Selogiri 27 - 08 - 2019

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Kriteria.1.1.1. 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada Sk Jenis jenis pelayanan namun belum berkesesuaian dengan dilengkapi dengan jenis jenis layanan UKM pengembangan Jenis jenis
disediakan berdasarkan prioritas layanan yang ada di puskesmas Pemahaman terhadap penetapan pelayanan esesnsial ditetapkan mendasar kebijakan pemerintah sedangkan
jenis jenis pelayanan belum cukup dipahami layanan UKM pengembangan sesuai dengan masalah di wilayah kerja
2 Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan ada leaflet ada upaya memberikan informasi melalui forum forum ke depan informasi mengenai jenis jenis pelayanan harus konsisten sesuai
jadwal pelayanan. ada board jenis jenis pelayanan dengan yang di SK kan
3 Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan ada SK Kapus tentang menjalin komunikasi dengan masyarakat perlu diSK kan Penanggungjawab untuk setiap media yang digunakan untuk
masyarakat. menggunakan media email sms telepon FB Blog twitter namun Frequenly Anwer Question Sehingga setiap pertanyaan masukan kritik dan
belum ada penanggjungjawab atau admin yang di SK kan untuk saran dapat direspon cepat dan tepat
mengelolasarana komunikasi yang ada
4 Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan survei kepuasan masyarakatdilaksanakan 1 tahun sekali sudah untuk menghasilkan informasi tentang kebutuhan dan harapanmasyarakat
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei diolah datanya namun belum aada analisis dan RTL nya data hasil survei harus diolah dianalisis digali akar permasalahannya sehingga
atau kegiatan lainnya. bisa direncanakan tindaklanjutnya
5 Ada perencanaan Puskesmas yang disusun ada data SMD tahun 2017 yang sinkron dengan RUK 2019 terkait untuk laporan PTP harus di print out dan ditandatangani kapus
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat kegiatan promotif preventif didanai oleh BOK laporan PTP tahun
dengan melibatkan masyarakat dan sektor 2018 yang digunakan sebgaai dasar perencanaan belum
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi ditandatangani kapus
6 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Ada notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara agenda paparan ka puskesmas ttg visi misi fungsi dan tupoksi
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, puskesmas dan paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK
Kriteria 1.1.2. 1 Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif Ada IKH IKM tahun 2018 indeksnya 67 21 ada media untuk
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, menggali saran dan masukan berupa kotak saran facebook sms
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap telp whatsapp twiter
pelayanan Puskesmas
2 Ada proses identifikasi terhadap tanggapan sudah ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat
masyarakat tentang mutu pelayanan tentang mutu pelayanan
3 Ada upaya menanggapi harapan masyarakat ada upaya menanggapi harapan masayarakat terhadap mutu ke depan untuk setiap media yang digunakan FAQ harus ada
terhadap mutu pelayanan dalam rangka layanan contohnya ada bukti pemasangan indihome sebagai upaya penanggungjawabnya sehingga pertanyaan masukan saran bisa bermanfaat
memberikan kepuasan bagi pengguna menjawab masukan masyarakat yang berhubungan untuk semua pihak Juga diupayakan fast respon
pelayanan.
Kriteria 1.1.3. 1 Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan ada bukti identifikasi masalah dari SMD yang ditindaklanjuti dg
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi program inovasi RT 0 sampah dan Raja Selas utk banyaknya kasus
dan ditanggapi untuk perbaikan TB
2 Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pemberian dana utk inovasi bukti surat tugas ada bukti laporan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan hasil kegiatan Namun belum ada SK Tim Pelaksana Inovasi
kebutuhan sumber daya
3 Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada penggunaan aplikasi Simpus agar mempercepat dan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu mempermudah komunikasi pelayanan antar ruang ada penggunaan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan alat Anjungan Pasien Mandiri APM APM untuk menghindari
kepada pengguna pelayanan. masalah antrian ada penggunaan LAN Local area Network untuk
membuat jaringan antar ruang terhubung internet
Kriteria 1.1.4. 1 Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun ada RUK thn 2017 2018 2019 yang sesuai dengan renlita tahun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, 2017 2021 dibuat melalui analisis kebutuhan masyarakat
melalui analisis kebutuhan masyarakat.
2 Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada DPA BOK yang disahkan oleh pejabat pengelola keuangan ke depan RPK Puskesmas baik dana BOK maupun JKN yang usulan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang daerah namun RPK BOK masih dalam bentuk softcopy belum di kegiatannnya bersumber dari PJ PJ dan Pelaksana pelaksana setelah desk
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan desk kapus serta belum disosialisasikan ulang pada pelaksana bersama Kapus untuk disesuaikan dengan DPA hasilnya diprint out
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. kegiatan Ada DPA JKN th 2018 2019 yg sudah sesuai dengan RPK ditandatangani kapus lalu disosialisasikan ulang kepada PJ dan Pelaksana
2018 dan 2019 namun belum diarsipkan dengan baik karena
pemahaman terhadap elemen penilaian kurang retriving data lama
3 Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas ada bukti pertemuan lengkap undangan notulen presensi foto
program dan lintas sektoral. Penyusunan RUK dan RPK sudah dilakukan secara lintas program dan
lintas sektoral
4 RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi RUK RPK terintegrasi antara UKM UKP Admen
dari berbagai Upaya Puskesmas.
5 Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK dengan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan Rencana Usulan kegiatan RUK dan Rencana Lima Tahunan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Puskesmas
Kriteria 1.1.5. 1 Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh ada SK kapus tentang mekanisme monitoring kinerja oleh kapus dan ke depan Laporan Hasil Kegiatan sebelum dikumpulkan ke dinkes harus
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab PJ program di UPTD puskesmas selogiri ada SOP tentang monitoring melalui evaluasi Penanggungjawab Upaya Kesehatan beserta Kapus Fungsi
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa kinerja Namun dalam wawancara tergambar bahwa monitoring Penanggungjawab Sistem Informasi Kesehatan Puskesmas harus diperkuat
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan kinerja yang dilakukan setiap bulan menggunakan Laporan Hasil sebagai pintu sumber data yang keluar dari puskesmas Laporan Penilaian
perencanaan operasional. Kegiatan program program dilaporkan sendiri sendiri oleh programer Kinerja Puskesmas dibuat setiap bulan dievaluasi minimal setiap semester
atau pelaksana ke dinkes Laporan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas agar jika ada masalah dalam pencapaian kinerja bisa termonitor dan ada
yang di SK kan kapus sebagai indikator kinerja dibuat 1 tahun sekali waktu untuk mengoreksi di tahun anggaran yang sama
di akhir tahun
2 Ada indikator yang digunakan untuk monitoring ada SK kapus tentang mekanisme monitoring kinerja oleh kapus dan ke depan Laporan Hasil Kegiatan sebelum dikumpulkan ke dinkes harus
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian PJ program di UPTD puskesmas selogiri ada SOP tentang monitoring melalui evaluasi Penanggungjawab Upaya Kesehatan beserta Kapus Fungsi
hasil pelayanan. kinerja Namun dalam wawancara tergambar bahwa monitoring Penanggungjawab Sistem Informasi Kesehatan Puskesmas harus diperkuat
kinerja yang dilakukan setiap bulan menggunakan Laporan Hasil sebagai pintu sumber data yang keluar dari puskesmas Laporan Penilaian
Kegiatan program program dilaporkan sendiri sendiri oleh programer Kinerja Puskesmas dibuat setiap bulan dievaluasi minimal setiap semester
ke dinkes Laporan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas yang di SK kan agar jika ada masalah dalam pencapaian kinerja bisa termonitor dan ada
kapus sebagai indikator kinerja dibuat 1 tahun sekali di akhir tahun waktu untuk mengoreksi di tahun anggaran yang sama
3 Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Ada SK monitoring kinerja ada SOP monitoring pelaksanaan perlu disesuaian antara SOP monitoring dg dasar kebijakan yaitu Sk
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya kegiatan namun anatar SOP dan SK tidak berkesesuaian Belum ada monitoring penyelenggaraan pelayanan Seluruh kegiatan monitoring kinerja
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun dokumen tindak lanjut monitoring kinerja yang diarsipkan didokumentasikan dan diarsipkan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
4 Ada mekanisme untuk melakukan revisi ada SOP untuk melakukan revisi rencana operasional namun belum kedepan seluruh dokumen revisi terhadap perencanaan operasional karena
terhadap perencanaan operasional jika ada bukti dokumen yg diarsipkan ttg perubahan anggaran Dlm adanya perubahan kebijakan pemerintah harus diarsipkan
diperlukan berdasarkan hasil monitoring wawancara ada instruksi bupati utk menggratiskan retribusi pasien
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan sehingga krn kebijakan tersebut mempengaruhi target setoran yg
kebijakan pemerintah. ditetapkan daerah
Kriteria 1.2.1 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan ada SK jenis jenis pelayanan namun masih belum berkesesuaian dg dilengkapi dengan jenis jenis layanan UKM pengembangan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari layanann yang ada di puskesmas Pemahaman terhadap penetapan
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi jenis jenis pelayanan belum dipahami
kebutuhan dan harapan masyarakat
2 Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada bukti bukti adanya sosialisasi jenis pelayanan kepada ke depan perlu disosialisasikan jenis jenis layanan upaya puskesmas dengan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan masyarakat atau pelanggan Dalam wawancara pada pasien atau cara continyu
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang sasaran tentang jenis jenis pelayanan yang ada di puskesmas yang
disediakan tersebut. diketahui jenis jenis pelayanan yang berhubungan dengan UKP
Kriteria 1.2.2. 1 Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program ada rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas perlu ditingkatkan pemahaman bagi staff mengenai tujuan sasarn tugas
maupun lintas sektoral mendapat informasi sektor tentang tujuan sasaran tugas pokok fungsi dan kegiatan pokok serta fungsi puskesmas dengan cara sosialisasi berulang Demikian juga
yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas puskesmas Namun dalam wawancara dengan staf puskesmas dari 6 pada lintas sektor agar arah kebijakan perbaikan mutu puskesmas lebih
pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas staff yang diwawancarai hanya 1 yang cukup paham tentang tujuan mengutamakan upaya promotif dan preventif tanpa meninggalkan upaya
sasaran tugas pokok serta fungsi puskesmas dalam wawancara kuratif rehabilitatif
lintas sektor pemahaman mereka ttg tujuan sasaran tupoksi dan
kegiatan puskesmas masih lebih banyak pada fungsi kuratif
rehabilitatif
2 Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang Ada dokumen matrik rekap hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap perlu didokumentasi dan diarsipkan bukti bukti pelaksanakan evaluasi
jelas dan tepat berkaitan dengan program penyampaian informasi kepada masyarakat sasaran program lintas penyampaian informasi bisa melalui pre atau post test bisa wawancara
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh program lintas sector namun belum ada bukti pelaksanaan evaluasi maupun observasi terhadap kemungkinan kesulitan pelanggan puskesmas
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak hasil penyampaian informasi apakah bisa diterima masyarakat dalam menerima pelayanan Papan informasi diletakkan digantung
terkait. contohnya pre test post test hasil penyampaian informasi hasil aergonomis besaran tulisan disesuaikan dengan jarak normal pandangan hak
observasi Penilaian surveior terhadap informasi perlu ditingkatkan kewajiban pasien disosialisasikan berulang
penggunaan bahasa pragmatis dalam masyarakat wilayah kerja
Dalam wawancara pada pasien tentang kejelasan informasi
penggunaan mesin antrian kurang dipahami informasi jenis jenis
pelayanan lebih banyak yang tahu kuratif rehabilitatif informasi
hak dan kewajiban pasien hanya ditandatangani pertama kali pasien
datang ke puskesmas untuk kunjungan berikutnya sudah tidak
disosialisasikan lagi
Kriteria 1.2.3. 1 Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada dokumen hasil evaluasi tentang akses terhadap Puskesmas Dari
pelayanan hasil observasi akses menuju puskesmas mudah Wawancara pada
pasien pasien bisa memilih petugas yang melayani dan untuk akses
menuju puskesmas mudah
2 Proses penyelenggaraan pelayanan memberi hasil observasi dan wawancara pada pasien menggambarkan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh prosedur pelayanan mudah dan tidak berbelit
pelayanan
3 Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada tersedia layanan sesuai dengan ajdwal yang telah ditetapkan
4 ditentukan.
Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada SIMPUS sebagai eRekam Medis BRIDGING PCARE untuk
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses menghubungkan aplikasi eRM milik puskesmas dengan eRM milik
terhadap masyarakat. BPJS sehingga mekanisme kerja staff puskesmas lebih efektif dan
efisien APM Anjungan Pasien Mandiri untuk memudahkan antrian
pasien pendaftaran di loket SCANNER E KTP memudahkan pasien
dan staff pukesmas memunculkan data pasien INTERNET dan LAN
Local Area Network memudahkan komunikasi dan pertukaran
informasi antar ruang di puskesmas juga pelaporan ke dinkes
5 Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat menggunakan
kemudahan akses masyarakat terhadap web blog twitter fb sms WA
pelayanan.
6 Tersedia akses komunikasi dengan pengelola ada bukti adanya media komunikasi yang disediakan seperti WA ke depan dalam meng SK kan media komunikasi seharusnya disertakan juga
dan pelaksana untuk membantu pengguna grup antara kader kesehatan dengan pihak puskesmas Ada media admin atau pengelola media tersebut sehingga ada yang bertanggungjawab
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai telp dan sms center ada twiter ada web blog sebagai media terhadap informasi yang keluar dari puskesmas untuk disampaikan pada
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. Frequenly Ask Question FAQ dan ada rekam bukti adanya masyarakat
komunikasi masyarakat atau pengguna pelayanan dengan pengelola
atau pelaksana namun di SK media komunikasi belum disertakan
penunjukan admin atau pengelola media media tersebut
Kriteria 1.2.4. 1 Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan ada Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas seperti jadwal layanan
Puskesmas. UKP dan UKM puskesmas
2 Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati nbsp ada Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan
bersama. maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon WA Dalam
wawancara tergambar bagaimana proses menyepakati jadual
pelayanan baik UKM maupun UKP
3 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan ada dokumen matrik jadwal dan ada matrik monitoring kegiatan ke depan dalam membuat monitoring terhadap jadwal indikator yang
rencana yang disusun namun belum menggambarkan kesesuaian antara yang dijadwalkan dimonitoring sama dengan indikator dalam penjadwalan Indikator yang
dengan yang dimonitoring dimonitoring bisa tentang kesesuaian petugas waktu pelaksanaan sasaran
dana dll
Kriteria 1.2.5. 1 Ada koordinasi dan integrasi dalam ada SK kapus tentang koordinasi dan integrasi ada SOP minilok SOP
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinator program SOP pelaksanaan Program
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
2 Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada Pedoman atau panduan tata naskah ada Bukti
kegiatan didokumentasikan. pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
3 Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada dokumenbukti berupa matrik tindakan preventif dan tindakan
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan korektif
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
4 Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada kajian terhadap masalah potensial yang ada di UKM dan UKP
yang potensial terjadi dalam proses Dan sedikit kajian masalah di admen
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
5 Penyelenggara pelayanan secara konsisten ada SK kapus tentang mekanisme monitoring kinerja oleh kapus dan ke depan Laporan Hasil Kegiatan sebelum dikumpulkan ke dinkes harus
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan PJ program di UPTD puskesmas selogiri ada SOP tentang monitoring melalui evaluasi Penanggungjawab Upaya Kesehatan beserta Kapus Fungsi
dilakukan dengan tertib dan akurat agar kinerja Namun dalam wawancara tergambar bahwa monitoring Penanggungjawab Sistem Informasi Kesehatan Puskesmas harus diperkuat
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kinerja yang dilakukan setiap bulan menggunakan Laporan Hasil sebagai pintu sumber data yang keluar dari puskesmas Laporan Penilaian
Kegiatan program program dilaporkan sendiri sendiri oleh programer Kinerja Puskesmas dibuat setiap bulan dievaluasi minimal setiap semester
ke dinkes Laporan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas yang di SK kan agar jika ada masalah dalam pencapaian kinerja bisa termonitor dan ada
kapus sebagai indikator kinerja dibuat 1 tahun sekali di akhir tahun waktu untuk mengoreksi di tahun anggaran yang sama
6 Informasi yang akurat dan konsisten diberikanAda dokumen matrik rekap hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap perlu didokumentasi dan diarsipkan bukti bukti pelaksanakan evaluasi
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. penyampaian informasi kepada masyarakat sasaran program lintas penyampaian informasi bisa melalui pre atau post test bisa wawancara
program lintas sector namun belum ada bukti pelaksanaan evaluasi maupun observasi terhadap kemungkinan kesulitan pelanggan puskesmas
hasil penyampaian informasi apakah bisa diterima masyarakat dalam menerima pelayanan Papan informasi diletakkan atau digantung
contohnya pre test post test hasil penyampaian informasi hasil aergonomis besaran tulisan disesuaikan dengan jarak normal pandangan hak
observasi Penilaian surveior terhadap informasi perlu ditingkatkan kewajiban pasien disosialisasikan berulang
penggunaan bahasa pragmatis dalam masyarakat wilayah kerja
Dalam wawancara pada pasien tentang kejelasan informasi
penggunaan mesin antrian kurang dipahami informasi jenis jenis
pelayanan lebih banyak yang tahu kuratif rehabilitatif informasi
hak dan kewajiban pasien hanya ditandatangani pertama kali pasien
datang ke puskesmas untuk kunjungan berikutnya sudah tidak
disosialisasikan lagi
7 Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada bukti bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan ke depan semua perbaikan alur kerja harus dilaksanakan melalui proses PDCA
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pelayanan Puskesmas melalui proses PDCA namun baru beberapa didokumentasikan dan diarsipkan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan program yang melaksanakan
8 Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk belum ada dokumen bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan ke depannya seluruh kegiatan konsultasi harus didokumentasikan dan
memperoleh bantuan konsultatif jika penanggung jawab diarsipkan
membutuhkan
9 Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SK Kapus tentang koordinasi dan integrasi Ada Bukti
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan berupa
pertemuan koordinasi pelaksanaan kegiatan pelayanan
10 Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada Kebijakan SK tentang kewajiban menjalankan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, manajemen ketersediaan SOP tentang penyelenggaraan program
tidak terjadi penyimpangan maupun SOP tentang penyelenggaraan pelayanan SOP tentang tertib
keterlambatan. administrasi ada tertib administrasi surat menyurat dalam
observasi selama kegiatan survei pelaksanaan ketertiban dilakukan
sudah dilaksanakan dan ada dukungan tehnologi yang digunakan
oleh puskesmas
11 1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari ada dukungan kepala terhadap pelaksanaan kegiatan dibuktikan
pimpinan Puskesmas dengan dokumen arsip SPT
Kriteria 1.2.6. 1 Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SK Kapus tentang Menjalin komunikasi dengan masyarakat ke depan untuk setiap media yang digunakan FAQ harus ada
keluhan dan umpan balik dari pengguna menggunakan media email sms telepon fb blog twitter namun penanggungjawabnya sehingga pertanyaan masukan dan saran bisa
pelayanan, maupun pihak terkait tentang blm dikelola dengan baik Blm ada jawaban terhadap komplain bermanfaat untuk semua pihak Juga diupayakan fast respon
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya pasien Belum ada penanggungjwb yg diSK kan terhadap sarana
Puskesmas. komunikasi yang digunakan
2 Keluhan dan umpan balik direspons, ada upaya menanggapi harapan masayarakat terhadap mutu ke depan untuk setiap media yang digunakan FAQ harus ada
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti layanan contohnya ada bukti pemasangan indihome sebagai upaya penanggungjawabnya sehingga pertanyaan masukan saran bisa bermanfaat
menjawab masukan masyarakat yang berhubungan dengan untuk semua pihak Juga diupayakan fast respon
kecepatan pelayanan namun ada juga masukan dari webblog yang
belum ada penanggungjawabnya sehingga tdk ada petugas yang
menjawab komplain komplain masyarakat melalui web blog seperti
komplain ttg jam pelayanan tentang petugas yang tdk ramah dll
3 Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap ada upaya menanggapi harapan masayarakat terhadap mutu ke depan untuk setiap media yang digunakan FAQ harus ada
keluhan dan umpan balik. layanan contohnya ada bukti pemasangan indihome sebagai upaya penanggungjawabnya sehingga pertanyaan masukan saran bisa bermanfaat
menjawab masukan masyarakat yang berhubungan dengan untuk semua pihak Juga diupayakan fast respon
kecepatan pelayanan namun ada juga masukan dari webblog yang
belum ada penanggungjawabnya sehingga tdk ada petugas yang
menjawab komplain komplain masyarakat melalui web blog seperti
komplain ttg jam pelayanan tentang petugas yang tdk ramah dll
4 Ada evaluasi terhadap tindak lanjut belum ada dokumen yang diarsipkan untuk kegiatan evaluasi ke depan perlu dilakukan evaluasi terhadap tindaklanjut keluhan masyarakat
keluhan/umpan balik. terhadap tindak lanjut keluhan untuk mengetahui apakah Tindak lanjut tersebut mampu menyelesaiakn
masalah yang ada
Kriteria 1.3.1. 1 Ada mekanisme untuk melakukan penilaian ada SK kapus ttg penilaian kinerja menggunakan PKP
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
2 Penilaian kinerja difokuskan untuk hasil capaian PKP dilengkapi dengan analisis dan RTL
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
3 Ada indikator yang jelas untuk melakukan ada indikator yang di Sk kan oleh Kapus menggunakan PKP
4 penilaian
Pimpinan kinerja
Puskesmas menetapkan tahapan ada renstra pusk yg targetnya ditingkatkan tiap tahun
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
5 Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan monitoring kinerja yang dilakukan setiap bulan menggunakan Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas dibuat setiap bulan dievaluasi minimal
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan Laporan Hasil Kegiatan program program dilaporkan sendiri sendiri setiap semester agar jika ada masalah dalam pencapaian kinerja bisa
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya oleh programer ke dinkes Laporan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas termonitor dan ada waktu untuk mengoreksi di tahun anggaran yang sama
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas yang di SK kan kapus sebagai indikator kinerja dibuat 1 tahun sekali
di akhir tahun
Kriteria 1.3.2. 1 Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan ada bukti rapat linsek bulan maret 2019 dlm notulen disampaian
diumpan balikkan pada pihak terkait capaian kinerja thn 2018
2 Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan ada kaji banding ke puskesmas Tirtomoyo 1 mendasar pada capaian
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan kinerja puskesmas tujuan yang lebih baik
juga kajibanding (benchmarking)dengan
Puskesmas lain
3 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk ada tindak lanjut mengacu pada hasil kaji banding yang digunakan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan untuk mengungkit hasil kerja
Puskesmas
4 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk ada bukti hasil Penilaian Kinerja Puskesmas yang sudah dilengkapi
perencanaan periode berikutnya dengan analisis akar penyebab masalah dan RTL nya RTL hasil
penilaian Kinerja 2017 sudah dimasukkkan dalam RUK tahun 2019
5 Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya ada hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya yang dilaporkan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
Kabupaten/Kota
SELOGIRI
Standar No urut Elemen Penilaian
Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
KRITERIA 2.1.1. 1 ketersediaan pelayanan kesehatan
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

