Catatan Surveior Karang Intan 2

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Kab./Kota : KABUPATEN BANJAR (KALSEL)
Tanggal : 26 - 29 NOVEMBER 2017
Surveior : FAJERI, SKM, MPH, AAAK
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK tentang jenis-jenis pelayanan
disediakan berdasarkan prioritas yang disediakan di Puskesmas baik UKM
maupun UKP.
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan. yang disediakan dalam bentuk Leaflet,
Baliho, Papan Pemberitahuan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada upaya menjalin komunikasi dengan
dengan masyarakat. masyarakat dalam bentuk Lokmin Lintas
Sektor, SMD/MMD, Lisan, Forum
Kader.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui Ada upaya Identifikasi Kebutuhan dan
survei atau kegiatan lainnya. harapan masyarakat berupa SMD
maupun Survei Kepuasan Masyarakat.
Baik SMD maupun Survei Kepuasan
Masyarakat semuanya menggunakan
pertanyaan tertutup, hal ini
mengakibatkan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat belum tergali
secara maksimal.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada RUK Puskesmas 2017 sedangkan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat RUK 2018 belum ada (masih dalam
dengan melibatkan masyarakat dan sektor proses walaupun sudah akhir tahun).
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi Pada RUK 2017 pun belum ada
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. analisisnya sehingga belum terlihat
benang merahnya.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Pada dokumen rencana memuat visi dan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, yang menjadi dasar dalam penyusunan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas rencana. Pada rapat penyusunan rencana
kepala puskesmas belum tergambar telah
menjelaskan kembali tentang visi, misi,
fungsi dan tugas pokok puskesmas
karena notulen rapat tentang hal tersebut
tidak ada.
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada sebagian bukti dilakukannya upaya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang mendapatkan umpan balik dari
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat melalui pertemuan dengan
pelayanan Puskesmas lintas sektor, kotak saran.
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP identifikasi kebutuhan dan
masyarakat tentang mutu pelayanan tanggap masyarakat. Ada sebagian hasil
identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat, itupun masih belum jelas
(yang ada hanya berupa matriknya saja,
bukti dokumen lainnya belum ada).
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada sebagian dokumen bukti respon
terhadap mutu pelayanan dalam rangka umpan balik masyarakat.
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada hasil identifikasi peluang perbaikan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan dan tindak lanjutnya yaitu Pemberian
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Doorprice Posyandu.
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada sebagian Bukti-Bukti inovasi
pengembangan pelayanan, dan diupayakan perbaikan program/pelayanan di
pemenuhan kebutuhan sumber daya Puskesmas tapi belum sepenuhnya
menggunakan metode PDCA
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada sebagian hasil-hasil perbaikan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu program/pelayanan tetapi belum
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan sepenuhnya melalui siklus PDCA. Belum
kepada pengguna pelayanan. semua karyawan paham maksud PDCA.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Secara umum ada kesesuaian antara RUK
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas dengan program/kegiatan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan yang ada di Rentra Puskesmas.
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Kegiatan-kegiatan dalam RPK
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang Puskesmas sebagian besar telah sesuai
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan dengan rencana anggaran yang ditetapkan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. oleh Dinkes.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Penyusunan RUK dan RPK dilakukan
lintas program dan lintas sektoral. secara LP namun belum sepenuhnya
melibatkan LS di samping itu
pembahasan tentang penyusunan rencana
tersebut belum ada bukti notulen rapat
perencanaannya.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Ada RUK Puskesmas dan RPK dan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. secara umum telah merupakan rencana
yang terintegrasi baik UKM maupun
UKP.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan RUK dan RPK nya secara umum telah
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan terintegrasi dengan rencana lima tahunan.
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada SOP monitoring, tetapi
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung supervisi/monitoring yang dilakukan oleh
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin kepala puskesmas atau penanggung
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai jawab belum tergambar dan belum
dengan perencanaan operasional. dilengkapi dengan alat bantu seperti cek
list monitoring.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan penetapan indikator prioritas untuk
pencapaian hasil pelayanan. monitoring dan menilai kinerja. Dalam
penyusunan target belum sepenuhnya
mengacu kepada target yang ditetapkan
oleh Dinkes.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP monitoring tetapi pelaksanaan

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring baru ada sebagian kecil.
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada sebagian dilakukan revisi rencana,
terhadap perencanaan operasional jika program kegiatan, pelaksanaan program
diperlukan berdasarkan hasil monitoring berdasarkan hasil monitoring walaupun
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan buktinya belum terdokumentasi dengan
kebijakan pemerintah. baik.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan yang disediakan oleh
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi puskesmas.
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada bukti dilakukannya sosialisasi
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan tentang jenis-jenis pelayanan kepada
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pengguna.
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada rekam bukti pemberian informasi
program maupun lintas sektoral mendapat lintas program dan lintas sektor tentang
informasi yang memadai tentang tujuan, tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan kegiatan puskesmas.
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Belum ada bukti hasil evaluasi dan tindak
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program lanjut terhadap penyampaian informasi
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh kepada masyarakat, sasaran program dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak lintas sektor.
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada evaluasi tentang akses terhadap
pelayanan puskesmas tetapi evaluasi tentang akses
terhadap petugas yang melayani program
belum tergambar
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada sebagian hasil evaluasi tentang
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh kemudahan untuk memperoleh pelayanan
pelayanan yang dibutuhkan.
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal pelayanan dan bukti
ditentukan. pelaksanaan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada pemanfaatan teknologi dan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses mekanisme kerja dalam penyelenggaraan
terhadap masyarakat. pelayanan yang memudahkan akses
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada bukti pelaksanaan komunikasi
kemudahan akses masyarakat terhadap dengan masyarakat untuk memfasilitasi
pelayanan. kemudahan akses seperti ada petunjuk
arah pelayanan, alur pelayanan masing-
masing ruangan, papan pengumuman.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada media komunikasi yang disediakan
dan pelaksana untuk membantu pengguna untuk berkomunikasi dengan masyarakat
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai seperti telpon, sms, wa, facebook, papan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. informasi tatapi rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat tersebut belum
dimanfaatkan oleh masyarakat secara
optimal.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Proses penyusunan jadwal disepakati
bersama. bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
dan rencana yang disusun kegiatan secara umum telah sesuai jadwal
yang direncanakan.
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP tentang koordinasi dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya integrasi penyelenggaraan program dan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga penyelenggaraan pelayanan.
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada bukti pendokumentasian prosedur
kegiatan didokumentasikan. dan pencatatan kegiatan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut
spesifik yang ada dalam proses terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan pelayanan
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi di puskesmas. Ada sebagian kajian dan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali tindak lanjut terhadap masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan dan
pelayanan di puskesmas. Bukti-bukti
tersebut belum terdokumentasi dengan
baik.
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada sebagian hasil kajian dan tindak
yang potensial terjadi dalam proses lanjut terhadap masalah-masalah
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan potensial terjadi dalam penyelenggaraan
upaya pencegahan. pelayanan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada sebagian bukti pelaksanaan kegiatan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelayanan puskesmas dan tindak
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. lanjutnya serta cek list monitoring secara
umum belum ada.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada bukti pemberian informasi kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat tentang kegiatan program dan
pihak terkait. pelayanan puskesmas. Tetapi evaluasi
pemberian informasi tersebut apakah
sesuai dengan kebutuhan dan konsisten
belum dilakukan.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada bukti-bukti perbaikan alur kerja
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dalam pelaksanaan program dan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelayanan puskesmas.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada sebagian bukti tentang pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi kepada pimpinan ataupun ke
membutuhkan penanggung jawab program.
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan program.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Secara umum ada SOP tentang program
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga untuk masing-masing penyelenggaraan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, UKM Puskesmas, secara umum ada SOP
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan pelayanan klinis, serta
keterlambatan. SOP tentang tertib administrasi, tertib
administrasi keuangan, tetapi ada
sebagian yang belum ada SOP nya.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Berdasarkan hasil telusur dapat diketahui
pimpinan Puskesmas bahwa ada dukungan Kepala Puskesmas
dalam pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan di puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP untuk penerimaan keluhan dan
keluhan dan umpan balik dari pengguna umpan balik dari masyarakat, pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan, media komunikasi yang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya disediakan untuk menyampaikan umpan
Puskesmas. balik.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada matrik analisis keluhan dan umpan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti balik tetapi bukti rekam kegiatan maupun
RTL masih belum jelas.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada sebagian bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. dilakukan terhadap keluhan dan umpan
balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum ada evaluasi terhadap tindak
keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan dan penanggung jawab.
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Dalam kebijakan perencanaan puskesmas
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya dan evaluasi kinerja telah menyebutkan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas fokus penilaian kinerja adalah untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM
maupun UKP.
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK Kepala Puskesmas tentang
penilaian kinerja perencanaan puskesmas dan penilaian
kinerja telah menyebutkan indikator-
indikator yang ditetapkan.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada pentahapan untuk mencapai target
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai kinerja yang ditetapkan.
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada sebagian bukti rencana monitoring
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan penilaian kinerja, hasil dan tindak
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya lanjutnya.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada hasil penilaian kinerja tetapi bukti
dan diumpan balikkan pada pihak terkait pendistribusian kepada pihak-pihak
terkait belum ada bukti.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Data kinerja telah dibandingkan dengan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan standar dan kaji banding dengan
dilakukan juga kajibanding puskesmas lain dan tindak lanjutnya.
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dalam bentuk upaya perbaikan kinerja.
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk RUK telah memuat data yang diperlukan
perencanaan periode berikutnya tetapi belum ada analisis pada RUK
tersebut.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada laporan kinerja bulanan, tahunan dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan tindak lanjut kepada Dinkes.
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
(PPP)
REKOMENDASI
Dalam menggali kebutuhan dan harapan

masyarakat baik SMD maupun Survei Kepuasan
Masyarakat hendaknya tidak hanya menggunakan
pertanyaan tertutup saja tetapi yang terpenting
harus ada pertanyaan terbuka agar kita betul-betul
dapat menggali apa keinginan, harapan dan
kebutuhan masyarakat.
Susun RUK Puskesmas yang lengkap yang
memuat data PKP tahun lalu, analisis kebutuhan
masyarakat dan lain-lain. Kemudian dalam RUK
juga harus tergambar permasalahannya (identifikasi
masalah yang merupakan kesenjangan antara target
dan pencapaiannya) lakukan analisis dari persiapan
sampai penyusunan RUK itu sendiri. Ada
penentuan prioritas masalah, penentuan penyebab
masalah, menyusun daftar masalah prioritas sampai
pada tahap penyusunan rencana. Pelajari
Permenkes 44 Tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas.
Dalam rapat perencanaan idealnya Kepala

Puskesmas menjelaskan kembali tentang visi, misi,
fungsi dan tugas pokok puskesmas dengan
dibuktikan adanya notulen rapat perencanaan yang
membahas hal tersebut.
Maksimalkan upaya mendapatkan umpan balik dari

masyarkat dengan berbagai media, misalnya
melalui survei, kotak saran, keluhan, klaim maupun
pertemuan di puskesmas maupun di lapangan yang
mengundang pengguna pelayanan untuk
memperoleh umpan balik.
Lakukan identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat, dimana dalam pembuktiannya tidak
hanya berupa matrik tetapi dilengkapi bukti rekam
kegiatannya.
Lengkapi semua dokumen bukti respon umpan

balik masyarakat.
Bukti-Bukti inovasi perbaikan program/pelayanan

di Puskesmas hendaknya menggunakan metode
PDCA
Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan juga

harus selalu melalui siklus PDCA. Pahamkan
semua karyawan tentang PDCA.
Dalam penyusunan RUK dan RPK Puskesmas
harus dilakukan rapat perencanaan terlebih dahulu
dan disertai bukti pelaksanaan diantaranya ada
notulen rapatnya. Di samping melibatkan LP juga
harus melibatkan LS.
Lakukan supervisi/monitoring yang dilakukan oleh

kepala puskesmas atau penanggung jawab.
Kemudian dalam melakukan monitoring
hendaknya selalu dilengkapi dengan alat bantu
seperti cek list monitoring.
Dalam penyusunan target hendaknya mengacu
pada target yang ditetapkan oleh Kadinkes Kab.
Banjar dengan memperhatikan sumber daya in put
yang dipunyai puskesmas.
Lakukan monitoring secara berkelanjutan oleh

pimpinan maupun penanggung jawab upaya
puskesmas
Lakukan revisi rencana, program kegiatan,

pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring
serta dokumentasikan dengan baik.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap
penyampaian informasi kepada masyarakat,
sasaran program dan LS.
Lakukan evaluasi tentang akses terhadap petugas

yang melayani program, misalnya dapat melalui
survei.
Lakukan evaluasi secara menyeluruh tentang

kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan.
Maksimalkan pemanfaatan media komunikasi
dengan masyarakat yang ada di puskesmas,
lakukan advokasi atau penjelasan terhadap media
yang tersedia tersebut kepada masyarakat.
Lakukan kajian dan tindak lanjutnya secara
menyeluruh terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program serta
dokumentasikan dengan baik.
Lakukan kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-

masalah potensial terjadi dalam penyelenggaraan
pelayanan secara menyeluruh.
Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dan

pelayanan puskesmas dan tindak lanjutnya serta
dalam melakukan monitoring harus dilengkapi cek
list monitoring.
Lakukan evaluasi pemberian informasi kepada

masyarakat, apakah telah sesuai dengan kebutuhan
mereka.
Dokumentasikan semua bukti-bukti tentang
pelaksanaan konsultasi kepada pimpinan ataupun
ke penanggung jawab program. Semua karyawan
hendaknya membuat bukti konsultasi tersebut baik
berupa buku konsultasi maupun dalam buku harian
pegawai.
Lakukan analisis dan rencana tindak lanjut
terhadap keluhan dan umpan balik secara
menyeluruh. Dalam membuat matrik analisis tentu
ada dasarnya, artinya harus ada bukti telusurnya.
Semua keluhan dan umpan balik hendaknya

semuanya ditindaklanjuti dan didokumentasikan
dengan baik.
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Buat rencana monitoring dan penilaian kinerja serta
hasil dan tindak lanjutnya secara keseluruhan dan
dilakukan secara periodik.
Dalam menyusun RUK Puskesmas harus

