Survei - 2019-12-25-BAMBU-dr. Hamzah Bakri, MA

BAMBU
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis

pelayanan yang disediakan Terdapat bukti
pertemuan Lokmin lintas sektor yang
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang membahas analisis kebutuhan masyarakat
Kriteria.1.1.1. 1 disediakan berdasarkan prioritas disertai bukti pelaksanaan SMD
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan dalam bentuk brosur poster
2 jadwal pelayanan. neon box dan papan informasi
Ada SK Kepala Puskesmas SOP dan KAK tentang

menjalin komunikasi dengan masyarakat
disertai dengan bukti bukti pelaksanaan
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan komunikasi dengan masyarakat antara lain
3 masyarakat. melalui pertemuan lintas sektor
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Ada hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei masyarakat yang dikumpulkan melalui survei
4 atau kegiatan lainnya. kepuasan pelanggan dan SMD
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada perencanaan lima tahunan Perencanaan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat tahunan dalam bentuk RUK dan RPK yang agak
dengan melibatkan masyarakat dan sektor seiring dengan kebutuhan masyarakat namun Susun perencanaan tahunan Puskesmas dalam
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK disusun tanpa didahului dengan Analisis bentuk RUK dan RPK yang didahului dengan
5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. situasi dan perumusan masalah Analisis situasi dan perumusan masalah
Sudah ada upaya penyelarasan antara rencana

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan yang disusun dengan visi misi fungsi dan tugas
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara pokok puskesmas dengan kebutuhan Perlu optimalisasi penyelarasan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, masyarakat namun belum menunjukkan kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas keserasian yang optimal misi fungsi dan tugas pokok puskesmas
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

untuk memberikan umpan balik tentang mutu, Terdapat bukti bukti adanya umpan balik
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat antara lain melalui survei kepuasan
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas pelanggan dan pertemuan lintas sektor
Ada SK amp SOP komunikasi dengan
masyarakat untuk mendapatkan umpan balik
Ada proses identifikasi terhadap tanggapan disertai hasil identifikasi amp analisis umpan
2 masyarakat tentang mutu pelayanan balik masyarakat
Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada respons terhadap umpan balik masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka tentang mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna memberikan kepuasan kepada pengguna
3 pelayanan. pelayanan
Peluang pengembangan dalam Terdapat upaya pengembangan dalam

penyelenggaraan upaya Puskesmas dan penyelenggaraan upaya Puskesmas disertai
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk dengan bukti identifikasi dan tanggapan untuk
Kriteria 1.1.3. 1 perbaikan perbaikan
Ada upaya berupa dorongan berinovasi dalam

Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pengembangan pelayanan Puskesmas namun Perlu adanya bukti notulen rapat saat pimpinan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan tidak disertai dengan bukti notulen rapat saat puskesmas memberi arahan berupa dorongan
2 kebutuhan sumber daya memberi pengaahan berinovasi
Terdapat upaya memperbaiki mutu pelayanan

dalam rangka kepuasan pengguna Puskesmas
Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dengan penerapan mekanisme kerja dan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu teknologi melalui integrasi kegiatan PTM Gizi
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan KIA dll melalui inovasi quot Allo Mappaseha
3 kepada pengguna pelayanan. Anggatanta quot serta penggunaan facebook
Terdapat RUK Puskesmas yang disusun sesuai

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan rencana lima tahunan Puskesmas
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, sebagai acuan penyusunan RUK tahunan serta
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat. melalui analisis kebutuhan masyarakat
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang Puskesmas telah membuat RPK sesuai dengan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan anggaran yang ditetapkan Dinkes kabupaten
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. secara lengkap untuk tahun berjalan
Puskesmas telah menyusun RUK dan RPK

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara melalui pertemuan lokmin perencanaan baik
3 lintas program dan lintas sektoral. lintas program maupun lintas sektor
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi Puskesmas telah menyusun RUK dan RPK yang
4 dari berbagai Upaya Puskesmas. berisi program UKM dan UKP secara terintegrasi
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Terdapat kesesuaian antara RPK dengan RUK
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan dan rencana lima tahunan Puskesmas untuk
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. setiap program upaya Puskesmas
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Terdapat SK dan SOP monitoring kinerja untuk
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa program serta bukti pelaksanaan monitoring
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai kinerja antara lain melalui rapat lokmin bulanan
Kriteria 1.1.5. 1 dengan perencanaan operasional. puskesmas
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang

Ada indikator yang digunakan untuk monitoring penetapan indikator prioritas disertai bukti
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan monitoring antara lain dengan
2 hasil pelayanan. laporan bulanan triwulan
Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SK Kepala Puskesmas amp SOP tentang
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan penetapan indikator prioritas dan bukti
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas pelaksanaan monitoring dan menilai kinerja
3 maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. penyelenggaraan pelayanan
Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika Perlu disusun kebijakan dan prosedur untuk
diperlukan berdasarkan hasil monitoring melakukan revisi rencana operasional bila ada
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan Belum ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk perubahan kebijakan atau menurut hasil
4 kebijakan pemerintah. melakukan revisi rencana operasional monitoring pencapaian kegiatan
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas yang
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi seiring dengan Permenkes 75 2014 tentang
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas
Tersedia informasi tentang jenis jenis pelayanan

Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis yang disediakan Puskesmas antara lain melalui
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan brosur leaflet dan papan informasi dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pengguna Puskesmas memanfaatkan jenis jenis
2 disediakan tersebut. layana tersebut
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Perlu adanya pemberian informasi baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat Belum ada rekam bukti pemberian informasi program maupun lintas sektor terkait
informasi yang memadai tentang tujuan, baik secara lintas program maupun lintas sektor Puskesmas tentang tujuan sasaran tugas pokok
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan terkait tujuan sasaran tugas pokok fungsi dan dan fungsi Puskesmas disertai bukti
Kriteria 1.2.2. 1 Puskesmas kegiatan puskesmas tersebut pelaksanaannya
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Terdapat penyampaian informasi yang jelas
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak tentang program dan pelayanan kesehatan yang
2 terkait. disediakan Puskesmas
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Puskesmas termasuk kemudahan akses
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna terhadap petugas yang melayani program
Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan pelayanan
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Hasil pengamatan proses pelayanan dan

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh wawancara pasien menunjukkan bahwa proses
2 pelayanan pelayanan mudah dan tidak berbelit
Tersedia pelayanan sesuai jadual yang

ditentukan namun tidak disertai bukti evaluasi Perlu ada evaluasi ketepatan pelayanan
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ketepatan pelayanan terhadap jadual yang ada terhadap jadual yang ada beserta tindak
3 ditentukan. serta tindak lanjutnya lanjutnya
Terdapat upaya memudahkan akses terhadap

masyarakat dengan penerapan beberapa
mekanisme kerja teknologi antara lain dengan
Teknologi dan mekanisme kerja dalam Integrasi kegiatan program melalui quot Allo
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Mappaseha Angngatanta quot dan
4 terhadap masyarakat. penggunaan facebook
Tersedia SK dan SOP strategi komunikasi untuk

memfasilitasi kemudahan akses masyarakat
terhadap pelayanan antara lain melalui
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi pertemuan serta adanya media komunikasi
kemudahan akses masyarakat terhadap seperti brosur poster neon box dan papan
5 pelayanan. informasi
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna Terdapat bukti penggunaan media komunikasi
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan masyarakat seperti telepon untuk
6 kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. ambulance UGD dan P care untuk rujukan online
Tersedia Jadwal pelaksanaan kegiatan program

Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas baik dalam gedung maupun kegiatan
Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas. luar gedung Puskesmas
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan namun Perlu adanya bukti upaya meyepakati jadwal
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati tidak disertai dengan bukti upaya menyepakati baik dalam pertemuan maupun pemberitahuan
2 bersama. jadual pelaksanaan kegiatan Puskesmas lainnya misalnya melalui telepon atau SMS
Pelaksanaan kegiatan program puskesmas yang

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan tersedia menunjukkan terlaksana sesuai jadual
3 rencana yang disusun yang ada
Ada koordinasi dan integrasi dalam

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Tersedia SK dan SOP koordinasi
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga penyelenggaraan pelayanan puskesmas disertai
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan dengan bukti pelaksanaan koordinasi melalui
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan. lokakarya mini Puskesmas
Terdapat bukti pendokumentasian prosedur dan

Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan pencatatan kegiatan disertai dengan pedoman
2 kegiatan didokumentasikan. panduan tata naskah
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk Belum ada kajian terhadap masalah masalah Lakukan kajian masalah masalah spesifik yang
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan
3 agar tidak terulang kembali pelayanan dan upaya Puskesmas dan upaya Puskesmas dengan siklus PDCA
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Telah ada kajian terhadap masalah masalah
yang potensial terjadi dalam proses potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan pelayanan bukti pembahasan masalah potensial
4 upaya pencegahan. dan proses penyusunan register risiko
Penyelenggara pelayanan secara konsisten

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan Terdapat bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. Puskesmas disertai dengan tindak lanjutnya
Terdapat pemberian informasi kepada
pengguna pelayanan dan pihak terkait namun Perlu adanya bukti kesesuaian pemberian
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan belum ada bukti yang menunjukkan kesesuaian informasi dengan kebutuhan pengguna
6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. pemberian informasi dengan kebutuhan Puskesmas
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Belum ada bukti perbaikan proses alur kerja
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dalam pelaksanaan program dan pelayanan Perlu adanya perbaikan proses alur kerja dalam
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan Puskesmas pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
Ada kemudahan bagi petugas untuk

memperoleh bantuan konsultatif jika
dibutuhkan kepada penanggungjawab program
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan kegiatan disertai dengan bukti pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab
8 membutuhkan program kegiatan
Ada SK dan SOP koordinasi dalam pelaksanaan

Ada mekanisme yang mendukung koordinasi kegiatan pelayanan disertai dengan bukti
9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelaksanaan koordinasi lintas program
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang

Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib kewajiban menjalankan tertib administrasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga dalam pelayanan dan administrasi manajemen
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, disertai dengan SOP tentang penyelenggaraan
tidak terjadi penyimpangan maupun program dan pelayanan serta SOP tertib
10 keterlambatan. administrasi
Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas disertai dengan bukti
11 pimpinan Puskesmas konkrit yang menunjukkan dukungan tersebut
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

keluhan dan umpan balik dari pengguna Terdapat SK dan SOP tentang penerimaan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang keluhan dan umpan balik pengguna pelayanan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya terkait pelayanan maupun penyelenggaraan
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas. upaya Puskesmas
Ada upaya menanggapi keluhan dan umpan

Keluhan dan umpan balik direspons, balik pengguna pelayanan masyarakat diisertai
2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti dengan bukti analisis dan tindak lanjut
Ada bukti tindak lanjut sebagai tanggapan
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap terhadap keluhan dan umpan balik pengguna
3 keluhan dan umpan balik. Puskesmas
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum ada evaluasi terhadap tindak lanjut Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan
4 keluhan/umpan balik. keluhan umpan balik dari pengguna pelayanan umpan balik dari pengguna pelayanan
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP tentang indikator untuk melakukan Perlu adanya bukti pelaksanaan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja namun belum disertai bukti kinerja Puskesmas yang lengkap dan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya dokumen pelaksanaan penilaian kinerja divisualisasikan dalam bentuk grafik sarang laba
Kriteria 1.3.1. 1 Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas Puskesmas yang lengkap laba
Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada tindak lanjut penilaian dalam bentuk Perlu bukti tindak lanjut yang konkrit tentang
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya perbaikan kinerja namun belum disertai dengan perbaikan kinerja khususnya pada Upaya
2 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas bukti yang konkrit program Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK tentang indikator yang jelas untuk
3 penilaian kinerja melakukan penilaian kinerja Puskesmas
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Telah ada pentahapan yang jelas tentang
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pencapaian kinerja Puskesmas pada
4 Kesehatan Kabupaten/Kota perencanaan Puskesmas
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan Monitoring dan penilaian kinerja sudah
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya dilakukan namun belum dilakukan secara Lakukan monitoring dan penilaian kierja secara
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas periodik untuk tiap program periodik untuk tiap program
Hasil penilaian kinerja Puskesmas sudah

dianalisis secara sederhana namun belum Hasil penilaian kinerja Puskesmas yang telah
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpanbalikkan kepada pihak terkait dalam hal dianalisis hendaknya diumpanbalikkan kepada
Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait ini para penanggung jawab upaya Puskesmas segenap penanggung jawab upaya Puskesmas
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan Hasil analisis data kinerja telah dibandingkan
2 Puskesmas lain dengan acuan standar dan Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Terdapat hasil penilaian kinerja namu belum
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan disertai bukti tindak lanjut penilaian dalam Lakukan tindak lanjut penilaian dalam bentuk
3 Puskesmas bentuk upaya perbaikan kinerja upaya perbaikan kinerja
Hasil penilaian kinerja belum digunakan untuk

perencanaan periode berikutnya yang Hasil penilaian kinerja Puskesmas hendaknya
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk dibuktikan dengan belum adanya analisis situasi dituangkan dalam analisis situasi pada PTP
4 perencanaan periode berikutnya perencanaan tahun berikutnya tahun berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil penilaian kinerja Puskesmas hendaknya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Hasil penilaian kinerja puskesmas belum dilaporkan ke Dinas kesehatan kabupaten
5 Kabupaten/Kota dilaporkan kepada Dinas Kesehatan kabupaten dengan bukti penerimaan yang jelas
BAMBU
Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
KRITERIA 2.1.1. 1 ketersediaan pelayanan kesehatan TDD
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
2 ruang daerah TDD
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
3 kesehatan TDD
Surat Izin Operasional Puskesmas dengan

Keputusan Bupati Mamuju No 188 45 197 KPTS
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku III 2017
Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen. Bangunan Puskesmas adalah permanen
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Bangunan Puskesmas tidak bergabung dengan
2 tinggal atau unit kerja yang lain. tempat tinggal unit kerja lain
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
3 lingkungan yang sehat. lingkungan sehat
Hasil evaluasi dan pengamatan surveior

Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal menunjukkan Puskesmas memenuhi
KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Tata ruang Puskesmas memperhatikan

2 dan kenyamanan. kemudahan akses keamanan dan kenyamanan
Pengaturan ruang telah mengakomodasi

Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan kepentingan orang dengan Lansia bumil dan Perlu ada ruang khusus untuk mengakomodasi
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang disabilitas namun belum mengakomodai kepentingan anak anak seperti ruang ramah
3 usia lanjut kepentingan anak anak anak
Tersedia prasarana Puskesmas namun tidak

disertai dengan bukti evaluasi terhadap kondisi Perlu bukti evaluasi terhadap kondisi prasarana
prasarana puskesmas apakah sesuai dengan puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan
KRITERIA 2.1.4. 1 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan kebutuhan pelayanan pelayanan
Ada Rencana jadwal pemeliharaan terhadap

Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal prasarana Puskesmas disertai dengan bukti
2 terhadap prasarana Puskesmas pelaksanaan pemeliharaannya
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Belum dilakukan monitoring terhadap Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan
3 prasarana Puskesmas pemeliharaan prasarana Puskesmas prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas disertai bukti pelaksanaan
4 Puskesmas yang ada monitoringnya
Perlu tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil prasarana Puskesmas khususnya terkait
5 monitoring monitoring prasarana Puskesmas fungsinya
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan ada daftar
KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan Inventaris
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Telah dilakukan pemeliharaan peralatan medis
2 terhadap peralatan medis dan non medis dan dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Telah dilakukan monitoring terhadap

3 peralatan medis dan non medis pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Telah dilakukan monitoring terhadap fungsi
4 medis dan non medis peralatan medis dan non medis
Telah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring fungsi peralatan medis dan non
5 monitoring medis
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan Telah dilakukan pengusulan untuk dilakukan
6 non medis yang perlu dikalibrasi kalibrasi peralatan medis dan non medis
Peralatan medis dan non medis yang

7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku TDD
Terdapat profil kepegawaian Kepala Puskesmas

KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang menunjukkan sebagai tenaga kesehatan
Ada kebijakan persyaratan kompetensi Kepala
2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Puskesmas dalam bentuk SK
3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Persyaratan sebagai penanggung jawab Kepala

Puskesmas sudah terpenuhi sesuai Permenkes
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 75 2014 yakni Kepala Puskesmas telah bekerja
penanggung jawab sesuai dengan yang di Puskesmas lebih dari 2 tahun serta telah
4 ditetapkan. mengikuti pelatihan Manajemen Puskesmas
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Ada bukti analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang dengan kebutuhan dan pelayanan yang
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan disediakan sesuai Permenkes 75 2014
Ada persyaratan kompetensi untuk tiap tiap

Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- jenis tenaga yang dibutuhkan di Puskesmas
2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan dalam bentuk Kebijakan SK Kepala Puskesmas
Telah ada upaya pemenuhan kebutuhan tenaga

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Puskesmas sesuai persyaratan dalam bentuk
3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan usulan kebutuhan tenaga ke Dinkes kabupaten
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Tersedia uraian tugas untuk tiap tenaga yang
4 yang bekerja di Puskesmas bekerja di Puskesmas by name
Telah ada surat izin tenaga STR sesuai

Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, persyaratan untuk tenaga medis serta sebagian Perlu dilengkapi Surat izin tenaga STR untuk
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain tenaga keperawatan dan tenaga bidan yang seluruh tenaga keperawatan dan kebidanan
5 dipenuhi bekerja di Puskesmas yang bekerja di Puskesmas
Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota kabupaten
Ada penanggung jawab program UKM dan UKP