2 ruang daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
3 kesehatan
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan

KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

2 tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

3 lingkungan yang sehat.
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal

KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

2 dan kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
3 usia lanjut
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
KRITERIA 2.1.4. 1 kebutuhan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
2 terhadap prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
3 prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
4 Puskesmas yang ada
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

5 monitoring
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
2 terhadap peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
4 medis dan non medis

5 monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

6 non medis yang perlu dikalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang

7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang
4 ditetapkan.
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
4 yang bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
5 dipenuhi
Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

2 jawab Program/Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
3 pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
3 uraian tugas
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

2 penyempurnaan struktur
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
2 kompetensi.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
3 berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
4 keterampilan dan pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
5 pelayanan
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
2 orientasi.
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
3 di tempat lain.
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
2 pelayanan, dan masyarakat
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
3 pengguna pelayanan
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
4 tata nilai Puskesmas.
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka.
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi Penanggung jawab

3 Upaya Puskesmas yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
4 dibakukan.
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
3 dan tindak lanjut.
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi.
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya
4 Puskesmas.
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
3 kebutuhan.
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
5 pedoman dan prosedur.
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal.
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Komunikasi internal dilaksanakan dan
4 didokumentasikan.
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

5 rekomendasi hasil komunikasi internal.
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan.
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
KRITERIA 2.3.14. 1 wilayah kerja Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
2
Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
3 sesuai rencana.

4 pembinaan
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
5 kesehatan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran.
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
2 keuangan Puskesmas.
Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
4 Ada kejelasan pembukuan.
Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
5 Puskesmas.
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
2 keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana
3 operasional.
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan
5 keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang

KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas.
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

2 dan retrieving (pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

3 menjadi informasi.
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5 pengelolaan data dan informasi.
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
2 mereka.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan
3 terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas.
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola

KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
2 berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
3 kerja.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja

pada pihak ketiga dalam melaksanakan
KRITERIA 2.5.2. 1 kegiatan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

3 evaluasi
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
2 Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

3 peralatan Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

4 sesuai program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

5 peralatan yang memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan
6 Puskesmas.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

7 sesuai dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
8 roda empat maupun roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
9 program kerja
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Fakta dan Analisis Rekomendasi
ada analisis kebutuhan pendirian rasio jumlah

penduduk ketersedian saranan ijin operasional
oleh dinas perijinan



dan ijin prinsip
berdasarkan observasi Puskesmas

diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen
berdasarkan hasil observasi Puskesmas tidak

bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain
berdasarkan hasil observasi Bangunan

Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan
yang sehat Meliputi fasilitas khusus untuk
pengelolaan kesehatan lingkungan antara lain
air bersih pengelolaan limbah B3 seperti limbah
padat dan cair yang bersifat infeksius dan non
infeksius serta pemantauan limbah gas dari
emisi incinerator dan genset ke depan perlu diajukan pembuatan IPAL
Jumlah dan jenis ruang di Puskesmas sudah

ditentukan melalui analisis kebutuhan ruang
berdasarkan pelayanan yang diselenggarakan
dan ketersediaan sumber daya
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan

Puskesmas sudah diatur dengan memperhatikan
zona publik semi publik dan private Puskesmas
sebagai bangunan fasilitas pelayanan kesehatan
ada kursi roda lantai langsam dilengkapi karet

anti selip handrail toilet duduk
ada tersedia prasarana sesuai permenkes 75
tahun 2014
ada bukti dokumen jadwal pemeliharan sarana
dan prsarana
ada bukti dokumen monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana
belum ada lembar monitoring fungsi prasarana ke depan perlu dibuat lembar monitoring fungsi
puskesmas prasarana puskesmas
ada surat pelaporan kondisi atap UPTD

Puskesmas ke Kadinkes ada surat penunjukan
personil PPHP dan PTLK dari dinkes wonogiri
ada surat permohonan bantua checking kondisi
atap dr kapus ke Kadin PU ada SK penunjukan
pengawas Teknik Lapangan dan Pemeriksa hasil
kegiatan Pekerjaan utk rehap Puskesmas thn
anggaran 2019 ada rencana anggaran rehap
puskesmas yang ditandatangani kapus
lporan KIB A tanah B peralatan dan mesin

sampai dengan KIB F dan mutasi barang
semester 1 2019 2018
belum ada jadwal pemeliharaan peralatan ke depan perlu dibuat jadwl pemeliharaan
medis dan non medis peralatan medis dan non medis
belum ada bukti dokumen monitoring terhadap ke depan perlu dibuat dan diarsipkan lembar
pemeliharaan alkes monitoring pemeliharaan alkes
ada uji fungsi peralatan non medis namun perlu dilaksanakan uji fungsi pada peralatan
belum ada uji fungsi alat medis medis dan dokumen diarsipkan
ke depan perlu dibuat dan diarsipkan dokumen

belum ada tindak lanjut terhadap hasil tindak lanjut terhadap hasil monitoring uji fungsi
monitoring uji fungsi alat alat
ada alat medis yang dikalibrasi dental unit

centrifuge microskope oleh PT darya harja
sentosa
kepala puskesmas adalah tenaga S1 profesi

Dokter
Ada SK Kepala dinas tentang Persyaratan
kompetensi Kepala Puskesmas
SK persyaratan kompetensi disertai lampiran
uraian tugas kepala puskesmas
belum ada SK persyaratan kompetensi PJ yang ke depan perlu dibuat SK persyaratan
ditetapkan oleh kepala dinas maupun kapus kompetensi PJ yang ditetapkan oleh kapus
dilakukan analisis beban kerja menggunakan

aplikasi Anjab ABK
ada SK Kapus tentang persyaratan kompetensi

untuk tiap tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan

yang dipersyaratkan menggunakan Aplikasi
eFormasi
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
semua pegawai memiliki STR yang diarsipkan di

ruang kepegawaian puskesmas
belum ada SK Kadinkes tentang struktur perlu diarsip SK Kadinkes tentang struktur
organisasi organisasi
ada SK kapus tentang penetapan Penanggung

Jawab Program upaya Puskesmas
ada SOP komunikasi dan koordinasi mengacu
pada SO
Ada uraian tugas tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
belum ada Bukti dokumen yang diarsipkan ke depan perlu dilaksanakan sosialisasi uraian
mengenai pelaksanaan sosialisasi uraian tugas tugas pada seluruh staff puskesmas yang
bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas didokumentasikan dan diarsipkan Bukti
kepada karyawan baru pelaksanaan sosialisasinya
ada bukti dokumen evaluasi terhadap uraian
tugas oleh ka Pus dibantu Ka TU
ada dokumen kajian terhadap SO lama
ada Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

yang diusulkan ke Dinas Kesehatan Wonogiri
dan perubahan struktur internal sudah
dilakukan oleh puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru
Ada Rencana pengembangan kompetensi bagi

karyawan sesuai standar kompetensinya
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
ada arsip file pegawai yg dilengkapi dg sertifikat

