No.Form : Form.Pudir I.

25
Tgl. Terbit : 15 Sept’ 11
DAFTAR TILIK Revisi : 00

PEMERIKSAAN PAYUDARA KLINIS PUTARAN : ----------------

NOMOR :----------------

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.
DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI
NO TUGAS/LANGKAH NILAI
Y T
A PERSIAPAN ALAT
1 Meja periksa
2 Bantal
3 1 Lembar kain
B PERSIAPAN PETUGAS
4 Memperkenalkan diri
5 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
6 Mencuci tangan
PERSIAPAN KLIEN
7 Sebelum klien membuka pakaian atas, jelaskan cara memeriksa
payudara juga dapat dilakukan sendiri
8 Setelah klien membuka pakaian mulai dari pinggang ke atas, minta
klien agar duduk di meja periksa dengan kedua lengan di sisi
tuubuhnya
INSPEKSI
9 Lihatlah bentuk dan ukuran payudara. Perhatikan apakah ada
perbedaan ukuran, bentuk, putting atau kerutan atau lekukan pada
kulit.
Walaupun beberapa perbedaan dalam ukuran payudara bersifat
normal, ketidakberaturan atau perbedaan ukuran dan bentuk dapat
mengindikasikan adanya massa. Pembengkakan, kehangatan atau nyeri
yang meningkat pada salah satu atau kedua payudara dapat berarti
adanya infeksi, khususnya njika klien sedang menyusui.
10 Lihat putting susu dan perhatikan ukuran dan bentuknya serta arah
jatuhnya (apakah kedua payudara menggantung secara seimbang).
11 Apakah terdapat ruam atau nyeri pada kulit
12 Apakah keluar cairan dari puting
13 Minta ibu untuk mengangkat kedua tangan ke atas kepala kemudian
menekan kedua tangan di pinggang untuk mengencangkan otot
dadanya
14 Periksa ukuran, bentuk dan simetri, lekukan putting atau kulit
payudara dan lihat apakah ada kelainan (apakah terlihat jeruk atau
lekukan pada kulit)
15 Minta ibu untuk membungkukkan badannya kedepan untuk melihat
apakah kedua payudara tergantung secara seimbang
PALPASI
16 Minta klien untuk berbaring di meja periksa
17 Dengan meletakkan sebuah bantal di bawah punggung pada sisi yang
akan diperiksa akan membuat jaringan ikat payudara menyebar,
sehingga dapat membantu pemeriksaan payudara
18 Letakkan kain bersih diatas perut ibu
19 Letakkan lengan kiri ibu diatas kepala ibu.
20 Perhatikan payudaranya untuk melihat apakah tampak sama dengan
payudara sebelah kanan
21 Apakah terdapat lipatan atau lekukan
22 Gunakan permukaan tiga jari tengah anda, lakukan palpasi payudara
 dengan menggunakan tekhnik spiral. Mulai pada sisi terluar payudara.
Tekan jaringan ikat payudara dengan kuat pada tulang rusuk setelah
selesai tiap satu putaran dan secara bertahap pindahkan jari-jari anda
menuju areola. Lanjutkan sampai semua bagian selesai diperiksa.
Perhatikan apakah terdapat benjolan atau nyeri.
23 Dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk tekan putting payudara
dengan lembut. Lihat apakah keluar cairan: bening, keruh atau
berdarah ( cairan keruh dari salah satu atau kedua payudara dianggap
normal sampai selama 1 tahun setelah melahirkan atau
berhenti menyusui).
24 Ulangi langkah tersebut pada payudara kiri
25 Minta ibu duduk dan mengangkat lengan kirinya setinggi bahu atau
minta ibu meletakkan tangannya di bahu anda
26 Tekan sisi luar dari otot pektoralis sampai bertahap menggerakkan
jari-jari kepangkal ketiak untuk memeriksa apakah terdapat
pembesaran kelenjar getah bening atau kekenyalan
27 Ulangi langkah tersebut untuk payudara kiri
28 Mencuci tangan
29 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada klien
C TEKNIK
30 Melaksanakan tindakan secara sistematis
31 Memberikan perhatian terhadap respon klien
32 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
33 Mendokumentasikan hasil tindakan
SKOR NILAI = ∑ NILAI X 100%
33