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung namun belum ditetapkan dengan SK Kepala Perlu penetapan dengan SK Kepala Puskesmas
2 jawab Program/Upaya Puskesmas Puskesmas tentang penanggung jawab program
Perlu ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

untuk posisi posisi yang ada pada struktur
organisasi Puskesmas antara lain mekanisme
Belum ditetapkan alur komunikasi dan pengarahan serta komunikasi dan koordinasi
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi koordinasi untuk posisi posisi yang ada pada antar posisi dalam struktur dan antar
3 pada posisi-posisi yang ada pada struktur struktur organisasi Puskesmas penanggungjawab dan pelaksana
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Belum ada uraian jabatan yang meliputi uraian Buat Uraian jabatan uraian tugas tanggung
kewenangan yang berkait dengan struktur tugas tanggung jawab dan kewenangan terkait jawab dan kewenangan terkait dengan struktur
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas struktur organisasi puskesmas organisasi Puskesmas
Pimpinan Puskesmas penanggung jawab dan

karyawan puskesmas belum seluruhnya telah Perlu pemahaman yang jelas bagi segenap
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya memahami tugas tanggung jawab dan petugas Puskesmas Pimpinan Penanggung
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, perannya dalam penyelenggaraan Puskesmas jawab dan pelaksana tentang tugas tanggung
tanggung jawab dan peran dalam berdasarkan hasil wawancara kepada beberapa jawab dan perannya dalam penyelenggaraan
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. petugas Puskesmas
Telah dilakukan evaluasi pelaksanaan uraian
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tugas disertai dengan bukti pelaksanaan
3 uraian tugas evaluasinya
Ada kajian sederhana terhadap struktur

Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi organisasi Puskesmas namun belum dilakukan Lakukan kajian secara komprehensif dan
KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik secara komprehensif dan periodik periodik terhadap struktur organisasi Puskesmas
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap struktur Perlu tindak lanjut terhadap struktur organisasi
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ organisasi Puskesmas dengan usulan Puskesmas dengan usulan penyempurnaan
2 penyempurnaan struktur perubahan penyempurnaan struktur struktur
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Terdapat kejelasan standar kompetensi bagi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung Pimpinan Puskesmas Penanggung jawab dan
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana pelaksana kegiatan di Puskesmas yang
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan. merupakan bagian dari uraian tugas
Ada rencana pengembangan pengelola Belum ada rencana pengembangan kompetensi Buat rencana pengembangan kompetensi
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar pengelola Puskesmas dan segenap karyawan pengelola Puskesmas dan segenap karyawan
2 kompetensi. sesuai dengan standar kompetensi berdasarkan standar kompetensi
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Sudah ada pola ketenagaan Puskesmas yang
3 berdasarkan kebutuhan disusun berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Sudah ada dokumen tentang kelengkapan file
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, kepegawaian untuk semua pegawai yang
4 keterampilan dan pengalaman update
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana Ada bukti pelaksanaan rencana pengembangan
5 pelayanan kompetensi STTPL sertifikat
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut Perlu adanya bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penerapan hasil pelatihan bagi terhadap penerapan hasil pelatihan bagi
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan pengelola dan pelaksana pelayanan di pengelola dan pelaksana pelayanan di
6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas Puskesmas
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. mengikuti program orientasi bagi pegawai baru
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana Belum ada bukti tentang pelaksanaan program
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi bagi pegawai baru baik Penanggung Perlu adanya bukti pelaksanaan program
2 orientasi. jawab program maupun pelaksana kegiatan orientasi bagi pegawai baru
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Ada dukungan Kepala Puskesmas dalam bentuk
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar pemberian kesempatan untuk peningkatan
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan kompetensi staf yang dibuktikan dengan
3 di tempat lain. sertifikat mengikuti pendidikan dan pelatihan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi misi

Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai tujuan dan tata nilai Puskesmas yang menjadi
Puskesmas yang menjadi acuan dalam acuan dalam penyelenggaraan pelayanan dan
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan upaya kegiatan Puskesmas disertai dengan bukti
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas pelaksanaan pertemuan pembahasannya
Ada SOP tentang sosialisasi tentang visi misi

tujuan dan tata nilai puskesmas kepada
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata pelaksana pelayanan dan masyarakat namun
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana tidak dilengkapi dengan bukti pelaksanaan Perlu bukti pelaksanaan sosialisasi tentang visi
2 pelayanan, dan masyarakat sosialisasi yang tentang hal tersebut misi tujuan dan tata nilai Puskesmas
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai Sudah ada SOP untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan dan tujuan puskesmas namun belum disertai
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai Lakukan peninjauan ulang terhadap tata nilai
3 pengguna pelayanan dan tujuan Puskesmas tersebut dan tujuan Puskesmas
Sudah ada SOP untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sesuai dengan visi misi tujan amp
tata nilai Puskesmas namun belum disertai
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja bukti yang menunjukkan kesesuaian penilaian Perlu adanya bukti kesesuaian penilaian kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan kinerja dengan visi msi tujuan dan tata nilai Puskesmas dengan visi misi tujuan dan tata
4 tata nilai Puskesmas. Puskesmas tersebut nilai Puskesmas
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung Ada SOP pelaksanaan pengarahan program oleh
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
pelaksana dalam menjalankan tugas dan program namun belum disertai bukti Perlu bukti pelaksanaan pengarahan oleh Kepala
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka. pelaksanaan pengarahannya Puskesmas dan penanggung jawab program
Ada SK dan SOP monitoring dan evaluasi kinerja
serta bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan kinerja namun belum sesuai dengan SOP yang Pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja
2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. disusun hendaknya sesuai dengan SOP yang disusun
Ada Struktur Organisasi Penanggung jawab Struktur organisasi Penanggung jawab upaya
Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas tiap tiap UKM UKP namun puskesmas hendaknya ditetapkan dengan SK
3 Upaya Puskesmas yang efektif. belum dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
Pencatatan dan pelaporan Puskesmas

Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada bukti pencatatan dan pelaporan namun hendaknya didukung dengan SK Kepala
4 dibakukan. tidak didukung dengan SK Kepala Puskesmas Puskesmas
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Telah ada kejelasan dalam bentuk SK Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas tentang tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk Puskesmas Penanggung jawab Upaya
memfasilitasi kegiatan pembangunan Puskesmas dan pelaksana kegiatan yang
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan mencerminkan tentang fasilitasi kegiatan
masyarakat mulai dari perencanaan, pembangunan berwawasan kesehatan dan
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi. pemberdayaan masyarakat
Ada SOP dan KAK terkait fasilitasi peran serta

masyarakat dalam pembangunan berwawasan
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi kesehatan dan upaya Puskesmas disertai
peran serta masyarakat dalam pembangunan dengan bukti pelaksanaan fasilitasi antara lain
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. fasilitasi SMD dan MMD
Telah ada bukti pelaksanaan komunikasi yang

efektif dengan masyarakat tentang
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat penyelenggaraan upaya Puskesmas seperti
3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. lokmin lintas sektor dan pertemuan lainnya
Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk Ada SK dan SOP tentang kajian terhadap
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai akuntabilitas Penanggung jawab Upaya
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas namun Lakukan kajian terhadap akuntabilitas
kebijakan Puskesmas, maupun strategi belum ada bukti pelaksanaan penilaian Penanggung jawab Upaya Puskesmas oleh
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan. akuntabilitas kinerjanya Pimpinan Puskesmas
Belum ada kriteria yang jelas dalam

Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian pendelegasian wewenang dari Pimpinan dan Buat kriteria yang jelas dalam pendelegasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas wewenang dari Pimpinan Penanggung jawab
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana kepada Pelaksana Kegiatan apabila upaya kepada pelaksana kegiatan apabila
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas. meninggalkan tugas meninggalkan tugas
Ada SOP untuk memperoleh umpan balik dari
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
balik dari pelaksana kegiatan kepada Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas Perlu adanya bukti pelaksanaan memperoleh
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja namun tidak disertai dengan bukti penanggung jawab upaya Puskesmas dan
3 dan tindak lanjut. pelaksanaannya Pimpinan untuk perbaikan kinerja
Ada identifikasi pihak pihak yang terkait dalam

Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan penyelenggaraan Upaya Puskesmas melalui
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan mekanisme lokakarya mini bulanan Puskesmas
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi. maupun melalui lokakarya mini lintas sektor
Belum ada penetapan peran masing masing Perlu ada SK Camat tentang peran masing
pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya masing sektor dalam penyelenggaraan upaya
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Puskesmas Puskesmas
Terdapat bukti pembinaan komunikasi dan

Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak pihak terkait melalui
3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pertemuan lokmin
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Belum dilakukan evaluasi terhadap peran serta Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya terkait dalam penyelenggarraan upaya
4 Puskesmas. Puskesmas Puskesmas
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Telah ada dokumen panduan pedoman manual
KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas. mutu Puskesmas
Ada pedoman atau panduan kerja Sudah ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas. dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas Sudah ada prosedur pelaksanaan Upaya
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
3 kebutuhan. sesuai kebutuhan
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang Sudah ada kebijakan pedoman dan prosedur
jelas untuk pengendalian dokumen dan yang jelas untuk pengendalian dokumen dan
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan
Telah ada panduan penyusunan pedoman SOP

Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun dan KAK disertai bukti pelaksanaan
5 pedoman dan prosedur. penyusunannya
Ada SK ketetapan tentang pelaksanaan

Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi komunikasi internal di semua tingkat
KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen. manajemen
2 Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP prosedur komunikasi internal
Ada komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi permasalahan dalam pelaksanaan Upaya
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan Kegiatan Puskesmas melalui lokmin bulanan
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Puskesmas
Komunikasi internal dilaksanakan dan Komunikasi internal dilaksanakan dan
4 didokumentasikan. didokumentasikan
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Belum ada tindak lanjut yang nyata terhadap Perlu segera ditindaklanjuti rekomendasi dari
5 rekomendasi hasil komunikasi internal. rekomendasi hasil komunikasi internal hasil komunikasi internal
Telah ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan dampak negatif pada
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dalam bentuk penyusunan register
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan. risiko
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan Ada SK dan SOP tentang pengelolaan risiko
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas. manajemen risiko
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Telah dilakukan evaluasi terhadap gangguan
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, dampak negatif terhadap lingkungan untuk
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. mencegah terjadinya dampak tersebut
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di Ada identifikasi jaringan fasilitas pelayanan
KRITERIA 2.3.14. 1 wilayah kerja Puskesmas kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan Telah ada jadwal program pembinaan terhadap
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas jaringan fasilitas pelayanan kesehatan lengkap
2 dengan penanggung jawabnya
Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan Pembinaan terhadap jaringan Puskesmas telah
3 sesuai rencana. dilaksanakan sesuai rencana
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
4 pembinaan terhadap hasil pembinaan jaringan Puskesmas
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan Terdapat dokumentasi dan pelaporan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
5 kesehatan pelayanan Puskesmas
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Belum ada bukti konkrit Pimpinan Puskesmas
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Perlu bukti Pimpinan Puskesmas
penggunaan anggaran maupun monitoring Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan mengikutsertakan Penanggung jawab dan
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran. anggaran Puskesmas pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas dengan SK dan uraian
2 keuangan Puskesmas. tugas dan tanggung jawab
Ada kejelasan mekanisme penggunaan

Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas yang
3 dan kegiatan pelayanan Puskesmas. dibuktikan dengan panduan yang jelas
Ada bukti pelaksanaan pembukuan namun Perlu ada panduan pembukaan anggaran
tidak disertai dengan panduan pembukun sebagaai acuan dalam pelaksanaan pembukuan
4 Ada kejelasan pembukuan. anggaran anggaran
Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Ada mekanisme untuk melakukan audit Puskesmas berupa SOP dan KAK yang disertai
penilaian kinerja pengelola keuangan dengan bukti pelaksanaan Audit penilaian
5 Puskesmas. kinerja keuangan Puskesmas
Ada hasil Audit penilaian kinerja keuangan
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Puskesmas
Telah ada penetapan Petugas Pengelola
KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Keuangan Puskesmas
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
2 keuangan. keuangan Puskesmas
Ada panduan pengelolaan keuangan dokumen

Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, rencana anggaran dan dokumen proses
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran pengelolaan keuangan disertai dengan bukti
yang disusun sesuai dengan rencana pengelolaan keuangan serta bukti Audit
3 operasional. keuangan
Laporan dan pertanggungjawaban keuangan

sudah dilaksanakan sesuai ketentuan yang
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan berlaku yang antara lain berupa BKU dan
4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. Realisasi Anggaran
Dilakukan audit terhadap pengelolaan Telah dilakukan Audit penilaian kinerja
5 keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. keuangan serta hasilnya ditindaklanjuti
Belum dilakukan identifikasi secara jelas tentang Perlu ada kejelasan tentang data dan informasi
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang data dan informasi yang harus tersedia di yang harus tersedia di Puskesmas yang
KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas. Puskesmas dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas
Tersedia SOP prosedur pengumpulan

Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, penyimpanan dan retrieving pencarian kembali
2 dan retrieving (pencarian kembali) data. data
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Tersedia SOP prosedur analisis data untuk
3 menjadi informasi. diproses menjadi informasi
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Tersedia SOP prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang informasi kepada pihak pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi. informasi
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap terhadap pengelolaan data dan informasi Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
5 pengelolaan data dan informasi. Puskesmas pengelolaan data dan informasi Puskesmas
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas baik pada pasien maupun sasaran
KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas. program dalam bentuk SK Kepala Puskesmas
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak

Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka disertai dengan bukti pelaksanaan
2 mereka. melalui brosur leaflet dan lainnya
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada SK dan SOP pemyelenggaraan Puskesmas
Puskesmas mencerminkan pemenuhan yang mencerminkan pemenuhan terhadap hak
3 terhadap hak dan kewajiban pengguna. dan kewajiban pengguna
Ada peraturan internal yang disepakati bersama Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab tentang peraturan Internal dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas disertai dengan bukti pertemuan
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas. penyusunan dan kesepakatannya
Peraturan internal tersebut menunjukkan

Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, kesesuaian dengan visi misi tata nilai dan
2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. tujuan Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Perjanjian
Kerja Sama namun tidak disertai penunjukkan Perlu segera penunjukan petugas pengelola
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola secara jelas petugas pengelola Kontrak kontrak perjanjian Kerja Sama dengan SK Kepala
KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Perjanjian Kerja Sama Puskesmas
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada dokumen Kontrak Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
2 berlaku. berlaku
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, Dalam dokumen Kontrak Perjanjian Kerja Sama
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, ada kejelasan kegiatan yang harus dilakukan
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan peran dan tanggung jawab masing masing pihak
3 kerja. disertai indikator dan standar kinerja
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja

pada pihak ketiga dalam melaksanakan Telah ada indikator dan standar kinerja pada
KRITERIA 2.5.2. 1 kegiatan. pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Belum ada bukti dilakukan monitoring dan
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap Perlu adanya bukti pelaksanaan monitoring dan
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja. pihak ketiga evaluasi kinerja pihak ketiga
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Belum ada tindak lanjut terhadap hasil Perlu adanya bukti tindak lanjut hasil monitoring
3 evaluasi monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga dan evaluasi kinerja pihak ketiga
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK Penanggung jawab barang inventaris
KRITERIA 2.6.1. 1 Puskesmas. Puskesmas
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya maupun untuk penyelenggaraan Upaya
2 Puskesmas. Puskesmas
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Telah ada program kerja pemeliharaan sarana
3 peralatan Puskesmas. dan peralatan Puskesmas
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Sudah ada bukti pelaksanaan pemeliharaan
4 sesuai program kerja. sarana dan peralatan Puskesmas
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada tempat penyimpanan gudang sarana dan
5 peralatan yang memenuhi persyaratan. peralatan
Ada program kerja kebersihan lingkungan Telah ada program kerja kebersihan lingkungan
6 Puskesmas. Puskesmas
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Ada pelaksanaan kebersihan lingkungan

7 sesuai dengan program kerja. Puskesmas berdasarkan rencana program kerja
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Ada program kerja perawatan kendaraan baik
8 roda empat maupun roda dua. roda empat maupun roda dua
Terdapat bukti pelaksanaan pemeliharaan

Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai kendaraan yang sudah sesuai dengan program
9 program kerja kerja
Ada dokumen Pencatatan dan pelaporan barang
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. inventaris
BAMBU

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung
KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu. Jawab Manajemen Mutu
Ada Penanggung Jawab Manajemen Mutu

dengan uraian tugas wewenang dan tanggung Perlu ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab namun belum ditetapkan dengan SK tentang uraian tugas wewenang dan tanggung
2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu. Kepala Puskesmas jawab Penanggung jawab Manajemen Mutu
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab Telah ada Pedoman peningkatan mutu dan Perluada bukti pertemuan penyusunan
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas kinerja Puskesmas namun tidak disertai dengan pedoman peningkatan mutu dan kinerja
3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. bukti pertemuan penyusunannya Puskesmas
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual) Ada Kebijakan mutu disertai dengan tata nilai
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja namun belum disertai bukti pertemuan Perlu ada bukti pertemuan penyusunan
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas. penyusunannya kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas
Ada komitmen untuk meningkatkan mutu dan

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya kinerja oleh Pimpinan Puskesmas Penanggung
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan Perlu ada bukti pertemuan penggalangan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan namun tidak disertai bukti pertemuan komitmen untuk meningkatkan mutu dan
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan. penggalangan komitmennya kinerja Puskesmas
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan

Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas namun tidak diuraikan Perlu dibuat rencana kegiatan perbaikan mutu
KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas. secara konkrit detail secara konkrit detail
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan Telah ada bukti tentang kegiatan perbaikan Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
manajemen yang membahas kinerja pelayanan mutu dan kinerja Puskesmas namun belum hendaknya dibahas dalam Rapat tinjauan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen Manajemen
Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika Lakukan Pertemuan tinjauan manajemen yang
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan Belum ada bukti dilakukan Pertemuan Tinjauan membahas keluhan pelanggan umpan balik
tinjauan manajemen sebelumnya, dan Manajemen yang membahas antara lain pelanggan yang disertai dengan rekomendasi
3 rekomendasi untuk perbaikan keluhan pelanggan dan umpan balik pelanggan untuk perbaikan
Lakukan Pertemuan Tinjauan Manajemen

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Belum ada rekomendasi sebagai hasil dari disertai rekomendasi yang selanjutnya akan
4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. Pertemuan Tinjauan Manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
Pimpinan Puskesmas Penaggungjawab Upaya