File kepegawaian sudah disusun sesuai aturan
kepegawaian daerah meliputi buti kompetensi
pendidikan latihan keterampilan dan file
keluarga
ada arsip dokumen bukti kompetensi dan hasil ke depan seluruh dokumen bukti kompetensi
pengembangan berupa sertifikat namun tidak dan hasil pengembangan pengelola dan
semua update pelaksana layanan di arsipkan
ke depan perlu dilaksanakan didokumentasikan

dan diarsipkan seluruh sosialisasi hasil pelatihan
sdh ada bukti sosialisasi dan evaluasi penerapan terhadap pengelola dan pelaksana kepada rekan
pelatihan di puskesmas namun baru pelatihan yang lain Serta dilakukan evaluasi terhadap
PPI yg di break down penerapan hasil sosialisasi
ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru
ke depan perlu dilaksanakan didokumentasikan

dan diarsipkan seluruh kegiatan pelatihan
ada orientasi bagi satu pegawai baru namun orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan
belum bisa diperiksa bukti orientasinya untuk Puskesmas Penanggung jawab Upaya
kepala puskesmas baru pelaksana baru maupun Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan dan
PJ baru belum dilaksanakan orientasi tersedia kurikulum pelatihan orientasi
Ada bukti sertifikat mengikuti seminar

pendidikan dan pelatihan Ada dukungan kepala
puskesmas dalam memberikan kesempatan
pada karyawan untuk peningkatan kompetensi
dengan bukti surat tugas melaksanakan
kegiatan pelatihan dan studi banding di
puskesmas lain
Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi misi
tujuan dan tata nilai Puskesmas Ada bukti
pelaksanaan lokakarya pembahasan visi misi
tujuan dan tata nilai Dalam wawancara pada
karyawan ttg proses penyusunan visi misi
tujuan dan tata nilai dilakukan bersama dalam
minilokakarya
Ada SOP tentang sosialisasi visi misi tujuan dan

tata nilai Puskesmas ada bukti pelaksanaan
sosialisasi visi misi tujuan dan tata nilai ada
brosur yang berisi visi misi tujuan dan tata nilai
dalam wawancara pemahaman staf terhadap ke depannya perlu ditingkatkan pemahaman
tata nilai dan tujuan puskesmas masih sebatas staf bahwa tata nilai adalah aturan berperilaku
untuk dihafalkan staf untuk mencapai tujuan puskesmas
ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai

dan tujuan Puskesmas Belum ada bukti ke depan perlu dilaksanakan didokumentasikan
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan dan diarsipkan kegiatan untuk meninjau ulang
tujuan penyelenggaraan program dan tata nilai dan tujuan serta menjamin bahwa
pelayanan yang didokumentasikan dan tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan
diarsipkan dan harapan pengguna pelayanan
ke depannya pelaksanaan penilaian kinerja

harus dikaitkan dengan visi misi tujuan dan
tata nilai puskesmas sehingga relevan Form
penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom
ada penilaian kinerja tapi belum dikaji sejalan capaian kinerja dan kesesuaian terhadap visi
atau tidak dengan visi misi tujuan dan tata nilai terhadap misi terhadap tujuan dan terhadap
puskesmas tata nilai
Ada SK kapus yang mewajibkan dilaksanakan

pengarahan panduan dan SOP pengarahan oleh
Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung
jawab dan pelaksana program dalam
melaksanakan tugas dan tanggungjawabnya
Ada dokumen bukti pelaksanaan pengarahan
oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab
dalam wawancara pengarahan dilakukan oleh
pimpinan terhadap staf melalui apel pagi rapat
koordinasi program serta minlok
ke depan Laporan Hasil Kegiatan sebelum
ada SK kapustentang mekanisme monitoring dikumpulkan ke dinkes harus melalui evaluasi
kinerja oleh kapus dan PJ program di UPTD Penanggungjawab Upaya Kesehatan beserta
puskesmas selogiri ada SOP tentang monitoring Kapus Fungsi Penanggungjawab Sistem
kinerja Namun dalam wawancara tergambar Informasi Kesehatan Puskesmas harus diperkuat
bahwa monitoring kinerja yang dilakukan setiap sebagai pintu sumber data yang keluar dari
bulan menggunakan Laporan Hasil Kegiatan puskesmas Laporan Penilaian Kinerja
program program dilaporkan sendiri sendiri oleh Puskesmas dibuat setiap bulan dievaluasi
programer pelaksana ke dinkes Laporan hasil minimal setiap semester agar jika ada masalah
Penilaian Kinerja Puskesmas yang di SK kan dalam pencapaian kinerja bisa termonitor dan
kapus sebagai indikator kinerja dibuat 1 tahun ada waktu untuk mengoreksi di tahun anggaran
sekali di akhir tahun yang sama
ke depan seluruh struktur organisasi termasuk

ada SO efektif di ruang ruang pelayanan namun struktur organisasi efektif juga dilakukan tinjau
ada 2 yang keliru ulang tiap tahun
belum ada SK dan SOP tentang pencatatan dan ke depan perlu dibuat dan diarsipkan SK dan
pelaporan SOP tentang pencatatan dan pelaporan
ke depan perlu dibuat dan diarsipkan SK atau

belum ada SK atau SOP yang menjelaskan SOP yang menjelaskan bahwa pimpinan
bahwa pimpinan puskesmas penanggung jawab puskesmas penanggung jawab dan pelaksana
dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan
pembangunan berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat masyarakat
belum ada dokumen yang diarsipkan tentang

Panduan dan SOP fasilitasi peran serta
masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan ada Bukti pelaksanaan fasilitasi
dalam mengevaluasi dan menganalisis hasil
SMD dan MMD dalam pembentukan UKBM
bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh masyarakat alam wawancara
lintas sektor disampaikan oleh camat bahwa
wakil dari puskesmas selalu ada dalam MMD
dalam wawancara dengan staf pemahaman staf
tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran kedepannya perlu dibuat Panduan dan SOP
serta masyarakat pembangunan berwawasan cara memfasilitasi peran serta masyarakat
kesehatan cukup baik dalam pembangunan berwawasan kesehatan
Ada SK Kapus tentang Menjalin komunikasi
dengan masyarakat menggunakan media email
sms telepon fb blog twitter namun blm
dikelola dengan baik Blm ada jawaban
terhadap komplain pasien Belum ada
penanggungjwb yg diSK kan terhadap sarana
komunikasi yang digunakan Belum ada
dokumen yang diarsipkan tentang Panduan dan
SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan ada
Bukti pelaksanaan fasilitasi dalam
mengevaluasi dan menganalisis hasil SMD dan
MMD dalam pembentukan UKBM bukti
pelayanan konsulatasi kesehatan jika ke depan untuk setiap media yang digunakan
dibutuhkan oleh masyarakat alam wawancara FAQ harus ada penanggungjawabnya sehingga
lintas sektor disampaikan oleh camat bahwa pertanyaan masukan dan saran bisa
wakil dari puskesmas selalu ada dalam MMD bermanfaat untuk semua pihak Juga
dalam wawancara dengan staf pemahaman staf diupayakan fast respon Perlu dibuat Panduan
tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran dan SOP cara memfasilitasi peran serta
serta masyarakat pembangunan berwawasan masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan cukup baik kesehatan
ada bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas

seluruh pegawai termasuk Penanggungjawab
upaya puskesmas oleh kepala puskesmas
menggunakan SKP periode setahun sekali
ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang dengan kriteria yang
jelas proses pendelegasian wewenang dari
kapus ke penanggungjawab Dari
penanggungjawab ke pelaksana tugas dilakukan
apabila meninggalkan tugas kriteria yang
digunakan dalam pendelegasian wewenang
sesuai dengan kompetensi masing masing
profesi
ada sop umpan balik dari pelaksana kpd PJ dan

pimpinan puskesmas
ada bukti pertemuan linsek untuk
mengidentifikasi peran linsek
belum ada SK penetapan peran linsek yg ke depan perlu dibahas dalam pertemuan lintas
ditetapkan oleh camat sektor peran masing masing pihak
ada bukti dokumen pembinaan komunikasi dan

koordinasi dengan pihak pihak terkait melalui
pertemuan linsek april 2019 nov 2018 juga
melalui MusrenbangDes dan Musrenbangcam
untuk mengupayakan sinkronisasi perencanaan
pembangunan berwawasan kesehatan melalui
sektor terkait
ada dokumen evaluasi peran serta pihak terkait
ada dokumen manual mutu thn 2019 2018
ke depan perlu dibuat register panduan atau

panduan kerja upaya puskesmas belum pedoman eksternal maupun internal tiap upaya
diregister kegiatan layanan yang ada di puskesmas
Ada register standar operasional prosedur

pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan
ada SK tentang pengendalian dokumen ada sop

ttg pengendalian ada panduan kendali
dokumen
ada pedoman tata naskah 2018 yang sudah di
review th 2019
ada sk tentang komunikasi internal ada sop

komunikasi internal menggunakan pengarahan
di apel lokmin
ada SK Komunikasi dan integrasi beserta SOP
ada bukti lokmin januari 2019 dlm notulen ada

sosialisasi visi Misi tata nilai dst
dalam wawancara staf kegiatan komunikasi
internal sdh dilaksanakan melalui apel pagi
rapat staf dan mini lokakarya namun kedepannya seluruh kegiatan komunikasi
dokumentasi belum diarsipkan dg baik internal dibuat dan diarsipkan dokumennya
kedepannya seluruh tindaklanjut rekomendasi

hasil kegiatan komunikasi internal dibuat dan
belum ada dokumen yg diarsipkan diarsipkan dokumennya
ke depan perlu dilaksanakan kajian

didokumentasikan dan diarsipkan mengenai
belum ada dokumen yg diarsipkan mengenai dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap
dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan yang disatukan dalam register resiko
lingkungan puskesmas
ke depan perlu dilaksanakan kajian

didokumentasikan dan diarsipkan mengenai
dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap
ada SK tentang penerapan manajemn resiko ada lingkungan yang disatukan dalam register resiko
panduan manajemen resiko puskesmas
belum ada Hasil kajian dan tindak lanjut kedepannya perlu dilaksanakan kajian dan
terhadap ganggung atau dampak negatif tindak lanjut terhadap ganggungatau dampak
terhadap lingkungan dan pencegahannya yang negatif terhadap lingkungan dan
dituangkan dalam register risiko belum ada pencegahannya yang dituangkan dalam register
Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang risiko Dan dibuat Bukti dokumentasi jika terjadi
berdampak negatif terhadap lingkungan atau kejadian yang berdampak negatif terhadap
masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis
register risiko dan tindak lanjut nya
ada daftar jejaring dan jaringan puskesmas
ada perencanaan Program pembinaan jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan serta instrumen pembinaan
kedepannya perlu dilaksanakan

belum ada Bukti monitoring kesesuaian didokumentasikan dan diarsipkan Bukti
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan monitoring kesesuaian pelaksanaan kegiatan
jejaring nbsp pembinaan jaringan dan jejaring nbsp
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut

kegiatan pembinaan nbsp jejaring dan jaringan
ke depan perlu dilakukan pendokumentasian
dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
jejaring dan pelaporannya nbsp pelayanan kesehatan
ada SK Bupati tentang pengguna angaran kuasa

pengguna anggaran benderhara peneriana
pengeluaran penerimaan pembantu dan
pengeluaran pembantu pd dinkes ada Sk kapus
tentang penetapan pengelola keuangan UPTD
Pusk selogiri
dalam Lampiran SK di atas mengandung uraian
tugas pengelola keuanagn
ada SOP penegeluaran pembantu SOP

penerimaan pembantu ada sop bendahara JKN
ada SOP BOK sop penguruds barang pembantu
sop bendaharaa pengeluaran pembantu
panduan pengelolaan jkn panduan bendahara
pembantu penerimaan panduan pengelola bok
panduan pembukuan anggaran
Ada panduan pembukuan anggaran Ada Bukti
pelaksanaan pembukuan
ada bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja

pengelola keuangan
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Hasil audit kinerja keuangan
ada SK Bupati tentang pengguna angaran kuasa

pengguna anggaran benderhara peneriana
pengeluaran penerimaan pembantu dan
pengeluaran pembantu pd dinkes ada Sk kapus
tentang penetapan pengelola keuangan UPTD
Pusk selogiri
dalam Lampiran SK di atas mengandung uraian
tugas pengelola keuanagn
Ada panduan pengelolaan keuangan Ada
dokumen rencana anggaran dokumen proses
pengelolaan keuangan Ada RPK yang sesuai
dengan DPA nya Ada bukti pengelolaan
keuangan yang sudah mengakomodir upaya
UKM UKP serta Admen Ada Bukti audit
keuangan yang dilakukan oleh auditor internal
yang laporannnya ditandatangi Kepala
Puskesmas
Ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban

keuangan
Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan
ada sk tentang ketersedianan data dan

informasi di puskms SK ttg petugas pengelola
data dan informasi
ada sk tentang ketersedianan data dan

informasi di puskms SK ttg petugas pengelola
data dan informasi
Ada SOP analisa data SOP retrieving data SOP

pengumpulan data SOP penyimpanan data
SOP pelaporan dan distribusi informasi
belum ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut kedepannya perlu dilakukan evaluasi dan tindak
yg diarsipkan lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi
ada SK tentang hak dan kewajiban sasarn

program dan pasien pengguna uraian hak dan
kewajiban sasarn program
ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan

pemahaman hak
Ada SK pemenuhan hak dan kewajiban ada SOP

pemenuhan hak
ada bukti pertemuan internal lengkap
peraturan internal dibahas ttg seragam atribut
ada waktu pelayanan ada tata cara membuat
surat ijin tdk masuk mengutamakan pasien tdk
merokok
kedepannya perlu dilaksanakan

didokumentasikan dan diarsipkan dokumen
kegiatan pembahasan kesesuaian peraturan
internal dengan visi misi tatanilai dan tujuan
belum ada dokumen bukti pelaksanaan kegiatan puskesmas misalkan bukti notulen rapat dalam
pembahasan kesesuaian peraturan internal pembahasan peraturan internal karyawan
dengan visi misi tatanilai dan tujuan puskesmas mempertimbangkan visi misi tata nilai dan
tujuan Puskesmas
ke depan perlu ada penunjukan pengelola

belum ada SK penunjukan pengelola kontrak kontrak yang di SK kan oleh Kepala Puskesmas
ada MOU dg Pengelola sampah MOU dg BPJS

dg sarana medika prodia apotek Armada
Dalam dokumen Kontrak Perjanjian Kerja Sama

ada klausal yang jelas mengenai kegiatan yang
harus dilakukan peran dan tanggung jawab
masing masing pihak petugas yang
melaksanakan kegiatan kualifikasi indikator
dan standar kinerja masa berlakunya Kontrak
proses kalau terjadi perbedaan pendapat
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
kerja
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja

pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan
Dalam wawancara disampaikan bahwa pernah
ada pemutusan kontrak kerja dengan pengelola
sampah
ke depannnya perlu dilakukan monitoring

belum dilakukan monitoring terhadap pihak terhadap pihak ketiga mengacu pada klausal
ketiga yang ditandatangi bersama
blm ada tindak lanjut Dalam wawancara

disampaikan bahwa pernah ada pemutusan
kontrak kerja dengan pengelola sampah namun ke depannnya perlu dilakukan tindaklanjut
belum ada bukti dokumen yang diarsipkan terhadap hasil monitoring dan evaluasi
ada sk dan Uraian tugas dan tanggungjawab
pengelola barang
ada pencatatan barang inventaris

mengggunakan aplikasi ASPAK dan Kartu
Inventaris barang KIB
belum ada dokumen program kerja ke depan perlu dibuat dokumen program kerja
pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
ada dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan ke depannya perlu dilaksanakan dan

sarana namun belum ada dokumen bukti didokumentasikan bukti Pelaksanaan
kesesuaian antara program kerja dengan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
pelaksanaannya program kerja
ada gudang sarana dan peralatan yang

memenuhi syarat pencahayaan ada ventilasi
tidak lembab tertata
ada program kerja kebersihan lingkungan
ke depannya perlu dilaksanakan

dalam observasi lingkungan puskesmas bersih didokumentasikan dan diarsipkan bukti untuk
dan rapi namun belum ada dokumen bukti yang pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas
diarsipkan untuk pelaksanaan kebersihan yang berkesesuaian dengan jadwal atau
lingkungan puskesmas program kerjanya
ada dokumen program perawatan kendaraan
roda empat dan roda dua
ada dokumen pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
ada pencatatan barang inventaris

mengggunakan aplikasi ASPAK dan Kartu
Inventaris barang KIB
SELOGIRI
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu.
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan

KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
3 rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

dalam peningkatan mutu dan kinerja
2 Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3 Puskesmas ditindaklanjuti.
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja
Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
2 kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program
3 dan kegiatan Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

4 rekomendasi dari hasil audit internal.
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan

KRITERIA 3.1.5. 1 dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
2 pengguna terpenuhi.
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
3 ditindaklanjuti.
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan.
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan
2 kinerja penyelenggaraan pelayanan
3 Ada prosedur tindakan korektif.
4 Ada prosedur tindakan preventif.
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
5 preventif.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 3.1.7. 1 banding.