berdasarkan data dan analisis penilaian kinerja.
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota : KABUPATEN BANJAR (KALSEL)
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Awalnya berupa Pustu kemudian pada tahun 1991
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata menjadi Puskesmas dan pada tahun 1994 pindah lokasi
ruang daerah ke gedung baru serta pada tahun 2005 menjadi
puskesmas rawat inap.
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Ada ijin operasional puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang Bangunan Puskesmas merupakan bangunan yang
permanen. permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal Bangunan Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
atau unit kerja yang lain. tinggal dan unit kerja lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Berdasarkan hasil observasi bahwa bangunan
lingkungan yang sehat. puskesmas belum sepenuhnya memenuhi persyaratan
Permenkes 75/2014.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Berdasarkan hasil telusur bahwa tersedia pelayanan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses.
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
Terdapat Denah Puskesmas
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Tata ruang belum sepenuhnya mengakomodasi
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia kepentingan orang disabilitas, anak-anak dan usila
lanjut misalnya belum ada pegangan pada WC.
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Secara umum telah tersedia prasarana puskesmas yang
cukup memadai.
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada sebagian jadwal pemeliharan prasarana puskesmas.
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Belum ada bukti pelaksanaan monitoring terhadap
prasarana Puskesmas pemeliharaan prasarana puskesmas. Ada sebagian cek
list monitoring tetapi belum ada yang terisi.
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Ada sebagian bukti monitoring fungsi prasarana
Puskesmas yang ada puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Belum ada bukti tindak lanjut monitoring prasarana
puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis di
jenis pelayanan yang disediakan setiap ruangan.
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada sebagian jadwal pemeliharaan peralatan medis dan
peralatan medis dan non medis non medis.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada sebagian bukti pelaksanaan monitoring (cek list
peralatan medis dan non medis monitoring) dan hasil monitoring peralatan medis dan
non medis.
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Ada sebagian bukti pelaksanaan monitoring fungsi dan
medis dan non medis hasil monitoring fungsi peralatan medis dan non medis.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Ada sebagian bukti tindak lanjut hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan bukti
medis yang perlu dikalibrasi peralatan yang telah dikalibrasi.
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Tidak ada peralatan yang memerlukan ijin.
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Ada profil kepala puskesmas dan kepala puskesmas
EP 2 adalah tenaga kesehatan.
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Ada persyaratan kompetensi kepala puskesmas dan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas kepala puskesmas
Terdapat telahkepala
uraian tugas dilatihpuskesmas.
tentang manajemen
puskesmas.
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. kepala puskesmas dan kepala puskesmas telah
mengikuti pelatihan manajemen puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Ada analisis kebutuhan tenaga berdasarkan berdasarkan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan analisis beban kerja.
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap Ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
jenis tenaga yang dibutuhkan yang ada.
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Ada evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan persyaratan. Ada sebagian rencana pemenuhan
kebutuhan dan tindak lanjutnya.
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada.
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Ada bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain misalnya SIP, SIK STR dan lainnya. Ada beberapa STR
dipenuhi yang sudah kadaluarsa.
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kadinkes.
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
jawab Program/Upaya Puskesmas penanggung jawab program puskesmas.
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Ada SOP komunikasi dan koordinasi.
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Ada uraian tugas kepala puskesmas, penanggung jawab
Puskesmas program dan kegiatan.
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada uraian tugas pimpinan puskesmas, penanggung
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, jawab program dan pelaksana kegiatan tetapi belum
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan semua karyawan paham akan uraian tugasnya.
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Belum ada evaluasi uraian tugas karyawan.
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Belum ada bukti dilakukan evaluasi terhadap struktur
Puskesmas secara periodik organisasi puskesmas.
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Belum ada bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
penyempurnaan struktur berupa usulan ke Dinkes.
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Ada persyaratan kompetensi kepala puskesmas,
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan.
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi tahun 2016
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. sedangkan tahun 2017 belum dibuat. Di samping itu ada
tergmbar sebagian rencana pengembangan kepala
puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan pada tahun 2016 tersebut.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Terdapat pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi
berdasarkan kebutuhan tahun 2016 sedangkan tahun 2017 belum dibuat.
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Terdapat kelengkapan file kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, pegawai di puskesmas.
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Ada sebagian bukti pelaksanaan rencana pengembangan
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan kompetensi.
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan
pengelola dan pelaksana pelayanan hasil pelatihan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas mengikuti program orientasi bagi kepala puskesmas,
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
orientasi dan pelatihan. yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Ada kerangka acuan program orientasi dan bukti
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan orientasi.
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun pelatihan.
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan
Puskesmas yang menjadi acuan dalam tata nilai puskesmas.
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata Ada SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana nilai puskesmas.
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan puskesmas. Tetapi bukti pelaksanaan peninjauan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
pengguna pelayanan pelayanan belum ada.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas. nilai puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Ada bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh
Puskesmas mengarahkan dan mendukung kepala puskesmas kepada penanggung jawab,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana penanggung jawab kepada pelaksana.
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Ada SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. bulanan, dan tahunan (PKP) hal ini dibuktikan adanya
laporan bulanan pencapaian kinerja yang disampaikan
ke Dinkes.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada struktur organisasi tiap program.
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada SOP pencatatan dan pelaporan serta dokumennya.
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Ada uraian tugas kepala puskesmas, penanggung jawab
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas program, khususnya terkait dengan pelaksanaan
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
peran serta masyarakat dalam pembangunan maupun pelaksanaan program puskesmas.
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Ada SOP, Kerangka Acuan, pedoman penilaian, tetapi
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas intrumen penilaian akuntabilitas para penanggung jawab
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah masih belum jelas.
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelegasian wewenang tetapi kreterianya masih
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan belum jelas.
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab kepada penanggung jawab program dan pimpinan
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk puskesmas untuk perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Belum ada bukti membahas hasil identifikasi pihak-
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan
Puskesmas diidentifikasi. kegiatan puskesmas.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Ada uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. terkait dan tindak lanjutnya.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Ada panduan (manual) mutu puskesmas, pedoman
panduan mutu/kinerja Puskesmas. pelayanan dan kerangka acuan penyelenggaraan
pogram.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Secara umum telah ada pedoman dan panduan kerja
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan penyelenggaraan untuk masing-masing upaya
Puskesmas. puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Secara umum ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. upaya puskesmas tetapi beberapa SOP memang masih
ada yang belum dibuat.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas Ada SK, Pedoman, SOP pengendali rekaman dan SOP
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian Pengendali dokumen.
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Belum ada panduan internal penyusunan pedoman,
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP penyusunan panduan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Secara umum ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam internal
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Secara umum ada bukti pendokumentasiaan pelaksanaan
didokumentasikan. komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal. Ada sebagian bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. Belum ada Kajian dampak negatif kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Belum
kegiatan pelayanan Puskesmas. semua ada bukti ada hasil pelaksanaan manajemen
risiko: identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan
risiko. Laporan insiden ditulis tidak lengkap, RTL masih
belum jelas dan bukti TL juga belum lengkap.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum ada evaluasi kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. pencegahannya.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Ada identifikasi jaringan seperti pustu dan poskesdes
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah serta jejaring fasilitas kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas kerjanya puskesmas seperti Bidan Praktek Mandiri di
Mandiangin, Praktek Perawat dan Perawat Gigi di Desa
Padang Panjang.
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Ada Program, jadwal pembinaan jaringan tetapi
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual program dan jadwal pembinaan jejaring faskes belum
dan penanggung jawab yang jelas ada.
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Ada bukti rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai jaringan seperti pustu dan poskesdes tetapi yang ke
rencana. jejaring faskes belum dilakukan.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Ada rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan jaringan
tetapi yang ke jejaring faskes belum ada.
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan tetapi yang
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan ke jejaring faskes belum dilakukan.
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Berdasarkan materi telusur bahwa sudah ada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana keterlibatan penanggung jawab upaya puskesmas dan
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari pelaksanan dalam perencanaan, monitoring anggaran
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran walaupun belum terdokumensi dengan baik.
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. keuangan.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Belum ada panduan internal penggunaan anggaran.
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Belum ada panduan internal pembukuan anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian Ada SOP Audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Belum ada hasil audit kinerja pengelola keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK dan uraian tugas petugas pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Ada dokumen rencana anggaran, dokumen proses
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang pengelolaan keuangan tetapi panduan internal
disusun sesuai dengan rencana operasional. pengelolaan keuangan belum ada.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Ada dokumen laporan dan pertanggung jawaban
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Belum ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
dan hasilnya ditindaklanjuti. keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasi
harus tersedia di Puskesmas. yang harus ada di puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian
dan retrieving (pencarian kembali) data. kembali data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Ada SOP analisis data.
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum ada evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data
pengelolaan data dan informasi. dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Ada brosur, leaflet, papan informasi tentang hak dan
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban kewajiban sasaran program dan pasien.
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak hak dan kewajiban pengguna pelayanan puskesmas.
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan internal
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan upaya puskesmas dan kegiatan puskesmas serta ada
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan kesepakatan bersama terkait peraturan internal tersebut.
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, Ada peraturan internal karyawan dan peraturan internal
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. tersebut secara umum telah sesuai dengan visi, misi, tata
nilai, dan tujuan puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Ada SK tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama kerjasama dengan pihak ketiga dan SK Penetapan
EP 2 Pengelola Kontrak Kerja.
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dengan
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dengan
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran pihak ketiga yang berisi kegiatan yang harus dilakukan,
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil peran dan tanggung jawab masing-masing pihak.
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Ada indikator dan standar kinerja dalam dokumen
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. kontrak atau perjanjian kerjasama.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Belum ada kejelasan pelaksanaan monitoring pihak
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan ketiga.
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring.
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Ada daftar inventaris.
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Ada sebagian program pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. peralatan puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Ada sebaian pelaksanaan program kerja pemeliharaan
sesuai program kerja. sarana dan peralatan.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan peralatan
peralatan yang memenuhi persyaratan. tetapi tempat tersebut belum memenuhi persyaratan dan
barang-barang yang tidak terpakai tidak tertata dengan
baik.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Ada SK Penanggung Jawab kebersihan dan program
Puskesmas. kerjanya.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas pada
sesuai dengan program kerja. pencatatan telah dilakukan namun pada kenyataannya
pada samping maupun belakang puskesmas masih ada
bekas spuit, bekas ampulan obat yang berserakan.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Ada SK penanggung jawab kendaraan dan program
roda empat maupun roda dua. kerja perawatan kendaraan.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Berdasarkan telusur bahwa ada program kerja tentang
program kerja pelaksanaan pemeliharaan kendaraan secara tertulis.
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
as.(KMP).
REKOMENDASI
Agar diupayakan bangunan puskesmas ke depannya dapat

memenuhi persyaratan Permenkes 75/2014.
Tata ruang hendaknya dapat mengakomodasi kepentingan
orang disabilitas, anak-anak dan usila misalnya harus ada
pegangan pada WC.
Susun jadwal pemeliharan seluruh prasarana yang ada di

puskesmas.
Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana
puskesmas yang ada di puskesmas serta buat dan isi cek
list monitoring sesuai pemeliharaan yang dilakukan.
Susun jadwal pemeliharaan semua peralatan medis dan

non medis yang ada di puskesmas.
Lakukan monitoring (isi semua cek list monitoring) dan
hasil monitoring peralatan medis dan non medis yang ada
di puskesmas.
Lakukan monitoring fungsi dan hasil monitoring fungsi
semua peralatan medis dan non medis yang disertai bukti
atau laporan monitoring.
Lengkapi bukti tindak lanjut hasil monitoring seluruh
peralatan medis dan non medis.
Evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan perlu dibuat rencana pemenuhan kebutuhan
secara keseluruhan dan jika masih banyak yang belum
mengikuti pelatiahn seperti yang dipersyaratkan maka buat
usulan untuk mengikuti pelatihan dimaksud serta
ditindaklanjuti dengan disertai bukti pelaksanaannya.
Tindak lanjuti STR yang sudah kadaluarsa.

Pahamkan uraian tugas kepada masing-masing karyawan
dan diimplementasikan.
Lakukan evaluasi terhadap uraian tugas terhadap seluruh

karyawan puskesmas.
Lakukan evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas.
Tindaklanjuti kajian struktur organisasi puskesmas dan

buat usulan ke Dinkes Kabupaten.
Buat pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi untuk

tahun 2017 ini. Rencanakan pengembangan semua
karyawan yang kurang memenuhi persyaratan kompetensi
serta tindak lanjutnya.
Buat pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi untuk

tahun 2017.
Susun rencana pengembangan kompetensi seluruh

karyawan yang disertai bukti rekam kegiatannya.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil
pelatihan yang disertai buktinya.
Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan.
Perjelas intrumen penilaian akuntabilitas para penanggung
jawab (lihat pokok pikiran pada kreteria tersebut.
Dalam menetapkan SK Kepala Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian wewenang hendaknya dengan
kreteria yang jelas.
Lakukan identifikasi pihak-pihak terkait dalam

penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas pada
saat lokakarya mini LP/LS.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan peran pihak terkait

dan tindak lanjutnya.
Susun panduan internal penyusunan pedoman, kerangka

acuan, dan SOP penyusunan panduan.
Lakukan tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal yang disertai bukti pelaksanaannya secara
keseluruhan.
Lakukan kajian dampak negatif kegiatan puskesmas

terhadap lingkungan.
Lakukan identifikasi risiko, analisis risiko dan pencegahan

risiko disertai bukti pelaksanaannya. Laporan insiden harus
ditulis lengkap, RTL harus jelas dan bukti TL dilengkapi.
Lakukan evaluasi terhadap kajian dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan
dan pencegahannya.
Susun Program Pembinaan dan jadwal pembinaan jejaring
faskes yang ada diwilayah kerja puskesmas.
Lakukan pembinaan jejaring faskes sesuai rencana.
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan jejaring

faskes yang ada di wilayah kerja puskesmas.
Lakukan pendokumentasian dan pelaporan rekam
pelaksanaan pembinaan jejaring faskes yang ada di
wilayah kerja puskesmas.
Susun panduan internal penggunaan anggaran
Susun panduan internal pembukuan anggaran
Lakukan audit kinerja pengelola keuangan.
Susun panduan internal pengelolaan keuangan puskesmas.

Lakukan audit keuangan dan tindak lanjutnya yang disertai
rekam bukti tindak lanjut.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan

informasi.
Dalam kerjasama dengan pihak ketiga perlu dilakukan
monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan
berdasarkan indikator dan standar kinerja yang telah
dibuat.
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi.
Tata seluruh sarana dan prasarana dan peralatan yang ada
di puskesmas. Barang-barang atau peralatan yang tidak
terpakai lagi dan merupakan aset perlu diusulkan untuk
penghapusan barang.
Dalam hal sampah medis padat agar betul-betul dikelola

dengan baik dan sesuai aturan.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : KABUPATEN BANJAR (KALSEL)

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab
manajemen mutu. Manajemen Mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Ada uraian tugas, wewenang dan penanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. manajemen mutu tetapi penanggung jawab mutu maupun
anggota tim mutu lainnya masih belum begitu paham akan
uraian tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Belum ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu tetapi
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman kebijakan mutu yang tertulis di SK tidak sinkron dengan
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan kebijakan mutu yang ada di manual mutu. Di samping itu
tujuan Puskesmas. pemahaman akan kebijakan mutu masih kurang.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas Ada bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
konsisten dan berkesinambungan. kinerja, berupa pernyataan tertulis dan photo penanda tanganan
komitmen bersama tersebut. Tetapi berdasarkan telusur dan apa
yang dilihat, didengar selama proses survei dapat diketahui
bahwa belum semua karyawan berkomitmen, hal ini dibuktikan
dengan tidak adanya koordinasi yang baik antar Pokja.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Belum ada rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu
Puskesmas. dan kinerja puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja.
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun Notulen rapat tinjauan manajemen belum ada karena memang
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang belum dilaksanakan.
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik Ada SOP Rapat Tinjauan Manajemen tetapi hasil rapat tinjauan
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil manajemen dan rekomendasinya belum ada karena memang
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan belum dilaksanakan.
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Belum ada rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
ditindaklanjuti dan dievaluasi. manajemen, begitu juga dengan bukti dan hasil pelaksanaan
tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Berdasarkan hasil telusur dengan mengajukan pertanyaan
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kepada beberapa karyawan dapat disimpulkan bahwa hanya
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja sebagian kecil yang paham tentang peran masing-masing dalam
Puskesmas. peningkatan mutu.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Ada identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. tetapi identifikasi dan peran tersebut masih belum lengkap dan
rinci.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk Belum ada notulen rapat yang menunjukkan penjaringan
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. aspirasi dari pihak terkait. Di samping itu belum ada bukti
rencana program perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Ada laporan kinerja puskesmas tetapi analisisnya masih belum
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. tergambar secara jelas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Ada SOP Audit Internal. Ada SK Tim Audit Internal. Tim
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai Audit Internal belum dilatih. Belum tergambar program kerja
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang audit internal.
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Belum ada laporan hasil audit Internal karena memang belum
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen dilaksanakan.
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Belum ada tindak lanjut temuan audit Internal.
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah Belum ada rujukan hasil audit Internal.
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
pengguna tentang kinerja Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum Ada sebagian bukti pelaksanaan survei dan bukti kegiatan
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa forum-forum pemberdayaan masyarakat.
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Belum ada bukti analisis dan bukti tindak lanjut terhadap
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. asupan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan dan kinerja puskesmas. Belum ada hasil pengumpulan indikator
kinerja pelayanan. mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja dan mutu,
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan begitu juga belum ada dokumentasi kegiatannya.
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada SOP Tindakan Korektif tetapi langkah-langkahnya hampir
sama dengan SOP Tindakan Preventif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada SOP Tindakan Preventif tetapi langkah-langkahnya hampir
sama dengan SOP Tindakan Korektif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Belum semua ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, yang tidak sesuai.
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Belum ada rencana kaji banding kinerja yang ada KAK kaji
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. banding akreditasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Belum ada intrumen kaji banding kinerja.
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana Belum ada dokumen pelaksanaan kaji banding kinerja.
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Belum ada analisis hasil kaji banding kinerja.
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Belum ada rencana tindak lanjut kaji banding kinerja.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam Belum ada bukti rekam kegiatan dalam rangka pelaksanaan
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam tindak lanjut kaji banding kinerja.
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Belum ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
tindak lanjut dan manfaatnya. penyelenggaraan kaji banding kinerja.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
)
REKOMENDASI
Pahamkan penanggung jawab mutu maupun anggota tim mutu

lainnya akan uraian tugas, wewenang dan tanggung jawabnya,
untuk itu perlu dilakukan sosialisasi akan hal tersebut.
Susun pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
Dalam menyusun dokumen akreditasi, misalnya tentang

