BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Gribig, Kecamatan Kedungkandang
Kab./Kota : Malang, Provinsi Jawa Timur
Tanggal : 20 - 22 November 2017
Surveior : Nunung Joeniartin, SKM, M.Kes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  Ada jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
disediakan berdasarkan prioritas ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas.

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan  Informasi jenis pelayanan dan jadwal

dan jadwal pelayanan. pelayanan dlm bentuk leaflet/brosur, benner
dipasang diidalam gedung puskesmas. Dan
dibagikan kepada masyarkat.

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  Ada SK Kepala Puskesmas tentang Menjalin

dengan masyarakat. Komunikasi dengan masyarakat. Komunikasi dg
masyarakat dilakukan dengan pertemuan
linsek, FMPP (daftar hadir, undangan dan
notulen ada); dengan call center, SMS,/WA
dan kotak saran.

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan  Ada hasil identifikasi kebutuhan masyarakat

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui  dilakukan melalui survei ,ditampilkan dalam
bentuk grafik dan sudah dilakukan analisis per
survei atau kegiatan lainnya. per program.
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun  Ada Renstra 5 tahun (2014-2018), ada RUK Dalam perencanaan Puskesmas harus berdasarkan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat  dan RPK 2017. Proses penyusunan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat.
perencanaan melalui Rapat PTP (ada bukti Proses penyusunan harus melibatkan lintas program
dengan melibatkan masyarakat dan sektor  daftar hadir, undangan dan Notulen). RUK dan lintas sektor terkait. Proses dan hasil penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi  belum sepenuhnya menggambarkan analisis perencanaan dibuat bukti rekamnya.
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kebutuhan dan harapan masyarakat

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,  Ada Renstra Puskesmas Tahun 2014 - 2018, Setiap pertemuan/Lokmin harus didukung bukti
dan Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara  RUk dan RPK 2017 dan RUK 2018 memuat Visi, tertulis, notulen sesuai dengan agenda/materti yang
misi Puskesmas. Penyusunan perencanaan dibahas ( paparan penyelarasan antara kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,  melalui rapat PTP , namun dalam notulen rapat harapan masyarakat dengan vsis, misi , fungsi dan tugas
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas  PTP belum menggambarkan adanya paparan pokok puskesmas). Peny usunan perencanaan agar
penyelarasan anatara hasil analisis kebutuhan mengacu pada Permenkes No. 44 Tahun 2016 ttg
dan harapan masayrakat dengan visi, misi, Pedoman Manajemen Puskesmas.
fungsi dan tugas pokok puskesmas.

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara  Ada SK Kepala Puskesmas dan ada SOP.
aktif untuk memberikan umpan balik tentang  Umpan balik dari masyarakat dilakukan
melalui Kotak saran (ada hasil), Lokmin LS (ada
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap  rekam bukti berupa daftar hadir, undangan dan
pelayanan Puskesmas   notulen), tatap muka, smile box dan sms/WA

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  Ada SOP.identifikasi kebutuhan masyarakat dan SOP agar diperbaiki sesuai dengan langkah-langkah
masyarakat tentang mutu pelayanan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan yang dikerjakan. Setiap ada keluhan/umpan balik dari
(isi belum sesuai ). Ada hasil analisis identifikasi masyarakat tentang mutu pelayanan puskesmas (dari
kebutuhan dan harapan masyarakat, namun kotak saran, survei atau pertemuan-pertemuan) agar
belum menggunakan siklus PDCA. dicatat, dianalisis dan dibuat RTL dan TL menggunakan
siklus PDCA. Semua proses dan hasilnya
dicatat/didokumentasikan.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat  Sudah ada upaya menanggapi harapan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka  masyarakat thd mutu pelayanan, sudah
diinformasikan kepada masyarakatb dan sudah
memberikan kepuasan bagi pengguna  di TL.
pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam  Peluang perbaikan dibuktikan dengan adanya
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  rencana pengembangan pelayanan
puskesmas . Analisis dengan siklus PDCA.
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk 
perbaikan

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam  Ada beberapa inovasi , namun proses belum Dalam melakukan inovasi perbaikan
pengembangan pelayanan, dan diupayakan  menggunakan PDCA. program/pelayanan di Puskesmas menggunakan siklus
PDCA.
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan  Hasil perbaikan program/pelayanan belum Agar dibuat perbaikan mekanisme kerja hasil inovasi
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  ditunjukkan adanya perbaikan mekanisme untuk meningkatkan mutu pelayanan sesuai kebutuhan
kerja masyarakat dengan menggunakan siklus PDCA.
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan 
kepada pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)  Antara RUK dan Renstra, beberapa kegiatan Dalam perencanaan Puskesmas harus berdasarkan
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan  sudah sesuai, namun belum sepenuhnya hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat.
menggambarkan hasil analisis kebutuhan Proses penyusunan harus melibatkan lintas program
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan  masyarakat. dan lintas sektor terkait. Proses dan hasil penyusunan
masyarakat. perencanaan dibuat bukti rekamnya. (Berpedoman
pada PMK no. 44 Tahun 2016, ttg Pedoman
Manajemen Puskesmas)
EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  Kegiatan-kegiatan dalam RPK Puskesmas sesuai
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang  dengan rencana anggaran dari Dinas Kesehatan
Kota.
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara  Proses penyusunan perencanaan (RUK dan Setiap proses pelaksanaan pertemuan/rapat harus ada
lintas program dan lintas sektoral. RPK) dilakukan melalui Rapat PTP, dan rekam bukti tertulis berupa undangan, daftar hadir dan
didukung bukti adanya undangan, daftar hadir notulen (isi harus sesuai dengan materi yang dibahas).
dan notulen, namun notulen belum sesuai Agar melibatkan lintas sektor dalam penyusunan RUK
pembahasan. Belum dapat dibuktikan dan RPK.
keterlibatan Lintas Sektor dalam penyusunan
RUK dan RPK.

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana  RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana Rencana terintegrasi UKM dan UKP lebih diperjelas.
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi UKM dan UKP.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan  RUK dan RPK isinya sudah sesuai, namun Penyusunan Renstra lima tahun harus jelas target per
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan  beberapa belum sesuai dengan Rencana lima tahunnya dan berdasarkan analisis kebutuhan
tahun (2014 - 2018), masyarakat, karena sebagai dasar penyusunan RUK dan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan  RPK.
Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan  Ada SK Kepala Puskesmas ttg Mekanisme Pelaksanaan monitoring harus sesuai dengan SOP yang
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung  monitoring. Ada SOP (belum sesuai dengan sudah dibuat.
yang dilaksanakan). Monitoring dilakukan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin  melalui Lokmin bulanan, telaah Laporan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai  Bulanan, pertemuan PJ dan pelaksana.
dengan perencanaan operasional.

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk  Ada SK Kepala Puskesmas ttg Penetapan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  Indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja. Indikator untuk Admen, UKM
pencapaian hasil pelayanan. dan UKP, dilakukan per bulan. Ada hasil
monitoring.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan  Ada SOP monitoring, analisis terhadap hasil Pelaksanaan monitoring , analisis thd hasil monitoring
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan  dan tindak lanjut. SOP belum dan tindak lanjut monitoring sesuai dengan SOP yang
diimplementasikan sepenuhnya. telah dibuat.
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas 
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi  Pelaksanaan revisi belum berdasarkan hasil Pelaksanaan revisi rencana program / kegiatan dan
terhadap perencanaan operasional jika  monitoring yang telah dilaksanakan. pelaksanaannya agar berdasarkan analisis hasil
monitoring.
diperlukan berdasarkan hasil monitoring 
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan 
kebijakan pemerintah.
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai  Ada jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman  ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas.
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi 
kebutuhan dan harapan masyarakat

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis  Jenis-jenis pelayanan disosialisasikan melalui

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  Pertemuan LS, dibuat dalam bentuk leaflet
dan dipasang dipapan informasi , dibagikan ke
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang  masayrakat, dipasang di papan pengumuman
disediakan tersebut. kantor kelurahan,

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas  Penyampaian informasi melalui Lokmin LP, LS,
program  maupun lintas sektoral mendapat  dan FMPP dan didukung dengan rekam bukti
tertulis (Undangan, daftar hadir dan notulen)
informasi yang memadai tentang tujuan,  dan berupa foto-foto.
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan 
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi  Sudah dilakukan evaluasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program  penyampaian/sosialisasi ttg program kesehatan
dan pelayanan puskesmas, melalui kuesioner
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  per forum (LS, kader posyandu). Ada hasil
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak  survei.
terkait.

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  Puskesmas mudah dijangkau. Letaknya
pelayanan dipinggir jalan raya/besar. Ada Plang Penunjuk
arah Puskesmas dari kanan dan kiri puskesmas.
Ada hasil evaluasi dengan kuesioner untuk
pelayanan dokter, bidan/perawat dan akses.
Hasilnya menunjukkan adanya kemudahan.

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  Sudah dilakukan evaluasi ttg kemudahan untuk

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
dengan membagikan kuesioner. Untuk
pelayanan   mempermudah memperoleh pelayanan,
masing-masing leaflet program ditulis nama
dan no hp CP pemegang program. Masing-
masing ruangan ada nama dan no telp petugas.

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  Ada jadwal dalam gedung dan ada jadwal di

ditentukan. luar gedung. Bukti pelaksanaan pelayanan
adanya buku catatan kegiatan masing-masing
program, Ada buku kunjungan ke Posyandu
dan ke sekolah.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  Untuk memudahkan pelayanan, melalui
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  tehnologi dengan Web site, FB, SMS/WA, call
center dan you tube. Melalui kotak saran,
terhadap masyarakat. papan pengumuman,

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  Ada Kebijakan strategi komunikasi yang

kemudahan akses masyarakat terhadap  ditetapkan melalui SK Kepala Puskesmas. Ada
Web site, FB, SMS/WA, call center dan you
pelayanan. tube. Melalui kotak saran, papan
pengumuman.

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola  Ada media Komunikasi berupa : Web site, FB,

dan pelaksana untuk membantu pengguna  SMS/WA, call center dan you tube. Bukti
berupa adanya log book tetepon, fotoscreen
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai  WA/SMS.
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  Ada jadwal kegiatan dalam gedung UKP dan
Puskesmas. luar gedung (UKM)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  Penyusunan jadwal program melalui Lokmin
bersama. lintas program (Rekam bukti berupa daftar
hadir, undangan dan notulen ada). Jadwal
pelaksanaan kegiatan sudah disepakati
bersama.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  Sudah dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan

dan rencana yang disusun thd kesesuaian dengan jadwal di masing-
masing program. Apabila jadwal di luar gedung
tidak sesuai ada pemberitahuan oleh petugas
melalui telp/SMS.

Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam  Ada SK Kepala Puskesmas tentang Koordinasi SOP agar disususn sesuai dengan standar, agar ada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  dan Integrasi penyelenggaraan program dan benang merhanya antara judul, pengertian, kebijakan
pelayanan. Ada SOP (belum sesuai standar). dan langkah-langkah. Langkah-langkah harus sesuai
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  dengan yang dikerjakan.
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan 
pelayanan.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  Menggunakan Peraturan Walikota No. 75 Agar mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan. Tahun 2015 ttg Pedoman Tata naskah Dinas, kegiatan dilakukan pencatatan.
namun belum didukung adanya pencatatan
mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan.

EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah  Ada SOP ttg kajian dan tindak lanjut thd

spesifik yang ada dalam proses  masalah-masalah spesifik. Sudah dilakukan
kajian thd masalah spesifik dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  penyelenggaraan pelayanan dan upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi  Puskesmas (Identifikasi dan analisa risiko dan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali rencana pencegahannya).

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah  Dilakukan kajian dan tindak lanjut thd masalah- Kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah potensial
yang potensial terjadi dalam proses  masalah potensial yang terjadi dalam agar menggunakan siklus PDCA.
penyelenggaraan pelayanan, belum
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan  menggunakan siklus PDCA.
upaya pencegahan.

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  Pelaksanaan monitoring sudah dilakukan Diperlukan perencanaan untuk melakukan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  melalui minilokakrya LP, namun hasilnya dan hasil monitoring dicatat , sebagai bahan evaluasi
belum menunjukkan hasil monitoring apakah dan TL dalam rangka memenuhi kebutuhan dan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar  memenuhi harapan dan kebutuhan harapan pelanggan.
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. masyarakat.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten  Sudah dilakukan pemberian informasi melalui Agar dilakukan evaluasi pemberian informasi tentang
diberikan kepada pengguna pelayanan dan  leaflet/brosur, pertemuan Lokmin LP dan LS. kegiatan program dan pelayanan puskesmas yang
Evaluasi sudah dilakukan melalui pasien, kader terfokus apakah sesuai dengan kebutuhan dan
pihak terkait.  dan LS, namun hasilnya belum harapan masyarakat serta apakah konsisten.
menggambarkan apakah sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat.

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  Ada alur pelayanan masing-masing unit dan Agar alur kerja pelaksanaan program dibuat. Alur
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  dipasang disetiap unit masing-masing. Alur pelayanan dan alur pelaksanaan program agar
kerja untuk pelaksanaan program belum dilakukan perbaikan (apabila diperlukan untuk
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan terlihat. Belum pernah dilakukan perbaikan meningkatkan efisiensi) berdasarkan hasil monitoring
proses alur kerja karena masih relevan. dan evaluasi pemberian informasi. (dengan siklus
PDCA)

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan  Sudah dilaksanakan konsultasi antara

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika  pelaksana dan pimpinan atau penanggung
jawab dibuktikan dengan adanya buku catatan
membutuhkan pembinaan Kepala Puskesmas.

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi  Ada SOP koordinasi pelaksanaan program. Pelaksanaan koordiansi agar sesuai dengan SOP yang
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan  Pelaksanaan melalui Lokmin LP bulanan (ada dibuat.
daftar hadir, undangan dan notulen). Notulen
belum menggambarkan hasil koordinasi. (tidak
sesuai SOP).

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib  SOP penyelenggaraan masing-masing program SOP-SOP yang sudah dibuat perlu direview kembali
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  UKM dan UKP sudah ada dan disimpan dipisah antara judul, pengertian, tujuan, kebijakan dan
dalam map terpisah antara SOP UKM dan UKP, langkah-langkahnya. SOP-SOP di sekretariat (Sub Bag
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,  namun SOP-SOP yang sudah dibuat perlu TU) terutama untuk kegiatan rutin (contoh:
tidak terjadi penyimpangan maupun  dreview kembali, krn ada beberapa SOP belum pengelolaan surat-menyurat, pengelolaan
keterlambatan.  sesuai standar penyusunannya. Beberapa SOP kepegawaian, pengelolaan keuangan, pengelolaan
disekretariat (Sub Bag TU) belum dibuat. logistik/barang) agar dibuat.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari  Ada dukungan kepala Puskesmas dalam
 pimpinan Puskesmas pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan
di Puskesmas melalui apel pagi, telepon, sms,
WA Group Puskesmas, briefing, tatap muka.
Pemberian Surat Tugas pelaksanaan
program/kegiatan. Ada buku Catatan
Pembinaan Kepala Puskesms. Buku Apel pagi
agar dilengkapi.

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima  Ada SK Kepala Puskesmas tentang menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna  keluhan dan umpan balik dari masyarakat. Ada
SOP untuk menerima keluhan dan Umpan Balik
pelayanan, maupun  pihak terkait tentang  dari masyarakat. Media komunikasi yang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya  tersedia kotak saran, sms/WA dan telepon.
Puskesmas. (call center).

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,  Ada rekap jenis-jenis keluhan dari hasil kotak Agar semua keluhan masyarakat dari hasil (kotak saran,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti saran. Hasil analisis dan rencana tindak lanjut sms/telepon ataupun pertemuan-pertemuan lain)
keluhan dan umpan balik ada, namun belum dicatat/diidentifikasi untuk dianalisa dan ditindak
menggunakan proses PDCA lanjuti.

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap  Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut thd

keluhan dan umpan balik. keluhan/umpan balik dari masyrakat. Bukti
tindak lanjut berupa foto-foto perbaikan.

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  Sudah dilkaukan evaluasi thd tindak lanjut Hasil evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik namun belum harus dibuat dengan siklus PDCA.
menggunakan proses PDCA.

Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian  Ada SOP penilaian kinerja (isi SOP masih ada SOP agar diperbaiki. (refrensi merupakan Dokumen
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan  yang salah) eksternal).
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk  Ada SK Kepala Puskesmas tentang penilaian

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  kinerja puskesmas, tetapi belum berfokus
untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Upayua Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas.

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan  Ada SK Kepala Puskesmas ttg Indikator SK agar diperbaiki.

penilaian kinerja program dan pelayanan. SK ini hanya
berdasarkan area prioritas. (lihat 4.3.1)

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan  Penetapan tahapan pencapaian target sesuai

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai  dengan SPM dari Dinas Kesehatan Kota.
Renstra belum dijabarkan target tahunan.
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas 
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan  Rencana monitoring berupa jadwal mini

secara periodik untuk mengetahui kemajuan  lokakarya . Monitoring dilakukan setiap bulan
dengan adanya LHK program.
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis  Ada hasil penilaian kinerja berupa laporan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait bulanan, laporan 3 bulanan) dan laporan
tahunan ( PKP) 2016 , dikirim ke Dinas
Kesehatan Kota.

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan  Sudah dilaksanakan kaji banding di Puskesmas Hasil analisi data kinerja atau hasil kaji banding agar
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan  Dinoyo (ISPA), Puskesmas Janti (TB). Hasil kaji dimanfaatkan sebagai latar belakang untuk program
banding belum dimaanfaatkan untuk tindak inovasi.
dilakukan juga kajibanding  lanjut perbaikan /peningkatan pelaksanaan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain program (inovasi program)

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  Ada rekam rencana tindak lanjut hasil Agar dilakukan analisis data kinerja yang dibandingkan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  penilaian kinerja, tetapi tidak berdasarkan dengan acuan standar atau dilakukan kaji banding di
rekomendasi dari hasil analisis kinerja/hasil kaji puskesmas lain yang capaiannya lebih tinggi untuk
Puskesmas banding. perbaikan kinerja pelaksanaan program /kegiatan
puskesmas, sebagai bahan RTL.