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

3 rencana kaji banding.
Hasil kaji banding dianalisis untuk

4 mengidentifikasi peluang perbaikan.
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan
6 kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
ada SK Kapus tentang pembentukan Tim mutu

by name beserta lampiran uraian tugas
wewenang dan tanggung jawab tiap orang
Ada kejelasan tugas wewenang dan tanggung

jawab Penanggung jawab manajemen mutu
dalam lampiran SK Kapus tentang pembentukan
Tim Mutu
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

Namun dalam wawancara penyususnan
Pedoman peningkatan mutu dibuat oleh
Penanggung jawab manajemen mutu dengan ke depan Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kinerja disusun bersama oleh Penanggung
Upaya Puskesmas keterlibatan kepala jawab manajemen mutu dengan Kepala
puskesmas dan PJ PJ dalam penyusunan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
pedoman mutu belum tergambarkan Puskesmas
ada SK kebijakan mutu th 2019 2018 2017

2016 yang dituangkan dalam pedoman mutu
namun dalam wawancara proses penyusunan
kebijakan mutu dan tata nilai belum dipahami perlu dipahami bahwa tata nilai selain harus ada
bahwa tata nilai merupakan cara berperilaku Definisi operasionalnya juga harus ada cara
pegawai untuk mengimplementasikan kebijakan mengukurnya Sehingga tata nilai bisa menjadi
mutu alat ukur perilaku yang valid dan reliabel
ada bukti pertemuan penggalangan komitmen

berupa undangan presensi notulen dan foto ke depan perlu dipahami mengenai komitmen
namun dalam wawancara belum cukup tentang langkah langkah menuju peningkatan
dipahami komitmen tentang apa dan bukti mutu seperti apa dan perlu diarsipkan bukti
implementasi belum diarsipkan implementasi komitmen tersebut
ada recana tahunan perbaikan mutu dan kinerja Rencana perbaikan mutu terintegrasi dalam RUK
th 2019 dokumen rencana perbaikan mutu dan pelaksanaan perbaikan sesuai dengan RPK
tahun 2017 dan 2018 belum diarsipkan tahun berjalan
Ada bukti pelaksanaan program kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja tahun 2019 ada
bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen thn 2019 namun kajian
kesesuaiannya belum ada ada bukti kegiatan
RTM tahun2019 namun agenda acara belum
memenuhi kaidah RTM Pembahasan berpusat dibuat kajian kesesuaian antara rencana
pada hasil audit internal ada bukti fisik hasil perbaikan mutu tahunan dibanding dengan
upaya perbaikan yang dilakukan tahun 2019 pelaksanaannya Rencana perbaikan mutu
untuk dokumen tahun 2017 dan 2018 belum terintegrasi dalam RUK dan pelaksanaan
diarsipkan perbaikan sesuai dengan RPK tahun berjalan
kedepannya Pertemuan tinjauan manajemen

harus membahas umpan balik pelanggan
keluhan pelanggan hasil audit internal hasil
penilaian kinerja perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan serta
ada bukti kegiatan RTM berupa undangan membahas hasil pertemuan tinjauan
daftar hadir notulen foto Ada rekomendasi manajemen sebelumnya dan rekomendasi
namun belum memenuhi kaidah agenda acara untuk perbaikan semua agenda bahasan harus
RTM ada
ada bukti rekom hasil RTM sdh ditindaklanjuti
ada SK Tupoksi masing masing pegawai namun perlu ditingkatkan pemahaman pegawai
dalam wawancara pemahaman tugas dan mengenai tugas pokok dan fungsinya secara
kewajiban dari 7 pegawai 3 bs menyebutkan terus menerus dan berulang ulang juga
tugas pokoknya untuk meningkatkan mutu dan diberikan materi tersebut dalam orientasi
kinerja pegawai dan pemegang program baru
ada dokumen bukti keterlibatan lintas sektor

dan lintas program dalam peningkatan mutu peran peran pihak terkait diidentifikasi dan
dan kinerja Namun peran lintas sektor dalam dibahas dalam rapat lintas sektor untuk
peningkatan mutu dan kinerja belum diSK kan kemudian di tetapkan dalam bentuk SK oleh
oleh camat camat sebagai leading sector kecamatan
Ada dokumen bukti ide ide yang disampaikan

pihak terkait untuk peningkatan mutu sudah
diidentifikasi Namun analisis masalah yang
teridentifikasi masih menggunakan analisis ke depan analisis akar masalah harus digali
sederhana belum menggali akar permasalahan Bisa menggunakan fishbone agar tindak lanjut
yang ada mampu mengoreksi masalah yang ada
kedepannya seluruh bukti penilaian PKP bulanan
ada bukti penilaian PKP dan analisisnya namun dan analisis semesteran di dokumentasikan dan
blm diarsipkan diarsipkan
sdh dilaksanakan audit 1 th 2x namun audit

yang dilaksanakan hanya menggunakan daftar
tilik SOP saja Untuk audit penilaian kinerja ke depan audit dilaksanakan tidak hanya pada
audit dengan instrumen instrumen lain belum pelaksanaan Standar Operasional Prosedur saja
dilaksanakan namun juga audit capaian kinerja
Ada bukti laporan dan umpan balik hasil audit

internal kepada Pimpinan Puskesmas
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas
kedepannya analisis temuan masalah harus

Ada Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dicari akar penyebab masalahnya sehingga
dan rekomendasi dari hasil audit internal tindak lanjut yang dilaksanakan mampu
namun krn analisis masih asumsi sehingga RTL mengoreksi maupun mencegah terjadinya
dan TL kurang berkaitan masalah
kedepan perlu diarsipkan seluruh surat

menyurat yang berhubungan dengan rujukan
belum ada dokumen rujukan masalah yang penyelesaian masalah yang tidak bisa
diarsipkan diselesaikan oleh puskesmas sdiri
Ada SK Kapus tentang Menjalin komunikasi

dengan masyarakat menggunakan media email
sms telepon fb blog twitter namun blm ke depan untuk setiap media yang digunakan
dikelola dengan baik Blm ada jawaban FAQ harus ada penanggungjawabnya sehingga
terhadap komplain pasien Belum ada pertanyaan masukan dan saran bisa
penanggungjwb yg diSK kan terhadap sarana bermanfaat untuk semua pihak Juga
komunikasi yang digunakan diupayakan fast respon
Ada survei Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

masyarakat Ada survei Indeks Kepuasan
Masyarakat tahun 2018 indeksnya 67 21 ada
Survei Mawas Diri
Ada hasil survei yang sudah dianalisis dan

ditindaklanjuti namun analisisnya masih analisis kedepannya asupan masyarakat harus dianalisis
sederhana belum menggali akar permasalahan akar permasalahannya sehingga tindak lanjut
yang ada bisa mengoreksi masalah yang ada
monitoring PKP harus dilaksanakan setiap bulan
ada SK dan SOP tentang indikator mutu dan serta dievaluasi minimal 6 bulan sekali sehingga
kinerja menggunakan PKP namun pembuatan jika ada penacpaian kinerja yang kurang baik
laporan PKP dilaksankan 1 tahun sekali di akhir bisa dilakukan koreksi pada tahun anggaran
tahun yang sama
monitoring PKP harus dilaksanakan setiap bulan

serta dievaluasi minimal 6 bulan sekali sehingga
hasil capaian PKP dilengkapi dengan analisis dan jika ada penacpaian kinerja yang kurang baik
RTL namun pembuatan laporan PKP bisa dilakukan koreksi pada tahun anggaran
dilaksankan 1 tahun sekali di akhir tahun yang sama
ada dokumen SOP tindakan korektif
ada dokumen SOP tindakan preventif
ada bukti dokumen kajian tindak lanjut dalam

bentuk tindakan korektif dan tindakan
preventif namun kajian tidak menggambarkan ke depannya kajian tindakan korektif dan
periode waktu belum dilengkapi dengan bukti preventif perlu dilengkapi dengan bukti
bukti arsip dokumen misalkan dokumen nota dokumen proses pelaksanaan Kajian juga
belanja dokumen bukti pelaksanaan kegiatan dilaksanakan berdasarkan periode waktu
atau dokumentasi proses yang sudah berjalan tertentu
ada bukti dokumen pertemuan penyusunan

rencana kaji banding dan instrumen kaji
banding yang diikuti oleh kepala puskesmas
bersama PJ PJ
ada bukti dokumen pertemuan penyusunan ke depan Kepala Puskesmas bersama dengan
rencana kaji banding dan instrumen kaji Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
banding yang diikuti oleh kepala puskesmas pelaksana terlibat dalam menyusun instrumen
bersama PJ PJ namun dalam wawancara proses kaji banding Sehingga instrumen kaji banding
penyusunan belum tergambar keterlibatan tidak hanya berdasar capaian kinerja namun
kepala puskesmas dan PJ PJ dalam menyususn bisa juga tinjauan masalah masalah lain dalam
instrumen kaji banding pelaksanaan pelayanan puskesmas
ke depan perlu dilaksanakan dan dibuat

belum dibuat dokumen kesesuaian antara dokumen kesesuaian antara rencana kaji
rencana kaji banding dan pelaksanaannya banding dan pelaksanaannya
ke depan pelu dilaksankan dan

didokumentasikan analisis yang menggali
seluruh akar permasalahan misalkan analisis
ada dokumen analisis kaji banding namun menggunakan fishbone sehingga peluang
masih analisis sederhana belum menggali akar perbaikan dapat diidentifikasi sebanyak
permasalahan banyaknya
ke depan apabila analisis bisa menggali akar
ada dokumen rencana tindak lanjut namun permasalahan yang ada rencana tindak lanjut
rencana tindak lanjut masih menjawab masalah juga bisa dilaksankaan lebih baik dan mampu
yang berdasarkan analisis sederhana mengoreksi masalah yang ada
ke depan apabila analisis bisa menggali akar

dalam wawancara hasil pelaksanaan tindak permasalahan yang ada rencana tindak lanjut
lanjut kaji banding hany menjawab permasalah juga bisa dilaksanakaan lebih baik dan nantinya
yang bersumber dari analisis masalah sederhana Tindak lanjutnyapun mampu mengoreksi
masalah yang ada
kedepan perlu dilaksanakan di dokumentasikan

belum ada dokumen yang diarsipkan untuk dan diarsipkan dokumen untuk mengevaluasi
mengevaluasi pelaksanaan kaji banding tindak pelaksanaan kaji banding tindak lanjut dan
lanjut dan manfaatnya manfaatnya
SELOGIRI
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

3 masukan untuk penyusunan kegiatan.
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
5 maupun individu yang menjadi sasaran.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
6 pelaksanaan kegiatan UKM
Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan
2 dan dianalisis.
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
3 dengan lintas sektor terkait.
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
5 kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
2 teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
4 dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
5 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
2 yang kompeten.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
3 diinformasikan kepada sasaran.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

4 yang ditetapkan.
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

5 pelaksanaan kegiatan.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu
KRITERIA 4.2.2. 1 yang menjadi sasaran.

2 lintas program terkait.

3 lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas
4 program, dan lintas sektor terkait.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

5 penyampaian informasi.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat
2 atau sasaran.
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

3 dengan jelas kepada masyarakat.
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
4 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
6 UKM
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
2 sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang
3 direncanakan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
4 sasaran dan tempat pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
KRITERIA 4.2.5. 1 pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
2 pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
5 lanjut yang dilakukan.
Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
2 terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
3 terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
4 lanjut terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

target pencapaian berdasarkan
KRITERIA 4.3.1. 1 pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
2 indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
3 ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
4 perbaikan.
Hasil analisis dan tindak lanjut
5 didokumentasikan.
Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat dengan melakukan survei mawas
diri pada sepuluh desa dan satu kelurahan
Ada kerangka acuan dan instrumen survei

mawas diri berupa kuisioner dan hasilnya sudah
dianalisis
Ada catatan hasil analisis survei mawas diri

ditambah dengan hasil hasil kegiatan tahun lalu
serta masukan masukan yang diterima untuk
penyusunan rencana kegiatan yang akan datang
Ada rencana kegiatan UKM yang telah

ditetapkan oleh kepala puskesmas
Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan Lakukan sosialisasi tantang kegiatan kegiatan
kepada masyarakat kelompok masyarakat dan UKM yang akan dilaksanakan kepada
sasaran masyarakat
Ada bukti pelaksanaan koordinasi dan

komunikasi lintas program dan lintas sektor
dalam pelaksanaan kegiatan UKM yaitu pada
lokakarya mini bulanan dan tribulanan
Ada rencana kegiatan UKM yang telah

ditetapkan oleh kepala puskesmas
Ad kerangka acuan untuk memperoleh umpan

balik dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Lakukan analisis terhadap umpan balik yang
Ada dokumen identifikasi umpan balik namun diterima agar dapat segera ditindak lajuti sesuai
belum dianalisis dengan baik dengan hasil analisis
Ada SOP tentang pembahasan umpan balik
Lakukan pembahasan terhadap umpan balik

yang diterima dan diikuti dengan beberapaa
Tidak ada perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan maka dengan demikian akan terjadi
program kegiatan UKM karena umpan balik perubahan dalam rencana kegiatan yang telah
yang diterima belum dianalisis dengan baik dibuat sebelumnya
Tidak ada bukti dilakukan tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun Lakukan evaluasi terhadap perbaikan rencana
pelaksanaan kegiatan dan pelaksanaan kegiatannya
Ada hasil identifikasi masalah yang ditemukan

dalam pelaksanaan kegiatan uKM
Ada identifikasi peluang inovasi untuk

mengatasi beberapa masalah antara lain rumah
dengan nol sampah dan ketok pintu
Ada bukti pembahasan inovasi melalui forum

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
lintas program dan lintas sektor
Kegiatan inovasi telah direncanakan

dilaksanakan dan telah dievaluasi
Kegiatan inovasi diatas telah disampaikan juga

ke dinas kesehatan kabupaten wonogiri
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
puskesmas
Ada data kepegawaian pelaksana UKM
puskesmas
Ada bukti pelaksanaan sosialissi jadual kegiatan
UKM kepada sasaran
Tidak semua pelaksanaan kegiatan UKM

puskesmas yang sesuai dengn jadual yang telah Upayakan pelaksanaan semua kegiatan sesuai
dibuat dengan jadual yang telah ditentukan
Ada hasil evlauasi pelaksanaan kegiatan namun Buktikan telah dilaksanakan tinda lanjut dengan
tidak ada bukti telah dilakukan tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi dengan bukti
terhadap kegiatan dimaksud implementasi yang baik
Ada bukti penyampaian informasi jadual kepad

masyarakat dan sasaran
Ada bukti penyampaian informasi tentang

kegiatan kepada lintas program dalam lokakarya
mini bulanan puskesmas
Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang

tujuan maupun tahapan pelaksanaan kegiatan Sampaikan tentang tujuan dan tahapan
kepada lintas program pelaksanaan kegiatan UKM kepada lintas sektor
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi tentang Lakukan evaluasi penyampaian informasi
kejelasan informasi yang telah disampaikan beberaa waktu setelah penyampaia informasi
kepada sasaran lintas program maupun luntas dilaksanakan untuk mengetahui sejauh mana
sektor sasaran memahami informasi tersebut
Lakukan evaluasi tentang penyampaian

