No.Form : Form.Pudir I.

25

Tgl. Terbit : 15 Sept’ 11

Revisi : 00

DAFTAR TILIK KUNJUNGAN AWAL NIFAS

PUTARAN : ----------------

NOMOR :----------------

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :

1. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)

2. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

DAFTAR TILIK KUNJUNGAN AWAL NIFAS

NO TUGAS/LANGKAH NILAI
YA TIDAK
A. PERSIAPAN
1 Menjelaskan prosedur yang dilakukan

2 Teruji bersikap sopan

3 Teruji memposisikan klien dengan tepat

4 Teruji tanggap terhadap reaksi klien

5 Teruji sabar dan teliti

6 Pasien dan keluarga menyetujui tindakan yang akan dilakukan

7. Ruangan yang tenang dan nyaman

8. Persiapan Alat;

- Termometer
- Skerem
- Steteskop
- Tensi Meter
- Arloji
- Handscon
- Niebekken
- Cairan DTT dan chlorin
- Handuk kering/Tissu
Total Nilai Poin A=16

B. PELAKSANAAN
9 Menyambut klien dan keluarga yang menemani
10 Memperkenalkan diri
11 Menanyakan biodata
 Nama : Nama suami :

Umur : Umur :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Pendidikan : Pendidikan :

Suku/Bangsa : Suku /bangsa :

Agama : Agama :

Alamat : Alamat :
12 Keluhan Utama
13 Mengajukan pertanyaaan tentang Riwayat Keluhan Utama
14 Mengajukan pertanyaaan tentang Riwayat kesehatan keluarga/
penyakit yg diderita
15 Mengajukan pertanyaaan tentang Riwayat Menstrurasi
16 Mengajukan pertanyaaan tentang Riwayat kehamilan yang
lalu/sekarang
17 Mengajukan pertanyaaan tentang Riwayat persalinan yang
lalu/sekarang
18 Mengajukan pertanyaaan tentang Riwayat nifas yang lalu/sekarang
19 Mengajukan pertanyaaan tentang Riwayat KB
20 Psikologi Ibu

- Taking IN
- Taking Hold
- Letting Go
- Depresi blues
- Adaptasi Ayah
- Adaptasi keluarga
- Sibling Rivaldy
21 Pola Aktivitas Sehari -hari

- Eliminasi : BAB & BAK, lancar/tidak, Masalah yang dialami

- Nutrisi : Gizi yang dikomsumsi & kebiasaan makan

- Kebersihan diri
22 Memperhatikan keadaan fisik,emosi selama dilakukan pemeriksaan
23 Menjelaskan seluruh prosedur sambil melakukan pemeriksaan
24 Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klarifikasi sambil melakukan
pemeriksaan sesuai dengan kebutuhan dan kelayakan
25 Mengukur suhu
26 Mengukur Nadi
27 Mengukur Pernapasan
28 Mengukur Tensi
29 Meminta klien melepaskan pakaian/melonggarkan dan menawarkan
kain untuk penutup tubuh
30 Membantu klien untuk berbaring di meja/ tikar/ tempat tidur
pemeriksaan yang bersih
Kepala & leher
31 Memeriksa apakah ada oedema/tidak
32 Memeriksa apakah mata:

a. Pucat pada conjutiva

b. Icterus pada sclera
( kedua jari pemeriksa menarik konjungtiva bagian bawah sambil
menganjurkan klien untu melihat keatas, demikianpula untuk
pemeriksaan konjugtiva bagian atas)
33 Pemeriksaan mulut

- bau nafas
- gigi
(menganjurkan klien membuka mulut dan perhatikan bau nafas, dan
satu tangan pemeriksa yang lain memegang senter untuk memeriksa
caries pada gigi dan rongga mulut
34 Memeriksa leher untuk mengetahui:

a. Pembengkakan pada kelenjar limpe

(dengan kedua jari pemeriksa menyusuri daerah m.
strenocleidomastoideus dan anjurkan klien untuk menelan pada saat
klien menelanjari pemeriksa digerakkan keatas dan kebawah. Bila
kelenjar tiroid membesar waktu menelan, akan teraba berjalan
searah gerakan kedua jari pemeriksa.