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  Hasil penilaian kinerja ada sebagian tertuang Agar hasil penilaian kinerja dapat diusulkan melalui
perencanaan periode berikutnya dalam perencanaan (RUK). RUK berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya  Ada hasil penilaian kinerja (Laporan bulanan, Agar data-data laporan yang dikirim dianalissi terlebih
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan  laporan 3 bulanan) . Dikirim ke Dinas dulu sebelum dikirim ke Dinkes Kota, sebagai bahan
Kesehatan Kabupaten. ( Laporan belum evaluasi.
Kabupaten/Kota dilakukan analisi s.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas : Gribig, Kecamatan Kedungkandang
Kabuaten/Kota : Malang, Provinsi Jawa Timur
Tanggal : 20 - 22 November 2017
Surveior : Nunung Joeniartin, SKM, M.Kes

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas 
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
EP 2 kesehatan
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 
lingkungan yang sehat.

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 
kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan 
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 
lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 
Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai 
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 
medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 
medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 
jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 
yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan 
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 
Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas, 
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 
Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 
tugas

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 
Puskesmas secara periodik

EP 2 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 
penyempurnaan struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi 
sebagai  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, dan  Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas 
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan kebutuhan

EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai 
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap 
pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan 
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun 
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat 
lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 
Puskesmas  yang menjadi acuan dalam 
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata 
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai 
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan 
tujuan  relevan dengan kebutuhan dan harapan 
pengguna pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 
nilai Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan 
Puskesmas mengarahkan dan mendukung 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  pelaksana  
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab 
mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan 
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 
dibakukan.

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan pelaksana kegiatan  untuk memfasilitasi  
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, 
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi 
peran serta masyarakat dalam pembangunan 
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 
dalam penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas 
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah 
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari 
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun 
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian 
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 
apabila  meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik 
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 
dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas.
EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan  Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas 
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 
rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 
pedoman dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi 
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 
didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 
rekomendasi hasil komunikasi internal. 

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko 
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap  
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas 
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan 
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual 
dan penanggung jawab yang jelas  

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring 
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan 
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran 
maupun monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 
Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran 
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas.

EP 4 4.  Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 
disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4 4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 
dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 
dan retrieving (pencarian kembali) data.  
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi 
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 
dan berhak memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pengelolaan data dan informasi.

Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak  yang terkait tentang hak dan kewajiban 
mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan 
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 
dan kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama 
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas  dan Pelaksana dalam melaksanakan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan 
Puskesmas. 

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 
misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama 
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran 
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil 
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator 
dan standar kinerja, masa berlakunya 
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan 
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola 
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 
indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 
evaluasi 

Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 
Puskesmas.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan 
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 
peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 
sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 
peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 
Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas  
sesuai dengan program kerja. 

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik  
roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 
program kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada analisis pendirian Puskesmas Gribig. Puskesmas
didirikan menjadi Puskesmas pada Tahun 1985.

Ada pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

puskesmas.
Jumlah penduduk wilayah kerja Puskesmas Gribig: 78.126
jiwa. Seharusnya dilayani 2 puskesmas.

Ada IMB dari pemerintah Kota. Ada Izin penyelenggaraan /

Operasional dari Dinkes.

Bangunan Puskesmas permanen.

Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain.

Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan

yang sehat, berdasarkan PMK No. 75 / 2014 tentang
Puskesmas.

Sesuai dengan jenis pelayanan dan mudah diakses, tertata

rapi, bersih, terawat dan teratur.

Tata ruang memperhatikan akses, keamanan dan

kenyamanan. Ada Denah Puskesmas dan dipasang di ruang
tunggu pasien.

Pengaturan ruang sdh mengakomodir kepentingan orang

dengan disabilitas, anak-anak dan usia lanjut.
Ada sumber air bersih (sumur) dengan menggunakan pompa
ke tower), Instalasi listrik (ada genset ), pembuangan limbah
cair menggunakan IPAL, ada APAR, pencahayaan sudah baik.
Pembuangan sampah padat (non medis) dikumpulkan dan
dibuang oleh Dinas Permukiman dan Kebersihan Kota,
pembuangan sampah medis kerja sama dengan PT. PRIA

Ada Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan prasarana

Puskesmas (belum jelas, tergabung dengan pelaksanaan
pemeliharaan)

Ada bukti pelaksanaan dan hasil monitoring pemeliharaan

dan dilakukan di masing-masing ruangan/Unit.

Sudah dilakukan monitoring fungsi dan pemeliharaan

prasarana. Ada jadwal pemeliharaan alat kesehatan per
ruangan.

Sudah dibuat RTL dan dilakukan TL, belum sesuai dengan

hasil monitoring.

Ada daftar peralatan (medis dan non medis) per ruangan.

Ada daftar invetaris sarana prasarana (Kartu Inventaris
Ruangan) masing-masing ruangan.

Jadwal pemeliharaan (sbg rencana pemeliharaan) peralatan

non medis (tidak jelas waktunya, tergabung dengan
pelaksanaan pemeliharaan). Belum ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis.

Ada pelaksanaan monitoring pemeliharaan peralatan medis

dan non medis di masing-masing ruangan. Ada bukti RTL dan
TL.

Ada pelaksanaan monitoring fungsi peralatan medis dan non

medis di masing-masing ruangan dalam benmtuk kartu
pemeliharaan.

Ada hasil monitoring, sudah dilakukan tindak lanjut.

Sudah ada rencana dan jadwal Pelaksanaan kalibrasi alat.
Ada daftar alat-alat yang dikalibrasi (14 alat). Pelaksanaan
kalibrasi dikoordinir oleh Dinas Kesehatan Kota. Pelaksanaan
kalibrasi di Puskesmas Gribig belum dilaksanakan.

Tidak ada alat medis yang memerlukan izin operasional

khusus.

Ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas (tenaga kesehatan

seorang dokter) dan Kepala Puskesmas belum mengikuti
Pelatihan MP.

Ada persyaratan sesuai dengan Buku standar Puskesmas,

namun belum ada kebijakan berupa SK tentang Persyaratan
Kepala Puskesmas.

Ada Uraian Tugas Kepala Puskesmas, namun belum ada

penetapan berupa SK Kepala Puskesmas tentang Uraian
Tugas.

Ada dokumen profil kepegawaian Kepala Puskesmas

(lengkap dan sesuai), namun belum ada sertifikat, karena
belum mengikuti Pelatihan manjemen Puskesmas.

Ada rekap kebutuhan tenaga kesehatan dengan metode

ABK. Ada daftar kebutuhan tenaga berdasarkan PMK No. 75/
2014.

Ada persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap tenaga, namun

belum didukung adanya penetapan Kepala Puskesmas
berupa SK tentang Persyaratan Kompetensi tiap-tiap jensi
tenaga yang dibutuhkan.

Ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga thd

persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, ada rencana
pengembangan kompetensi. Ada Surat permohonan untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga .
Ada Uraian tugas untuk tiap-tiap tenaga yang ada (by name).
.

Ada persyaratan perizinan untuk tenaga medis berupa STR

dan SIK. (diarsipkan dalam 1 map)

Struktur organisasi yang ada sudah sesuai dengan

Permenkes No. 75 Tahun 2014. Sudah ada SK Kepala Dinas
ttg Struktur Organisasi Puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Penanggung Jawab Program

Puskesmas.
Belum ada Alur komunikasi dan koordinasi pada posisi yang
ada pada struktur.

Ada Uraian tugas sesuai dengan SK penetapan Kepala

Puskesmas tentang uraian tugas tanggung jawab dan
kewenangan Kepala Puskesmas, PJ dan staf/karyawan sesuai
struktur organisasi.

Uraian tugas sudah disosialisasikan, ada bukti tanda tangan

masing-masing staf, namun belum sepenuhnya dipahami
oleh masing-masing karyawan/staf.

Evaluasi sudah dilakukan terhadap pelaksanaan uraian tugas

menggunakan format yang sudah ditentukan. Ada hasil
evaluasi dan tindak lanjut.

Belum dilakukan evaluasi/kajian terhadap Struktur

Organisasi Puskesmas, karena baru ditetapkan melalui SK
Kepala Dinas Kesehatan Kota (Struktur Organisasi baru yang
dibuat sesuai Permenkes No. 75/2014).

Belum ada kajian struktur organisasi yang baru, shg belum

ada tindak lanjut.
Ada persyaratan sesuai dengan Permenkes No. 75 tahun
2014, ada SK Kepala Dinas Kes tentang Persyaratan
Kompetensi Jabatan tenaga kesehatan di puskesmas. Belum
ada SK Kepala Puskesmas ttg persyaratan kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, PJ Upaya puskesmas dan
pelaksana kegiatan.
Ada rencana pengembangan kompetensi pegawai Ada
pemetaan kompetensi berdasarkan pendidikan. Kebutuhan
tenaga berdasarkan kompetensi telah diusulkan ke Dinas
Kesehatan untuk pelatihan atau tugas belajar..

Ada Pola ketenagaan dalam bukti pengadministrasian umum

by name, yang belum sesuai sdengan persyaratan
kompetensi di TL (diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota).

Ada file kepegawaian untuk semua pegawai puskesmas, file

lengkap .

Ada pelaksanaan pengembangan kompetensi (ada daftar

peserta pelatihan), lengkap dengan STTPL dan sertifikat-
setifikat. Ada pelatihan yang baru diikuti oleh 2 orang
(Pelatihan BLS).

Evaluasi sudah dilakukan oleh kepala Puskesmas. Ada bukti

tertulis evaluasi penerapan hasil pelatihan.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban mengikuti program

orientasi bagi Kepala Puskesmas, PJ Program dan pelaksana
kegiatan yang baru.

Ada Kerangka acuan program orientasi, isinya belum spesifik.

Ada laporan pelaksanaan orientasi bagi pegawai baru,
namun belum jelas, belum lengkap sesuai dengan yang
dilaksanakan.

Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.

Ada sertifikat-setifikat hasil mengikuti pelatihan-pelatihan.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Visi, misi, tujuan dan tata nilai

Ada SOP ttg Komunikasi visi, misi Puskesmas (isi belum

sesuai/jelas).

SOP ttg peninjauan kembali tata nilai ada (belum jelas).

Belum pernah dilaksanakan peninjauan ulang tata nilai dan
tujuan apakah relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna.

Pelaksanaan Penilaian Kinerja sudah dilaksanakan, namun

tidak mencerminkan penilaian kesesuaian thd visi, misi,
tujuan, tata nilai puskesmas. Tidak ada mekanisme yang jelas
pelaksanaan penilaian kinerja (tidak ada SOP).

Ada arahan dan dukungan dari kepala puskesmas melalui

Lokmin, rapat mendadak (apabila ada yang urgen), telepon,
sms/ WA, pelaksanaan Apel pagi, namun belum ada
kebijakan berupa SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan
dilaksanakan pengarahan dan belum ada mekanisme (SOP)
pengarahan oleh Kapus maupun oleh PJ program.

Ada SOP Penilaian kinerja (belum sesuai/jelas). Penilaian

kinerja sudah dilakukan. Hasil penilaian kinerja berupa
laporan 3 bulanan, 6 bulanan dan tahunan.

Ada Struktur Organisasi masing-masing PJ UKM, UKP dan

Admen, namun belum ada struktur organisasi tiap-tiap
program.

Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan.(SOP belum sesuai

dengan langkah-langkah pencatatan dan pelaporan yang
dilaksanakan). Masing-masing program ada dokumen
pencatatan dan laporan bulanan dan dikirim ke Dinkes.
Ada uraian tugas dan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
PJ Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan, namun masih
secara umum belum menggambarkan secara spesifik dalam
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat. (Uraian tugas
sesuai dengan struktur organisasi yang telah ditetapkan).

Sudah ada SOP Pemberdayaan masyarakat dalam

perencanaan/ pelaksanaan program puskesmas (berupa SOP
pelaksanaan SMD dan MMD/K) Pemberdayaan masyarakat
sudah dilakukan.

Ada SOP komunikasi dengan sasaran program/masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Ada hasil
pelaksanaan SMD/MMK

Ada SOP penilaian akuntabilitas; Ada Kerangka Acuan; Ada

Instrumen sesuai dengan KAK yang dibuatn (Capain Kinerja,
Kepemimpinan, tanggung Jawab, Perilaku dan kerja sama).
Dilaksanakan setiap 6 bulan sekali.

Ada SK Pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas,

namun belum ada mekanisme (SOP) pendelegasian
wewenang.

Ada SOP Umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kegiatan

kepada PJ Upaya Puskesmas dan Kepala Puskesmas , namun
belum ada kebijakan kepala puskesmas tentang
penyam[paian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana ke PJ
program dan pimpinan puiskesmas untuk perbaikan kinerja.

.
Ada Lokmin LS, (ada daftar hadir, undangan dan notulen),
namun belum menggambarkan proses pembahasan
identifikasi peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

Uraian tugas/peran masing-masing pihak terkait, sudah ada

(belum semua lintas sektor terlibat), dan belum ada
penetapan berupa SK Camat (leading sektor).

Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak

terkait melalui pertemuan LS. Hasil Lokmin ada notulen,
daftar hadir dan undangan. (hasil notulen harus disesuaikan
dengan materi yang dibahas).

Sudah dilakukan evaluasi peran pihak terkait dalam

penyelenggaraan Upaya puskesmas melalui Lokmin. Ada
bukti evaluasi.

Ada Panduan (manual) Mutu Puskesmas.

Ada Pedoman Kerja dan pelayanan masing-masing program

(UKP, UKM essensial dan pengembangan), dibuat masing-
masing korban.

Ada SOP masing-masing Upaya (Admen, UKM dan UKP),

namun ada beberapa yang belum sesuai/jelas.

1). Ada SK Kepala Puskesmas ttg Pengendalian dokumen

(ada lampiran Kebijakan Pengendalian) Ada SOP
Pengendalian. 2) Ada SK Kepala Puskesmas tentang
Pengendalian rekaman dan SOP Pengendalian Rekaman (Isi
belum sesuai).

Ada Panduan Kerja Tata naskah dan Pedoman penyusunan

dokumen akreditasi. (pedoman/panduan ini agar
diimplementasikan)

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Komunikasi Internal.

(komunikasi internal melalui apel pagi, minlok dan RTM).
Ada SOP Komunikasi Internal.(belum semua komunikasi
internal yang ditetapkan dalam SK dibuatkan SOP)

Komunikasi Internal dilaksanakan melalui Lokmin LP, RTM

bukti pelaksanaan ( ada daftar hadir, undangan dan notulen )
hasil pertemuan lengkap dan ada bukti foto.

Komunikasi Internal dilaksanakan melalui Lokmin LP, RTM

bukti pelaksanaan ( ada daftar hadir, undangan dan notulen )
hasil pertemuan lengkap dan ada bukti foto.

Sudah dilakukan tindak lanjut , namun belum berdasarkan

rekomendasi hasil komunikasi internal.

Ada hasil kajian negatif kegiatan terhadap lingkungan dan

tindak lanjutnya dengan adanya dokumen UKL-UPL (Upaya
kelola Lingkungan - Upaya Pemantauan Lingkungan).

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Penerapan manajemen risiko.

Ada Identifikasi dan analisa risiko dan rencana
pencegahannya.

Dilakukan analisis risiko lingkungan masyarakat per program

Hasilnya dievaluasi dan disusun RTL.

Ada daftar jaringan dan jejaring fasisilitas pelayanan

kesehatan yang ada di wilayah kerja puskesmas.

Belum dibuat program kerja, jadwal pembinaan jaringan dan

jejaring dan penanggung jawabnya yang jelas. Yang ada
berupa KA pelaksanaan kegiatan.

Pembinaan Jaringan dan jejaring berupa pertemuan

(mengundang BPM). Laporan belum menggambarkan hasil
pembinaan.
Belum dilakukan tindak lanjut .

Dilakukan pendokumentasian kegiatan dalam bentuk

laporan (belum jelas menggambarkan laporan pembinaan)
dan foto-foto.

Dibentuk Tim PTP yang terdiri perwakilan dari semua

program. Tim PTP dilibatkan dalam pengelolaan anggaran
mulai dari perencanaan, penggunaan dan monitoring
penggunaan anggaran. Ada rapat Tim PTP (ada bukti daftar
hadir, undangan dan notulen).

Ada SK Kapus tentang pengelola keuangan Puskesmas serta

uraian tugas dan tanggung jawabnya.

Ada panduan berupa Juknis JKN, Juknis BOK (DAK non fisik),
Perwako No. 43 tentang Sistem Pengelolaan Keuangan
Daerah.

Adanya pencatatan keuangan dalam bentuk Buku Kas umum,

Laporan realisasi anggaran bulanan, tri bul;anan, semesteran
dan tahunan, sesuai demgan peraturan yang telah
ditetapkan.

Ada SOP Audit penilaian kinerja pengelola keuangan (belum

jelas). Hasil audit berupa Pemeriksaan Kas Umum, Laporan
realisasi keuangan.

Ada Audit Kinerja pengelola Keuangan dilakukan oleh Kepala

Puskesmas, hasinya berupa Pemeriksaan Kas Umum,
Laporan keuangan bulanan dan pemeriksaan SPJ-SPJ
keuangan. Ada Berita Acara Pemeriksaan kas.
Ada SK Kapus tentang pengelola keuangan Puskesmas serta
uraian tugas dan tanggung jawabnya.

Uraian tugas dan tanggung jawab dalam SK Kepala

puskesmas tentang Pengelola Keuangan Puskesmas. Ada SK
Walikota tentang Bendahara Kapitas.i

Ada panduan berupa Juknis JKN, Juknis BOK (DAK non fisik),
Perwako No. 43 tentang Sistem Pengelolaan Keuangan
Daerah. Ada dokumen RUK, RPK dan DPA, Alokasi anggran
dari Dinas Kesehatan Kota.

Ada laporan Realisasi keuangan Puskesmas (dana BOK dan

JKN) laporan bulanan, Laporan Semesteran dan laporan
tahunan, dilengkapi SPJ-SPJ.(kwitansi), Laporan BKU, pajak,
buku bank dan buku bantu.

Ada Audit Kinerja pengelola Keuangan dilakukan oleh Kepala

Puskesmas melalui Laporan Bulanan, hasilnya dalam Berita
Acara Pemeriksaan Kas. Audit Eksternal oleh BPK dan hasil
pemerikasaan sudah di TL.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg ketersediaan data dan SK ttg

Pengelola informasi yang merupakan Tim, lengkap dengan
uraian tugas dan tanggung jawab.

