.4.2. Dilakukan komunikasi & koordinasi yg jelas dlm

Peraturan, kebijakan, KA, prosedur pengelolaan

KRITERIA 5.5.3. Kapuskes menetapkan kebijakan & prosedur

KRITERIA 5.6.3. Kapuskes & PJ UKM melakukan pertemuan

KRITERIA 6.1.4. Upaya memberdayakan sasaran berperan serta dlm

KRITERIA 6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja masing2 UKM

Kegiatan perbaikan kinerja di dokumentasikan

Prosedur pendaftaran dilaksanakan dg efektif &

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Tersedianya MOU dgn tempat rujukan

KRITERIA 7.1.5. Kendala fisik, bahasa,budaya & penghalang lain

KRITERIA 7.3.2. Terdpt peralatan & tempat yg memadai utk

KRITERIA 7.4.4. inform concern diminta sebelum pelaksanaan

KRITERIA 7.5.1. terdapat prosedur rujukan yg jelas

KRITERIA 7.5.4. Selama proses rujukan pasien secr langsung,

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Terdapat SOP rujukan

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Terdapat SOP Sterilisasi