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan belum Peningkatan pemahaman tentang tugas dan
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami menyeluruh memahami tugas dan kewajiban kewajiban untuk meningkatkan mutu dan
tugas dan kewajiban mereka untuk mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja kinerja Puskesmas kepada segenap personil
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. Puskesmas puskesmas
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif Belum tampak keterlibatan pihak terkait dalam Melibatkan pihak pihak terkait terutama lintas
dalam peningkatan mutu dan kinerja hal ini lintas sektor dalam peningkatan mutu sektor dalam peningkatan mutu dan kinerja
2 Puskesmas. dan kinerja Puskesmas puskesmas
Belum ada bukti konkrit tentang ide ide dari Perlu adanya bukti konkrit tentang ide ide dari
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak lintas program maupun lintas sektor yang pihak pihak terkait lintas program dan lintas
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja ditindaklanjuti dalam rangka peningkatan mutu sektor serta tindak lanjutnya untuk
3 Puskesmas ditindaklanjuti. dan kinerja Puskesmas meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Data kinerja sudah dikumpulkan dan dianalisis
digunakan untuk meningkatkan kinerja namun belum menunjukkan upaya peningkatan Hasil penilaian kinerja Puskesmas hendaknya
KRITERIA 3.1.4. 1 Puskesmas. kinerja Puskesmas digunakan untuk peningkatan kinerja Puskesmas
Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaran- Telah dilakukan Audit internal namun belum
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja secara periodik serta belum ada tindak lanjut Lakukan kegiatan Audit Internal secara periodik
2 yang ditetapkan. audit dalam bentuk perbaikan serta tindak lanjuti dengan perbaikan perbaikan
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan Penanggung Audit internal hendaknya diikuti dengan
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil pelaporan Audit internal yang diumpanbalikkan
keputusan dalam strategi perbaikan program Terdapat laporan hasil audit internal namun kepada segenap Penanggung Jawab Mutu dan
3 dan kegiatan Puskesmas. belum ada umpan balik hasil Audit internal Upaya Puskesmas
Lakukan tindak lanjut yang menyeluruh

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Ada tindak lanjut terhadap sebagian temuan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil
4 rekomendasi dari hasil audit internal. dan rekomendasi dari hasil Audit internal Audit internal
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan Perlu dilakukan rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat Belum ada rujukan untuk penyelesaian masalah masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. yang tak dapat diselesaikan oleh Puskesmas oleh Puskesmas
Ada SOP untuk mendapatkan umpan balik dari

Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan pengguna Puskesmas disertai adanya umpan
KRITERIA 3.1.5. 1 dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. balik dari pengguna Puskesmas
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan Telah dilakukan survei untuk mengetahui
2 pengguna terpenuhi. kebutuhan dan harapan pengguna Puskesmas
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut yang Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan nyata terhadap hasil survei kebutuhan dan masukan dari hasil survei kebutuhan dan
3 ditindaklanjuti. harapan pengguna Puskesmas harapan pengguna Puskesmas
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Sudah ditetapkan indikator mutu dan kinerja
dikumpulkan secara periodik untuk menilai yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan. peningkatan kinerja pelayanan
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan Belum ada bukti tindak lanjut hasil pengukuran perlu tindak lanjut pengukuran indikator dalam
2 kinerja penyelenggaraan pelayanan indikator dalam bentuk perbaikan bentuk perbaikan
Ada SOP tindakan korektif terhadap masalah
3 Ada prosedur tindakan korektif. ketidaksesuaian
Ada SOP tindakan preventif terhadap masalah
4 Ada prosedur tindakan preventif. yang berpotensi terjadi
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk Belum ada bukti hasil pelayanan program yang Hasil pelayanan program yang tidak sesuai
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan tidak sesuai yang ditindaklanjuti dalam bentuk hendaknya ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi
5 preventif. koreksi tindakan korektif dan preventif tindakan korektif dan preventif
Rencana kaji banding perlu disertai dengan bukti

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung yang melibatkan Kepala Puskesmas dan
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji Ada rencana kaji banding namun tidak disertai penanggung jawab upaya Puskesmas dalam
KRITERIA 3.1.7. 1 banding. bukti proses penyusunannya proses penyusunannya
Instrumen kaji banding perlu dibuat disertai

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung dengan bukti yang melibatkan Kepala
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana Ada instrumen kaji banding namun tidak Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
2 menyusun instrumen kaji banding. disertai bukti proses penyusunannya Puskesmas dalam proses penyusunannya
Kegiatan kaji banding dilaksanakan sesuai

Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan dengan rencana kaji banding disertai bukti
3 rencana kaji banding. pelaksanaannya
Hasil kaji banding dianalisis untuk Hasil kaji banding telah dianalsis untuk
4 mengidentifikasi peluang perbaikan. mengidentifikasi peluang perbaikan
Telah ada rencana tindak lanjut dari kaji banding
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. yang dilaksanakan
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding Belum ada tindak lanjut kaji banding dalam
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan bentuk perbaikan yang nyata baik dalam Lakukan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk
maupun dalam pelaksanaan program dan pelayanan maupun pelaksanaan program dan perbaikan dalam pelayanan maupun
6 kegiatan. kegiatan pelaksanaan program dan kegiatan
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya. terhadap pelaksanaan kaji banding pelaksanaan kaji banding
BAMBU
Standar No urut Elemen Penilaian
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

3 masukan untuk penyusunan kegiatan.
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
5 maupun individu yang menjadi sasaran.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
6 pelaksanaan kegiatan UKM
Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan
2 dan dianalisis.
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
3 dengan lintas sektor terkait.
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
5 kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
2 teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
4 dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
5 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

2 yang kompeten.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

3 diinformasikan kepada sasaran.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

4 yang ditetapkan.
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

5 pelaksanaan kegiatan.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu
KRITERIA 4.2.2. 1 yang menjadi sasaran.
2 lintas program terkait.
3 lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas
4 program, dan lintas sektor terkait.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

5 penyampaian informasi.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat
2 atau sasaran.
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
3 dengan jelas kepada masyarakat.
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
4 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
6 UKM
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
2 sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang
3 direncanakan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
4 sasaran dan tempat pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
KRITERIA 4.2.5. 1 pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
2 pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
5 lanjut yang dilakukan.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk menangkap keluhan
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
2 terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
3 terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
4 lanjut terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

target pencapaian berdasarkan
KRITERIA 4.3.1. 1 pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
2 indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
3 ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
4 perbaikan.
Hasil analisis dan tindak lanjut
5 didokumentasikan.
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Selain melalui pertemuan tokoh masyarakat

Identifikasi harapan dan kebutuhan masyarakat identifikasi harapan dan kebutuhan masyarakat
yang sudah dilakukan melalui pertemuan kelompok masyarakat dan sasaran bisa melalui
dengan tokoh masyarakatpada saat rembug SMD MMD dan FGD buat dokumen dengan
stunting lengkap
Ada kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat ada instrumen yang
digunakan
Belum lengkap bukti hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan Lakukan analisis dari hasil identifikasi harbut
rencana kegiatan UKM melalui temu tokoh
Rencana kegiatan program UKM yang

ditetapkan oleh kepala Puskesmas belum Buat kegiatan berdasarkan pedoman dan hasil
sepenuhnya mengacu hasil analisis harbut analisis harbut dokumentasikan dengan lengkap
Ada sosialisasi kegiatan kepada masyarakat

namun catatan kurang lengkap notulen dan Buat catatan dengan lengkap pelaksanaan
daftar hadir sosialisasi
Sudah dilaksanakan komunikasi dan

koordinasi baik pada lintas program maupun
lintas sektor catatan kurang lengkap Buat catatan dengan lengkap pelaksanaan
sosialisasi
Ada rencana Kegiatan untuk tiap tiap program

UKM sebagai bahan penyusunan RUK
Puskesmas namun kegiatan yang diusulkan
belum berdasarkan hasil analisis kebutuhan Susun kegiatan selain berdasarkan pedoman
masyarakat juga mengacu pada hasil analisis harbut
Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan

balik pelaksanaan program kegiatan UKM
Dokumen hasil identifikasi umpan balik ada Lakukan analisis hasil identifikasi umpan balik
namun dokumen analisis kurang lengkap dengan dibuat dokumen yang lengkap
Ada SOP pembahasan umpan balik namun Lakukan pembahasan umpan balik dengan
dokumentasi pelaksanaan pembahasan hasil dilengkapi dokumentasi pelaksanaan
pembahasan dan tindak lanjut pembahasan pembahasan hasil pembahasan dan tindak
kurang lengkap lanjut pembahasan
Buat perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan UKM sesuai hasil identifikasi umpan balik
UKM dari hasil umpan balik ada walau kurang Laksanakan rencana tsb dengan dilengkapi
lengkap dokumen
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan yang dilakukan kurang lengkap dalam Buat dokumen pencatatan tentang hasil tinjut
pencatatannya dari perbaikan rencana
Ada hasil identifikasi permasalahan yang

dilaksanakan penanggungjawab UKM
Ada dokumen hasil identifikasi peluang Lakukan identifikasi peluang inovatif untuk
perbaikan inovatif walau tidak lengkap perbaikan kinerja
Lakukan pertemuan pembahasan tentang

Kurang lengkap bukti pembahasan peluang kegiatan inovatif melalui forum2 komunikasi
inovatif melalui forum komunikasi dengan yang ada bersama masyarakat sasaran LP LS
masyarakat terkait lengkapi dengan dokumen
Ada rencana perbaikan inovatif dan sudah Lakukan evalusi kegiatan inovatif buat dokumen
dilaksanakan namun belum dievaluasi dengan lengkap
Belum lengkap bukti telah dikomunikasikan

pelaksanaan dan evaluasi kegiatan inovatif Komunikasikan pelaksanaan dan evaluasi
kepada dinkes yang ada catatannya notulen kegiatan inovatif sebagai upaya perbaikan
pada saat lokmin bulanan dan lokmin triwulan kinerja kepada dinkes
Ada jadwal kegiatan rencana program kegiatan
Ada bukti semua kegiatan dilaksanakan oleh

pelaksana UKM Puskesmas yang sesuai dengan
kompetensinya
Lakukan sosialisasi kepada semua sasaran

Ada bukti pelaksanaan sosialisasi belum semua tentang jadwal dan pelaksanaan kegiatan dan
sasaran buat laporannya
Dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

belum semua sesuai dengan jadwal yang Buat laporan pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
ditetapkan jadual yang dilaksanakan
Lakukan evaluasi semua kegiatan UKM buat

Bukti evaluasi dan tindak lanjut belum lengkap tinjut hasil evaluasi dan buat laporannya
Ada bukti penyampaian informasi kepada Lakukan penyampaian informasi kegiatan

masyarakat kelompok masyarakat dan sasaran kepada sasaran dan masyarakat buat dokumen
kegiatan UKM dengan lengkap
Bukti penyampaian informasi kepada lintas
program terkait pada saat lokmin bulanan
Bukti penyampaian informasi kepada lintas
sektor terkait pada lokmin triwulan
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi Lakukan evaluasi tentang pemberian informasi
yang ada hanya kepada LP kepada LS sasaran buat laporannya
Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi

Ada rencana tindak lanjut namun tindak penyampaian materi hasil evaluasi laksanakan
lanjutnya belum tindak lanjut tsb dan buat laporannya
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dengan

mencantumkan lokasi pelaksanaan kegiatan
Rencana kegiatan program dengan metode dan

teknologi yang dikenal masyarakat
Jadwal sosialisasi alur dan tahapan dilakukan Lakukan sosialisasi alur dan tahapan semua
walau belum semua kegiatan kegiatan UKM
Buat dokumen hasil evaluasi akses masyarakat

Kurang lengkap bukti hasil evaluasi terhadap terhadap pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
akses sebagai dasar membuat rencana tindak lanjut
Buat dokumen hasil tindak lanjut tentang akses
Tindak lanjut terhadap akses dilakukan namun masyarakat terhadap pelaksanaan kegiatan
bukti prosesnya kurang lengkap UKM
Bukti penyebarluasan informasi tentang waktu

dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika Pelaksanaan penyebar luasan informasi waktu
terjadi perubahan waktu dan tempat kurang dan tempat kegiatan UKM harus dilampiri
lengkap dengan dokumen yang lengkap
Ada SK tentang penyusunan jadwal dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
UKM
Ada SOP tentang penyusunan jadwal dan

tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor
Ada hasil monitoring untuk ketepatan waktu

tempat dan sasaran
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

terhadap ketepatan waktu sasaran dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM
Lakukan evaluasi dan tindaklanjuti hasil

Belum lengkap bukti hasil evaluasi ditindak monitoring ketepatan waktu tempat dan
lanjut sasaran
Lakukan identifikasi permasalahan dan

Hasil identifikasi masalah dan hambatan hambatan dalam pelaksananan kegiatan UKM
pelaksanaan kegiatan UKM belum semua oleh kepala puskesmas penanggung jawab UKM
kegiatan dan pelaksana
Lakukan analisis permasalahan dan hambatan

dalam pelaksananan kegiatan UKM oleh kepala
puskesmas penanggung jawab UKM dan
pelaksana Analisis dimulai dari identifikasi
permasalahan prioritas masalah potensial
mencari penyebab masalah pemecahan
Belum lengkap bukti pelaksanaan analisis masalah dengan mempertimbangkan potensi
masalah dan hambatan yang ada lengkapi dengan dokumen
Ada rencana tindak lanjut hasil analisis namun Buat rencana tindak lanjut hasil analisis lengkapi
dokumen kurang lengkap dengan dokumen
Bukti pelaksanaan tindak lanjut dokumennya Laksanakan tindak lanjut lengkapi dengan
kurang lengkap dokumen
Lakukan evaluasi tinjut yang dilaksanakan oleh

Belum lengkap bukti evaluasi terhadap tindak penanggung jawab dan pelaksana UKM dan
lanjut buat dokumennya dengan lengkap
Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi

yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi

yang digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
Lakukan analisis thd keluhan masyarakat

Bukti yang ada analisis keluhan dilakukan oleh dengan melibatkan kapus dan pelaksana buat
hanya oleh penanggungjawab UKM catatan yang lengkap dari analisis keluhan tsb
buat laporan pelaksanaan tindak lanjutnya

Bukti pelaksanaan tindak lanjut kurang lengkap dengan lengkap
Bukti penyampaian informasi umpan balik Informasikan umpan balik kepada masyarakat
keluhan ada berupa notulen bukti tindak lanjut baik secara langsung maupun tidak langsung
keluhan catatannya kurang lengkap buat catatannya dengan lengkap
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan

target pencapaian kinerja UKM berdasarkan SK
Kepala Dinas Kesehatan Kab Mamuju
Ada arsip catatan pengumpulan data

berdasarkan indikator yang ditetapkan
Lakukan analisis terhadap capaian indikator

Bukti analisis pencapaian indikator kinerja yang telah ditetapkan buat catatannya dengan
belum lengkap lengkap
Lakukan tindak lanjut hasil analisis dalam bentuk

Bukti pelaksanaan tindak lanjut dokumen upaya perbaikan buat catatannya dengan
kurang lengkap lengkap
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut Buat dokumen hasil tinjut analisis capaian
kurang lengkap indikator
BAMBU
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
KRITERIA 5.1.1. 1 Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
2 persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
3 Puskesmas.
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
4 Puskesmas.
Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi.
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
3 sesuai dengan kerangka acuan.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
4 ditugaskan.
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari

tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
2 lintas program dan lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
3 dipahami dengan baik.
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan.
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2 yang berlaku.
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
6 Puskesmas.

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
7 lintas sektor.

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
2 pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
3 dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
4 minimalisasi risiko.

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5 minimalisasi risiko.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
2 pemberdayaan masyarakat.
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
3 Puskesmas.

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan.
Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
5 masyarakat serta kontribusi swasta.
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi

KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
2 dalam RPK Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kajian kebutuhan masyarakat (community

KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan.
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
2 dilakukan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3 dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
5 sasaran.

KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
2 prosedur yang jelas.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
4 masyarakat atau sasaran.
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan
5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring
6 didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
2 oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
3 kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
4 integrasi.
Uraian tugas disosialisasikan kepada

5 pengemban tugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
6 pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

7 program terkait.
Kepala Puskesmas melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
3 monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
4 tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
2 penangung jawab dan pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
2 masing-masing lintas program terkait.

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
3 masing-masing lintas sektor terkait.
Peran lintas program dan lintas sektor

4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
5 pertemuan lintas sektor.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
2 terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
3 terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

2 format dokumen yang digunakan dikendalikan.
Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
3 sebagai dokumen eksternal.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
4 dikendalikan.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
4 ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
5 setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Puskesmas melakukan monitoring sesuai
KRITERIA 5.6.1. 1 dengan prosedur yang ditetapkan.
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
3 didokumentasikan.

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

kajian secara periodik terhadap pencapaian
2 kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
3 hasil penilaian kinerja.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
5 Puskesmas.

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

2 sedikit dua kali setahun.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
3 didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
2 lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.