Ada SOP pengumpulan, penyimpanan dan retreeving data.

(SOP belum sesuai tujuan).
Ada SOP Analisis data. Proses analisis data belum sesuai
denganSOP yang sudah dibuat.
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi/laporan. Laporan
dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten. (lengkapi dengan
ekspedisi). SOP belum sesuai dengan langkah-langkah yang
dikerjakan.

Sudah dilakukan evaluasi terhadap pengelolaan data dan

informasi berupa LHK, namun evaluasi tindak lanjut belum
dilakukan.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Hak dan Kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Dibuat
dalam bentuk brosur/leaflet, benner.

Ada sosialisasi ttg hak dan kewajiban sasaran program dan

pasien berupa brosur/leaflet yang dibagikan. Belum
sepenuhnya dipahami oleh Karyawan dan pasien/pengguna
layanan.

Ada kebijakan berupa SK Kepala Puskesmas ttg

Penyelenggaraan upaya kesehatan dengan memperhatikan
hak dan kewajiban pengguna/ masyarakat. (isi belum sesuai,
antara judul dan diktum keputusannya). Belum ada prosedur
(SOP).,

Ada Peraturan Internal yang ditetapkan dengan SK Kepala

Puskesmas ttg Peraturan Internal (ada lampiran Peraturan
Internal), namun belum dapat dibuktikan adanya
kesepakatan bersama tentang peraturan internal dalam
pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan di
puskesmas.

Pearaturan Internal sudah ada , namun belum sepenuhnya

sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ke tiga. Ada SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja dengan pihak ke tiga.
Ada beberapa dokumen kontrak kerja untuk pengadaan
barang dan alat antar puskesmas sendiri dengan pihak ketiga
yang ditunjuk. Ada dokumen Perjanjian Kerja Sama dengan
pihak ketiga untuk pengangkutan, penglohan/pemanfaatan
limbah B3, Kerjasama pelayanan rujukan pelayanan dengan
7 (tujuh) Rumah Sakit Swasta dan Pemerintah. Perjanjian
Kerja Sama dimaksud dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kota
yang berlaku untuk semua Puskesmas di wilayhah kerja
Dinkes Kota..

Isi dokumen Perjanjian Kerja Sama / Kontrak dengan pihak

ketiga yang sudah dilakukan sudah sesuai dengan yang
dipersyaratkan.

Sudah ada kejelasan Indikator dan standar kinerja pada

pihak ketiga.
Sudah dilakukan Monitoring dan evaluasi kinerja pihak
ketiga untuk kontrak kerja yang sekali dilaksanakan, tetapi
untuk kerja sama yang berlangsung lama (Rujukan
pelayanan dan pembuangan B3) belum dilakukan
monitoring.

Ada bukti tindak lanjut berdasarkan hasil monitoring dan

evaluasi untuk kerjasama yang pelaksanaannya 1 kali selesai
(Pengadaan barang dan alat kesehatan).

Ditetapkan penanggung jawab barang inventaris puskesmas

dalam bentuk Tim yang bertanggung jawab di ruang masing-
masing dengan SK Kepala Puskesmas.

Ada daftar inventaris barang untuk masing-masing ruangan.

Ada buku daftar alat kesehatan masing-masing ruangan. Ada
buku Inventaris sarana dan peralatan Puskesmas.
Sudah dibuat program kerja dan kegiatan pemeliharaan
sarana dan peralatan puskesmas.

Sudah dilaksanakan pemeliharaan sarana dan peralatan

puskesmas, namun tidak sesuai dengan program kerja
pemeliharaan masing-masing ruangan.

Ada gudang tempat penyimpanan barang dan gudang

penyimpanan obat.

Ada SK PJ Kebersihan Lingkungan lengkap dengan uraian

tugas yang jelas. Program kerja kebersihan belum dibuat.

Sudah dilaksanakan kebersihan lingkungan dengan chek list

per ruangan, namun belum mengacu pada program kerja.
Kebersihan lingkungan dikerjakan oleh tenaga pelaksana
dan sebagai PJ tenaga kesling/sanitarian.

Penanggung Jawab Kendaraan ditetapkan dalam SK Kepala

Puskesmas dalam bentuk Tim (ada lampiran uraian tugas).
Program Kerja perawatan kendaraan belum dibuat.

Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan, namun

belum bisa dinilai apak sesuai dengan program kerja karena
program kerja belum dibuat.

Ada Pencatatan dan pelaporan barang inventaris

menggunakan ASPAK, Laporan Bahan habis pakai, Laporan
Persediaan barang. Semua laporan dikirim ke Dinas
Kesehatan Kota
as.(KMP).

REKOMENDASI

Kondisi ini harus dipertahankan atau bahkan ditingkatkan .

Agar dibuat rencana jadwal pemeliharaan prasarana yang jelas
sebagai monitoring dan evaluasi pelaksanaan pemeliharaan
prasarana.

Agar RTL dan TL dilakukan berdasarkan hasil monitoring.

Agar dibuat jadwal(rencana) pelaksanaan pemeliharaan alat medis

dan non medis yang jelas (tidak tergabung dengan pelaksanaan
pemeliharaan), sebagai bahan monitoring dan evaluasi
pemeliharaan.
Agar segera diusulkan pelaksanaan kalibrasi kepada Dinas
Kesehatan Kota, karena berdasarkan jadwal yang dibuat sudah
waktunya alat-alt dimaksud dilakukan kalibrasi.

Agar segera diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota untuk mengikuti

Pelatihan Manajemen Puskesmas.

Agar ada penetapan berupa SK Kepala Puskesms tentang

Persyaratan Kepala puskesmas.

Agar dibuatkan SK Kepala Puskesmas tentang Uraian Tugas.

Agar segera diusulkan ke Dinas Kesehatan untuk mengikuti

Pelatihan Manajemen Puskesmas.

Persyaratan kompetensi tiap-tiap tenaga yang dibutuhkan agar

ditetapkan melalui SK Kepala Puskesmas.
Agar dibuatkan Alur komunikasi dan koordinasi sebagai lampiran
penetapan SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab
Program Puskesmas.

Uraian tugas harus sering disosialisasikan kepada semua

karyawan/staf sehingga lebih jelas dan mudah dipahami.

Untuk selanjutnya agar dilakukan kajian thd struktur organisasi

puskesmas secara periodik, dan hasilnya dicatat sebagai bahan RTL
dan TL.

Apabila dilakukan kajian struktur organisasi puskesmas agar hasil

kajiannya di tindak lanjuti berupa usulan ke Dinkes Kota.
Persyaratan/standar kompetensi sebagai P:impinan Puskesmas, PJ
Upaya Puskesmas, Pelaksana Kegiatan agar dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas.

Agar Kerangka Acuan dibuat secara spesifik, setiap kegiatan harus

dibuatkan KAK yang essuai dengan yang akan dilaksanakan. Laporan
pelaksanaan tertulis dan jelas sesuai dengan hasil yang
dilaksanakan. (foto-foto sebagai lampiran, pelengkap laporan).
SOP agar diperbaiki sesuai dengan kegiatan yang dikerjakan. Setiap
pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat agar didokumentasikan
tertulis.

SOP agar diperbaiki sesuai dengan langkah-langkah yang dikerjakan.

Peninjauan ulang tata nilai dan tujuan dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan agar dilakukan sesuai SOP, sebagai bukti
evaluasi. Bukti pelaksanaan dicatat sebagai bahan dokumentasi.

Agar dibuat SOP penilaian kinerja, apakah kinerja Puskesmas sejalan

dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.

Agar dibuat kebijakan berupa SK Kepala Puskesmas yang

mewajibkan dilaksanakan pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh PJ Program dan dibuat mekanismenya (SOP) sebagai
acuan perapan langkah-langkah pengarahan. Setiap pelaksanaan
pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas agar dicatat.

SOP agar dibuat jelas dan sesuai dengan langkah-langkah yang

dikerjakan pada penilaian kinerja, sebagai acuan mekanisme
pelaksanaan penilaian kinerja sehingga pelaksanaan sesuai dengan
SOP yang sudah dibuat.

Agar dilengkapi struktur organisasi untuk tiap-tiap program.

SOP agar diperbaiki sesuai langkah-langkah yang dikerjakan pada

pencatatan dan pelaporan (SOP harus jelas dari awalinya dan
sampai akhir tujuan yang dikerjakan).
Uraian tugas dan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, PJ Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan dalam rangka memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat diperbaiki dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.
(sesuaikan denga EP yang diminta/dipersyaratkan).

SOP agar disesuaikan dengan kegiatan untuk memfasilitasi peran

serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan.
Hasil pelaksanaan/ implementasi SOP tersebut dicatat/
didokumentasikan.

Mekanisme (SOP) pelaksanaan pendelegasian agar dibuat, sebagai

acuan langkah-langkah penerapan pelaksanaan pendelegasian
wewenang. Agar dibuatkan Surat pendelegasian wewenang yang
jelas dari siapa kepada siapa dengan kewenangan yang boleh
dilakukan dan ada keterangan waktu. (yang dibakukan).

Agar dibuatkan Kebijakan berupa SK Kepala Puskesmas.

Agar diidentifikasi kembali lintas sektor terkait dan peran-perannya.
Setiap dilaksanakan Lokmin Lintas Program dan Lintas Sektor harus
ada daftar hadir, undangan dan notulen yang isinya sesuai dengan
agenda topik materi yang dibahas (identifikasi pihak-pihak terkait
dan peran masing-masing).

SK dan Uraian tugas/peran masing-masing sektor/pihak terkait

diusulkan untuk ditetapkan oleh Camat. Puskesmas membuat
draftnya, didiskusikan dengan pihak terkait/linsek (proses diskusi
agar dicatat sebagai dokumentasi), setelah disetujui dinaikkan ke
Camat untuk ditanda tangani.

SOP-SOP agar direview kembali dan diperbaiki sesuai dengan yang

dikerjakan.
Agar dibuatkan SOP untuk mekanisme pelaksanaan Komunikasi
Internal yang belum ada.

Setiap pertemuan/Lokmin LP (Komunikasi Internal) harus ada hasil

yang dicatat dan ada kesimpulan/ rekomendasi sebagai dasar untuk
membuat RTL dan TL. Tindak lanjut hasil rekomendasi komunikasi
internal dimplementasikan dan dicatat hasilnya.

Agar dibuat program kerja (terintegrasi kegiatan masing-masing

UKM dan UKP), jadwal pembinaan dan penanggung jawabnya (by
name).

Sebelum dilaksanakan pembinaan agar dibuat KAK (rencana)

pembinaan yang jelas sesuai dengan program kerja yang sudah
dibuat, untuk memudahkan pelaksanaan pembinaan dan
mengevaluasinya.
Setiap dilakukan pembinan jaringan dan jejaring agar laporan hasil
pelaksanaan dilengkapi dengan rekomendasi sebagai bahan
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut. Hasil tindak lanjut dicatat.

Pelaporan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring harus jelas

menggambarkan pembinaan dan ada kesimpulan/rekomendasi
sebagai bahan RTL dan TL. (Bisa dilampiri foto-foto kegiatan).

Agar dibuat SOP Audit penilaian kinerja pengelola keuangan oleh

Kapus dengan jelas langkah-langkahnya dari awal sampai akhirnya,
sebagai acuan dan dapat dibuktikan hasil pelaksanaannya.
SOP agar diperbaiki disesusaikan dengan langkah-langkah yang
dikerjakan.
Proses analisis data agar sesuai dengan SOP yang dibuat, sehingga
hasil analisis jelas menjadi informasi.
SOP agar diperbaiki disesusaikan dengan langkah-langkah yang
dikerjakan.

Agar pelaksanaan TL hasil pengelolaan data dan informasi dilakukan

evaluasi untuk RTL berikutnya. Proses pelaksanaan evaluasi
didokumentasikan tertulis.
Hak dan kewajiban pasien/pengguna layanan ini agar sering
disosialisasikan agar lebih dipahami dan pelaksanaan pelayanan
seseuai dengan harapan masyarakat.

SK agar diperbaiki, disesuaikan antara judul dan isi keputusan dalam

diktum. SOP agar dibuat sesuai dengan standar dan langkah-
langkahnya sesuaikan dengan apa yang dikerjakan sebagai acuan
prosedur pelaksanaannya.

Proses penyusunan dan kesepakatan bersama tentang peraturan

internal agar didokumentasikan tertulis sebagai rekam bukti.

Peraturan Internal karyawan yang dibuat agar disederhanakan dan

mengacu pada visi, tata nilai dan tujuan puskesmas. Dibuat secara
singkat dan jelas, mudah diimplementasikan dan disepakati
bersama.
Agar dilakukan monitoring juga untuk kerjasama yang berlangsung
lama (ada batas masa berlakunya kerja sama, seperti rujukan
pelayanan ke RS dan pembuangan limbah B3), untuk memudahkan
evaluasi.

Agar dilakukan monitoring kinerja pihak ketiga (RS dan PT. PRIA),
dan hasilnya di TL dan evaluasi.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
disesuaikan dengan program kerja yang sudah dibuat.

Untuk gudang penyimpanan obat agar diperhatikan suhunya. dan

gudang penyimpanan barang/peralatan agar ditata ulang dan selalu
dalam keadaan bersih dan teratur.

Program kerja kebersihan lingkungan harus dibuat untuk monitoring

dan evaluasi apakah pelaksanaan sesuai dengan program kerja yang
sudah dibuat.

Agar dibuat program kerja kebersihan lingkungan. Pelaksanaan

kebersihan lingkungan dan monitoring mengacu pada program kerja
yang dibuat. Bukti pelaksanaan dan monitoring kebersihan
lingkungan dicatat.

Penanggung Jawab Kendaraan agar membuat program kerja

pemeliharaan/perawatan kendaraan secara rinci untuk
memudahkan pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.

Program kerja perawatan/pemeliharaan agar dibuat.

 BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas : Gribig, Kecamatan Kedungkandang
Kab/ Kota : Malang, Provinsi Jawa Timur
Tanggal : 20 - 22 November 2017
Surveior : Nunung Joeniartin, SKM, M.Kes

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab  
manajemen mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 
Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun 
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan 
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan 
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman 
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan 
tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas 
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara 
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun 
dan dilakukan pertemuan tinjauan  manajemen yang 
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang 
perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil 
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen 
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan 
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja 
Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai 
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen 
mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program 
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 
rekomendasi dari hasil audit internal. 

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah 
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 
oleh Puskesmas. 

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa 
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 
pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 
pelayanan

EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif.

EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 
dan tindakan preventif.

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 
banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 
kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 
peluang perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 
pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 
tindak lanjut  dan manfaatnya.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada penetapan PJ Manajemen Mutu dengan SK Kepala Puskesmas
tentang Tim Manajemen Mutu dengan lampiran Uraian Tugas.

Uraian Tugas dan tanggung jawab terdapat dalam lampiran SK,

namun dituangkan secara umun per jabatan belum
menggambarkan uraian tugas dan tanggung jawab per anggota Tim
Manajemen Mutu, belum dilengkapi dengan struktur Organisasi Tim
Manajemen Mutu.

Ada pedoman mutu dan peningkatan kinerja Puskesmas. Proses

penyusunan melalui pertemuan Tim PTP dan Tim Mutu, ada daftar
hadir, undangan dan notulen, (notulen hasil pertemuan belum
menggambarkan penyusunan pedoman mutu)

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Mutu. Penyusunan

kebijakan mutu melalui pertemuan Tim Mutu, ada daftar hadir,
undangan dan notulen. ( hasil notulen belum menggambarkan hasil
penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai)

Ada bukti penggalangan komitmen bersama seluruh jajaran

Puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja. Penggalangan
komitmen dilakukan melalui Pertemuan Puskesmas (Minlok LP) ada
rekam bukti berupa Undangan, daftar hadir dan notulen. Ada isi
komitmen dan tanda tangan seluruh staf dan lintas sektor. Ada
papan tanda tangan. Penggalangan Linsek untu mendukung
akreditasi (ada daftar hadir, undangan dan notuilen). dibuktikan juga
adanya foto penanda tanganan.

Ada rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

puskesmas, namun belum terintegrasi UKP dan UKM
Perbaikan mutu dan kinerja puskesmas belum semua dilakukan.
Sudah dilakukan pertemuan tinjauan manajemen, dibuktikan
dengan adanya notulen, daftar hadir dan undangan. Ada bukti
pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja dalam bentuk perbaikan
fisik dan ada foto sebelum dan sesudah.

SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ada (isi belum sesuai). Sudah

dilaksanakan Pertemuan Tinjauan Manajemen dibuktikan hasil
notulen pertemuan/rapat Tim Mutu.

Sudah dilakukan evaluasi dan dibuktikan pelaksanaan Tindak lanjut

Belum semua penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksana

kegiatan memahami tugas dan kewajibannya untuk meningkatkan
mutu dan kinerja.

Ada identifikasi peran pihak-pihak terkait (LS) masih secara umum

belum secara spesifik dalam peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas.

Ada Notulen Lokmin, namun ide-ide yang disampaikan belum

menunjukkan secara spesifik untuk perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas. Rencana program perbaikan mutu dan hasil pelaksanaan
perbaikan mutu sudah ada namun tidak berdasarkan ide-ide pihak
terkait.

Data kinerja sudah dikumpulkan, Laporan bulanan, Laporan

Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dan laporan profil. Belum semua
digunakan untuk perbaikan kinerja.

Ada SOP Audit Internal (SOP belum sesuai), Sudah ada SK

Pembentukan Tim Audit Internal Tim belum mengikuti pelatihan
Audit Internal. Ada Program Kerja Audit Internal.
Sudah ada Laporan hasil audit internal, namun belum dibuktikan
dengan adanya umpan balik/keputusan startegi perbaikan program
dan kegiatan puskesmas.

Ada laporan tindak lanjut temuan audit internal, namun belum ada
kejelasan rekomendasi dan RTL hasil audit internal. Belum ada
umpan balik dari Pimpinan Puskesmas.

Tidak adarujukan hasil audit internal yang tidak dapat diselesaikan

Puskesmas sendiri. Yang telah dilakukan rujukan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten (Kebutuhan sarana prasarana, kebutuhan tenaga dan
pelatihan).

Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja

Puskesmas. (Isi belum sesuai)

Dilakukan survei kepuasan masyarakat per program, namun hasilnya

belum menggambarkan adanya masukan bahwa kebutuhan dan
harapan masyarakat pengguna apakah sudah terpenuhi.