Tidak dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi kemudian ditindak lanjuti bila ada
informasi makanya tidak ada tindak lanjutnya masalah yang ditemukan
Ada jadual pelaksanaan kegiatan UKM

puskresmas
Pelaksanaan kegiatan UKM menggunakan

metode dan teknologi yang suddah dikenal
masyarakat
Buatkan jadual sosialisasi dan laksanakan

Tidak ada jadual sosialisasi daftar hadir notulen sosialisasi pelaksanaan kegiatan termasuk alur
dalam mengkomunikasikan program kegiatan atau tahapan pelaksanaan kegiatan kepada
dan tahapan kegiatan kepada masyarakat sasaran
Ada evaluasi terhadap akses masyarakat

ketempat pelayann UKM puskesmas
Kondisi dengan akses yang mudah maka tindak
lanjutnya adalah lokasi dan waktu pelaksanaan
tetap dipertahankan
Ada bukti penyampaian informasi bila terjadi

perubahn waktu pelaksanaan kegiatan
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang merupakan
kesepakan bersama dengan masyarakat
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang merupakan
kesepakatan bersama dengan lintas sektor
Ada hasil monitoring terhadap ketepatan waktu

tempat dan sasaran pelaksanaan UKM
puskesmas
Ada bukti dilakukan evaluasi terhadap hasil

monitoring ketepatan waktu tempat dan
sasaran
Tidak ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap Lakukan tindak lanjuti berdsarkan hasil evaluasi
evalausi ketepatan waktu tempat dan sasaran terhadap ketepatan waktu tempat dan sasaran
Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan analisi terhadap masalah

dan hambtan yang telah diidentifikasi
Ada rencana tindak lanjut yang dibuat tapi

sebagian besar tidak aa benang merah dengan Buat rencana tindak lanjut untuk menagtasi
hasil analisis amsalah berdasarkan hasil analisis
Hanya sebagian kecil tindak lanjut yang memiliki Siapakan bukti implementasi dari semua
bukti implementasi kegiatan tindak lanjut yang telah dilakukan
Ada evalausi terhadap tindak lanjut yang telah

dilaksanakan
Ada SK keapla puskesmas tentang media yang
digunakan untuk menangkap keluhan
Ada SK kepala puskesmas tentang media yang

digunakan untuk umpn balik terhadap keluhan
Ada hasil analisis dari keluhan yang diterima
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap

keluhan yang diterima
Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang

telah dilaksanakan tindak lanjut terhadap Sampaikan informasi tentang tindak lanjut yang
keluhan yang diterima telah dilakukan untuk mengatasi keluhan
Ada SK kepala puskesmas tentang indikator dan

target penca aian kinerja UKM
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang telah ditetapkan
Ada hasil analisis pencapaian indikator kegiatan

UKM puskesmas
Hanya ada sebagian kecil tindak lanjut sebagai

upaya perbaiakn yang memiliki bukti Pelaksanaan semua tindak lanjut harus dapat
implementasi dibuktikan dengan bukti implementasinya
Hasil analisis dan bukti tindak lanjut yang ada
terdokumentasi
SELOGIRI
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
2 persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
3 Puskesmas.
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
4 Puskesmas.
Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi.
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
3 sesuai dengan kerangka acuan.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
4 ditugaskan.
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari

tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
2 lintas program dan lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
3 dipahami dengan baik.
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan.
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2 yang berlaku.
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
6 Puskesmas.

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
7 lintas sektor.

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam

2 pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
3 dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
4 minimalisasi risiko.

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5 minimalisasi risiko.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
2 pemberdayaan masyarakat.
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
3 Puskesmas.

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan.
Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
5 masyarakat serta kontribusi swasta.
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
2 dalam RPK Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kajian kebutuhan masyarakat (community
KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan.
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
2 dilakukan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3 dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
5 sasaran.

KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

2 prosedur yang jelas.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
4 masyarakat atau sasaran.
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring

6 didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
2 oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

3 kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
4 integrasi.
Uraian tugas disosialisasikan kepada
5 pengemban tugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
6 pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

7 program terkait.
Kepala Puskesmas melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
3 monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
4 tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap

KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
2 penangung jawab dan pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
2 masing-masing lintas program terkait.

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
3 masing-masing lintas sektor terkait.
Peran lintas program dan lintas sektor
4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
5 pertemuan lintas sektor.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
2 terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
3 terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

2 format dokumen yang digunakan dikendalikan.
Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
3 sebagai dokumen eksternal.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
4 dikendalikan.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
4 ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi

5 setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Puskesmas melakukan monitoring sesuai
KRITERIA 5.6.1. 1 dengan prosedur yang ditetapkan.
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
3 didokumentasikan.

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

kajian secara periodik terhadap pencapaian
2 kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
3 hasil penilaian kinerja.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
5 Puskesmas.

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
2 sedikit dua kali setahun.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
3 didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
2 lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.
2 Pelaksana memahami aturan tersebut.
3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Ada SK kepala puskesmas tentang persyaratan

kompetensi penanggung jawab UKM puskesmas
Ada SK kepala puskesmas tentang penetapan

penanggung jawab UKM puskesmas
Ada hasil analisis kompetensi penanggung jawab

dan pelaksana UKM
Ada rencaan peningkatan kompetensi

penanggung jawab dan pelaksana UKM
berdasarkan hasil analisis kompetensi
Ada SK kepala puskesmas tentang kewajiban

melaksanakan program orientasi bagi petugas
baru
Ada kerangka acuan program orientasi

bagipetugas baru
Ada SOP orientasi namun belum pernah

dilakukan orientasi karena belum ada petugas
baru di puskesmas
Belum dilakuakn evaluasi pelaksanaan orientasi

karena bekum ada petugas yang diorientasi
Ada tujuan tata nilai dan sasaran UKM

puskesmas yang tertuang dala kerangka acuan
dari masing masing kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan

sasaran dan tata nilai puskesmas pada
minilokakarya bulanan dan tribulanan
puskesmas
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan
penyampian informasi agar dapat diketahui
Tidak aad bukti dilakuka evaluasi tentang sejuah mana informasi yang disampaikan telah
kejelasan penyampaian informasi dipahami oleh peserta
Tidak ada bukti pelaksanaan pembinaan yang

dilakuka oleh penanggung jawab kepada Penanggung jawab harus melakukan pembinaan
pelaksana terhadap pelaksana secrara berkala
Tidak ada notulen pembinaan yang dilakukan

oleh penanggung jawab antara lain tentang Penanggung jawb UKM melakukan pembinan
tujuan tahapan pelaksanaan dan teknik kepada pelaksana secara berkala dan dapat
pelaksanaan kegiatan dibuktikan dengan notulen yang baik
Tetapkan jadual pembinaan agar pembinaan

Tidak ada jadual pelaksanaan pembinaan oleh dapat dilakukan secar berkala dan
penanggung jawab kepada pelaksana berkesinmabungan
Hanya ada bukti komunikasi tentang tujuan

tahapan dan jaduai dengan lintas program saja Lakuakn komunikasi dengan lintas sektor juga
sedangkan tidak dengan lintas sektor tentang tujuan tahapan dan jadual kegiatan
Ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program

dan lintas sektor
Tidak ada bukti kesepakatan peran masing Identifikasikan peran masing masing lintas
masing lintas program dan lintas sektor yang program dan lintas sektor terkait dan
telah diidentifikasi dan disepakati melalui selanjutnya dibuat kesepakatan dalam lokakarya
lokakrya mini mini bulanan dan tribulanan
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak Lakuakn evalausi dan tindak lanjut terhadap
lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor
Ada identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
Ada hasil analisis terhadap kemungkinan

terjadinya risiko dalam pelaksanaan kegiatan
Ada rencana pencegahan dan minimalisir risiko

yang mungkin terjadi
Ada upaya pencegahan dan minimalisir yang
mungkin terjadi dalam pelaksanaan kegiatan
Ada hail evaluasi terhadap upaya pencegahan

yang telah dilaksanakan
Selama ini belum terjadi hal hal yang tidak

diinginkan yang merupakan risiko dari
pelaksanaan kegiatan UKM
Ada SK kepala puskesmas tentang kewajiban

penanggung jawab dan pelaksna memfasilitasi
peran serta masyarakat
Ada kerangka acuan dan SOP tentang

pemberdayaan masyarakat
Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam survei

mawas diri yang dilakukan oleh kader dan
masyarakat
Ada SOP tentang pelaksanaan komunikasi

dengan masyarakat dan sasaran
Ada bukti pelaksanaan pembuatan lobang

biphoris dengan swadaya msyarakat
Ada RUK puskesmas tahun 2020 dengan
kejelasan tiap program UKM
Ada RPK puskesmas tahun 2019 dengan
kejelasan tiap program UKM
Ad RUK dan RPK dengan kejelasan sumber dana

untuk kegiatan UKM
Ada kerangka acuan untuk tiap tiap kegiatan

UKM
Ada jadwal kegiatan UKM yang disusun oleh
penanggung jawab dan pelaksana
Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat

Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat
Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan

masyarakat
Ada RPK puskesmas yang merupakan usulan

dari hasil kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat
Ada jadual pelaksanaan kegiatan UKM yang

sesuai dengan usulan masyarakat
Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
Ada SOP monitoring tetapi tidak aad bukti

pelaksanaan monitoring yang dilakukan oleh Buktikan telah dilakukan monitoring terhadap
penanggung jawab pelaksanaan kegiatan dengan notulen yang baik
Tidak ada bukti dilakukan pemabhasan terhadap Lakukan pembahasan hasil monitoring secara
hasil monitoring berkala setiap selesai monitoring
Bila ada hal hal yang perlu ditindak lanjuti maka

Tidak ada penyesuaian rencana kegiatan buatlah perubahn atau penyesuaian rencana
berdasarkan pembahasan hasil monitoring kegiatan
Ada SOP tentang perubahan rencana kegiatan
Penanggung jawab melakukan monitoring

Ada dokumen hasil monitoring namun tidak ada pelaksanaan kegiatan secara rutin setiap bulan
dokumen bukti pelaksanaan monitoring yang dibuktikan dengan notulen yang baik
Lakukan pembahasan hasil monitoring secara
berkala setiap selesai monitoring sehingga
Tidak ada pembahasan hasil monitoring jadi terjadi perubahan rencana semuanya harus
tidak terdokumentasi terdokumentasi dengan baik
Ada dokumen uraian tugas penanggung jawab

UKM
Ada dokumen uraian tugas pelaksana UKM
Isi dokumen uraian tugas berisi termasuk tugas

pokok tanggung jawab dan kewenangan
Uraian tugas memuat tugas pokok dan tugas
integrasi
Ada bukti sosialisasi uraian tugas kepada
pelaksana
Ada bukti pendistribusian uraian tugas kepada
pelaksana
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas

pada lintas program dalam lokakarya mini
bulanan
Ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

penanggung jawa UKM
Ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

pelaksana UKM
Selama ini belum terjadi penyimpangan

terhadap pelaksanaan uraian tugas penanggung
jawab
Selama ini belum terjadi penyimpangan uraian

tugas pelaksana
Ada SK kepaa puskesmas tentang kajain ulang

terhadap uraian tugas dan SOP kajian ulang
uraian tugas
Kepala puskesmas melakukan kajian ulang
Tidak ada bukti telah dilaksanakan kajian ulang uraian tugas penanggung jawab dan pelaksana
uraian tugas penanggung jawab dan pelaksana minimal dua kali dalam setahun
Kalau kajian tugas dilaksanakan secara teratur

maka bila ditemui masalah dalam pelaksanaan
Tidak ada kajian ulang maka tidak ada uraian uraian tugas maka dapat dilakukan revisi
tugas yang direvisi terhaadp uraian tugas
Bial ada uraian tugas yang direvisi maka

Tidak ada uraian tugas yang direvisi maka tidak haruslah revisi tersebut ditetapkan oleh kepala
ada penetapan terhadap revisi uraian tugas puskesmas
Ada hasil identifikasi pihak terkait dan peran

masing masing lintas sektor terkait
Ada uraian peran lintas program yang

disampaiakn pada lokakarya mini bulanan
puskesmas
Identifikasi peran lintas sektor yang telah dibuat

Tidak ada pertemuan yang membahas uraian dibahas dalam pertemuan minilokakarya lintas
peran lintas sektor sektor
Ada kerangka acuan yang memuat peran lintas
program dan lintas sektor
Ada pertemuan lintas sektor tetapi tidak ada Komunikasikan peran masing masing pihak
bukti komunikasi tentang peran masing masing terkait dalam pertemuan denagn notulen yang
pihak terkait baik
Ada SK kepala puskesmas dan SOP tentang

mekanisme komunikasi dan koordinasi program
Ada bukti komunikasi lintas program dan linats

sektor daalm minilokakarya bulanan dan
tribulanan
Ada komunikasi dan koordinasi untuk kegiatan

UKM kepada lintas program lintas sektor dan
sasaran
Lakukan evaluasi terhaadp koordinasi dengan

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan lintas sektor lintas program yang terjalin daalm
koordinasi daalm pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
Ada SK kepala puskesmas tentang peraturan
kebijakan dan prosedur yang digunakan sebagai
acuan daalm pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
Ada panduan pengendalain dokumen kebijakan
Ada SOP pengendalain dokumen eksternal dan

pelaksanaan pengendalain dokumen eksternal
Ada bukti penyimpanan dan pengendalain

dokumen
Ada SK kepala puskesmas tentang monitoring

pengelolaan dan pelksanaan kegiatan UKM
Ada SOP monitoring namun jadual serta bukti Siapkan juga jadual dan bukti pelaksanaan
pelaksanaan monitoring tidak ada monitoring
Penanggung jawab belum memaahmi kebijakan Penanggung jawab harus memahami kebijakan
dan prosedur monitoring dengan baik dan prosedur monitoring dengan baik
Ada hasil monitoring terahadap pedoman dan

acuan yang digunakan daalm pelaksanaan
kegiatan
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan

dan prosedur monitoring karena belum satu
athun kebijakan tersebut diterbitkan
Ada SK kepala puskesmas tentang evaluasi
kinerja
Ada sop tentang evalausi kinerja UKM
puskesmas
Penanggung jawab belum memahami dengan Penanggung jawab harus memahami kebijakan
baik kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja dan prosedur monitoring dengan baik
Ada SOP evaluasi kinerja dan hasil evaluasi

kinerja
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan
dan prosedur evaluasi kinerja karena belum satu
tahun kebijakan tersebut diterbitkan
Ada SOP monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan kegiatan UKM tapi tidak ada bukti Lakukan monitoring secara berkala sesuai
pelaksanaan monitoring dimaksud dengan SOP yang telah ditetapkan
Ada hasil monitoring kesesuaian proses Lakukan monitoring secara berkala dan bila
pelaksanaan kegiatan UKM tapi tidak ada bukti dilakukan tindak lanjut harus disertai bukti
tindak lanjut hasil monitoring dimaksud implementasi
Ada dokumen hasil monitoring namun tidak ada Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak
dokumen tindak lanjutnya lanjutnya dengan baik
Ada bukti pengarahan kepala puskesmas kepada

staf puskesmas
Ada bukti pelaksanaan dan hasil akjian

pencapaian kinerja
Ada bukti implementasi pelaksanaan tindak

lanjut hasil kajian pencapaian kinerja
Ada dokumen hasil kajian dan dokumen

pelaksanaan tindak lanjut
Laksanakan pertemuan untuk membahas hasil

Tidaka ada bukti pertemuan untuk membahas penilaian kinerja yang disertai dengan bukti
hasil penilaian kinerja notulen
Ada hasil penilaian kunerja UKM puskesmas

Tidak aad bukti dilakukan pertemuan untuk Laksanaakn pertemuan penilaian kinerja
penilaian kinerja minimal dua kali dalam setahun
Ada bukti penyampain laporan ke dinas
kesehatan kabupaten wonogiri
Ada SK kepala puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban kepada

sasaran lintas program dan lintas sektor
Ada SK kepala puskesmas tentang aturan dan
taat nilai namun belum ditetapkan budaya Buatkan juga kebijakan yang memuat tentang
dalam pelaksanaan kegiatan budaya kerja di puskesmas
Petugas memahami aturan yang telah
ditetapkan
penanggung jawab dan pelaksana melaksanakan
aturan yang ada
Ada bukti tindak lanjut bila petugas melakukan

tindakan yang tidak sesuai denagn aturan
SELOGIRI
Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
2 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
4 kegiatan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
5 Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
6 UKM Puskesmas.

pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
2 Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
3 berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
4 penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
5 secara berkesinambungan.
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
4 kinerja.
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya
KRITERIA 6.1.4. 1 untuk perbaikan kinerja.
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
3 perencanaan perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 6.1.6. 1 banding.