2 Pelaksana memahami aturan tersebut.

3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Ada SK persyaratan kompetensi Penanggung

jawab UKM Puskesmas
Ada SK penetapan Penanggung jawab UKM
Ada hasil analisis kompetensi pelaksana

program UKM
Ada rencana peningkatan kompetensi namun Sebaiknya dibuat surat usulan peningkatan
belum disertai dengan surat usulan peningkatan kompetensi ke Dinkes Mamuju dokumentasikan
kompetensi ke Dinkes Mamuju pada register surat keluar dan buku ekspedisi
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi
penaggungjawab UKM baru dan pelaksana baru
Ada kerangka acuan kegiatan orientasi yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas namun lama Buat kerangka acuan kegiatan orientasi sesuai
orientasi antara KAK 2 hari dengan SK 1 bln dengan SK perlu ditinjau ulang lamanya
tidak sama orientasi 1bln
Pelaksanaan kegiatan orientasi belum sesuai

dengan kerangka acuan kegiatan dan belum Laksanakan kegiatan orientasi sesuai dengan SK
semua pelaksana yang baru diorientasi SOP dan KAK
Lakukan evaluasi kegiatan orientasi lengkapi

Tidak lengkap bukti evaluasi kegiatan orientasi dengan dokumen
Ada SK tentang Tujuan sasaran tata nilai UKM

Puskesmas MASSIPA namun belum tertuang Seharusnya tata nilai MASSIPA tertuang dalam
dalam KAK UKM KAP dan KAK
Komunikasi tujuan sasaran dan tata nilai yang

ada dokumennya hanya pada lintas program Sosialisasikan tujuan sasaran dan tata nilai
dan lintas sektoral Puskesmas Bambu kepada sasaran
Tidak lengkap bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap sosialisasi tujuan sasaran dan tata
nilai Demikian pula hasil wawancara linsek Lakukan sosialisasi tujuan sasaran dan tata nilai
masih belum mengetahui tujuan sasaran dan puskesmas tidak hanya kepada linprog dan
tata nilai linsek tapi juga ke sasaran
Lakukan pembinaan kepada pelaksana oleh PJ

UKM dengan agenda yang jelas secara periodik
Bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung diluar waktu lokmin buat laporan pembinaan
jawab kepada pelaksana pada saat lokmin kepada pelaksana dengan lengkap daftar hadir
bulanan dokumen kurang lengkap dan notulen
Buat rencana pembinaan yang memuat tujuan

Belum lengkap bukti ada jadwal materi yang dan tahapan dokumentasikan pembinaan
disampaikan pada saat pembinaan dengan lengkap
Lakukan pembinanan secara periodik dan buat

Pelaksanaan pembinaan belum secara periodik catatan agenda pembinaan sesuai kebutuhan
Lakukan komunikasi sosialisasi oleh PJ UKM

Ada bukti komunikasi dengan lintas program tentang tujuan tahapan pelaksanaan kegiatan
namun komunikasi dengan lintas sektor bukti penjadwalan kepada lintas program dan lintas
notulen dan daftar hadirnya kurang lengkap sektor terkait buat dokumen dengan lengkap
Lakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program kepada LP untuk seluruh kegiatan demikian pula
pada saat pembinaan pralokmin bulanan namun koordinasi dengan LS terkait oleh PJ UKM dan
semua kegiatan sedangkan bukti komunikasi buat laporannya dengan lengkap lampiri daftar
dengan lintas sektor kurang lengkap hadir undangan notulen foto
Bukti kesepakatan peran masing masing yang

diidentifikasi hanya lintas program sedangkan
kesepakatan lintas sektoral buktinya kurang Buat dokumen kesepakatan hasil identifikasi
lengkap dengan lintas sektoral
Belum lengkap bukti hasil evaluasi dan tindak Lakukan evaluasi oleh PJ UKM buat tindak
lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lanjut hasil evaluasi pelaksanaan komunikasi
lintas program dan lintas sektor koordinasi LP LS buat laporan secara lengkap
Ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan

dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
UKM
Ada hasil analisis risiko

Ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Ada rencana upaya pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan
Ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko
Tidak terjadi kejadian yang tidak diharapkan
nbsp Ada SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat
Ada rencana kerangka acuan kegiatan

pemberdayaan masyarakat dan SOP
pemberdayaan masyarakat
Lakukan SMD dan MMD sebagai bukti

keterlibatan masyarakat dalam identifikasi
harapan dan kebutuhan buat dokumen dengan
Belum dilaksanakan SMD dan MMD lengkap
Ada SK Komunikasi dengan masyarakat dan

sasaran UKM Puskesmas
Bukti kegiatan yang bersumber dari swadaya Infentarisir kegiatan bersumber dari swadaya
masyarakat dokumen tidak lengkap masyarakat buat catatannya dengan legkap
Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan

tiap UKM namun belum berdasarkan identifikasi
harbut Seharusnya RUK disusun berdasarkan harbut
Ada RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan
tiap UKM
Dalam RUK dan RPK sudah tercantum sumber
pembiayaan kecuali dari swadaya masyarakat Cantumkan semua sumber pembiayaan
Belum semua kegiatan ada Kerangka Acuan

Kegiatan Buat KAK semua kegiatan UKM puskesmas
Ada jadwal kegiatan tiap program UKM
Hasil kajian kebutuhan masyarakat yang

dilaksanakan oleh Penanggung jawab UKM dari
hasil rempug stunting
Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat
Ada bukti pembahasan kajian kebutuhan dan

harapan masyarakat dan sasaran sebagai bahan Dokumentasikan dengan lengkap proses
penyusunan RUK namun catatan proses pembahasan hasil kajian harbut masyarakat
pembahasan dan hasil kurang lengkap sebagai bahan masukan untuk penyusunan RUK
Ada bukti pembahasan kajian kebutuhan dan

harapan masyarakat dan sasaran sebagai bahan Dokumentasikan dengan lengkap proses
penyusunan RPK namun catatan proses pembahasan hasil kajian harbut masyarakat
pembahasan dan hasil kurang lengkap sebagai bahan masukan untuk penyusunan RPK
Ada bukti kalau jadwal pelaksanaan kegiatan

sudah sesuai dengan usulan masyarakat
Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM ada

namun waktu wawancara belum semua Lakukan monitoring pelaksanaan semua
kegiatan dan kurang tepat kegiatan UKM
SOP monitoring ada namun pelaksanaan
monitoring belum sesuai dengan prosedur Lakukan monitoring sesuai dengan prosedur
Lakukan pembahasan hasil monitoring oleh

Belum lengkap bukti pembahasan dan kapus penanggungjawab UKM dan pelaksana
rekomendasi hasil monitoring buat dokumen dengan lengkap
Terdapat bukti pada saat lokakarya mini

bulanan ada pembahasan penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil monitoring
Ada SOP perubahan rencana kegiatan namun Lakukan pembahasan perubahan rencana sesuai
perubahan rencana kegiatan yang ada belum dengan prosedur buat dokumennya dengan
sesuai dengan prosedur lengkap
Dokumentasi hasil keseluruhan monitoring tidak Dokumentasikan dengan lengkap keseluruhan
lengkap hasil monitoring
Tidak lengkap dokumentasi proses dan hasil

pembahasan jika terjadi perubahan rencana Dokumentasikan keseluruhan proses dan hasil
kegiatan notulen pembahasan perubahan rencana kegiatan
Ada dokumen uraian tugas penanggung jawab
Ada dokumen uraian tugas pelaksana

Dokumen uraian tugas ada tanggungjawab dan
kewenangan
Uraian tugas tiap pelaksana ada berisi tugas
pokok dan tugas integrasi
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada

saat lokmin bulanan namun pada saat
wawancara tidak semua pelaksana paham Tingkatkan pemahaman pelaksana dalam
tupoksinya tupoksinya
Ada bukti pendistribusian uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang uraian

tugas pada lintas program pada saat lokmin
bulanan
Tidak ada hasil monitoring terhadap

penanggung jawab UKM dalam pelaksanaan Lakukan monitoring uraian tugas
uraian tugas penanggungjawab UKM oleh kepala puskesmas
Tidak lengkap hasil monitoring terhadap para Lakukan monitoring uraian tugas pelaksana buat
pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas dokumen dengan lengkap
Kapus melakukan tindak lanjut apabila hasil

Tidak ada bukti tindak lanjut jika terjadi monitoring uraian tugas penanggungjawab UKM
penyimpangan terhadap pelaksana UKM dalam ada penyimpangan buat dokumen dengan
pelaksanaan uraian tugas lengkap
Penanggung jawab UKM melakukan tindak

Tidak ada bukti tindak lanjut jika terjadi lanjut apabila hasil monitoring uraian tugas
penyimpangan terhadap para pelaksana dalam pelaksana ada penyimpangan buat dokumen
pelaksanaan uraian tugas dengan lengkap
Ada SK Kepala Puskesmas tentang periode
kajian ulang uraian tugas
Lakukan kajian ulang terhadap uraian tugas

Kurang lengkap bukti pelaksanaan kajian ulang sesuai dengan waktu yang ditetapkan buat
thd uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang dokumen dengan lengkap
Lakukan revisi terhadap uraian tugas apabila

tidak ada revisi uraian tugas hasil kajian perlu dilakukan perubahan
Tidak ada penetapan uraian tugas yang sudah Kalau ada perubahan uraian tugas tetapkan oleh
direvisi kapus
Ada hasil identifikasi pihak terkait dan peran

masing masing
Ada uraian peran lintas program untuk tiap

program Puskesmas
Ada uraian peran lintas sektor untuk tiap

program Puskesmas
Kerangka acuan yang dibuat belum memuat Buat kerangka acuan kegiatan yang memuat
peran lintas program dan lintas sektor peran lintas program dan lintas sektor
Ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas

program dan lintas sektor
Ada SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme

komunikasi dan koordinasi program
Ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas

program dan lintas sektor
Lakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
Bukti pelaksanaan koordinasi untuk tiap pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
kegiatan pada saat lokmin bulanan namun program lintas sektor terkait dan sasaran oleh
notulen yang memuat proses koordinasi kurang penanggung jawab pelaksana UKM dan buat
lengkap laporannya dengan lengkap
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

koordinasikegiatan LP LS sesuai dengan siklus
pemecahan masalah oleh penanggung jawab
UKM Puskesmas Buat tindak lanjut hasil
Hasil evaluasi buktinya kurang lengkap evaluasi dan buat dokumennya
Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan

kebijakan dan prosedur prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Ada panduan Pengendalian dokumen Kebijakan

dan SOP
Ada SOP tentang Pengendalian dokumen dan

rekaman
Dokumentasikan hasil pelaksanaan kegiatan

Ada beberapa dokumen belum terkendali sesuai disimpan dan dikendalikan sesuai dengan
prosedur prosedur
Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada SOP tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
Tingkatkan pemahaman penanggungjawab UKM

Pemahaman penanggungjawab UKM terhadap dalam hal monitoring kesesuaian pengelolaan
monitoring masih kurang dan pelaksanaan UKM
Bukti penanggungjawab UKM melaksanakan

monitoring sesuai dengan prosedur kurang
lengkap Laksanakan monitoring sesuai dengan prosedur
Lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur
Tidak ada bukti kebijakan dan prosdur dievaluasi monitoring setiap tahun
Ada SK tentang evaluasi kinerja di Puskesmas
Bambu setiap 3 bulan
Ada SOP evaluasi kinerja

Lakukan peningkatan pemahaman kebijakan
Penanggungjawab UKM belum memahami dan prosedur evaluasi kinerja melalui tugas baca
keseluruhan prosedur evaluasi kinerja pertemuan2 konsultasi
Ada SOP evaluasi kinerja hasil evaluasi
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur Lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur thd
evaluasi UKM Puskesmas belum disertai bukti UKM puskesmas setiap tahun oleh kepala
yang lengkap catatan analisis puskesmas dan buat laporan hasil evaluasinya
Ada SOP tentang monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan program kegiatan UKM namun
dalam pelaksanaan monitoring belum sesuai
dengan prosedur Lakukan monitoring sesuai dengan prosedur
Ada hasil monitoring namun belum semua Lakukan monitoring untuk semua kegiatan
kegiatan rencana tindak lanjut ada namun bukti dokumentasikan prosesnya termasuk tinjut
tindak lanjut hasil monitoring tidak ada untuk perbaikan berdasarkan hasil monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut Buat dokumen yang lengkap hasil monitoring
kurang lengkap dan hasil tindak lanjutnya
Tidak bukti pelaksanaan pengarahan Berikan arahan pelaksanaan kegiatan kepada

penanggungjawab UKM kepada pelaksana pelaksana
Kurang lengkap dokumen penanggung jawab

UKM melakukan kajian capaian kinerja secara Lakukan kajian pencapaian kinerja secara
periodik periodik bulanan dan buat laporan hasilnya
Lakukan tindak lanjut thd hasil penilaian kinerja

oleh penanggung jawab sesuai kajian buat
Bukti pelaksanaan tindak lanjut kurang lengkap dokumentasinya dengan lengkap
Dokumentasi hasil kajian ada walau kurang

lengkap dan pelaksanaan tindak lanjut belum Buat hasil tinjut sesuai dan dokumentasikan
semua dengan lengkap
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

pada saat lokmin dokumen
Ada hasil penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja Lakukan pertemuan penilaian kinerja minimal 2
ada satu kali notulennya tidak lengkap kali setahun dan buat dokumen dengan lengkap
dilaksanakan pada bulan Juni hasil penilaian kinerja tsb
Bukti tindak lanjut catatannya kurang lengkap Tinjut penilaian kinerja dokumennya harus
ada laporan untuk ke dinkes Kab Mamuju lengkap
Ada SK tentang hak dan kewajiban sasaran
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Tata nilai UKM sama dengan tata nilai

Puskesmas Bambu MASSIPA
Sebagian besar pelaksana kurang memahami Tingkatkan pemahaman penanggungjawab UKM

aturan internal Puskesmas Bambu dan pelaksana
Kurang lengkap bukti penilaian perilaku Patuhi aturan yang telah disepakati bersama
pelaksana dalam melaksanakan aturan dan tata buat dokumen sebagai bukti penanggungjawab
nilai UKM dan pelaksana mematuhi aturan tersebut
Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku Lakukan tindak lanjut jika ada tindakan yang
pelaksana kurang lengkap tidak sesuai dengan aturan tersebut
BAMBU
Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
2 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
4 kegiatan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
5 Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
6 UKM Puskesmas.

pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
2 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
3 berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
4 penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
5 secara berkesinambungan.
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
4 kinerja.
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya
KRITERIA 6.1.4. 1 untuk perbaikan kinerja.
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
3 perencanaan perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 6.1.6. 1 banding.

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
3 banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
6 evaluasi kegiatan kaji banding.

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
7 dilakukan kaji banding.
Ada bukti pertemuan penggalangan komitmen

dalam upaya peningkatan mutu layanan namun
komitmen kapus penanggungjawab UKM dan Lakukan penggalangan komitmen dalam upaya
pelaksanan dalam peningkatan kinerja peningkatan kinerja pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas secara
puskesmas secara berkesinambungan dokumen berkesinambungan buat dokumen dengan
tidak lengkap lengkap
Ada SK peningkatan kinerja UKM
Ada SK penetapan tata nilai
Pemahaman tentang program perbaikan mutu Tingkatkan pemahaman penanggungjawab UKM

dan kinerja dan pemahaman terhadap tata nilai puskesmas dan pelaksana dalam upaya
dalam pelaksanaan kegiatan UKM pada saat perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
wawancara masih kurang dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Susun rencana perbaikan kinerja UKM yang

Rencana perbaikan kinerja UKM belum menjadi merupakan bagian terintegrasi dari
bagian dari perencanaan mutu puskesmas perencanaan mutu puskesmas
Bukti penanggungjawab UKM memberikan Penanggung jawab UKM Puskesmas harus

peluang inovasi kepada pelaksana lintas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana
program dan lintas sektoral terkait dalam lintas progam dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan mutu kurang lengkap hasil perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
wawancara dengan linsek masih kurang UKM Puskesmas Buat laporannya dengan
keterlibatan linsek dalam perbaikan kinerja lengkap
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan Laksanakan pertemuan pembahasan capaian

capaian kinerja dan tindak lanjutnya pada saat kinerja dan upaya perbaikannya dengan notulen
lokmin bulanan notulen kurang lengkap yang lengkap
Ada SOP evaluasi kinerja dan SK indikator

kinerja UKM berdasarkan SPM namun bukti
penilaian kinerja sudah berdasarkan kebijakan Lakukan penilaian kinerja berdasarkan kebijakan
tersebut kurang lengkap yang sudah ditetapkan
Ada dokumen keterlibatan dalam peningkatan Buat dengan lengkap dokumen perbaikan
kinerja PDCA namun tidak lengkap kinerja secara berkesinambungan
Ada bukti adanya pertemuan penyusunan

rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya Susun rencana perbaikan kinerja dan tindak
berdasar hasil analisis kinerja notulen kurang lanjutnya berdasar hasil monitoring dan
lengkap penilaian kinerja buat catatan dengan lengkap
Tidak ada bukti kegiatan PDCA yang dilakukan Lakukan perbaikan kinerja secara
oleh masing masing program UKM berkesinambungan untuk semua program
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan

evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program Dokumentasikan dengan lengkap UANG
dan lintas terkait dokumen kurang lengkap pertemuan monev kinerja
Bukti saran inovatif dari lintas program dan Buat catatan tentang saran masukan inovatif
lintas sektor notulen kurang lengkap dari LP LS untuk perbaikan kinerja
Lakukan pertemuan untuk membahas perbaikan

Bukti keterlibatan lintas program dalam kinerja dan bila memang ada kinerja yang harus
penyusunan rencana perbaikan kinerja diperbaiki buat rencana perbaikannya buat
dokumen kurang lengkap laporan secara lengkap
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan Buat dokumen dengan lengkap sebagai bukti
kinerja yang ada dokumennya lintas program keterlibatan LS dalam pelaksanaan perbaikan
lintas sektor tidak lengkap kinerja
Sudah dilaksanakan survei kepuasan pada saat Dokumentasikan dengan lengkap survei
rembug stunting namun dokumentasi data dan masukan mlai dari menyusu instrumen rekap
hasil masukan kurang lengkap hasil serta analisisnya
Belum lengkap bukti pelaksanaan pertemuan

dengan tokoh masyarakat LSM dan sasaran Lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat
untuk memberikan masukan perbaikan kinerja LSM dan sasaran untuk memberikan masukan
UKM perbaikan kinerja
Kurang lengkap bukti terhadap kehadiran dan

keterlibatan tokoh masyarakat LSM dan wakil
dari sasaran dalam perencanaan perbaikan Libatkan tokoh masyarakat LSM dan sasaran
kinerja UKM dalam rencana perbaikan kinerja
Kurang lengkap bukti keterlibatan tokoh

masyarakat LSM dan sasaran dalam Libatkan tokoh masyarakat LSM dan sasaran
pelaksanaan perbaikan kinerja UKM dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang Buat kebijakan dan prosedur pendokumentasian
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja kegiatan perbaikan kinerja sesuai dengan tata
namun belum sesuai dengan tata naskah naskah
Bukti dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

belum sesuai dengan prosedur yang telah Buat dokumentasi dengan lengkap proses
ditetapkan kegiatan perbaikan kinerja sesuai dengan SOP
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke Lakukan sosialisasi tentang kegiatan2 perbaikan
lintas program dan lintas sektor kurang lengkap kinerja kepada pelaksana LP LS dan buat
notulen dan daftar hadir dokumennya dengan lengkap
Kurang lengkap bukti pertemuan yang

membahas rencana kaji banding pelaksanaan Lakukan pertemuan untuk menyusun rencana
UKM Puskesmas kaji banding buat dokumennya dengan lengkap
Instrumen kaji banding belum fokus terhadap Buat instrumen kaji banding fokus pada
indikator kinerja akreditasi indikator kinerja
Buatkan laporan pelaksanaan kaji banding oleh

