INSTRUMEN AUDIT

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA AUDIT

FAKTA
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian DAFTAR PERTANYAAN LAPANGAN TEMUAN AUDIT

EP 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan prioritas
Apakah adaSK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. RUK
yang disusun terdapat analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis pelayanan ?
Apakah ada Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim perencanaan
untuk membahas analisis kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk
dasar menetapkan prioritas dan menyusun rencana (RUK/Renstra) ?

Kepala Puskesmas: Apakah dasar menetapkan jenis-jenis pelayanan

yang disediakan oleh puskesmas ?
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis Apkah sudah tersedia Brosur, flyer, dsb (sesuai dengan media informasi
pelayanan dan jadwal pelayanan. yang ditetapkan oleh puskesmas) ?
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi Apakah ada SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat ?
dengan masyarakat.
Bagaimana Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan koordinator
UKM, pelaksana, bagaimana menjalin komunikasi timbal balik dengan
masyarakat ?
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan Apakah ada Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat
harapan masyarakat yang dikumpulkan yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain ?
melalui survei atau kegiatan lainnya.

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang Apakah ada Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK ?
disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Apakah ada Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab, dan Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara kebutuhan dan
harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program dan lintas
sektor ?
Apakah ada Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas
terdapat agenda paparan ka puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi
puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai
dasar dalam penyusunan RUK dan RPK ?
Bagaimana kepala puskesmas dan penanggung jawab program
menyelaraskan rencana yang disusun dengan visi misi tupoksi
puskesmas dan hasil analisis kebutuhan masyarakat

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Apakah ada Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey,
secara aktif untuk memberikan umpan pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat
tanggapan masyarakat tentang mutu umpan balik dari masyarakat (lihat pada 1.1.1)
pelayanan
Apkah ada Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat ?
Bagaimana proses mengidentifikasi tanggapan masyarakat thd
mutu/kinerja puskesmas
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan bagi
Apakah ada Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat,
pengguna pelayanan.
dan pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk perencanaan ?
Bagaimana Upaya apa yang dilakukan untuk menanggapi tanggapan
masyarakat thd mutu/kinerja puskesmas ?
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi
diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
Apakah ada Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas
maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses
tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan
dan tindak lanjutnya ?
BELUM
Bagaimana kepala puskesmas mendorong staf untuk berperan dalam
melakukan inovasi/upaya perbaikan dan pemenuhan dukungan sumber
daya
Apakah ada Hasil-hasil perbaikan inovatif (proses PDCA) dapat berupa
perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu/kinerja pelayanan ?

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Apakah ada Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi
disusun berdasarkan Rencana Lima bisnis) RUK Puskesmas (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran) ?
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Apakah ada RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran ?
(RPK) Puskesmas sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Apakah ada Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas
secara lintas program dan lintas sektoral. program dan lintas sektor ?

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana

terintegrasi dari berbagai Upaya
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Apakah ada Renstra/rencana lima tahunan, RUK, RPK ?
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang Apakah ada SK, Panduan, SOP monitoring kinerja ?
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.

Apakah ada Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
panduan dan SOP yang disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan,
supervisi, audit internal, dsb ?
Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas
untuk monitoring dan menilai kinerja ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang
ditetapkan ?
Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
(prioritas) untuk monitoring dan menilai kinerja. Catatan: monitoring
minimal dilakukan dengan indikator prioritas dalam PMK 44/2016 tentang
Manajemen Puskesmas yaitu: indikator utama dan indikator untuk
program prioritas), demikian juga perhatikan PMK 43/2016 tentang SPM
dan PMK 39/2016 tentang PIS-PK) ?
 Apakah ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik oleh
kepala puskesmas maupun para penanggung jawab, dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan ?
bagaimana mekanisme montioring kinerja dilakukan di puskesmas untuk
monitoring penyelenggaraan pelayanan baik UKM maupun UKP

EP 4 Apakah ada Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional,

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi misalnya melalui lokakarya mini ?
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.

Apakah ada Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam

rapat lokakarya mini ?
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Apakah ada SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan
dengan Peraturan Perundangan dan oleh Puskesmas ?
Pedoman dari Kementerian Kesehatan
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Apakah ada Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada
jenis pelayanan yang disediakan oleh masyarakat/pelanggan ?
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut.

Bagaimana Wawancara pada pasien/sasaran tentang jenis-jenis

pelayanan yang ada di puskesmas ?
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Apakah ada Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas
program maupun lintas sektoral sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
mendapat informasi yang memadai puskesmas ?
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas

Bagaimana wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor untuk

mengetahui pemahaman mereka ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas ?
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Apakah ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas
dengan program kesehatan dan sector ?
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.

Bagaimana wawancara pada pasien/sasaran program tentang kejelasan

dan ketepatan informasi yang diberikan oleh puskesmas sesuai dengan
kebutuhan pasien/sasaran program ?
Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan
memberi kemudahan bagi pelanggan
untuk memperoleh pelayanan
Apakah ada Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang
melayani program, dan akses terhadap Puskesmas ?
Bagaimana wawancara dengan pasien apakah puskesmas mudah
dijangkau ?
Bagaimana wawancara pada pasien/sasaran program apakah prosedur
pelayanan mudah dan tidak berbelit ?
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Apakah ada Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan
ditentukan. tindak lanjutnya ?

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  Apakah ada Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja
penyelenggaraan pelayanan atau penggunaan tehnologi ?
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Apakah ada Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat
memfasilitasi kemudahan akses (lihat 1.1.1 EP 3) ?
masyarakat terhadap pelayanan.
Apakah ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses ?
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Apakah ada Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam
pengelola dan pelaksana untuk membantu bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pengguna pelayanan dalam memperoleh pengelola dan/atau pelaksana ?
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas. Apakah ada Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas ?
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan  Apakah ada Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan
disepakati bersama. maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat menyurat. ?

bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan baik UKM maupun

UKP ?
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan rencana yang disusun Apakah ada Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah
sesuai dengan jadwal  ?
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam
proses penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara
konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan EP 1) ?
tertib dan akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan
dan pihak terkait.
Apakah ada SK, panduan , dan SOP koordinasi ?
APAkah ada Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya lintas
sector dan lintas program, dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang
ada ?
Bagaimana Wawancara kepada kepala puskesmas/penanggung
jawab/koordinator, dan wawancara lintas sektor, dan pelaksana:
bagaimana koordinasi/komunikasi dilakukan di puskesmas untuk
kelangsungan program kegiatan ?
Apakah ada Pedoman/panduan tata naskah ?
Apakah ada Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti
pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus
PDCA) ?
Apakah ada Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan
masalah potensial, dan bukti proses penyusunan register risiko) ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5
 Apakah ada Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan
program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2) ?
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Apakah ada Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat dan pelayanan Puskesmas (melalui proses PDCA) ?
memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti pelApakah ada aksanaan konsultasi pelaksana dengan
pelayanan untuk memperoleh bantuan penanggung jawab ?
konsultatif jika membutuhkan
bagaimana proses komunikasi dan konsultasi staf dengan atasan ?

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung Apakah ada SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1) ?
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
Apakah ada Bukti pelaksanaan koordinasi ?
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan
tertib administrasi, dan dukungan
tehnologi sehingga pelaksanaan
pelayanan minimal dari kesalahan, tidak
terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat
dukungan dari pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Apakah ada Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Jumlah
Apakah ada Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi
dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi
manajemen,ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP
tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrasi
(misalnya tertib administrasi surat menyurat, tertib adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic) ?
Bagaimana Dukungan kepala puskesmas dan para penanggung jawab
terhadap pelaksana dalam bekerja dan meningkatan kinerja ?
Apakah ada SK, panduan. SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat
1.1.1 EP 3 dan 1.1.2) ?
Apakah ada bukti adanya umpan balik masyarakat yang disampaikan ?
balik (lihat 1.1.2) ?
Apakah ada Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (lihat
1.1.2) ?
Apakah ada Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat
1.1.2) ?
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan Apakah ada SK, Panduan, SOP penilaian kinerja ?
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas

Apakah ada Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan

perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja ?
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Apakah ada Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya kinerja ?
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk Apakah ada SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk
melakukan penilaian kinerja penilaian kinerja ?
 Apakah ada Bukti pengumpulan data indicator kinerja ?
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Apakah ada Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan
tahapan cakupan Upaya Puskesmas pencapaian indicator kinerja yang jelas ?
untuk mencapai indikator dalam mengukur
kinerja Puskesmas sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Apakah ada Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil
dilakukan secara periodik untuk dan tindak lanjutnya ?
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Apakah ada Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian
dianalisis dan diumpan balikkan pada kinerja pada pihak-pihak terkait, misalnya distribusi notulen rapat
pihak terkait lokakarya mini, distribusi hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, dsb ?
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Apakah ada Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan
kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya ?
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan Apakah ada Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya
kegiatan Puskesmas perbaikian kinerja ?
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bagaimana pemanfaatan data penilaian kinerja untuk perencanaan ?
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Apakaha ada Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota ?
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REKOMENDASI AUDIT
 INSTRUMEN AUDIT

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA AUDIT
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Apakah ada Bukti analisis kebutuhan pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata Puskesmas ?
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Apakah ada Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
pendirian puskesmas ?
Apakah ada Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan ?

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang Apakah ada Bukti izin operasional puskesmas (SK Kepala
berlaku Daerah atau SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota) ?
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah
pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas
Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain
Aapkah ada Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas
dan tindak lanjutnya (jika ada) ?

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Apakah ada Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan minimal ketersediaan ruangan (jika ada) ?
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas,
anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah
Pengamatan surveior thd kemudahan akses, keamanan,
dan kenyamanan ruangan
Apakah ada Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan
khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan ruang ?
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Apakah ada Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap
kebutuhan kondisi prasaran puskesmas apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan ?
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Apakah ada Rencana dan Jadwal pemeliharaan ?
terhadap prasarana Puskesmas

Apakah ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan ?

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Apakah ada Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
pemeliharaan prasarana Puskesmas monitoring ?
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Apakah ada Bukti monitoring fungsi prasarana ?
prasarana Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Apakah ada Bukti tindak lanjut monitoring  ?
monitoring
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non Apakah ada Daftar inventaris peralatan medis dan non
medis sesuai jenis pelayanan yang medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut ?
disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Apakah ada Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan ?
terhadap peralatan medis dan non medis

Apakah ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan

medis dan non medis ?
Bagaimana Sampling simulasi pemeliharaan peralatan
misal dental unit, peralatan lab, dsb ?
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Apakah ada Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring,
pemeliharaan peralatan medis dan non dan tindak lanjut pemiharaan peralatan medis dan non
medis medis ?
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Apakah ada Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil
peralatan medis dan non medis monitoring ?
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Apakah ada Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring ?
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan Apakah ada Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal,
medis dan non medis yang perlu dan bukti pelaksanaan kalibrasi ?
dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Apakah ada Bukti izin peralatan yang memerlukan izin  ?
memerlukan izin memiliki izin yang
berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Apakah ada Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang
kesehatan menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga
kesehatan ?
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Apakah ada Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi
Puskesmas Kepala Puskesmas, yang dapat dituangkan dalam bentuk
SK atau pada pola ketenagaan ?

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala
Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
Apakah ada Uraian tugas Kepala Puskesmas ?
Apakah ada Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan
Kepala Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan ?

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga Apakah ada Bukti analisis kebutuhan tenaga ?
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan
yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang Apakah ada Regulasi tentang Persyaratan kompetensi
dibutuhkan untuk tiap jenis tenaga yang ada: bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam uraian jabatan, atau dalam pola
ketenagaan ?
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Apakah ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan
dipersyaratkan tindak lanjut ?
bagaimana rencana pemenuhan kebutuhan tenaga ?
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk Apakah ada Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas (uraian tugas untuk tiap karyawan by name), lihat 5.3.1. EP
3?
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga apakah ada Kelengkapan surat izin sesuai yang
medis, keperawatan, dan tenaga dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file kepegawaian ?
kesehatan yang lain dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota apakah ada Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ?
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas ?
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Apakah ada Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas
koordinasi pada posisi-posisi yang ada tentang penetapan penanggung jawab, diatur alur
pada struktur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara penanggung jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP ?

bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilaksanakan

di puskesmas ?
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Apakah ada Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas,
kewenangan yang berkait dengan struktur Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
organisasi Puskesmas sampai pada jabatan fungsional yang ada. Uraian jabatan
tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2) ?

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab dan
peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
Apakah ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada
karyawan baru ?

Bagaimana wawancara pada beberapa petugas ttg

pemahaman thd uraian tugas ?
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Apakah ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas ?
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Apakah ada Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap
organisasi Puskesmas secara periodik struktur organisasi Puskesmas ?
apakah pernah dilakukan pertemuan kajian thd struktur
organisasi, kapan dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya ?
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Apakah ada Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi:
perubahan/ penyempurnaan struktur usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal yang dapat dilakukan oleh
puskesmas ?
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
Apakah ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang
merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam
SK Kepala Puskesmas atau pola ketenaggan ?

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Apakah ada Rencana pengembangan kompetensi ?

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Apakah ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi ?
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen Apakah ada Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pegawai di Puskesmas yang update ?
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan Apakah ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
hasil pengembangan pengelola dan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)  ?
pelaksana pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil Apakah ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelatihan terhadap pengelola dan penerapan hasil pelatihan  ?
pelaksana pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
kegiatan yang baru untuk mengikuti baru. ?
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Apakah ada Kerangka acuan program orientasi, ?
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.

Apakah ada bukti pelaksanaan program orientasi ?

Bagaimana wawancara pada karyawan baru ttg
pelaksanaan program orientasi ?
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Apakah ada Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan,
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya dan pelatihan ?
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.