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
3 banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
6 evaluasi kegiatan kaji banding.

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
7 dilakukan kaji banding.
Ada bukti adanya komitmen bersama untuk

meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
Ada SK kepala puskesmas tentang peningkatan

kinerja
Ada SK kepala puskesmas tentang taat nilai

dalam pengelolaan kegiatan puskesmas
Penanggung jawab dan pelaksana sudah

memahami dengan baik upaya perbaikan kinerja
dengan mengimplementasikan taat niali yang
telah ditetapkan
Ada rencana perbaiak kinerja yang merupaakan

bagian dari perencanaan mutu puaskesmas
Ada bukti inovasi untuk meningkatkan kinerja

UKM
Ada hasil pembahasan kinerja dan upaya

perbaikan namun tidak ada bukti dilaksanaakn Buatkan pertemuan untuk membahas kinerja
suatu pertemuan untuk membahas perbaikan dan uapya perbaiakn yang dapat dibuktikan
kinerja denagn notulen yang baik
Ada indikator penilaian kinerja dan hasil

hasilnya
Ada bukti komitmen untuk meningkatkan

kinerja secaara berkesinambungan
Ada rencana perbaiakan kinerja tapi tidak ada Rencana perbaikan kinerja harus dibuat
benang merah dengan hasil monitoring berdasarkan hasil monitoring
Ada hasil perbaiakan kinerja yang dsertai

dengan bukti implementasi
Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan
monitoring dan evaluasi kinerja yang evalausi kinerja yang melibatkan lintas program
melibatkanlintas program dan lintas sektor dan lintas sektor
Ada saran inovatif dari lintas program dan lintas

sektor untuk upaya perbaikan kinerja
Tidak ada bukti keterlibatan lintas sektor dalam Libatkan juga lintas sektor dalam penyusunan
penyusunan rencaan perbaika kinerja rencana perbaiakan kinerja
Tidaka ada bukti keterlibaatan lintas program

dan lintas sektor dalam pelaksanaan perbaikan Libatkan juga dan lintas sektor dalam upaya
kinerja pelaksanaan perbaikan kinerja
Tidak ada panduan dan instrumen dalam

pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan Buatkan panduan dengan instrumen yang baik
dari tokoh masyarakat dan lembaag swadaya dalam pelaksanaan survei untuk memperoleh
masyarakat masukan dari tokoh masyarakat
Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan

tokoh masyarakat dan lembaga swadaya Buatkan pertemuan dengan tokoh masyarakat
masyarakat untuk memperoleh masukan dalam dan lembaga swadaya masyarakat untuk
upaya perbaiakn kinerja memperoleh masukan untuk perbaikan kinerja
Tidak ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat

dan lemabaga sawdaya masyarakat dalam Libatkan tokoh masyarakat dalam penyusunan
penyusunan rencana perbaiakan kinerja rencana perbaiakn kinerja
Ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja
Ada SK kepala puskesmas tentang

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
Ada hasil penilaian kinerja namun belum Dokumentasikan semua hasil kegitan sesuai
didokumentasikan dengan baik dengan prosedur yang telah ditetapkan
Ada bukti telah dilakukan sosialisasi kegiatan
perbaiakn kinerja yang telah dilaksanakan Lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja
kepada lintas program namun belum kepada yang telah dilaksanakan juga kepada lintas
lintas sektor sektor terkait
Ada rencana kaji banding untuk perbaikan

kinerja
Tidak ada instrumen yang dibuat untuk Siapkan instrumen kaji banding sesuai denagn
pelaksanaan kaji banding kebutuhan kaji banding
Ada laporan pelaksanaan kaji banding
Tidak ada rencana perbaiakn kinerja pasca kaji Buatkan rencana perbaikan kinerja berdasarkan
banding kaji banding
Laksanakan kegiatan perbaikan kinerja

Belum dilakukan kegiatan untuk perbaikan berdasarkan rencana perbaikan kinerja pasca
pasca kaji banding kaji banding
Belum dilakukan evaluasi tentang pelaksanaan lakukan evalausi tentng kaji banding yang telah
kaji banding dilaksanakan
Belum dilakukan evaluasi perbaikan kinerja Lakukan evaluasi tentang perbaikan kinerja yang
sesudah kaji banding telah dilakukan pasca kaji banding
SELOGIRI

KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.
2 Tersedia bagan alur pendaftaran.
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
3 tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
4 ditetapkan.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.
Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

6 puas
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
7 pendaftaran.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran
KRITERIA 7.1.2. 1 di tempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama

6 dengan fasilitas rujukan lain
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
2 pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
5 ruang pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
3 berserta jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
2 kompeten untuk melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
3 standar profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
4 terjadi pengulangan yang tidak perlu
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
Petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.
Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria
2 ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
3 kebutuhan.
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)
Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
4 yang memenuhi persyaratan
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

2 tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

3 menjamin keamanan pasien dan petugas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
3 dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
5 hasil tindak lanjut.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien
Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan

2 tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan
5 diinformasikan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan
6 dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat
7 pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan
2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh
3 persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent
4 didokumentasikan.
5 pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta

KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
3 keluarga pasien untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
4 menerima rujukan.
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.
2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

3 tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
4 pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 dengan kondisi pasien.
Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
KRITERIA 7.6.1. 1 klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

3 dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana
4 layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien
5 didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan

6 berdasarkan perkembangan pasien.
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)

3 pasien berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
4 gawat darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai
2 kebijakan dan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan

KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang
4 dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien
KRITERIA 7.6.5. 1 selama pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan
2 menindaklanjuti keluhan tersebut
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan
2 menjamin kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
3 kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
5 yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
6 medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis
Penyusunan dan pelaksanaan layanan

mencakup aspek penyuluhan kesehatan
KRITERIA 7.8.1. 1 pasien/keluarga pasien
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
3 dan kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.
Makanan disiapkan dengan cara yang baku

KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

4 dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
KRITERIA 7.10.1. 1 lanjut pasien
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain
Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
SOP pendaftaran
Bukti pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan form

survei pasien
survei kepuasan pelanggan belum dilaksanakan

sehingga belum bisa tindak lanjut laksanakan SOP ketidak puasan pelanggan
SOP identifikasi pasien
Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi buat informasi yang lengkap dan ter tata
di tempat pendaftaran belum lengkap dan dengan baik sehingga pelanggan mengerti
belum ter tata baik dengan cepat
informasi sudah lengkap tapi belum disusun susun seluruh informasi yang lengkap kemudian
dengan rapi dan mudah dibaca di susun rapih dan mudah di baca
Bukti pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas menanya pelanggan
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan

tidak di tampil kan MOU dengan tempat rujukan kerja sama MOUrujukan harusnya di fasiitasi
ada MOU oleh DINKES dan di tampil kan di informasi
tidak ada informasi bentuk kerja sama fasilitas kerja sama MOU dan fasilitas rujukan harusnya
rujukan dan MOU sdh ada di informadsikan di fasiitasi oleh DINKES
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien

keluarga
Bukti hak dan kewajiban pasien keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
Belum ada bukti sosialisasi kepada pasien dan lakukan sosialisasi kepada pasien di ruang
petugas tunggu dan sosialisasi kepada petugas
persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

belum ada pelatihan Melatih petugas di bidang pendaftaran
Persyaratan kompetensi petugas lakukan pertemuan untuk menentukan
pendaftarantidak ditemukan kompetensi petugas pendaftaran
SOP pendaftaran ada
dibuat SOP pendaftaran agar berkoordinasi

Mekanisme kordinasi petugas pendaftaran dan dengan unit lain agar pasien mendapat
unit lain belum terlihat pelayanan yang diinginkan
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik

kepada pasien misal brosur leaflet poster
maupun karyawan misal melalui rapat sudah
ada tapi masih ada yang belum paham informasi dalam rapat routine
SOP alur pelayanan pasien
SOP alur pelayanan pasien

Brosur papan pengumuman tentang jenis dan
jadwal pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan

untuk rujukan klinis rujukan diganostik dan
rujukan konsultatif belum ada di fasilitasi oleh DINKES
Hasil identifikasi hambatan bahasa budaya

bahasa kebiasaan dan penghalang lain
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk

mengatasi hambatan dalam pelayanan
SOP pengkajian awal klinis
tidak ada yang berkompeten untuk melakukan
kajian dengan bantuan DINKES utk membuat kajian
SOP pelayanan medis SOP asuhan keperawatan
SOP pelayanan medis
SOP dan formulir kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien
SOP dan formulir kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
Bukti koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain belum ada untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara lakukan koordinasi denganpetugas kesehatan
tepat waktu lain
SOP Triase
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat
darurat bukti pelaksanaan
Bukti prioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan
belum lengkap penanganan pasien berdasarkan prioritas
SOP rujukan pasien emergensi yang memuat

proses stabilisasi dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan
Persyaratan kompetensi pola ketenagaan dan

kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
Belum tersusunnya tim interprofesi Yang tetap
bila dibutuhkan termasuk pelaksanaan di buat team yang tetap agar siap setiap saat
perawatan kesehatan masyarakat home care bila dibutuhkan mendadak
SOP pendelegasian wewenang
petugas yang diberikan kewenangan sudah ada

tapi belum ada pelatihan petugas direncanakan utk mengikuti pelatihan
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
SOP pemeliharaan peralatan SOP sterilisasi

peralatan yang perlu disterilisasi jadwal
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana gedung belum ada

jadwal pelaksanaan SOP sterilisasi peralatan Dibuat SOPpemeliharaan gedung dan sterilisasi
yang perlu disterilkan belum ter jadwal alat yang ter jadwal
Kebijakan penyusunan rencana layanan medis

SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim SOP
penyusunan rencana layanan medis SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim
SOP pemeliharaan peralatan SOP sterilisasi

peralatan yang perlu disterilisasi jadwal
pemeliharaan alat
lanjutkan dengan rencana therapi danrencana

belum evaluasi pelaksanaan rencana therapi asuhan
Belum ada tindak lanjut bila ada ke tidak sesuai

an antara rencana layanan dengan kebijakan di bahas dalam rapat team mutu
tidak ada bukti evaluasi laksanakan evaluasi tindak lanjut

Bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan
rencana pelayanan
Bukti rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin libat kan pasien dalam penyusunan rencana
dicapai pelayanan
Bukti penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis
psikologis sosial spiritual dan tata nilai budaya
pasien tidak ada libatkan pasien dalam rencana layanan
dokternya hanya I orang pengajuan penambahan tenaga medis dokter
Bukti Kajian SOAP oleh masing masing anggota

tim terhadap kondisi pasien
Bukti Kajian SOAP oleh masing masing anggota

tim terhadap kondisi pasien lihat pentahapan
waktu yang direncanakan
rencana layanan belum dilaksanakan team mutu membahas rencana layanan
Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis

yang mungkin terjadi selama pelayanan
Bukti pemberian informasi tentang efek
samping dan risiko pengobatan
Bukti pendokumentasian rencana layanan petugas harus mendokumentasikan rencana
dalam rekam medis tidak ditemukan layanan
bukti penyuluhan pasien belum tertulis dalam catat kan pemberian penyuluhan sebagai
status asuhan penyuluhan dalam rekam medis
Bukti pelaksanaan informed consent
Form informed consent
SOP informed consent

Dokumen bukti pelaksanaan informed consent
pada rekam medis
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan
kebutuhan pasien lihat juga kelengkapan
resume klinis pasien pada saat rujukan buktikan
pada waktu melakukan telusur rekam medis
tertutup maupun terbuka kumpulkan informed consent dan di evaluasi
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan

kebutuhan pasien lihat juga kelengkapan
resume klinis pasien pada saat rujukan buktikan
pada waktu melakukan telusur rekam medis
tertutup maupun terbuka
SOP persiapan pasien rujukan
SOP persiapan pasien rujukan
sebelum pasien dikirim ada komunikasi dengan

fasilitas rujukan tapi tidak di catat dalam rekam setiapkomunikasi dengan tujuan rujukan di catat
medis dalam rekam medis
Bukti penyampaian informasi tentang rujukan semuakegiatan rujukan di catat dalam rekam
pada pasien keluarga tidak ada medis
Dalam catatan pada rekam medis mencakup

informasi tentang alasan rujukan tujuan rujukan
dan kapan rujukan harus dilakukan
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas semua kegiatan rujukan tercatat dalam rekam
kesehatan rujukan medis
Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk

Resume klinis pasien yang dirujuk lihat isi
resume apakah memuat kondisi pasien dalam resume harus ada catatan kondisi pasien
Resume klinis pasien yang dirujuk apakah

memuat prosedur atau tindakan klinis yang
dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan
ada panduan kebijakan untuk follow up pasien
selanjutnya rencanakan penanganan klinis selanjutnya
proses rujukan ada dan di monitor

Persyaratan kompetensi petugas yang Dibuat kebijakan ka puskes menugaskan staf
melakukan monitoring dan bukti yang kompeten untuk me monitor proses
pelaksanaannya tidak ada rujukan
Pedoman pelayanan klinis dan atau SOP
pelayanan klinis
Bukti penyusunan dan penerapan rencana

layanan mengacu pada pedoman dan prosedur
yang berlaku
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

pelayanan kegiatan UKP Bukti pelaksanaan
monitoring
Hasil monitoring rencana tindak lanjut dan
bukti tindak lanjut hasil monitoring
ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lengkapi dokumentasi hasil monitoringdan
lanjut hanya tidak lengkap dibuat tindak lanjut
bukti pendokumentasian dilihat pada saat

telusur rekam medis perkembangan pasien dokumentasikan perkembangan pasien dan
tidak ada dibuat rencana layanan
bukti pendokumentasian dilihat pada saat semua perubahan layanan di catat di rekam
telusur rekam medis tidak ada medis
Bukti pelaksanaan informed consent dan

rencana layanan ada di rekam medis
Daftar kasus kasus gawat darurat berisiko tinggi

yang biasa ditangani
Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat

darurat
Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi

SOP penanganan pasien berisiko tinggi
MOU kerjasama dengan rs di kabupaten tidak dibuat MOU dengan RSKabupaten dan di
ada fasdilitasi oleh DINKES
Panduan SOP Kewaspadaan Universal