Laporan pelaksanaan kaji banding ada namun penanggung jawab dan pelaksana UKM dengan
tidak lengkap lengkap
Buat rencana perbaikan kinerja oleh

penanggung jawab bersama pelaksana UKM
Bukti identifikasi peluang perbaikan berdasarkan dengan melakukan identifikasi peluang
hasil kaji banding kurang lengkap perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
Bukti laporan pelaksanaan perbaikan kinerja

sebagai tindak lanjut hasil kaji banding kurang Lakukan perbaikan kinerja lengkapi dengan
didukung dokumen laporan
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi hasil kegiatan Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding dan catat
kaji banding hasilnya oleh penanggung jawab UKM
Tidak ada bukti hasil evaluasi perbaikan kinerja Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
sesudah kegiatan kaji banding oleh penanggung jawab UKM
BAMBU
KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.
2 Tersedia bagan alur pendaftaran.
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur

3 tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

4 ditetapkan.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.
Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

6 puas
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

7 pendaftaran.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran

KRITERIA 7.1.2. 1 di tempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama

6 dengan fasilitas rujukan lain
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
2 pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

5 ruang pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
3 berserta jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

2 kompeten untuk melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

3 standar profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

4 terjadi pengulangan yang tidak perlu
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
Petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.
Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

2 ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

3 kebutuhan.
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)
Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
4 yang memenuhi persyaratan
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

2 tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

3 menjamin keamanan pasien dan petugas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
3 dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
5 hasil tindak lanjut.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien
Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan

2 tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan

5 diinformasikan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan

6 dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat
7 pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan

2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh
3 persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent
4 didokumentasikan.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5 pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta

KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
3 keluarga pasien untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
4 menerima rujukan.
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.
2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

3 tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan

4 pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai

2 dengan kondisi pasien.
Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
KRITERIA 7.6.1. 1 klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

3 dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana
4 layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien
5 didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan
6 berdasarkan perkembangan pasien.
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)

3 pasien berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
4 gawat darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai
2 kebijakan dan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan
KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang
4 dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien
KRITERIA 7.6.5. 1 selama pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan
2 menindaklanjuti keluhan tersebut
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan
2 menjamin kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan

pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
3 kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur

5 yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
6 medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis
Penyusunan dan pelaksanaan layanan

mencakup aspek penyuluhan kesehatan
KRITERIA 7.8.1. 1 pasien/keluarga pasien
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
3 dan kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.
Makanan disiapkan dengan cara yang baku
KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
4 dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
KRITERIA 7.10.1. 1 lanjut pasien
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain
Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP

3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
Ada Prosedur pendaftaran di temukan berupa

Regulasi SK Ka Puskesmas ttg kebijakan
pelayanan klinis mulai dari pendaftaran sampai
dengan rujukan dan pemulangan panduan
pendaftaran dan SOP Pendaftaran
Ada dokumen Bagan Alur Pendaftaran

Pada pengamatan
bagan diletakkan di tempat yang
mudah dilihat oleh pengunjung
Tidak ditemukan sosialisasi undangan daftar

hadir dan notulen dan
saat wawancara petugas Buat dokumen bukti sosialisasi berupa
memahami mengikuti sesuai dengan SOP undangan daftar hadir dan notulen
Pada observasi ditemukan Papan alur pasien

brosur leaflet poster dsb dan pada wawncara
pasien paham ttg prosedur pendaftaran
ada Panduan prosedur survey pelanggan dan

ditemukan bukti hasil survei hanya dengan 5 buat hasil survei dengan menggunakan hitungan
sampel sampel dgn sampel size calculator
Tidak ada dokumen Bukti pelaksanaan

pertemuan pembahasan hasil survey dan Buat dokumen Bukti pelaksanaan pertemuan
complain pelanggan serta tidak ada Bukti pembahasan hasil survey dan complain
pelaksanaan tindak lanjut pelanggan serta buat pelaksanaan tindak lanjut
Ada SOP pendaftaran Ada SOP identifikasi

pasien Nama Tgl Lahir No Rekam Medis Pada
wawancara proses pendaftaran sesuai SOP
Ditemukan DOKUMEN media informasi di

tempat pendaftaran ttg jenis pelayanan alur
dan proses pendaftaran alur dan proses
pelayanan rujukan kerjasama dengan fasilitas
rujukan untuk menjamin kesinambungan
pelayanan klinis
Tidak Ada dokumen Hasil evaluasi terhadap

penyampaian informasi di tempat pendaftaran
wawancara dengan pasien ia mendapat sesuai
dengan yg dibutuhkan oleh pasien
Ada SOP penyampaian informasi pada pasien
masyarakat Ada Brosur leaflet poster
ketersediaan informasi ttg sarana pelayanan
jenis pelayanan rujukan dan informasi lain
yang dibutuhkan Wawancara dengan pasien ia
mendapatkan informasi sesuai dg regulasi
tidak ada Logbook catatan tanggapan petugas Buat Logbook catatan tanggapan petugas
ketika diminta informasi oleh pelanggan Tidak ketika diminta informasi oleh pelanggan Buat
Ada dokumen Hasil evaluasi terhadap dokumen Hasil evaluasi terhadap tanggapan
tanggapan petugas atas permintaan informasi petugas atas permintaan informasi
Ada 4 MOU RSUD Mamuju RSUD Prov Sulbar

RS Mitra Manakara RS Bayangkara RS
Huegeng Iman Santoso
Pada observasi ada Ketersediaan informasi

tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Ada dokumen Ketersediaan media informasi

ttg hak dan kewajiban pasien
Tidak ada dokumen Bukti sosialisasi undangan

daftar hadir notulen hak pada observasi
proses pelayanan rawat jalan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien Pada
wawancara petugas paham ttg hak dan
kewajiban pasien
Tidak ada dokumen bukti bukti pelaksanaan Buat dokumen bukti bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban
pasien pasien
Tidak ada dokumen ttg pemenuhan persyaratan

kompetensi petugas pendaftaran Tidak ada Buat surat ke Dinkes untuk permintaan tenaga
bukti pelatihan sosialisasi ttg hak dan kewajiban D3 rekam medis dan pelarihan rekam medis
pasien bagi petugas yang ada
Ada Persyaratan kompetensi petugas pola

ketenagaan dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan
pelatihan yang diikuti
Pada observasi proses pendaftaran petugas

ramah sikap tanggap dan efisiensi dalam
proses pendaftaran
Ada Kebijakan panduan SOP petugas antar ke
poli yg mengembalikan dan 24 jam sdh kembali
ke ruang penyimpanan serta ada koordinasi
dalam pelayanan klinis ada bukti pelaksanaan
koordinasi pada observasi proses pelaksanaan
koordinasi sesuai regulasi
Tidak ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien baik kepada pasien maupun karyawan Buat Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien
misal melalui rapat pada observasi Proses baik kepada pasien maupun karyawan dengan
pemberian pelayanan memperhatikan hak dan dokumen undangan absensi notulen dan
kewajiban pasien gambar
Ada SOP alur pelayanan pasien Tidak ada bukti

sosialisasi SOP alur pelayanan undangan
daftar hadir notulen dan tidak ada hasil Lakukan sosialisasi SOP alur pelayanan dengan
evaluasi pemahaman petugas tentang alur bukti dokumen undangan daftar hadir notulen
pelayanan pada wawancara petugas paham ttg serta lakukan evaluasi pemahaman petugas
prosedur pelayanan klinis tentang alur pelayanan
Tidak ada Bukti penyampaian informasi ttg

tahapan pelayanan klinis kepada pasien Lakukan dan buat Bukti penyampaian informasi
Pada wawancara pasien paham ttg tahapan ttg tahapan pelayanan klinis kepada pasien
dan prosedur
Ada Brosur papan pengumuman tentang jenis
dan jadwal pelayanan
Ada 4 Perjanjian kerja sama dengan sarana

kesehatan untuk rujukan klinis rujukan
diganostik dan rujukan konsultatif Ada
dokumen Bukti bukti pelaksanaan rujukan
pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan
kesehatan yang bekerjasama

pertemuan dan hasil identifikasi hambatan Buat bukti dokumen pelaksanaan pertemuan
bahasa budaya bahasa kebiasaan dan dan hasil identifikasi hambatan bahasa budaya
penghalang lain bahasa kebiasaan dan penghalang lain
Tidak ada Bukti upaya tindak lanjut untuk Buat Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi
mengatasi jika ada pasien dengan hambatan jika ada pasien dengan hambatan bahasa
bahasa budaya kebiasaan dan penghalang lain budaya kebiasaan dan penghalang lain dalam
dalam pelayanan pelayanan
Tidak ada Bukti adanya pelaksanaan tindak Buat Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut
lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa budaya kebiasaan dan hambatan bahasa budaya kebiasaan dan
penghalang lain dalam pelayanan penghalang lain dalam pelayanan
Ada SOP pengkajian awal klinis terdiri dari

Identitas Aloanamnesa riwayat penyakit
sekarang riwayat penyakit dahulu riwayat
penyakit keluarga pelaksanaan pemeriksaan
Rencana Talak Talak Penunjang
Ada Persyaratan kompetensi pola ketenagaan

dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis Ada Bukti hasil kesesuaian
tenaga yang ada dengan persyaratan
kompetensi
Ada SOP pelayanan medis SOP asuhan

keperawatan dan asuhan gizi SOP pelayanan
gigi tdk ada SOP kebidanan dan IGD Pada proses
observasi pelayanan klinis sesuai SOP telaah
rekam medis tertutup sesuai SOP
Tidak ada kebijakan pelayanan klinis agar

tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak
melakukan pengulangan yang tidak perlu baik
dalam pemeriksaan penunjang maupun
pemberian terapi tdk ada SOP pengkajian Buat kebijakan pelayanan klinis agar tercantum
mencerminkan pencegahan pengulangan yang keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan
tidak perlu Pada observasi telaah rekam medis pengulangan yang tidak perlu baik dalam
tertutup dilihat pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang maupun pemberian
pemeriksaan penunjang dan tindakan dan terapi Buat SOP pengkajian mencerminkan
pengobatan yang diberikan berulang pencegahan pengulangan yang tidak perlu
Ada Kebijakan yang menetapkan informasi yang

harus ada pada rekam medis Identifikasi
Anamnesa auto allo riwayat penyakit dahulu
riwayat penyakit sekarang riwayat penyakit Lakukan dan buat Bukti pelaksanaan
keluarga Pemeriksaan Rencana Talak Talak pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
Penunjang Namun tidak ada Bukti pelaksanaan dengan dokumen undangan absensi notulen
pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis dan gambar
Ada SOP kajian awal yang memuat informasi
apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian Pada observasi telaah rekam medis Buat format kajian awal dan tulis isinya pada
tertutuptidak didapatkan adanya kajian awal rekam medis kajian awal pada semua poli
pada semua poli layanan klinis di Puskesmas layanan klinis di Puskesmas
Ada Kebijakan panduan SOP koordinasi dan

komunikasi tentang informasi kajian kepada
petugas unit terkait Telaah rekam medis
tertutup tidak terlihat Koordinasi dan Lakukan koordinasi dan komunikasi dalam
komunikasi antar profesi dalam pelayanan pelayanan klinis dan catat dalam rekam medis
tercatat dalam rekam medis
Ada Pedoman SOP Triase Prosedur TRIASE

Pasien datang diterima tenaga kesehatan di
ruang Gawat Darurat dilakukan Penilaian
sepintas kategori merah resusitasi kuning
tindakan hijau observasi HITAM meninggal
Penilaian sepintas 1 Menilai tanda vital dan
kondisi umum Pasien 2 Menilai kebutuhan
medis 3 Menilai kemungkinan bertahan hidup
4 Menilai bantuan yang memungkinkan 5
Memprioritaskan penanganan definitif Pada
observasi proses pelaksanaan triase di ruang
gawat daruratdilakukan sesuai dengan SOP
Pada wawancara petugas mampu menjelaskan
dengan baik
Buat surat ke Ka Dinkes untuk permintaan

Ada Bukti pelaksanaan pelatihan ACLS dan pelatihan ACLS dan BTCLS bagi dokter dan
BTCLS berupa sertifikat namun sdh expired perawat
Pada observasi proses pelaksanaan triase sesuai

dengan SOP Pada
wawncara petugas dapat menjelaskan
bagaimana memprioritaskan pasien berdasar
urgensi
Ada SOP rujukan pasien emergensi yang

memuat proses stabilisasi dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk menerima
rujukan stabilisasi monitor resume dan nakes
pendamping pada observasi Bukti resume
medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan
kondisi stabil pada saat dirujuk telaah rekam
medis
ada kelengkapan STR SIP SIK petugas pemberi
kajian awal namun dalam telaah rekam medis Lakukan dan buat kajian awal pada semua
tertutup tidak didapatkan kajian awal pasien baru di rekam medis
Ada SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP

penangan kasus yang membutuhkan
penanganan secara tim antar profesi bila
dibutuhkan namun pada telaah rekam medis
tertutup tidak ada catatan Bukti rekam medis Lakukan dan catat penanganan kasus yang
pada kasus yang ditangani antar profesi ditangani interprofesi dalam rekam medis
SOP pendelegasian wewenang klinis di rawat

jalan dan pelayanan gigi
Ada Persyaratan pelatihan yang harus diikuti

oleh petugas jika tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi syarat
ada dokumen Bukti mengikuti pelatihan
sertifikat kerangka acuan pelatihan
Ada dokumen Daftar inventaris peralatan klinis

di Dokumen eksternal Standar peralatan klinis
di Puskesmas Bukti evaluasi kelengkapan
peralatan
Ada SOP pemeliharaan peralatan SOP sterilisasi

peralatan yang perlu disterilisasi jadwal
pemeliharaan alat tidak ada Jadual Buat surat ke dinkes permintaan kalibrasi dan
pemeliharaan jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan buat Jadual pemeliharaan jadual kalibrasi Bukti
pemeliharaan alat dan kalibrasi pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
Ada SOP pemeliharaan sarana gedung jadwal

pelaksanaan SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan Kebijakan pemeliharaan sarana dan
peralatan dan kebijakan menjamin keamanan
peralatan yang digunakan Ada Bukti
pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan namun tidak ada Bukti pengecekan Lakukan dan buat Bukti pengecekan peralatan
peralatan yang telah disterilisasi yang telah disterilisasi
Ada Kebijakan pelayanan klinis memuat nbsp

Kebijakan penyusunan rencana layanan Ada SOP
penyusunan rencana layanan medis SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim
Bukti Sosialisasi tanpa undangan absensi dan
daftar hadir yg ada hanya foto tentang
kebijakan pelayanan klinis dan prosedur
penyusunan rencana layanan medis dan
layanan terpadu pada wawancara kepada
petugas dapat menjelaskan dengan baik s
tentang kebijakan dan prosedur penyusunan Buat Bukti Sosialisasi dengan dokumen
rencana asuhan undangan absensi dan daftar hadir
ada Kebijakan panduan dan SOP audit klinis Lakukan dan buat Bukti evaluasi kesesuaian
tidak ada Bukti evaluasi kesesuaian layanan layanan klinis dengan rencana terapi rencana
klinis dengan rencana terapi rencana asuhan asuhan
Tidak ada Bukti tindak lanjut thd hasil evaluasi Lakukan dan buat Bukti tindak lanjut thd hasil
audit klinis evaluasi audit klinis
Tidak ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan dan buat Bukti evaluasi terhadap
tindak lanjut pelaksanaan tindak lanjut
Lakukan dan buat proses penyusunan rencana