Sudah ada hasil analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari hasil
kotak saran, namun belum menggunakan PDCA.

SK Kepala Puskesmas tentang indikator mutu. Dan SK kepala Dinas

indikator pelayanan prioritas.
Ada upaya perbaikan mutu dan kinerja berupa perbaikan sarana
prasarana dengan dibuktikan foto sebelum dan sesudah. Namun
proses perbaikan belum menggambarkan dari hasil pengukuran
indikator yang ditetapkan.

Ada SOP Tindakan korektif (belum sesuai)..

Ada SOP Tindakan preventif. (SOP belum sesuai).

Ada bukti Laporan, analisis dan tindak lanjut, namun siklus PDCA
belum optimal.

Sudah dilakukan kaji banding peningkatan kinerja (TB di Pusk Janti

dan ISPA di Puskesmas Dinoyo.). KAK sudah dibuat belum spesifik.

Sudah dibuat instrumen kaji, namun belum lengkap.

Ada dokumen pelaksanaan berupa laporan hasil kaji banding,

namun belum bisa dievaluasi karena perencanaan belum dibuat
dengan jelas.

Hasil kaji banding sudah dilakukan analisis, namun belum PDCA.

Identifikasi perbaikan belum jelas.

Sudah ada rencana tindak lanjut kaji banding, namun belum

berdasarkan hasil rekomendasi dari hasil kaji banding.
Tindak lanjut kaji banding berupa perbaikan dan tambahan
pelaksanaan kegiatan

Sudah dilakukan evaluasi thd pelaksanaan kaji banding dan tindak

lanjut, namun belum menggambarkan evaluasi pemanfaatan kaji
banding .
 REKOMENDASI

Uraian tugas, wewenang, tanggung jawab dibagi per anggota Tim

Manajemen Mutu agar mudah untuk evaluasi serta dilengkap
dengan stuktur organisasi Tim Manajemen Mutu.

Notulen hasil setiap pertemuan yang dilakukan harus dapat

membuktikan pembahasan yang sudah diagendakan. (penyusunan
pedoman mutu).

Kebijakan mutu dan tata nilai agar disusun secara bersama. Proses
penyusunan harus ada daftar hadir, undangan dan notulen yang
isinya sesuai dengan agenda yang dibahas. (penyusunan kebijakan
mutu dan tata nilai).

Rencana tahunan program/kegiatan mutu dan kinerja puskesmas

agar meliputi kegiatan UKMdan UKP yang terintegrasi.
Agar perbaikan mutu dan kinerja dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan dibahas dalam pertemuan RTM
dibuktikan dengan pembahasan yang ditulis dalam notulen. Proses
perbaikan menggunakan siklus PDCA.

SOP agar diperbaiki sesuai dengan langkah-langkah yang dikerjakan.

Uraian Tugas dan wewenang/kewajiban dan tanggung jawab untuk

peningkatan mutu dan kinerja agar sering disosialisasikan untuk
lebih dipahami dan dimplemantasikan. Bukti pelaksanaan
sosialisasi dicatat sebagai bukti dokumentasi tertulis.

Agar peran pihak-pihak terkait spesifik dan lebih jelas mengarah

pada peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. Apabila sudah jelas
dan disetujui oleh puhak linsek terkait agar ditetapkan melalui SK
Camat.

Agar digali Ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan program mutu
dan kinerja sebagai bahan rencana program perbaikan mutu dan
hasil pelaksanaannya agar didokumentasikan tertulis.

Data kinerja yang dikumpulkan berdasarkan indikator yang

ditetapkan, dianalisis dan hasilnya digunakan untuk meningkatkan
kinerja puskesmas.

SOP Audit Internal agar diperbaiki sesuai dengan ketentuan, dan

langkah-langkah sesuai dengan yang dikerjakan. Agar Tim Audit
Internal diusulkan untuk mengikutui Pelatihan Audit Internal.
Hasil audit internal agar dilaporkan kepada pimpinan puskesmas, Pj
manajemen mutu dan PJ Upaya untuk pengambilan keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan puskesmas. Hasil
keputusan agar dicatat.

Tindak lanjut audit internal harus dibuat berdasarkan rekomendasi

hasil audit internal dan dilaporkan kepada penanggung jawab mutu,
pimpinan puskesmas dan penanggung jawab upaya untuk
pengambilan keputusan.

Rekomendasi hasil audit internal yang tidak bisa diselesaikan sendiri

oleh puskesmas agar dirujuk ke Dinas Kesehatan atau instansi yang
lebih berkompeten dan dapat dibuktikan dengan surat
permohonan. Setiap pengiriman surat, laporan, dokumen lainnya
harus disediakan buku ekspedisi.

SOP agar diperbaiki disesuaikan dengan langkah-langkah

mekanisme mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
Puskesmas. SOP diimplementasikan dan hasilnya dicatat sbagai
bahan evaluasi dan RTL dan dilakukan TL.

Hasil survei atau pertemuan-pertemuan dalam rangka kegiatan

forum pemberdayaan masyarakat harus dicatat/didokumentasikan
sesuai permasalahan/ materi pembahasan yang diagendakan.
Terutama dalam rangka untuk mengetahui kebutuhan dan harapan
pengguna apakah sudah terpenuhi.

Semua data asupan hasil kotak saran, survei atau forum-forum

pemberdayaan masyarakat agar dilakukan analisis dan tindak lanjut
dengan siklus PDCA dan hasilnya dicatat untuk RTL berikutnya.
Perbaikan mutu dan kinerja yang dilakukan agar berdasarkan tindak
lanjut hasil pengukuran indikator kinerja yang telah ditetapkan dan
dianalisis. Upaya perbaikan mutu dan kinerja agar
diimplementasikan.

Agar SOP diperbaiki sesuai dengan yang dikerjakan. Analisis

masalah mutu yang tidak sesuai dan tindak korektif harus dilakukan
sesuai dengan SOP yang dibuat.

SOP agar diperbaiki. Analisis masalah mutu /hasil yang tidak sesuai
dan tindak preventif harus dilakukan sesuai dengan SOP yang
dibuat.

Agar diidentifikasi hasil pelayanan/ program dan kegiatan yang tidak

sesuai dan dibuat rencana, pelaksanaan, rencana tindak lanjut
dan tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif dan atau
tindakan preventif sesuai permasalahannya. (menggunakan siklus
PDCA).

Agar direncanakan Kaji Banding peningkatan kinerja, dibuat KAK

yang spesifik sesuai dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.

Instrumen kaji banding peningkatan kinerja yang akan dilaksanakan

agar dilengkapi dengan format target dan capaian program
puskesmas yang akan dibandingkan dengan puskesmas lain tempat
kaji banding dan ada pertanyaan tebuka.

Dalam pelaksanaan kaji banding harus dibuat laporan kegiatan

secara tertulis sesuai dengan perencanaan dari KAK kaji
banding.yang sudah dibuat.

Hasil kaji banding dilakukan analisis dengan PDCA sehingga

identifikasi perbaikan jelas dan memudahkan untuk RTL nya.

Untuk selanjutnya agar dibuat rencana tindak lanjut kaji banding

penilaian kinerja dan harus tertulis jelas sebagai rekomendasi untuk
memudahkan pelaksanaan tindak lanjut.
Agar dibuat rekam bukti tertulis pelaksanaan tindak lanjut kaji
banding dalam bentuk perbaikan pelayanan maupun pelaksanaan
program/kegiatan di setiap program yang dilaksanakan kaji banding
dan berdasarkan rekomendasi hasil kaji banding.

Pelaksanaan kaji banding agar didokumentasikan dibuat RTL dan TL.

Hasil TL di evaluasi. Hasil evaluasi TL dan pemanfaatan kaji banding
dicatat/didokumentasikan.
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas : Gribig, Kecamatan Kedungkandang
Kab./Kota : Malang, Provinsi Jawa Timur
Tanggal : 20 - 22 November 2017
Surveior : dr. Agus Ciptosantoso Notokuworo

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 
kelompok masyarakat, dan individu yang 
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan 
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara 
analisis  yang disusun oleh Penanggung jawab 
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada 
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan 
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan 
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan 
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 
dan sasaran program tentang pelaksanaan 
kegiatan UKM Puskesmas. 
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 
didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik 
dari masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala 
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan 
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan 
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan 
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan 
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk 
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi 
permasalahan tersebut maupun untuk 
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, 
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas 
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan 
pembahasan dengan masyarakat, sasaran 
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 
dievaluasi.

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap 
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas 
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota. 
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 
dengan rencana.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana 
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 
yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan 
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada 
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan 
informasi yang disampaikan kepada sasaran, 
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan 
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode 
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 
sasaran.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat 
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses 
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi 
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan 
UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, 
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap permasalahan  dan hambatan dalam 
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk 
mengatasi masalah dan hambatan dalam 
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk menangkap keluhan 
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk memberikan umpan balik 
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi 
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran  
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan 
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis 
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil 
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP, Ada Survei Kebutuhan Masyarakat, Dengan
Pedoman survei, Sampling 100, pertanyaan rata-rata bukan
tentang perilaku. Tapi berupaya untuk mendapatkan
kebutuhan dengan melihat program. SMD ada (NOV-DES
2016), responden adalah kader, bentuk sederhana mencari
penyakit dan permasalahan setingkat kematian. Sudah
dilaksanakan, ada rekapan
KAK ada, metode, dan
instrumen ada
dan hasil
cara yang disampaikan.
analisis sudah tepat
MMD : APRIL (?) - Ada kebutuhan masyarakat yang diambil,
DBD. Kemudian masalah yang sudah ada pemecahan masalah
berupa Rekom dan sudah disampaikan ke Musrenbang (bukti
yg ada dari tahun sebelumnya) untuk yang tahun ini tidak ada
buktinya. Belum ada penyatuan bentuk-bentuk kebutuhan
masyrakat.
Cara analisis membandingkan data tahun lalu dan hasil
kebutuhan masyarakt.
SK Rencana Kegiatan

Komunikasi rencana, belum semuanya tentang rencana

disosialisasikan kepada masyarakat, tapi bukti yang
disampiakan sudah menggambarkan keinginan untuk
menyampaikan bentuk2 program \

Kominikasi kepada LP dan LS ada

Ada tiap program

KAK - metode tidak ada yang langsung pada sasaran.

Umpan balik UKM tidak teridentifikasi. Yang diminta tiap
posyandu adalah umpan balik terhadap pelayanan.

Pembahasan sudah dilakukan dalam bentuk pertemuan. Tapi

tidak ada masalah yang diidentifikasi sehingga pembahasan
tidak berdasar

Perubahan rencana belum bisa dibuktikan.

Tindak lanjut tidak sesuai dengan masukan karena dari awal

masukan sudah tidak sesuai dengan cara

Identifikasi kurang tertata dengan baik, yang di dalam laporan

ada dasar pedoman, bukan perubahan pedoman. Dan
permasalahan yang dihadapi.

Identifikasi peluang inovasi

Dibahas, dan masyarakat lebih tertarik pada KP ASI

Rencana ada :
1. BERDERING RISTI -
2. GEMA LAPAS (KP ASI LANSIA) -
3. JEJARING TOGA -
Bukti Pelaksanaan masing2 ada.

Evaluasi ada. Sudah dibuatkan laporan masing-masing dalam

bentuk buku dilengkapi dengan kegiatan-kegiatan.
Ada jadwal. Jadwal yang berasal dari kebutuhan masyarakat
kesepakatan dengan bentuk lurah mengirimkan usulan jadwal
dan puskesmas menyepakati.

Ada daftar petugas dengan kompetensinya

Ada bukti sosialisasi kepada kader tentang hari buka

posyandu.
Ada bentuk monitoring pelaksanaan kegiatan. Matriks
monitoring yang disampaikan tidak mampu telusur. Tapi
pelaksanaan kegiatan dipantau dengan baik.
Evaluasi ada. Tapi tidak lebih bersifat monitoring
pelaksanaan.

Ada bentuk sosialisasi program, dilakukan cukup baik kepada

sasaran.

Ada bentuk sosialisasi program, dilakukan cukup baik kepada

LP
Ada bentuk sosialisasi program, dilakukan cukup baik kepada
LS
Ada evaluasi dalam bentuk posttest tapi gagal telusur

TL menjadi kurang memperbaiki bagaimana menyampaikan

informasi

Ada bentuk monitoring pelaksanaan kegiatan, tapi sebaiknya

dilakukan juga dengan LANGSUNG memonitor pada jadwal.
Karena matriks monitoring yang disampaikan tidak mampu
telusur.

Ada bentuk monitoring pelaksanaan kegiatan, tapi sebaiknya

dilakukan juga dengan LANGSUNG memonitor pada jadwal.
Karena matriks monitoring yang disampaikan tidak mampu
telusur.

Ada kegiatan sosialisasi, tapi alur tidak ada. Pernah ada

permintaan fogging dibuatkan alur, dari wawancara proses
ada. Tapi bukti komunikasi tidak ada.
Ada bentuk monitoring pelaksanaan kegiatan, tapi sebaiknya
dilakukan juga dengan LANGSUNG memonitor pada jadwal.
Karena matriks monitoring yang disampaikan tidak mampu
telusur.

TL ada dalam tabel

Ada bukti dari wawancara dan mampu telusur dari

perubahan yang disampaikan di WA Group kader maupun
Petugas.

Ada SOP (sudah diperbaiki)

Ada SOP untuk kesepakatan dengan LP dan dengan LS

Ada bentuk monitoring pelaksanaan kegiatan. Matriks

monitoring yang disampaikan tidak mampu telusur. Tapi
pelaksanaan kegiatan dipantau dengan baik.

Evaluasi belum dilakukan dengan baik. Masih mengevaluasi

dengan menyatakan sudah/belum dilaksanakan (bentuk
monitoring).
TL belum dibuktikan.

Sudah dilakukan identifikasi masalah dan hambatan, tapi

yang dicari adalah cakupan.

Sudah dilakukan analisis penyebab masalah dan hambatan,

tapi yang dicari adalah analisis cakupan.

Sudah dilakukan RTL terhadap masalah dan hambatan, tapi

yang dicari adalah TL dari cakupan.
TL ada bukti, tapi yang dilakukan TL masih belum sesuai.

Evaluasi keberhasilan penatalaksanaan masalah dan

hambatan kurang sesuai

SK ada dan sudah tepat

SK ada dan sudah tepat

Belum mendapatkan permasalahan UKM dalam keluhan. Tapi

register sudah siap.

Belum mendapatkan permasalahan UKM dalam keluhan. Tapi

register sudah siap.

Ada papan informasi yang cukup untuk menampilkan hasil

penatalaksanaan keluhan

SK Indikator, hanya berdasarkan area prioritas

Pertemuan, dalam notulen disampaikan cakupan-cakupan,

data ini didokumentasikan (diarsipkan)

Analisis dilakukan per bulan dalam notulen yang disampaikan

dalam bentuk pertemuan.

Setelah dilakukan analisis, PJUKM menemui Kapus untuk

menyampaikan hasil dan memberikan RTL apa yang
disampaikan kapus, sudah sesuai dan ada bukti
Sudah didokumentasikan dengan baik
an (PPBS)

REKOMENDASI

Gunakan umpan balik sasaran pada pelaksanaan kegiatan

Laksanakan identifikasi umpan balik langsung dari sasaran,
sehingga didapatkan masukan untuk kegiatan UKM. Lihat
apakah ada perubahan terhadap rencana yang bisa dilakukan
atau terhadap jadwal yang tidak memiliki konsekwensi
anggaran.

Laksanakan pembahasan untuk mencari perubahan dan

perbaikan terhadap rencana/jadwal.

Laksanakan dulu umpan balik dari sasaran.

Laksanakan dulu umpan balik dari sasaran.

Identifikasi inovasi dengan memperhatikan masalah, regulasi,

teknologi dan pedoman.
Buat evaluasi dengan mempertimbangkan permasalahan yang
dihadapi dalam melaksanakan kegiatan program secara umum.

Buat Evaluasi Kejelasan informasi yang lebih sederhana. Tidak usah

menggunakan tools, soroti hal-hal umum yang terkait dengan
kejelasan informasi.

Buat evaluasi yang sesuai sampai dengan RTL dan laksanakan TL

sesuai dengan evaluasi yang dibuat.

Laksanakan dengan LANGSUNG memantau jadwal dilihat dari 5W1H.

Untuk Metode dan Teknologi bila sudah ada pemantauan (Monitoring
Pelaksanaan Kegiatan) dalam masa tertentu (misalnya 6 bulan) bisa
dilihat secara umum bagaimana masukan terhadap metode dan
teknologi, baik secara program ataupun per metode.

Buat alur yang sesuai dengan kegiatan yang membutuhkan

komunikasi alur. Dan komunikasikan alur pada masyarakat/sasaran
pada saat pelaksanaan kegiatan.
Laksanakan dengan LANGSUNG memantau jadwal dilihat dari 5W1H

Buktikan dengan LHK, rekaman dan catatan dalam bentuk

pelaksanaan kegiatan yang mampu ditelusur.

Laksankan Evaluasi dengan mempertimbangkan hal-hal umum,

masalah yang dihadapi dalam kurun tertentu. Tidak usah terlalu cepat
melaksanakan evaluasi.

Laksanakan evaluasi yang baik dulu.

Laksanakan identifikasi , analisis penyebab dan RTL dalam kaitannya

dengan pelaksanaan kegiatan.

Laksanakan identifikasi , analisis penyebab dan RTL dalam kaitannya

dengan pelaksanaan kegiatan.

Laksanakan identifikasi , analisis penyebab dan RTL dalam kaitannya

dengan pelaksanaan kegiatan.
Laksanakan dengan melihat dari RTL terhadap masalah dan hambatan
yang terjadi dalam pelaksanaan kegiatan bukan cakupan.

Laksankan Evaluasi dengan mempertimbangkan hal-hal umum,

masalah yang dihadapi dalam kurun tertentu. Tidak usah terlalu cepat
melaksanakan evaluasi.