SK Kepala Puskesmas penggunaan dan
pemberian obat dan atau cairan intravena SOP
penggunaan dan pemberian obat dan atau
cairan intravena
Rekam medis pasien pencatatan pemberian
obat cairan intravena
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk

pemantauan dan evaluasi layanan klinis lakukan evaluasi layanan klinik
ada pelaksanaan monitoring dan evaluasi thd buat kebijakan untuk memantau dan menilai
layanan klinis layanan klinis secara kuantitatif
Data hasil monitoring dan evaluasi belum

lengkap lengkapi data untuk di evaluasi
Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
belum ada buat laksanakan analisis data
belum ada tindak lanjut bila sudah ada analisis data buat tindak lanjut
SK identifikasi dan penanganan keluhan SOP

identifikasi dan penanganan keluhan
SOP tindak lanjut penanganan keluhan
Hasil identifikasi keluhan analisis dan tindak kumpulkan dokumentasikan keluhan dan
lanjut tidak lengkap llakukan analysis buat tindak lanjut keluhan tsb
kumpulkan dokumentasikan keluhan dan

Dokumentasi hasil identifikasi analisis tidak ada llakukan analysis buat tindak lanjut keluhan tsb
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan

penulisan lengkap dalam rekam medis semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan
atau pemberian obat petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan
SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis
yang menjamin kesinambungan layanan
Bukti keterpadukan tidak terlihat dengan baik

sehingga mungkin terjadi pengulangan yang di sepakati utk di padukan layanan klini
tidak perlu penunjangs dengan pelayanan
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak
pengobatan SOP tentang penolakan pasien
pengobatan
Pasien dan keluarganya paham tentang

konsekuensi dari keputusan mereka
Bukti petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut
tidak ada petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan sepakati agar pemberi tahuan secara lisan
pengobatan tertulis di rekam medik
SK tentang jenis jenis sedasi anaestesi lokal yang
dapat dilakukan di Puskesmas
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai

kewenangan melakukan sedasi anestesi lokal
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai

kewenangan melakukan sedasi anestesi lokal
Bukti anestesi lokal dan sedasi teknik anestesi

lokal dan sedasi tidak tercatat dalam rekam bukti anastesi lokal dan sedasi teknik anasthesi
medis pasien lokal dan sedasi di catat dalam rekam medis
Catatan pada rekam medis yang membuktikan

pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan asesmen pra bedah
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana
asuhan pembedahaan
Bukti penyampaian informasi edukasi pada

pasien keluarga sebelum pembedahan
SOP informed consent

SOP tindakan pembedahan dan prosesnya
dicatata dalam rekammedis
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam
medis
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi

pasien selama pembedahan dan setelah
pembedahan
Bukti pelaksanaan pendidikan penyuluhan pada

pasien ada
Panduan penyuluhan pada pasien ada dalam

catatatan rekam
Panduan penyuluhan pada pasien Media Panduan penyuluhan pendidikan kesehatan

penyuluhan tidak ada bagi pasien hrs di catat dalam rekam medis
Lakukan penilaian terhadap efektivitas

Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian pernyampaian informasi kepada pasien agar
informasi edukasi pada pasien tidak ada pasien berperan aktiv
tidak ada rawat inap

Tidak ada rawat inap
Tidak ada rawat inap
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi dan pembusukan
Bukti makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan catatan

pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien
dengan risiko nutrisi dan pelaksanaannya
Petugas gizi harus aktif mengisi status gizi di

tidak ada pencatatan asuhan gizi di rekam medis rekam medis
lakukan pencatatan asuhan gizi dalam rekam
tidak ada pencatatan asuhan gizi di rekam medis medis
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi lakukan pencatatan asuhan gizi dalam rekam
dalam rekam medis tidak dilaksanakan medis
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam

pemulangan pasien
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
tidak ada pencatatan rujukan balik
SOP alternatif penanganan pasien yang

memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut
layanan ketika pemulangan pasien atau ketika
pasien dirujuk ke faskes yang lain bukti
pemberian informasi ada tapi tidak dilaksanakan
pencatatan dalam rekam medis
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam

pemulangan pasien
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi pada pasien keluarga
pasien misalnya evaluasi ini dilakukan melalui
audit rekam medis tidak selalu dilaksanakan
SOP tranportasi rujukan
Bukti penyampain infromasi tentang pilihan

tempat rujukan informed choice
SOP rujukan kriteria pasien pasien yang perlu
harus dirujuk
Bukti pelaksanaan informed consent rujukan

SELOGIRI
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di
KRITERIA 8.1.1. 1 Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
2 pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
3 pelaksanaan prosedur tersebut
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan
5 di luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
6 darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
7 laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
8 kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 laboratorium
1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

2 yang urgen/gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

2 kritis untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat
4 di dalam rekam medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
2 tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
3 kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan
untuk mengevaluasi semua reagensia agar
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara
5 lengkap dan akurat
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
2 dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

3 luar harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
4 seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
4 tindakan perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang
5 kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah bagian dari program
2 keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
4 berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

5 risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja
Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

dan mengendalikan penyediaan dan
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
2 penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
5 darurat
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
7 formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
8 peresepan dengan formularium.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak
KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

2 obat dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
3 pelatihan khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

4 pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
7 (misal psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
9 dan dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
2 persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
3 penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
5 efek yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang
6 penyimpanan obat di rumah
7 obat yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

8 kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dalam
2 rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
3 termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD

4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

2 tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
3 pelaporan diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
4 pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana
obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
2 dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien.
Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
KRITERIA 8.3.2. 1 unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya
Ditetapkan petugas yang melakukan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk

5 memenuhi kebutuhan pasien
Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan

KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan

Program termasuk inspeksi dan testing
3 peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 peralatan
5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
2 lain tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi

3 sesuai dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
5 dan akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
2 yang kompeten.
Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan.

mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan
4 cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan.
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi lain yang konsisten dan
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
2 (minimal 10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi

setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
KRITERIA 8.4.3. 1 baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
3 berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
3 medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau

KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah

3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
5 prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
KRITERIA 8.5.2. 1 penggunaan bahan berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
2 berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin
KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
3 pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
KRITERIA 8.6.1. 1 peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
2 disterilkan
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

3 prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
4 alat tersebut dapat dipenuhi
1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang
KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
2 secara teratur, dan ada buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,

3 dan perawatan secara rutin
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
5 mengganggu pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup
3 sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis secara
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
2 hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
3 pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
2 peluang tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
3 diberikan
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
4 setiap tenaga kesehatan
SK tentang jenis jenis pemeriksaan laboratorium

yang tersedia SOP semua pemeriksaan
laboratorium brosur pelayanan laboratorium
Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Pola ketenagaan tidak sesuai dengan

persyaratan kompetensi sesuaikan SDM dengan pola tenaga kerja
Persyaratan kompetensi analis petugas

laboratorium
Persyaratan kompetensi petugas yang

melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium
Kebijakan permintaan pemeriksaan penerimaan

spesimen pengambilan dan penyimpanan
spesimen SOP permintaan pemeriksaan
penerimaan spesimen pengambilan dan
penyimpanan spesimen
Pola ketenagaan tidak sesuai dengan
persyaratan kompetensi
Persyaratan kompetensi analis petugas
laboratorium di buat SOPpemantauan secara berkala
data hasil evaluasi ketepatan waktu ada tapi

belum di evaluasi lakukan evaluasi ketepatan waktu
SK pelayanan di luar jam kerja SOP pelayanan di

luar jam kerja
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko Dibuat kebijakan dan SOP untuk pemertiksaan
tinggi tidak ada yang berisiko tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi

petugas ada tapi tidak dilaksanakan laksanakan SOPkeselamatan kerja
SOP penggunaan alat pelindung diri SOP

pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri ada tapi tidak di jalankan laksanakan SOPkeselamatan kerja
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium tidak ada bukti pelaksanaannya jalan kan SOP yang sudah ada
SOP pengelolaan reagen di laboratorium ada
SOP pengelolaan limbah ada belum

dilaksanakan pemantauan dan tindak lanjut hasil pemantauan ditindaklanjuti
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen cito
belum semua di laporkan laporan di evaluasi
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium tidak di laporkan lakukan pelaporan hasil
tidak ada proses kolaboratif dalam menyusun

prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan laksanakan metode kolaboratif dalam
diagnostik SOP ada menyusun prosedurpelaporan hasil kritis
adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap

tes pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis disebutkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil harus dilaporkan
tidak ada panduan SOP di buat panduan SOP
Tidak ada bukti hasil monitoring tindak lanjut laksanakan metode kolaboratif dalam
monitoring terhadap penyampaian hasil kritis menyusun prosedurpelaporan hasil kritis
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak

tersedia batas buffer stock untuk melakukan
order
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia bukti
evaluasi dan tindak lanjut tidak ada dibuat kebijakan panduan tertulis
Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada
reagensia
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

memuat rentang nilai normal
tidak ada kerja sama dengan lab di luar buat kerja sama dengan lab diluar
tidak ada bukti evaluasi rentang nilai Lengkapi data laksanakan evaluasi rentang nilai
SK pengendalian mutu laboratorium SOP

pengendalian mutu laboratorium
SOP Kalibrasi dan Bukti pelaksanaan kalibrasi laksanakan kalibrasi terjadwal oleh pihak yang
dan validasi instrumen tidak lengkap kompeten
ada bukti kalibrasi belum disusun rapih dan lakukan kalibrasi alat diagnistik dokumen
belum di evaluasi disusun rapih
kumpulkan data penyimpangan yang harus di
tidak ada catatan yang harus di perbaiki perbaiki
tidak ada bukti PME laksanakan kerja sama PME
tidak ada kerja sma rujukan dengan lab luar buat kerjasama dengan lab luar
Bukti pelaksanaan PMI dan PMEtidak ada laksanakan kerja sama dengan lab luar
Kerangka acuan program keselamatan

keamanan laboratorium bukti pelaksanaan buat kebijakan dan SOP keselamatan
program tidak ada laboratorium
Kerangka acuan program keselamatan
keamanan laboratorium dan Panduan Program buat kebijakan dan SOP keselamatan
Keselamatan Pasien di Puskesmas tidak ada laboratorium
SOP pelaporan program keselamatan dan buat kebijakan dan SOP keselamatan
pelaporan insiden tidak ada laboratorium
SK tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya tidak ada
Bukti pelaksanaan manajemen risiko identifikasi lakukan identifikasi dan analisis keselamatan
risiko analisis dan tindak lanjut risiko tidak ada laboratorium
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan

keamanan kerja bukti pelaksanaan program
orientasi tidak dilaksanakan laksanakan orientasi petugas lab
tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan dan

pendidikan untuk prosedur baru bahan
berbahaya berikan pelatihan pada petugas lab
Pedoman SOP penilaian pengendalian

penyediaan dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat SOP tentang penyediaan
obat yang menjamin ketersediaan obat
SK tentang pelayanan obat 24 jam
Formularium obat
tidak ada pelaksanaan evaluasi ketersediaan

obat terhadap formularium hasil evaluasi dan lakukan evaluasiketersediaan obat dng
tindak lanjut formularium
tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium hasil evaluasi lakukan evaluasiketersediaan obat dng
dan tindak lanjut formularium dan di tindak lanjuti
SK tentang persyaratan petugas yang berhak
memberi resep
SK tentang persyaratan petugas yang berhak

menyediakan obat belum ada pelatihan lakukan pelatihan pemberi obat
Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang

diberi kewenangan menyediakan obat jika
belum sesuai persyaratan
SK peresepan pemesanan dan pengelolaan

obat SOP peresepan pemesanan dan
pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kedaluwarsa pelaksanaan FIFO dan FEFO Kartu
stok kendali
DINKES melaksanaan pengawasan pengelolaan

Bukti pelaksanaan pengawasan tidak ada obat di puskesmas
SK peresepan psikotropika dan narkotika SOP

peresepan psikotropika dan narkotika
SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien keluarga rekonsiliasi obat SOP
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien keluarga rekonsiliasi obat
Bukti pelaksanaan pengawasan dan

pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika antara lain lemari narkotika terkunci
dengan dua kunci pembatasan siapa yang boleh
meresepkan dan memberikan dokumen
ekternal penggunaan psikotropika dan
narkotika
SOP penyimpanan obat
Bukti penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
SOP pemberian obat kepada pasien dan

pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat
Bukti pemberian informasi tentang efek

samping obat atau efek yang tidak diharapkan
Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan
obat di rumah
SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa rusak
Bukti pelaksanaan penanganan obat

kedaluwarsa rusak langsung ditangani oleh di puskesmas hrs ada data pengembalian dan
DINKES pemusnahan di DINKES
SOP pelaporan efek samping obat

Bukti dokumen efek samping obat tidak Efek samping harus dicatat dalam buku bantu
didokumentasikan dalam rekam medis dan rekam medis
SOP pencatatan pemantauan pelaporan efek

samping obat KTD ada tapi belum di laksanakan lakukan pelaporan efek samping obat
tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut efek

samping obat dan KTD ada tapi tidak semua lengkapi data efek samping obat dan KTD
tercatat didokumentasikan
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Tidak ada Laporan kesalahan pemberian obat Kumpulkan laporan untukdi evaluasi dan
dan bukti perbaikan lakukan perbaikan
SK penyediaan obat obat emergensi di unit

kerja Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SOP penyediaan obat obat emergensi di unit
kerja Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SK penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan SOP penyimpanan obat emergensi
di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di

unit kerja ada Hasil monitoring dan tindak lanjut
belum dilaksanakan Laksanakan pemantauan obat emergensi
SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan

radiodiagnostik SOP tentang jenis dan
pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik Tidak ada pelayanan radiologi
SOP pelayanan radiodiagnostik Tidak ada pelayanan radiologi
Kerangka acuan program dan SOP pengamanan

radiasi Tidak ada pelayanan radiologi
Kerangka acuan program dan dokumen program

keselamatan di Puskesmas Tidak ada pelayanan radiologi
Kebijakan tentang pemenuhan standar dan

peraturan perundangan penggunaan peralatan
radiodiagnostik SOP tentang pemenuhan
standar dan peraturan perundangan
penggunaan peralatan radiodiagnostik Tidak ada pelayanan radiologi
SK penangan dan pembuangan bahan infeksius

dan berbahaya SOP penangan dan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya Tidak ada pelayanan radiologi
SOP manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik SOP penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko radiasi Tidak ada pelayanan radiologi
SOP program orientasi pelaksanaan program

orientasi evaluasi dan tindak lanjut program
evaluasi Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut Tidak ada pelayanan radiologi
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan

berbahaya bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut Tidak ada pelayanan radiologi
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik Tidak ada pelayanan radiologi
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan

petugas pemeriksaan radiodiagnostik pola
ketenagaan profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan Tidak ada pelayanan radiologi
SK tentang ketentuan petugas yang

menginterpretasi hasil pemeriksaan
radiodiagnostik Tidak ada pelayanan radiologi
SK tentang ketentuan petugas yang

memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan radiodiagnostik Tidak ada pelayanan radiologi
Pola ketenagaan pemenuhan terhadap pola

ketenagaan tindak lanjut jika tidak sesuai Tidak ada pelayanan radiologi
SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan Tidak ada pelayanan radiologi
Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu

dan tindak lanjut monitoring Tidak ada pelayanan radiologi
Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian

hasil pemeriksaan laboratorium Tidak ada pelayanan radiologi
Program Kerangka acuan atau panduan program
pemeliharan peralatan radiologi Tidak ada pelayanan radiologi
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan
inventarisasi peralatan Tidak ada pelayanan radiologi
Dalam progra pemeliharaan ada jadwal dan
kegiatan inspeksi dan testing Tidak ada pelayanan radiologi
kalibrasi dan perawatan peralatan Tidak ada pelayanan radiologi
monitoring dan tindak lanjut Tidak ada pelayanan radiologi
Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing

perawatan dan kalibrasi peralatan Tidak ada pelayanan radiologi
SK tentang film reagensia dan perbekalan yang
harus disediakan Tidak ada pelayanan radiologi
Dokumen X ray film reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia Tidak ada pelayanan radiologi
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan

Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan Tidak ada pelayanan radiologi
SOP monitoring ketersediaan perbekalan Bukti
monitoring ketersediaan perbekalan hasil
monitoring dan tindak lanjut Tidak ada pelayanan radiologi
Bukti Pemberian label pada semua perbekalan Tidak ada pelayanan radiologi
SK tentang persyaratan penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik Tidak ada pelayanan radiologi
SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur

pelaksanaan monitoring hasil monitoring dan
tindak lanjut
Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik
Program pengendalian mutu pelayanan

radiodiagnostik bukti pelaksanaan
pengendalian pelaporan tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan

radiologi tindak lanjut hasil pemantauan dan
review
Dokumen Program pengendalian mutu Tidak ada pelayanan radiologi

Program pengendalian mutu memuat validasi
metoda tes
Program pengendalian mutu memuat
pengawasan harian hasil pemeriksaan
Program pengendalian mutu memuat perbaikan
cepat bila ditemukan masalah
Program pengendalian mutu memuat

pendokumentasian kegiatan perbaikan langkah
perbaikan dan hasil hasilnya
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang digunakan dokumen
ekternal klasifikasi diagnosis
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi di Puskesmas
Pembakuan singkatan yang digunakan

dokumen ekternal standar rekam medik
SK tentang akses terhadap rekam medis SOP
tentang akses terhadap rekam medis
Bukti akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses

terhadap rekam medis
Bukti hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
SK pelayanan rekam medis dan metode

identifikasi
SK pelayanan rekam medis memuat tentang

sistem pengkodean penyimpanan dokumentasi
rekam medis
SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan

penyimpanan dan masa retensi rekam medis
SOP penyimpanan rekam medis
SK tentang isi rekam medis
Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan ada

dan ketepatan isi rekam medis hasil dan tindak lakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
lanjutnya belum dilakukan penilaian rekam medis
SOP kerahasiaan rekam medis
Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik

Puskesmas jadwal pelaksanaan dan bukti
pelaksanaan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan

pemantauan instalasi listrik air ventilasi gas
dan sistem lain dan tindak lanjut
SOP jika terjadi kebakaran ketersediaan APAR

pelatihan penggunaan APAR pelatihan jika
terjadi kebakaran telah ada pelatihan
SK pemantauan pemeliharaan perbaikan
sarana dan peralatan SOP pemantauan
pemeliharaan perbaikan sarana dan peralatan
Bukti pelaksanaan pemantauan pemeliharaan

perbaikan alat sdh terjadwal
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan lakukan dokumentasi pelaksanaan inspeksi

pemeliharaan dan perbaikan tidak ada pemantauan perbaikan yang telah di lakukan
SK inventarisasi pengelolaan penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya SOP
inventarisasi pengelolaan penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
SK pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya SOP pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya ada tapi belum dilaksanakan jalankan SK danSOP
belum ada pengelolaan limbah yang baik dan lakukan prosedur pemantauan dan evaluasi
benar pembuangan limbah
belum ada pengelolaan limbah yang baik dan

benar ikuti peraturan pembuangan limbah yang baik
Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas tidak ada pelatihan petugas belum Laksanakan pelatihan petugas keamanan
dilaksanakan lingkungan fisik puskesmas
belum ada pelaksanaan program evaluasi dan

tindak lanjut lakukan monitoring dan tindak lanjut
SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor alat yang memerlukan sterilisasi alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
tidak siap pakai serta alat alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya SOP memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor alat yang
memerlukan sterilisasi alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut tidak siap pakai serta
alat alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
SOP sterilisasi
tidak ada bukti pelaksanaan pemantauan

berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen SK petugas pemantau
bukti pelaksanaan pemantauan hasil Lakukan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
pemantauan tindak lanjut pemantauan instrumen secara berkala
Tidak ada catatan penerimaan barang dan lengkapi inventaris barang yang ada dan masuk
persyaratan fisik dan teknis diterima dan kondisinya
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas di buat inventarisasi peralatan klinis
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan

dan kalibrasi
Tidak ada kontrol peralatan testing dan

perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan inventarisasi peralatan dan kondisinya
Dokumentasi hasil pemantauan tidak ada lakukan dokumentasi hasil pemantauan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

tidak ada buat SOP
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi

tenaga yang memberi pelayanan klinis
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi

tenaga yang memberi pelayanan klinis
SOP kredensial tim kredensial bukti bukti
sertifikasi dan lisensi belum ada buat sop kredensial dan team kredensial
Pemetaan kompetensi rencana peningkatan

kompetensi bukti pelaksanaan belum ada laksanakan pemetaan kompetensi
SOP penilaian kinerja petugas pemberi

pelayanan klinis proses evaluasi hasil evaluasi Laksanakan evaluasi kinerja petugas pemberi
dan tindak lanjut belum dilaksanakan pelayanan klinis secara berkala
Bukti analisis ada belum ada tindak lanjut lakukan analysis tindak lanjut dari hasil evaluasi
SK tentang keterlibatan petugas pemberi

pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis Semua pelayan klinis berperan aktif dalam
belum semua berperan meningkatkan mutu klinis
belum ada perencanaan pelatihan dan informasi

pelatihan2 dibuat usulan pelatihan
Bentuk bentuk dukungan manajemen untuk

pendidikan dan pelatihan belum ter anggarkan di ajukan anggaran untuk pelatihan
belum adapelatihan yang di dokumenkan di buat dokumentasi pendidikan dan pelatihan
dokumen pelatihan yang sudah di laksanakan

sebagian sdh ada buat pengajuan pelatihan
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis

dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak

tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi

petugas yang diberi kewenangan khusus belum
di nilai belum ada team kredensial bentuk team kredensial dan lakukan penilaian
tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
uraian tugas dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis dan tindak dilakukan evaluasi tugas dan pemberian
lanjut kewenangan i
SELOGIRI
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
KRITERIA 9.1.1. 1 pasien.
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
5 (KNC).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
6 klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis
7 dan tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
8 ditindaklanjuti.
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

9 meminimalkan risiko pelayanan klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
10 dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien
2 diterapkan dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
3 perbaikan
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien.
Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
2 ditingkatkan dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
3 dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan
4 diperbaiki

menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
5 jelas

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
6 klinis sesuai dengan rencana
7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
2 yang jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

3 penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan
4 standar/prosedur layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

5 sesuai dengan prosedur
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
3 nosokomial
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
4 tertulis dalam Pokok Pikiran
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
2 dimiliki
Proses penetapan target tersebut melibatkan

3 tenaga profesi kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dan keselamatan

KRITERIA 9.3.3. 1 pasien dikumpulkan secara periodik
2 pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
3 klinis dan keselamatan pasien
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
2 baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
3 tim
Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
4 disusun
Data monitoring mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
2 masalah keselamatan pasien
3 Dilakukan analisis penyebab masalah
Ditetapkan program-program perbaikan mutu

4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
5 ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
6 direncanakan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
8 keselamatan pasien
Petugas mencatat peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
KRITERIA 9.4.3. 1 layanan klinis dan keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
2 menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
3 perubahan standar/prosedur pelayanan.
Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
4 klinis dan keselamatan pasien
Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.4. 1 keselamatan pasien
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
2 pelayanan klinis
3 sosialisasi dan komunikasi tersebut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
kebijakan ka puskes mewajibkan semua praktisi

klinis berperan aktif merencanakan dan evaluasi
ada pertemuan dan agenda bukti kegiatan
perbaikan mutu
Adanya penetapan prioritas indikator mutu

klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
tersedia dan standar pencapaian
kapuskes menugaskan seluruh petugas untuk

data analisis dan pelaporanmutu klinisbelum melapotkan routin data analisisdan pelaporan
terkumpul lengkap mutu klinis
Bukti monitoring ada tapi bukti evaluasi analisis

tindak lanjut tidak ada bbukti monitoring di rekap dan lakukan evaluasi
identif dan dokumentasidari KTD KTC KPC KNC semua kejadian di catat di laporkan untuk di
tidak lengkap identifikasi
SK penanganan KTD KTC KPC KNC SOP

penanganan KTD KTC KPC KNC
SK penanganan KTD KTC KPC KNC SOP
penanganan KTD KTC KPC KNC lengkapi data dan laksanaka analisis
Panduan Manajemen risiko klinis bukti

identifikasi risiko analisis dan tindak lanjut
risikobelum di analisa lakukan analisa dan tindak lanjut
lakukan analisis resico dan me minimalkan

risiko
ada bukti analisis dan tindak lanjut

meminimalkan insiden keselamatan pasien
tidak adai pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut
ada pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan
belum semua tenaga klinik untuk ber peran aktif

dalam kegiatan peningkatan mutu antara lain di tugaskan dan dibagi peran untuk kegiatan
dalam penyusunan indikator mutu kinerja klinis peningkatan mutu
buat rencana program peningkatanmutu dan

tidak ada kegiatan untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien dengan kepastian lokasi dan
keselamatan pasien sumber daya
tidak ada kegiatan Perencanaan Program bahas dan buat rencanakan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan peningkatan mutu layanan klinis dan
pasien Bukti Pelaksanaan Bukti evaluasi dan keselamatan pasien melibat kan seluruh
tindak lanjut tidak ada petugas klinis
rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien bukti pelaksanaan bukti monitoing buat bukti kegiatan pelaksanaan evaluasi dan
bukti evaluasi dan tindak lanjut tidak ada tindak lanjut
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk tetapkan pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas memperbaiki dengan kriteria yang di tetapkan
Dokumentasi penggalangan komitmen

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan tidak secara periodik dokumentasikan secara periodik
tidak ada sosialisasi pentingnya peningkatan

mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
ada rencana kepala Puskesmas tapi tidak ada

keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki libat kan tenaga klinis yang ada
ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas tapi tidak ada keterlibatan tenaga klinis
dalam penyusun rencanan libat kan tenaga klinis yang ada
tidak ada buktikegiatan perbaikan pelayanan

klinis yang prioritas bukti monitoring dalam
pelaksanaan laksanakan kegiatan perbaikan mutu klinis
tidak ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan layanan klinis laakukan evaluasi dan tindak lanjut
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan

klinis dokumen ekternal semua SOP pelayanan
klinis
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
SOP tentang prosedur penyusunan layanan
klinis
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman

Praktik Klini SOP layanan klinis di Puskesmas
SK tentang indikator mutu layanan klinis tidak

ad bukti penyusunan indikator buat bukti penyusunan indikator
SK tentang sasaran sasaran keselamatan pasien Di buat SK sasaran keselamatan pasien
tidak ada bukti penyusunan pengukuran mutu

layanan klinis yang mencakup aspek penilaian
pasien pelayanan penunjang diagnosis
penggunaan obat antibiotika dan pengendalian buat bukti penyusunan indikatorpengukuran
infeksi nosokomial mutu layanan klinis
ada bukti pengukuran sasaran keselamatan

pasien bukti monitoring dan tindak lanjut buat bukti pengukuran keselamatan pasien
pengukuran mutu layanan klinis tidak bukti monitoring dan tindak lanyut pengukuran
ditemukan mutu layanan klinis
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap

indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang harus di tetapkan target pencapaian mutu klinis
rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai dan keselamatan pasien dengan melihat
pertimbangan pencapaian sebelum nya
tidak ada bukti keterlibatan tenaga tenaga

pemberi layanan klinis dalam menetapkan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki libat kan tenaga 2pemberi layanan klinis
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis buat bukti pengimpulan data mutu layanan
dan keselamatan pasien tidak secara periodik klinis secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
klinis tidak lengkap lengkapi bukti dokumentasi layanan klinis
tidak ada bukti analisis penyusunan rencana buat bukti analisis penyusunan strategi
peningkatan mutu layanan klinis dan danrencana peningkatan mutu layanan klinis
keselamatan pasien secara periodik
SK peningatan mutu puskesmas dan

keselamatan pasien memuat kewajiban semua
pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing masing dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien Uraian tugas
program kerja tim
Uraian tugas dan tanggung jawab masing
masing anggota tim
tidak ada dan program tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien dibuat rencana peningkatan mutu layanan klinis
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang disusun tidak
periodik lengkapi data monitoring mutu layananklinis
tidak ada analisis kesimpulan dan rekomendasi

hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien buat bukti analisis mutu layanan klinis
tidak adabukti analisis penyebab masalah buat bukti analisis masalah
tidak ada program perbaikan mutu layanan buat rencana program perbaikan mutu layann
klinis dan keselamatan pasien berdasarkan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan
analisis masalah mutu kinerja analisis mutu
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis susun rencana perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien belum disusun dan keselamatan pasien
t ada kejelasan penanggung jawab tiap tiap

kegiatan yang direncanakan dalam program tentukan penanggung jawab kegiatan program
perbaikan mutu perbaikan mutu
SK tentang petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
tidak ada kapuskes membuat SK penanggung jawab
tidak ada bukti pelaksanaan bukti monitoring
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien lakukan tindak lanjut dari hasil pemantauan
petugas mencatatan sebagian pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
tidakada bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu layanan klinis dan lakukan evaluasi dengan indikator mutu
keselamatan pasien pelayanan
hasil perbaikan belum ditindak lanjuti analisa hasil perbaikan dan ditindaklianjuti
seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien harus di
bkti pendokumentasian tidak lengkap dokumentasiksan
SK penyampaian informasi hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Dibuat SK dan SOP penyampaian informasi
SOP penyampaian informasi hasil peningkatan peningkatan mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan dan hasil hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan lakukan sosialisasi kepada petugaspencapaian
pasien belum di sosialisasikan ke semua petugas mutu layanan klinik
belum ada hasil evalusi untuk pelaksanaan
sosialisasi lakukan evaluasi hasil sosialisasi
ada bukti pelaporan ke dinkes kab

No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 2
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 23
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 3
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 9
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 16
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 11
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 22
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 36
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 25
147
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
22 35 77.97
11 86 76.25
21 8 57.81
6 38 77.36
11 74 78.71
4 14 55.17
28 83 72.93
24 74 64.18
11 22 47.41
138 434

Selogiri 27 - 08 - 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Selogiri 27 - 08 - 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Standar No urut Elemen Penilaian

Dilakukan analisis terhadap pendirian

Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan

Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal

Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

Peralatan medis dan non medis yang

KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

Ada struktur organisasi Puskesmas yang

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

Ada rencana pengembangan pengelola

Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

Dilakukan kajian secara periodik terhadap

Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

Ada pedoman atau panduan kerja

Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

2 Ada prosedur komunikasi internal.

Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

Disusun program pembinaan terhadap jaringan