Tidak Ada proses penyusunan rencana asuhan asuhan dengan keterlibatan pasien dalam
keterlibatan pasien dalam penyusunan rencana penyusunan rencana asuhan Rencana layanan
asuhan Rencana layanan klinis disusun bersama klinis disusun bersama pasien dengan
pasien dengan memperhatikan kebutuhan bio memperhatikan kebutuhan bio psiko sis spi dan
psiko sis spi dan tata nilai budaya pasien tata nilai budaya pasien
Tidak ada Bukti SOAP pada rekam medis yang

melibatkan pasien pada telaah rekam medis Lakukan dan buat Bukti SOAP pada rekam
tertutup tidak ada keterlibatan pasien dalam medis yang melibatkan pasien dan tulis dalam
kelengkapan SOAP rekam medis
Tidak ada kebijakan pelayanan klinis memuat Lakukan dan buat kebijakan pelayanan klinis
bagaimana proses penyusunan rencana layanan memuat bagaimana proses penyusunan rencana
dilakukan dengan mempertimbangkan layanan dilakukan dengan mempertimbangkan
kebutuhan biologis psikologis sosial spiritual kebutuhan biologis psikologis sosial spiritual
dan tata nilai budaya pasien Form kajian dan tata nilai budaya pasien Form kajian
kebutuhan biologis psikologis social spiritual kebutuhan biologis psikologis social spiritual
dan tata nilai dalam rekam medis pasien tidak dan tata nilai dalam rekam medis pasien Buat
ada Bukti kajian kebutuhan biologis psikologis Bukti kajian kebutuhan biologis psikologis
social spiritual dan tata nilai dalam rekam social spiritual dan tata nilai dalam rekam
medis pasien medis pasien
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan pada wawancara dengan pasien
ada pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga
kesehatan yang memberi pelayanan
Ada SOP layanan terpadu jika perlu pelayanan

dengan pendekatan tim namun tidak ada bukti Lakukan dan buat bukti pelaksanaan layanan
pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim dengan pendekatan tim pada telaah rekam
pada telaah rekam medis tertutup medis tertutup
ada Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin

praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis
tidak ada bukti SOAP pada telaah rekam medis
dan tahapan waktu pelayanan
ada Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai

dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang
terkait dalam rekam medis
Tidak ada dokumen Bukti identifikasi risiko Buat dokumen Bukti identifikasi risiko pada
pada saat kajian pasien pada observasi tidak ada saat kajian pasien lakukan Proses kajian awal
Proses kajian awal pada pasien pada pasien
Tidak ada Bukti catatan risiko pengobatan dalam Buat Bukti catatan risiko pengobatan dalam
rekam medis Bukti edukasi pasien ttg efek rekam medis Bukti edukasi pasien ttg efek
samping dan risiko pengobatan samping dan risiko pengobatan
Tidak ada dokumen SOAP pada rekam medis Buat dokumen SOAP pada rekam medis Bukti
Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam catatan risiko pengobatan dalam rekam medis
medis Bukti edukasi pasien ttg efek samping Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko
dan risiko pengobatan Hasil observasi tidak ada pengobatan Hasil observasi tidak ada Proses
Proses edukasi pasien ttg efek samping eso dan edukasi pasien ttg efek samping eso dan risiko
risiko pengobatan pengobatan
Tidak ada dokumen bukti catatan pendidikan Buat dokumen bukti catatan pendidikan pasien
pasien pada rekam medis pada rekam medis
Ada dokumen Bukti pelaksanaan informed

consent pada observasi ada Proses pelaksanaan
informed consen wawancara pada
pasien praktisi klinis memahami ttg
pelaksanaan informed consent
Ada Daftar tindakan yang memerlukan informed

consent dan formulir informed consent
Ada Kebijakan panduan dan SOP informed
consent
Ada dokumen Bukti dokumentasi informed
consent
Tidak ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd Buat Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
pelaksanaan informed consent audit thd pelaksanaan informed consent audit thd
pelaksanaan informed consent pelaksanaan informed consent
Ada Kebijakan panduan dan SOP rujukan

dalam panduan rujukan disebutkan kriteria
rujukan terbatas sumber daya dan kondisi
pasien Bila menolak di jelaskan risiko tanggung
jawab pasien dan beri alternatif home care
home visit
Ada Bukti rujukan pasien pada observasi proses

rujukan sesuai dengan SOP Wawancara pada
praktisi klinis dapat menjelaskan ttg bagaimana
proses rujukan dilakukan kriteria rujukan dan
bagaimana memastikan pasien akan diterima di
tempat rujukan
Ada SOP persiapan pasien keluarga untuk
rujukan
Tidak ada Bukti pelaksanaan komunikasi Lakukan dan buat Bukti pelaksanaan komunikasi
dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan
pada observasi proses rujukan dilakukan Isi

informasi a diagnosis dan terapi dan atau
tindakan medis yang diperlukan b alasan dan
tujuan dilakukan rujukan c risiko yang dapat
timbul apabila rujukan tidak dilakukan d
transportasi rujukan dengan ambulans yg lain
bl perlu asuhan medis hrs didampingi oleh nakes
dan e risiko atau penyulit yang dapat timbul
selama dalam perjalanan
ada Bukti catatan rujukan dalam rekam medis yg

mencakup tujuan alasan dan kapan rujukan
pada observasi petugas mampu melaksanakan
proses rujukan dengan baik
Ada dokumen Bukti perjanjian kerjasama

dengan fasilitas rujukan
ada Bukti resume klinis tindakan pengobatan
kondisi saat ini dan rencana tindak lanjut pada
pasien rujukan membuat surat pengantar
identitas pasien hasil pemeriksaan anamnesis
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
yang telah dilakukan diagnosis kerja terapi dan
atau tindakan yang telah diberikan tujuan
rujukan dan nama serta tanda tangan tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan
untuk disampaikan kepada penerima rujukan
pada pemeriksaan dokumen isi resume klinis
sesuai dan memuat kondisi pasien
pada periksa isi resume klinis memuat prosedur

dan tindakan tandakan lain yang telah dilakukan
kebijakan panduan rujukan mengatur isi resume

klinis ada dokumen isi resume klinis memuat
kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
Ada kebijakan panduan rujukan memuat

ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi
pasien pada pasien yang dirujuk namun tidak Lakukan dan buat buku monitoring saat rujukan
Ada buku monitoring saat rujukan kegiatan serta lakukan kegiatan monitoring pasien pada
monitoring pasien pada rujukan langsung saat rujukan berlangsung
Ada kebijakan panduan rujukan memuat

persyaratan kompetensi untuk petugas klinis
yang mendampingi selama proses rujukan tidak
ada Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf
yang kompeten
Ada Panduan Praktik Klinis dan SOP SOP klinis
PMK 46 tahun 2015 ttg akreditasi Puskesmas

PMK 514 tahun 2015 tentang praktek klinis bagi
dr di FKTP PMK 62 tahun 2014 tentang praktek
klinis bagi drg
Tidak ada Bukti pelaksanaan audit compliance

thd SOP wawancara dengan petugas
bhw proses pelayanan baik pada dokter bidan
perawat dan praktisi klinis yang lain Lakukan dan buat Bukti pelaksanaan audit
menggunakan acuan yg sesuai compliance thd SOP
Ada dokumen Bukti kelengkapan SOAP pada
rekam medis yang sesuai dengan kondisi
Observasi pada saat pelayanan pasien sesuai
SOP
Ada dokumen Bukti dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Tidak ada Catatan dalam rekam medis tentang Buat Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien perkembangan pasien
Tidak ada Catatan dalam rekam medis tentang Buat Catatan dalam rekam medis tentang
perubahan rencana layanan dan pelaksanaan perubahan rencana layanan dan pelaksanaan
layanan layanan
Ada dokumen bukti pelaksanaan Inform

Concern
Ada dokumen Daftar kasus kasus gawat darurat

berisiko tinggi yg sering terjadi di Puskesmas
namun tidak ada Bukti pelaksanaan pertemuan Lakukan dan buat Bukti pelaksanaan
untuk mengidentifikasi kasus kasus gawat pertemuan untuk mengidentifikasi kasus kasus
darurat dan berisiko tinggi gawat darurat dan berisiko tinggi
Ada Kebijakan pelayanan klinis memuat

kebijakan tentang penanganan pasien gawat
darurat ada SOP penanganan pasien gawat
darurat
Ada Kebijakan pelayanan klinis memuat

kebijakan tentang penanganan pasien berisiko
tinggi SOP penanganan pasien berisiko tinggi
Ada Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain
Ada Kebijakan panduan dan SOP kewaspadaan

universal thd infeksi dan penanganan pasien
berisiko tinggi
Ada Kebijakan panduan dan SOP pemberian

obat cairan intravena
pada observasi Proses pemberian obat cairan
intravena jikasesuai SOP dan pada wawancara
petugas dapat menjelaskan bagaimana proses
pemberian obat cairan intravena
Ada SK ttg indikator untuk monitoring dan
evaluasi pelayanan klinis
Tidak ada Bukti pelaksanaan monitoring dan Lakukan dan buat Bukti pelaksanaan monitoring
evaluasi terhadap layanan klinis dengan dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan menggunakan indikator yang ditetapkan serta
dalam wawancara dengan petugas tidak lakukan sosialisasi kepada petugas shg paham
dapat menjelaskan bagaimana proses dan dapat menjelaskan bagaimana proses
monitoring dan evaluasi layanan klinis monitoring dan evaluasi layanan klinis
Tidak ada dokumen Bukti data hasil Lakukan dan buat dokumen Bukti data hasil
pengumpulan indikator pengumpulan indikator
Tidak ada dokumen Bukti analisis thd indikator Buat dokumen Bukti analisis thd indikator yang
yang dikumpulkan dikumpulkan
Tidak ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil Lakukan dan buat Bukti tindak lanjut terhadap
analisis hasil monitoring evaluasi pelayanan hasil analisis hasil monitoring evaluasi
klinis pelayanan klinis
ada Kebijakan panduan dan SOP identifikasi

keluhan pasien dan penanganan keluhan
Tidak ada panduan dan SOP untuk analisis dan Buat panduan dan SOP untuk analisis dan
tindak lanjut terhadap keluhan tindak lanjut terhadap keluhan
Lakukan dan buat bukti tindak lanjut terhadap
tidak ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan keluhan
Tidak ada Bukti didokumentasi dan tindak Lakukan dan buat Bukti didokumentasi dan
lanjut thd keluhan pelanggan tindak lanjut thd keluhan pelanggan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan

pelayanan klinis pedoman pelayanan kinis
memuat kewajiban untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu antara lain
dengan cara penulisan lengkap dalam rekam
medis terhadap obat dan pemeriksaan
penunjang pada wawancara dengan petugas
paham bagaimana proses upaya untuk
mencegah terjadinya pengulangan yang tidak
perlu
ada SOP untuk menjamin kesinambungan
layanan
Ada Kelengkapan pendokumentasian rekam
medis baik tindakan pengobatan maupun
pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang tidak perlu dalam
wawancara dengan petugas mampu
menjelaskan bagaimana integrasi pelayanan
klinis dan penunjang untuk mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
Ada Kebijakan panduan SOP penolakan tidak

melanjutkan pengobatan Ada Form
penyampaian informasi jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan dan form penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan dan bukti
form yang terisi jika ada pasien yang menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan wawancara
pada petugas dapat menjelaskan dengan baik
ttg proses jika pasien menolak tidak
melanjutkan pengobatan
Ada dokumen bukti dokumentasi penyampaian

informasi jika pasien menolak tidak melanjutkan
pengobatan wawancara dengan petugas dapat
menjelaskan informasi apa saja yang
disampaikan pada pasien keluarga jika menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan
Ada bukti dokumentasi penyampaian informasi

ttg tanggungjawab pasien jika pasien menolak
tidak melanjutkan pengobatan wawancara
dengan petugas dapat menjelaskan informasi
apa saja yang disampaikan pada pasien keluarga
jika menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
Ada bukti dokumentasi penyampaian informasi

ttg tersedianya alternatif jika pasien menolak
tidak melanjutkan pengobatan
wawancara dengan petugas dapat menjelaskan
informasi apa saja yang disampaikan pada
pasien keluarga jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
ada dokumen Ketersediaan pelayanan anastesi
lokal sesuai dengan kebijakan
Ada dokumen bukti pelaksana adalah petugas

yang kompeten
ada Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal

dan sedasi di Puskesmas SK tentang jenis jenis
sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas SK
tentang persyaratan tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan sedasi
ada dokumen bukti pelaksanaan monitoring

dalam rekam medis di IGD pada observasi
proses pemberian anestesi sesuai dengan SOP
Ada bukti pencatatan dalam rekam medis

memuat jenis anestesi sedasi dan tehnis
anestesi sedasi yang dilakukan
Tidak ada Catatan pada rekam medis yang Buat Catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian sebelum membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan dilakukan pembedahan
Tidak ada Catatan pada rekam medis yang Buat Catatan pada rekam medis yang
membuktikan adanya rencana asuhan tindakan membuktikan adanya rencana asuhan tindakan
bedah dikaji bersama dgn pasien edukasi bedah dikaji bersama dgn pasien edukasi
terkait pembedahan yg akan dilakukan terkait pembedahan yg akan dilakukan
komplikasi yg tidak diharapkan komplikasi yg tidak diharapkan
Tidak ada Catatan pada rekam medis yang

membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg
risiko manfaat komplikasi postensial dan
alternatif kepada pasien keluarga
wawancara pada dokter dapat menjelaskan Lakukan dan buat Catatan pada rekam medis
bagaimana proses asesmen rencana yang membuktikan adanya penjelasan oleh
pembedahan tindakan pembedahan dan dokter ttg risiko manfaat komplikasi postensial
penyampaian informasi pada pasien dan alternatif kepada pasien keluarga
Ada dokumen bukti informed consent pada

kasus pembedahan
Ada SOP pembedahan sesuai dengan prosedur

ada menyusun laporan operasi mulai dr
diagnosis pasca tindakan sd tanda tangan dokter
monitoring saat pemulihan pasca operasi dan
memulangkan
Tidak ada Bukti catatan rekam medis berisi Lakukan danbuat Bukti catatan rekam medis
laporan operasi berisi laporan operasi
Tidak ada dokumen Bukti catatan rekam medis Buat dokumen Bukti catatan rekam medis
berisi monitoring selama dan setelah berisi monitoring selama dan setelah
pembedahan pembedahan
Ada Kebijakan pedoman pelayanan klinis

memuat kewajiban praktisi klinis untuk
melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien
namun tidak ada Bukti catatan dalam rekam Lakukan dan buat Bukti catatan dalam rekam
medis thd pelaksanaan penyuluhan pendidikan medis thd pelaksanaan penyuluhan pendidikan
pasien keluarga pasien keluarga
Tidak ada dokumen Bukti catatan dalam rekam Lakukan dan buat dokumen Bukti catatan
medis thd pelaksanaan penyuluhan pendidikan dalam rekam medis thd pelaksanaan
pasien keluarga penyuluhan pendidikan pasien keluarga
Ada panduan dan metoda yang digunakan

dalam memberikan penyuluhan pendidikan
pada pasien pada observasi pelaksanaan
pendidikan penyuluhan pada pasien sesuai
dengan SOP wawancara dgn petugas dapat
menjelaskan bagaimana melakukan penyuluhan
pendidikan pada pasien jika pasien mempunyai
keterbatasan kendala bahasa pendengaran
penglihatan dsb
Tidak ada Bukti evaluasi thd efektivitas Lakukan dan buat Bukti evaluasi thd efektivitas
penyampaian informasi pendidikan penyuluhan penyampaian informasi pendidikan penyuluhan
pada pasien cek dalam rekam medis apakah pada pasien cek dalam rekam medis apakah
ada catatan petugas menanyakan pemahaman ada catatan petugas menanyakan pemahaman
thd apa yang disampaikan thd apa yang disampaikan
Puskesmas Bambu bukat rawat inap sehingga
TDD

TDD
TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD
TDD

TDD
TDD
TDD
Ada SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
Ada Kebijakan pelayanan klinis juga memuat

siapa yang berhak bertanggung jawab untuk
memulangkan pasien DPJP
Ada Kebijakan pelayanan klinis yang memuat

kriteria pemulangan dan tindak lanjut pasien
Ada SOP tindak lanjut Penerima rujukan balik

wajib melakukan pelayanan kesehatan mulai
pendaftaran s d pemulangan dan memberikan
informasi kepada perujuk mengenai
perkembangan keadaan pasien setelah selesai
memberikan pelayanan terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk
balik ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut
rujukan balik
Ada SOP alternatif misal home visit penanganan

pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan namun tidak ada Bukti
penyampaian informasi tentang dan Lakukan dan buat Bukti penyampaian informasi
penyediaan alternative pelayanan pada pasien tentang dan penyediaan alternative pelayanan
yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi
dirujuk tidak mungkin dirujuk
ada dokumen Bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujukan a rujukan diagnosis
dan terapi dan atau tindakan medis yang
diperlukan b alasan dan tujuan dilakukan
rujukan c risiko yang dapat timbul apabila
rujukan tidak dilakukan d transportasi rujukan
dan e risiko atau penyulit yang dapat timbul
selama dalam perjalanan
Ada dokumen Bukti bahwa pasien paham

tentang informasi yang diberikan dapat berupa
paraf pada form informasi yang disampaikan
Ada SOP pemulangan pasien rujukan yang

didalamnya memuat penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat pemulangan atau
rujukan namun
tidak ada Bukti evaluasi thd pelaksanaan Lakukan dan buat Bukti evaluasi thd
prosedur penyampaian informasi tindak lanjut pelaksanaan prosedur penyampaian informasi
pada saat pemulangan rujukan tindak lanjut pada saat pemulangan rujukan
Ada Kebijakan panduan SOP rujukan memuat

kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhah
pilihan pasien selama proses rujukan Ada Bukti
dilakukan identifikasi kebutuhan pilihan pasien
pada saat rujukan
Tidak ada dokumen Catatan dalam rekam

medis yang menyatakan informasi untk memilih Lakukan dan buat Catatan dalam rekam medis
sarana pelayanan yg di inginkan yang menyatakan informasi untk memilih
Pada wawancara dengan petugas sarana pelayanan yg di inginkan
tersedia peluang untuk memilih sarana rujukan
Ada Kebijakan panduan SOP rujukan alasan

kenapa dan kemana bila menolak dijelaskan
konsekwensi menolak dan alternatif mis Home
visit yang memuat kriteria rujukan
Ada bukti pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan
Ada bukti inform concern

BAMBU
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di
KRITERIA 8.1.1. 1 Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
2 pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

3 pelaksanaan prosedur tersebut
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan
5 di luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
6 darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
7 laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
8 kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 laboratorium
1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

2 yang urgen/gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

2 kritis untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat

4 di dalam rekam medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain

KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
2 tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
3 kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara
5 lengkap dan akurat
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
2 dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

3 luar harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
4 seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian
KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
4 tindakan perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang
5 kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah bagian dari program

2 keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
4 berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
5 risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja
Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

dan mengendalikan penyediaan dan
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
2 penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
5 darurat
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
7 formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

8 peresepan dengan formularium.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak

KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan
2 obat dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
3 pelatihan khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

4 pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
7 (misal psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
9 dan dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

2 persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
3 penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
5 efek yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang
6 penyimpanan obat di rumah

7 obat yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
8 kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dalam
2 rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
3 termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD
4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

2 tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
3 pelaporan diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
4 pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
2 dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien.
Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
KRITERIA 8.3.2. 1 unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya
Ditetapkan petugas yang melakukan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
5 memenuhi kebutuhan pasien
Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan

KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan

Program termasuk inspeksi dan testing
3 peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 peralatan
5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
2 lain tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
3 sesuai dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
5 dan akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
2 yang kompeten.
Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan.

mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan
4 cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan.
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi lain yang konsisten dan
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
2 (minimal 10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses

KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi

setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
KRITERIA 8.4.3. 1 baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
3 berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
3 medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau

KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah

3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
5 prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
KRITERIA 8.5.2. 1 penggunaan bahan berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
2 berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin

KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
3 pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
KRITERIA 8.6.1. 1 peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
2 disterilkan
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
3 prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
4 alat tersebut dapat dipenuhi
1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang
KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
2 secara teratur, dan ada buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,

3 dan perawatan secara rutin
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
5 mengganggu pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup

3 sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
2 hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
3 pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
2 peluang tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
3 diberikan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
4 setiap tenaga kesehatan
Ada SK tentang jenis jenis pemeriksaan

laboratorium yang tersedia SOP pemeriksaan
laboratorium brosur pelayanan laboratorium
Ada dokumen Pola ketenagaan persyaratan

kompetensi ketentuan jam buka pelayanan
perhatikan apakah jenis dan jumlah tenaga
sesuai dengan yang ada pada pola ketenagaan
Ada Persyaratan kompetensi analis petugas

laboratorium Ada dokumen Pemenuhan
persyaratan kompetensi
pada wawncara dengan petugas yang

melakukan interpertasi hasil sesuai dengan
persyaratan kompetensi
Ada Kebijakan panduan pelayanan

laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan
penerimaan spesimen pengambilan dan
penyimpanan specimen
Ada SOP pemeriksaan laboratorium
Tidak ada dokumen Bukti monitoring Buat dokumen Bukti monitoring kepatuhan
kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab terhadap prosedur pelayanan lab dan tindak
dan tindak lanjutnya lanjutnya
Tidak ada dokumen Bukti Hasil evaluasi dan Buat dokumen Bukti Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut hasil evaluasi lanjut hasil evaluasi
Tidak ada Kebijakan pelayanan lab didalamnya Buat Kebijakan pelayanan lab didalamnya
termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja
dan SOP pelayanan di luar jam kerja dan SOP pelayanan di luar jam kerja
Ada Kebijakan pelayanan lab didalamnya

termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi dan SOP pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi
termasuk kebijakan keselamatan kerja dan
kewajiban penggunaan APD serta keselamatan
kerja APD bagi petugas observasi ada bukti
ketersediaan APD di laboratorium jas
laboratorium masker sarung tangan
Tidak ada Bukti monitoring penggunaan APD Lakukan dan buat Bukti monitoring penggunaan
dan tindak lanjutnya APD dan tindak lanjutnya
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium Pengelolaan Limbah
Ada SOP pengelolaan reagen
Ada SOP pengelolaan limbah tidak ada Bukti

monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan Buat surat ke kadinkes untuk permintaan
limbah wawancara pada petugas proses pengadaan IPAL dan kerjasama dengan pihak ke
pengelolaan limbah cair dibuang di wastafel yg tiga untuk pengelolaan lebih lanjut thd limbah
mengalir ke SPAL sedangkan limbah pada ke padat Serta buat bukti monitoring tindak lanjut
safety box pengelolaan limbah
Ada regulasi Kebijakan pelayanan lab memuat

waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito
Tidak Ada dokumen Bukti Hasil pemantauan Buat dokumen Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen
gawat darurat gawat darurat
Tidak Ada dokumen Bukti Hasil pemantauan Buat dokumen Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis dan dilakukan duplo
namun tidak ada Bukti pertemuan kolaboratif Lakukan dan buat Bukti pertemuan kolaboratif
untuk menentukan kriteria hasil lab yang krities untuk menentukan kriteria hasil lab yang krities
dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab
kritis kritis
Ada panduan SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes
Ada Panduan SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis dilaporkan
Ada Panduan SOP pelaporan hasil lab kritis

menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada rekam medis
Ada Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab

kritis tindak lanjut monitoring rapat rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Ada Kebijakan pelayana lab memuat juga

kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
Ada Kebijakan pelayanan lab memuat juga

tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia batas buffer stock untuk melakukan
order
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

pada observasi ada bukti peletakan reagen
sesuai dengan prosedur
Ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia Lakukan dan buat panduan tertulis untuk
namun tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut evaluasi reagensia serta buat bukti evaluasi
thd pengelolaan reagen dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai
prosedur nbsp
Ada Kebijakan tentang rentang nilai yang

menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Ada dokumen bukti form laporan hasil

pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai
tidak ada kerjasama dengan Lab luar padahal

Puskesmas Bambu memberikan pelayanan
mampu persalinan dan pemeriksaan Lab nya Buat kerjasama dengan Lab luar supaya
hanya menggunakan stik penanganan dan diagnosa pasien lebih valid
Tidak ada Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi Buat Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi
rentang nilai dan tindak lanjut rentang nilai dan tindak lanjut
Ada Kebijakan panduan pelayanan lab memuat
ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium SOP pengendalian mutu
laboratorium prosedur PMI prosedur PME dan
Prosedur PDCA
Tidak ada dokumen Bukti pelaksanaan kalibrasi Buat dokumen Bukti pelaksanaan kalibrasi dan
dan catatan validasi instrumen catatan validasi instrumen
Tidak ada dokumen Bukti bukti catatan Buat dokumen Bukti bukti catatan dokumentasi
dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau validasi pelaksanaan kalibrasi atau validasi
perbaikan Buat dokumen Bukti pelaksanaan perbaikan
Tidak Ada dokumen Bukti pelaksanaan PME Buat dokumen Bukti pelaksanaan PME
Ada SOP rujukan laboratorium

namun tidak ada pelaksanaan rujukan Lab krn Lakukan pelaksanaan rujukan Lab pada pasien
pasien langsung dirujuk apabila butuh rujukan yang membutuhkan pemeriksaan yg tdk ada di
lab Puskesmas
Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan PMI dan
PME Buat dokumen bukti pelaksanaan PMI dan PME
Ada regulasi rencana program keselamatan

keamanan laboratorium namun tidak Ada Buat dokumen Bukti pelaksanaan program
dokumen Bukti pelaksanaan program keselamatan pasien di laboratorium
Program mutu puskesmas dan Keselamatan

Pasien di Puskesmas didalamnya memuat
program keselamatan keamanan laboratorium
Ada SOP pelaporan program keselamatan dan

SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium namun
tidak ada bukti pelaporan pelaksanaan program Buat bukti pelaporan pelaksanaan program
keselamatan pelayanan lab keselamatan pelayanan lab

memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya SOP tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Tiak ada dokumen Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di laboratorium bukti Buat dokumen Bukti pelaksanaan manajemen
pelaksanaan FMEA dan risk register pelayanan risiko di laboratorium bukti pelaksanaan FMEA
lab dan risk register pelayanan lab
Tidak ada Bukti pelaksanaan orientasi untuk Buat Bukti pelaksanaan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan keamanan prosedur dan praktik keselamatan keamanan
kerja kerja
Tidak ada pelatihan untuk prosedur baru untuk Lakukan pelatihan untuk prosedur baru untuk
peralatan yang baru maupun menggunakan peralatan yang baru maupun menggunakan
bahan berbahaya baru bahan berbahaya baru
Ada Kebijakan Panduan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat metoda untuk menilai
mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat SOP penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan obat
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
Ada Kebijakan Pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat SOP tentang penyediaan
obat yang menjamin ketersediaan obat
Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang di

dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi
Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat
darurat buka pelayanan obat 24 jam
ada dokumen tersedia formularium obat
Tidak ada dokumen Hasil evaluasi dan tindak Buat dokumen Hasil evaluasi dan tindak lanjut
lanjut ketersediaan obat terhadap formularium ketersediaan obat terhadap formularium
Tidak Ada dokumen Bukti Hasil evaluasi dan

tindak lanjut kesesuain peresepan thd Buat dokumen Bukti Hasil evaluasi dan tindak
formularium lanjut kesesuain peresepan thd formularium
Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat ketentuan tentang siapa
saja petugas yang berhak memberi resep
dokter drg
didalamnya memuat tentang petugas yang
berhak menyediakan obat
Ada Kebijakan pelayanan faramasi yang

didalamnya memuat ketentuan tentang petugas
yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat
jika petugas terlatih yang memenuhi
persyaratan tidak ada dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus
Ada Kebijakan pelayanan farmasi memuat

ketentuan tentang peresepan pemesanan dan
pengelolaan obat SOP peresepan pemesanan
dan pengelolaan obat

didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa dan upaya
untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa
dengan sistem FIFO dan FEFO SOP penyiapan
obat pemberian obat pada pasien memuat
dilakukan pengecekan apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa
Tidak ada dokumen Bukti pelaksanaan Buat dokumen Bukti pelaksanaan pengawasan
pengawasan dan tindak lanjut puskesmas thd dan tindak lanjut puskesmas thd hasil
hasil pengawasan pengawasan
Ada Kebijakan pelayanan faramasi yang

didalamnya memuat ketentuan yang berhak
meresepkan obat obat psikotropika dan
narkotika SOP peresepan psikotropika dan
narkotika

didalamnya memuat ketentuan tentang
rekonsiliasi obat SOP penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien keluarga
Ada SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika
namun tidak ada bukti pelaporan penggunaan
obat psiktropika dan narkotika Buat bukti pelaporan penggunaan obat
pada observasi penyimpanan psiktropika dan narkotika
psikotropika dan narkotika pada almari husus dan penyimpanan psikotropika dan
namun tidak dikunci narkotika pada almari khusus dikunci
didalamnya memuat tenteng persyaratan
penyimpanan obat SOP penyimpanan obat
suatu kegiatan pengaturan terhadap Sediaan
Farmasi yang diterima agar aman tidak hilang
terhindar dari kerusakan fisik maupun kimia
dan mutunya tetap terjamin sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan
Pada observasi penyimpanan obat di gudang

obat tdk ada AC suhu gudang panas jendela Lakukan perbaikan gudang spy jendela dipasang
tanpa teralis pada penyimpanan vaksin di teralis pada penyimpanan vaksin di cold chain
coldchain ada sisa vaksin bekas dan pada kulkas tdk boleh ada sisa vaksin bekas dan pada kulkas
penyimpan obat tdk ada alat pemantau suhu penyimpan obat spy dilakukan pemantauan
serta banyak gumpalan bunga es suhu dan dijaga spt tdk ada bunga es
cek bukti pelabelan obat yang memuat nama

dosis cara pemakaian dan frekuensi
penggunaannya
observasi pada saat pemberian obat pada

pasien disertai penjelasan menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien
observasi pada saat pemberian obat pada

pasien disertai penjelasan sesuai dengan Hal hal
yang perlu disampaikan kepada pasien 1
Jumlah jenis dan kegunaan masing masing obat
2 Bagaimana cara pemakaian masing masing
obat yang meliputi bagaimana cara memakai
obat kapan harus mengkonsumsi menggunakan
obat seberapa banyak dosis dikonsumsi
sebelumnya waktu sebelum atau sesudah
makan makanan dan minuman yang harus
dihindari frekuensi penggunaan obat rentang
jam penggunaan 3 Bagaimana cara
menggunakan peralatan kesehatan 4
Peringatan atau efek samping obat 5
Bagaimana mengatasi jika terjadi masalah efek
samping obat 6 Tata cara penyimpanan obat 7
Pentingnya kepatuhan penggunaan obat
dilakukan observasi pada pemberian obat pada
pasien disertai penjelasan ttg penyimpanan obat
di rumah
Ada Kebijakan panduan SOP penanganan obat

kadaluwarsa rusak SOP Penanganan Obat
Kadaluarsa 1 membuat daftar Sediaan Farmasi
dan Bahan Medis Habis Pakai yang akan
dimusnahkan 2 menyiapkan Berita Acara
Pemusnahan 3 mengoordinasikan jadwal
metode dan tempat pemusnahan kepada pihak
terkait 4 menyiapkan tempat pemusnahan
dan5 melakukan pemusnahan disesuaikan
dengan jenis dan bentuk sediaan serta
peraturan yang berlaku
Tidak ada bukti penanganan obat kadaluwaras Lakukan dan buat bukti penanganan obat
rusak kadaluwaras rusak
Ada SOP pelaporan efek samping obat

Ada Bukti catatan efek samping obat dalam
rekam medis

didalamnya memuat ketentuan tentang
pencatatan pemantauan pelaporan efek
samping obat dan KTD SOP pencatatan
pemantauan pelaporan efek samping obat KTD
Tidak ada Bukti tindak lanjut terhdap kejadian Buat Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek
efek samping obat dan KTD samping obat dan KTD
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
Tidak ada Laporan kesalahan pemberian obat Buat Laporan kesalahan pemberian obat dan
dan KNC KNC
Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut

terhadap pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat
Tidak ada Laporan kesalahan pemberian obat Buat Laporan kesalahan pemberian obat dan
dan KNC serta bukti perbaikan proses KNC serta bukti perbaikan proses pengelolaan
pengelolaan dan pelayanan obat dan pelayanan obat
Pada observasi ada bukti ketersediaan obat
emergensi pada unit pelayanan
Ada Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya

memuat ketentuan tentang penyediaan dan
penyimpanan monitoring dan penggantian obat
emergensi SOP penyediaan penyimpanan
monitoring dan penggantian obat obat
emergensi di unit kerja Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
Ada dokumen bukti pelaksanaan monitoring

dan penggantian obat emergensi
Puskesmas Bambu tidak mempunyai peralatan

radiodiagnostik sehingga TDD




















Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi ICD

diagnosis dan terminologi yang digunakan
telaah rekam medis
tertutup tidak tidak menggunakan kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi yang Penulisan diagnosa supaya menggunakan kode
digunakan klasifikasi diagnosis dan terminologi ICD X
Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang digunakan
sesuai pasien terbanyak di pkm
Ada Keputusan bersama tentang pembakuan
singkatan
Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang

didalamnya berisi tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis dokter gigi nakes
tertentu pengelola RM dan pimpinan
Pedoman pengelolaan rekam mdis dan SOP
tentang akses terhadap rekam medis
Ada Ketetapan tentang pemberian hak akses

kepada praktisi kesehatan yang boleh
mengakses
Pada observasi yang dapat mengakses rekam

medis adalah sesuai dengan SOP
Ada kebijakan atau pedoman pengelolaan

rekam medis bahwa ada ketentuan bahwa hak
akses mempertimbangkan kerahasiaan dan
keamanan pada observasi siapa saja yang dapat
mengakses rekam medis sdh sesuai dengan SOP
aDA Kebijakan pengelolaan rekam medis yang

didalamnya berisi ketentuan tentang keharusan
tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan
metode identifikasi pasien minimal dua cara
identifikasi yang relative tidak berubah Nama
dan Tanggal Lahir Alamat Nama Ortu Sumber
biaya BPJS sendiri Pada observasi cara
identifikasi rekam medis sdh sesuai dengan SOP
Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis

didalamnya memuat tentang sistem
pengkodean penyimpanan dokumentasi rekam
medis

didalamnya berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam medis disimpan selama 2
thn sejak tgl TERAKHIR gt 2 thn dpt di
musnahkan dan SOP penyimpanan rekam
medis
didalamnya memuat tentang ketentuan tentang
isi rekam medis identitas tgl waktu anamnesa
pemeriksaan diagnosa rencana tindak lanjut
pengobatan tindakan tindakan lain pada rekam
medis ada kelengkapan diagnosis pengobatan
hasil pengobatan dan kontinuitas asuhan SOAP
Tidak ada bukti pelaksanaan penilaian Buat bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dan ketepatan isi rekam medis hasil dan tindak
hasil dan tindak lanjut penilaian lanjut penilaian
Ada SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam
medis
Ada SOP pemantauan fisik lingkungan

puskesmas namun tidak ada Bukti pelaksanaan Lakukan dan buat Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan fisik puskesmas pemantauan lingkungan fisik puskesmas
ada SOP pemantauan listrik dan air tidak ada Lakukan dan buat bukti pelaksanaan
bukti pelaksanaan pemantauannya pemantauannya
Tidak ada Program pelatihan KAK sosialisasi

materi pelatihan dan srt tgs serifikat
penanggulangan kebakaran SOP
penanggulangan kebakaran tidak ada pelatihan Buat surat ke Dinkes kebakaran untuk
penanggulangan kebakaran Ada Ketersediaan permintaan pelatihan penanggulangan
APAR kebakaran SOP penanggulangan kebakaran
Ada SK dan SOP pemantauan pemeliharaan

perbaikan sarana dan peralatan
Tidak ada Program jadual pemeliharaan alat Buat Program jadual pemeliharaan alat Buat
tidak ada dokumen Pelaksanaan inspeksi dokumen Pelaksanaan inspeksi pemantauan
pemantauan pemeliharaan dan perbaikan alat pemeliharaan dan perbaikan alat sesuai
sesuai prosedur prosedur
Tidak ada Dokumen pelaksanaan pemantauan Buat Dokumen pelaksanaan pemantauan

pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan dan perbaikan
Ada SK Panduan pengelolaan bahan berbahaya

dan SOP inventarisasi pengelolaan
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
Ada SK Panduan dan SOP pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
Tidak ada Bukti pelaksanaan penanganan bahan Buat Bukti pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya Bukti pemantauan terhadap berbahaya Bukti pemantauan terhadap
pelaksanaan penanganan bahan berbahaya pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
pada observasi Bukti pelaksanaan penanganan Lakukan pelaksanaan penanganan bahan
bahan berbahaya dan pemantauan terhadap berbahaya dan pemantauan terhadap
pelaksanaan penanganan bahan berbahaya pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
tidak sesuai dengan SOP sesuai dengan SOP
Tidak ada Bukti pelaksanaan penangana limbah Buat Bukti pelaksanaan penangana limbah
berbahaya Bukti pemantauan evaluasi dan berbahaya Bukti pemantauan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Tidak ada Rencana program keamanan Buat Rencana program keamanan lingkungan
lingkungan fisik Puskesmas dan tidak satpam di fisik Puskesmas dan lakukan permintaan tenaga
puskesmas satpam ke Dinkes
Ada SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Tidak ada program keamanan lingkungan fisik Buat program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas memuat perencanaan pelaksanaan Puskesmas memuat perencanaan pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan petugas pemantauan pendidikan dan pelatihan petugas pemantauan
dan evaluasi dan evaluasi
Tidak ada Bukti pelaksanaan program Bukti Buat Bukti pelaksanaan program Bukti
monitoring evaluasi dan tindak lanjut monitoring evaluasi dan tindak lanjutnya
Ada Kebijakan pengelolaan alat yang habis