kebijakan mutu maka harus ada koordinasi dan kerjasama
antar bagian atau pokja, dan dokumen yang sudah dibuat agar
disosialisasikan kepada seluruh karyawan serta
diimplementasikan.
Komitmen yang telah ditanda tangani hendaknya dapat

diimplementasi secara nyata. Di samping itu harus ada
koordinasi antar pokja dalam menyusun dokumen akreditasi
dan implementasikan.
Buat rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja puskesmas dan dalam menyusun rencana tahunan
tersebut dapat menggunakan konsep 5 W + 1 H.
Lakukan perbaikan mutu dan kinerja yang disertai bukti-bukti
pelaksanaan serta dokumentasikan dengan baik. Lakukan rapat
tinjauan manajemen minimal 2 kali dalam setahun dan buat
notulen rapat yang jelas dan operasional.
Lakukan rapat tinjauan manajemen dan dilengkapi bukti-bukti

hasil pertemuan dan rekomendasinya.
Buat rencana, laksanakan rapat tinjuan manajemn dan lengkapi

bukti dan pelaksanaan tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen yang disertai bukti rekam kegiatannya.
Perlu peningkatan pemahaman dalam peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas pada seluruh karyawan puskesmas.
Perinci kembali tentang identifikasi pihak-pihak terkait dan

peran masing-masing serta perlu peningkatan keterlibatan dan
peran aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja.
Perlu dibuat notulen rapat yang menunjukkan penjaringan
aspirasi dari pihak terkait. Kemudian Susun rencana program
perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan.
Dalam menyusun laporan kinerja puskesmas perlu dilakukan

analisis kinerja sehingga tergambar secara jelas permasalahan,
penyebabnya, penentuan prioritas dan rencana yang akan
dilakukan.
Ikutsertakan Tim Audit Internal untuk dilatih. Rencanakan
pelaksanaan audit internal (buat program kerja audit internal).
Lakukan audit internal secara optimal dan pahamkan tentang
audit internal kepada seluruh karyawan. Selanjutnya susun
laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada pimpinan
dan pihak terkait.
Laksanakan audit internal dan tindak lanjuti temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal tersebut.
Lakukan rujukan hasil audit internal kepada yang berkompeten
jika puskesmas tidak dapat menyelesaikan sendiri
permasalahannya.
Lengkapi bukti-bukti pelaksanaan survei dan bukti kegiatan

forum-forum pemberdayaan masyarakat lainnya sehingga
kebutuhan dan harapan masyarakat dapat diketahui secara
jelas.
Dokumentasikan semua bukti tindak lanjut terhadap asupan,
upayakan asupan tersebut isinya operasional sehingga
memudahkan dalam menyusun RTL.. Perkuat analisis &
tindak lanjut terhadap asupan.
Kumpulkan hasil indikator mutu dan kinerja secara periodik.
Lakukan perbaikan mutu dan kinerja yang disertai bukti

pelaksanaannya serta perlu didokumentasikan semua terkait
dengan upaya perbaikan mutu dan kinerja tersebut.
Bedakan langkah-langkah prosedur antara SOP Tindakan
Korektif dengan SOP Tindakan Preventif dan pahamkan
kepada semua karyawan tentang SOP tersebut.
Buat bukti-bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang

tidak sesuai.
Susun rencana kaji banding kinerja dalam bentuk kerangka
acuan kaji banding kinerja terhadap permasalahan yang
dihadapi puskesmas.
Susun intrumen kaji banding kinerja yang intinya menggali
atau menayakan kepada puskesmas lain tujuan kaji banding
mengapa mereka dapat mencapai kinerja yang baik, misalnya
apa strategi yang mereka lakukan agar kinerja programnya
baik, apa inovasi yang mereka lakukan agar cakupannya
meningkat dll.
Kaji banding kinerja dilakukan sesuai rencana kaji banding,

dokumentasi pelaksanaan kaji banding jika kaji banding
kinerja telah dilakukan.
Lakukan analisis terhadap pelaksanaan kaji banding kinerja
jika kaji banding kinerja telah dilaksanakan.
Susun rencana tindak lanjut kaji banding kinerja setelah kaji
banding kinerja dilakukan.
Tindaklanjuti hasil kaji banding dalam bentuk perbaikan dan
kegiatan yang dilakukan tersebut harus disertai bukti
pelaksanaan.
Lakukan kaji banding kinerj dan lakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kaji banding kinerja, tindak lanjut dan manfaatnya
disertai bukti rekam kegiatannya.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Surveior : Dr. BASALAMA FATUM

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan. Ada cek list analisis kebutuhan masy tp pert? Tertutup ada ,
SOP,
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara KA April,SOP Juni, Survei lap Juli 2017
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

Ada hasil analisis
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan hsl survei hanya disampaikan di Internal pokja UKM
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran. tdk ada bukti penyampaian kemasy/ind
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman Dok Und, absensi, Notulen, absen
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

Keg ada di Dok /RPK THNAN PUSK
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat KA, SOP
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
ada hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, tdk ada dok
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
Hasil identifikasi & renc perbaikan ada
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. Bukti perbaikan n TL Pelaksanaan berupa jadwal
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan hsl identifikasi monitoring n evaluasi belum tepat
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi matriks hasil identifikasi peluang inovasi u perbaikankurang
permasalahan tersebut maupun untuk jelas
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran dok yg ada SOP
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan Hasil evaluasi tanpa ada proses perenc n Pelaks
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas dok tdk ada
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
Jadwal Jan-Des 2017
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana SK kepegawaian Pelaksana Ukm berdasarkan
yang kompeten. KOMPETENSI,
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Surat pemberitahuan ke kade, kades,jadwal ditempel di
diinformasikan kepada sasaran. posyandu
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dok pert und lokmin, absensi ,foto
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
tidak ada dokumen
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang Und, absensi, notulen
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
Und, absensi, notulen
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
Matriks Bukti evaluasi
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, da hasil evaluasi
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
bukti RTL yg disepakai bersama LS<LP
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat jadwal pertemuan bulanan dg kader, ja
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh dwal pelaksanaan jan-des 2017
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau Matriks kurang jelas
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dok tdk ada
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam Hasil evaluasi berdasarkan pert Lokmin
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan tidak ada dok
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah surat pemberitahuan, jadwal kegiatan
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan SOP sesuai
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor SOP ada
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang SOP MONITORING isinya umum
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, SOP EVALUASI
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Bukti TL hsl evaluas
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan Hasil identifikasi & Hambatan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam Hasil identifikasi & Hambatan
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam dokumen RTL
dokumen RTL
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak DOK TIDAK ADA
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan SK sesuai
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik SK sesuai
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis hsl analisis kurang tajam
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak ada HasilTL ada bukti kesepakatan
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran Hasil umpan balik tidak ada
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
SK INDIKATOR
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan ADA DATA I ND & CAPAIAN
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah HASIL ANALISIS
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil BUKTI RTL
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
do kSK, SOP, TARGET KINERJA
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
aran (PPBS)
REKOMENDASI
isi cek list kurang mengakomodir masalah di masyarakat
1.bentu pertanyaan tertutupn

2.pertanyaan terbuka hanya masukan
&n saran tp tidak analisis
seharusnya hsl analisis kebutuhan masy menjadi acuan u

menusun rencana TL
buat informasi yg disampaikan kepada masy melalui

pengumuman, surat edaran ke desa2, pemberitahuan mel
posyandu
Hasil analisis kurang sesuai
buat pert dgn LS guna membahas umpan balikdr masy yg

diperoleh dr hsl survei keb masy
buat identifikasipermasalahan dlm pelaks kegiatan
buat identifikasipermasalahan dlm pelaks kegiatan yg sesuai

kondisi permasalahan & kmdn buatpeluang n terobosan inovasi
guna perbaikan
buat pert dg LS,kel msy guna membahas peluang inovatif

hrs bukti pelaks kegiatan inovasi & evaluasi berupa dok
Buat pert dg LS LP guna mengkomunikasikan hsl pelaks n

evaluasi
hasil evaluasi n TL terhadap pelaks keg
buat pengumuman, surat edaran pemberihauan melalui kader,

kades, pengumuman2 di tempat2 umum, pusk, posyandu yg
mudah diakses o masy
sesuai
buat materi yg jelas utk disampaikan ke sasaran agar dipahami
buat materi yg jelas utk disampaikan ke sasaran agar dipahami

tidajelaskan metode n teknologi yg mudah diakses o masy sesuai
kondisi lap
buat tahapan kegiatan yg dikomunikasikan dg masy
buat hasil evaluasi terhadap akses seperti dg melihat jlh

pengunjung posy selama 1 kurun wkt menjelaskan
tentangakses
buat hsl TL berdasarkan hsl evaluasi akses masy
buat SOP yg jelas tentang tepat wkt, tepat sasaran, sesuai tempat
yg direncanakan
tidak ada tempat, waktu sasara

kurang lengkap
kurang lengkap
HSL ANALISIS KURANG TAJAM
Kbuat pert internal yg membahas TL hsl analisisurang lengkap

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman SK KOMPETENSI,LAMPIRAN
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan SK PENETAPAN PJ UKM
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Hasil analisismengacuh pd belakang pendidikan n
Puskesmas. pengalamankerja
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab ada bukti pengusulan kpd Dinkes
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk sk kapus ttg kewajiban
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru ada KA, SOP, tapi kurang tajam alasan orientasi
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan tdk ada surat tugas melaksanakan orientasi hanyaada
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. bukti kegiatan orientasi
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Analisis umum tdk spesifik ke ybs msh umum analisis
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan orientasi
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang KA ada namun d Kegiatan pokok tdk kpd program tp
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. kepada identifikasi siapa yg ak ditunjuk u PJ UKM
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, Und ,absenFoto, hsl Notulen tp hsl notulen ttg kegiatan
lintas program dan lintas sektor terkait. UKM
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor ada lap evalusi tp ISI tdk sesuai
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana SK Pembinaan
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan KA, ada
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada jadwal,bukti pelaksanaan, mekanisme kegiatan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pembnaan tdk ada
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada Bukti komunikasi tdk ada
lintas program dan lintas sektor terkait.
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas Bukti pertemuan koordinasi tdk ada
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM bukti komitmen bersama LP/PS
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas Tdk ada hasil evalusi
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan Identifikasi hanya limbah medis diposyandu
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
ada analisis tp kurang tajam
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan ada rencana Upaya Pencegahan kurang tajam
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan langkah upaya pencegahan tp sgt sederhana
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya hasil evalusi lebih ke permasalahantdk sesuai dg
pencegahan dan minimalisasi risiko. permasalah
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan tdk ada data
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, SK 12 Mei 2017
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan KA tp isikegiatan hanya menyangkut 1 pertemuan tdk
prosedur pemberdayaan masyarakat. sec keseluruhan kegiatan UKM dlmPembr masy
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, ada und jadwalNotulen foto, tapi pelaks 31 juli 2017, lap
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM notulen ttg hsl SMD, ada keterlibatan masy
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang tdk ada dok
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya ada kader, kel masy, toga ,toma, pkk yg aktif dlm pelaks
masyarakat serta kontribusi swasta. keg UKM
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
PRGM UKM ADA dlm RUK 2018 draft
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
PRGM UKM ADA dlm RPK 2017
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya APBD/APBN
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM KA KEGIATAN UKM 2017
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
ADA JADWAL PELAKSANAAN UKM 2017
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
ada hasil kajian
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran usulan masy kurang fokus akibat instrumen kurang
dilakukan menggal
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
dok hasil pembahasan, proses pert tdk ada
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian tdk ada dok
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat ada jadwal posyandu sesuai usulan masy
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. bukti monitoring o PJ UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

SOP Monitor sesuai
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, ada hsl pembahasan ,tdk ada bukti pertemuan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pemahasan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan ada hsl penyesuaian tp tdk ta bukti pertemuan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan pemahasan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang ada Sop sesuai
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
tdk ada hsl pembahasan
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan tdk dok
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala dok uraian tugas ada
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
dok ada
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
ada dok
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
ada dok
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
und , jadwal,notulen , foto
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
bukti penerimaan pertemuan tanpa dok
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
bukti pertemuan tanpa notulen n bukti dok
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tdk ada dok
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana Ada hasil monitoring tp sangat sederhana hanya
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian mengisi sesuai /tidak
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas isi dok salah
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak ada dok
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala SK Kajian Ulang sesuai
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh tdk ada dok
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, tidak ada bukti revisi
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dok tdk ada
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk hasil identifikasi program , bukti pert pebahasan
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas hasil identifikasi uraian masing2 prgm sesuai peran
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait. dok pert n notulen en hasil uraian peran LS
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

kA Jelas
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program bukti pert und, foto, notulen
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi ada SK
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. dok PERT, LP,LS terkait, notulen hsl pert

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas dok kurang lengkap, notulen hsl pert koordinasi tp tdk
kepada lintas program terkait, lintas sektor ada und absen
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan BUKTI HSL EVALUASI
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM ada dok SK< KA< SOP
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan SK ada sesuai
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan SK mengacuh pada pedoman PERMENKES , n
sebagai dokumen eksternal. referensi lain
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan DOK REKAM MEDIS
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana ADA SK MONITORING KENYESUAIAN
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

SOP MONITOR LANGKAH PROSEDUR
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas . DR HSL WAWANCARA PJ UKM KURANG
memahami kebijakan dan prosedur MEMAHAMI MAKSUD DR PROSEDUR
monitoring. MONITORING
melaksanakan monitoring sesuai dengan HSL MONIT SEMUA PRGM UKM SESUAI
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
SK , SOP prosedur monitor
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
SK ada sesuai
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
SOP SESUAI
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi hasil pert sosialisasi,
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik ADA LAPper tri wulan MENGACUH PD
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. INDIKATOR
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap adA LAP tahunan
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring ADA HSL MONITORING & TL MENGACUH PD
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. INDIKATOR YG DITETAPKAN
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan DATA TDK ADA
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
DATA TDK ADA
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk dok tdk ada
melakukan kajian secara periodik terhadap dok tidak Kurang sesuai
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut DOK PDCAD KURANG TAJAM
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada dok tdk ada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala dok tdk ada
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur SOP TDK SESUAI
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
TDK ADA BUKTI PERT
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
DOK TARGET & HSL CAPAIAN KINERJA
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka SK HAK & KEWAJIBAN PASIEN
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait. ABSEN, FOTO,NOTULEN
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan SK TATA NILAI & BUDAYA
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ & PELAKSANAN MEMAHAMI ATURAN YG
Pelaksana memahami aturan tersebut. DITETAPKAN
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan BUKTI KEPUASAN MASY SAAT BERKUNJ KE
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. PUSK
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan Dok tdk ada
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
uskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Buat KA n SOP yg sesuai dg orientaswi

buat surat tugas orientasi yg jelas nama, tempat lama orientasi
agar jelas
buat hasil orientasi terhadap staf yg melaksanakan orientasi
PJ n pelaksanan Ukm kurang memahami tujuan n tatanilai

program UKM
PJ n pelaksanan Ukm kurang memahami tujuan n tatanilai

program UKM
dari hasil komunikasi PJ n pelaksana kurang paham
kenyataan PJ n pelaksana kurang memahami akan tugas

fungsi

fungsi

fungsi
buat pert dg LP<LS guna mengkominkasikantujuan, tahapan
keg, jad
Buat jadwal kegiatan bersama LP,LS u pelaks keg
Buat pert dg LP<LS guna membahas evaluasi, TL,
buat pertinternal guna membahas indentifikasi dampak risiko

thdp lingkungan
buat renc upaya pencegahan sesuai kondisi lapangan
dok bukti upaya pelaksanaan guna meminimalis risiko
lampirkan bukti pelaksanaa evaluasi sesuai permasalahn

buat SOP atau rambu2 bila terjadi kejadian yg tdk diharapkan
akbt risiko pelaks kegiatan
buat KA yg menyangkut pemberdayaan masy
tentukan media komunikasi yg ak digunakan sbgi alat

komunikasi dg masy
buat kuisener yg bs menggali kebutuhan masyagar bs
diakomudir dlm keg
buat hasil pembahasan yg kmd dimasukan dlm RUK
buat pembahasan hasil kajian analisis sec tajamguna

meperoleh hasi yg baik
buat jadwal berdasarkan kebutuhan masy

lengkapai hasil penyesuaian renc dg bukti jadwal kesepakan
buat perte guna membahas hsl monitor
buat RTL keg

buat bukti monitoring berupa lap tertulis , ttd bukti monitor,
buat lap berdasarkan capaian TUPOKSI masing2 pelksana n