Perbaiki SK
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program P

Puskesmas : Gribig, Kecamatan Kedungkandang

Kab./Kota : Malang, Provinsi Jawa Timur
Tanggal : 20 - 22 November 2017
Surveior : dr. Agus Ciptosantoso Notokuworo

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan 
kompetensi Penanggung jawab UKM 
Puskesmas sesuai dengan pedoman 
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis 
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil 
analisis kompetensi tersebut untuk 
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan  
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun 
Pelaksana  yang baru ditugaskan untuk 
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka 
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung 
jawab maupun Pelaksana yang baru 
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab 
dan Pelaksana yang baru ditugaskan  
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi 
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai 
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, 
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian 
informasi yang diberikan kepada sasaran, 
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait untuk memastikan informasi tersebut 
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas 
melakukan pembinaan kepada pelaksana 
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang 
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan 
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan 
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai 
dengan jadwal yang disepakati dan pada 
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan 
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada 
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan 
kegiatan kepada lintas program dan lintas 
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan 
lintas sektor terkait yang disepakati bersama 
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 
program dan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan identifikasi kemungkinan 
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana merencanakan upaya pencegahan 
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap upaya 
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan 
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, 
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan 
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala 
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
yang mewajibkan Penanggung jawab dan 
Pelaksana UKM Puskesmas untuk 
memfasilitasi peran serta masyarakat dan 
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 
 pelaksanaan, monitoring dan evaluasi 
pelaksanaan  UKM Puskesmas. 

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
menyusun rencana, kerangka acuan, dan 
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey 
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, 
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi dengan masyarakat 
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang bersumber dari swadaya 
masyarakat serta kontribusi swasta. 

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik 
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari 
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas 
disusun oleh Penanggung jawab UKM 
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, 
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas membahas hasil kajian 
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 
kebutuhan dan harapan sasaran dalam 
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan 
dengan memperhatikan usulan masyarakat 
atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil 
monitoring oleh Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan 
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas 
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, 
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan 
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana 
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan 
perubahan rencana kegiatan 
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM 
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, 
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 
integrasi.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 
pengemban  tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring 
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring terhadap pelaksana 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang 
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian 
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu 
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari 
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik 
lintas program maupun lintas sektor untuk 
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas program 
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi 
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor 
dilakukan melalui pertemuan lintas program 
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
dan prosedur komunikasi dan koordinasi 
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi kepada pelaksana, 
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap 
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 
kepada lintas program terkait, lintas sektor 
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, 
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan 
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil 
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
monitoring kesesuaian pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap 
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur 
monitoring. 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan monitoring sesuai dengan 
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 
kinerja. 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap 
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan monitoring 
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk 
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan arahan kepada pelaksana untuk 
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan  kajian secara periodik terhadap 
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut 
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil 
penilaian kinerja bersama dengan Kepala 
Puskesmas.  
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja 
sesuai dengan  kebijakan dan prosedur 
penilaian kinerja. 
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan 
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran 
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, 
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,  tata 
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang disepakati bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut jika pelaksana 
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada
Ada SK, KAK Teknis Program sudah ada Tata Nilai di dalamnya.
Dalam RUK dan RPK ada tujuan dan sasaran.

Dikomunikasikan baik kepada LP dan LS

Ada evaluasi dalam bentuk posttest tapi gagal telusur

Dibuktikan dalam bentuk Pertemuan.

Notulen tidak sesuai panduan, belum melihat

bagaimana tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan
kegiatan. Dan dari notulen yang dicari hanya pembinaan
terhadap output.

Jadwal seminggu sekali.

Bukti yang disampaikan tidak berhubungan dengan

pelaksanaan pembinaan.

Bukti yang disampaikan tidak berhubungan dengan

pelaksanaan pembinaan.

Ada dari Identifikasi pihak terkait

Belum dilakukan evaluasi terhadap pembinaan, komunikasi dan

koordinasi.
Sudah paham risk dan Hazard, rencana tersusun dengan
baik. Masih belum integral tapi sudah bisa dibuktikan
dengan baik.

Sudah paham risk dan Hazard, rencana tersusun dengan baik.

Masih belum integral tapi sudah bisa dibuktikan dengan baik.

Sudah paham risk dan Hazard, rencana tersusun dengan

baik. Masih belum integral tapi sudah bisa dibuktikan
dengan baik.
Upaya Pencegahan sudah dilakukan dari bukti foto, kegiatan
kurang komprehensif, tapi sudah menggambarkan bagaimana
pencegahan terhadap risiko dilaksanakan.

Masih kurang sesuai

Masih belum ada bukti rutin dilaporkan

Ada

Rencana belum baik tersusun, pelaksanaan tidak

diperlihatkan semua, evaluasi tidak dilaksanakan.

Ada
Ada sebagian

Tidak mencukupi bukti yang disampaikan

RUK 2018 ada

RUK 2017 ada

Dana cukup jelas

KAK untuk tiap program sudah dibuat dan cukup

lengkap.

Sudah ada jadwal, dan sangat rigid, dibuat setahun.

Ada dan sudah cukup baik dengan mempertimbangkan

cakupan N-1
Tidak ada kajian kebutuhan dan harapan sasaran.

Ada kajian yang dimasukkan dalam RUK dan diusulkan

dalam kegiatan-kegiatan puskesmas.

Ada kajian yang dimasukkan dalam RPK dan

dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan puskesmas.
Kesepakatan dibentuk dengan cara usulan dan
kemudian jadwal yang disepakati disosialisasikan.

Ada bukti dilaksanakan Monitoring, ada hasil monitoring.

SOP masih ada kesalahan dalam langkah

Ada pembahasan hasil monitoring (output)

Tidak ada penyesuaian

Ada SOP Pembahasan untuk Perubahan Rencana (sudah

diperbaiki)

Pendokumentasian (pengarsipan) baik

Pendokumentasian (pengarsipan) baik

Ada uraian tugas PJ dan Pelaksana

Ada uraian tugas PJ dan Pelaksana

Ada pembagian tanggungjawab dan kewenangan tapi

tidak dipahami apa yang dimaksud dengan tggjawab
dan kewenangan
Ada pembagian tugas pokok dan integrasi tapi keduanya
adalah tugas integrasi. Tugas pokok sebagai fungsional
tidak dicantumkan.
Disosialisasikan dan didistribusikan kepada pelaksana
dan PJUKM
Disosialisasikan dan didistribusikan kepada pelaksana
dan PJUKM
Disosialisasikan kepada LP

Monitoring uraian tugas sudah benar dilakukan

Monitoring uraian tugas sudah benar dilakukan

Penyimpangan yang dimaksud bukan penyimpangan

uraian tugas.

Penyimpangan yang dimaksud bukan penyimpangan

uraian tugas.

Ada SK dan cukup tepat

Sudah ada kajian yang benar tentang perubahan dari

PJUKM lama menjadi yang baru.
Revisi uraian tugas tidak bisa diperlihatkan karena
uraian tugas yang dipedomani adalah yang secara
umum. Tapi dari telusur ditemukan bahwa tugas PJUKM
yg baru (2 orang) sudah ditetapkan kapus dan
diorientasikan.

Tidak dibuktikan.

Identifikasi pihak terkait kurang ditekankan pada

kegiatan program dengan dasar RPK

Identifikasi pihak terkait kurang ditekankan pada

kegiatan program dengan dasar RPK

Identifikasi pihak terkait kurang ditekankan pada

kegiatan program dengan dasar RPK

Belum dimasukkan dalam KAK (sudah diperbaiki

sebagian)
Ada bukti yang disusun cukup baik

Ada dan sudah dibetulkan metode yang harus

dicantumkan

Sudah dibuktikan
Sudah dibuktikan

Evaluasi masih kurang sesuai.

Ada penetapan SK dan SOP kebijakan-kebijakan pengelolaan

UKM

Ada pengendalian dokumen

Ada kendali dokumen eksternal

Catatan dan rekaman perencanaan dan pelaksanaan

kegiatan ada, dan bisa ditelusur sampai 5 tahun

SK belum ada metdde

SOP Belum semua ada, SOP Monitoring Kesesuaian Proses

benar
Belum paham sepenuhnya

Ada instrumen yang digunakan menuntun PJUKM dan Kapus

untuk melaksanakan monitoring

Hasil evaluasi belum ada.

SK kebijakan evaluasi kinerja terlalu luas (sudah diperbaiki)

SOP sudah tepat, tapi tidak perlu menyusun instrumen baru.

Gunakan sesuai pedoman yang ada.
Pemahaman harus diperbaiki untuk kinerja

Format ada

Ada hasil evaluasi prosedur dan kebijakan kinerja ada.

SOP sudah baik

TL tidak ada

Ada pendokumentasian

Arahan PJ dilaksanakan pada saat pertemuan bulanan

PJUKM Melakukan kajian.

Dibuktikan dengan hasil pelaksanaan kaji banding

Dibutikan dengan foto-foto kegiatan kaji banding

Dibuktikan dengan PKP 2016

Dibuktikan dengan cakupan indikator mutu

Pertemuan 12 kali menurut KAK. RTM ada momen sendiri

TL ada, tapi jadi membingungkan

Ada dan sudah cukup baik.

Ada dan sudah cukup baik.

Ada dan sudah cukup baik.

Ada dan sudah cukup baik.

Ada dan sudah cukup baik.

Kurang meregister ketidaksesuaian aturan

uskesmas (KMPP).

REKOMENDASI
Buat Evaluasi Kejelasan informasi yang lebih sederhana. Tidak
usah menggunakan tools, soroti hal-hal umum yang terkait
dengan kejelasan informasi.

Sesuaikan dengan panduan.

Laksanakan komunikasi oleh PJUKM untuk menangani

permasalahan yang terjadi dalam pelaksanaan kegiatan
(koneksikan dengan 4.2.5)

Laksanakan komunikasi oleh PJUKM untuk menangani

permasalahan yang terjadi dalam pelaksanaan kegiatan
(koneksikan dengan 4.2.5)

Laksanakan evaluasi terhadap pembinaan, komunikasi dan

kooordinasi yang dilaksanakan oleh PJUKM
Buktikan evaluasi terhadap setiap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko

Buktikan dengan laporan KIPI, laporan bulanan indikator risiko dll

yang berkaitan. Buktikan juga bahwa laporan sudah diekspedisikan.

Buktikan rencana pemberdayaan masyarakat, pelaksanaan melalui

kelsi (kelurahan siaga) dan evaluasi yang diadakan dalam forum
kesehatan kelurahan.
Buktikan swadaya masyarakat dan kontribusi swasta.

Laksanakan kajian kebutuhan sasaran dengan

mempertimbangkan umpan balik dari sasaran.
Perbaiki SOP

Buktikan pembahasan tentang bagaimana ketidaksesuaian

dilakukan pengendalian

Buktikan dengan notulen rapat pembahasan dalam praminiloka

Tanggungjawab dan kewenangan diberikan kepada tugas yang

diemban karena perintah pimpinan. Sedangkan tugas pokok
yang disebabkan fungsional seharusnya disesuaikan dengan
peraturan-peraturan yang sudah ada.
Tugas Pokok adalah karena fungsionalnya, sedangkan tugas
integrasi adalah karena penetapan sebagai PJ dan pelaksana.

Lakukan pemantauan dan pengendalian terhadap

penyimpangan uraian tugas. Buatlah buku yang bisa diisi oleh
Kapus dan PJ untuk mengendalikan penyimpangan uraian tugas.

Lakukan pemantauan dan pengendalian terhadap

penyimpangan uraian tugas. Buatlah buku yang bisa diisi oleh
Kapus dan PJ untuk mengendalikan penyimpangan uraian tugas.
SK Perubahan seharusnya diterbitkan tersendiri

Lakukan identifikasi pada tiap kegiatan dalam RPK

Lakukan identifikasi pada tiap kegiatan dalam RPK

Lakukan identifikasi pada tiap kegiatan dalam RPK

Sudah diperbaiki sebagian

Laksankaan evaluasi terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan.

Internalisasikan monitoring

Evaluasi Kebijakan dan prosedur monitoring

Internalisasikan penilaian (evaluasi) kinerja

Buatkan TL untuk tiap ceklis kepatuhan yang sudah dilakukan.

Terutama pada SupFas

Buktikan dengan TL pada program yang dalam analisis radar diagram

kurang tercapai kinerjanya.

Buktikan dengan kajian dan bukti pelaksanaan TL disampaikan kepada

Kapus
Buktikan dengan RTM 2017 pertengahan

Buktikan dengan SK dan SOP Penilaian kinerja dan Bukti

pelaksanaannya.

Buktikan dengan penilaian kinerja periodik minimal 6 bulan sekali.

Jangan terlalu sering.
Buktikan dengan TL yang sesuai

Pertimabngkan buku bersama yang bisa diisi PJ dan kapus untuk

meregister ketidaksesuaian. Baik teguran lisan maupun tertulis.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD

Puskesmas : Gribig, Kecamatan Kedungkandang

Kab./Kota : Malang, Provinsi Jawa Timur
Tanggal : 20 - 22 November 2017
Surveior : dr. Agus Ciptosantoso Notokuworo

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk 
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara 
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan 
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan 
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, 
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
pelaksana melakukan pertemuan  membahas 
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk 
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 
meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 
kinerja. 
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 
secara berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam penyusunan rencana 
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk  
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang 
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada komitmen, ada penandatanganan, ada bentuk pertemuan
penggalangan.

Ada SK belum ada metode

Ada SK dan sudah benar

Pemahaman tentang perbaikan kinerja terfokus pada masalah

prioritas belum ada.

Rencana Tim Mutu secara integral melihat permasalahan UKM tidak

ada

Ada pertemuan LP, januari, ada pertemuan LS, Maret, ada

pembicaraan tentang inovasi

Ada pertemuan tim mutu - prioritas tidak dilaksanakan di dalamnya.

SK ada.

Sama dengan komitmen 6.1.1.1

Rencana Perbaikan kinerja sudah ada untuk TB Paru

Pelaksanaan perbaikan kinerja sudah ada, hanya kurang fokus

Dibuktikan dengan bukti pertemuan miniloka

Sudah ada notulen

Keterlibatan LP dan LS tidak betul-betul terlihat dalam perencanaan

Bukti-bukti pelaksanaan dengan pertemuan Linprog, Linsek

Survei-survei kepuasan

Pertemuan linskes, kader dll

Pertemuan linskes, kader dll

Ada bukti keterlibatan LS tapi dalam MR

Ada SK, ada SOP sudah diperbaiki

Pertemuan Miniloka

Sosisalisasi minlok, fmpp

Rencana ada, KAK ada

Ada proses ijin dan bukti laporan hasil, instrumen sederhana.

Laporan hasil ada

Ada Rencana yang dipelajari

Sudah ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja, masih kurang

terfokus. Terutama untuk inovasi.
Evaluasi kaji banding belum ada

Evaluasi perbaikan kinerja

).

REKOMENDASI

Perbaiki SK

Internalisasikan perbaikan kinerja dengan Problem Solving Cycle

berpola PDCA.

Intergrasikan rencana mutu

Notulen pertemuan tim mutu perbaiki dan buat pertemuan secara

berkala, ada hari mutu.
Buat dan pantau komitmen dalam pertemuan-pertemuan tim mutu.

Fokuskan pada perbaikan kinerja yang jadi prioritas. Pemberdayaan

masyarakat tidak bisa dikerjakan 1-2 minggu saja. Laksanakan dengan
lebih seksama, melibatkan LP/LS dan tokoh masyarakat kunci.

Soroti bagian pembahasan TB Paru

Bagian yang merupakan masukan dari LP/LS ditekankan.

Buktikan ada kegiatan dengan pelibatan LP dan LS dalam rencana PDCA

masalah prioritas

Buktikan ada kegiatan dengan pelibatan LP dan LS dalam pelaksanaan

PDCA masalah prioritas

Laksanakan mini survei dengan maksud untuk memperdalam

permasalahan prioritas

Temukan tokoh kunci dan lakukan advokasi

Libatkan tokoh kunci dalam perencanaan, jadikan tokoh kunci sebagai
role model dalam masalah prioritas.

Libatkan tokoh kunci dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja

sebagai role model dalam masalah prioritas.

Lakukan pendokumentasian PDCA

Lakukan sosialisasi dan pelaporan perbaikan kinerja inovatif.

Buktikan dengan instrumen yang lebih komprehensif agar terlihat

proses kaji dan banding

Buktikan bahwa perencanaan PDCA yg disusun juga memperlihatkan

bagaimana proses yang dipelajari di pkm kaji banding tertulis.

Cari kegiatan inovatif yang mendukung

Laksnakan evaluasi kaji banding

Laksanakan evaluasi terhadap perbaikan kinerja dengan pola PDCA

 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorienta
Puskesmas : Gribig, Kecamatan Kedungkandang
Kab./Kota : Malang, Provinsi Jawa Timur
Tanggal : 20 - 22 November 2017
Surveior : dr. Susana Indahwati

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1.  Tersedia prosedur pendaftaran. 

EP 2 2.  Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti 
prosedur tersebut. 
EP 4 4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 
yang ditetapkan. 
EP 5 5.  Terdapat cara mengetahui bahwa 
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak 
puas
EP 7 7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 
pendaftaran. 

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi 
pendaftaran memperoleh informasi sesuai 
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain 
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, 
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat 
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 
petugas 
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 
dengan fasilitas rujukan lain 
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diinformasikan selama proses pendaftaran 
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diperhatikan oleh petugas selama proses 
pendaftaran 
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan 
petugas memahami hak dan kewajiban 
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang 
terlatih dengan memperhatikan hak-hak 
pasien/ keluarga pasien 

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, 
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 
pelanggan 
EP 7 7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di 
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit 
terkait agar  pasien/ keluarga pasien 
memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak 
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas 
dalam proses pemberian pelayanan di 
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 
informasi dan paham terhadap tahapan dan 
prosedur pelayanan klinis 
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas 
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, 
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering 
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 
atau membatasi hambatan pada waktu pasien 
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang 
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, 
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang 
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, 
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 
kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja 
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas 
kesehatan yang lain untuk menjamin 
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 
secara tepat waktu 
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas 
melaksanakan proses triase untuk 
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 
emergensi. 
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 
kriteria ini.

EP 3 3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 
kebutuhan.