b. Pembesaran pembuluh limfe

(Letakkan tiga jari pemeriksa pada daerah trigonum servikalis
anterior, sambil melakukan palpasi, bila teraba bengkak dan nyeri
tekan, menandakan adanya peradangan pada kelenjar limfe
Payudara
35 Posisikan klien dengan posisi tangan diangkat keatas
 a. puting susu retraksi atau tidak
b. kolostrum atau ASI keluar/tidak
c. ada masa/tidak
36 Pemeriksaan Axilla ; ada pembengkakan/.tidak

(dengan jari pemeriksan melakukan palpasi daerah axilla)

Abdomen
37 Melihat apakah ada perdarahan bila SC

Melihat kontrasi dan distensi ;…

38 Mengukur TFU : sesuai hari.

( Pemeriksa menghadap kearah klien dan klien dianjurkan untuk tidur

telentang,kedua telapak tangan pemeriksa mengetengahkan uterus
dari arah simfisis kefundus, lalu ukur tinggi fundus dengan jari)
Tangan dan Kaki
39 Melihat apakah ada oedema/tidak
40 Meraba pada daerah tungkai apaka ada pembengkan dan nyeri tekan.
Pemeriksaan Genitalia Ekterna
41 Menjelaskan tindakan yang dilakukan
42 Mencuci tangan dan memekai sarung tangan
43 Memperhatikan labia mayor/minor,klitoris, orifisium uretra dan
introitus vagina untu meliha adanya:

- Luka, Oedema
- Cairan yang keluar (Warna, konsistensi, jumlah dan bau)
44 Memperhatikan daerah perineum

- oedema
- cairan ada/tidak
Pemeriksaan Genitalia Internal ( kalau perlu) dengan
Inspeculum
45 Menjelaskan tindakan yang dilakukan
46 Atur posisi klien dengan litotomi dan siapkan alat –alat dan dekatkan
pada klien
47 Mencuci tangan dan pasang sarung tangan
48 Lakukan vuva Hygine
49 Masukkan speculum ( tangan kanan memenang speculum seperti
memenang pulpen dengan posisi miring, tangan kiri menyisihkan labia
dan masukan speculum hati-hati, sambil memninta klien untuk
menarik nafas lalu menghembuskannya sambil melemaskan tubuh dan
 merespon tindakan yang dilakukan. Setelah speculum masuk kevagina
speculum diputar dan membuka bladenya untuk melihat servik/porsio
50 Perhatikan pada portio/servik-oedema, luka/lesi
51 Menutup dan mengeluarkan speculum secara hati- hati sama dengan
memasukkan speculum
52 Celupkan tangan kelarutan clorin 0,5% dan buka sarung tangan
secara terbalik dan speculum didekontaminasi.

Klien dirapikan dan alat alat dikembalikan lalu cuci tangan kembali
Pemeriksaan Genitalia Internal ( kalau perlu) dengan
Bimanual

53 Atur posisi klien dengan litotomi

54 Mencuci tangan dan pasang sarung tangan
55 Lakukan vuva Hygine
56 Masukkan jari pemeriksa kedalam vagina secara obstetrik, sambil
anjurkan ibu tariknafas dalam dan mengembuskannya, tarikkan vagina
kearah luar secara berlahan-lahan sambil memperhatikan respon klien
57 Perhatikan pada portio dan vagina

- keelastiran rugae vagina ,luka/lesi vagina dan portio

- cairan yang keluar
58 Keluarkan jari tangan secara hati hati
59 Celupkan tangan kelarutan clorin 0,5% dan buka sarung tangan
secara terbalik
60 Rapikan klien dan alat –alat lalu cuci tangan diair mengalir
61 Cuci tangan di air mengalir
62 Pemeriksaan Penunjang :

HB……

Glukosa:...
Total Nilai Poin B=108
C. TEKNIK

63 Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan

64 Teruji menjaga privacy klien

65 Teruji memberikan perhatian terhadap respon klien

66 Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu

67 Teruji mendukung klien untuk kooperatif

68 Mendokumentasikan hasil tindakan

Score

SKOR NILAI = ∑ NILAI X 100%

68

TANGGAL

PARAF PEMBIMBING