PJ UKM
buat RTL bl terjadi penyimpangandr hsl monitor yg

ditemukasn
buat SOP .RAMBU2 bila terjd penyimpangan dr hasil

monitor
buat kajian ulang thdp uraian tugas sbgi hasil evaluasi
Buat jadwal sec periodik kpn dilakukan kajian ulang
buat lap revisidr hsl kajian ulang bila diperlukan perubahan
buat SK kajian ulang hsil revisi

hsl komunikasi n koordinasi belum dipahami o pelaksana
UKM
BUAT BUKTI PERNYATAAN PEMAHAMAN DR PJ YG
DI TTD KAPUSK PJ UKM AGAR TINGKSTKAN
PEMAHAMAN
SOP EVALUASIPJ UKM KURANG MEMAHAMI

KEBIJAKAN &
BUAT DOK PERBAIKA DR HSL MONITOR
BUAT LANGKAH TL DR HSL MONITOR
BUAT LAP HASIL ARAHAN
BUAT LAP HASIL KAJIAN SEC PERIODIK PER TRI

WULAN
buat rtl berdasarkan PDCA
BUKTI LAPTL KPD KAPUS
BUAT PERT INTERNAL MEMBAHAS HSL KINERJA
BUAT DOK HASIL PENILAIAN YG DITTD KAPUSK N

PJ UKM
BUATBPERT HSL PENILAIAN KINERJA PER 6 BLN
BUAT SOP TL BILA TERJADI KETIDAK SESUAIAN

DLM ATURAN TSB
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan BUKTI KOMITMEN BERSAMA LP
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan SK PENINIGKATAN KINERJA UKM TP SGT SEDERHANA
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
SK TATA NILAI UKM TP SGT SEDERHANA
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan BUKTI PAKTA INTEGRITAS MSG2 PJ PRGM SEC UMUM
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. PDCA KURANG SESUAI

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk TIDAK ADA BUKTI
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas ADA BUKTI PERT, HSL PEMBAHASAN TP KURANG
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. FOKUS
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada DOK LAP TRIWULAN N CAPAIAN SERTA TARGET SPM
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan TERLAMPIR
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk DAFTAR ABSEN KOMITMEN MENINGKATKAN KINERJA
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian HSL ANALISIS KURANG SESUAI
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja RTL MSH SGT SEDERHANA
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi BUKTI PERTEMUAN UND ABSEN FOTO, TDK ADA
kinerja. NOTULEN
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan HSL USULAN INOVATIF HANYA DR LP
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana DOK TDK ADA
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan DOK TDK ADA
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk Hanya berupa masukan n saran dr TOMA, LS, bukan survei
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan DOK TDK SESUAI
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam DOK TDK SESUAI
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam DOK TDK SESUAI
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan DOK TIDAK SESUAI
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
DOK TIDAK SESUAI
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor DOK TIDAK SESUAI
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun SK,KA,INSTRUMEN KURANG TEPAT
rencana kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan INSTRUMEN KAJIBANDING SALAH
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji BUKTI PELAKSANAAN TERLAMPIR
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang TDK ADA DOK
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
BELUM DILAKUKAN
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
BELUM DILAKUKAN
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja BELUM DILAKUKAN
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
M).
REKOMENDASI
BUAT SK PENINGKATAN KINERJA DLM PENGELOLAAN

UKM
BUAT TATANILAI DLM PENGELOLAAN UKM
BUAT PERNYATAAN PEMAHAMAN UPAYA PERBAIKAN

YG DI TTD BERSAMA
PJ UKM Susun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian

terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
BUAT PERT DG LS GUNA BERI PELUANG KPD LS U

BEERI MASUKAN PD & INOVASI U PERBAIKAN KINERJA
DOK NOTULEN HARUS LEBIH KEARAH MASUKAN

PERBAIKAN KINERJA
BUAT PENILAIAN KINERJA YG DPT DI UKUR
BERDASARKAN INDIKATOR
BUAT BUKTI HASIL KOMITMEN BERUPA CAPAIAN

TARGET, PENINGKATAN KUNJ, MASUKAN POSITIF DR
MASY
HASIL ANALISIS N KINERJA & HSL RENCANA

PERBAIKAN KINERJA
BUKTI PERBAIKAN DR HSL ANALISIS
DOK HARUS BERISI KONTRIBUSI LP, LS DLM PELAKS

MONITOR & EVALUASI
LENGKAPI DG USULAN DR LS
HASIL PERT HRS MEMBUKTIKAN KETERLIBATAN LP&

LS SECARA BERSENERGIK
BUAT BUKTI PERBAIKAN YG MELIBATKAN LP,LS

SECARA BERSINERGIK
BUAT INSTRUMEN SURVEI YG DPT MEMBERI MASUKAN

PERBAIKAN KINERJA
LAKUKAN PERTE DG TAMA TOGA LSM AGAR
MEMPEROLEH MASUKAN
USULAN PERBAIKAN KINERJA TERTUANG DLM RUK
BUAT PELAKSANAAN KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA

YG MELIBATKAN MASY
BUAT SK PERBAIKAN KINERJA
BUKTI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA BS BERUPA

HASIL DISKUSIPERT
BUAT PERTDG LP LS PEMBAHASANU SOSIALISASI H SL

PERBAIKAN KINERJA
BUAT DOK KAJI BANDING BERDASARKAN MASALAH

YG INGIN DITINGKATKAN
BUAT INSTRUMEN KJ BDG BERDASARKAN HAL N

HARAPAN YG INGIN DI TINGKATKAN
LAKUKAN KUNJ YG TERARAH N TERUKUR
BUAT DAFTAR APA YG AKAN DI IDENTIFIKASI GUNA

PERBAIKAN
BUAT PERBAIKAN KINERJA BERDASARKAN HSL KJ BDG
BUAT EVALUASI BERDASARKAN MASUKAN DR HSL KJ

BDG
BUAT EVALUASI GUNA PERBAIKAN KINERJA YG

MANGACUH PD HSL KJ BDG
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Surveior : Dr. ADE DEJANI TANUWIDJAJA
KRITERIA 7.1.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Tersedia SOP pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Ada bagan alur pendaftaran yang terpasang di ruang
pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Petugas pendaftaran paham dan melaksanakan SOP
prosedur tersebut. pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti Pasien paham dan mengikuti alur pendaftaran.
alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Tersedia SOP menilai kepuasan pelanggan. Cara mengetahui
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. kepuasan pelanggan a.l melalui kotak saran, kotak kepuasan.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Ketidakpuasan pelanggan belum ditindaklanjuti

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di Petugas pendaftaran melakukan identifikasi pasien sesuai

tempat pendaftaran. prosedur untuk mencegah terjadinya kesalahan. Tersedia SOP
identifikasi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Tersedia media informasi pendaftaran di tempat pendaftaran.
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan Belum ada bukti petugas pendaftaran telah melayani semua
informasi pendaftaran memperoleh pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran.
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi Tersedia media informasi tentang jenis pelayanan dan faskes
lain tentang sarana pelayanan, antara lain rujukan, namun media informasi tentang tarif belum ada.
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan Tersedia SOP Penyampaian Informasi.
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Sebagian pelanggan menyatakan bahwa ketika meminta
yang dibutuhkan ketika meminta informasi informasi, petugas merespon dengan baik.
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Tersedia media informasi tentang fasilitas kesehatan rujukan
dengan fasilitas rujukan lain yang bekerjasama dengan puskesmas.
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Bentuk kerjasama dengan faskes rujukan berupa rujukan
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain pasien, dll belum diinformasikan dalam media informasi yang
tersedia.
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Hak dan kewajiban pasien diinformasikan kepada sebagian
diinformasikan selama proses pendaftaran pasien baru dengan memberikan brosur. Pasien belum paham
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh hak dan kewajibannya.
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Proses pendaftaran memperhatikan hak dan kewajiban pasien,
diperhatikan oleh petugas selama proses a.l : memberi informasi
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Belum ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada
petugas memahami hak dan kewajiban petugas. Penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien
masing-masing kepada pasien melalui brosur untuk pasien baru..
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Belum ada kesesuaian antara petugas pendaftaran dengan
terlatih dengan memperhatikan hak-hak persyaratan kompetensi petugas dan pola ketenagaan. Petugas
pasien/ keluarga pasien belum mengikuti pelatihan yang terkait hak pasien.
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Terdapat kriteria atau persyaratan kompetensi petugas
ruang pendaftaran pendaftaran.
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, Sebagian pasien berpendapat bahwa petugas pendaftaran
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan bekerja cukup cepat, ramah tapi kurang tanggap.
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas Tampak adanya mekanisme komunikasi dan koordinasi antar
di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit unit termasuk transfer pasien. Tersedia SOP koordinasi dan
terkait agar pasien/ keluarga pasien komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
memperoleh pelayanan terkait
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Ada upaya puskesmas a.l menyediakan media informasi, kotak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas saran untuk menampung usulan atau keluhan,
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan Tersedia SOP Pelayanan Klinis disertai gambar alur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas klinis yang dipahami oleh petugas.
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bagan alur pelayanan klinis dipasang dipintu masuk sebagai
informasi dan paham terhadap tahapan dan informasi awal. Pasien paham terhadap tahapan pelayanan
prosedur pelayanan klinis klinis.
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Tersedia media informasi tentang jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan puskesmas disertai jadwal pelaksanaannya.
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Terdapat MoU dengan faskes rujukan.
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan
konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Belum ada bukti (notulen dan daftar hadir) bahwa kepala pusk
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, dan staf melakukan identifikasi hambatan dan penghalang
kebiasaan, dan penghalang yang paling yang sering terjadi.
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Belum disusun rencana tindak lanjut untuk mengatasi atau
atau membatasi hambatan pada waktu pasien membatasi hambatan/penghalang yang ada.
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Tercatat tindak lanjut untuk mengatasi hambatan tsb diatas
namun belum dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang Tersedia SOP pengkajian awal yang paripurna meliputi
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, anamnesis, peneriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang kajian sosial.
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang sesuai dengan
kompeten untuk melakukan kajian persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan.
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada Proses penegakan diagnosa dan pemberian asuhan masih
standar profesi dan standar asuhan mengacu pada PPK 2014. Tersedia SOP-SOP pelayanan
medis dan SOP-SOP asuhan keperawatan.
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam SOP pengkajian awal tercermin pencegahan adanya
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu, misalnya dengan mengisi
rekam medis secara lengkap.
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Belum dilakukan identifikasi informasi yang dibutuhkan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
harus dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi Informasi yang dibutuhkan untuk kajian
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian medis/keperawatan/lainnya belum tercantum dalam SOP
keperawatan, dan kajian lain yang pengkajian awal
diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Koordinasi dan komunikasi antar petugas kesehatan untuk
kesehatan yang lain untuk menjamin menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi hasil
perolehan dan pemanfaatan informasi pengkajian masih kurang.
tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Petugas gawat darurat paham dan melaksanakan proses Triase.
melaksanakan proses triase untuk Tersedia SOP Triase.
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Petugas IGD sudah dilatih proses Triase. Terdapat bukti
kriteria ini. pelatihan BTCLS, PPGD
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Ada pemilahan pasien berdasarkan Triase
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Belum ada bukti kondisi pasien stabil ketika dirujuk.
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Pelaksanaan kajian dilakukan oleh dokter / perawat / bidan.
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Jika dibutuhkan, pelaksanaan kajian dan penanganan pasien
profesional untuk melakukan kajian jika dilakukan secara tim.
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian Jika petugas tidak sesuai kewenangan, ada proses
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian wewenang yang jelas dan tertulis kepada
tidak sesuai kewenangannya) petugas lain. Tersedia SOP pendelegasian wewenang.
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Petugas yang diberi wewenang belum mengikuti pelatihan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila yang memadai. Belum ada bukti telah mengikuti pelatihan
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional formal maupun informal.
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Ada daftar inventaris peralatan klinis. Ketersediaannya belum
pemeriksaan yang memadai untuk sesuai standar peralatan klinis di puskesmas. Tersedia ruang
melakukan pengkajian awal pasien secara periksa yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
paripurna secara paripurna..
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan Tersedia SOP pemeliharaan peralatan, Jadwal pemeliharaan
di tempat pelayanan alat, dan SOP sterilisasi, namun belum dilakukan pemantauan
pelaksanaannya.
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan belum dapat
digunakan menjamin keamanan pasien dan menjamin keamanan pasien dan petugas a.l karena belum
petugas dilakukan monitoring kesesuaian prosedur sterilisasi.
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang Belum ada kebijakan yang menetapkan tentang penyusunan
jelas untuk menyusun rencana layanan rencana layanan medis dan terpadu. Tersedia SOP penyusunan
medis dan rencana layanan terpadu jika rencana layanan medis, dan SOP penyusunan rencana layanan
diperlukan penanganan secara tim. terpadu.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Belum semua petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan paham tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana
prosedur tersebut serta menerapkan dalam layanan medis dan layanan terpadu.
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Belum ada bukti hasil evaluasi kesesuaian pelaksanaan
pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana rencana terapi atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
asuhan dengan kebijakan dan prosedur SOP.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Belum ada bukti tindak lanjut atas ketidak sesuaian hasil
ketidaksesuaian antara rencana layanan evaluasi tsb diatas.
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil
dan hasil tindak lanjut. tindaklanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Ketika memeriksa pasien, petugas menjelaskan, menerima
melibatkan pasien dalam menyusun rencana reaksi pasien, dan memutuskan rencana layanan bersama
layanan pasien.
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Rencana layanan untuk setiap pasien dicatat oleh petugas
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dalam rekam medis. (SOAP)
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Rencana layanan tsb belum mempertimbangkan kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai pasien.
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Tersedia kebijakan tentang hak pasien untuk memilih tenaga
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk kesehatan jika dimungkinkan.
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Pelaksanaan layanan terpadu dilakukan secara paripurna,
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga dibuktikan dengan kajian SOAP oleh masing-masing anggota
kesehatan dan pasien/keluarga pasien tim.
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Dalam kajian SOAP masing-masing anggota tim, terlihat
tahapan waktu yang jelas pentahapan waktu yang direncanakan.
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Pelaksanaan rencana layanan sudah mempertimbangkan
dengan mempertimbangkan efisiensi efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia.
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Tercatat risiko klinis yang mungkin terjadi selama pelayanan.
dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Belum tercatat secara konsisten pemberian informasi tentang
diinformasikan efek samping dan risiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Ada pendokumentasian rencana layanan terpadu dalam rekam
didokumentasikan dalam rekam medis medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Pendidikan/penyuluhan pasien tercatat dalam rekam medis
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Terdapat bukti pasien memperoleh informasi tentang tindakan
informasi mengenai tindakan berisiko yang akan dilakukan dalam informed consent.
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Tersedia formulir informed consent tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Tersedia SOP informed consent
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Pelaksanaan informed consent didokumentasikan bersama
didokumentasikan. rekam medis.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan informed consent. pelaksanaan informed consent. Tersedia SOP evaluasi
informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Tersedia SOP rujukan serta jejaring fasilitas rujukan..
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien (terbukti
kebutuhan pasien untuk menjamin saat telusur rekam medis tertutup)
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Tersedia SOP persiapan pasien rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Belum ada bukti dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan kesehatan yang menjadi tujuan rujukan.
untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Belum ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan
dengan cara yang mudah dipahami oleh kepada pasien/keluarga dalam form informed consent rujukan
pasien/keluarga pasien maupun rekam medis.
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Belum ada bukti penyampaian informasi rujukan yang
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan meliputi: alasan rujukan, sarana/pilihan faskes tujuan rujukan,
rujukan harus dilakukan dan kapan rujukan harus dilakukan.
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Ada MoU dengan fasilitas kesehatan rujukan.
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Belum ada bukti pengiriman resune klinis pasien ke faskes
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan.
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Form resume klinis pasien memuat kondisi pasien yang
EP 3 dirujuk.
3. Resume klinis memuat prosedur dan Form resume klinis pasien memuat prosedur atau tindakan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan
terhadap pasien yang dirujuk.
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Form resume klinis pasien memuat kebutuhan tindak lanjut
akan pelayanan lebih lanjut pasien yang dirujuk.
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Belum ada bukti monitoring kondisi pasien selama proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang rujukan secara langsung. Sudah dibuat form monitoringnya.
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Belum ada bukti monitoring pasien oleh petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kompeten.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Tersedia SOP-SOP pelayanan klinis (minimal 10
pelayanan klinis peny.terbanyak).Belum disusun Pedoman Pelayanan Klinis
Puskesmas.
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana Petugas menyusun rencana layanan belum mengacu pada
layanan mengacu pada pedoman dan pedoman dan prosedur yang berlaku.
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Pelaksanaan layanan masih mengacu pada panduan praktik
pedoman dan prosedur yang berlaku kedokteran tahun 2014
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan.
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Layanan yang diberikan kepada pasien dicatat dalam rekam
didokumentasikan medis.
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Dalam rekam medis terlihat bahwa perubahan rencana layanan
berdasarkan perkembangan pasien. dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Dalam rekam medis tercatat perubahan rencana layanan.
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Dalam form informed consent terdapat bukti penerimaan
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi oleh pasien sebelum memberikan persetujuan untuk
informasi sebelum memberikan persetujuan pelaksanaan tindakan.
mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Terdapat daftar kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
berisiko tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa ditangani
EP 2 diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada kebijakan yang menetapkan penanganan pasien
penanganan pasien gawat darurat gadar/emergensi. Tersedia SOP penanganan pasien gawat
(emergensi) darurat (emergensi).
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada kebijakan yang menetapkan penanganan pasien yang
penanganan pasien berisiko tinggi berisiko tinggi. Tersedia SOP penanganan pasien yang
berisiko tinggi.
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Terdapat MoU dengan fasilitas kesehatan rujukan.
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Tersedia SOP Kewaspadaan Universal dan Panduan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya Kewaspadaan Universal (external)
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Ada kebijakan yang menetapkan penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh obat dan/atau cairan intravena. Tersedia SOP penggunaan dan
kebijakan dan prosedur yang baku pemberian obat dan/atau cairan intravena.
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Belum ada bukti monitoring kesesuaian pemberian obat/cairan
kebijakan dan prosedur intravena dengan kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Terdapat daftar indikator mutu layanan klinis.
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Sudah dilakukan pemantauan dan penilaian layanan klinis
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif dengan menggunakan indikator yang ditetapkan.
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Tersedia data hasil pemantauan dan penilaian setiap indikator
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil layanan klinis.
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator Belum ada bukti analisis hasil pemantauan dan penilaian
yang dikumpulkan indikator layanan klinis.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum dilakukan tindak lanjut.
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Belum ada kebijakan tentang ketentuan penanganan keluhan.
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Tersedia SOP identifikasi keluhan.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Tersedia SOP penanganan / tindaklanjut keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Keluhan pasien/ keluarga pasien belum ditindaklanjuti.
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Belum ada catatan hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga keluhan yang menggambarkan secara kronologis dan jelas
pasien. tahapan penanganan keluhan.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Belum ada kebijakan yang menetapkan untuk menghindari
menghindari pengulangan yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan.
dalam pelaksanaan layanan Dalam SOP layanan klinis dinyatakan bahwa jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu, petugas kesehatan wajib
memberitahu dokter yang bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Belum ada kebijakan yang menetapkan tentang menjamin
menjamin kesinambungan pelayanan kesinambungan pelayanan. Tersedia SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan.
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Pelaksanaan layanan sudah menjamin kesinambungan.
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, Misalnya untuk periksa lab, pasien harus diperiksa dokter
sehingga tidak terjadi pengulangan yang dulu, kemudian hasil pemeriksaan lab diserahkan ke dokter
tidak perlu. yang memohon pemeriksaan lab untuk ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Belum ada bukti penyampaian informasi tentang hak pasien
memberitahukan pasien dan keluarganya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Tersedia
tentang hak mereka untuk menolak atau SOP penolakan pasien untuk tidak melanjutkan pengobatan.
tidak melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan Informasi tentang konsekuensi dari keputusan pasien,
memberitahukan pasien dan keluarganya dibuktikan dalam informed consent
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan Informasi tentang tanggung jawab pasien berkaitan dengan
memberitahukan pasien dan keluarganya keputusannya, dibuktikan dalam informed consent.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
memberitahukan pasien dan keluarganya pengobatan bagi pasien yang menolak, dibuktikan dalam
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan informed consent
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ada kebijakan yang menetapkan jenis-jenis sedasi/anaestesi
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas lokal yang dapat diberikan di Puskesmas. Jenis-jenis
sedasi/anestesi lokal yang tersedia sudah sesuai dengan
kebijakan.
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi Ada kebijakan yang menetapkan tenaga kesehatan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal.
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Belum ada kebijakan yang menetapkan ketentuan pelaksanaan
dipandu dengan kebijakan dan prosedur anestesi lokal dan sedasi. Tersedia SOP pemberian anestesi
yang jelas lokal dan sedasi.
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan Pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
sedasi petugas melakukan monitoring status pemberian anestesi lokal atau sedasi belum dicatat secara
fisiologi pasien konsisten.
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Dalam rekam medis terdapat catatan pemberian anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis lokal/sedasi namun belum termasuk teknik anestesi
pasien lokal/sedasi.
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Dalam rekam medis tercatat kajian sebelum pembedahan.
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Dalam rekam medis tercatat rencana asuhan pembedahaan
melakukan pembedahan minor berdasarkan hasil kajian.
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Penyampaian informasi pra bedah yang meliputi: risiko,
melakukan pembedahan minor menjelaskan manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif, dibuktikan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan dalam informed consent.
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Persetujuan pasien sebelum dilakukan tindakan dinyatakan
mendapatkan persetujuan dari dalam form informed consent tindakan. Tersedia SOP
pasien/keluarga pasien informed consent.
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Tersedia SOP tindakan pembedahan namun belum dilakukan
prosedur yang ditetapkan monitoring prosedur pembedahan.
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Dalam rekam medis belum tercatat laporan pembedahan
rekam medis minor.
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Dalam rekam medis belum tercatat monitoring status fisiologi
menerus selama dan segera setelah pasien selama dan segera setelah pembedah.
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Dalam rekam medis tercatat bukti KIE terhadap pasien.
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Belum disusun Panduan Penyuluhan Kesehatan bagi Pasien.
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Metode dan media penyuluhan yang tersedia, sudah
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi memperhatikan kondisi sasaran penerima informasi (contoh:
pasien dan keluarga dengan memperhatikan audio visual)
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Terdapat bukti hasil penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada penyampaian KIE pada pasien.
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Pemberian makanan pada pasien rawat inap secara reguler.
pasien tersedia secara reguler Tersedia SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan
pemberian makanan pada pasien rawat inap.
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Pemesanan makanan untuk semua pasien rawat inap belum
makanan telah dipesan dan dicatat untuk didokumentasikan, namun sudah disiapkan catatan pemesanan
semua pasien rawat inap. makanan.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas Pemesanan makanan belum didasarkan atas status gizi dan
status gizi dan kebutuhan pasien perhitungan kebutuhan pasien namun mengikuti menu harian
yang sudah disusun.
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Puskesmas ini tidak menyediakan variasi pilihan makanan.
maka makanan yang diberikan konsisten (TDD)
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Terdapat bukti penyampaian edukasi tentang pembatasan diit
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut pasien untuk pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila
menyediakan makanan bagi pasien. keluarga menyediakan makanan
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang Penyiapan makanan oleh pihak lain belum dapat dipastikan
baku mengurangi risiko kontaminasi dan memperhatikan risiko kontaminasi dan pembusukan.
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang Penyimpanan makanan oleh pihak lain belum dapat dipastikan
baku mengurangi risiko kontaminasi dan mempertimbangkan risiko kontaminasi dan pembusukan.
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, Tersedia jadual distribusi makanan. Belum ada catatan waktu
dan memenuhi permintaan dan/atau pendistribusian makanan kepada pasien maupun hasil evaluasi
kebutuhan khusus ketepatan waktu pendistribusian, namun sudah disiapkan buku
catatannya. Pendistribusian makanan dapat memenuhi
permintaan maupun kebutuhan khusus.
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Asuhan/terapi gizi belum diberikan kepada pasien dengan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. risiko nutrisi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Rekam medis menunjukkan adanya kerjasama antar profesi
merencanakan, memberikan dan memonitor dalam perencanaan, pemberian dan monitoring asuhan gizi,
pemberian asuhan gizi namun belum konsisten
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Dilakukan monitoring respon pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Dalam rekam medis tercatat respon pasien terhadap asuhan
dicatat dalam rekam medis gizi.
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Tersedia SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam Tersediat SK penetapan penanggung jawab dalam pemulangan
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak dan tindak lanjut pasien
lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Ada kriteria pemulangan dan tindak lanjut pasien (sebagai
menetapkan saat pemulangan dan/tindak dasar penetapan pasien pulang).
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Belum ada bukti tindaklanjut terhadap umpan balik pada
balik pada pasien yang dirujuk kembali pasien yang dirujuk kembali ke puskesmas..Belum disusun
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak lanjut terhadap umpan balik faskes rujukan, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan belum ada bukti rekomendasi dari faskes rujukan yang
yang merujuk balik. merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Tersedia SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak Alternatif penanganan a.l dengan kunjungan rumah atau tetap
mungkin dilakukan dirawat di puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Belum ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas layanan pada saat pemulangan pasien atau ketika pasien
kepada pasien/keluarga pasien pada saat dirujuk ke fasilitas kesehatan lain
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi Belum ada bukti pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi
yang disampaikan dipahami oleh yang diberikan.
pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Tersedia SOP penyampaian informasi, namun belum ada bukti
prosedur pelaksanaan penyampaian evaluasi periodik terhadap prosedur tsb.
informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Tersedia SOP tranportasi rujukan yang memuat identifikasi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan kebutuhan dan pilihan pasien selama proses rujukan, namun
transportasi, petugas kompeten yang belum ada bukti implementasinya.
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana Belum ada bukti penyampaian infromasi tentang pilihan
yang dapat menyediakan pelayanan rujukan faskes rujukan yang diinginkan oleh pasien/keluarganya.
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Tersedia SOP rujukan dan kriteria pasien-pasien yang perlu
SOP rujukan dirujuk, namun belum ada bukti bahwa pelaksanaan rujukan
sesuai dengan kriteria rujukan.
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Terdapat bukti persetujuan rujukan dalam rekam medis atau
pasien/keluarga pasien informed consent rujukan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
si Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
Tindaklanjuti setiap ketidakpuasan pelanggan dan catat secara jelas.

Disamping itu dapat diinformasikan kepada pasien dengan
menuliskan isi keluhan dan tindaklanjutnya pada papan
pengumuman.
Dokumentasikan setiap permohonan informasi yang dibutuhkan oleh

semua pihak.
Sebaiknya disediakan media informasi tentang tarif pelayanan untuk
diketahui pelanggan.
Dokumentasikan setiap respon/tanggapan petugas atas permohonan
informasi. Pastikan pelanggan memperoleh informasi yang
dibutuhkan.
Bentuk kerjasama dengan faskes rujukan sebaiknya dicantumkan

dalam media informasi yang tersedia.
Disamping media informasi yang tersedia, petugas dapat

menyampaikan langsung atau mengecek pemahaman pasien tentang
hak dan kewajiban pasien serta mendokumentasikannya.
Sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada petugas maupun kepada

pasien.
Rencanakan dan ikut sertakan petugas pendaftaran dalam pelatihan

yang terkait dengan hak pasien, misalnya pelatihan customer service,
dll.
Tingkatkan responsivitas petugas pendaftaran dalam memberikan

pelayanan sesuai dengan kebutuhan pelanggan.
Dokumentasikan setiap proses kegiatan secara jelas, kronologis dan
lengkap, disertai daftar hadir dan foto.
Buat rencana tindak lanjut secara jelas untuk mengatasi atau

membatasi setiap hambatan pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan.
Tindaklanjuti rencana mengatasi/membatasi hambatan tsb diatas.
Proses penegakan diagnosa dan pemberian asuhan hendaknya
mengacu pada standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berlaku.
Tim pelayanan klinis hendaknya menentukan informasi apa saja yang

perlu dicantumkan dalam rekam medis.
Informasi yang dibutuhkan dan tercantum dalam SOP pengkajian

awal dan/atau formulir kajian awal hendaknya meliputi informasi
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian
lain yang dibutuhkan.
Tingkatkan koordinasi dan komunikasi antar petugas kesehatan untuk

menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi hasil kajian secara
tepat waktu.
Catat kondisi pasien yang dalam keadaan stabil ketika akan dirujuk
(dalam RM atau form resume medis 2 ply).
Petugas yang diberi wewenang khusus hendaknya telah mengikuti

pelatihan terkait bidang tugas yang didelegasikan sesuai kebijakan
yang ditetapkan.
Evaluasi ketersediaan peralatan dibanding dengan standar peralatan

klinis di puskesmas. Upayakan ketersediaan alat sesuai dengan
standar dan ruang pemeriksaan mempertimbangkan privacy pasien.
Untuk menjamin kualitas peralatan, lakukan sterilisasi dan

pemeliharaan peralatan medis (termasuk fungsi alat) secara periodik,
konsisten dan berkesinambungan sesuai prosedur yang dapat
dibuktikan dengan melaksanakan monitoring berkala.
Pastikan semua peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien maupun petugas.
Tetapkan kebijakan sebagai payung SOP penyusunan rencana
layanan medis dan SOP penyusunan rencana layanan terpadu.
Sosialisasikan kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan

medis dan layanan terpadu kepada seluruh petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis, dan lakukan monitoring penerapannya.
Lakukan evaluasi kesesuaian antara pelaksanaan rencana

terapi/rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur yang tersedia.
Tindaklanjuti jika ada ketidaksesuaian antara pelaksanaan rencana

terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur.
Lanjutkan dengan melakukan evaluasi terhadap hasil tindak lanjut

yang sudah dilaksanakan.
Lakukan pengkajian kebutuhan biopsikosocial, spiritual, dan tata nilai

budaya pasien secara konsisten. Pertimbangkan hasil kajian tersebut
dalam penyusunan rencana layanan
Dalam menyusun rencana layanan, catat dalam rekam medis setiap
kemungkinan risiko yang bisa terjadi pada pasien.
Tingkatkan pemberian informasi tentang efek samping dan risiko

pengobatan.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent sesuai

prosedur dan tindaklanjuti.
Catat pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan
rujukan dalam rangka memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Penyampaian informasi tentang rujukan hendaknya dicatat dalam

rekam medis atau dalam form informed consent rujukan. Pastikan
pasien paham mengenai informasi yang disampaikan.
Penyampaian informasi rujukan seyogyanya mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan.
Dokumentasikan bukti pengiriman informasi klinis pasien ke faskes

penerima rujukan.
Dokumentasikan hasil monitoring kondisi pasien selama proses

rujukan.
Untuk memastikan bahwa pasien dimonitor oleh petugas yang
kompeten selama proses rujukan, dokumentasikan identitas petugas
yang mendampingi dan memonitor pasien (nama jelas, profesi dan
tandatangan) selama proses rujukan.
Susun pedoman pelayanan klinis puskesmas yang didasarkan atas
prioritas fungsi dan proses pelayanan, dan dapat mengacu pada KMK
514/2015.
Penyusunan dan penerapan rencana layanan hendaknya mengacu
pada pedoman pelayanan klinis dan prosedur yang sudah ditetapkan.
Pelaksanaan layanan harus sesuai dengan pedoman pelayanan klinis

puskesmas yang mengacu pada pedoman yang berlaku (KMK
514/2015) dan prosedur yang sudah ditetapkan.
Dokumentasikan setiap pemberian obat/cairan intravena dalam rekam
medis secara jelas. Lakukan monitoring kesesuaian pemberiannya
terhadap kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Lanjutkan dengan menganalisa hasil pemantauan dan penilaian

indikator layanan klinis.
Sebagaimana hasil analisis yang diperoleh, tindak lanjuti capaian
kinerja setiap indikator klinis yang relatif lebih rendah dibanding
target.
Tetapkan kebijakan yang memayungi prosedur pelaksanaan
identifikasi keluhan pasien.
Tindaklanjuti keluhan pasien. Ada baiknya tindaklanjut keluhan

ditulis di papan pengumuman untuk diketahui pengunjung puskesmas
bahwa keluhannya direspon dan upaya perbaikan dilakukan oleh
puskesmas.
Dokumentasikan penanganan keluhan secara jelas, mulai dari waktu
dan sumber keluhan, isi keluhan, hasil analisis, rencana tindak lanjut
sampai dengan proses menindak lanjuti keluhan termasuk hambatan
selama proses (jika ada) dan upaya mengatasi hambatan tsb.
Tetapkan kebijakan yang mewajibkan penulisan lengkap semua

pemeriksaan penunjang diagnostik serta tindakan dan pengobatan
yang diberikan dalam rekam medis, dan kewajban perawat atau
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Tetapkan kebijakan yang menyatakan bahwa pelayanan kesehatan

yang diberikan dijamin kesinambungannya.
Sampaikan kepada pasien/keluarganya tentang hak mereka untuk

menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
Tetapkan kebijakan yang menentukan pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi.
Catat secara konsisten hasil monitoring status fisiologi pasien, paling

tidak sebelum dan sesudah pemberian anestesi.
Pemberian anestesi lokal dan sedasi (jenis anestesi, teknik anestesi,

dll.) hendaknya dicatat secara jelas dalam rekam medis atau form
tindakan pembedahan (jika ada)
Pantau pelaksanaan pembedahan minor, apakah sudah sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
Dokumentasikan proses pembedahan dalam rekam medis atau form
khusus tindakan pembedahan secara jelas dan kronologis.
Catat hasil monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan dan
segera setelah pembedahan secara konsisten dalam rekam medis atau
form tindakan pembedahan.
Susun Panduan Penyuluhan Kesehatan bagi Pasien di Puskesmas

Karang Intan 2 yang mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.
Lakukan penilaian efektivitas terhadap penyampaian informasi atau
edukasi kepada pasien, misalnya dengan menggunakan kuesioner,
dengan maksud agar pasien dapat berperan aktif dalam proses
layanan dan paham konsekuensi layanan yang diberikan.
Dokumentasikan hasil penilaian tsb, evaluasi dan tindaklanjuti.
Pemesanan makanan untuk semua pasien rawat inap hendaknya

didokumentasikan dalam catatan pemesanan makanan yang sudah
disiapkan.
Pemesanan makanan hendaknya didasarkan atas status gizi dan
perhitungan kebutuhan gizi pasien
Penyiapan makanan oleh pihak lain seyogyanya dimonitor agar

memperhatikan risiko kontaminasi dan pembusukan.
Pastikan makanan disimpan dengan cara baku untuk mengurangi

risiko kontaminasi dan pembusukan dengan melakukan monitoring.
Setiap kali mendistribusikan makanan, catat waktunya dan nilai

apakah sudah sesuai dengan kisaran waktu yang ditetapkan dalam
jadwal pemberian makan.
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, hendaknya
mendapat terapi gizi sesuai ketentuan.
Kerjasama antar profesi digunakan untuk merencanakan, memberikan
dan memonitor pemberian asuhan gizi
Susun SOP tindak lanjut terhadap umpan balik faskes rujukan.

Komunikasikan dengan pihak faskes rujukan agar disepakati
penyampaian surat rujuk balik secara konsisten. Bila perlu dibuat
kesepakatan secara tertulis, kemudian lakukan monitoring
pelaksanaannya. Dokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut terhadap
pasien yang dirujuk balik.
Pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke faskes lain,
petugas harus menyampaikan Informasi yang dibutuhkan pasien
mengenai tindak lanjut layanan serta mendokumentasikannya.
Pastikan bahwa informasi yang disampaikan petugas dipahami oleh

pasien/keluarga pasien.
Lakukan evaluasi secara periodik terhadap prosedur penyampaian

informasi kepada pasien/keluarganya.
Dokumentasikan pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien selama proses rujukan, misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, atau sarana medis dan
keluarga yang menemani.
Jika dimungkinkan, pasien/keluarga pasien dapat diberi kesempatan

untuk memilih faskes rujukan yang diinginkan.
Pelaksanaan rujukan hendaknya sesuai dengan prosedur.

Dokumentasikan bahwa pasien yang dirujuk sudah memenuhi kriteria
rujukan.
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan Ada kebijakan tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang dapat dilakukan di yang tersedia.
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Tersedia pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi. Jenis
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jumlah petugas kompeten belum sesuai dengan
dan jam buka pelayanan kebutuhan (berdasarkan analisis beban kerja)
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Pemeriksaan lab dilakukan oleh analis kesehatan dan
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman selama 11 tahun
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Interpretasi hasil pemeriksaan lab dilakukan oleh analis
laboratorium dilakukan oleh petugas yang kesehatan dan berpengalaman 7 tahun di pusk ini
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Belum ada kebijakan tentang permintaan pemeriksaan,
permintaan pemeriksaan, penerimaan penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen. Tersedia SOP permintaan pemeriksaan, SOP
spesimen penerimaan spesimen, SOP pengambilan dan SOP
penyimpanan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan Tersedia SOP-SOP pemeriksaan laboratorium

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan SOP-
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut SOP pemeriksaan lab. Tersedia SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
waktu penyerahan hasil pemeriksaan penyerahan hasil pemeriksaan lab sesuai dengan SOP
laboratorium penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil.
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada kebijakan tentang pelayanan di luar jam kerja. Tersedia
pemeriksaan di luar jam kerja (pada SOP pelayanan di luar jam kerja
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Belum ada kebijakan tentang pemeriksaan lab yang berisiko
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya tinggi. Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium yang
spesimen sputum, darah dan lainnya) berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja, serta SOP
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri penggunaan APD. Disediakan APD bagi petugas lab.
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Belum dilakukan pemantauan terhadap penggunaan APD.
penggunaan alat pelindung diri dan Belum ada SOP pemantauan penggunaan APD. Belum
pelaksanaan prosedur kesehatan dan dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
keselamatan kerja kesehatan dan keselamatan kerja.
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, dan limbah medis serta SOP pengelolaan limbah medis. (Lihat 8.5.2.1 - 2)
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Tersedia SOP pengelolaan reagens.
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Belum dilakukan pemantauan pengelolaan limbah medis
terhadap pengelolaan limbah medis apakah (kesesuaian dengan prosedur yang ditetapkan) dan
sesuai dengan prosedur tindaklanjutnya.
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Ada kebijakan tentang ketentuan waktu penyampaian
yang diharapkan untuk laporan hasil laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang reguler
pemeriksaan. maupun yang urgen (cito)
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Belum dilakukan pengukuran (monitoring) ketepatan waktu
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat melaporkan hasil pemeriksaan lab yang urgen/cito. Tersedia
diukur. SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab
untuk pasien urgen/gawat darurat.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Belum ada dokumen penyampaian hasil pemeriksaan lab
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan yang disertai kerangka waktu.
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Ada kolaborasi antara petugas lab dengan tenaga medis
mengembangkan prosedur untuk pelaporan dalam pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis dan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik pemeriksaan diagnostik.
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai Tersedia SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis yang
ambang kritis untuk setiap tes didalamnya ada penetapan nilai ambang kritis setiap tes.
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
dan kepada siapa hasil yang kritis dari kritis tercantum oleh siapa dan kepada siapa hasil harus
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
dicatat di dalam rekam medis pasien kritis tercantum apa yang dicatat dalam rekam medis pasien.
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Belum ada bukti monitoring terhadap proses pelaksanaan
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil penyampaian hasil lab kritis.
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Ada kebijakan yang menetapkan jenis reagensia esensial dan
lain yang harus tersedia bahan lain yang harus tersedia di puskesmas.
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Kebijakan tsb diatas menyatakan kapan reagensia tidak
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tersedia atau batas buffer stock untuk melakukan order.
tidak tersedia Ketersediaan reagensia dan bahan lain belum sesuai dengan
kebijakan.
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi Tersedia SOP penyimpanan dan distribusi reagensia. Semua
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi reagensia disimpan sesuai instruksi penyimpanan pada
penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan.
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Belum disusun pedoman evaluasi reagensia.
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Ada pelabelan yang lengkap pada reagensia dan larutan.
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Ada kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap hasil pemeriksaan laboratorium.
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Tersedia form pelaporan hasil pemeriksaan lab yang berisi
dalam catatan klinis pada waktu hasil rentang nilai normal dan digunakan untuk melaporkan hasil
pemeriksaan dilaporkan pemeriksaan lab pasien.
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Pemeriksaan laboratorium luar mencantumkan rentang nilai.
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Belum dilakukan evaluasi dan revisi rentang nilai secara
berkala seperlunya berkala.
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada kebijakan tentang pengendalian mutu pelayanan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium laboratorium. Tersedia SOP pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Tersedia SOP Kalibrasi. Sudah dilakukan kalibrasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh instrumen/alat ukur oleh pihak yang kompeten secara tepat
pihak yang kompeten sesuai prosedur waktu.
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Tersedia bukti pelaksanaan kalibrasi yang masih berlaku.
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Belum ada bukti dilakukan perbaikan alat yang rusak.
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Sudah pernah dilakukan PME oleh pihak yang kompeten.
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak (untuk slide BTA setiap 3 bulan, ke dinkes dan labkesda)
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien dalam
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak SOP rujukan pemeriksaan laboratorium
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Belum ada bukti pelaksanaan PMI. Tersedia bukti
pemantapan mutu internal dan eksternal dilakukannya PME.
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Belum disusun kerangka acuan program keselamatan/
laboratorium yang mengatur risiko keamanan lab (mengatur risiko keselamatan yang potensial).
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Belum disusun program keselamatan di Puskesmas.
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Belum ada bukti laporan petugas lab kepada pengelola
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan tentang kegiatan pelaksanaan program
pengelola program keselamatan di Puskesmas keselamatan di lab.
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Ada kebijakan tertulis tentang penanganan dan pembuangan
tentang penanganan dan pembuangan bahan bahan berbahaya. Tersedia SOP penanganan dan
berbahaya pembuangan bahan berbahaya.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Terdapat bukti dilaksanakan identifikasi risiko, namun
lanjut risiko keselamatan di laboratorium belum dianalisis dan ditindak lanjuti.
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Belum ada bukti pelaksanaan orientasi terhadap prosedur
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan dan praktik keselamatan/keamanan kerja. Tersedia SOP
kerja orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Terdapat bukti pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan (HIV dan BHsAg).
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Ada panduan pelayanan farmasi atau kebijakan yang
menilai dan mengendalikan penyediaan dan memuat metode untuk menilai serta mengendalikan
penggunaan obat penyediaan dan penggunaan obat. Tersedia SOP menilai dan
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan Tersedia SOP penyediaan dan penggunaan obat
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Tersedia SK penetapan penanggung jawab pelayanan obat
jawab disertai uraian tugasnya.
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Belum ada kebijakan yang menetapkan jenis obat di
menjamin ketersediaan obat-obat yang puskesmas dan dijamin ketersediaannya. Tersedia SOP
seharusnya ada penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat.
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Ada kebijakan yang menetapkan jam buka pelayanan obat.
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Obat-obatan tersedia setiap hari selama 24 jam.
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Belum disusun daftar formularium obat Puskesmas
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat
ketersediaan obat dibandingkan dengan terhadap formularium puskesmas serta tindak lanjutnya.
formularium Tersedia SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium.
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Sudah ada bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan
kesesuaian peresepan dengan formularium. dengan formularium namun belum ada tindak lanjutnya.
Tersedia SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Ada kebijakan tentang ketentuan atau persyaratan petugas
memberikan resep yang berhak memberikan/menulis resep.
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Ada kebijakan tentang ketentuan atau persyaratan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang menyediakan obat.
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Petugas yang diberi kewenangan khusus belum mengikuti
kewenangan dalam penyediaan obat tidak pelatihan.
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Ada kebijakan tentang peresepan, pemesanan dan
pemesanan, dan pengelolaan obat pengelolaan obat. Tersedia SOP peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat.
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Tersedia SOP menjaga tidak terjadi pemberian obat
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kedaluwarsa. Dilakukan metode FIFO dan FEFO. Tersedia
kepada pasien kartu stok/kendali dan pencantuman tanggal kedaluwarsa.
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Terdapat bukti pengawasan atau feed back hasil pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas dari Dinkes terhadap penggunaan dan pengelolaan obat
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur Puskesmas. Pelaksanaan pengawasan sudah dilakukan
secara periodik.
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Ada kebijakan yang menentukan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu meresepkan obat psikotropika dan narkotika. Tersedia SOP
(misal psikotropika dan narkotika) peresepan psikotropika dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Ada kebijakan tentang ketentuan rekonsiliasi obat. Terdapat
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Obat psikotropika/narkotika diresepkan oleh nakes sesuai
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain kebijakan dan sudah disimpan dalam lemari khusus sesuai
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan ketentuan. Belum ada kebijakan yang mewajibkan
secara ketat pengawasan dan pengendaliannya secara ketat. Tersedia
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika/narkotika.
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Belum ada kebijakan yang menetapkan persyaratan
penyimpanan obat. Tersedia SOP Penyimpanan Obat.
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Penyimpanan obat sudah dilakukan sesuai persyaratan yang
persyaratan ditetapkan.
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai Pemberian obat kepada pasien sudah disertai label yang jelas
dengan label obat yang jelas (mencakup sesuai prosedur. Belum ada kebijakan yang mewajibkan
nama, dosis, cara pemakaian obat dan petugas memberi label obat pada setiap jenis obat yang
frekuensi penggunaannya) diberikan. Tersedia SOP pelabelan obat.
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi Petugas sudah memberikan informasi cara penggunaan obat
penggunaan obat yang memadai dengan dan memastikan pasien/keluarga paham. Belum ada
bahasa yang dapat dimengerti oleh kebijakan yang mewajibkan petugas melakukan PIO kepada
pasien/keluarga pasien pasien/keluarga. Tersedia SOP pemberian informasi obat,
yang didalamnya memuat penjelasan tentang cara
penggunaan obat.
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang Petugas menyampaikan kemungkinan terjadi ESO atau efek
kemungkinan terjadi efek samping obat atau yang tidak diharapkan. Dalam SOP pemberian informasi
efek yang tidak diharapkan obat dinyatakan bahwa petugas menjelaskan kemungkinan
terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan.
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Petugas memberikan informasi/petunjuk penyimpanan obat
penyimpanan obat di rumah di rumah. Dalam SOP pemberian informasi obat dinyatakan
bahwa petugas memberi penjelasan cara penyimpanan obat
di rumah.
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada kebijakan tentang penanganan obat kedaluwarsa/rusak.
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak Tersedia SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Terdapat bukti pengelolaan obat kedaluwarsa/rusak yang
kebijakan dan prosedur. dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping Tersedia SOP pelaporan efek samping obat.
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Terdapat bukti penulisan efek samping obat dalam rekam medis.
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Belum ada kebijakan tentang pencatatan, pemantauan dan
mencatat, memantau, dan melaporkan bila pelaporan efek samping obat dan KTD, termasuk kesalahan
terjadi efek samping penggunaan obat dan pemberian obat. Tersedia SOP pencatatan, pemantauan dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat pelaporan KTD.
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Belum ada bukti tindak lanjut ESO dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi Tersedia SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pemberian obat dan KNC.
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Belum ada bukti laporan kesalahan pemberian obat dan
dilaporkan tepat waktu menggunakan KNC dengan menggunakan formulir baku.
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Tersedia SK penetapan penanggung jawab penanganan
bertanggung jawab mengambil tindakan insiden yang bertugas mengidentifikasi dan menindaklanjuti
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden termasuk kesalahan pemberian obat.
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Belum ada bukti perbaikan proses pengelolaan dan
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki pelayanan obat yang didasarkan atas laporan insiden dan
proses pengelolaan dan pelayanan obat. KNC karena belum ada insiden.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit Sudah disediakan obat emergensi serta bahan habis pakai
dimana akan diperlukan atau dapat terakses yang lengkap dan tidak kedaluwarsa di unit pelayanan yang
segera untuk memenuhi kebutuhan yang membutuhkan. Tersedia SOP penyediaan obat-obat
bersifat emergensi emergensi di unit pelayanan.
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Belum ada kebijakan tentang bagaimana obat emergensi
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan/pencurian.
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti Terdapat bukti monitoring dan penggantian obat emergensi
secara tepat waktu sesuai kebijakan tepat waktu sesuai kebijakan. Tersedia SOP monitoring
Puskesmas setelah digunakan atau bila penyediaan obat emergensi di unit pelayanan.
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik tidak tersedia di puskesmas ini.

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan ////////////////////////////////////////////////////////////////////
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk ////////////////////////////////////////////////////////////////////
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar ////////////////////////////////////////////////////////////////////
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali ////////////////////////////////////////////////////////////////////
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait, ////////////////////////////////////////////////////////////////////
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan ////////////////////////////////////////////////////////////////////
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko ////////////////////////////////////////////////////////////////////
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang ////////////////////////////////////////////////////////////////////
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk ////////////////////////////////////////////////////////////////////
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
////////////////////////////////////////////////////////////////////
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan ////////////////////////////////////////////////////////////////////
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil ////////////////////////////////////////////////////////////////////
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil ////////////////////////////////////////////////////////////////////
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
////////////////////////////////////////////////////////////////////
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
////////////////////////////////////////////////////////////////////
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak ////////////////////////////////////////////////////////////////////
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi ////////////////////////////////////////////////////////////////////
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan ////////////////////////////////////////////////////////////////////
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
////////////////////////////////////////////////////////////////////
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
////////////////////////////////////////////////////////////////////
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
////////////////////////////////////////////////////////////////////
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
////////////////////////////////////////////////////////////////////
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi ////////////////////////////////////////////////////////////////////
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
////////////////////////////////////////////////////////////////////
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
////////////////////////////////////////////////////////////////////
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
////////////////////////////////////////////////////////////////////
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
////////////////////////////////////////////////////////////////////
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
////////////////////////////////////////////////////////////////////
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
////////////////////////////////////////////////////////////////////
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
////////////////////////////////////////////////////////////////////
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur, ////////////////////////////////////////////////////////////////////
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi ////////////////////////////////////////////////////////////////////
mempertahankan program kontrol mutu ////////////////////////////////////////////////////////////////////
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang ////////////////////////////////////////////////////////////////////
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. ////////////////////////////////////////////////////////////////////
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
////////////////////////////////////////////////////////////////////
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
////////////////////////////////////////////////////////////////////
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
////////////////////////////////////////////////////////////////////
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah ////////////////////////////////////////////////////////////////////
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Ada kebijakan tentang standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten diagnosis dan terminologi yang digunakan.
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh terminologi puskesmas (minimal 10 besar penyakit).
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Ada kebijakan yang menetapkan pembakuan singkatan yang
yang digunakan dalam pelayanan sesuai digunakan dalam pelayanan sesuai standar nasional atau
dengan standar nasional atau lokal lokal.
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Belum ada kebijakan yang menentukan secara jelas siapa
petugas terhadap informasi medis saja petugas puskesmas yang boleh mengakses informasi
medis (khususnya utk kebutuhan eksternal). Tersedia SOP
akses terhadap informasi medis.
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Pelaksanaan akses petugas terhadap informasi medis sudah
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Akses petugas terhadap informasi medis belum sepenuhnya
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
prosedur ditetapkan.
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Ada kebijakan yang menyatakan kewajiban untuk menjaga
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kerahasiaan dan keamanan informasi medis. Terdapat bukti
keamanan informasi pelaksanaan akses terhadap RM yang mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Setiap pasien memiliki rekam medis. Ada kebijakan terkait
setiap pasien dengan metoda identifikasi rekam medis yang menentukan metode identifikasi baku.
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Ada kebijakan yang menetapkan sistem pengkodean
dokumentasi memudahkan petugas untuk (penomoran), penyimpanan dan pendokumentasian rekam
menemukan rekam pasien tepat waktu medis.
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Ada kebijakan yang menyatakan ketentuan masa retensi
berkas rekam medis dengan kejelasan masa rekam medis sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
retensi sesuai peraturan perundangan yang Tersedia SOP penyimpanan berkas rekam medis dengan
berlaku. kejelasan masa retensi.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Ada kebijakan tentang isi rekam medis. Isi rekam medis
pengobatan, hasil pengobatan, dan mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan kontinuitas asuhan yang diberikan.
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Belum ada bukti penilaian dan tindaklanjut kelengkapan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis serta ketepatan isi rekam medis.
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Tersedia SOP menjaga kerahasiaan rekam medis.
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Terdapat jadwal dan bukti pemantauan rutin terhadap
dipantau secara rutin. kondisi fisik lingkungan puskesmas. Tersedia SOP
pemantauan lingkungan fisik Puskesmas.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Tersedia jadwal dan bukti pemantauan instalasi listrik, air,
dan sistem lain yang digunakan dipantau ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan secara
secara periodik oleh petugas yang diberi periodik. Tersedia SOP pemantauan rutin instalasi listrik,
tanggung jawab air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan.
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Terdapat Genset yang berfungsi baik dan APAR yang tidak
listrik/api apabila terjadi kebakaran kedaluwarsa. Tersedia SOP jika terjadi kebakaran. Seluruh
petugas sudah mengikuti pelatihan penggunaan APAR
termasuk simulasi jika terjadi kebakaran.
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Ada kebijakan bahwa kondisi fisik lingkungan dan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan prasarana puskesmas wajib dipantau secara periodik,
dipelihara, diperbaiki. Tersedia SOP inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan lingkungan fisik dan prasarana
puskesmas.
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Ada bukti pelaksanaan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
perbaikan dilakukan sesuai dengan prosedur dan perbaikan sesuai prosedur.
dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Terdapat dokumentasi hasil inspeksi, pemantauan,
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan, disertai tindaklanjutnya.
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada kebijakan terkait inventarisasi, pengelolaan,
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya. Tersedia
penggunaan bahan berbahaya SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya.
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada kebijakan terkait pengendalian dan pembuangan limbah
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya. Tersedia SOP pengendalian dan pembuangan
berbahaya limbah berbahaya.
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Belum ada bukti pemantauan, evaluasi dan tindaklanjut
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya bahan berbahaya.
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Belum ada bukti pemantauan, evaluasi dan tindaklanjut
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya limbah berbahaya.
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Belum disusun rencana program keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman Puskesmas.
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung Terdapat SK penetapan penanggung jawab pengelolaan
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan keamanan lingkungan fisik puskesmas disertai uraian
program untuk menjamin lingkungan fisik tugasnya.
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Belum disusun rencana program keamanan lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan Puskesmas.
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Belum disusun rencana program keamanan lingkungan fisik
lanjut terhadap pelaksanaan program Puskesmas.
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Ada kebijakan yang berisi ketentuan tentang pemisahan alat
memisahkan alat yang bersih dan alat yang yang bersih dan kotor, alat yang perlu disterilkan, dan alat
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang butuh perawatan atau persyaratan khusus untuk
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut peletakannya. Tersedia SOP pemisahan dan penyimpanan
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang alat.
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Tersedia SOP sterilisasi.

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Belum ada bukti pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur secara berkala sterilisasi
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, Tersedia SOP penanganan bantuan peralatan

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun (memperhatikan persyaratan fisik, teknis dan petugas yang
petugas yang berkaitan dengan mengoperasikan alat). Pernah mendapat bantuan alat …..
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi Pemenuhan kebutuhan yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat diperhatikan.
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Tersedia daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas.
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola Terdapat SK penetapan penanggung jawab pengelola alat
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang ukur. Sudah dilakukan kalibrasi alat lab 1x (belum secara
sejenis secara teratur, dan ada buktinya teratur) dan ada buktinya.
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Belum ada kebijakan yang menyatakan perlunya sistem
testing, dan perawatan secara rutin untuk melakukan kontrol, testing maupun perawatan rutin
peralatan. Tersedia SOP kontrol, testing, dan perawatan
rutin peralatan klinis. Sistem kontrol alat, uji fungsi dan
perawatan alat belum diterapkan sesuai kebijakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Pendokumentasian belum lengkap.
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada kebijakan yang menetapkan ketentuan penggantian dan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak perbaikan alat yang rusak. Tersedia SOP penggantian dan
agar tidak mengganggu pelayanan perbaikan alat yang rusak.
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Belum ada bukti penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi berdasarkan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
dan kualifikasi. Penghitungan berdasarkan analisis beban kerja sudah pernah
dilakukan.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Tersedia SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
untuk memberikan pelayanan yang sesuai kewenangan. Penilaian kualifikasi tenaga klinis untuk
dengan kewenangan memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
belum dilakukan.
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Belum ada tim kredensial. Tersedia SOP kredensial.
mencakup sertifikasi dan lisensi Terdapat bukti-bukti sertifikasi dan lisensi.
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Sudah dibuat pemetaan kompetensi. Tersedia rencana
kompetensi tenaga klinis agar sesuai peningkatan kompetensi tenaga klinis agar sesuai dengan
persyaratan dan kualifikasi persyaratan dan kualifikasi. Belum dilaksanakan kegiatan
peningkatan kompetensi sesuai dengan yang direncanakan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi kinerja petugas yang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis dilakukan secara berkala.
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Belum ada bukti analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
terhadap hasil evaluasi evaluasi kinerja tenaga kesehatan
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Hanya sebagian tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
meningkatkan mutu pelayanan klinis pelayanan klinis.
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Ada informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Ada dukungan dari manajemen puskesmas untuk pendidikan
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan dan pelatihan. Bentuk dukungan tsb meliputi pemberian ijin.
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti Belum ada bukti dilakukan evaluasi terhadap penerapan
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi hasil pendidikan dan pelatihan. Tersedia SOP evaluasi hasil
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. mengikuti pendidikan dan pelatihan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Ada dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan berupa
dilakukan oleh tenaga kesehatan. sertifikat.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Belum ada dokumen uraian tugas dan wewenang dari setiap
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan petugas pemberi layanan klinis.
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang Ada kebijakan tentang pemberian kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan untuk menjalankan tersedia tenaga kesehatan namun belum dinyatakan
kewenangan dalam pelayanan klinis, persyaratan tertentu yang harus diikuti.
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan
kewenangan khusus, dilakukan penilaian keterampilan petugas yang diberi kewenangan khusus.
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan pelaksanaan uraian tugas dan wewenang setiap tenaga
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan kesehatan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Ketersediaan jenis dan jumlah petugas yang kompeten hendaknya

sesuai dengan kebutuhan dan jam buka pelayanan.
Tetapkan kebijakan tentang permintaan pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen.
Lakukan pemantauan berkala terhadap pelaksanaan prosedur

berbagai jenis pemeriksaan laboratorium dan dokumentasikan
hasilnya.
Lakukan evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil terhadap
standar waktu yang sudah ditetapkan dan tindaklanjuti.
Tetapkan kebijakan tentang pemeriksaan laboratorium yang

berisiko tinggi.
Lakukan dan dokumentasikan secara jelas hasil pemantauan

penggunaan APD maupun pemantauan terhadap pelaksanaan K3.
Lakukan pemantauan kesesuaian pengelolaan limbah medis

terhadap prosedur yang ditetapkan. Dokumentasikan hasil
pemantauan tersebut dan tindaklanjuti.
Lakukan pengukuran ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan lab yang urgen.
Dokumentasikan kerangka waktu untuk setiap penyampaian hasil
pemeriksaan lab guna memenuhi kebutuhan pasien.
Lakukan monitoring terhadap proses pelaksanaan penyampaian

hasil lab kritis, kemudian tindaklanjuti atau lakukan modifikasi jika
diperlukan.
Upayakan agar reagens esensial selalu tersedia sesuai dengan

kebijakan yang sudah ditetapkan.
Susun pedoman tertulis tentang evaluasi reagensia. Lakukan

evaluasi ketersediaan dan penyimpanan reagensia sesuai pedoman
untuk memastikan semua reagensia dapat memberikan hasil yang
akurat dan presisi. Tindaklanjuti hasil evaluasi tsb.
Lakukan evaluasi terhadap rentang nilai secara berkala.
Dokumentasikan hasil evaluasi tsb dan tindak lanjuti atau revisi jika
diperlukan.
Jika hasil kalibrasi ditemukan penyimpangan, segera lakukan

tindakan perbaikan dan dokumentasikan hasilnya.
Laksanaan dan dokumentasikan PMI.
Susun Kerangka Acuan Program Keselamatan/Keamanan

Laboratorium (mengatur risiko keselamatan yang potensial terjadi
di laboratorium dan area lain yang mendapat pelayanan lab.)
Susun Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas.

Program keselamatan laboratorium hendaknya merupakan bagian
dari Panduan Program Keselamatan di Puskesmas.
Laporkan kegiatan program keselamatan secara konsisten minimal
1x/th dan jika terjadi insiden kepada pengelola program
keselamatan puskesmas.
Untuk meminimalkan risiko keselamatan dalam pelayanan Lab,

terapkan manajemen risiko keselamatan mulai dari melakukan
identifikasi risiko, analisis, evaluasi, sampai dengan tindak lanjut.
Implementasikan dan dokumentasikan SOP orientasi prosedur dan

praktik keselamatan/keamanan kerja yang telah disusun.
Tingkatkan pelatihan/pendidikan untuk penggunaan bahan
berbahaya yang baru atau peralatan yang baru (jika ada).
Tetapkan kebijakan tentang jenis obat yang harus ada di puskesmas
dan dijamin ketersediaannya.
Susun daftar formularium obat Puskesmas
Lakukan evaluasi ketersediaan obat berdasarkan formularium

puskesmas. Dokumentasikan hasil evaluasi dan tindaklanjuti.
Tindaklanjuti hasil evaluasi kesesuaian antara peresepan dengan

formularium puskesmas yang telah dilakukan.
Rencanakan dan ikut sertakan petugas tsb dalam pelatihan
peningkatan kompetensi terkait bidang tugasnya.
Tetapkan kebijakan yang mewajibkan pengawasan dan

pengendalian obat psikotropika/narkotika secara ketat.
Tetapkan kebijakan yang mempersyaratkan penyimpanan obat.

Tetapkan kebijakan yang mewajibkan petugas memberi label obat
pada setiap jenis obat yang diberikan.
Tetapkan kebijakan yang mewajibkan petugas melakukan PIO

kepada pasien/keluarga.
Tetapkan kebijakan tentang pencatatan, pemantauan dan pelaporan efek

samping obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat.
Setiap kejadian efek samping obat dan KTD harus

didokumentasikan, dianalisis, dievaluasi dan ditindaklanjuti.
Laporkan kesalahan pemberian obat dan KNC secara tertulis dan
periodik dalam kurun waktu sesuai ketentuan.
Laporan insiden dan KNC hendaknya digunakan sebagai dasar

untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Tetapkan kebijakan tentang bagaimana obat emergensi disimpan

(disediakan), dijaga (dimonitor) dan dilindungi dari
kehilangan/pencurian.
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////
Tetapkan kebijakan yang menentukan siapa saja petugas puskesmas

yang boleh mengakses informasi medis.
Akses petugas terhadap informasi medis hendaknya dilaksanakan

sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Lakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
sesuai SOP yang tersedia. Dokumentasikan hasilnya, evaluasi dan
tindaklanjuti.
Siapkan tools pemantauan yang mencerminkan secara jelas apa
yang dipantau, kemudian lakukan pemantauan terhadap prosedur
penanganan bahan berbahaya. Dokumentasikan hasil pemantauan
tsb, evaluasi dan tindaklanjuti.
Siapkan tools pemantauan yang mencerminkan secara jelas apa

yang dipantau, kemudian lakukan pemantauan terhadap prosedur
penanganan limbah berbahaya. Dokumentasikan hasil pemantauan
tsb, evaluasi dan tindaklanjuti.
Susun rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas dalam
rangka menjamin lingkungan fisik yang aman.
Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas hendaknya

memuat : perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
Laksanakan program keamanan lingkungan fisik puskesmas sesuai
rencana. Kemudian lakukan monitoring pelaksanaan program,
evaluasi hasilnya dan tindaklanjuti.
Lakukan pemantauan berkala terhadap pelaksanaan prosedur

sterilisasi, dokumentasikan hasilnya, evaluasi dan tindaklanjuti
Kalibrasi alat hendaknya dilakukan secara teratur sesuai jadwal /
ketentuan.
Tetapkan kebijakan tentang perlunya sistem untuk melakukan

kontrol, testing maupun perawatan rutin peralatan. Sistem kontrol
alat, uji fungsi dan perawatan alat hendaknya diterapkan sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan..
Dokumentasikan seluruh hasil kontrol alat, kalibrasi dan perawatan

peralatan yang sudah dilakukan.
Lakukan penghitungan kebutuhan tenaga klinis berdasarkan

persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
Lakukan penilaian kualifikasi tenaga klinis sesuai prosedur untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan.
Bentuk dan tetapkan Tim Kredensial.
Laksanakan peningkatan kompetensi sesuai dengan rencana yang

telah disusun.
Lakukan dan dokumentasikan pelaksanaan evaluasi kinerja terhadap
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis sesuai
prosedur, secara berkala, paling lambat setahun sekali.
Setelah dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan, analisis

hasilnya dan tindaklanjuti.
Tingkatkan peran aktif tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis.
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau

pelatihan, lakukan evaluasi terhadap penerapan hasil diklat tersebut
di puskesmas sesuai SOP evaluasi hasil mengikuti diklat.
Dokumentasikan uraian tugas dan wewenang dari setiap petugas