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat 
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan 
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang 
profesional untuk melakukan kajian jika 
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian 
wewenang secara tertulis (apabila petugas 
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah 
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila 
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional 
yang memenuhi persyaratan 

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan 
yang memadai untuk melakukan pengkajian 
awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 
tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang 
digunakan menjamin keamanan pasien dan 
petugas 

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 
untuk menyusun rencana layanan medis dan 
rencana  layanan terpadu jika diperlukan 
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam 
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan 
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana 
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 
rencana terapi dan/atau rencana asuhan 
dengan kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi 
ketidaksesuaian antara rencana layanan 
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
dan hasil tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap 
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 
dicapai 
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut 
mempertimbangkan kebutuhan biologis, 
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 
budaya pasien 
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, 
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 
memilih tenaga/ profesi kesehatan 

Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk 
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 
EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan 
tahapan waktu yang jelas 

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan 
dengan mempertimbangkan efisiensi 
pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien 
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 
diinformasikan 

EP 6 6. Rencana layanan tersebut 
didokumentasikan dalam rekam medis 
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 
informasi mengenai tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 
persetujuan tersebut 
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 
didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 
jejaring fasilitas rujukan 
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan 
kebutuhan pasien untuk menjamin 
kelangsungan  layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk 
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 
menerima rujukan.

Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan 
dengan cara yang mudah dipahami oleh 
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan 
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 
rujukan harus dilakukan 
EP 3 3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis 
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 
akan pelayanan lebih lanjut 

Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung 
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 
kompeten.

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 
sesuai dengan kondisi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 
klinis 

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 
mengacu pada pedoman  dan prosedur yang 
berlaku  

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 
pedoman dan prosedur yang berlaku 

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, 
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 
sebelum memberikan persetujuan mengenai 
tindakan yang akan dilakukan yang 
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan pasien berisiko tinggi 

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan 
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya 
infeksi yang mungkin diperoleh akibat 
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 
maupun pasien dalam penanganan pasien 
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian 
obat/cairan intravena diarahkan oleh 
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 
kebijakan dan prosedur

Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 
kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk 
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 
pelaksanaan layanan klinis  

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 
dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 
analisis tersebut untuk perbaikan layanan 
klinis

Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga 
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 
menindaklanjuti keluhan tersebut 
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
menghindari pengulangan yang tidak perlu 
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang 
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, 
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 
melanjutkan pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi 
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi 
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 
petugas melakukan monitoring status fisiologi 
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi 
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor melakukan 
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor merencanakan 
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor menjelaskan 
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus 
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 
rekam medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus 
menerus selama dan segera setelah 
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan 
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan 
mencakup informasi mengenai penyakit, 
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media 
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien 
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang 
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas 
penyampaian informasi kepada 
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat 
berperan aktif dalam proses layanan dan 
memahami konsekuensi layanan yang 
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, 
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, 
maka makanan yang diberikan konsisten 
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang 
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 
menyediakan makanan bagi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan 
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk 
merencanakan, memberikan dan memonitor 
pemberian asuhan gizi 
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 
dimonitor 
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien 
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk 
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan 
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai 
dengan prosedur yang berlaku, dan 
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan 
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia  prosedur dan alternatif 
penanganan bagi pasien yang  memerlukan 
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai 
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas 
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke 
sarana kesehatan yang lain 
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang 
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap 
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 
pilihan pasien (misalnya kebutuhan 
transportasi, petugas kompeten yang 
mendampingi, sarana medis dan keluarga 
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang 
dapat menyediakan pelayanan rujukan 
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi 
informasi yang memadai dan diberi 
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS

SOP pendaftaran, belum dibedakan antara pendaftaran pasien rawat
jalan dan ruang tindakan. Penamaan ruang pelayanan yang tercantum
dalam SOP belum sesuai dengan PMK 75/2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat

Bagan alur pendaftaran, belum memisahkan pendaftaran rawat jalan

dan pendaftaran pasien ruang tindakan
Pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN
pelaksanaan SOP pendaftaran
Pemahaman alur pendaftaran DIBUKTIKAN DENGAN pahamnya
pasien mengenai alur pendaftaran

Pelaksanaan survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak

saran, sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan, hasil survei
pelanggan DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP untuk menilai
kepuasan pelanggan, dan perhitungan serta analisa koin kepuasan di
loket pendaftaran

Hasil survei sudah dapat ditunjukkan namun belum dianalisa

Pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya menjamin

keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan DIBUKTIKAN DENGAN
pelaksanaan SOP identifikasi pasien, namun perlu perbaikan dalam
langkah prosedur dalam SOP

Media informasi di tempat pendaftaran

Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran DIBUKTIKAN

DENGAN pemberian informasi oleh petugas pendaftaran

Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran DIBUKTIKAN

DENGAN pelaksanaan SOP penyampaian informasi, ketersediaan
informasi lain

Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran DIBUKTIKAN

DENGAN adanya buku bantu register pemberian informasi
Sudah ada MOU dengan 7 RS rujukan

Sudah ada MOU dengan 7 RS rujukan

Pemahaman terhadap hak-hak dan kewajiban pasien DIBUKTIKAN

DENGAN pemberian informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga yang ditandatangani pada lembar general informed
consent dan, dimasukkan dalam rekam medis

Proses pendaftaran pasien, apakah memerhatikan hak-hak pasien

DIBUKTIKAN DENGAN pemberian informasi hak dan kewajiban pasien
di tempat pendaftaran

Pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban

pasien DIBUKTIKAN DENGAN SOP penyampaian hak dan kewajiban
pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi yang ditanda tangani oleh pasien

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian

terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan sudah dibuat.
Petugas di pendaftaran sudah kompeten.

Tidak perlu dilakukan pelatihan petugas pendaftaran yang belum

kompeten.

Proses pendaftaran pasien DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP

pendaftaran yang sesuai

Proses koordinasi dan komunikasi, pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi antar unit termasuk transfer pasien DIBUKTIKAN DENGAN
pelaksanaaan SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan ruang-ruang pelayanan penunjang terkait (misal SOP rapat
antar unit kerja, SOP transfer pasien) serta adanya lembar
konsultasi/rujukan internal

Proses pendaftaran yang memperhatikan hak dan kewajiban

pasien/keluarga DIBUKTIKAN DENGAN Bukti sosialisasi hak dan
kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
maupun karyawan (misal melalui rapat)

SOP alur pelayanan pasien

 Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis DIBUKTIKAN
DENGAN pelaksanaan SOP alur pelayanan pasien

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

Sudah ada MOU dengan 7 RS rujukan

Proses identifikasi hambatan BELUM DIBUKTIKAN DENGAN Hasil

identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.

PROSES Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan BELUM

DIBUKTIKAN DENGAN Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk
mengatasi hambatan dalam pelayanan.

Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan

BELUM ditindak lanjuti

SOP pengkajian awal klinis

Proses kajian awal medis dan kajian awal keperawatan DIBUKTIKAN

DENGAN Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
PROSES Observasi, proses penegakan diagnosis dan pemberian
asuhan, mencocokkan proses penegakan diagnosis DIBUKTIKAN
DENGAN SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan.

PROSES ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu DIBUKTIKAN

DENGAN pelaksanaan SOP pelayanan medis
Identifikasi informasi yang dibutuhkan dalam pengkajian, dicatat
dalam rekam medis, DIBUKTIKAN DENGAN adanya SOP tentang
kelengkapan isi rekam medis dan pelaksanaan SOP kajian awal yang
memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian
Informasi yang dibutuhkan dalam pengkajian, dicatat dalam rekam
medis, DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP kajian awal yang
memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian

PROSES Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi

kajian kepada petugas/unit terkait DIBUKTIKAN DENGAN SOP
koordinasi antar petugas

Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat DIBUKTIKAN

DENGAN pelaksanaan SOP Triase dan adanya pedoman triase

PROSES Pelaksanaan pelatihan DIBUKTIKAN dengan adanya Kerangka

acuan pelatihan petugas untuk penangananan gawat darurat, sudah
dilaksanakan

Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan pasien

berdasarkan triase DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP Triase

Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk dilakukan. Proses

komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan juga telah
dilakukan. DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP rujukan pasien
emergensi

Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan

DIBUKTIKAN DENGAN Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis. Ada
Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang melakukan pada
rekam medis
PROSES Pelaksanaan kajian dan penanganan pasien secara tim sudah
dilakukan DIBUKTIKAN DENGAN adanya SK tim interprofesi bila
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care)

Proses pelaksanaan pelayanan klinis sesuai pendelegasian wewenang

DIBUKTIKAN DENGAN adanya SK pendelegasian wewenang

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk

tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, Belum ada kerangka acuan
pelatihan
Sebagai persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris
peralatan klinis di Puskesmas belum dinilai kesesuaiannya
dibandingkan dengan persyaratan peralatan medis yang tercantum
dalam PMK 75 tahun 2014. Belum ada bukti evaluasi kelengkapan
peralatan

PROSES Pelaksanaan pemeliharaan sesuai SOP dan jadwal

DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat

PROSES Pelaksanaan pemeliharaan sarana. Pelaksanaan sterilisasi

belum sesuai dengan SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.

Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP

penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim. Ada SK layanan medis dan layanan terpadu.

PROSES Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan

rencana layanan medis, dan layanan terpadu DIBUKTIKAN DENGAN
SOP penyusunan rencana dan SOP tata laksana penyakit.

Pelaksanaan evaluasi layanan klinis belum dilakukan , belum di

buktikan dengan adanya evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan meskipun SOP audit klinis sudah ada.

PROSES Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi BELUM DAPAT

DIBUKTIKAN DENGAN Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi belum ada.

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut belum ada

Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien,

menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien.
DIBUKTIKAN DENGAN rekam medis

PROSES Rencana layanan sesuai dengan kebutuhan pasien

PROSES Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan.
DIBUKTIKAN DENGAN rekam medis

PROSES Proses pemberian layanan DIBUKTIKAN DENGAN SK Kepala

Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan

PROSES Pelaksanaan layanan terpadu DIBUKTIKAN DENGAN SOP

layanan terpadu

PROSES Pelaksanaan layanan terpadu DIBUKTIKAN DENGAN SOP

layanan terpadu (Rencana Layanan ada tahapan yang jelas).
Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait
dalam rekam medis

PROSES Pelaksanaan layanan terpadu DIBUKTIKAN DENGAN SOP

layanan terpadu (Rencana Layanan mempertimbangkan efisiensi
SDM). Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis.

PROSES Pelaksanaan identifikasi risiko DIBUKTIKAN DENGAN SOP

penyusunan layanan terpadu.

Informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan diberikan,

DIBUKTIKAN DENGAN dokumentasi dalam rekam medis, sudah ada
SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan

PROSES Pendokumentasian rencana layanan terpadu DIBUKTIKAN

DENGAN dokumentasi dalam Rekam medis

PROSES Pendidikan pasien DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan

pendidikan/penyuluhan pasien yang dicatat dalam rekam medis,
sudah ada SOP pendidikan/penyuluhan pasien.

PROSES Pemberian informasi tentang tindakan medis/pengobatan

yang berisiko DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP informed
consent

Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu

yang berisiko

ada SOP informed consent

PROSES Pelaksanaan informed consent DIBUKTIKAN DENGAN
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis

Ada SOP evaluasi informed consent, belum ada hasil evaluasi dan
tindak lanjutnya

Ada SOP rujukan, sudah memisahkan antara rujukan non emergensi

dan rujukan emergensi
Proses rujukan ke sarana kesehatan lain DIBUKTIKAN DENGAN SOP
rujukan

PROSES Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan DIBUKTIKAN

DENGAN SOP persiapan pasien rujukan
PROSES Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan
DIBUKTIKAN DENGAN SOP rujukan pasien emergensi

PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan pada

pasien DIBUKTIKAN DENGAN SOP rujukan dan penandatangan
informed consent

PROSES Isi informasi rujukan DIBUKTIKAN DENGAN SOP rujukan yang

memuat Isi informasi rujukan: alasan rujukan, sarana yang dituju,
kapan harus dilakukan

Ada MOU dengan 7 RS rujukan

PROSES Resume klinis pasien yang dirujuk DIBUKTIKAN DENGAN

Resume klinis pasien yang dirujuk dan terdokumentasi dalam rekam
medis

PROSES Isi resume klinis DIBUKTIKAN DENGAN Resume klinis pasien

yang dirujuk (memuat Kondisi Pasien)
PROSES Isi resume klinis DIBUKTIKAN DENGAN Resume klinis pasien
yang dirujuk (memuat Prosedur dan Tindakan lainnya)
PROSES Isi resume klinis DIBUKTIKAN DENGAN Resume klinis pasien
yang dirujuk (memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut)

PROSES Monitoring pasien selama proses rujukan DAPAT DIBUKTIKAN

DENGAN catatan monitoring pasien saat rujukan yang
didokumentasikan dalam rekam medis

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring, dapat

dibuktikan dalam rekam medis.

Pedoman/panduan pelayanan klinis pembuatan SOP Pelayanan klinis

belum mengacu pada PMK 514 tahun 2015 sebagai pedoman
layanan klinis

Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan BELUM

dilaksanakan sesuai pedoman/SOP.juga BELUM dilakukan
Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan panduan/SOP
klinis

PROSES Proses pelaksanaan layanan BELUM SESUAI DENGAN

Pedoman dan Prosedur yang berlaku, melibatkan pasien dalm
menyusun rencana layanan
PROSES Proses pelaksanaan layanan BELUM SESUAI DENGAN Rencana
Layanan
Rekam medis (layanan yang diberikan pada pasien) BELUM SESUAI
DENGAN Rencana Layanan
Rekam medis (perubahan rencana layanan berdasarkan kondisi
pasien) BELUM SESUAI DENGAN Rencana Layanan
Rekam medis (perubahan tercatat dalam rekam medis) BELUM
SESUAI DENGAN Rencana Layanan

PROSES Pelaksanaan informed consent DIBUKTIKAN DENGAN Rekam

medis (informed consent)

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

sudah ada, namun belum berdasarkan pertemuan Praktisi klinis
bersama-sama mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN Kebijakan dan
SOP penanganan pasien gawat darurat

PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN Kebijakan dan

SOP penanganan pasien berisiko tinggi

Ada MOU dengan 7 RS rujukan

PROSES Pelaksanaan Kewaspadaan Universal DIBUKTIKAN DENGAN

SOP Kewaspadaan Universal

SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat

dan/atau cairan intravena

PROSES Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena BELUM DAPAT

DIBUKTIKAN DENGAN Rekam medis pasien: pencatatan pemberian
obat/cairan intravena

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi

layanan klinis

PROSES Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan

menggunakan indikator yang ditetapkan DIBUKTIKAN dengan
pengumpulan data menggunakan daftar tilik,namun belum dihitung
compliance rate nya.

PROSES Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan

menggunakan indikator yang ditetapkan DIBUKTIKAN dengan
pengumpulan data menggunakan daftar tilik,namun belum dihitung
compliance rate nya.

PROSES Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan

menggunakan indikator yang ditetapkan DIBUKTIKAN dengan
pengumpulan data menggunakan daftar tilik,namun belum dihitung
compliance rate nya.

PROSES Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan

menggunakan indikator yang ditetapkan DIBUKTIKAN dengan
pengumpulan data menggunakan daftar tilik,namun belum dihitung
compliance rate nya.
Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan

Belum ada SOP tindak lanjut / penanganan keluhan

PROSES Tindak lanjut keluhan pasien/keluarga DIBUKTIKAN DENGAN

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

Ada SK dan SOP yang mengatur untuk menghindari pengulangan yang

tidak perlu

SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis yang memuat

kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan.
SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
PROSES Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan
DIBUKTIKAN DENGAN rekam medis

PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak dan

tidak melanjutkan pengobatan DIBUKTIKAN DENGAN SK Kepala
Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya
memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan

PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi

keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
DIBUKTIKAN DENGAN informed consent

PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab

berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan DIBUKTIKAN DENGAN informed consent

PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya

alternatif pelayanan dan pengobatan DIBUKTIKAN DENGAN rekam
medis
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.

SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan

melakukan sedasi

PROSES Pemberian anestesi lokal dan sedasi DIBUKTIKAN DENGAN

SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas

PROSES Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan

sedasi DIBUKTIKAN DENGAN SOP Monitoring pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi.

PROSES Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik

pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis DIBUKTIKAN
DENGAN rekam medis

PROSES Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan

DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan

PROSES Penyusunan rencana asuhan pembedahan DAPAT

DIBUKTIKAN DENGAN SOP tindakan pembedahan

PROSES Penjelasan pada pasien sebelum melakukan pembedahan

DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP tindakan pembedahan

PROSES Pelaksanaan informed consent DIBUKTIKAN DENGAN SOP

informed consent

PROSES Pelaksanaan pembedahan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP

tindakan pembedahan

PROSES Pencatatan laporan operasi BELUM DAPAT DIBUKTIKAN

DENGAN rekam medis

PROSES Monitoring status fisiologis pasien DAPAT DIBUKTIKAN

DENGAN catatan monitoring status fisiologis pasien pada rekam
medis
PROSES Pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien pada rekam medis DAPAT DIBUKTIKAN
DENGAN catatan pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien.
Sudah ada Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk
penyuluhan dan pendidikan pasien.

PROSES Metode pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan

pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis DIBUKTIKAN
DENGAN Media penyuluhan brosur dan leaflet. Sudah memiliki
Panduan penyuluhan pada pasien.

PROSES Metode pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan

pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis DIBUKTIKAN
DENGAN Media penyuluhan brosur dan leaflet. Sudah memiliki
Panduan penyuluhan pada pasien.

PROSES Penilaian efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien,

catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
BELUM DAPAT DIBUKTIKAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN

(LKPP).