digunakan yang didalamnya berisi ketentuan
tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor
sterilisasi alat peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus dan penempatan alat Ada
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor SOP sterilisasi namun tidak ada SOP
penanganan alat yang membutuhkan Buat SOP penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus tidak ada SOP penyimpanan perawatan khusus buat SOP penyimpanan alat
alat dan tidak ada SOP penyimpanan alat yang dan buat SOP penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus membutuhkan persyaratan khusus
Tidak ada Kebijakan dan panduan sterilisasi
namun ada SOP sterilisasi Buat Kebijakan dan panduan sterilisasi
Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan
pemantauan hasil pemantauan tindak lanjut
pemantauan observasi proses pelaksanaan Buat dokumen bukti pelaksanaan pemantauan
sterilisasi alat tidak sesuai SOP ada alat yg hasil pemantauan tindak lanjut pemantauan
habis di sterlkan masih tetap disimpan dalam paska sterilisasi alat harus diambil dan disimpan
sterilisator n dalam almari alat yang bersih
Tidak ada SOP tentang penanganan bantuan Buat SOP tentang penanganan bantuan
peralatan peralatan
Ada dokumen Daftar inventaris peralatan klinis
di Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi
Tidak Ada Rencana Jadual pengendalian alat

testing dan tidak ada perawatan secara rutin Buat Rencana Jadual pengendalian alat testing
namun ada SOP kontrol peralatan dan testing dan lakukan perawatan secara rutin
Tidak ada Bukti pelaksanaan perawatan dan uji Buat Bukti pelaksanaan perawatan dan uji
fungsi Bukti monitoring fungsi Bukti monitoring
Tidak ada Kebijakan pemeliharaan alat yang

didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang
ada pada pokok pikiran antara lain termasuk
ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang Buat Kebijakan pemeliharaan alat yang
rusak Ada SOP penggantian alat yang rusak dan didalamnya berisi ketentuan penggantian dan
SOP perbaikan alat yang rusak perbaikan alat yang rusak
Ada Pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
klinis namun tidak ada Bukti penghitungan Lakukan dan buat Bukti penghitungan analisis
analisis kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga
Ada Kebijakan panduan dan SOP penilaian

kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
Kebijakan panduan dan SOP proses kredensial
Tidak ada Bukti pelaksanaan kredensial bukti Buat Bukti pelaksanaan kredensial bukti bukti
bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
Tidak ada Rencana pengembangan peningkatan

kompetensi staf klinis ada bukti pelaksanaan Buat Rencana pengembangan peningkatan
diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis kompetensi staf klinis
Ada Pola ketenagaan dan persyaratan
kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
klinis namun tidak ada Bukti penghitungan Buat Bukti penghitungan analisis kebutuhan
analisis kebutuhan tenaga tenaga
Tidak ada Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja Lakukan dan buat Bukti pelaksanaan evaluasi
tenaga klinis kinerja tenaga klinis
Tidak ada dokumen Bukti bukti keterlibatan

tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas Buat dokumen Bukti bukti keterlibatan tenaga
dan keselamatan pasien Bukti bukti klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan
pelaksanaan perbaikan mutu keselamatan pasien Bukti bukti pelaksanaan
berkesinambungan di unit masing masing PDCA perbaikan mutu berkesinambungan di unit
masing masing PDCA
Tidak ada Bukti penyediaan informasi tentang Buat Bukti penyediaan informasi tentang
peluang pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan dan pelatihan
Tidak ada dokumen Bukti bukti dukungan Buat dokumen Bukti bukti dukungan
manajemen untuk pendidikan dan pelatihan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
memberi kesempatan untuk mengikuti diklat memberi kesempatan untuk mengikuti diklat
seminar workshop seminar workshop
Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi Buat dokumen bukti pelaksanaan evaluasi dan
dan tindak lanjut tindak lanjut
Tidak ada Bukti bukti dokumen pelaksanaan

pendidikan dan pelatihan Ada bukti sdh expired
dan dilakukan oleh dokter dan perawat namun Buat surat ke dinkes usulan pendidikan dan
bayar sendiri pelatihan bagi petugas layanan klinis
Ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan

klinis dan kewenangan klinis
Tidak ada persyaratan tertentu bagi petugas yg Buat persyaratan tertentu bagi petugas yg tdk
tdk memenuhi syarat untuk menjalankan memenuhi syarat untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis kewenangan dalam pelayanan klinis
Tidak ada dokumen Bukti pelaksanaan penilaian Buat dokumen Bukti pelaksanaan penilaian
kredensial pengetahuan dan keterampilan bagi kredensial pengetahuan dan keterampilan bagi
petugas yang diberi kewenangan khusus petugas yang diberi kewenangan khusus
Tidak ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut Buat Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap
wewenagn setiap tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang terlibat dalam
terlibat dalam pelayanan klinis pelayanan klinis
BAMBU
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
KRITERIA 9.1.1. 1 pasien.
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
5 (KNC).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
6 klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis

7 dan tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
8 ditindaklanjuti.
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

9 meminimalkan risiko pelayanan klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
10 dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien

2 diterapkan dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
3 perbaikan
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien.
Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
2 ditingkatkan dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
3 dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan
4 diperbaiki

menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
5 jelas

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
6 klinis sesuai dengan rencana
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

2 yang jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
3 penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan
4 standar/prosedur layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

5 sesuai dengan prosedur
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
3 nosokomial
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
4 tertulis dalam Pokok Pikiran
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
2 dimiliki
Proses penetapan target tersebut melibatkan

3 tenaga profesi kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dan keselamatan

KRITERIA 9.3.3. 1 pasien dikumpulkan secara periodik
2 pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
3 klinis dan keselamatan pasien
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
2 baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
3 tim
Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
4 disusun
Data monitoring mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
2 masalah keselamatan pasien
3 Dilakukan analisis penyebab masalah
Ditetapkan program-program perbaikan mutu

4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
5 ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
6 direncanakan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
8 keselamatan pasien
Petugas mencatat peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
KRITERIA 9.4.3. 1 layanan klinis dan keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
2 menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

3 perubahan standar/prosedur pelayanan.
Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
4 klinis dan keselamatan pasien
Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.4. 1 keselamatan pasien
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
2 pelayanan klinis
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
3 sosialisasi dan komunikasi tersebut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada Kebijakan kepala puskesmas yang

mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif
dalam upaya peningkatan mutu mulai dari
perencanaan pelaksanaan monitoring dan
evaluasi Ada Bukti
pertemuan dengan agendanya Bukti kegiatan
perbaikan mutu di tiap tiap unit pelayanan
Ada SK penetapan indikator indikator mutu

kinerja klinis
Tidak ada hasil pengumpulan data bukti

analisis dan pelaporan berkala indikator mutu Buat hasil pengumpulan data bukti analisis
klinis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
Tidak ada Bukti kegiatan analisis dan tindak Buat Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut
lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu thd hasil monitoring dan penilaian mutu kinerja
kinerja klinis klinis
Tidak ada Bukti identifikasi dokumentasi dan Buat Bukti identifikasi dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD KTC KPC KNC analisis pelaporan kasus KTD KTC KPC KNC analisis
dan tindak lanjutnya dan tindak lanjutnya
Ada SK dan SOP penanganan KTD KTC KPC KNC
Tidak ada dokumen Bukti analisis dan tindak Buat dokumen Bukti analisis dan tindak lanjut
lanjut KTD KTC KPC KNC analisi risiko severity KTD KTC KPC KNC analisi risiko severity ass
ass RCA gt Penilaian risiko rencana aksi RCA gt Penilaian risiko rencana aksi
Tidak ada Bukti identifikasi risiko analisis dan Buat Bukti identifikasi risiko analisis dan
tindak lanjut risiko pelayanan klinis disusun tindak lanjut risiko pelayanan klinis disusun
register risiko pelayanan klinis register risiko pelayanan klinis
Tidak ada nbsp Bukti analisis dan upaya Buat nbsp Bukti analisis dan upaya
meminimalkan risiko disusun register risiko meminimalkan risiko disusun register risiko
pelayanan klinis pelayanan klinis
Tidak ada Bukti analisis dan Tindak lanjut Buat Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap
terhadap insiden keselamatan pasien dan insiden keselamatan pasien dan monitoring
monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang
yang dilakukan dilakukan
Tidak ada Pedoman pelaksanaan evaluasi Buat Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri
mandiri dan rekan terhadap perilaku petugas dan rekan terhadap perilaku petugas klinis
klinis senyum sapa sabar syukur tidak ada senyum sapa sabar syukur Buat dokumen
dokumen pelaksanaan evaluasi perilaku pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
petugas dalam pelayanan klinis bukti pelayanan klinis bukti pelaksanaan evaluasi
pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut dan tindak lanjut
Ada Kebijakan yang menetapkan tata nilai

budaya mutu dan keselamatan pasien Pada
observasi ada Penerapan tata nilai dalam
pelayanan klinis
Ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

menyusun indikator perilaku petugas klinis
Ada Rencana program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
dan kepastian ketersediaan sumber daya
Ada Program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien namun tidak ada Bukti Buat Bukti pertemuan penyusunan program
pertemuan penyusunan program peningkatan peningkatan mutu klinis yang melibatkan
mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis praktisi klinis
Tidak ada Bukti Pelaksanaan evaluasi tindak Buat Bukti Pelaksanaan evaluasi tindak lanjut
lanjut program peningkatan mutu klinis dan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Ada Kebijakan penetapan area prirotias dengan

mempertimbangkan 3 H 1 P high risk volume
cost dan Problem prone Ada Bukti
penghitungan dengan kriteria 3 H 1 P untuk
menentukan area prirotias Hasil identifikasi
pemilihan area prioritas Pada wawncara
petugas dapat menjelaskan proses penetapan
area prioritas
Ada Dokumentasi penggalangan komitmen

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
Tidak ada dokumen Bukti Sosialisasi dan
pelatihan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien Pada
wawancara petugas layanan klinis paham Buat dokumen Bukti Sosialisasi dan pelatihan
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien dalam pelayanan klinis pasien
Ada Keputusan Kepala Puskesmas tentang area

prirotias Tidak ada dokumen Bukti keterlibatan Buat dokumen Bukti keterlibatan praktisi klinis
praktisi klinis dalam proses penetapan area dalam proses penetapan area prioritas
prioritas pelayanan klinis pelayanan klinis
Ada Rencana program peningkatan mutu klinis

pada area prioritas Tidak ada dokumen Bukti
keterlibatan praktisi klinis dalam proses Buat dokumen Bukti keterlibatan praktisi klinis
penyusunan program peningkatan mutu pada dalam proses penyusunan program peningkatan
area priroitas mutu pada area priroitas
Ada dokumen Bukti pelaksanaan kegiatan

perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
sesuai dengan program yang disusun dan
pelaksanaan PDCA di tiap tiap unit
Tidak Ada dokumen Bukti evaluasi terhadap Buat dokumen Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan program mutu klinis dan pelaksanaan program mutu klinis dan
keselamatan pasien dan evaluasi terhadap keselamatan pasien dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
Ada SOP klinis medis keperawatan kebidanan Buat dokumen bukti Pertemuan pertemuan
farmasi gizi IGD namun tidak ada Pertemuan penyusunan sop klinis berupa notulen daftar
pertemuan penyusunan sop klinis hadir undangan dan gambar
Ada Referensi yang digunakan untuk menyusun

sop Ada Dokumen SOP mencantumkan referensi
yang menjadi acuan
Ada
Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan
klinis
Tidak ada Bukti proses penyusunan standar

prosedur layanan klinis dalam wawancara
petugas paham terhadap Proses penyusunan Buat Bukti proses penyusunan standar
SOP klinis prosedur layanan klinis
Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis

namun tidak ada dokumen Bukti pertemuan Buat dokumen Bukti pertemuan penyusunan
penyusunan indikator indikator
Tidak ada SK tentang sasaran sasaran Buat SK tentang sasaran sasaran keselamatan
keselamatan pasien SKP pasien SKP
Tidak ada dokumen Bukti pengukuran mutu Buat dokumen Bukti pengukuran mutu layanan
layanan klinis yang mencakup aspek penilaian klinis yang mencakup aspek penilaian pasien
pasien pelayanan penunjang diagnosis pelayanan penunjang diagnosis penggunaan
penggunaan obat antibiotika dan pengendalian obat antibiotika dan pengendalian infeksi
infeksi nosokomial bukti monitoring dan tindak nosokomial bukti monitoring dan tindak lanjut
lanjut pengukuran mutu layanan klinis pengukuran mutu layanan klinis
Tidak ada nbsp Bukti pengukuran sasaran Buat nbsp Bukti pengukuran sasaran
keselamatan pasien bukti monitoring dan keselamatan pasien bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari

tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
Tidak ada dokumen bukti pertemuan

penyusunan indikator dan dasar penetapan
target pada pertemuan tersebut Buat dokumen bukti pertemuan penyusunan
Pada wawancara petugas paham indikator dan dasar penetapan target pada
ttg pertimbangan dalam menetapkan target pertemuan tersebut
untuk tiap indikator
Tidak ada dokumen Bukti pertemuan Buat dokumen Bukti pertemuan penyusunan
penyusunan indikator melibatkan praktisi klinis indikator melibatkan praktisi klinis
Tidak ada Bukti pengumpulan data mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien secara Buat Bukti pengumpulan data mutu layanan
periodik klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Tidak ada Bukti dokumentasi pengumpulan data Buat Bukti dokumentasi pengumpulan data
layanan klinis layanan klinis
Tidak ada Bukti analisis penyusunan strategi Buat Bukti analisis penyusunan strategi dan
dan rencana peningkatan mutu layanan klinis rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien
Ada Penetapan penanggung jawab mutu klinis

dan keselamatan pasien dengan kejelasan
uraian tugas
Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien Uraian
tugas program kerja tim Ada
dokumen Bukti bukti pelaksanaan kegiatan tim
mutu
Ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing
masing anggota tim
Tidak ada Rencana dan program tim

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien bukti pelaksanaan program Buat Rencana dan program tim peningkatan
kerja monitoring dan evaluasi Ada Bukti bukti mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pelaksanaan program peningkatan mutu klinis bukti pelaksanaan program kerja monitoring
dan keselamatan pasien dan evaluasi
Tidak ada bukti pengumpulan data monitoring

mutu kinerja pelayanan klinis dan keselamatan Buat bukti pengumpulan data monitoring mutu
pasien kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada dokumen bukti analisis terhadap Buat dokumen bukti analisis terhadap masalah
masalah mutu klinis dan keselamatan pasien mutu klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada bukti analisis penyebab masalah Buat bukti analisis penyebab masalah
Tidak ada rencana program perbaikan mutu Buat rencana program perbaikan mutu klinis
klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
Tidak ada Ada pertimbangan pertimbangan Buat pertimbangan pertimbangan dalam

dalam menyusun program mutu klinis dan menyusun program mutu klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Ada dokumen kejelasan penanggung jawab

untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
Ada SK penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan auditor
internal
Ada Tindak lanjut hasil audit internal terhadap

pelayanan klinis
Ada dokumen Bukti dokumentasi pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian Buat bukti pelaksanaan evaluasi penilaian
kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil

penilaian kinerja pelayanan klinis dan Buat bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
keselamatan pasien dalam bentuk perubahan kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
perbaikan SOP dalam bentuk perubahan perbaikan SOP
Ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
Ada SK panduan SOP pendisribusian informasi

hasil hasil peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Tidak ada bukti sosialisasi hasil kegiatan Buat bukti sosialisasi hasil kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan dikomunikasikan keselamatan pasien dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis memberikan pelayanan klinis
Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi Buat dokumen bukti pelaksanaan evaluasi
terhadap kegiatan sosialisasi terhadap kegiatan sosialisasi
Tidak ada dokumen bukti pelaporan hasil Buat dokumen bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Kota Kabupaten Kota
No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 7
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 15
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 10
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 0
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 3
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 4
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 33
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 46
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 27
145
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
11 41 78.81
19 87 79.75
13 9 48.44
25 28 76.42
42 56 76.24
23 2 46.55
24 94 70.2
17 109 68.31
9 22 45.69
183 448

Survei - 2019-12-25-BAMBU-dr. Hamzah Bakri, MA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei - 2019-12-25-BAMBU-dr. Hamzah Bakri, MA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAMBU

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis

Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

Ada SK Kepala Puskesmas SOP dan KAK tentang

Sudah ada upaya penyelarasan antara rencana

Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

Peluang pengembangan dalam Terdapat upaya pengembangan dalam

Ada upaya berupa dorongan berinovasi dalam

Terdapat upaya memperbaiki mutu pelayanan

Terdapat RUK Puskesmas yang disusun sesuai

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas telah menyusun RUK dan RPK

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang

Ada mekanisme untuk melakukan revisi

Tersedia informasi tentang jenis jenis pelayanan

Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Hasil pengamatan proses pelayanan dan

Tersedia pelayanan sesuai jadual yang

Terdapat upaya memudahkan akses terhadap

Tersedia SK dan SOP strategi komunikasi untuk

Tersedia Jadwal pelaksanaan kegiatan program

Pelaksanaan kegiatan program puskesmas yang

Ada koordinasi dan integrasi dalam

Terdapat bukti pendokumentasian prosedur dan

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Penyelenggara pelayanan secara konsisten

Ada kemudahan bagi petugas untuk

Ada SK dan SOP koordinasi dalam pelaksanaan

Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang

Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

Ada upaya menanggapi keluhan dan umpan

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Hasil penilaian kinerja Puskesmas sudah

Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

Hasil penilaian kinerja belum digunakan untuk

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Dilakukan analisis terhadap pendirian

Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

Surat Izin Operasional Puskesmas dengan

Hasil evaluasi dan pengamatan surveior

Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Tata ruang Puskesmas memperhatikan

Pengaturan ruang telah mengakomodasi

Tersedia prasarana Puskesmas namun tidak

Ada Rencana jadwal pemeliharaan terhadap

Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Perlu tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Telah dilakukan monitoring terhadap

Telah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

Peralatan medis dan non medis yang

Terdapat profil kepegawaian Kepala Puskesmas

Persyaratan sebagai penanggung jawab Kepala

Ada persyaratan kompetensi untuk tiap tiap

Telah ada upaya pemenuhan kebutuhan tenaga

Telah ada surat izin tenaga STR sesuai

Ada penanggung jawab program UKM dan UKP

Perlu ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

Pimpinan Puskesmas penanggung jawab dan