pemberi layanan klinis secara jelas, jika perlu simpan di atas meja
kerja petugas yang bersangkutan agar mudah diingat, dipahami dan
dilakukan.
Tetapkan persyaratan tertentu untuk menentukan petugas yang
diberi kewenangan khusus. Pemberian kewenangan hendaknya
dinyatakan secara tertulis dalam surat pendelegasian wewenang
yang sesuai dengan ketentuan/standar.
Tim kredensial hendaknya melakukan penilaian terhadap

pengetahuan dan keterampilan petugas yang diberi kewenangan
khusus. Dokumentasikan hasil penilaian tsb sebagai dasar
penetapan kebijakan selanjutnya.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang

setiap tenaga kesehatan sesuai prosedur. Tindak lanjuti hasil
evaluasi tsb.
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Ada kebijakan yang mewajibkan semua praktisi klinis
merencanakan dan mengevaluasi mutu berperan aktif, namun belum ada bukti peran aktif tenaga
layanan klinis dan upaya peningkatan klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu klinis
keselamatan pasien. dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Ada SK penetapan indikator dan standar mutu klinis.
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Terdapat hasil pengumpulan data mutu klinis secara
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala, namun belum dianalisis dan belum ada bukti
berkala. pelaporan hasil pencapaian standar mutu klinis.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Belum ada bukti dilakukannya evaluasi dan tindak lanjut
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Belum ada dokumentasi proses dilakukan identifikasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), KTD, KTC, KPC, KNC
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada kebijakan yang menetapkan ketentuan penanganan
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
risiko dalam pelayanan klinis. Tersedia SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Belum ada bukti analisis dan tindak lanjut insiden.
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Tersedia panduan manajemen risiko klinis. Terdapat
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan FMEA untuk unit lab dan obat.
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Terdapat register risiko pelayanan klinis.
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Sudah disusun KAK dan perencanaan program
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien namun belum berdasarkan
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, hasil analisis risiko dan adanya insiden.
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Belum dilaksanakan evaluasi perilaku petugas dalam
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelayanan klinis.
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
diterapkan dalam pelayanan klinis pelayanan klinis belum optimal.
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Belum ada bukti penyusunan indikator perilaku dan ide-ide
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan perbaikan yang melibatkan tenaga klinis.
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Belum ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi sumber
dan upaya keselamatan pasien. daya yang memadai.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Belum ada bukti proses penyusunan KAK dan Perencanaan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. yang melibatkan tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Program perbaikan mutu belum dilaksanakan.
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Belum ada dokumentasi proses (notulen) dilakukannya
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki identifikasi fungsi dan proses pelayanan yg prioritas
dengan kriteria yang ditetapkan diperbaiki. Belum ada kebijakan yang menetapkan
pelayanan prioritas untuk diperbaiki.
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Tersedia dokumentasi komitmen terhadap peningkatan
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu mutu dan keselamatan pada awal persiapan akreditasi.
dan keselamatan secara berkesinambungan Namun belum ada bukti upaya peningkatan pemahaman
ditingkatkan dalam organisasi yang berkesinambungan.
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Belum semua tenaga klinis memahami pentingnya
memahami pentingnya peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis.
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Belum ada bukti keterlibatan Ka.Pusk dan tenaga klinis
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang dalam proses penetapan pelayanan prioritas yang akan
akan diperbaiki diperbaiki (daftar hadir).
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan dalam proses penyusunan rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas. (daftar hadir).
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan dalam kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai rencana.
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum ada bukti evaluasi terhadap pelayanan klinis yang
kegiatan perbaikan pelayanan klinis sudah diperbaiki atau ditindaklanjuti..
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Belum disusun Panduan Praktik Klinis Puskesmas.
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan Tersedia SOP-SOP pelayanan klinis.
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan SOP-SOP pelayanan klinis menunjukkan adanya referensi
yang jelas sebagai acuan, namun beberapa referensi tidak sesuai
dengan prosedur tsb.
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Tersedia dokumen eksternal yang dijadikan referensi dalam
dalam penyusunan standar penyusunan SOP-SOP pelayanan klinis, namun masih
terbatas.
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Belum ada SOP penyusunan prosedur layanan klinis.
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan SOP layanan klinis belum sesuai
sesuai dengan prosedur dengan prosedur yang ditetapkan. (hasil wawancara)
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Belum ada bukti proses penyusunan dan penetapan
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu layanan klinis berdasarkan kriteria yang
disepakati bersama (hanya ada daftar hadir). Tersedia SK
penetapan indikator mutu layanan klinis.
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan Belum ada SK yang menetapkan sasaran-sasaran
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok keselamatan pasien.
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Terdapat bukti pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Belum ada bukti pengukuran indikator keselamatan pasien.
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Ada ketetapan target yang akan dicapai dari setiap
dan keselamatan pasien yang akan dicapai indikator mutu layanan klinis, namun untuk indikator
keselamatan pasien belum ada.
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Belum ada bukti proses penetapan target dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis pertimbangan yang jelas (notulen)
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Belum ada bukti keterlibatan tenaga profesi kesehatan
tenaga profesi kesehatan yang terkait dalam proses penetapan target (daftar hadir belum
dilengkapi dengan notulennya).
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Terdapat bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
pasien dikumpulkan secara periodik secara periodik, namun pengumpulan data sasaran
keselamatan pasien belum dilakukan.
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Hasil pengumpulan data mutu layanan klinis
pasien didokumentasikan didokumentasikan, namun sasaran keselamatan belum.
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Belum dilakukan analisis terhadap data mutu layanan klinis
pasien dianalisis untuk menentukan rencana maupun keselamatan pasien.
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Tersedia SK pembentukan Tim PMKP, dengan kejelasan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis penanggung jawabnya.
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Tim PMKP belum berfungsi dengan baik.
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota
jawab tim tim belum dipahami secara jelas oleh ybs.
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Belum disusun rencana program peningkatan mutu layanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien.
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Belum dilakukan monitoring terhadap upaya tindak lanjut
keselamatan dikumpulkan secara teratur atau perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Belum dilakukan analisis untuk menetapkan masalah baru.
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Belum dilakukan analisis penyebab masalah atau hambatan
dalam upaya perbaikan.
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Belum ada rencana program perbaikan mutu berikutnya.
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Belum ada bukti proses penyusunan rencana program
keselamatan pasien disusun dengan perbaikan tsb diatas.
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Terdapat kejelasan penanggung jawab untuk melaksanakan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang kegiatan perbaikan yang direncanakan.
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Terdapat kejelasan penanggung jawab untuk memantau
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan perbaikan.
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil pemantauan.
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Belum ada catatan peningkatan mutu klinis dan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Belum dilakukan evaluasi terhadap hasil perbaikan mutu
dengan menggunakan indikator-indikator klinis dan keselamatan pasien.
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Belum ada bukti tindak lanjut dalam bentuk perubahan atau
perubahan standar/prosedur pelayanan. perbaikan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Belum seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan keselamatan pasien didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada kebijakan tentang ketentuan penyampaian informasi
distribusi informasi dan komunikasi hasil- dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien. Tersedia SOP
keselamatan pasien pendistribusian informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Belum ada bukti sosialisasi proses dan hasil kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada kepada semua petugas kesehatan yang memberikan
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
sosialisasi dan komunikasi tersebut dan komunikasi tsb diatas.
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinkes setempat.
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
antan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Seluruh tenaga klinis hendaknya ikut serta dalam upaya peningkatan
mutu layanan dan keselamatan pasien sesuai kebijakan yang ditetapkan.
Hasil pengumpulan data dari setiap indikator mutu klinis hendaknya

dianalisis dan dilaporkan secara berkala.
Evaluasi dan tindak lanjuti hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dokumentasikan proses identifikasi KTD, KTC, KPC, KNC.
Dokumentasikan hasil analisis dan tindaklanjut dari setiap insiden yang

terjadi.
Susun KAK dan Perencanaan Program Keselamatan Pasien berdasarkan
hasil analisis risiko serta adanya kejadian KTD, KTC, KPC dan KNC.
Kemudian laksanakan program tersebut, evaluasi hasilnya dan tindak
lanjuti.
Lakukan evaluasi perilaku tenaga klinis dalam pelayanan klinis oleh

tenaga klinis (peer review), Tindaklanjuti atau lakukan perbaikan jika
diperlukan.
Tingkatkan penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan klinis secara konsisten oleh seluruh tenaga klinis. Contoh
sederhana dan mudah dilakukan adalah mencuci tangan sebelum dan
sesudah melayani pasien.
Catat setiap kegiatan pertemuan dalam notulen secara kronologis dan

lengkap, disertai daftar hadir.
Susun rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dengan kejelasan alokasi dan ketersediaan sumber daya.
Dokumentasikan proses penyusunan KAK dan perencanaan program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Laksanakan program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien.

Evaluasi kesesuaiannya terhadap rencana yang disusun, kemudian
tindaklanjuti.
Tetapkan kebijakan tentang pelayanan prioritas untuk diperbaiki.
Pemilihan area prioritas dapat menggunakan kriteria 3H + 1P (High
Cost. High Volume, High Risk, dan Problem prone).
Tingkatkan komitmen dan pemahaman mutu dan keselamatan pasien

secara periodik, misalnya dengan pemberian motivasi, penyampaian
informasi berkala dan berkesinambungan melalui pertemuan internal
(hari akreditasi).
Sampaikan pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam

layanan klinis secara terus menerus kepada seluruh petugas, misalnya
setiap apel pagi/siang tercipta budaya mutu.
Keterlibatan ka.pusk bersama tenaga klinis sangatlah penting dalam
proses penetapan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki.
Keterlibatan ka.pusk bersama tenaga klinis sangat diharapkan dalam

proses penyusunan rencana perbaikan pelayanan prioritas dan penetapan
sasaran pelayanan prioritas
Keikutsertaan ka.pusk dan tenaga klinis juga penting dalam pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai rencana.
Lakukan evaluasi terhadap hasil kegiatan perbaikan pelayanan klinis

dan tindaklanjuti.
Susun Panduan Praktik Klinis Puskesmas yang didasarkan atas prioritas

fungsi dan proses pelayanan, dan dapat mengacu pada KMK 514/2015.
Seluruh SOP pelayanan klinis hendaknya disusun berdasarkan acuan

atau referensi yang jelas.
Tingkatkan penyediaan dokumen eksternal yang terkini dan dapat

dijadikan referensi dalam penyusunan SOP-SOP pelayanan klinis.
Sepakati langkah-langkah penyusunan standar layanan klinis,kemudian
susun SOP penyusunan prosedur pelayanan klinis.
Penyusunan SOP pelayanan klinis harus mengacu pada prosedur yang
sudah ditetapkan.
Proses penyusunan indikator mutu layanan klinis hendaknya

berdasarkan kriteria yang ditetapkan (ketersediaan sumber daya atau
standar pencapaian) dan tercatat dalam notulen secara jelas.
Tetapkan sasaran keselamatan pasien yang mengacu pada 6 sasaran

keselamatan yang tertulis dalam pokok pikiran.
Setelah ditetapkan indikator/sasaran keselamatan pasien, lakukan

pengukuran terhadap indikator2 tersebut. Dokumentasikan hasilnya.
Tetapkan target yang akan dicapai dari setiap indikator keselamatan

pasien.
Tetapkan target pencapaian mutu layanan klinis berdasarkan berbagai

pertimbangan, misalnya : pencapaian mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber
daya yang dimiliki, sehingga diperoleh target yang rasional.
Dalam menetapkan target atau tingkat pencapaian mutu klinis,

diperlukan keterlibatan tenaga profesi kesehatan yang terkait.
Lakukan pengumpulan data keselamatan pasien secara periodik.
Dokumentasikan hasil pengumpulan data keselamatan pasien.
Setelah pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,

lakukan analisis untuk menentukan rencana dan langkah perbaikan.
Susun program kerja tim, laksanakan, dan monitor pelaksanaannya oleh

pimpinan.
Tingkatkan pemahaman yang merata akan tugas dan tanggung jawab

masing-masing anggota tim. Jadwalkan pertemuan periodik untuk
membahas program kerja dan memantau kemajuan yang diharapkan.
Susun rencana program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan laksanakan.
Lakukan monitoring terhadap upaya tindak lanjut atau perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien.
Lakukan analisis hasil monitoring tsb diatas. Berdasarkan hasil analisis,

buat kesimpulan dan rekomendasinya.
Lakukan dan dokumentasikan pelaksanaan analisis penyebab masalah
serta hambatan-hambatan yang dijumpai dalam upaya perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Hasil analisis penyebab masalah hendaknya dijadikan dasar penyusunan
rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Dokumentasikan proses penyusunan rencana perbaikan mutu secara

jelas. Peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya dapat
dijadikan dasar pertimbangan dalam penyusunan rencana perbaikan.
Tindaklanjuti hasil pemantauan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien.
Dokumentasikan setiap peningkatan atau perubahan mutu layanan dan

keselamatan pasien.
Lakukan evaluasi terhadap hasil perbaikan mutu dan keselamatan pasien

dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Tindaklanjuti hasil evaluasi tersebut. Jika diperlukan untuk perbaikan

layanan klinis selanjutnya, lakukan perubahan standar atau prosedur
pelayanan.
Dokumentasikan seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara jelas dan lengkap.
Sosialisasikan dan komunikasikan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada semua petugas
pemberi layanan klinis secara berkala.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi

hasil-hasil yang telah dicapai.
Siapkan laporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien untuk kemudian disampaikan ke Dinas Kesehatan setempat
secara berkala dalam waktu sesuai dengan ketentuan.

Catatan Surveior Karang Intan 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Catatan Surveior Karang Intan 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP monitoring tetapi pelaksanaan

Dalam menggali kebutuhan dan harapan

Dalam rapat perencanaan idealnya Kepala

Maksimalkan upaya mendapatkan umpan balik dari

Lengkapi semua dokumen bukti respon umpan

Bukti-Bukti inovasi perbaikan program/pelayanan

Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan juga

Lakukan supervisi/monitoring yang dilakukan oleh

Lakukan monitoring secara berkelanjutan oleh

Lakukan revisi rencana, program kegiatan,

Lakukan evaluasi tentang akses terhadap petugas

Lakukan evaluasi secara menyeluruh tentang

Lakukan kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-

Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dan

Lakukan evaluasi pemberian informasi kepada

Semua keluhan dan umpan balik hendaknya

Dalam menyusun RUK Puskesmas harus

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

Agar diupayakan bangunan puskesmas ke depannya dapat

Susun jadwal pemeliharan seluruh prasarana yang ada di

Susun jadwal pemeliharaan semua peralatan medis dan

Tindak lanjuti STR yang sudah kadaluarsa.

Lakukan evaluasi terhadap uraian tugas terhadap seluruh

Lakukan evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas.

Tindaklanjuti kajian struktur organisasi puskesmas dan

Buat pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi untuk

Buat pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi untuk

Susun rencana pengembangan kompetensi seluruh

Lakukan identifikasi pihak-pihak terkait dalam

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan peran pihak terkait

Susun panduan internal penyusunan pedoman, kerangka

Lakukan kajian dampak negatif kegiatan puskesmas

Lakukan identifikasi risiko, analisis risiko dan pencegahan

Lakukan evaluasi terhadap kajian dan tindak lanjut

Lakukan pembinaan jejaring faskes sesuai rencana.

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan jejaring

Susun panduan internal penggunaan anggaran

Susun panduan internal pembukuan anggaran

Lakukan audit kinerja pengelola keuangan.

Susun panduan internal pengelolaan keuangan puskesmas.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan

Dalam hal sampah medis padat agar betul-betul dikelola

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Pahamkan penanggung jawab mutu maupun anggota tim mutu

Susun pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

Dalam menyusun dokumen akreditasi, misalnya tentang

Komitmen yang telah ditanda tangani hendaknya dapat

Buat rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan

Lakukan rapat tinjauan manajemen dan dilengkapi bukti-bukti

Buat rencana, laksanakan rapat tinjuan manajemn dan lengkapi

Perlu peningkatan pemahaman dalam peningkatan mutu dan

Perinci kembali tentang identifikasi pihak-pihak terkait dan

Dalam menyusun laporan kinerja puskesmas perlu dilakukan

Laksanakan audit internal dan tindak lanjuti temuan dan

Lengkapi bukti-bukti pelaksanaan survei dan bukti kegiatan

Kumpulkan hasil indikator mutu dan kinerja secara periodik.

Lakukan perbaikan mutu dan kinerja yang disertai bukti

Buat bukti-bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang

Kaji banding kinerja dilakukan sesuai rencana kaji banding,