REKOMENDASI
SOP pendaftaran pasien rawat jalan dan ruang tindakan perlu
dibedakan. Penamaan ruang pelayanan yang tercantum dalam
SOPharus sesuai dengan PMK 75/2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat

Alur pelayanan pasien rawat jalan berbeda dengan alur

pelayanan pasien ruang tindakan

pelaksanaan harus sesuai dengan SOP, perhitungan serta analisa

koin kepuasan di loket pendaftaran harus dilakukan

hasil survei harus dianalisa sehingga dapat ditentukan upaya

untuk peningkatan mutu layanan

perlu dibedakan prosedur identifikasi pasien lama dengan

identifikasi pasien baru

Harus dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi sehingga

dapat tergambarkan proses PDCA yang dijalankan

perlu dipastikan apakah pasien paham atau tidak mengenai

informasi yang diberikan
Penyampaian hak dan kewajiban pasien harus sesuai dengan SOP
yang berlaku

Pendaftaran harus memisahkan antara pendaftaran pasien rawat

jalan dengan pasien ruang tindakan.

pelaksanaan harus sesuai dengan SOP, perhitungan serta analisa

koin kepuasan di loket pendaftaran harus dilakukan

Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP

Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP

Harus dilakukan identifikasi hambatan di ruang pendaftaran, utuk

selanjutnya dilakukan tindak lanjut

Harus dilakukan identifikasi hambatan di ruang pendaftaran, utuk

selanjutnya dilakukan tindak lanjut

Harus dilakukan identifikasi hambatan di ruang pendaftaran, utuk

selanjutnya dilakukan tindak lanjut

Pelayanan medis dan tatalaksana penyakit harus sesuai dengan

SOP tatalaksana penyakit dan harus ditulis dalam rekam medis
Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP, (tim pelayanan klinis
perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien)

Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP. Isi rekam medis meliputi

informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain (tim pelayanan klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis
pasien)

Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP

Harus dibuat kerangka acuan pelatihan yang dapat digunakan

sebagai panduan untuk meningkatkan kompetensi petugas
harus dibuat daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas dan
dinilai kesesuaiannya dibandingkan dengan persyaratan peralatan
medis yang tercantum dalam PMK 75 tahun 2014, harus ada
bukti evaluasi kelengkapan peralatan

Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP

Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP dan didokumentasikan

perlu dilakukan evaluasi layanan klinis, analisa dan tindak lanjut

kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan

perlu dilakukan evaluasi layanan klinis, analisa dan tindak lanjut

kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan

perlu dilakukan evaluasi layanan klinis, analisa dan tindak lanjut

kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan
Pelaksanakan harus sesuai dengan SOP
Evaluasi informed consent harus dilakukan sesuai SOP, hitung
compliance rate nya dan tentukan tindak lanjutnya
perlu perbaikan dalam hal tahapan prosedur SOP tatalaksana
penyakit, sesuai dengna PMK 512 / 2015

Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan HARUS

dilaksanakan sesuai pedoman/SOP.juga HARUS dilakukan
Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis, dapat menampilkan hasil audit klinis

perlu perbaikan dalam hal tahapan prosedur SOP tatalaksana

penyakit, sesuai dengna PMK 512 / 2015

perlu perbaikan dalam hal tahapan prosedur SOP tatalaksana

penyakit, sesuai dengna PMK 512 / 2015
perlu perbaikan dalam hal tahapan prosedur SOP tatalaksana
penyakit, sesuai dengna PMK 512 / 2015
perlu perbaikan dalam hal tahapan prosedur SOP tatalaksana
penyakit, sesuai dengna PMK 512 / 2015
perlu perbaikan dalam hal tahapan prosedur SOP tatalaksana
penyakit, sesuai dengna PMK 512 / 2015

Bukti pelaksanaan pertemuan Praktisi klinis bersama-sama

mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi (undangan, daftar absen, notulen dan
dokumentasi)
perlu perbaikan, sesuaikan dengan SK. Semua pasien yang
berkunjung ke puskesmas harus diperlakukan sebagai kasus
beresiko tinggi

SOP perlu perbaikan. Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP

Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP dan panduan yang

berlaku, pencatatan yang berhubungan dengan waktu pemberian
cairan, jumlah tetesan permenit dan kolf ke berapa

Dengan menghitung complience rate, maka dapat dilihat tingkat

kepatuhan dari petugas, yang menjadi dasar tindak lanjut.

Dengan menghitung complience rate, maka dapat dilihat tingkat

kepatuhan dari petugas, yang menjadi dasar tindak lanjut.

Dengan menghitung complience rate, maka dapat dilihat tingkat

kepatuhan dari petugas, yang menjadi dasar tindak lanjut.

Dengan menghitung complience rate, maka dapat dilihat tingkat

kepatuhan dari petugas, yang menjadi dasar tindak lanjut.
SOP tindak lanjut / penanganan keluhan pasien perlu dibuat
Pencatatan dan pelaporan pasca operasi harus ditulis dalam
rekam medis, termasuk pemberian terapi medikamentosa pasca
tindakan
Dapat dilakukan dengan menggunakan kuesioner pemahaman
pasien mengenai pendidikan/ penyuluhan yang diberikan
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Puskesmas : Gribig, Kecamatan Kedungkandang

Kab./Kota : Malang, Provinsi Jawa Timur
Tanggal : 20 - 22 November 2017
Surveior : dr. Susana Indahwati

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 
laboratorium  yang dapat dilakukan di 
Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas 
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 
analis/petugas yang terlatih dan 
berpengalaman 

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan 
laboratorium dilakukan oleh petugas yang 
terlatih dan berpengalaman

Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
permintaan pemeriksaan, penerimaan 
spesimen, pengambilan dan  penyimpan 
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 
laboratorium 
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pemeriksaan di luar jam kerja (pada 
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 
yang menyediakan pelayanan di luar jam 
kerja)
EP 6 6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk 
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap 
penggunaan alat pelindung diri dan 
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja

EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 
berbahaya dan beracun, dan limbah medis 
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu 
yang diharapkan untuk laporan hasil 
pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam 
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 
mengembangkan prosedur untuk pelaporan 
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa 
dan kepada siapa hasil yang kritis dari 
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 
dicatat di dalam rekam medis pasien 
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi 
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, 
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi 
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang 
dilaksanakan untuk  mengevaluasi semua 
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan 
dalam catatan  klinis pada waktu hasil 
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 
laboratorium luar harus mencantumkan 
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 
berkala seperlunya 
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pengendalian mutu pelayanan laboratorium

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 
pihak yang kompeten sesuai prosedur 
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 
dilakukan tindakan perbaikan

EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 
yang kompeten  
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan 
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak 
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 
memastikan bahwa pelayanan tersebut 
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 
laboratorium yang mengatur risiko 
keselamatan yang potensial  di laboratorium 
dan di area lain yang mendapat pelayanan 
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 
pelaksanaan program keselamatan kepada 
pengelola program keselamatan di Puskesmas 
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila 
terjadi insiden keselamatan  

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 
tentang penanganan dan pembuangan bahan 
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 
kerja 

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat 
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan 
penggunaan bahan berbahaya yang baru, 
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk 
menilai dan mengendalikan penyediaan dan 
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab 
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang 
menjamin ketersediaan obat-obat yang 
seharusnya ada 
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama 
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada 
Puskesmas yang memberikan pelayanan 
gawat darurat 
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
ketersediaan obat dibandingkan dengan 
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 
memberikan resep 
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang 
menyediakan obat dengan persyaratan yang 
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 
kewenangan dalam penyediaan obat tidak 
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat 
pelatihan khusus 
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap 
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 
(misal psikotropika dan narkotika) 
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan 
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa 
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan 
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat 

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai 
dengan label obat yang jelas (mencakup 
nama, dosis, cara pemakaian obat dan 
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 
penggunaan obat yang memadai dengan 
bahasa yang dapat dimengerti oleh 
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 
kemungkinan terjadi efek samping obat atau 
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 
penyimpanan obat di rumah 
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 
kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mencatat, memantau, dan melaporkan bila 
terjadi efek samping penggunaan obat dan 
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi 
dan melaporkan kesalahan pemberian obat 
dan KNC 
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 
dilaporkan tepat waktu menggunakan 
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 
bertanggung jawab mengambil tindakan 
untuk pelaporan diidentifikasi 
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 
dimana akan diperlukan atau dapat terakses 
segera untuk memenuhi kebutuhan yang 
bersifat emergensi 

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan 
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga 
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti 
secara tepat waktu sesuai kebijakan 
Puskesmas setelah digunakan atau bila 
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi 
standar nasional, undang-undang dan 
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan 
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 
mengatur risiko keamanan dan antisipasi 
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 
unit kerja 
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari 
program keselamatan di Puskesmas, dan 
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali 
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur dan memenuhi standar terkait, 
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur penanganan dan pembuangan 
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang 
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau 
peralatan khusus untuk mengurangi risiko 
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang 
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik diberi orientasi tentang 
prosedur dan praktik keselamatan 
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 
prosedur baru dan bahan berbahaya 
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 
pemeriksaan diagnostik 
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan 
pengalaman yang memadai melaksanakan 
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman 
yang memadai menginterpretasi hasil 
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 
memverifikasi dan membuat laporan hasil 
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 
untuk memenuhi kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil 
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan 
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 
kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 
radiologi dan dilaksanakan  
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 
peralatan 
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 
lanjut 
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk 
semua testing, perawatan dan kalibrasi 
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 
perbekalan penting ditetapkan 
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 
didistribusi sesuai dengan pedoman 
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 
lengkap dan akurat 
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 
seseorang yang kompeten 
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mengembangkan, melaksanakan, 
mempertahankan kebijakan dan prosedur, 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
melakukan pengawasan administrasi 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mempertahankan program kontrol mutu 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau 
dan me-review pelayanan radiologi yang 
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk 
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh 
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan 
yang digunakan dalam pelayanan sesuai 
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi  yang 
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi 
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi 
setiap pasien dengan metoda identifikasi 
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 
dokumentasi memudahkan petugas untuk 
menemukan rekam pasien tepat waktu 
maupun untuk mencatat pelayanan yang 
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 
berkas rekam medis dengan kejelasan masa 
retensi sesuai peraturan perundangan yang 
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 
pengobatan, hasil pengobatan, dan 
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas 
dan sistem lain yang digunakan dipantau 
secara periodik oleh petugas yang diberi 
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah 
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil 
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 
pemeliharaan dan perbaikan yang telah 
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
pengendalian dan pembuangan limbah 
berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung 
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan 
program untuk menjamin lingkungan fisik 
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan 
petugas, pemantauan, dan evaluasi 

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap pelaksanaan program 
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 
memisahkan alat yang bersih dan alat yang 
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat 
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang 
membutuhkan persyaratan khusus untuk 
peletakannya 

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap 
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun 
petugas yang berkaitan dengan 
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang 
ada di Puskesmas 
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola 
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan, 
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 
didokumentasikan

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penggantian dan perbaikan alat yang rusak 
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis 
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi 
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk 
memberikan pelayanan yang sesuai dengan 
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan 
kompetensi tenaga klinis agar sesuai 
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 
terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis berperan aktif dalam 
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang 
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas 
bagi tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan 
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang 
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas 
dan wewenang yang didokumentasikan 
dengan jelas 

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 
memenuhi persyaratan untuk menjalankan 
kewenangan dalam pelayanan klinis, 
ditetapkan petugas kesehatan dengan 
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan 
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi 
kewenangan khusus, dilakukan penilaian  
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 
terkait dengan kewenangan khusus yang 
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS

Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia tercantum

dalam SK tentang Pelayanan Laboratorium , SOP pemeriksaan
laboratorium, brosur pelayanan laboratorium

Jam buka pelayanan, ketersediaan pelayanan, pelayanan

laboratorium oleh petugas yang kompeten tercantum dalam SK
tentang Pelayanan Laboratorium , DIBUKTIKAN DENGAN Pola
ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan

PROSES Pemenuhan persyaratan kompetensi DIBUKTIKAN

DENGAN Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium.
Bagi petugas yang belum sesuai dengan kompetensi ketenagaan
laboratorium, telah dilakukan orientasi laboratorium

PROSES Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

DIBUKTIKAN DENGAN Persyaratan kompetensi petugas yang
melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN Kebijakan

dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen

PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP jenis-

jenis pemeriksaan laboratorium

PROSES Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur DAPAT

DIBUKTIKAN DENGAN bukti pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium. Evaluasi hasil pemantauan dan tindak
lanjut pemantauan terhadap hasil pemantauan belum dapat
dinilai

Kebijakan dan SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil

sudah ada dan sudah dilakukan
Pemeriksaan diluar jam kerja tidak dilakukan karena merupakan
puskesmas rawat jalan.

Ada SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP

kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

PROSES Pelaksanaan prosedur, pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP penggunaan
alat pelindung diri, SOP pemantauan, terhadap penggunaan alat
pelindung diri. Sudah dilakukan pemantauan, sudah diidentifikasi
masalahnya dan tindak lanjutnya

PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP

pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan laboratorium

Terdapat daftar bahan berbahaya beracun dan daftar reagen (SK)

PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP

pengelolaan limbah

PROSES Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, SK
tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito)

PROSES Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat DIBUKTIKAN
DENGAN SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat.
Hasil pemantauan ada dan sudah dilakukan evaluasi terhadap
hasil pemantauan

PROSES Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium DIBUKTIKAN DENGAN Hasil pemantauan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
PROSES Kolaborasi dalam penyampaian hasil laboratorium yang
kritis DIBUKTIKAN DENGAN SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis:

penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

PROSES Pelaksanaan prosedur: siapa dan kepada siapa hasil

pemeriksaan kritis dilaporkan DIBUKTIKAN DENGAN SOP
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam
medis

PROSES Pencatatan hasil laboratorium yang kritis DAPAT

DIBUKTIKAN DENGAN rekam medis

PROSES Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil

laboratorium yang kritis DAPAT DIBUKTIKAN data monitoring,
dilakukan analisa, dan tindak lanjut

SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus

tersedia

Ada SK mengenai buffer stock reagen essesial

PROSES Penyimpanan dan distribusi reagensia DIBUKTIKAN

DENGAN SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

Ada panduan tertulis untuk monitoring ketersediaan reagen

esensial, namun belum dilakukan identifikasi masalah dan tindak
lanjutnya

PROSES Pelaksanaan SOP pelabelan DIBUKTIKAN DENGAN SOP

pelabelan

SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium

PROSES Laporan hasil pemeriksaan laboratorium DIBUKTIKAN

DENGAN Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
PROSES Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
DIBUKTIKAN DENGAN Form laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar sesuai dengan MOU

PROSES Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai sudah

dilakukan dan tidak ditemukan masalah

PROSES Pelaksanaan SOP pengendalian mutu DIBUKTIKAN

DENGAN SOP pengendalian mutu laboratorium

PROSES Pelaksanaan kalibrasi dan validasi DAPAT DIBUKTIKAN

DENGAN SOP kalibrasi dan validasi instrumen.

Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi dapat ditampilkan

PROSES Pelaksanaan perbaikan DAPAT DIBUKTIKAN dengan SOP

perbaikan alat laboratorium, namun belum dilakukan monitoring
evaluasi

Ada SK dan SOP tentang pemantapan mutu

PROSES Pelaksanaan rujukan DIBUKTIKAN adanya SOP rujukan

laboratorium, dan pernah dilakukan. Untuk peningkatan mutu
layanan laboratorium, maka perlu dibuat MOU dengan
laboratorium luar yang fasilitas nya lebih lengkap (bila
memungkinkan)

PROSES Pelaksanaan PMI dan PME DAPAT DIBUKTIKAN SOP

Pemantapan Mutu Internal dan SOP Pemantauan Mutu Eksternal

PROSES Pelaksanaan program keselamatan/ keamanan

laboratorium DIBUKTIKAN DENGAN Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium, Belum ada bukti
pelaksanaan program

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium,

dan Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
PROSES Pelaporan kegiatan program keselamatan DIBUKTIKAN
DENGAN SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden, ada bukti laporan.

PROSES Proses Penanganan dan pembuangan limbah berbahaya

DIBUKTIKAN DENGAN SK dan SOP tentang pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya

PROSES Pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium DAPAT

DIBUKTIKAN DENGAN SOP penerapan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

PROSES Pelaksanaan orientasi DIBUKTIKAN DENGAN SOP

orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja.
Belum pernah ada alat baru maupun pergantian petugas
laboratorium

PROSES Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan BELUM DAPAT

DIBUKTIKAN karena belum pernah ada alat baru maupun
pergantian petugas laboratorium

PROSES Metode penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunaan obat DIBUKTIKAN DENGAN SOP penilaian,
pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP

penyediaan dan penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat sesuai dengan PMK
74/2016, yakni asisten apoteker

PROSES Bagaimana menjamin ketersediaan obat di Puskesmas

DIBUKTIKAN DENGAN SK dan SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat

Pelaksanaan pelayanan obat 24 jam tidak dilakukan karena

bukan puskesmas rawat inap

Formularium obat dan ada SK tim perencana formularium

puskesmas

PROSES Pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat DIBUKTIKAN

hasil evaluasi dan tindak lanjut
PROSES Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium DAPAT DIBUKTIKAN hasil evaluasi dan tindak lanjut

PROSES Pelaksanaan kebijakan DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang

persyaratan petugas yang berhak memberi resep

PROSES Pelaksanaan kebijakan DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang

persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

PROSES Pelaksanaan kebijakan DIBUKTIKAN DENGAN pelatihan

kefarmasian sederhana terhadap bidan dan perawat jaga. Bukti
pelatihan berupa absen, notulen dan foto

PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN DENGAN SK dan SOP

peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP

menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali

PROSES Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pelaksanaan
pengawasan dari DKK

PROSES Pelaksanaan kebijakan dan SOP DIBUKTIKAN DENGAN SK

dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika

PROSES Pelaksanaan kebijakan dan SOP DAPAT DIBUKTIKAN

DENGAN SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga

PROSES Pelaksanaan kebijakan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP

pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika.

SOP penyimpanan obat

PROSES Pelaksanaan SK dan SOP penyimpanan obat DAPAT

DIBUKTIKAN peninjauan ke ruang farmasi dan gudang obat
PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemberian
obat kepada pasien dan pelabelan

PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemberian

informasi penggunaan obat

PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN DENGAN lembar

pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan

PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN DENGAN lembar

pemberian informasi petunjuk penyimpanan obat di rumah

SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak dan ada SOP nya

PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN pelaporan obat

kadaluarsa kepada DKK

PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN DENGAN SOP pelaporan

efek samping obat

Belum pernah dilaporkan adanya efek samping obat

Ada SOP pencatatan, memantau, dan melaporkan bila terjadi

efek samping penggunaan obat dan KTD, ada SK

Ada SOP tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping obat,

KTD dan tindaklanjut evaluasinya

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC

KNC pernah terjadi, sudah dilaporkan dan sudah dilakukan tindak

lanjut
 Penanggung jawab untuk mengambil tindak lanjut terhadap
pelaporan DIBUKTIKAN DENGAN SK Penanggung jawab tindak
lanjut pelaporan.

