PEMERIKSAAN ANTENATAL

No.Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

Kepala UPT Puskesmas Melati

Puskesmas Melati
\ dr. H. AHMAD HASPIANI, M.Mkes
Kabupaten Kapuas
NIP.19671217 200604 1 007

Unit :………………………………………………..
Nama Petugas :………………………………………………..
Tanggal Pelaksana :………………………………………………..

No Langkah-Langkah Ya Tidak TB
1 Apakah petugas melakukan amamnesa
2 Apakah petugas melakukan pemeriksaan sesuai 10(T)
3 Apakah petugas menginformasikan tentang
kehamilannya pada pasien
4 Apakah petugas melakukan rujukan eksternal pada
pasien bila ada kasus yang tidak dapat ditangani di
Puskesmas
5 Apakah petugas melakukan konseling
6 Apakah petugas melakukan pencatatan di buku KIA,
register, dan kohort ibu

Compliance Rate (CR)……………………………….%

Kuala Kapuas, 2017

Pelaksana /Auditor

.……………………………
NIP.