Bagaimana dukungan kepala puskesmas dalam

memberikan kesempatan pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi ?
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan tujuan dan tata nilai Puskesmas ?
dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas

apakah ada Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi,

misi, tujuan, dan tata nilai?
Bagaimana wawancara pada karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata nilai ?
EP 2 2. Ada mekanisme untuk Apakah ada SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan tata nilai Puskesmas ?
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan,
dan masyarakat
 Apakah ada Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan,
dan tata nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan
tata nilai ?
Bagaimana pemahaman staf terhadap tata nilai dan tujuan
puskesmas ?
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Bukti pelaksanaan peninjauan pernahkan dilakukan tinjauan
tata nilai dan tujuan, serta menjamin Puskesmas ulang tata nilai dan tujuan ulang, kapan, dan bagaimana
bahwa tata nilai dan tujuan relevan penyelenggaraan program dan mekanismenya
dengan kebutuhan dan harapan pelayanan
pengguna pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Apakah ada Kebijakan, panduan, dan SOP tentang
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, penilaian kinerja (tahunan) yang menjelaskan dilakukannya
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. penilaian kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas ?

Apakah ada Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang

dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Catatan:Form penilaian kinerja dapat juga ditambahkan
kolom capaian kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd
tujuan, dan thd tata nilai ?
bagaimana melakukan penilaian kinerja apakah sejalan
dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas ?

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya Apakah ada Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan
Puskesmas dan pelaksana dalam pengarahan, panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program
dalam ?

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung
jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan.
Jumlah
Apakah ada bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala
puskesmas dan penanggung jawab ?
bagaimana pengarahan dilakukan oleh pimpinan terhadap
anak buah ?
Apakah ada Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja
dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1) ?
Apakah ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
kinerja sesuai dengan SOP yang disusun ?
Bagaimaana proses monitoring kinerja dilakukan ?
Apakah ada SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM
dan unbit-unit pelayanan UKP ?
Apakah ada bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang
ada, dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2) ?
Apakah ada Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan
pelaporan. ?
Apakah ada Bukti pencatatan dan pelaporan. ?
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
apakah ada Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan
puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat ?
Apakah ada Panduan dan SOP fasilitasi peran serta
masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam
pelaksanaan SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM,
bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh
masyarakat ?
Bagaimana pemahaman staf tentang kewajiban untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan ?
Apakah ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat ttg penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat
1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2) ?
bagaimana penyampaian informasi dari puskesmas kepada
masyarakat, dan sebaliknya bagaimana puskesmas
memperoleh umpan balik dari masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya puskesmas ?
Apakah ada Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang
penilaian kinerja Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan Sasaran kinerja Pegawai) ?
Aapakah ada Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas
kinerja para penanggung jawab dan tindak lanjutnya ?
bagaimana proses penilaian akuntabilitas para penanggung
jawab oleh pimpinan puskesmas ?
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh
umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Apakah ada Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang
jelas ?
bagaimana proses pendelengasian wewenang para
manajerial dilakukan, dan apa kriteria yang ditunakan
dalam pendelegasian wewenang ?
Apakah ada Kebijakan, panduan dan SOP tentang
penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja. ?

Apakah ada Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.

Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program
kepada pimpinan ?
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Apakah ada Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas  ?
diidentifikasi.

Bagaimana peran lintas sektor (ditanyakan dalam

wawancara lintas sektor) dan bagaimana peran lintas
program (ditanyakan dalam wawancara pimpinan) ?
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak Apakah ada SK penetapan peran masing-masing pihak
ditetapkan. yang terkait (catatan SK peran lintas sektor dapat diminta
ditetapkan oleh Camat) ?
apakah ada Bukti identifikasi peran masing-masing pihak
terkait  ?
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan Apakah ada Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. komunikasi melalui lokakarya mini ?

bagaimana pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran
serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor
dilakukan ?
Apakah ada Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam
upaya puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya mini) ?
Apakah peran lintas sektor dan lintas program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan bagaimana melakukannya ?

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Apakah ada Panduan (manual) mutu Puskesmas ?
dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Apakah ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
Puskesmas. untuk masing-masing Upaya Puskesmas ?
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Apakah ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas sesuai kebutuhan. Puskesmas baik UKM maupun UKP ?
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur
yang jelas untuk pengendalian dokumen
dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan. Apakah ada Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP pengendalian rekaman ?
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk
Apakah ada Panduan penyusunan pedoman, panduan,
menyusun pedoman dan prosedur.
kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)
?
Apakah ada bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan
SOP sesuai dengan prosedur yang disusun ?
Bagaimana proses penyusunan pedoman/panduan dan
SOP ?
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen. Apakah ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal. (komunikasi internal bisa dilakukan
melalui pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1) ?
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
Apakah ada SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1) ?
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk Apakah ada Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan bahasan yang dibahas?
dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Apakah ada Bukti pendokumentasian pelaksanaan

didokumentasikan. komunikasi internal. ?
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Apakah ada Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal. ?

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Apakah ada Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas
Puskesmas terhadap gangguan/dampak terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya  (lihat ada tidak
negatif terhadap lingkungan. register risiko dan bagaimana isinya) ?
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat Apakah ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan
kegiatan pelayanan Puskesmas. upaya puskesmas. Panduan manajemen risiko. ?
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Apakah ada Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
lingkungan, untuk mencegah terjadinya pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko.
dampak tersebut. Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak
negatif terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan
analisis dan tindak lanjut (register risiko) ?

apakah pernah terjadi kejadian akibat penyelenggaraan

pelayanan yang berdampak negatif pada lingkungan atau
masyarakat ? Bagaimana analisis dan tindak lanjutnya ?

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas
Apakah ada Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas ?
Apakah ada Perencanaan Program pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan
program pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan
masing-masing UKM dan UKP) ?

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan Apakah ada Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan
dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan jaringan dan jejaring  ?
dilaksanakan sesuai rencana.

Apakah jika jejaring dan jaringan ada yang diundang dalam

wawancara lintas sektor, tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh puskesmas, pembinaan tentang apa, dan
kapan dilakukan, bagaimana hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya ?
EP 4 Apakah ada Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
pembinaan kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan ?
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan Apakah ada Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan jejaring dan pelaporannya ?
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
mengikutsertakan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai
dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
Apakah ada Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan
untuk penyusunan program dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan
anggaran ?

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab Apakah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan Puskesmas. pengelola keuangan ?
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Apakah adaPanduan penggunaan anggaran. ?
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Apakah ada Panduan pembukuan anggaran. ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan pembukuan ?
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan Apakah ada SOP audit penilaian kinerja pengelola
audit penilaian kinerja pengelola keuangan. ?
keuangan Puskesmas.
Apakah ada Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan ?
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Apakah ada Hasil audit kinerja keuangan. ?
keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Apakah ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung
Keuangan jawab pengelola keuangan. ?
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab Apakah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan. pengelola keuangan. ?
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Apakah ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen
standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan
rencana anggaran yang disusun sesuai keuangan. ?
dengan rencana operasional.

Apakah ada Bukti pengelolaan keuangan. Bukti

pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh Kepala
Puskesmas (yang juga menyatakan kesesuaian/ketidak
sesuaian thd panduan/standar) ?
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban Apakah ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan keuangan.?
yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Apakah ada Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. keuangan ?

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan
informasi yang perlu disediakan di Puskesmas ?
Bagaimana proses pengelolaan data dan informasi di
puskesmas ?
Apakah ada Panduan pengelolaan data/informasi, SOP
pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data. ?

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk Apakah ada SOP analisis data. ?
diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan SOP pelaporan dan distribusi informasi
distribusi informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Apakah ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
terhadap pengelolaan data dan informasi. pengelolaann data dan informasi. ?

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban
Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
pengguna Puskesmas.
kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. ?
 Bagaimana karyawan untuk mensimulasikan tindakan
mereka ketika melaksanakan kegiatan pelayanan yang
memperhatikan hak pasien/pengguna ?
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Apakah ada Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
kewajiban mereka. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban pengguna ?

Bagaimana pasien/masyarakat tentang pemahaman

mereka ttentang hak dan kewajiban mereka ?
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas Apakah ada Kebijakan yang menyatakan kewajiban
mencerminkan pemenuhan terhadap hak karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan
dan kewajiban pengguna. dengan memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna. Prosedur pelayanan mencerminkan
perhatian terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan ?

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati Apakah ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
bersama oleh pimpinan Puskesmas, tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
dan Pelaksana dalam melaksanakan kegiatan pelayanan di Puskesmas. ?
Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.

Apakah ada Bukti pertemuan untuk menyusun dan

menyepakati peraturan internal ?
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai Apakah ada Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa
dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan dalam pembahasan peraturan internal karyawan
Puskesmas. mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas ?
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas Apakah ada SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja ?
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja
Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Apakah ada SK, Panduan, SOP tentang proses
Sama yang jelas dan sesuai dengan penyelenggaraan kontrak/PKS ?
peraturan yang berlaku.
Apakah ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga. ?
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang memenuhi apa yang diminta pada EP 3
harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar Apakah ada Dokumen kontrak/PKS ?
kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
Apakah ada Kejelasan indikator dan standar kinerja pada
dokumen kontrak.  ?
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Apakah ada Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi
pengelola pelayanan terhadap pihak kinerja pihak ketiga ?
ketiga berdasarkan indikator dan standar
kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Apakah ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja pihak ketiga ?
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang Apakah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
inventaris Puskesmas. pengelola barang. ?
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan  Apakah ada Daftar inventaris sarana dan peralatan ?
peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan Apakah ada Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
sarana dan peralatan Puskesmas. program pemeliharaan ?
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Apakah ada Bukti pelaksanaan program pemeliharaan  ?
peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang Apakah ada Ketersediaan tempat, dan pemenuhan
sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan penyimpanan ?
persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan Apakah ada Program kerja kebersihan lingkungan
lingkungan Puskesmas. puskesmas ?
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Apakah ada Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program puskesmas ?
kerja.
Bagaimana proses penanganan tumpahan dan B3 ?
 Bagaimana simulasi pelaksanaan kebersihan, terutama
pada penanganan tumpahan cairan tubuh atau B3 ?

EP 8 8. Ada program kerja perawatan
kendaraan, baik roda empat maupun
roda dua.
Apakah ada Program kerja pemeliharaan kendaraan ?
Bagaimana proses pemeliharaan kendaraan ?
Bagaimana simulasi pemeliharaan kendaraan terutama
ambulans dan puskesling, cek kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans yang siap pakai ?

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Apakah ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan ?

sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Apakah ada Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris. inventaris. ?
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 INSTRUMEN AUDIT

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA AUDIT
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Apakah ada SK Penanggung jawab mutu ?
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan Apakah ada SK Penanggung jawab mutu,
tanggung jawab Penanggung jawab dengan kejelasan uraian tugas ?
manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Apakah ada Pedoman mutu dan kinerja ?
Kinerja disusun bersama oleh Penanggung
jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
Apakah ada bukti pertemuan penyusunan
pedoman mutu ?
Bagaimana proses penyusunan pedoman mutu ?

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun Apakah ada SK Kebijakan mutu dan tata nilai ?
bersama dan dituangkan dalam pedoman
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Apakah ada bukti pertemuan penyusunan
kebijakan mutu dan tata nilai ?
Bagaimana proses penyusunan kebijakan mutu
dan tata nilai ?
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Apakah ada Bukti pertemuan penggalangan
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana komitmen Pernyataan komitmen bersama. ?
Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

Bagaimana bentuk-bentuk komitmen dan

keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan
kinerja ?
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu Apakah ada rencana program perbaikan mutu dan
dan kinerja Puskesmas. kinerja puskesamas ?
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Apakah ada bukti pelaksanaan program kegiatan
Puskesmas dilakukan sesuai dengan perbaikan mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan
rencana kegiatan yang tersusun dan pertemuan tinjauan manajemen ?
dilakukan pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen Apakah ada notulen pertemuan tinjauan

membahas umpan balik pelanggan, manajemen, bukti tindak lanjut terhadap
keluhan pelanggan, hasil audit internal, rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen ?
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan

apa saja yang dibahas dalam pertemuan tinjauan

manajemen ?
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Apakah ada bukti rekomendasi hasil pertemuan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. tinjauan manajemen, bukti evaluasi thda tindak
lanjut yang dilakukan ?
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Bagaimana pemahaman tugas dan kewajiban
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan mutu dan kinerja ?
Kegiatan memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan Apakah ada bukti keterlibatan intas sektor dan
aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja lintas program dalam peningkatan mutu dan
Puskesmas. kinerja ?
Bagaimana peran lintas sektor dan lintas program
dalam peningkatan mutu dan kinerja ?

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak- Apakah ada bukti tindaklanjut terhadap ide-ide
pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan dari lintas sektor dan lintas program dalam
kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. peningkatan mutu dan kinerja ?
Bagaimana ide-ide yang pernah disampaikan dan
tindak lanjutnya ?
Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Apakah ada bukti pengumpulan data kinerja, bukti
digunakan untuk meningkatkan kinerja analisis, dan bukti tindak lanjut dalam perbaikan
Puskesmas. kinerja (lihat 1.3.1) ?
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Apakah ada Adanya SK tim audit, Audit plan,
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja kerangka acuan kegiatan audit ?
dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
 Apakah ada bukti pelaksanaan audit dan tindak
lanjut audit dalam bentuk perbaikan ?
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit Apakah ada laporan audit internal kepada kepala
internal kepada Pimpinan Puskesmas, puskesmas, png jwb mutu ?
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan Apakah ada ada bukti tindak lanjut audit ?
dan rekomendasi dari hasil audit internal.

Bagaimana proses tindak lanjut hasil audit ?

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk Apakah ada bukti dilaksanakan rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri ?
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas.
Apakah ada atau tidak adanya masalah yang
dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota ?
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan
asupan dari pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat
untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi.
Apakah ada Kebijakan, panduan, SOP untuk
mendapat umpan balik dari penggunan (lihat
1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6) ?
bagaimana mekanisme untuk mendapat
masukan/umpan balik dari pengguna ?
Apakah ada bukti pelaksanaan survei, bukti
adanya umpan balik dari forum-forum
pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan
1.2.6) ?
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum- Apakah ada bukti analisis dan tindak lanjut
forum pemberdayaan masyarakat terhadap masukan atau umpan balik dari
dianalisis dan ditindaklanjuti. pengguna ?
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja
yang dikumpulkan secara periodik untuk
menilai peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut
sebagai akibat adanya upaya perbaikan
mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan
yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Apakah ada SK penentapan indikator mutu dan
kinerja (lihat 1.3.1) ?
Apakah ada bukti tindak lanjut hasil pengukuran
indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut
dalam bentuk perbaikan (lihat 1.3.1 dan 1.3.2.) ?
Apakah ada SOP tindakan korektif terhadap
masalah/ketidak sesuaian ?
Apakah ada SOP tindakan preventif terhadap
masalah yang berpotensi terjadi ?
Apakah ada bukti tindak lanjut dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif ?

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Apakah ada rencana kajibanding ?
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
Apakah ada bukti proses penyusunan rencana
kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas
dan para penanggung jawab ?
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Apakah ada Instrumen kajibanding ?
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
 Apakah ada ?ada bukti proses penyusunan
instrumen kajibanding yang melibatkan kepala
puskesmas dan para penanggung jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai Apakah ada bukti pelaksanaan kajibanding ?
dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk BELUM
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji Apakah ada rencana tindak lanjut kajibanding ?
banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji Apakah ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
banding dalam bentuk perbaikan baik kajibanding ?
dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap Apakah ada bukti evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan kajibanding ?
manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REKOMENDASI AUDIT
 INSTRUMEN AUDIT
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA AUDIT
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Apakah ada Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM. ?
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
Apakah ada Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan UKM ?
Bagaimana cara puskesmas (penanggung jawab/koordinator program)
melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Apakah ada Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan masyarakat/sasaran kegiatan UKM ?
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Apakah ada Instrumen-instrumen yang digunakan untuk Analisis

kebutuhan masyarakat (instrumen pendataan keluarga, instrumen
SMD, instrumen survei, dsb) ?
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis Apakah ada Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan
sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan. kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM ?

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Apakah ada Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program UKM yang
Kepala Puskesmas bersama dengan ditetapkan oleh kepala Puskesmas ?
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Apakah ada Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran. ?
maupun individu yang menjadi sasaran.

Bagaimana Check saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat ?

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Apakah ada Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan dan lintas sektor. ?
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
 Apakah ada Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor ?

bagaimana Check saat wawancara lintas sektor ?

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Apakah ada Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. (perhatikan dalam usulan perencanaan tiap-tiap UKM yang menjadi
bahan penyusunan RUK Puskesmas, apakah kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat) ?

Apakah ada Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat

sebagai dasar untuk menentukan jenis-jenis kegiatan yang diusulkan
pada tiap program UKM ?
Bagaimana proses menyusun usulan rencana kegiatan tiap-tiap UKM,
apakah kegiatan disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat

Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Apakah ada Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan (asupan) dari masyarakat tentang pelaksanaan program kegiatan
untuk memperoleh umpan balik dari UKM. ?
masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan
balik dari masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan
jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
Apakah ada Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik. ?
Bagaimana proses identifikasi dan penajasam umpan balik dari
masyarakat dan sasaran
Apakah ada Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan. ?

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Apakah ada Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. UKM. ?

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Apakah ada Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
terhadap perbaikan rencana maupun dilakukan ?
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Apakah ada Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang
terkait dengan pelayanan puskesmas (forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal tahun, maupun pertemuan pembahasan yang
lain) Catatan: kriteria ini perlu dipahami dalam konteks perencanaan
program/kegiatan UKM: dengan adanya permasalahan, perubahan
regulasi,tehnologi, pedoman/acuan, adakah peluang inovatif/perbaikan
yang perlu dilakukan dalam pelaksanaan kegiatan UKM ?
bagaimana proses identifikasi masalah dan tindak lanjut jika terjadii
permasalahan dalam penyelenggaraan UKM, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi, maupun pedoman/acuan ?
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program inovasi. ?
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Apakah ada Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
Apakah ada Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk
mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja ?
bagaimana proses identifikasi peluang perbaikan dan inovasi
perbaikan, serta tindak lanjutnya ?
Apakah ada Bukti pembahasan melalui forum-forum
komunikasi/pertemuan dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
lintas program, dan lintas sektor untuk membahasa inovasi maupun
upaya perbaikan. Inovasi tidak harus diartikan sebagai sesuatu yang
benar-benar baru (invention), tetapi upaya perbaikan berdasar
permasalahan ataupun perubahan yang terjadi terkait regulasi maupun
pedoman/acuan ?
Apakah ada Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan
evaluasinya ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil
Bagaimana kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator
program UKM, lintas sektor bagaimana pelaksanaan komunikasi hasil-
hasil pelaksanaan dan evaluasi program inovasi ?
Apakah ada Jadual kegiatan, rencana program kegiatan. ?
Apakah ada Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas
yang bertanggung jawab, check kompetensi petugas ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan ?
Bagaimana Tanyakan pada kader/tokoh masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan kegiatan disampaikan pada mereka ?
UKM Puskesmas ?
Apakah ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM ?
Apakah ada Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM ?
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses Apakah ada Hasil evaluasi terhadap akses. ?
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Apakah ada Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses?
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Apakah ada Bukti penyampaian informasi kepada lintas program
terkait ?
bagaimana proses penyampaian informasi kegiatan dilakukan secara
lintas program ?
Apakah ada Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor
terkait ?
Apakah ada Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait ?
Apakah ada Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi ?
Apakah ada Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan
kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan
UKM Puskesmas, kemudahan akses terhadap kegiatan UKM
Puskesmas ?
Bagaimana para penanggung jawab/koordinator program bagaimana
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM ?
Apakah ada Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya. ?
Apakah ada Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait. Lihat juga jadwal
sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat. ?
Bagaimana sasaran/tokoh masyarakat/kader bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan kepada mereka ?
Apakah ada Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu
dan tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan jadwal. Bukti
evaluasi tentang kejelasan dan kemudahan masyarakat/sasaran
mengakses informasi dari puskesmas tentang kegiatan UKM, waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM ?
 Bagaimana penyampaian informasi kepada pihak terkait tentang waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan, termasuk jika terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung jawab/koordinator program mengetahui
bahwa informasi yang disampaikan jelas dan mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan Apakah ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
kegiatan dengan masyarakat dan/atau pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama
sasaran. dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat ?

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Apakah ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama
kegiatan dengan lintas program dan lintas dengan lintas program dan lintas sektor ?
sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
Apakah ada Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu,
direncanakan.
sasaran, dan tempat ?
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
Apakah ada Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan ?
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Apakah ada Bukti tindak lanjut hasil evaluasi. ?
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
Apakah ada Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM. ?
Bagaimana Kepala Puskesmas, penanggung jawab/koordinator
program UKM bagaimana identifikasi, analisis, dan tindak lanjut jika
terjadi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM ?

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Apakah ada Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan rencana tindak lanjut. (bukti PDCA) ?
analisis terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Apakah ada Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk dianalisis (bukti PDCA) ?
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Apakah ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA) ?
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Apakah ada Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak perbaikan (bukti PDCA) ?
lanjut yang dilakukan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media Apakah ada SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan
komunikasi untuk menangkap keluhan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
masyarakat/sasaran. ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas (lihat 1.2.6) ?

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan.
Apakah ada SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.6) ?
Apakah ada Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5 ?

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Apakah ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan PDCA), lihat 4.2.5 ?
tindak lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Apakah ada Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan
UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan tindak lanjut terhadap keluhan. (lihat 1.2.6) ?
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.

Bagaimana Kepala Puskesmas dan para penanggung jawab

bagaimana menyampaikan umpan balik kepada masyarakat/sasaran
ttg tindak lanjut thd keluhan ?
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
dan target pencapaian berdasarkan pencapaian kinerja UKM.(lihat 1.3.1) ?
pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Apakah ada Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan ditetapkan untuk tiap UKM (lihat 1.3.1) ?
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Apakah ada Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1) ?
analisis terhadap capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Apakah ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 4.2.5) ?
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Apakah ada Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap
didokumentasikan. capaian kinerja (lihat 4.2.5) ?
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN #REF!
 INSTRUMEN AUDIT
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA AUDIT
KRITERIA 5.1.1. ELEMAN PENILAIAN DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Apakah ada SK/Kebijakan persyaratan kompetensi
persyaratan kompetensi Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Puskesmas. Catatan: penetapan
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman ini dapat juga dilihat pada pola ketenagaan, atau uraian
penyelenggaraan UKM Puskesmas. jabatan (jika dalam uraian jabatan juga memuat persyaratan
jabatan) ?

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Apakah ada SK penetapan Penanggung jawab UKM (lihat
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 2.3.2) ?
dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Apakah ada Hasil analisis kompetensi para penanggung
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EP 1) ?
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Apakah ada Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4
analisis kompetensi tersebut untuk EP 2) ?
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Apakah ada SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun kewajiban mengikuti program orientasi. ?
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Apakah ada Kerangka acuan program orientasi yang
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. ?
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Apakah ada Kerangka Acuan Kegiatan orientasi
dan Pelaksana yang baru ditugaskan penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan ?
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

Apakah ada Bukti pelaksanaan orientasi (laporan

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5) ?
Bagaimana penanggung jawab atau pelaksana yang baru
ditempatkan/ditunjuk (jika ada) bagaimana kegiatan
orientasi yang dia ikuti ?
Apakah ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi. (lihat 2.3.5) ?
bagaimana pelaksanaan evaluasi thd kegiatan orientasi ?

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Apakah ada Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. program kegiatan UKM atau dapat juga ditetapkan dalam
SK (lihat 2.3.6 EP 1) Catatan: Tata nilai tidak harus dibuat
untuk tiap program UKM, gunakan tata nilai Puskesmas ?

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Apakah ada Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program,
lintas program dan lintas sektor terkait. dan lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1) ?

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Apakah ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan kepada sasaran, sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2 ) ?
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Apakah ada Bukti pelaksanaan pembinaan ?
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
Bagaimana pelaksana bagaimana pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab ?
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas lintas sektor. ?
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan.
Apakah ada Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan ?
pelaksana pembinaan meliputi apa saja ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan. ?
kapan waktu pelaksanaan pembinaan dilakukan ?
Apakah ada Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan
UKM, dan bukti sosialisasi. ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program
dan lintas sektor. ?
bagaimana pelaksanaan koordinasi lintas program.
Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor bagaimana
pelaksanaan koordinasi ?
Apakah ada Bukti adanya kesepakatan peran lintas program
dan lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program
dan lokmin lintas sektor (lihat juga di 2.3.10) ?
 Apakah ada Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
Apakah ada Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM, yang
dituangkan dalam register risiko, dan mengidentifikasi jika
terjadi kejadian tidak diharapkan. Catatan: yang dimaksud
dengan risiko adalah risiko yang mungkin terjadi akibat
dilaksanakannya kegiatan UKM, maupun risiko yang
diakibatkan oleh ketidak berhasilan capaian
program/kegiatan UKM ?
Bagaimana proses identifikasi risiko dalam pelaksanaan
kegiatan UKM ?
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Apakah ada Hasil analisis risiko, yang dituangkan dalam
pelaksana melakukan analisis risiko. register risiko, atau analisis jika terjadi kejadian tidak
diharapkan ?

Bagaimana proses analisis risiko dalam pelaksanaan

kegiatan UKM ?
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Apakah ada Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
pelaksana merencanakan upaya pencegahan yang dituangkan dalam register risiko, atau rencana
dan minimalisasi risiko. pencegahan dan minimalisasi risiko jika terjadi kejadian ?

Bagaimana merencanakan upaya untuk mencegah dan

meminimalkan risiko ?
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Apakah ada Rencana upaya pencegahan risiko dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan. ?
minimalisasi risiko.
Bagaimana melaksanakan upaya untuk mencegah dan
meminimalkan risiko ?
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah ada Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi terhadap upaya minimalisasi risiko ?
pencegahan dan minimalisasi risiko.
Bagaimana evaluasi terhadap upaya mencegah dan
meminimalkan risiko ?
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Apakah ada Bukti pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, kejadian tidak diharapkan. ?
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Pernahkan terjadi kejadian yang tidak diharapkan,

bagaimana upaya yang dilakukan dan pelaporannya ?
Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
yang mewajibkan Penanggung jawab dan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat. ?
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah ada Rencana, kerangka acuan, SOP
menyusun rencana, kerangka acuan, dan pemberdayaan masyarakat. (lihat juga 2.3.8) ?
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Apakah ada Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil
SMD. Bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti pelaksanaan
SMD, MMD, bukti keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader
dalam lokmin perencanaan, dalam monitoring dan evaluasi
kegiatan UKM) ?

bagaimana keterlibatan masyarakat dalam kegiatan SMD

dan kegiatan UKM ?
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah ada SK Komunikasi dengan masyarakat dan
melakukan komunikasi dengan masyarakat sasaran UKM Puskesmas, dalam SK tersebut memuat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang media komunikasi yang digunakan (lihat 1.1.1 EP 3) ?
ditetapkan.
Apakah ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat ?
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Apakah ada Bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas
Puskesmas yang bersumber dari swadaya yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. ?
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
SKOR Maksimal
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang Apakah ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. tiap UKM. ?
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Apakah ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan
dalam RPK Puskesmas. tiap UKM. ?
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik Apakah ada RUK dan RPK, check sumber pembiayaan
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari untuk tiap kegiatan ?
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Apakah ada Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM. ?
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Apakah ada Jadwal kegiatan tiap program UKM. ?
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Apakah ada Hasil kajian kebutuhan masyarakat.(lihat 4.1.1
health analysis) dilakukan. dan 4.1.2) ?
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Apakah ada Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran. ?
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Apakah ada Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Apakah ada Kebijakan, panduan, SOP monitoring (lihat
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
Apakah ada Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran ?
bagaimana melakukan kajian kebutuhan masyarakat
Apakah ada Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang
salah satu agendanya adalah pembahasan hasil kajian
kebutuhan masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK ?
dengan usulan masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1) ?
Bagaimana penanggung jawab/koordinator UKM Bagaimana
proses penyusunan jadual pelaksanaan kegiatan UKM,
bagaimana mangakomodasi usulan dari masyarakat ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM ?
Bagaimana para penanggung jawab bagaiman melakukan
monitoring pelaksanaan kegiatan UKM ?
1.1.5 EP 1) ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan monitoring ?. 
Apakah ada Bukti pembahasan, rekomendasi hasil
monitoring ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan
lintas sektor untuk melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan ?
Apakah ada Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan
(1.1.5 EP 4) ?
Apakah ada Bukti perubahan rencana kegiatan ?
 Bagaimana proses jika perlu dilakukan perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Apakah ada Dokumentasi hasil monitoring. ?
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Apakah ada Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika
perubahan rencana kegiatan terjadi perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi
didokumentasikan. lokakarya mini) ?
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Apakah ada Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab.
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala (lihat 2.3.2) ?
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Apakah ada Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 2.3.2) ?
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Apakah ada Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2) ?
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Apakah ada Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang
tugas integrasi. berisi pokok dan tugas integrasi (lihat 2.3.1) ?
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Apakah ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.  ?
pengemban tugas
Bagaimana pemahaman tugas, pada karyawan yang
disampling oleh surveior ?
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Apakah ada Bukti pendistribusian uraian tugas?
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Apakah ada Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian
program terkait. informasi tentang uraian tugas pada lintas program. ?

Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Apakah ada Hasil monitoring terhadap penanggung
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian tugas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan mereka (lihat 2.3.9. EP 1) ?
uraian tugas.
Bagaimana kepala puskesmas melakukan montoring
terhadap penanggung jawab/koordinator UKM dalam
pelaksanaan uraian tugas
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah ada Hasil monitoring terhadap para pelaksana
melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3) ?
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
Bagaimana penanggung jawab/koordinator UKM melakukan
monitoring terhadap pelaksana dalam pelaksanaan uraian
tugas
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Apakah ada Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung terhadap penanggung jawab/koordinator program UKM
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas dalam pelaksanaan urain tugas ?
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
apa yang dilakukan jika terjadi ketidak sesuaian terhadap
uraian tugas
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Apakah ada Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas ?
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala ulang uraian tugas ?
Puskesmas.
bagaimana proses kajian ulang uraian tugas ?
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Apakah ada Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh dan Hasil tinjauan ulang. ?
penangung jawab dan pelaksana.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Apakah ada Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan ?
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Apakah ada Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi ?
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Apakah ada Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas
Penanggung jawab UKM Puskesmas program maupun lintas sektor dan peran masing-masing.
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas (lihat 2.3.10) ?
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah ada Uraian peran lintas program untuk tiap
bersama dengan lintas program program Puskesmas.(lihat 2.3.10) ?
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah ada Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi Puskesmas. (lihat 2.3.10) ?
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
Apakah ada Kerangka acuan program memuat peran lintas
program dan lintas sektor.?
Apakah ada Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program
dan lintas sektor. ?

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Apakah ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang
dan prosedur komunikasi dan koordinasi mekanisme komunikasi dan koordinasi program. (lihat 1.2.5,
program. 2.3.1, dan 2.3.10) ?
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah ada Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program
melakukan komunikasi kepada pelaksana, dan lintas sektor. ?
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilakukan baik

pada penanggung jawab maupun pada saat wawancara
lintas sektor ?
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Apakah ada Bukti pelaksanaan koordinasi. ?
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilakukan baik
pada penanggung jawab maupun pada saat wawancara
lintas sektor ?
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah ada Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. lintas sektor. ?
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, Apakah ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan masing-masing UKM
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.(lihat 2.3.11) ?
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-  Apakah ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan
format dokumen yang digunakan dikendalikan. dan SOP. (lihat 2.3.11) ?

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- Apakah ada SOP Pengendalian dokumen eksternal.(lihat
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 2.3.11) ?
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan Apakah ada Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas. ?
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat
1.1.5). Monitoring pada EP ini arahnya adalah monitoring
kepatuhan terhadap regulasi baik eksternal maupun
internal ?

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur  Apakah ada SOP monitoring, ?

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Bagaimana Pemahaman Penanggung jawab/koordinator
UKM terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. ?
Apakah ada Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti monitoring untuk tiap program UKM)
dan Hasil monitoring: kesesuaian terhadap rencana, jadual,
pedoman/panduan/kerangka acuan, SOP. ?

Bagaimana pada para penanggung jawab bagaimana

pelaksanaan monitoring ?
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Apakah ada Bukti pelaksanaan evaluasi dan hasil evaluasi
dievaluasi setiap tahun. terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. ?
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Apakah ada Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM (lihat
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 1.3.1) ?

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Apakah ada SOP evaluasi kinerja. ?

evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bagaimana Penanggung jawab UKM memahami kebijakan
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi dan prosedur evaluasi kinerja. ?
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah ada Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1),
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik perhatikan hasil evaluasi untuk tiap program UKM ?
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

bagaimana para penanggung jawab bagaimana

pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan ?
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Apakah ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap evaluasi UKM Puskesmas.?
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Apakah ada Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan
UKM Puskesmas melakukan monitoring program kegiatan UKM. (LIHAT 1.1.5). Catatan: untuk
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. kriteria 5.6.1 sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran,
monitoring difokuskan pada pengelolaan (manajemen) dari
tiap-tiap program UKM ?

Apakah ada Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan dengan

panduan/SOP monitoring yang disusun oleh Puskesmas ?

Bagaimana kepala puskesmas, penanggung

jawab/koordinator program UKM bagaimana proses
monitoring pelaksanaan kegiatan UKM ?
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Apakah ada Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan tiap program UKM. ?
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Apakah ada Dokumentasi hasil monitoring dan tindak
didokumentasikan. lanjut. ?
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah ada Bukti pelaksanaan pengarahan kepada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1) ?
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
bagaimana pengarahan oleh penanggung jawab
dilakukan ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2) ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut. ?

EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Apakah ada Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan
didokumentasikan dan dilaporkan kepada tindak lanjut. ?
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Apakah ada Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala kinerja. ?
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Apakah ada Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur tinjauan manajeman, lokmin evaluasi tahunan ?
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Apakah ada Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja:
paling sedikit dua kali setahun. lokmin penilaian kinerja semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan ?
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Apakah ada Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan
didokumentasikan, dan dilaporkan. pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. ?
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan Apakah ada SK hak dan kewajiban sasaran. ?
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Apakah ada Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran. ?
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Bagaimana pemahaman hak dan kewajiban kepada sasaran

program UKM ?
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, Apakah ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di
Puskesmas yang disepakati bersama dengan puskesmas dapat digunakan untuk semua program UKM)
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan (lihat 2.3.6, dan 2.4.2) ?
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Apakah ada Sosialisasi aturan internal dan tata nilai ?
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Bagaimana pemahaman Penanggung jawab dan Pelaksana

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
tentang aturan, tata nilai dan budaya. ?
Apakah ada Bukti penilaian perilaku karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata nilai (kaitkan dengan evaluasi
karyawan thd uraian tugas pada 5.3.2) ?
Bagaimana penilaian kinerja tiap-tiap karyawan dalam
melaksankan aturan/tata nilai dalam pelaksanaan tugas

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah ada Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku
melakukan tindak lanjut jika pelaksana karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai ?
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 INSTRUMEN AUDIT
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI AUDIT
sda
 INSTRUMEN AUDIT
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA AUDIT
KRITERIA 6.1.1. ELEMAN PENILAIAN DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Apakah ada Bukti pertemuan penggalangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan komitmen, bukti pernyataan komitemen, bukti
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja keterlibatan dalam kegiatan peningkatan
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM mutu dan kinerja UKM (lihat 3.1.1. EP 5) ?
Puskesmas secara berkesinambungan.

Apakaha Peran dalam peningkatan mutu dan

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
kinerja UKM ?
Apakah ada SK kebijakan peningkatan
kinerja UKM (lihat 1.3.1. & 4.3.1) ?
Apakah ada SK penetapan tata nilai (lihat
2.3.6, 5.1.3 EP 1) ?
Bagaimana Pemahaman tentang program
perbaikan mutu dan kinerja dan pemahaman
terhadap tata nilai dalam pelaksanaan
kegiatan UKM ?
Bagaimana Simulasi penerapan tata nilai
dalam penyelenggaraan UKM ?
Apakah ada Rencana program mutu dan
kinerja yang memuat rencana program
peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat
3.1.2. EP 1) ?
Apakah ada Bukti-bukti pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga 4.1.3) ?

bagaimana cara memberikan peluang

inovasi. Wawancara kepada karyawan dan
lintas sektor tentang ide-ide perbaikan yang
diusulkan, tanggapan dan tindak lanjutnya ?
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Apakah ada Bukti pelaksanaan pertemuan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pembahasan capaian kinerja dan tindak
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. lanjutnya ?

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Apakah ada Kebijakan evaluasi kinerja,

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Panduan evaluasi kinerja, SOP evaluasi
kinerja, SK indikator kinerja UKM (lihat 1.3.1
dan 4.3.1)?

Apakah ada Bukti pelaksanaan penilaian

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
kinerja ?
apakah acuan yang digunakan dalam
menyusun indikator penilaian kinerja ?
Apakah ada Bukti-bukti keterlibatan dalam
peningkatan kinerja (PDCA) ?

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Apakah ada Bukti adanya pertemuan
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian tindak lanjutnya berdasar hasil analisis
kinerja. kinerja ?
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Apakah ada Bukti kegiatan PDCA yang
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja dilakukan oleh masing-masing program UKM
secara berkesinambungan. ?

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Apakah ada Bukti pelaksanaan lokmin lintas
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi program dan lintas sektor (lihat 5.1.4) ?
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Apakah ada Notulen rapat lokakarya mini,
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan perhatikan usulan-usulan yang disampaikan
kinerja. dalam rapat lintas sektor ?
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait Apakah ada Bukti-bukti keteribatan lintas
berperan aktif dalam penyusunan rencana program dan lintas sektor dalam lokakarya
perbaikan kinerja. mini monitoring dan penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat 1.1.1 EP 5) ?
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Apakah ada Bukti bukti keterlibatan lintas
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan program dan lintas sektor dalam kegiatan
kinerja. perbaikan kinerja UKM ?
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Apakah ada Bukti pelaksanaan survei, dan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya bukti masukan dari LSM maupun sasaran
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk program ?
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Apakah ada Bukti pelaksanaan pertemuan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dengan tokoh masyarakat> LSM, dan
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja UKM ?
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Apakah ada Bukti kehadiran dan keterlibatan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam tokoh masyarakat, LSM, dan wakil dari
perencanaan perbaikan kinerja. sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja UKM ?
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Apakah ada Bukti keterlibatan tokoh
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam masyarakat, LSM, dan sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. pelaksanaan perbaikan kinerja UKM ?

Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Apakah ada Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja (lihat
kinerja. 2.3.11 dan 5.5.1) ?
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Apakah ada Bukti-bukti dokumentasi
sesuai prosedur yang ditetapkan. perbaikan kinerja (PDCA) ?

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Apakah ada Bukti sosialisasi perbaikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas kinerja kepada pelaksana, lintas program,
sektor terkait. dan lintas sektor ?
apakah kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada pelaksana, lintas
program dan lintas sektor ?
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Apakah ada Rencana kajibanding (lihat
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 3.1.7) ?
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Apakah ada Instrumen kajibanding ?
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Apakah ada Bukti pelaksanaan kajibanding ?
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Apakah ada Bukti analisis hasil kajibanding ?
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Apakah ada Tindak lanjut kajibanding ?
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Apakah ada Bukti pelaksanaan evaluasi

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
kajibanding ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan evaluasi
terhadap tindak lanjut pebrikan kinerja yang
dilakukan ?

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 INSTRUMEN AUDIT
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA AUDIT
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran ?

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Apakah ada Bagan alur pendaftaran ?

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Apakah ada Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti
prosedur tersebut. pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur
pendaftaran ?
Bagaimana pemahaman petugas ttg prosedur
pendaftaran ?
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti Bagaimana pemahaman pasien ttg prosedur
alur yang ditetapkan. pendaftaran ?
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Apakah ada Panduan/prosedur survey pelanggan
pelanggan puas terhadap proses ?
pendaftaran.
 Apakah ada Hasil-hasil survey ?
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Apakah ada Bukti pelaksanaan pertemuan
tidak puas pembahasan hasil survey dan complain
pelanggan, rencana tindak lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut ?
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di Apakah ada SOP pendaftaran, SOP identifikasi
tempat pendaftaran. pasien ?
Bagaimana proses pendaftaran ?
Bagaimana simulasi proses pendaftaran,
perhatikan proses identifikasi pasien, dan proses
pengambilan rekam medis agar tidak terjadi
kesalahan identitas ?
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Apakah ada Media informasi di tempat
pendaftaran di tempat pendaftaran pendaftaran ?
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
Apakah ada Hasil evaluasi terhadap
dibutuhkan
penyampaian informasi di tempat pendaftaran ?
apakah pasien mendapatkan informasi sesuai
yang mereka butuhkan ?
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh Apakah ada SPO penyampaian informasi pada
informasi lain tentang sarana pelayanan, pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) ?
antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

Apakah ada Brosur, leaflet, poster, ketersediaan

informasi tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang dibutuhkan ?

apakah mudah mendapat informasi seperti yang

diminta pada EP 3 ?
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan Apakah ada Logbook (catatan) tanggapan
sesuai yang dibutuhkan ketika meminta petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan.
informasi kepada petugas Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi ?

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Apakah ada Ketersediaan media informasi ttg
diinformasikan selama proses hak dan kewajiban pasien ?
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama
proses pendaftaran
Apakah ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien/pelanggan pada petugas ?
Bagaimana Pemahaman petugas ttg hak dan
kewajiban pasien ?
Bagaimana simulasi petugas ttg pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien ?

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga

dan petugas memahami hak dan
Apakah ada bukti-bukti pelaksanaan
kewajiban masing-masing
penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban
pasien ?
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas Apakah ada pemenuhan persyaratan kompetensi
yang terlatih dengan memperhatikan petugas pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi
hak-hak pasien/ keluarga pasien ttg hak dan kewajiban pasien ?

Bagaimana pemahaman petugas pendaftaran ttg

hak dan kewajiban pasien ?
Bagaimana simulasi petugas pendaftaran dalam
pelayanan ?
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang Apakah ada Persyaratan kompetensi petugas,
bertugas di ruang pendaftaran pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti ?
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan
efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Apakah ada Kebijakan, panduan, SOP koordinasi
petugas di ruang pendaftaran dengan dalam pelayanan klinis ?
unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan

Apakah ada bukti pelaksanaan koordinasi ?

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi Apakah ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses pemberian poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) ?
pelayanan di Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
Apakah ada SOP alur pelayanan pasien ?
Apakah ada Bukti sosialisasi SOP alur
pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas
tentang alur pelayanan ?
Bagaimana pemahaman petugas ttg prosedur
pelayanan klinis ?
Apakah ada Bukti penyampaian informasi ttg
tahapan pelayanan klinis kepada pasien ?
Bagaimana wawanara pasien ttg pemahaman thd
tahapan/prosedur pelayanan ?

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan Apakah ada Brosur, papan pengumuman tentang
jenis dan jadwal pelayanan ?
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn Apakah ada Perjanjian kerja sama dengan
konsultatif) sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif, ?
Apakah ada Bukti-bukti pelaksanaan
rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas
pelayanan kesehatan yang bekerjasama ?
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Apakah ada Bukti pelaksanaan pertemuan dan
mengidentifikasi hambatan bahasa, hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya,
budaya, kebiasaan, dan penghalang bahasa, kebiasaan dan penghalang lain. ?
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi hambatan
pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
Apakah ada Bukti upaya tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan. ?
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Apakah ada Bukti adanya pelaksanaan tindak

lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam pelayanan.?
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal Apakah ada SOP pengkajian awal klinis
yang paripurna (meliputi (screening), yang meliputi kajian medis, kajian
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan penunjang medis, misalnya kajian gizi, dan kajian
fisik dan pemeriksaan penunjang serta keperawatan ?
kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga Apakah ada Persyaratan kompetensi, pola
yang kompeten untuk melakukan kajian ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis ?
Apakah ada Bukti hasil kesesuaian tenaga yang
ada dengan persyaratan kompetensi ?
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu Apakah ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan
pada standar profesi dan standar keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan
asuhan yang lain ?
Bagaimana petugas: acuan dalam memberikan
pelayanan/asuhan ?
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Apakah ada Dalam kebijakan pelayanan klinis
menjamin tidak terjadi pengulangan yang agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk
tidak perlu tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu
baik dalam pemeriksaan penunjang maupun
pemberian terapi. SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan pengulangan yang
tidak perlu ?

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa Apakah ada Kebijakan yang menetapkan
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian informasi yang harus ada pada rekam medis ?
dan harus dicatat dalam rekam medis

Apakah ada Bukti pelaksanaan pertemuan dan

kesepakatan isi rekam medis ?
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi Apakah ada SOP kajian awal yang memuat
yang dibutuhkan untuk kajian medis, informasi apa saja yang harus diperoleh selama
kajian keperawatan, dan kajian lain yang proses pengkajian ?
diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Apakah ada Kebijakan, panduan, SOP
kesehatan yang lain untuk menjamin koordinasi dan komunikasi tentang informasi
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian kepada petugas/unit terkait ?
tersebut secara tepat waktu

Apakah ada Koordinasi dan komunikasi dalam

pelayanan tercatat dalam rekam medis ?

Bagaimana proses koordinasi antar petugas

pemberi pelayanan klinis dan dengan petugas
kesahatan yang lain ?
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Apakah ada Bukti pelaksanaan pelatihan dan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar
urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Apakah ada Pedoman/SOP Triase ?
Bagaimana pemahaman thd proses triasi ?
Bagaimana simulasi pelaksanaan triase ?
bukti sertifikat kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat ?
Bagaimana pemahaman bagaimana
memprioritaskan pasien berdasar urgensi ?
Bagaimana simulasi pelaksanaan triase ?
Apakah ada SOP rujukan pasien emergensi
(yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan) ?
 Bagaimana proses rujukan pasien, bagaimana
proses rujukan jika pasien dalam kondisi tidak
stabil ?
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga Apakah ada bukti kelengkapan STR, SIP, SIK
kesehatan yang profesional dan petugas pemberi asuhan pelayanan klinis. Bukti
kompeten pelaksanaan kajian dalam rekam medis dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten ?

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi Apakah ada Dalam SK Ka Puskesmas tentang
yang profesional untuk melakukan kajian kebijakan SOP penangan kasus yang
jika diperlukan penanganan secara tim membutuhkan penanganan secara tim antar
profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/home care)
pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi” ?

bagaimana penanganan pasien yang

memerlukan pendekatan tim, misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb ?
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara tertulis
(apabila petugas tidak sesuai
Apakah ada SOP pendelegasian wewenang klinis
kewenangannya)
?
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan Apakah ada Persyaratan pelatihan yang harus
telah mengikuti pelatihan yang memadai, diikuti oleh petugas, jika tidak tersedia tenaga
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan kesehatan profesional yang memenuhi syarat ?
profesional yang memenuhi persyaratan

Apakah ada Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,

kerangka acuan pelatihan ?

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
Apakah ada Daftar inventaris peralatan klinis di
Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan ?
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap
peralatan di tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang Apakah ada SOP pemeliharaan sarana (gedung),
digunakan menjamin keamanan pasien jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan
dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
Apakah ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP
sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat ?
Apakah ada Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi
Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan
kalibrasi ?
yang perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan,
dan kebijakan menjamin keamanan peralatan
yang digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang
disposable. ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan
sarana, dan peralatan.Bukti pengecekan
peralatan yang telah disterilisasi.ukti monitoring
penggunaan peralatan disposable ?
Apakah ada Kebijakan pelayanan klinis
memuat Kebijakan penyusunan rencana layanan.
SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim. ?
Apakah ada Bukti Sosialisasi tentang kebijakan
pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan layanan terpadu ?
Bagaimana pemahaman petugas tentang
kbeijakan dan prosedur penyusunan rencana
asuhan ?
Apakah ada Kebijakan, panduan, dan SOP audit
klinis ?

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
Apakah ada Bukti evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan audit klinis) ?
Apakah ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi/audit klinis ?
Apakah ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
tindak lanjut ?
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk
setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat
Jumlah
bagaimana pasien dilibatkan dalam asuhan ?
Apakah ada Bukti SOAP pada rekam medis ?
Apakah ada Dalam kebijakan pelayanan klinis
memuat bagaimana proses penyusunan rencana
layanan dilakukan dengan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien. Form kajian
kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual,
dan tata nilai dalam rekam medis pasien ?
Apakah ada Bukti kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien ?
Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang hak
hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan ?
apakah ada pilihan bagi pasien untuk memilih
tenaga kesehatan yang memberi pelayanan
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan
oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun
dengan tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada
pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Apakah ada Bukti catatan pendidikan pasien
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pada rekam medis ?
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
Apakah ada SOP layanan terpadu, jika perlu
pelayanan dengan pendekatan tim ?
Apakah ada bukti pelaksanaan layanan dengan
pendekatan tim ?
Bagaimana proses pelayanan dengan
pendekatan tim ?
Apakah ada Dokumentasi SOAP dari berbagai
disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam
medis ?
Apakah ada Dokumentasi pelaksanaan asuhan
sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis
Apakah ada Bukti identifikasi risiko pada saat
kajian pasien ?
Apakah ada Bukti catatan risiko pengobatan
dalam rekam medis. Bukti edukasi pasien ttg
efek samping dan risiko pengobatan ?
Apakah ada Dokumentasi SOAP pada rekam
medis ?
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Apakah ada Bukti pelaksanaan informed
informasi mengenai tindakan consent ?
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
Bagaimana pasien/praktisi klinis ttg pelaksanaan
informed consent ?
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Apakah ada Daftar tindakan yang memerlukan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko informed consent, ?

Apakah ada Formulir informed consent ?

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Apakah adaKebijakan, panduan dan SOP
persetujuan tersebut informed consent ?
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Apakah ada Bukti dokumentasi informed
didokumentasikan. consent ?
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Apakah ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
terhadap pelaksanaan informed consent. pelaksanaan informed consent (audit thd
pelaksanaan informed consent) ?
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas Apakah ada Kebijakan, panduan, dan SOP
serta jejaring fasilitas rujukan rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan) ?
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Apakah ada Bukti rujukan pasien (cocokan
kebutuhan pasien untuk menjamin dengan kriteria rujukan ?
kelangsungan layanan
Bagaimana praktisi klinis ttg bagaimana proses
rujukan dilakukan, kriteria rujukan, dan
bagaimana memastikan pasien akan diterima di
tempat rujukan ?
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan Apakah ada SOP periapan pasien/keluarga untuk
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk rujukan ?

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Apakah ada Bukti pelaksanaan komunikasi

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan ?
untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.

Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan Bagaiamana simulasi proses rujukan (berikan
disampaikan dengan cara yang mudah skenario kasus) ?
dipahami oleh pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Apakah ada SOP rujukan yang di dalamnya
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan memuat informasi apa saja yang harus
kapan rujukan harus dilakukan disampaikan ?

Apakah ada Bukti catatan rujukan dalam rekam

medis apakah meliputi yang diminta pada EP 2 ?

Bagaiamana simulasi proses rujukan (berikan

skenario kasus) ?
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Apakah ada Bukti perjanjian kerjasama dengan
kesehatan lain untuk menjamin fasilitas rujukan ?
kelangsungan asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume Apakah ada Bukti resume klinis pada pasien
klinis pasien dikirim ke fasilitas rujukan ?
kesehatan penerima rujukan bersama
pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Apakah ada , periksa isi resume klinis apakah
memuat kondisi pasien ?
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Apakah ada periksa isi resume klinis apakah
tindakan-tindakan lain yang telah memuat prosedur dan tindakan yang telah
dilakukan dilakukan?
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan
pasien akan pelayanan lebih lanjut apakah mengatur isi resume klinis
Apakah ada periksa isi resume klinis apakah
memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut ?
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu dimonitor rujukan apakah ada ketentuan untuk melakukan
oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan
monitor sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Apakah ada Panduan Praktik Klinis dan SOP-
pelayanan klinis SOP klinis ?
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan
rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan
Apakah ada Perhatikan dalam kebijakan/panduan
monitoring kondisi pasien pada pasien yang
dirujuk ?
Apakah ada Bukti dalam rekam medis kegiatan
monitoring pasien pada rujukan langsung ?
Bagaimana proses rujukan pada pasien kritis
Apakah ada Perhatikan dalam kebijakan/panduan
rujukan apakah ada persyaratan kompetensi
untuk petugas klinis yang mendampingi selama
proses rujukan ?
Apakah ada Bukti bahwa monitoring dilakukan
oleh staf yang kompeten ?
Siapa petugas yang mendampingi, adakah
kriteria tertentu untuk petugas yang boleh
mendampingi, dan apa yang dilakukan petugas
selama mendampingi
Apakah ada Acuan yang digunakan
untuk menyusun PPK maupun SOP
klinis ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan
audit/compliance thd SOP ?
Apakah ada Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat pelayanan
pada rekam medis, cocokan pasien
kesesuaian dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam medis
tertutup/terbuka) ?
Apakah ada Bukti dokumentasi SOAP
pada rekam medis ?
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
Apakah ada Catatan dalam rekam
medis tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan ?
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis
Apakah ada Catatan dalam rekam
medis tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan ?layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Apakah ada Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien memperoleh informed consent ?
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Apakah ada Daftar kasus-kasus
berisiko tinggi yang biasa terjadi gawat darurat/berisiko tinggi yang
diidentifikasi biasa ditangani. Bukti pelaksanaan
pertemuan untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi ?

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
(emergensi) Apakah ada Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan pasien gawat darurat ?

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
Apakah ada Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan pasien berisiko tinggi?
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Apakah ada Bukti PKS dengan
kesehatan yang lain, apabila tidak sarana kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam ?
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Apakah ada Kebijakan, panduan, dan SOP
(kewaspadaan universal) terhadap kewaspadaan universal thd infeksi dan
terjadinya infeksi yang mungkin penanganan pasien berisiko tinggi ?
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Apakah ada Kebijakan, panduan, dan SOP
pemberian obat/cairan intravena pemberian obat/cairan intravena ?
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses pemberian
kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena (jika ada
pasien yang mendapat terapi atau
cairan intravena)
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau Apakah ada SK ttg indikator untuk monitoring dan
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan
dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1) ?

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Apakah ada Bukti pelaksanaan

layanan klinis dilakukan secara monitoring dan evaluasi terhadap
kuantitatif maupun kualitatif layanan klinis dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan ?

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Apakah ada Bukti data hasil
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan indikator ?
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator Apakah ada Bukti analisis thd
yang dikumpulkan indikator yang dikumpulkan ?
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Apakah ada Bukti tindak lanjut
analisis tersebut untuk perbaikan terhadap hasil analisis hasil
layanan klinis monitoring/evaluasi pelayanan klinis ?

Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani
dan menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
Apakah ada Kebijakan. panduan dan SOP
identifikasi keluhan pasien dan penanganan
keluhan (lihat 1.2.6. EP 1) ?
Apakah ada Kebijakan, panduan, dan SOP untuk
analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat
1.2.6. EP 2)
Apakah ada Bukti tindak lanjut terhadap kelihan
(lihat 1.2.6. EP 3) ?
Apakah ada Bukti dikumentasi dan tindak lanjut
thd keluhan pelanggan ?
Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan pelayanan klinis/pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap dalam rekam medis:
semua pemeriksaan penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu ? kepada dokter
yang bersangkutan.
bagaimana proses/upaya untuk mencegah
terjadinya pengulangan yang tidak perlu ?
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis juga
memuat kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan
dan rujukan yang menjamin kesinambungan
layanan ?
bagaimana proses/upaya untuk menjamin
kesinambungan pelayanan pada pasien ?
Apakah ada Kelengkapan pendokumentasian
rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun
pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang tidak perlu ?
bagaimana integrasi pelayanan klinis dan
penunjang untuk mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak perlu ?
Apakah ada Kebijakan, panduan, SOP
penolakan/tidak melanjutkan pengobatan ?
Apakah ada Form penyampaian informasi jika
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan
form penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, dan bukti form yang terisi jika ada
pasien yang menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan ?
bagaiaman proses jika pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan ?
Bagaimana Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh
petugas, jika pasien menolak/tidak melanjutkan
pengobatan (berikan skenario kasus) ?
Apakah ada bukti dokumentasi penyampaian
informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan
pengobatan ?

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
informasi apa saja yang disampaikan petugas
pada pasien/keluarga jika menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan ?
Apakah ada bukti dokumentasi penyampaian
informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan
pengobatan ?

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Apakah ada bukti dokumentasi penyampaian

memberitahukan pasien dan informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan
keluarganya tentang tersedianya pengobatan ?
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Apakah ada Ketersediaan pelayanan sesuai
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas dengan kebijakan ?

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi Apakah ada bukti pelaksana adalah petugas yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten ?
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas Apakah ada Kebijakan dan SOP pemberian
anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi ?
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan Apakah ada bukti pelaksanaan monitoring dalam
sedasi petugas melakukan monitoring rekam medis ?
status fisiologi pasien
bagaimana pelaksanaan anestesi dan
monitoringnya ?
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Apakah ada bukti pencatatan dalam rekam medis
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis
rekam medis pasien anestesi/sedasi yang dilakukan ?
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam
rekam medis
Jumlah
Apakah ada Catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan ?
Apakah ada Catatan pada rekam medis yang
membuktikan adanya rencana asuhan tindakan
bedah ?
Apakah ada Catatan pada rekam medis yang
membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg
risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga ?
bagaimana proses asesmen, rencana
pembedahan, tindakan pembedahan, dan
penyampaian informasi pada pasien ?
Apakah ada bukti informed consent pada kasus
pembedahan (lihat pada saat telaah rekam
medis) ?
Apakah ada SOP-SOP tindakan pembedahan ?
Apakah ada Bukti catatan rekam medis berisi
laporan operasi ?
Apakah ada Bukti catatan rekam medis berisi
monitoring selama dan setelah pembedahan ?
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek penyuluhan
kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap
efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
untuk pasien tersedia secara reguler
Apakah ada Kebijakan/pedoman pelayanan klinis
memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan
penyuluhan dan pendidikan pasien. ?
Apakah ada Bukti catatan dalam rekam medis thd
pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga ?
Apakah ada Bukti catatan dalam rekam medis thd
pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi sebagaimana diminta
pada EP 2 ?
Apakah ada cek ketersediaan panduan, dan cek
catatan ttg metoda yang digunakan dalam
memberikan penyuluhan/pendidikan pada
pasien ?
bagaimana melakukan penyuluhan/pendidikan
pada pasien jika pasien mempunyai
keterbatasan/kendala (bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb) ?
Bagaimana simulasi pelaksanaan edukasi pasien
(surveior dapat memberikan skenario kasus) ?
Apakah ada Bukti evaluasi thd efektivitas
penyampaian informasi/pendidikan/penyuluhan
pada pasien (cek dalam rekam medis apakah
ada catatan petugas menanyakan pemahaman
thd apa yang disampaikan) ?
Apakah ada Lihat: Catatan pemberian nutrisi
pada pasien (dalam rekam medis atau buku/form
catatan khusus) ?
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada Apakah ada SOP penyediaan makanan pada
pasien, makanan telah dipesan dan pasien ?
dicatat untuk semua pasien rawat inap.

Apakah ada bukti catatan pemesanan diit

pasien ?
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas Apakah ada bukti catatan asesmen status gizi
status gizi dan kebutuhan pasien pasien pada rekam medis (ADIME) ?

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan
makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi dan pasien/hasil asesmen status gizi
kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien.
cek apakah jika disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi
Apakah ada Bukti catatan dalam rekam medis
ttg edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit
(pada kasus-kasus yang memerlukan
pembatasan diit), jika keluarga menyediakan
makanan sendiri ?
Bagaimana pasien/keluarga dan petugas gizi:
apakah dan bagaimana edukasi tentang diit
diberikan pada pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa makanan sendiri ?

Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang Apakah ada SOP penyiapan makanan dan
baku mengurangi risiko kontaminasi dan distribusi makanan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan
pembusukan ?
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat Apakah ada Jadual pelaksanaan distribusi
waktu, dan memenuhi permintaan makanan, catatan pelaksanaan kegiatan
dan/atau kebutuhan khusus distribusi makanan ?
Bagaimana pasien dan petugas gizi, jika ada
permintaan khusus atau pasien dengan kebtuhan
khusus ?
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada Apakah ada Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. pasien dengan risiko nutrisi ?

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Apakah ada SOP asuhan gizi ?
merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi

Apakah ada Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada

pasien dengan risiko nutrisi ?
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Apakah ada Bukti pelaksanaan monitoring status
dimonitor gizi pada rekam medis ?
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Apakah ada Bukti catatan dalam rekam medis ttg
dicatat dalam rekam medis respons pasien thd asuhan gizi yang diberikan ?

Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan
untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Apakah ada Bukti pemberian informasi tentang
tindak lanjut layanan diberikan oleh tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau
petugas kepada pasien/keluarga pasien rujukan
pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
Apakah ada SOP pemulangan dan tindak
lanjut ?
Apakah ada Kebijakan pelayanan klinis juga
memuat siapa yang berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien (DPJP) ?
Apakah ada Kebijakan pelayanan klinis yang
memuat kriteria pemulangan dan/tindak lanjut
pasien ?
Apakah ada SOP tindak lanjut terhadap umpan
balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk
balik ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut
rujukan balik ?
Apakah ada SOP alternatif penanganan pasien
yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan ?
Apakah ada Bukti penyampaian informasi
tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan
pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak
mungkin dirujuk ?
Apakah ada Bukti bahwa pasien paham tentang
informasi yang diberikan (dapat berupa paraf
pada form informasi yang disampaikan) ?
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Apakah ada SOP pemulangan pasien/rujukan
prosedur pelaksanaan penyampaian yang didalamnya memuat penyampaian informasi
informasi tersebut tindak lanjut pada saat pemulangan atau
rujukan ?
Apakah ada Bukti evaluasi thd pelaksanaan
prosedur penyampaian informasi tindak lanjut
pada saat pemulangan/rujukan ?
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Apakah ada Kebijakan/panduan/SOP rujukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan memuat kewajiban dilaksanakan identifikasi
transportasi, petugas kompeten yang kebutuhah/pilihan pasien selama proses
mendampingi, sarana medis dan rujukan ?
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.

Apakah ada Bukti dilakukan identifikasi

kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan?\
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana Apakah ada Catatan dalam rekam medis yang
yang dapat menyediakan pelayanan menyatakan informasisebagaimana diminta pada
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien EP 2 sudah diberikan ?
diberi informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan

apakah tersedia peluang untuk memilih sarana

rujukan dan bagaimana informasi ttg pilihan tsb
disampaikan ?
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Apakah ada Kebijakan/panduan/SOP rujukan
dengan SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan ?
Apakah ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai
kriteria rujukan ?
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Apakah ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai
pasien/keluarga pasien kriteria rujukan yang ditandatangani pasien atau
keluarga ?
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REKOMENDASI AUDIT
Tanyakan acuan yang
digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
Tanyakan bagaimana proses
pemberian obat/cairan
intravena

Tanyakan bagaimana proses

monitoring dan evaluasi
layanan klinis
 INSTRUMEN AUDIT
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA AUDIT
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan Apakah ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan
Puskesmas laboratorium, brosur pelayanan laboratorium ?

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Apakah ada Pola ketenagaan, persyaratan
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan:
dan jam buka pelayanan perhatikan apakah jenis dan jumlah tenaga sesuai
dengan yang ada pada pola ketenagaan ?

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Apakah ada Persyaratan kompetensi

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
analis/petugas laboratorium ?
Apakah ada Pemenuhan persyaratan kompetensi
(cek profil kepegawaian petugas laboratorium
apakah memenuhi persyaratan kompetensi yang
ditetapkan) ?
siapa petugas yang melakukan interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan persyaratan kompetensi:
sudah dilatih / berpengalaman ?

Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Apakah ada Kebijakan/panduan pelayanan
laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen ?
Apakah ada SOP pemeriksaan laboratorium ?
Apakah ada Bukti monitoring kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya ?
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Apakah ada Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut
waktu penyerahan hasil pemeriksaan hasil evaluasi ?
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Apakah ada Kebijakan pelayanan lab
pemeriksaan di luar jam kerja (pada (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di luar
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas jam kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja ?
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Apakah ada Kebijakan pelayanan lab
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab
spesimen sputum, darah dan lainnya) yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi ?
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Apakah ada Kebijakan pelayanan lab
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan
bagi petugas laboratorium kerja, dan kewajiban penggunaan APD) SOP
kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas ?

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Apakah ada Bukti monitoring penggunaan APD

penggunaan alat pelindung diri dan dan tindak lanjutnya ?
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Apakah ada SOP pengelolaan bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan limbah medis dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium ?
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium Apakah ada SOP pengelolaan reagen ?
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Apakah ada SOP pengelolaan limbah ?
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Apakah ada Bukti monitoring dan tindak lanjut thd
pengelolaan limbah ?
bagaimana petugas proses pengelolaan limbah
lab ?
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Apakah ada Kebijakan pelayanan lab memuat
yang diharapkan untuk laporan hasil waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan. laboratorium dan pemeriksaan lab cito ?

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Apakah ada Bukti Hasil pemantauan pelaporan
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat hasil pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat ?
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Apakah ada Bukti Hasil pemantauan pelaporan
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan hasil pemeriksaan laboratorium ?
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Apakah ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan laboratorium yang kritis, ?
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

Apakah ada Bukti pertemuan kolaboratif untuk

menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan
menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis ?

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai Apakah ada panduan/SOP pelaporan hasil

ambang kritis untuk setiap tes pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat nilai
ambang kritis untuk tiap tes ?
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Apakah ada Panduan/SOP pelaporan hasil
dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan laboratorium yang kritis, memuat
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan ?

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Apakah ada Panduan/SOP pelaporan hasil lab
dicatat di dalam rekam medis pasien kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil
lab kritis tersebut pada rekam medis ?
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Apakah ada Bukti monitoring pemeriksaan hasil
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
monitoring mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium ?
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Apakah ada Kebijakan pelayana lab memuat juga
lain yang harus tersedia kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia ?
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain Apakah ada Kebijakan pelayanan lab memuat
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan juga tentang menyatakan kapan reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order) ?
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi Apakah ada SOP penyimpanan dan distribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi reagensia ?
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Apakah ada Panduan tertulis untuk evaluasi
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensi, ?
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
Apakah ada bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
pengelolaan reagen ?
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Apakah ada Kelengkapan Pelabelan reagensia
secara lengkap dan akurat sesuai prosedur  ?
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Apakah ada Kebijakan tentang rentang nilai yang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium ?
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Apakah ada bukti form laporan hasil pemeriksaan
dalam catatan klinis pada waktu hasil lab mencantumkan rentang nilai ?
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Apakah ada Mewajibkan lab yang bekerja sama
laboratorium luar harus mencantumkan untuk mencantumkan rentang nilai (lihat pada
rentang nilai dokumen PKS) ?
Apakah ada Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar ?
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Apakah ada Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi
berkala seperlunya rentang nilai dan tindak lanjut ?
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Apakah ada Kebijakan/panduan pelayanan lab
pengendalian mutu pelayanan laboratorium memuat ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium. SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA) ?

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Apakah ada Bukti pelaksanaan kalibarasi dan
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh catatan validasi instrumen ?
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Apakah ada Bukti-bukti catatan/dokumentasi
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku pelaksanaan kalibrasi atau validasi ?

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Apakah ada Bukti pelaksanaan perbaikan ?

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Apakah ada Bukti pelaksanaan PME ?
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen Apakah ada SOP rujukan laboratorium ?
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien

Apakah ada Bukti pelaksanaan rujukan lab ?

bagaimana proses rujukan lab ke luar ?
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Apakah ada bukti pelaksanaan PMI dan PME ?
pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Apakah ada Kerangka acuan/rencana program
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan/keamanan laboratorium, ?
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
Apakah ada Bukti pelaksanaan program ?
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas

Apakah ada Program mutu puskesmas dan

Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya
memuat program keselamatan/keamanan
laboratorium ?
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Apakah ada SOP pelaporan program
pelaksanaan program keselamatan kepada keselamatan dan SOP pelaporan insiden
pengelola program keselamatan di keselamatan pasien di laboratorium,. ?
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

Apakah ada bukti pelaporan pelaksanaan

program keselamatan pelayanan lab ?
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Apakah ada Kebijakan pelayanan lab didalamnya
tentang penanganan dan pembuangan memuat kebijakan penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya ?

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Apakah ada Bukti pelaksanaan manajemen risiko
lanjut risiko keselamatan di laboratorium di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register pelayanan lab) ?

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Apakah ada Bukti pelaksanaan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
kerja ?
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Apakah ada Bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang atau penggunaan bahan berbahaya atau
baru, maupun peralatan yang baru. peralatan yang baru ?
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk panduan blm ada buffer stok
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Apakah ada Kebijakan/Panduan pelayanan
penggunaan obat farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk
menilai, mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat.SOP penilaian dan
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat ?

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan ok

dan penggunaan obat
Apakah ada SOP penyediaan dan penggunaan
obat ?
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Apakah ada SK Penanggung jawab pelayanan ok
jawab obat ?
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Apakah ada Kebijakan Pelayanan farmasi yang Sk adi lampiri buuffer stok dan sop di
menjamin ketersediaan obat-obat yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin jelaskan cara mentukan buffer stok
seharusnya ada ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila stok minimal mencapai
batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan,
jika sampai obat tidak ada dalam stok, apa yang
harus dilakukan) ?

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
sk jam buka pelayanan farmasi untuk rawat
jalan dan ruang perslainan
Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya
memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk
puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Apakah ada Tersedia formularium obat ? ada, notlen blm ada, dan sudah ada
Puskesmas sosialisasi formularium
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Apakah ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap formularium ? buat laporan ketersediaan obat sesuai
formularium formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Apakah ada Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. kesesuain peresepan thd formularium ?
blm ada evalausi dan TL
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Apakah ada Kebijakan pelayanan farmasi yang untuk paramedis di rubah dengan perawat/
memberikan resep didalamnya memuat ketentuan tentang siapa saja bidan/ perawat gigi
petugas yang berhak memberi resep ?

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Apakah ada Kebijakan pelayanan farmasi yang ada sk, ditambhakan apoteker
menyediakan obat dengan persyaratan yang didalamnya memuat tentang petugas yang berhak
jelas menyediakan obat ?
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi ada, bukti sosialisasi/ pelatihan yang blm ada
kewenangan dalam penyediaan obat tidak Apakah ada Kebijakan pelayanan faramasi yang
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat didalamnya memuat ketentuan tentang petugas
pelatihan khusus yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat
jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak
ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan
khusus ?
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Apakah ada Kebijakan pelayanan farmasi ada
pemesanan, dan pengelolaan obat memuat ketentuan tentang peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat ?

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Apakah ada Kebijakan pelayanan farmasi yang ada
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa didalamnya memuat tentang larangan
kepada pasien memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk
meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan
system FIFO dan FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, ?

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Apakah ada Bukti pelaksanaan pengawasan dan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh tindak lanjut puskesmas thd hasil pengawasan ?
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara ada bkti pengawasan, naumn blm ada
teratur tindak lanjut
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
asa
Apakah ada Kebijakan pelayanan faramasi yang
didalamnya memuat ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika.
SOP peresepan psikotropika dan narkotika ?

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Apakah ada Kebijakan pelayanan farmasi yang ada, sk di susun yang jelas
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa didalamnya memuat ketentuan tentang
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien/keluarga ?
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
Apakah ada SOP pengawasan dan pengendalian
secara ketat ok
penggunaan psikotropika dan narkotika ?
Apakah ada bukti pelaporan penggunaan obat ok
psiktropika dan narkotika ?
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Apakah ada Kebijakan pelayanan farmasi yang aa
didalamnya memuat tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP penyimpanan obat ?

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan lakukan observasi penyimpanan obat:

persyaratan penyimpanan di tempat pelayanan, gudang obat

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai Apakah ada cek bukti pelabelan obat yang
dengan label obat yang jelas (mencakup memuat sebagaimana diminat pada EP 3 ?
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) ok … etiket biru untuk luar, etiket putih
luar
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi pada saat pemberian obat pada
penggunaan obat yang memadai dengan pasien apakah disertai penjelasan menggunakan
bahasa yang dapat dimengerti oleh bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi pada saat pemberian obat pada
kemungkinan terjadi efek samping obat atau pasien apakah disertai penjelasan sesuai dengan
efek yang tidak diharapkan EP 5

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
lakukan observasi pada saat pemberian obat pada
pasien apakah disertai penjelasan ttg
penyimpanan obat di rumah
Apakah ada Kebijakan, panduan, SOP Panduan obat ED
penanganan obat kadaluwarsa/rusak ?

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Apakah ada bukti penanganan obat

kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak ? ada..blm ada di tahun 2018
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping penambahan , bila petugas fatrmasi
obat meneukan ESO

Apakah ada SOP pelaporan efek samping obat ?

EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
Apakah ada Bukti catatan efek samping obat
dalam rekam medis ? blm ada
blm ada sk
Apakah ada Kebijakan pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat ketentuan tentang
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat, dan KTD. SOP pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, KTD, ?

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Apakah ada Bukti tindak lanjut terhdap kejadian
ditindaklanjuti dan didokumentasikan efek samping obat dan KTD ? tidak ditemukan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi Apakah ada SOP identifikasi dan pelaporan ok
dan melaporkan kesalahan pemberian obat kesalahan pemberian obat dan KNC ?
dan KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Apakah ada Laporan kesalahan pemberian obat
dilaporkan tepat waktu menggunakan dan KNC ?
prosedur baku tolong pakai laoporan IKP
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Apakah ada SK Penanggung jawab tindak lanjut Minta bab 9 atau disesuaikan
bertanggung jawab mengambil tindakan terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian
untuk pelaporan diidentifikasi obat (lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden
keselamatan pasien) ?
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Apakah ada Laporan dan bukti perbaikan jika
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC ?
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
BLM laporan dan TL
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan obat emergensi pada unti ok
dimana akan diperlukan atau dapat terakses pelayanan
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Apakah ada Kebijakan pelayanan farmasi ok
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga didalamnya memuat ketentuan tentang
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan
penggantian obat emergensi. SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring, dan penggantian obat-
obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan ?

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
Apakah ada bukti pelaksanaan monitoring dan
penggantian obat emergensi ?
ok

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Apakah ada Kelengkapan berkas perijinan yang
diminta oleh peraturan perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik ?

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Apakah ada Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi kebutuhan pasien. (yang didalamnya memuat juga tentang jenis-jenis
pelayanan yang disediakan). SOP pelayanan
radiodiagnostik ?

Apakah ada Bukti evaluasi thd pelayanan

radiodiagnostik, termasuk di dalamnya: monitoring
compliance rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik ?

Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Apakah ada Kerangka acuan/panduan program
mengatur risiko keamanan dan antisipasi dan SOP pengamanan radiasi ?
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
Apakah ada Bukti pelaksanaan program
pengamanan radiasi ?
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian Apakah ada Cek apakah program keamanan dan
dari program keselamatan di Puskesmas, keselamatan pelayanan radiodiagnotik masuk
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya dalam program mutu puskesmas dan keselamatan
sekali setahun atau bila ada kejadian pasien ?
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait, Apakah ada Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
undang-undang dan peraturan yang berlaku. dan SOP pelayanan radiodiagnostik yang sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku ?

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Apakah ada SK dan SOP penangan dan
mengatur penanganan dan pembuangan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya ?
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi Apakah ada SOP manajemen risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur atau peralatan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti khusus untuk mengurangi risiko radiasi ?
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

Apakah ada Bukti pelaksanaan FMEA dan

penyusunan register risiko pelayanan
radiodiagnostik ?

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Apakah ada Kerangka acuan program orientasi

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
pelayanan radiodiagnostik ?
Apakah ada bukti pelaksanaan program
orientasi ?
Apakah ada bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan jika ada prosedur baru atau
bahan berbahaya baru yang digunakan ?

Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Apakah ada Bukti interpertasi oleh petugas yang
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
Apakah ada SK penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten (cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola ketenagaan/persyaratan
petugas) ?
kompeten ?

EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Apakah ada Bukti verifikasi dan laporan oleh
memverifikasi dan membuat laporan hasil petugas yang kompeten ?
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Apakah ada Bukti pemenuhan kebutuhan staf
untuk memenuhi kebutuhan pasien (cek dengan pola ketenagaan) ?

Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. Apakah ada SK tentang ketetapan kerangka
waktu pelaporan hasil pemeriksaan ?
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Apakah ada hasil monitoring, dan tindak lanjut
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak monitoring thd ketepatan waktu pelaporan hasil ?
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan Apakah ada hasil monitoring, dan tindak lanjut
dalam kerangka waktu untuk memenuhi monitoring thd ketepatan waktu pelaporan hasil ?.
kebutuhan pasien lihat hasil monitoring apakah memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan ?
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan Apakah ada hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring thd ketepatan waktu pelaporan hasil
Rencana program pemeliharan peralatan radiologi
?
Apakah ada bukti pelaksanaan ?
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Apakah ada Cek isi program apakah termasuk
inventarisasi ?
Apakah ada cek bukti pelaksanaan inventarisasi:
daftar inventarisasi ?
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing Apakah ada cek isi program apakah termasuk
peralatan inspeksi dan testing peralatan ?
Apakah ada bukti inspeksi dan testing ?
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan Apakah ada cek isi program apakah termasuk
peralatan kalibrasi dan perawatan peralatan ?

Apakah ada bukti kalibrasi dan perawatan ?

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Apakah ada Cek isi program apakah termasuk
lanjut monitoring dan tindak lanjut ?
Apakah ada bukti monitoring dan tindak lanjut thd
program pemeliharaan ?
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk Apakah ada dokumentasi pelaksanaan testing,
semua testing, perawatan dan kalibrasi perawatan, dan kalibrasi ?
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
Apakah ada SK tentang film, reagensia, dan
perbekalan yang harus disediakan ?
Apakah ada Hasil evaluasi terhadap ketersediaan
X-ray film, reagensia dan perbekalan yang lain ?
Apakah ada Bukti monitoring penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan SOP ?
Apakah ada hasil monitoring.evaluasi, dan tindak
lanjut ?
Apakah ada Pemberian label pada semua
perbekalan ?
Apakah ada Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
didalamnya memuat persyaratan penanggung
jawab pelayanan radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK penetapan penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik ?
Apakah ada bukti profil kepegawaian petugas
radiodiagnostik sesuai persyaratan kompetensi ?
Apakah ada Kebijakan pelayanan radiodiagnostik.
Pedoman pelayanan radiodiagnostik. SOP-SOP
pelayanan radiodiagnostik yang disediakan ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan monitoring
pelayanan radiodiagnostik, hasil monitoring dan
tindak lanjut ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan monitoring
ketertiban adminstrasi radiodiagnostik ?
Apakah ada Rencana program pengendalian
mutu pelayanan radiodiagnostik (yang terintegrasi
dengan rencana program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
Apakah ada Bukti pelaksanaan program
pengendalian mutu, pelaporan, tindak lanjut ?
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau Apakah ada Hasil pemantauan dan review
dan me-review pelayanan radiologi yang pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
disediakan pemantauan dan review ?
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Apakah ada Rencana program pengendalian
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. mutu radiodiagnostik ?

Apakah ada Bukti pelaksanaan program control

mutu ?
bagaimana kontrol mutu dilakukan dalam
pelayanan radiodiganostik ?
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Apakah ada Cek apakah dalam rencana program
metode tes. pengendalian mutu termasuk validasi metoda
tes ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan program control
mutu ?
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Apakah ada Cek apakah dalam rencana program
pengawasan harian hasil pemeriksaan. pengendalian mutu termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan program control
mutu ?
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Apakah ada Cek apakah dalam rencana program
cepat bila ditemukan kekurangan. pengendalian mutu termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan program control
mutu ?
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Apakah ada Cek apakah dalam rencana program
pendokumentasian hasil dan langkah- termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan. langkah perbaikan ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan program control
mutu ?
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Apakah ada SK tentang standarisasi kode
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
dan sistematis digunakan ?
Apakah ada Cek dalam rekam medis (pada waktu
telaah rekam medis, bagaimana penggunaan
kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan ?
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Apakah ada SK tentang standarisasi kode
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) digunakan ?

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Apakah ada Keputusan tentang pembakuan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai singkatan ?
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Apakah ada Kebijakan pengelolaan rekam medis
petugas terhadap informasi medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis, Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP tentang akses terhadap
rekam medis ?

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Apakah ada Ketetapan tentang pemberian hak
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan akses kepada praktisi kesehatan yang boleh
tugas dan tanggung jawab mengakses ?
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi pada petugas rekam medis tentang siapa saja
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan yang berhak mengakses rekam medis, dan
prosedur bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Apakah ada Cek apakah dalam kebijakan atau
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan pedoman pengelolaan rekam medis bahwa ada
keamanan informasi ketentuan bahwa hak akses mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan ?

Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Apakah ada Kebijakan pengelolaan rekam medis
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus
yang baku tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan
metode identifikasi pasien (minimal dua cara
identifikasi yang relative tidak berubah) ?

Tanyakan pada petugas rekam medis bagaimana

cara/metoda identifikasi rekam medis ?
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu Apakah ada Cek apakah dalam Kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang pengelolaan rekam medis didalamnya memuat
diberikan kepada pasien tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis ?
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Apakah ada Cek apakah dalam Kebijakan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa pengelolaan rekam medis didalamnya berisi
retensi sesuai peraturan perundangan yang tentang ketentuan penyimpanan rekam medis,
berlaku. dan SOP penyimpanan rekam medis ?

Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Apakah ada Cek apakah dalam Kebijakan
pengobatan, hasil pengobatan, dan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat
kontinuitas asuhan yang diberikan tentang ketentuan tentang isi rekam medis ?

Apakah ada Cek pada telaah rekam medis,

kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan (SOAP) ?

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Apakah ada bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil
dan tindak lanjut penilaian ?

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Apakah ada SOP untuk menjaga kerahasiaan
rekam medis rekam medis ?
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
Apakah ada Program/jadual pemantauan fisik
lingkungan puskesmas. SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan pemantauan
lingkungan fisik puskesmas ?
Apakah ada Program/jadual pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP pemantauan ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan pemantauan
sistem utilitas/prasarana ?
Apakah ada Program pelatihan penanggulangan
kebakaran. SOP penanggulangan kebakaran ?
 Bagaimana simulasi penggunaan APAR ?

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Apakah ada SK dan SOP pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan ?

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Apakah ada Program/jadual pemeliharaan alat ?

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

Apakah ada Pelaksanaan inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai prosedur
?
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Apakah ada Dokumen pelaksanaan pemantauan
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan ?
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Apakah ada SK, Panduan pengelolaan bahan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan berbahaya dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
penggunaan bahan berbahaya penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya ?

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Apakah ada SK, Panduan, dan SOP
pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
berbahaya ?
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Apakah ada Bukti pelaksanaan penanganan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan bahan berbahaya.Bukti pemantauan terhadap
dan prosedur penanganan bahan berbahaya pelaksanaan penanganan bahan berbahaya ?

bagaimana simulasi penanganan jika terjadi

tumpahan, ada jika terjadi paparan thd bahan
berbahaya ?
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Apakah ada Bukti pelaksanaan penanganan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan limbah berbahaya. Bukti pemantauan, evaluasi
dan prosedur penanganan limbah berbahaya dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya ?

Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Apakah ada Rencana program keamanan
lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik Puskesmas ?
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
Apakah ada SK penanggung jawab pengelolaan
yang aman
keamanan lingkungan fisik Puskesmas ?
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Apakah ada Cek apakah Rencana program
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:
petugas, pemantauan, dan evaluasi perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi ?

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Apakah ada Bukti pelaksanaan program.Bukti
lanjut terhadap pelaksanaan program monitoring, evaluasi dan tindak lanjut ?
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Apakah ada Kebijakan pengelolaan alat yang
habis digunakan, yang didalamnya berisi
ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat, peralatan yang
membutuhkan penanganan khusus, dan
penempatan alat.SOP memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang membutuhkan
persyaratan khusus ?

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan

Apakah ada Kebijakan, panduan, dan SOP

EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
sterilisasi ?
Apakah ada bukti pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan ?
bagaimana proses sterilisasi alat dilakukan ?
Apakah ada SOP tentang penanganan bantuan
peralatan ?
 Apakah ada Jika puskesmas memperoleh
bantuan alat, cek dokumentasi apakah
persyaratan-perayaratan yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan untuk petugasnya ?

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
Apakah ada Daftar inventaris peralatan klinis di
Puskesmas ?
Apakah ada SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi ?

EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Apakah ada Rencana/Jadual pengendalian alat,
testing, dan perawatan secara rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang digunakan ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring ?
Apakah ada Kebijakan pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang
ada pada pokok pikiran antara lain termasuk
ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian alat yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak ?

Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Apakah ada Pola ketenagaan dan persyaratan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
kompetensi dan kualifikasi. ?
Apakah ada Bukti penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga ?
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk Apakah ada Kebijakan, panduan, dan SOP
memberikan pelayanan yang sesuai dengan penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP
proses kredensial) ?

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Apakah ada Bukti pelaksanaan kredensial, bukti
mencakup sertifikasi dan lisensi bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis ?
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
Apakah ada Rencana
pengembangan/peningkatan kompetensi staf klinis
?
Apakah ada bukti pelaksanaan diklat untuk
meningkatkan kompetensi klinis ?

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Apakah ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis.
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis ?
secara berkala
Apakah ada Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
tenaga klinis ?
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Apakah ada Bukti analisis, bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis ?
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Apakah ada Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis
pelayanan klinis berperan aktif dalam dalam kegiatan mutu puskesmas dan
meningkatkan mutu pelayanan klinis keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-
masing (PDCA) ?
bagaimana peran petugas dalam peningkatan
mutu layanan klinis ?
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Apakah ada Bukti penyediaan informasi tentang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga peluang pendidikan dan pelatihan ?
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Apakah ada Bukti-bukti dukungan manajemen

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk untuk pendidikan dan pelatihan: memberi
memanfaatkan peluang tersebut kesempatan untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop ?
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti Apakah ada bukti pelaksanaan evaluasi dan
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi tindak lanjut ?
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Apakah ada Bukti-bukti dokumen pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pendidikan dan pelatihan. Cek file kepegawaian
dilakukan oleh tenaga kesehatan. ttg kelengkapan sertifikat pelatihan,
seminar/workshop ?
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang Apakah ada SK tentang pemberian kewenangan
memenuhi persyaratan untuk menjalankan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Apakah ada Uraian tugas petugas pemberi
pelayanan klinis dan kewenangan klinis ?
memenuhai persyaratan. ?
Apakah ada Cek dalam kebijakan/panduan
kredensial apakah juga mengatur pemberian
kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan
yang diberi kewenangan khusus karena tidak
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan ?
Apakah ada Bukti pelaksanaan penilaian
(kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi
petugas yang diberi kewenangan khusus ?
Apakah ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat
dalam pelayanan klinis) ?
 INSTRUMEN AUDIT
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA AUDIT
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Apakah ada Kebijakan kepala puskesmas yang
merencanakan dan mengevaluasi mutu mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif
layanan klinis dan upaya peningkatan dalam upaya peningkatan mutu mulai dari
keselamatan pasien. perencanaan pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi. (lihat pada pokok pikiran) ?

Apakah ada Bukti pertemuan dengan

agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di
tiap-tiap unit pelayanan klinis ?
Bagaimana peran saudara sebagai tenaga klinis
dalam peningkatan mutu
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis Apakah ada SK penetapan indicator-indikator
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. mutu/kinerja klinis ?

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Apakah ada Hasil pengumpulan data, bukti
pelaporan mutu klinis dilakukan secara analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu
berkala. klinis  ?

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga Apakah ada Bukti kegiatan analisis dan tindak
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut lanjut thd hasil monitoring dan penilaian
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu mutu/kinerja klinis ?
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Apakah ada Bukti identifikasi, dokumentasi dan
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi dan tindak lanjutnya ?
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Apakah ada SK dan SOP penanganan KTD,
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko KTC, KPC, KNC. ?
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan  Apakah ada Bukti analisis, dan tindak lanjut
analisis dan tindak lanjut. KTD, KTC, KPC, KNC ?
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Apakah ada Bukti identifikasi risiko, analisis,
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
ditindaklanjuti. dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun
register risiko pelayanan klinis ?

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah
 Apakah ada Bukti analisis dan upaya
meminimalkan risiko, disusun register risiko
pelayanan klinis ?
Apakah ada Bukti analisis dan Tindak lanjut
terhadap insiden keselamatan pasien, dan
monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut
yang dilakukan ?

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Apakah ada Pedoman pelaksanaan evaluasi
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis mandiri dan rekan (self evaluation, peer review)
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan terhadap perilaku petugas klinis ?
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

Apakah ada Pelaksanaan evaluasi perilaku

petugas dalam pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut ?
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Apakah ada Kebijakan yang menetapkan tata
diterapkan dalam pelayanan klinis nilai budaya mutu dan keselamatan pasien ?

Bagaimana Tata nilai dalam pelayanan klinis,

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
dan bagaimana penerapannya ?
Apakah ada Bukti keterlibatan praktisi klinis
dalam menyusun indicator perilaku petugas
klinis ?

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Apakah ada Rencana program peningkatan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
dan upaya keselamatan pasien. alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
daya ?
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Apakah ada Program peningkatan mutu klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien yang dan keselamatan pasien, ?
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

Apakah ada Bukti pertemuan penyusunan

program peningkatan mutu klinis yang
melibatkan praktisi klinis ?
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan  Apakah ada Bukti Pelaksanaan, evaluasi,
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti tindak lanjut program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien ?
Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
Apakah ada Kebijakan penetapan area prirotias
dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P ?
Apakah ada Bukti penghitungan dengan kriteria
3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas ?

Bagaimana proses penetapan area prioritas ?

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Apakah ada Dokumentasi penggalangan

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
dan keselamatan secara berkesinambungan tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
ditingkatkan dalam organisasi yang dilaksanakan secara periodik ?

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Apakah ada Bukti Sosialisasi dan pelatihan
memahami pentingnya peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
keselamatan dalam layanan klinis pasien ?
Bagaimana Pemahaman pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan klinis ?
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan Apakah ada Keputusan Kepala Puskesmas
tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas tentang area prirotias ?
yang akan diperbaiki
Apakah ada Bukti keterlibatan praktisi klinis
dalam proses penetapan area prioritas
pelayanan klinis ?
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama klinis ?
Apakah ada Rencana program peningkatan
mutu klinis pada area prioritas ?
Apakah ada Bukti keterlibatan praktisi klinis
dalam proses penyusunan program peningkatan
mutu pada area priroitas, termasuk di dalamnya
bukti implementasi FMEA pada area prioritas ?
 Apakah ada Bukti pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
sesuai dengan program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit ?
Apakah ada Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan program mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan ?
Apakah ada SOP klinis (medis, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, dsb) ?
Apakah ada Pertemuan-pertemuan
penyusunan sop klinis ?
Apakah ada Referensi yang digunakan untuk
menyusun sop.Dokumen SOP mencantumkan
referensi yang menjadi acuan ?
Apakah ada Referensi yang digunakan untuk
menyusun sop ?
Apakah ada SOP tentang prosedur
penyusunan layanan klinis ?
Apakah ada Bukti proses penyusunan
standar/prosedur layanan klinis ?
Bagaimana Proses penyusunan SOP klinis ?
Apakah ada SK tentang indikator mutu layanan

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
Apakah ada Bukti pertemuan penyusunan
indiaktor ?
Apakah ada SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien ?
Apakah ada Bukti pengukuran mutu layanan
klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis ?

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-  Apakah ada Bukti pengukuran sasaran

indikator keselamatan pasien sebagaimana keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak
tertulis dalam Pokok Pikiran lanjut pengukuran mutu layanan klinis ?

Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Apakah ada SK Penetapan target yang akan
dan keselamatan pasien yang akan dicapai dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien ?
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Apakah ada Bukti pertemuan penyusunan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis indikator dan dasar penetapan target pada
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana pertemuan tersebut ?
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki

Bagaimana Pertimbangan dalam menetapkan

target untuk tiap indikator ?
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Apakah ada Bukti pertemuan penyusunan
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang indikator melibatkan praktisi klinis ?
terkait
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Apakah ada Bukti pengumpulan data mutu
pasien dikumpulkan secara periodik layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik ?

Bagaiamana simulasi identifikasi pasien,

simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh,
simulasi pemasangan gelang, dsb ?
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Apakah ada Bukti dokumentasi pengumpulan
pasien didokumentasikan data layanan klinis ?
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Apakah ada Bukti analisis, penyusunan strategi
pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan dan keselamatan pasien ?
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Apakah ada Penetapan penanggung jawab
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis mutu klinis dan keselamatan pasien dengan
dan keselamatan pasien kejelasan uraian tugas ?

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Apakah ada SK pembentukan tim peningkatan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
dengan baik Uraian tugas, program kerja tim. ?

Apakah ada Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan

tim mutu ?
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Apakah ada Uraian tugas dan tanggung jawab
jawab tim masing-masing anggota tim ?
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Apakah ada Rencana dan program tim
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program
yang disusun kerja, monitoring, dan evaluasi ?
Apakah ada Bukti-bukti pelaksanaan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien ?
Bagaimana simulasi identifikasi pasien, simulasi
cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi
pemasangan gelang, dsb ?
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Apakah ada Bukti pengumpulan data
keselamatan dikumpulkan secara teratur monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien ?

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Apakah ada Bukti analisis terhadap masalah
untuk menetapkan masalah mutu layanan mutu klinis dan keselamatan pasien ?
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Apakah ada Bukti analisis penyebab masalah ?

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Apakah ada Rencana program perbaikan mutu

mutu yang dituangkan dalam rencana klinis dan keselamatan pasien ?
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Bagaimana Pertimbangan-perteimbangan
keselamatan pasien disusun dengan dalam menyusun program mutu klinis dan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, keselamatan pasien ?
dan ketersediaan sumber daya

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Apakah ada Kejelasan penanggung jawab
melaksanakan kegiatan perbaikan yang untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu
direncanakan klinis dan keselamatan pasien ?

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Apakah ada SK penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
(auditor internal) ?

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Apakah ada Tindak lanjut hasil audit internal
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan terhadap pelayanan klinis ?
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Apakah ada Bukti dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien ?
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Apakah ada bukti pelaksanaan evaluasi
dengan menggunakan indikator-indikator penilaian kinerja pelayanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien ?
untuk menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Apakah ada bukti tindak lanjut terhadap hasil
perubahan standar/prosedur pelayanan. penilaian kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP ?
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Apakah ada bukti dokumentasi pelaksanaan
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien ?
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Apakah ada SK, panduan, SOP pendisribusian
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ?
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan Apakah ada Bukti pelaksanaan sosialiasiasi ?
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Apakah ada Bukti pelaksanaan evaluasi

sosialisasi dan komunikasi tersebut terhadap kegiatan sosialisasi ?

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Apakah ada Bukti pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ?
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REKOMENDASI AUDIT
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 #NAME? #NAME? #NAME?

2 #NAME? #NAME? #NAME?
3 #NAME? #NAME? #NAME?
4 #NAME? 530 #NAME?
5 #NAME? 1010 #NAME?
6 #NAME? 290 #NAME?
7 #NAME? 1510 #NAME?
8 #NAME? 1720 #NAME?
9 #NAME? 580 #NAME?
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #NAME? #NAME?
CAPAIAN Puskesmas #NAME?

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7