Pernah terjadi kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC , ada

bukti pelaporan terjadinya KNC, dan petugas paham apa yang
harus dilakukan bila terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC

PROSES Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan

DIBUKTIKAN DENGAN SK dan SOP penyediaan obat-obat
emergensi di ruang pelayanan. Daftar obat emergensi di ruang
pelayanan

PROSES Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi dirunag

pelayanan BELUM DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SK dan SOP
penyimpanan obat emergensi di ruang pelayanan

PROSES Pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi di

ruang pelayanan DIBUKTIKAN DENGAN SOP monitoring
penyediaan obat emergensi diruang pelayanan. Hasil monitoring
dan tindak lanjut.

Tidak ada pelayanan radiologi

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang digunakan

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di

Puskesmas

Daftar singkatan yang digunakan sudah ada namun belum ada

SK nya.

SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis. Masih perlu

perbaikan
PROSES Pelaksanaan akses terhadap rekam medis DAPAT
DIBUKTIKAN SOP tentang akses terhadap rekam medis

PROSES Pelaksanaan akses terhadap rekam medis DAPAT

DIBUKTIKAN DENGAN buku peminjaman rekam medis

PROSES Pertimbangan pemberian hak akses DAPAT DIBUKTIKAN

dengan SK yang menyebutkan kewajiban menjaga kerahasiaan isi
rekam medis

PROSES Pelaksanaan kebijakan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SK

pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

PROSES Pelaksanaan Kebijakan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SK

yang mengatur sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
rekam medis. Masa retensi rekam medis sesuai dengan PMK 269
tahun 2008 tentang rekam medis

SOP Pelaksanaan penyimpanan rekam medis sudah dibuat dan

sesuai dengan PMK 269/2008 tentang rekam medis

PROSES Isi rekam medis DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SK yang

mengatur isi rekam medis

PROSES Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN hasil monitoring kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, compliance rate (tingkat kepatuhan
petugas) = 100%

PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN DENGAN SOP kerahasiaan

rekam medis

PROSES Pelaksanaan pemantauan lingkungan DIBUKTIKAN

DENGAN SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal
pelaksanaan, bukti pelaksanaan
PROSES Pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi
DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut

PROSES Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, simulasi jika

terjadi kebakaran DIBUKTIKAN DENGAN SOP jika terjadi
kebakaran, SOP pemeliharaan APAR, pelatihan penggunaan APAR

Pelaksanaan pemantauan pemeliharaan, perbaikan sarana dan

peralatan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemantauan
pemeliharaan, perbaikan sarana dan prasarana

PROSES Pelaksanaan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP

pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.
Pelaksanaan dialkukan sesuai jadwal

Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan

Ada SK dan SOP tentang inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

PROSES Pelaksanaan DIBUKTIKAN DENGAN MOU pembuangan

limbah medis dengan pihak ketiga. SK dan SOP pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya . Ada IPAL untuk pembuangan
limbah cair medis / limbah berbahaya cair.

PROSES Pelaksanaan pemantauan DIBUKTIKAN DENGAN

identifikasi bahan berbahaya, penanganannya dan monitoring
evaluasi serta tindak lanjut terhadap pengelolaan bahan
berbahaya

PROSES Pelaksanaan pemantauan DIBUKTIKAN DENGAN

identifikasi bahan berbahaya, penanganannya dan monitoring
evaluasi serta tindak lanjut terhadap pengelolaan bahan
berbahaya

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas sudah

dibuat
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas

PROSES Pelaksanaan program DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN

PELAKSANAAN rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas dan pelaksanaan sesuai jadwal dan rencana

PROSES Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan program DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

PROSES Pelaksanaan DIBUKTIKAN DENGAN SK dan SOP

memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

PROSES Pelaksanaan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP

sterilisasi
PROSES Pelaksanaan pemantauan DIBUKTIKAN DENGAN SK
penanggung jawab pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
pemeliharaan, kebersihan, dan sterilisasi alat. Bukti pelaksanaan
pemantauan sudah ada, namun belum dianalisa dan ditindak
lanjuti

PROSES Pelaksanaan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP tentang

penanganan bantuan peralatan dan berkas serah terima bantuan
alat

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas, sudah disesuaikan

dengan PMK 75 / 2014

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi sudah

ada

PROSES Pelaksanaan DIBUKTIKAN DENGAN SOP kontrol

peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
PROSES Pelaksanaan pemantauan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, namun belum
ada tindak lanjut pemantauan.

PROSES Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak

DIBUKTIKAN DENGAN SOP penggantian dan perbaikan alat yang
rusak

PROSES Penghitungan pola ketenagaan DIBUKTIKAN DENGAN

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
memberi pelayanan klinis.

PROSES Penilaian kualifikasi tenaga DIBUKTIKAN DENGAN SOP

penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan, dan
sudah pernah dilakukan

PROSES Pelaksanaan kredensial DIBUKTIKAN DENGAN SK tim

kredensial dan SOP kredensial

PROSES Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan

klinis DAPAT DIBUKTIKAN dengan usulan peningkatan
kompetensi petugas

PROSES Pelaksanaan evaluasi kinerja DAPAT DIBUKTIKAN dengan

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis

PROSES Pelaksanaan analisis kinerja dan tindak lanjut DAPAT

DIBUKTIKAN DENGAN Bukti analisis, bukti tindak lanjut

PROSES Keterlibatan dalam peningkatan mutu pelayanan klinis

DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang keterlibatan petugas pemberi
pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis

Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan

pelatihan

PROSES Dukungan pendidikan dan pelatihan DAPAT DIBUKTIKAN

DENGAN Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan
dan pelatihan berupa surat ijin dan surat perintah tugas
Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,
namun belum dilaksananakan sesuai SOP. Bukti pelaksanaan
evaluasi perlu perbaikan

Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan

klinis. Tidak semua petugas paham mengenai tupoksinya.

ADA SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia

tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas, dan batasan kewenangan
pengobatan bagi paramedis belum mengacu pada Undang-
Undang no. 38 tahun 2014 tentang keperawatan pasal 30 ayat 1
poin (j),

PROSES Penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan

khusus DAPAT DIBUKTIKAN dengan adanya SOP tentang evaluasi
terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas
pemberi layanan klinis, namun pelaksanaannya belum sesuai

PROSES Evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan

kewenangan DAPAT DIBUKTIKAN dengan bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap uraian tugas dan kewenangan
linis (MPLK).

REKOMENDASI

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Sediakan informasi mengenai respon time pelayanan laboratorium

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, evaluasi

dan tindak lanjut pemantauan terhadap hasil pemantauan harus
dilakukan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai prosedur. MOU dengan pihak ketiga perlu

diperbaharui

Pelaksanaan harus sesuai prosedur

Pelaksanaan harus sesuai prosedur

Lakukan identifikasi masalah dan tindak lanjut dari hasil pemantauan /

monitoring terhadap ketersediaan reagen esensial
Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

harus dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjur terhadap SOP

perbaikan peralatan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

perlu pelaksanaan sesuai dengan kerangka acuan

perlu pelaksanaan sesuai dengan kerangka acuan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai prosedur

Pelaksanaan harus sesuai prosedur

Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan

dokumen

Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan

dokumen

Pelaksanaan harus sesuai prosedur. Lengkapi dokumen SK dan SOP

dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen
 Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat
keabsahan dokumen

Pelaksanaan harus sesuai prosedur. Lengkapi dokumen SK dan SOP

dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen

Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan

dokumen

Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan

dokumen

Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan

dokumen

Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan

dokumen

Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan

dokumen
Pelaksanaan harus sesuai prosedur

Pelaksanaan harus sesuai prosedur

Buat SOP penanganan obat kadaluarsayang sesuai. Pelaksanaan harus

sesuai prosedur

Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan

dokumen

Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan

dokumen

Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan

dokumen

Pelaksanaan harus sesuai prosedur

Perlu ditunjuk penanggung jawab pelaporan selain apoteker.

Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan

dokumen

SOP perlu perbaikan, perlu ditambah prosedur untuk menjaga keamanan

obat emergency

Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan

dokumen
Harus ada SK pembakuan singkatan yang digunakan

Prosedur dalam mengakses rekam medis juga harus mencantumkan ijin

tertulis dari kepala puskesmas dan kewajiban untuk menjaga kerahasiaan
isi rekam medis.
Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

harus dilakukan monitoring, evaluasi sesuai SOP

harus dilakukan tindak lanjut dari monitoring, evaluasi

SK perlu perbaikan dalam isi diktum

Pelaksanaan harus dilaksanakan sesuai rencana dan harus dilaporkan dan

didokumentasikan. Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak
lanjut harus dibuat

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur pemeliharaan,
kebersihan, dan sterilisasi alat. Catat bukti pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, lakukan analisa dan tindak lanjut pemantauan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Harus ada bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan.

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Lakukan sesuai prosedur yang berlaku

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

bukti pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
harus dapat menunjukkan tingkat Complience Rate nya, sehingga dapat
ditentukan rencana tindak lanjutnya.

Setiap petugas harus paham dan melaksanakan tupoksinya dengan baik.

Harus dibuat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia

tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas, dan batasan kewenangan pengobatan
bagi paramedis yang mengacu pada Undang-Undang no. 38 tahun 2014
tentang keperawatan pasal 30 ayat 1 poin (j),

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah

ditetapkan, dievaluasi, dianalisa dan dilakukan tindak lanjut.
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Puskesmas : Gribig, Kecamatan Kedungkandang

Kab./Kota : Malang, Provinsi Jawa Timur
Tanggal : 20 - 22 November 2017
Surveior : dr. Susana Indahwati

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 
merencanakan dan mengevaluasi mutu 
layanan klinis dan upaya peningkatan 
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 
klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 
berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian 
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 
dilakukan analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya 
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, 
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 
budaya keselamatan dan budaya perbaikan 
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 
diterapkan dalam pelayanan klinis 
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan 
dalam penyusunan indikator untuk menilai 
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis 
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 
dan upaya keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang 
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki  
dengan kriteria yang ditetapkan 
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 
dan keselamatan secara berkesinambungan 
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 
keselamatan dalam layanan klinis 
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 
akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 
jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 
proses pelayanan

EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 
yang jelas 

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 
dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 
sesuai dengan prosedur

Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 
layanan klinis yang telah disepakati bersama

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan 
penunjang diagnosis, penggunaan obat 
antibiotika, dan pengendalian infeksi 
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana 
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien didokumentasikan 
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dianalisis untuk menentukan rencana 
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien 
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 
jawab tim 

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 
untuk menetapkan masalah mutu layanan 
klinis dan masalah keselamatan pasien 

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah  

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 
mutu yang dituangkan dalam rencana 
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien disusun dengan 
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 
ketersediaan sumber daya 
EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang 
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk  
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 
dengan menggunakan indikator-indikator 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
untuk menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 
perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien 
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 
semua petugas kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

PROSES Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan

pasien. DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang kewajiban tenaga
klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di

Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian

PROSES Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian

indikator mutu klinis DIBUKTIKAN DENGAN Hasil pengumpulan
data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis.

PROSES Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan

penilaian mutu klinis DIBUKTIKAN DENGAN Bukti monitoring,
bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut

PROSES Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan

KTD, KPC, KNC DIBUKTIKAN DENGAN identifikasi resiko seluruh
ruang di lingkungan puskesmas. Ada foto sebelum dan sesudah
dilakukan perbaikan

SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC

PROSES Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
DIBUKTIKAN DENGAN Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,
KPC, KNC

PROSES Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas

DIBUKTIKAN DENGAN bukti identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko pelayanan klinis. Ada pedoman manajemen
resiko

PROSES Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko

DIBUKTIKAN DENGAN Bukti analisis dan upaya meminimalkan
risiko
PROSES Pelaksanaan program keselamatan pasien DIBUKTIKAN
DENGAN Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan
pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

PROSES Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan

klinis DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis

PROSES Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan DIBUKTIKAN DENGAN memberlakukan SK
tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis, namun belum disosialisasikan
PROSES Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu klinis
dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis, serta
peningkatan mutu dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN
DENGAN SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya.

PROSES Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien APAT
DIBUKTIKAN DENGAN Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya, berdasarkan analisa
kepegawaian/ketenagaan.

PROSES Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Kerangka
acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, namun masih perlu perbaikan. Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut ada
PROSES Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien DAPAT
DIBUKTIKAN. DENGAN Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
evaluasi dan tindak lanjut

PROSES Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi,

siapa saja yang terlibat DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria
pemilihan yang jelas berdasarkan 3H1P
PROSES Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan
keselamatan pasien sudah dilakukan (ada daftar hadir),
dokumen bukti penggalangan komitmen berupa notulen dapat
ditunjukkan.

PROSES Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN bukti
sosialisasi.

PROSES Keterlibatan dalam menetapkan prioritas DAPAT

DIBUKTIKAN DENGAN notulen dan dokumentasi rapat yang
melibatkan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam
menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki

PROSES Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan

pelayanan klinis yang prioritas DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
keterlibatan dalam penyusun rencana. Ada SK penentuan
prioritas yang perlu diperbaiki

PROSES Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis DIBUKTIKAN

DENGAN Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
bukti monitoring dalam pelaksanaan

PROSES Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan

klinis DIBUKTIKAN DENGAN Bukti evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan

PROSES Pelaksanaan penyusunan Standar/SOP pelayanan klinis

berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan DAPAT
DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang standar dan SOP layanan
klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil
monitoring dan tindak lanjut

PROSES Adanya laporan pembahasan SOP layanan klinis di

Puskesmas DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP pelayanan klinis
yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas

SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar pelayanan klinis belum berdasarkan
KMK 514 tahun 2015

PROSES Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam

penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan SOP layanan
klinis DIBUKTIKAN DENGAN SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis
PROSES Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis,
mengacu pada prosedur penyusunan yang disepakati DAPAT
DIBUKTIKAN DENGAN Dokumen SOP layanan klinis 15 penyakit
terbanyak di Puskesmas

PROSES Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan

klinis DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang indikator mutu layanan
klinis dan indikator sasaran klinis

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien , mengacu

pada pedoman PMKP

PROSES Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis,

monitoring, dan tindak lanjut DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis,
namun belum dilakukan analisa penyebab masalah.

PROSES Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien,

monitoring, dan tindak lanjut DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Proses penetapan target yang akan dicapai DIBUKTIKAN

DENGAN Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien

Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan

dalam menetapkan target DIBUKTIKAN DENGAN Adanya target
pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan

Proses penetapan target yang akan dicapai: keterlibatan tenaga

klinis dalam menetapkan target DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki
PROSES Proses pengumpulan data DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
secara periodik

Proses dokumentasi data mutu layanan klinis DIBUKTIKAN

DENGAN Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

PROSES Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan

penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien DIBUKTIKAN DENGAN Bukti analisis, penyusunan strategi
dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

PROSES Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat

dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
DIBUKTIKAN DENGAN SK semua pihak yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam tim
PROSES Pembentukan tim, penyusunan program kerja,
pelakasanaan program kerja DIBUKTIKAN DENGAN SK
pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
PROSES Pemahaman terhadap uraian tugas tim DIBUKTIKAN
DENGAN Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim

PROSES Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan

keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun
oleh tim DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Rencana dan program
tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang disusun secara periodik

PROSES Analisis dan pembahasan berkala hasil monitoring dan

evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis,
kesimpulan dan rekomendasi DIBUKTIKAN DENGAN Hasil
analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

PROSES Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
BELUM DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN identifikasi hambatan

PROSES Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Rencana
program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
PROSES Pertimbangan dalam menyusun rencana DAPAT
DIBUKTIKAN DENGAN Rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Sudah ada petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan

kegiatan yang direncanakan

Ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan

PROSES Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan

tindak lanjut monitoring DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien masih perlu perbaikan

PROSES Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN
DENGAN Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, namun
masih perlu perbaikan

PROSES Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP Belum

DAPAT DIBUKTIKAN Bukti monitoring evaluasi dan tindak lanjut,
bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis

Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien

SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien masih salah

PROSES Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
PROSES Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi BELUM
DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pelaksanaan evaluasi thd
sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam
pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai prosedur. Perlu perbaikan dalam rencana tindak

lanjut.

Pelaksanaan harus sesuai prosedur. Perlu perbaikan dalam rencana tindak

lanjut.
Pelaksanaan harus sesuai prosedur. Perlu perbaikan dalam rencana tindak
lanjut.

Harus dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut perbaikan perilaku pemberi

layanan klinis

Pemberlakukan SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan klinis harus disosialisasikan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Kerjasama dengan pokja admen untuk melakukan analisa ketenagaan, lalu

dilakukan perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berdasarkan analisa ketenagaan yang ada.

Perbaiki Kerangka acuan dan Perencanaan Program Peningkatan Mutu Klinis

dan Keselamatan Pasien. Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
harus ada

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti

monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut harus dapat dibuktikan dengan
dokumen pelaksanaannya yang sesuai
Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

pelaksanaan harus sesuai dengan SOP

perlu dilengkapi dengan lampiran sasaran keselamatan pasien sesuai dengan

PMK 11 tahun 2017 >>> revisi SK

Harus dilakukan analisa penyebab masalah, setelah itu ditetapkan rencana

tindak lanjutnya

Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu

klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki

Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu

klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki

Target tersebut ditetapkan secara bersama dengan dapat menunjukkan bukti

berupa notulen, daftar hadir, undangan, dan foto
dilakukan setiap bulan, dianalisa penyebab, kemungkinan dampak dan
dievaluasi untuk ditentukan tindak lanjutnya, sehingga dapat
menggambarkan P-D-C-A nya
dilakukan setiap bulan, dianalisa penyebab, kemungkinan dampak dan
dievaluasi untuk ditentukan tindak lanjutnya, sehingga dapat
menggambarkan P-D-C-A nya

dilakukan setiap bulan, dianalisa penyebab, kemungkinan dampak dan

dievaluasi untuk ditentukan tindak lanjutnya, sehingga dapat
menggambarkan P-D-C-A nya

semua anggota tim harus tau tugas pokok dan tanggung jawab masing-
masing

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien harus dilaksankakan, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring,
dan evaluasi harus ada

perlu perbaikan Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun secara periodik

perlu perbaikan Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun secara periodik

Identifikasi hambatan dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien harus dapat disusun bersama

Harus ada bukti pelaksanaan rencana program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Harus ada bukti pelaksanaan rencana program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, pelaksanaannya harus sesuai dengan yang
direncanakan

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien

Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk

perbaikan layanan klinis berdasarkan Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan

Perlu perbaikan dalam diktum dan Pelaksanaan harus sesuai prosedur

Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang
dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien

harus dilakukan pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota